Η διαχείριση της οξείας νεφρικής βλάβης

Επικοινωνία: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Αφηρημένη

Το 2012,Νεφρική Νόσος: Η βελτίωση των παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) δημοσίευσε μια κατευθυντήρια γραμμή για την ταξινόμηση και τη διαχείριση τωνοξεία νεφρική βλάβη.Η κατευθυντήρια γραμμή προήλθε από τα διαθέσιμα στοιχεία έως τον Φεβρουάριο του 2011. Έκτοτε, έχουν προκύψει νέα στοιχεία που έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην κλινική πρακτική στη διάγνωση και τη διαχείριση της οξείαςνεφρικές παθήσεις. Τον Απρίλιο του 2019, το KDIGO πραγματοποίησε ένα συνέδριο αντιπαραθέσεων με τίτλοΟξεία νεφρική βλάβημε τους ακόλουθους στόχους: προσδιορίστε τις βέλτιστες πρακτικές και τις περιοχές αβεβαιότητας στη θεραπείαΟξεία νεφρική βλάβηy; ανασκόπηση της βασικής σχετικής βιβλιογραφίας που δημοσιεύθηκε μετά την κατευθυντήρια γραμμή KDIGO για τις οξείες νεφρικές παθήσεις του 2012. αντιμετώπιση συνεχιζόμενων αμφιλεγόμενων ζητημάτων· εντοπίστε νέα θέματα ή ζητήματα που θα επανεξεταστούν για την επόμενη επανάληψη του KDIGOοξείες νεφρικές παθήσειςκατευθυντήριες γραμμές και περιγράψτε την έρευνα που απαιτείται για τη βελτίωση της οξείαςνεφρικές παθήσειςδιαχείριση. Εδώ, παρουσιάζουμε τα ευρήματα αυτής της διάσκεψης και περιγράφουμε βασικούς τομείς στους οποίους μπορεί να αντιμετωπίσουν μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές.

Λέξεις-κλειδιά: οξεία νεφρική νόσο; οξεία νεφρική βλάβη; διαχείριση υγρών? νεφροτοξικότητα; θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης? διαστρωμάτωση κινδύνου

ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Οξεία νεφρική βλάβη (οξεία νεφρική βλάβη) - σχετικοί ορισμοί

Οξεία νεφρική βλάβηκαι η χρόνια νεφρική νόσος αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο ως συναφείς οντότητες που αντιπροσωπεύουν μια συνέχεια της νόσου. Η κατευθυντήρια γραμμή του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρών για την Ποιότητα των Αποτελεσμάτων Νεφρικής Νόσου (NKF-KDOQI) του 2002 και η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO για τις οξείες νεφρικές παθήσεις του 2012 ορίζουν τη χρόνια νεφρική νόσο ως μετρούμενο ή εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 ημέρες.1 Η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2012 όρισε την οξεία νεφρική βλάβη ως απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που συμβαίνει σε διάστημα 7 ημερών ή λιγότερο (Πίνακας 1).1 Για να ολοκληρωθεί η συνέχεια, η κατευθυντήρια γραμμή του 2012 πρότεινε τον όρο οξείες νεφρικές παθήσεις και διαταραχές (οξεία νεφρική ασθένεια) για τον καθορισμό συνθηκών διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας που δεν πληρούν τα κριτήρια για κανένα από τα δύοΟξεία νεφρική βλάβηή χρόνια νεφρική νόσο αλλά με δυσμενή έκβαση και που απαιτεί κλινική φροντίδα. Ωστόσο, απαιτείται επειγόντως συναίνεση για τα ακριβή κριτήρια και τους δείκτες σοβαρότητας.

Επειδή η διάγνωση τουΟξεία νεφρική βλάβηθα πρέπει να συνδέεται με αποφάσεις διαχείρισης και επειδή η αλλαγή των ορισμών της νόσου μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην επιδημιολογία της νόσου, η περίπτωση αναθεώρησης του ορισμού του KDIGO του 2012οξεία νεφρική βλάβηπρέπει να είναι ισχυρή πριν προταθούν αλλαγές. Περαιτέρω, στο πλαίσιο ενόςοξεία νεφρική βλάβηΜε την αναθεώρηση των κατευθυντήριων γραμμών, πολλά συστήματα ταξινόμησης, εκτός από τα στάδια της οξείας νεφρικής νόσου, θα πρέπει να καθοριστούν αυστηρά. Αυτά σχετίζονται με τις διακρίσεις μεταξύ επίμονης, παροδικής, υποτροπιάζουσας και ανακτημένης οξείας νεφρικής βλάβης. διάφορες αιτιολογίες οξείας νεφρικής βλάβης. και έναρξη της κοινότητας έναντι έναρξης στο νοσοκομείοοξεία νεφρική βλάβη.Επιπλέον, υπάρχει αναδυόμενη οξεία νεφρική βλάβη ή θα πρέπει να ενσωματωθεί στον ορισμό της οξείας νεφρικής βλάβης. Τέλος, η μελλοντική κατευθυντήρια γραμμή θα πρέπει να χρησιμοποιεί ονοματολογία που να είναι ακριβής και με επίκεντρο τον ασθενή.

Η κλινική σημασία της οξείας νεφρικής νόσου πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω. Αναδρομικά δεδομένα κοόρτης που βασίζονται μόνο σε αλλαγές στις τιμές κρεατινίνης ορού και με περιορισμένο κλινικό πλαίσιο υποδηλώνουν συνάφεια για την οξεία νεφρική νόσο: ο πληθυσμός ασθενών που πληρούν εργαστηριακά κριτήρια για οξεία νεφρική νόσο αλλά όχι χρόνια νεφρική νόσο ήοξεία νεφρική βλάβηείναι σχετικά μεγάλο και αυτά τα άτομα έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης και προοδευτικής χρόνιας νεφρικής νόσου, νεφρικής ανεπάρκειας (επισήμως αναφερόμενη ως «νεφρική νόσο τελικού σταδίου») και θανάτου,28 επιβεβαιώνοντας την ανάγκη καλύτερου προσδιορισμού και ταξινόμησης των χρόνιων νεφρικών παθήσεων . Επιπλέον, ένας αναθεωρημένος ορισμός και ταξινόμηση της οξείας νεφρικής νόσου θα μπορούσε να εναρμονιστεί καλύτερα τόσο με τους ορισμούς όσο και με τις ταξινομήσεις της οξείας νεφρικής βλάβης και της χρόνιας νεφρικής νόσου και συνδέεται με την κλινική αντιμετώπιση. Όπως και στους ενήλικες, το φάσμα οξείας νεφρικής βλάβης/οξείας νεφρικής νόσου/χρόνιας νεφρικής νόσου θα πρέπει να ενοποιηθεί στα παιδιά και οι ορισμοί θα πρέπει να είναι οι ίδιοι για παιδιά και ενήλικες. Ιδιαίτερη προσοχή στα παιδιά, καθώς και σε ενήλικες με χαμηλή μυϊκή μάζα είναι η μειωμένη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού, η οποία μπορεί να επηρεάσειΟξεία νεφρική βλάβηδιάγνωση.

Η αξιολόγηση της νεφρικής ανάκαμψης εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη και ο ορισμός της είναι ουσιαστικός δεδομένων των επιπτώσεων για τους ασθενείς και τους κλινικούς γιατρούς. Ζητήματα που σχετίζονται με την αξιολόγηση της αποκατάστασης περιλαμβάνουν αλλαγές στη δημιουργία κρεατινίνης λόγω μείωσης της μυϊκής μάζας, μεταξύ άλλων.

Πρόοδοι στη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης

Η κρεατινίνη ορού και η παραγωγή ούρων εξακολουθούν να αποτελούν τα θεμελιώδη μέτρα γιαΟξεία νεφρική βλάβηδιάγνωση παρόλο που οι περιορισμοί τους είναι γνωστοί. Στο μέλλον, οι βιοδείκτες νεφρικής βλάβης, η βιοψία και η απεικόνιση μπορεί να είναι χρήσιμοι για τη σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής βλάβης, την ταξινόμηση της αιτίας, την πρόγνωση και τη θεραπεία. Ωστόσο, επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες σχετικά με οποιοδήποτε από αυτά τα μέτρα που να δικαιολογούν την προσθήκη στοοξεία νεφρική βλάβηορισμός. Δεδομένου ότι η παγκόσμια διαθεσιμότητα νέων βιοδεικτών είναι περιορισμένη, η ενσωμάτωσή τους σε ορισμούς θα είναι δύσκολη.

Οι μετρήσεις του GFR σε πραγματικό χρόνο ή της κινητικής είναι ερευνητικά εργαλεία επί του παρόντος και απαιτούνται περισσότερα στοιχεία σχετικά με την κλινική τους εφαρμογή. Τόσο η παραγωγή ούρων όσο και το επίπεδο κρεατινίνης ορού θα πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούνται29. ιδανικά, το νέοΟξεία νεφρική βλάβηΟ ρόλος αυτών των μετρήσεων. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να εξακριβωθούν και τα δύο. Ωστόσο, εάν οι μετρήσεις κρεατινίνης ορού δεν είναι άμεσα διαθέσιμες, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν κριτήρια παραγωγής ούρων. Παραμένει ασαφές πώς να προσδιοριστεί καλύτερα η βασική νεφρική λειτουργία. Το τι συνιστά ένα βασικό επίπεδο κρεατινίνης ορού είναι αμφιλεγόμενο και ορίζεται ασυνεπώς. Θα ήταν ιδανικό να υπάρχουν ευρέως διαθέσιμες προηγούμενες μετρήσεις κρεατινίνης ορού ή GFR μέσω ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων, αλλά αυτό δεν είναι τρέχουσα πρακτική σε πολλά μέρη του κόσμου. Προηγούμενες μετρήσεις κρεατινίνης ορού ή GFR μπορεί επίσης να αποσαφηνίσουν περαιτέρω τον κίνδυνοοξεία νεφρική βλάβησε ασθενείς που θεωρούνται υψηλού κινδύνου βάσει είτε συννοσηρότητας είτε παρέμβασης. Υπάρχει διαφωνία σχετικά με το εάν υποδηλώνει οξεία μείωση του επιπέδου κρεατινίνης ορούΟξεία νεφρική βλάβηy που έχει ήδη συμβεί και χρειάζεται περισσότερη έρευνα σε αυτόν τον τομέα. Για παράδειγμα, μικρές μειώσεις στα επίπεδα κρεατινίνης ορού πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, επειδή μπορεί να είναι αποτέλεσμα οξειών αλλαγών, τα επίπεδα κρεατινίνης θα πρέπει να μετρώνται κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης όπως είναι απαραίτητο για την κλινική διαχείριση και τις μεταβάσεις φροντίδας (π.χ. μεταφορά από και προς την εντατική θεραπεία ) και για τον προσδιορισμό των αλλαγών σεοξεία νεφρική βλάβησταδιοποίηση και ταξινόμηση (οξεία νεφρική βλάβη έναντι οξείαςΝεφρική Νόσος), συμπεριλαμβανομένης της έναρξης τηςχρόνια νεφρική νόσος(χρόνια νεφρική νόσο) στις 90 ημέρες.

Ο τρόπος με τον οποίο θα πρέπει να αξιολογείται η παραγωγή ούρων είναι επίσης ένας τομέας που χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση για να αποφευχθεί η μεταβλητότητα στην αναφοράοξεία νεφρική βλάβηεπίπτωση (δηλαδή, χρήση πραγματικού ή ιδανικού σωματικού βάρους, αυστηρή χρονική περίοδος έναντι μέσες τιμές χρόνου). πρέπει να ληφθούν υπόψη όσον αφορά τα κατώτατα όρια γιαοξεία νεφρική βλάβη. Ομοίως, η κατάσταση του υγρού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγησηοξεία νεφρική βλάβη. Η υπερφόρτωση υγρών σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και οξεία νεφρική βλάβη και μπορεί να επηρεάσει τη διάγνωσηοξεία νεφρική βλάβημέσω της επίδρασής του στον όγκο κατανομής της κρεατινίνης ορού. Αν και υπάρχουν ερευνητικές μέθοδοι για τον ορισμό της υπερφόρτωσης υγρών, αυτές δεν χρησιμοποιούνται συνήθως στην κλινική πράξη και δεν είναι σαφές εάν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τον καθορισμό ενός κλινικού ορίου για υπερφόρτωση υγρών. Στην επόμενηοξεία νεφρική βλάβηκατευθυντήρια γραμμή, η υπερφόρτωση υγρών θα πρέπει να καθοριστεί λειτουργικά μέσω μιας αυστηρής βιβλιογραφικής ανασκόπησης.

ΣΤΡΩΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΚΑΚΩΣΗΣ

Διαστρωμάτωση κινδύνου

Σε κοινοτικό και νοσοκομειακό περιβάλλον, η διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με χρήση συνδυασμού βασικών κινδύνων και οξέων εκθέσεων είναι σημαντική.31 Στο μέλλον, η διαστρωμάτωση κινδύνου θα μπορούσε να ενσωματώσει διάφορα κλινικά πλαίσια: γεωγραφική περιοχή, έναρξη στην κοινότητα ή νοσοκομειακές ρυθμίσεις και τοποθεσία εντός νοσοκομείων . Αν και η κατευθυντήρια γραμμή του 2012 συζητούσε μοντέλα κινδύνου και κλινικές βαθμολογίες, αυτές περιορίζονταν σε μοντέλα για καρδιοθωρακική χειρουργική, έκθεση σκιαγραφικού και χορήγηση αμινογλυκοσιδίων. Πολλά άλλα κλινικά σενάρια και περιβάλλοντα, όπως η σήψη και η καρδιακή ανεπάρκεια, απαιτούν καθοδήγηση για την αξιολόγηση κινδύνου. Στην κλινική πρακτική, τα μοντέλα κινδύνου μπορούν να προσαρμοστούν για την τοποθεσία και το πλαίσιο. Απαιτούνται πολυκεντρικές μελέτες για εξωτερική επικύρωση μοντέλων καθώς και για τυποποίηση και συσχέτιση με τα αποτελέσματα.

Επιπλέον, από το 2012, βιοδείκτες γιαΟξεία νεφρική βλάβηη διαστρωμάτωση κινδύνου έχει εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) και έχει ενσωματωθεί στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιοχειρουργική.32

Προσδιορισμός αιτίας και πρόγνωσης

Προσδιορισμός της αιτιολογίας τουΟξεία νεφρική βλάβηείναι απαραίτητο για τη διαχείριση· Ωστόσο, αυτό μπορεί να είναι δύσκολο, ειδικά με την παρουσία πολυπαραγοντικών μηχανισμών. Οι νεότερες εξελίξεις που σχετίζονται με την παρακολούθηση και την αξιολόγηση της εξέλιξης του κινδύνου περιλαμβάνουν συστήματα ηλεκτρονικών συναγερμών, αλγόριθμους μηχανικής μάθησης και τεχνητή νοημοσύνη για την αναγνώριση και παρακολούθηση της οξείας νεφρικής βλάβης,20,33–36 καθώς και μοντέλα που βασίζονται στον δείκτη νεφρικής στηθάγχης,37,38 Τεστ αντοχής φουροσεμίδης (FST),39 ή βιοδείκτες.40–43 Κατά την επανεξέταση της κατευθυντήριας γραμμής για οξεία νεφρική βλάβη, η σοβαρότητα τηςοξεία νεφρική βλάβη should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 ώρες)οξεία νεφρική βλάβηθα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη.44

Η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2012 προτείνει τη διενέργεια βιοψίας νεφρού όταν η αιτία τουοξεία νεφρική βλάβηείναι ασαφές. Τα δυνητικά οφέλη για τη βιοψία σε οξεία νεφρική βλάβη είναι αμφιλεγόμενα και απαιτείται περαιτέρω έρευνα. υπερηχογράφημα doppler και λειτουργική μαγνητική τομογραφία που εξαρτάται από το επίπεδο οξυγόνωσης του αίματος.46–48 Ο ρόλος αυτών των τεχνικών στην αλλαγή των αποτελεσμάτωνΟξεία νεφρική βλάβηδεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Η συνιστώμενη από την κατευθυντήρια γραμμή KDIGO ανάλυση ιζήματος ούρων 2012 για διαφορική διάγνωση σε ασθενείς μεοξεία νεφρική βλάβη, ειδικά όταν αναμένεται η σπειραματική νόσος. Οι συμμετέχοντες στη σύσκεψη σημείωσαν ότι η ανάλυση ιζήματος ούρων δεν εκτελείται τακτικά σε πολλά κέντρα παρά τον πιθανό ρόλο της στην αντιμετώπιση της οξείας νεφρικής βλάβης.49,50 Επιπλέον, η αξία της βιοχημείας των ούρων έχει αμφισβητηθεί, ειδικά στη σήψη.51 χρήσιμο για την αναγνώριση ασθενών μεοξεία νεφρική βλάβηπου είναι πιθανό να έχουν προοδευτική νόσο και χρειάζονται αιμοκάθαρση.52 Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι η FST είναι χρήσιμη στην πρόβλεψη της καθυστερημένης λειτουργίας του μοσχεύματος μετά από μεταμόσχευση νεφρού από νεκρό δότη. Είναι σημαντικό ότι οι μη ρυθμιζόμενες διαγνωστικές δοκιμές όπως η ανάλυση FST ή ιζήματος ούρων απαιτούν προσεκτική τυποποίηση και έλεγχο ποιότητας. Η εισαγωγή τους στην κλινική πρακτική θα πρέπει να περιλαμβάνει τοπική αξιολόγηση για σωστή απόδοση και ερμηνεία.

Η παραδοσιακή προσέγγιση της ταξινόμησηςοξεία νεφρική βλάβηκαθώς η προνεφρική, η νεφρική και η μετανεφρική βρίσκεται ακόμα σε πολλά ιατρικά εγχειρίδια. Χρειάζεται διαφορετικό πλαίσιο γιατί αυτοί οι όροι θεωρούνται μη χρήσιμοι, ειδικά ο όρος προνεφρικός, ο οποίος συχνά παρερμηνεύεται ως «υπογκαιμικός» και μπορεί να ενθαρρύνει την αδιάκριτη χορήγηση υγρών. Για ταξινόμησηοξεία νεφρική βλάβη, μπορεί να είναι πιο ωφέλιμο να γίνεται διάκριση μεταξύ καταστάσεων που μειώνουν τη σπειραματική λειτουργία, καταστάσεων που οδηγούν σε τραυματισμό σωληναρίων και/ή σπειραμάτων και καταστάσεων που προκαλούν και τα δύο. Τα τελικά σημεία για κλινικές δοκιμές και πρωτοβουλίες βελτίωσης της ποιότητας για την οξεία νεφρική βλάβη περιλαμβάνουν τη θνησιμότητα, τη νέα έναρξη ή την εξέλιξη της χρόνιαςΝεφρική Νόσος, και εξάρτηση από αιμοκάθαρση. Απαιτούνται πρόσθετα τελικά σημεία τόσο για την κλινική διαχείριση όσο και για την έρευνα, και αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν αποκατάσταση της λειτουργίας, μέγιστες αλλαγές στη συγκέντρωση κρεατινίνης, στάδιοοξεία νεφρική βλάβη/ οξύςΝεφρική Νόσος, επίπτωση στη νεφρική εφεδρεία και εμπειρία του ασθενούς. Επιπλέον, υπάρχει ανάγκη να καθοριστεί καλύτερα η νεφρική ανάκαμψη και οι λειτουργικές της (διήθηση, σωληναριακές, ενδοκρινικές) και ανατομικές/δομικές διαστάσεις της.

Ακολουθω

Αυξημένοι κίνδυνοι για θνησιμότητα, καρδιαγγειακά συμβάματα και εξέλιξη τηςΝεφρική Νόσοςείναι καλά τεκμηριωμένα αποτελέσματα τουοξεία νεφρική βλάβη.28,54-56 Ωστόσο, δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι με οξεία νεφρική βλάβη κακή έκβαση και έχουν εντοπιστεί προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης.57 Έχουν προταθεί συστάσεις παρακολούθησης (Εικόνα 1)31 που θα μπορούσαν να ενσωματωθούν σε μια αναθεώρηση της κατευθυντήριας γραμμής KDIGO . Παρόλο που έχει προταθεί οι ασθενείς να υποβάλλονται σε έλεγχο κατά την έξοδο από το νοσοκομείο ή να εξεταστούν εντός 1 μηνός από τηνοξεία νεφρική βλάβηδιάγνωση,58 δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη βέλτιστη στρατηγική και τη διάρκεια της παρακολούθησης για τη βελτίωση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΥΓΡΩΝ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

Χρόνος χορήγησης υγρών

Η διασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης και κατάστασης όγκου είναι απαραίτητη για την πρόληψη και τη θεραπείαοξεία νεφρική βλάβη. Μπορεί να χορηγηθεί υγρό από το στόμα ή ενδοφλέβια ανάλογα με το τοπικό περιβάλλον και το κλινικό πλαίσιο. Η χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών θα πρέπει να καθοδηγείται από αιμοδυναμική αξιολόγηση για συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις. Όταν αποφασίζετε για θεραπεία με υγρά, είναι κρίσιμο να λάβετε υπόψη το κλινικό πλαίσιο και το ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου του χρόνου της προσβολής. Ο Πίνακας 3 παραθέτει κλινικά πλαίσια στα οποία οι ενδείξεις για τη χορήγηση υγρών θα πρέπει να εξισορροπούνται με πιθανές συνυπάρχουσες καταστάσεις που απαιτούν μια πιο προσεκτική προσέγγιση. Επειδή τόσο η φυσιολογική απόκριση στα υγρά όσο και η υποκείμενη πάθηση σχετίζονται μεοξεία νεφρική βλάβηείναι δυναμικές με την πάροδο του χρόνου, η χορήγηση υγρών θα πρέπει να βασίζεται στην επαναλαμβανόμενη αξιολόγηση της συνολικής κατάστασης του υγρού και της αιμοδυναμικής και στις δυναμικές δοκιμασίες ανταπόκρισης υγρών.59,60. Εξακολουθεί να υπάρχει ανησυχία για την υπερβολική χορήγηση υγρών για την υπόταση, και η προηγούμενη χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων μπορεί να είναι κατάλληλη για ορισμένους ασθενείς.61,62 Η επίδραση αυτών των στρατηγικών στη νεφρική λειτουργία δεν είναι σαφώς καθορισμένη και είναι πιθανό να εξαρτάται από το πλαίσιο.63 Οι συνεχιζόμενες σημαντικές πολυκεντρικές RCT που εξετάζουν τα τελικά σημεία των νεφρών αξιολογούν τη χορήγηση υγρών και τα αγγειοδραστικά φάρμακα και τα αποτελέσματά τους είναι πιθανό να επηρεάσουνΟξεία νεφρική βλάβησυστάσεις θεραπείας.

Μέθοδοι χορήγησης υγρών

Σημαντικά νέα στοιχεία από πολλές μεγάλες πολυκεντρικές RCT σχετικά με τη χρήση πρωτόκολλης θεραπείας υγρών με στόχο την πρώιμη σηπτική καταπληξία υποδηλώνουν έλλειψη οφελών για την επιβίωση και την έκβαση των νεφρών.64–66 Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι πρωτόκολλα με στόχο έχουν οφέλη σε περιεγχειρητικούς ασθενείς.67,68 Ως εκ τούτου, συστάσεις σχετικά με τη στοχευμένη θεραπεία υγρών για την πρόληψη ή τη θεραπείαοξεία νεφρική βλάβημπορεί να προκύψει για να γίνει πιο συγκεκριμένο για το πλαίσιο. Επιπλέον, οι στόχοι κλινικής θεραπείας υγρών έχουν εξελιχθεί ώστε να περιλαμβάνουν πιο δυναμικούς δείκτες, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμής παθητικής ανύψωσης ποδιών, της διακύμανσης του όγκου παλμού/εγκεφαλικού επεισοδίου και παραμέτρων που προέρχονται από τον υπέρηχο. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι συγκεκριμένοι φυσιολογικοί στόχοι για τη θεραπεία υγρών βελτιώνουν τα αποτελέσματα των νεφρών.

Σύνθεση υγρών σκευασμάτων iv

Κρυσταλλοειδή.—Στοιχεία βιοχημικών ανωμαλιών και δυσμενών κλινικών εκβάσεων που σχετίζονται με {{0}}.9 τοις εκατό αλατούχο διάλυμα σε σύγκριση με περισσότερα φυσιολογικά κρυσταλλοειδή (π.χ. γαλακτικό Ringer) συνέχισε να συσσωρεύεται από το 2012.11,12 Αποτελέσματα από δύο μεγάλα σε εξέλιξη αναμένονται πολυκεντρικά RCT (NCT02875873, NCT02721654). Αυτά τα στοιχεία θα απαιτήσουν προσεκτική αξιολόγηση για να παράσχει στην κοινότητα μια νέα συναίνεση σχετικά με το μέγεθος των κινδύνων που σχετίζονται με 0,9 τοις εκατό φυσιολογικό ορό σε οξείες ασθένειες και χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων εκτιμήσεων για ρυθμίσεις περιορισμένων πόρων στις οποίες οι εναλλακτικές λύσεις ενδέχεται να είναι περιορισμένες. Οι περιεγχειρητικοί ασθενείς παραμένουν αμφιλεγόμενοι και αυτό το ερώτημα εξετάζεται σε συνεχείς δοκιμές. Λεύκωμα.—Στις RCT, η χρήση λευκωματίνης (συμπεριλαμβανομένων των υπερογκωτικών διαλυμάτων) δεν έχει αποδειχθεί επιβλαβής για τα νεφρά ή άλλα αποτελέσματα.71,72 Ωστόσο, λείπουν επίσης σαφείς ενδείξεις οφέλους και τυχόν οφέλη μπορεί να περιορίζονται σε συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών.73–75.

Αφαίρεση υγρών

Φυσιολογικά και επιδημιολογικά στοιχεία δείχνουν ότι η υπερφόρτωση όγκου και η φλεβική συμφόρηση έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στηννεφρική λειτουργία and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 τοις εκατό – 15 τοις εκατό υπερφόρτωση υγρών ανά σωματικό βάρος σχετίζεται με δυσμενή έκβαση. αφαίρεση υγρών για τη λειτουργία των νεφρών και άλλα αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, υπάρχει ανάγκη να αναπτυχθεί μια συναίνεση σχετικά με τις μεθόδους και τα κατώτατα όρια για την αξιολόγηση της υπερφόρτωσης υγρών σε ενήλικες και να θεσπιστούν συστάσεις για τη διαχείρισή της (Πίνακας 2).

ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Η χρήση φαρμάκων που σχετίζονται μενεφρική βλάβηή η δυσλειτουργία είναι κοινή τόσο στο νοσοκομειακό περιβάλλον όσο και στην κοινότητα για ασθενείς με χρόνιες ασθένειες όπως υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο καιχρόνια νεφρική νόσος. Αυτά τα φάρμακα συχνά αναφέρονται ως «νεφροτοξικά», αν και πολλά από αυτά οδηγούν σε δυσλειτουργία των νεφρών χωρίς άμεση σπειραματική ή σωληναριακή βλάβη των κυττάρων. Επιπλέον, ορισμένα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της κρεατινίνης ορού είναι στην πραγματικότητα ρενοπροστατευτικά και σχετίζονται με βελτιωμένα αποτελέσματα (δηλαδή, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αναστολείς συν-μεταφορέα νατρίου-γλυκόζης-281 στη διαβητική νεφροπάθεια). Αν και θα ήταν ιδανικό να προταθεί ένας απλός αλλά περιεκτικός όρος που να περιλαμβάνει τους διάφορους μηχανισμούς μέσω των οποίων τα φάρμακα διασυνδέονται με το νεφρό, οι συμμετέχοντες στη συνάντηση δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν έναν. Έτσι, εδώ ο όρος "νεφροτοξικά φάρμακα" διατηρείται για συνέπεια με τη βιβλιογραφία. Μια νέα ταξινόμηση θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει φάρμακα που δεν είναι άμεσα επιβλαβή για τη νεφρική λειτουργία αλλά αποβάλλονται μέσω της νεφρικής οδού και όπου υπάρχει ανησυχία για βλάβη από τη συσσώρευση μητρικού φαρμάκου ή μεταβολιτών στο πλαίσιοοξεία νεφρική βλάβηκαιχρόνια νεφρική νόσος. Ομοίως, η αποτυχία αύξησης των δόσεων και των διαστημάτων του φαρμάκου στη νεφρική ανάκαμψη ή με ενισχυμένη αποβολή μέσω εξωσωματικής κάθαρσης μπορεί να οδηγήσει σε θεραπευτική αποτυχία.82

Τα τελευταία 10 χρόνια, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος όσον αφορά την ευαισθησία, τη διαχείριση και τις προληπτικές στρατηγικές για την αποφυγή ή τη βελτίωση της νεφρικής βλάβης και δυσλειτουργίας που σχετίζεται με φάρμακα και συνδυασμούς φαρμάκων ευρύτερα. Οι γενικοί παράγοντες διαχείρισης της νεφροτοξικής φαρμακευτικής αγωγής είναι οι εξής:

• Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα μόνο εάν χρειάζονται και μόνο για όσο διάστημα χρειάζεται.

• Δυνητικά νεφροτοξικοί παράγοντες δεν θα πρέπει να συγκρατούνται σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, λόγω ανησυχίας για χρόνιαΝεφρική Νόσος, συμπεριλαμβανομένης της αντίθεσης iv.

• Η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται σε ασθενείς που εκτίθενται σε παράγοντες που σχετίζονται με νεφρική βλάβη ή δυσλειτουργία, ώστε να περιοριστεί ο κίνδυνος και η εξέλιξη τηςχρόνια νεφρική νόσος.

• Οι ασθενείς και οι κλινικοί γιατροί χρειάζονται κατάλληλη και αποτελεσματική εκπαίδευση ως προς την πιθανότητα νεφρικής βλάβης και δυσλειτουργίας από νεφροτοξικούς παράγοντες.

Ταξινόμηση φαρμάκων που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία και/ή είναι νεφροτοξικά

Υπάρχουν πολλοί μηχανισμοί με τους οποίους τα φάρμακα επηρεάζουν το νεφρό. Συνοψίζονται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: συστηματικές ή νεφρικές/σπειραματικές αιμοδυναμικές επιδράσεις (δηλαδή, νεφρική δυσλειτουργία). και σωληναριακή ή δομική βλάβη (δηλαδή, νεφρική βλάβη). Η νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να προκύψει από φάρμακα που οδηγούν σε συστηματική υπόταση (π.χ. συστηματική αρτηριακή αγγειοδιαστολή) και/ή αλλοιωμένη ενδοσπειραματική αιμοδυναμική (π.χ. συστολή προσαγωγών αρτηριών, διαστολή απαγωγών αρτηριών). Ως αποτέλεσμα, η πίεση νεφρικής αιμάτωσης μειώνεται και εάν η μείωση είναι παρατεταμένη ή σοβαρή, μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμική βλάβη. Συγκριτικά, η νεφρική βλάβη που σχετίζεται με φάρμακα χαρακτηρίζεται από σπειραματική ή σωληναριακή κυτταρική βλάβη που προκαλείται από φιλτραρισμένες τοξίνες, σωληναριακή απόφραξη, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ή αλλεργική αντίδραση.83–85 Σημαντικό να σημειωθεί είναι ότι ένα δεδομένο φάρμακο μπορεί να οδηγήσει τόσο σε δυσλειτουργία όσο και σε τραυματισμό .

Ένα χρήσιμο πλαίσιο για την ταξινόμηση των μηχανισμών της νεφρικής βλάβης ή δυσλειτουργίας που προκαλείται από φάρμακα απεικονίζεται σε έναν πίνακα 2x2 για την ταξινόμηση της λειτουργικής, δομικής και συνδυασμένης λειτουργικής/δομικής χρόνιαςΝεφρική Νόσος86 (Εικόνα 2). Τα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν το νεφρό με καθένα από αυτούς τους μηχανισμούς και το σχήμα απεικονίζει την ευαισθησία για χρόνιαΝεφρική Νόσος, καθώς και επιταχυντές για την ανάπτυξη δυσλειτουργίας ή τραυματισμού και μετάβασης σε δυσλειτουργία και τραυματισμό. Μια σημαντική πτυχή του πλαισίου είναι η εξέταση των στρατηγικών μετριασμού του κινδύνου. Επί του παρόντος, υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την ταξινόμηση φαρμάκων που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία ή είναι νεφροτοξικά, με κλινικά χρήσιμο τρόπο.87,88

Πρόληψη και μετριασμός της χρόνιας νεφρικής νόσου που σχετίζεται με φάρμακα

Έχουν προκύψει διάφορες στρατηγικές για την πρόληψη ή τον μετριασμό της νεφρικής βλάβης ή δυσλειτουργίας που σχετίζεται με φάρμακα. Τα πιο σημαντικά από αυτά είναι η διαχείριση φαρμάκων,21,89,90 με πρωταρχικό στόχο την εξισορρόπηση των μεταβαλλόμενων κινδύνων και οφελών από τη χρήση και τη δοσολογία φαρμάκων σε χρόνια νεφρική νόσο/οξεία νεφρική νόσο (Πίνακας 4).82 Συγκεκριμένα, είναι κρίσιμο να εξισορροπήστε τον κίνδυνο τοξικότητας που προκαλείται από υπερβολικές δόσεις ή συσσώρευση φαρμάκου/μεταβολίτη σεοξεία νεφρική βλάβη/οξεία νεφρική νόσοέναντι του κινδύνου θεραπευτικής αποτυχίας που προκαλείται είτε από υπερβολικά συντηρητική αποφυγή φαρμάκων είτε από υποδοσολογία, είτε από τον κίνδυνο αποτυχίας προσαρμογής στη νεφρική ανάκαμψη ή τη χρήση θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT).

Πρόσφατη βιβλιογραφία έχει αποδείξει ότι ορισμένοι συνδυασμοί φαρμάκων και η συνολική επιβάρυνση φαρμάκων σχετίζονται με χρόνια νεφρική νόσο 91. Αυτές περιλαμβάνουν την «τριπλή καταστροφή» των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, διουρητικών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και αυξημένηοξεία νεφρική βλάβηκίνδυνος όταν οι ασθενείς λαμβάνουν 3 ή περισσότερα νεφροτοξικά φάρμακα ημερησίως.92 Ένα μεμονωμένο κέντρο έχει χρησιμοποιήσει ηλεκτρονικά αρχεία υγείας για να εντοπίσει παιδιά που εκτέθηκαν σε 3 ή περισσότερα νεφροτοξικά φάρμακα και η προσέγγιση οδήγησε σε συνεχή μείωση της συχνότητας εμφάνισηςοξεία νεφρική βλάβη.

Πρόληψη και διαχείριση χρόνιας νεφρικής νόσου που σχετίζεται με σκιαγραφικό

Ο μόνος νεφροτοξικός παράγοντας που αντιμετωπίζεται με κάθε λεπτομέρεια από την κατευθυντήρια γραμμή KDIGO για χρόνια νεφρική νόσο του 2012 ήταν τα ιωδιούχα μέσα ραδιοσκιαγραφικής.1 Η κατευθυντήρια γραμμή του 2012 περιλάμβανε αρκετές συστάσεις για την πρόληψη της χρόνιας νεφρικής νόσου που προκαλείται από σκιαγραφικό, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης διόγκωσης όγκου με διαλύματα διττανθρακικού νατρίου και από του στόματος Ν. -ακετυλοκυστεΐνη. Τα αποτελέσματα των δοκιμών πρόληψης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από αγγειογραφία (PRESERVE) και POSEIDON κατέδειξαν την έλλειψη αποτελεσματικότητας αυτών των παρεμβάσεων (και αντίθετα βρήκαν βελτίωση χρησιμοποιώντας μια εξατομικευμένη προσέγγιση που στοχεύει τις πιέσεις καρδιακής πλήρωσης στο POSEIDON).93,94 Επιπλέον, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την ενδοφλέβια αντίθεση είναι πολύ μικρότεροι με τους σύγχρονους παράγοντες και τα πρότυπα πρακτικής, και η σημαντική νεφρική βλάβη είναι ασυνήθιστη σε ασθενείς με φυσιολογική ή ήπια μειωμένη βασική νεφρική λειτουργία.οξεία νεφρική βλάβησε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις στις οποίες οι πληροφορίες που αποκτήθηκαν από τη μελέτη αντίθεσης θα μπορούσαν να έχουν σημαντικές θεραπευτικές επιπτώσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΩΝ

Ορολογία και έναρξη RRT

Τα τελευταία χρόνια, έχει γίνει η πρόταση να αντικατασταθεί ο αγγλικός όρος «νεφρός» από τον όρο «νεφρός», επειδή ο τελευταίος είναι πιο οικείος στους περισσότερους αγγλόφωνους. Επιπλέον, ο όρος "αντικατάσταση" μπορεί να μην είναι επαρκής και όροι όπως "υποστήριξη" ή "μερική αντικατάσταση" μπορεί να είναι πιο ακριβείς. Οι επιπτώσεις των αλλαγών στην ονοματολογία δεν είναι ασήμαντες. Επιπλέον, η διάκριση μεταξύ νεφρού και νεφρικού δεν ισχύει σε όλες τις γλώσσες. Κατά συνέπεια, το KDIGO έχει συγκαλέσει μια ξεχωριστή Διάσκεψη Συναίνεσης Ονοματολογίας με σκοπό να προτείνει την ονοματολογία σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές γιαοξεία και χρόνια νεφρική νόσο.96 Πάνω απ 'όλα, οι ασθενείς πρέπει να είναι το επίκεντρο όλης της επικοινωνίας και της φροντίδας. Όποτε είναι δυνατόν, όλες οι αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία θα πρέπει να κοινοποιούνται στους ασθενείς, τις οικογένειές τους ή/και τους πλησιέστερους συγγενείς και, εάν απαιτείται, όλα τα μέλη της διεπιστημονικής ομάδας φροντίδας στο τέλος της ζωής τους. Όλη η επικοινωνία με τους ασθενείς και τις υποστηρικτικές οικογένειες/φίλους τους θα πρέπει να παρέχεται σε απλή λαϊκή γλώσσα σε τακτά χρονικά διαστήματα, έχοντας επίγνωση ότι οι ασθενείς μπορεί να υποστούν τραύματα. «Υποστήριξη ζωής», «νεφρική μηχανή» ή παρόμοιες λέξεις προτιμώνται από τον όρο RRT. Εάν η RRT γίνει μόνιμη και ο ασθενής εισέλθει στην οδό της χρόνιας αιμοκάθαρσης, όλο το σχετικό ιατρικό ή νοσηλευτικό προσωπικό θα πρέπει να αλλάξει γλώσσα για να καθορίσει τον τύπο της RRT (μεταμόσχευση, αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση). Σχεδιασμός και λήψη απόφασης έναρξης RRT.39,52,109,110 Κατά τον καθορισμό του εάν θα ξεκινήσει ή όχι RRT, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ο κίνδυνος επιπλοκών, η συνολική πρόγνωση, η πιθανότητα ανάκαμψης και οι προτιμήσεις των ασθενών (Εικόνα 3). Αν και ορισμένες περιοχές του πλανήτη έχουν προκλήσεις και περιορισμούς όσον αφορά την παροχή καθολικής πρόσβασης στο RRT,111 συνιστούμε να αναληφθεί παρόμοια προσέγγιση για να εξεταστεί για ποιον και πότε να ξεκινήσει η RRT σε όλες τις περιοχές112–114. Επιπρόσθετα, μια παρόμοια προσέγγιση θα πρέπει να εφαρμοστεί τόσο σε μονάδες εντατικής θεραπείας όσο και σε μονάδες μη εντατικής θεραπείας.

Παροχή RRT

Αν και ο χρόνος έναρξης του RRT είναι αμφιλεγόμενος, η ίδια η παροχή RRT έχει καθιερωθεί αρκετά καλά. Ασθενείς με χρόνιαΝεφρική Νόσοςπου απαιτούν RRT έχουν εξελισσόμενη κλινική κατάσταση και θα πρέπει να υποστηρίζονται από την κατάλληλη και διαθέσιμη μέθοδο. Η επιλογή της μεθόδου θα πρέπει επίσης να προσαρμόζεται στην κλινική κατάσταση του ασθενούς. Όπως προτείνεται στην κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2012, σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, η συνεχής RRT, αντί η διαλείπουσα αιμοκάθαρση, είναι πιο κατάλληλη φυσιολογικά, αλλά οι RCT δεν έχουν δείξει καλύτερα αποτελέσματα με συνεχή RRT.1 Τόσο η συνεχής όσο και η διαλείπουσα RRT μπορεί να οδηγήσουν σε αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση , αλλά ο κίνδυνος είναι υψηλότερος με διακοπτόμενη RRT. Η επιλογή των τρόπων λειτουργίας θα πρέπει να εξετάζεται στο πλαίσιο των διαθέσιμων πόρων και της εμπειρογνωμοσύνης του προσωπικού.

Για την έναρξη της RRT σεχρόνια νεφρική νόσος Σελασθενείς. Σε ασθενείς με αναμενόμενες παρατεταμένες ενδείξεις για RRT, μπορεί να εξεταστεί ο καθετήρας με περιχειρίδες.115 Η πρώτη επιλογή για τη θέση είναι η δεξιά σφαγίτιδα φλέβα ή η μηριαία φλέβα, αν και η μηριαία θέση είναι κατώτερη σε ασθενείς με αυξημένη μάζα σώματος. Η επόμενη επιλογή θα ήταν η αριστερή σφαγίτιδα φλέβα ακολουθούμενη από την υποκλείδια φλέβα. Ο τύπος αντιπηκτικής αγωγής θα πρέπει να επιλέγεται με βάση τους τοπικούς πόρους και την τεχνογνωσία του προσωπικού. Η σύσταση από το 2012 για χρήση τοπικής αντιπηκτικής αγωγής με κιτρικό για συνεχή RRT σε ασθενείς που δεν έχουν αντένδειξη εξακολουθεί να υποστηρίζεται από τα υπάρχοντα δεδομένα.116–118 Η χορήγηση RRT πρέπει να επιτυγχάνει τους στόχους ηλεκτρολύτη, οξέος-βάσης, διαλυμένης ουσίας , και ισορροπία υγρών για κάθε συγκεκριμένο ασθενή.119 Όταν χρησιμοποιείται διαλείπουσα ή παρατεταμένη RRT, θα πρέπει να χορηγείται Kt/V τουλάχιστον 1,2 ανά θεραπεία 3 φορές την εβδομάδα.120 Για την περιτοναϊκή κάθαρση, μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στη δοσολογία σε χρόνια νεφρική νόσο , αν και επί του παρόντος, προτείνουμε δόση 0,3 Kt/V ανά συνεδρία. Ο όγκος εκροής 20–25 ml/kg ανά ώρα πρέπει να παρέχεται όταν χρησιμοποιείται συνεχής RRT. Αυτό μερικές φορές απαιτεί υψηλότερη συνταγή όγκου εκροών.121.122 Ο ρυθμός απομάκρυνσης υγρών για έναν δεδομένο ασθενή με υπερφόρτωση υγρών είναι αμφιλεγόμενος,123.124 και απαιτείται περισσότερη έρευνα. Οι μέθοδοι για την καλύτερη αξιολόγηση των στόχων διαχείρισης υγρών κατά τη διάρκεια της RRT θα ήταν επίσης πολύτιμες. Τέλος, η RRT θα πρέπει να διακόπτεται όταν η νεφρική λειτουργία έχει αποκατασταθεί ή όταν η RRT γίνεται ασυνεπής με τους κοινούς στόχους φροντίδας. Η μετάβαση από τη συνεχή RRT στη διαλείπουσα αιμοκάθαρση σε ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν η αγγειοσυσπαστική υποστήριξη έχει διακοπεί, η ενδοκρανιακή υπέρταση έχει υποχωρήσει και η θετική ισορροπία υγρών μπορεί να ελεγχθεί με διαλείπουσα αιμοκάθαρση.

RRT στο πλαίσιο πολυοργανικής υποστήριξης

άλυτα: η βέλτιστη προσέγγιση για την επιλογή ασθενών, τις τεχνικές και το χρονοδιάγραμμα/ενδείξεις. ολοκλήρωση κυκλώματος? και παρακολούθηση για ECLS και ταυτόχρονες τεχνικές καθαρισμού αίματος. Αρκετές μελέτες παρατήρησης για αυτό το θέμα δικαιολογούν ανάλυση και ερμηνεία.125–131. Οι αποφάσεις σχετικά με τον τρόπο συνδυασμού RRT με συσκευές ECLS θα εξαρτηθούν από την τοπική τεχνογνωσία, την τεχνολογία και τους ανθρώπινους πόρους. Αυτή η συνδυασμένη θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται σε μια διεπιστημονική προσέγγιση στη φροντίδα των ασθενών και σε κοινή απόφασηοξεία νεφρική βλάβη. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για τον καθορισμό της καλύτερης στρατηγικής για εκπαίδευση και εξάσκηση.

Παρόλο που μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές μέθοδοι RRT για την υποστήριξη ασθενών κατά τη διάρκεια του ECLS και δεν είναι διαθέσιμες συγκριτικές μελέτες, λόγω της αιμοδυναμικής κατάστασης, η συνεχής RRT είναι πιο κατάλληλη σε αυτή τη ρύθμιση. Θα ήταν χρήσιμο να αναπτύξετε ένα μητρώο που θα εστιάζεται σε

ασθενείς που λαμβάνουν ECLS-RRT, για να κατανοήσουν την επιδημιολογία, την τεχνολογία, τις ενδείξεις και τις επιπλοκές που σχετίζονται με την τρέχουσα πρακτική. Δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι οι συνήθεις ενδείξεις RRT πρέπει να διαφέρουν ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία κυκλώματος ECMO/ECCO2R. Ωστόσο, οι ασθενείς για τους οποίους απαιτείται ECMO ή ECCO2R είναι πολύ ευαίσθητοι στην υπερφόρτωση υγρών. Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με έναντι χωρίς ECMO/ECCO2R, μπορεί να απαιτηθεί νωρίτερα RRT για την πρόληψη και τη διαχείριση της υπερφόρτωσης υγρών. Ένα μητρώο ασθενών που συνδυάζει ECMO/ECCO2R και RRT θα μπορούσε να βελτιώσει την κατανόηση της τρέχουσας πρακτικής για την έναρξη RRT σε ασθενείς (ενήλικες και παιδιά) με ECMO/ECCO2R και διαχείριση υγρών. Η αναπνευστική αιμοκάθαρση (ECCO2R και ECMO) με τροποποιημένα διαλύματα αιμοκάθαρσης περιορίζεται επί του παρόντος σε in vitro και πειραματικές μελέτες,132–134 και απαιτείται έρευνα εστιασμένη σε αυτή την τεχνική πτυχή.

Η αντιπηκτική λειτουργία των κυκλωμάτων RRT όταν το ECMO/ECCO2R βρίσκεται ήδη σε λειτουργία δεν είναι τυποποιημένη. Η χορήγηση ηπαρίνης μπορεί να εξαρτάται από παράγοντες του ασθενούς (π.χ. κίνδυνος αιμορραγίας), τη ρύθμιση του κυκλώματος (π.χ. σύνδεση με τον ασθενή ή την ECMO) και τα πρωτόκολλα ιδρύματος.128,130,135–141 Είναι δυνατόν να υπάρχουν κυκλώματα RRT χωρίς αποκλειστική ηπαρίνη σε αυτή τη ρύθμιση, εκτός εάν παρατηρηθεί υπερβολικά συχνή πήξη. Απαιτούνται μελέτες για τη σύγκριση διαφορετικών αντιπηκτικών στρατηγικών σε αυτό το πλαίσιο. Η αντιπηκτική αγωγή με κιτρικό άλας κατά τη διάρκεια της RRT που προστίθεται στο ECMO/ECCO2R είναι δυνατή.139.140 Η σκοπιμότητα και η απόδοσή του σε σύγκριση με άλλες μορφές αντιπηκτικής αγωγής παραμένουν μη ελεγμένες και επομένως συνιστώνται συγκριτικές μελέτες για την αντιπηκτική αγωγή με κιτρικό.

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα RRT και παρακολούθηση

Επιλογή της μεθόδου RRT και επίπτωση στην ανάρρωση.—Η επιλογή της μεθόδου RRT δεν φαίνεται να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.141–143 Η επιλογή της μεθόδου της RRT θα πρέπει επομένως να βασίζεται σε κοινή απόφασηοξεία νεφρική βλάβη, τοπική τεχνογνωσία, υλικοτεχνικοί παράγοντες και χαρακτηριστικά ασθενών. Η εκτιμώμενη GFR σε συνδυασμό με μείζονα ανεπιθύμητα νεφρικά συμβάντα έχει χρησιμοποιηθεί για μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αξιολόγηση, αλλά έχει αρκετούς περιορισμούς. Υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τον καλύτερο τρόπο μέτρησης της νεφρικής ανάκαμψης μετά από RRT τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μεσοπρόθεσμα. Ωστόσο, η πρωτεϊνουρία σχετίζεται με χειρότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και είναι εύκολο να μετρηθεί.

Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας για νεφρική αποκατάσταση

Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας για νεφρική αποκατάσταση.—Εκτός από την ανάπτυξη τουχρόνια νεφρική νόσος, τα αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή (ποιότητα ζωής, λειτουργική αποκατάσταση), μαζί με την εμπειρία του ασθενούς μετά από χρόνια νεφρική νόσο, θα πρέπει να αποτελούν προτεραιότητα και πρέπει να αξιολογούνται. Η πρωτεϊνουρία μετά από χρόνια νεφρική νόσο σχετίζεται με μελλοντική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας και θεωρείται πολύτιμο εργαλείο διαστρωμάτωσης κινδύνου στη μετα-οξεία νεφρική βλάβηπερίοδο.144–14

Βέλτιστη παρακολούθηση για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο μετά από RRT

Η κοινή απόφαση τουοξεία νεφρική βλάβηκαι η επικοινωνία μεταξύ των φροντιστών, του ασθενούς και των μελών της οικογένειας είναι ζωτικής σημασίας για την ανάρρωση του ασθενούς. Ασθενείς που αναρρώνουν από κρίσιμη ασθένεια και χρόνιαΝεφρική Νόσοςσυχνά απορρίπτονται σε εγκαταστάσεις αποκατάστασης/εξειδίκευσης νοσηλευτικής και χρειάζονται στενή παρακολούθηση για να διασφαλιστεί η επαρκής συνολική ανάκαμψη σε μια βασική κατάσταση υγείας και ευεξίας. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν διεπιστημονική φροντίδα με επίκεντρο την αποκατάσταση. Οι ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη που συνεχίζουν να χρειάζονται RRT κατά την έξοδο από το νοσοκομείο συχνά υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση σε εγκαταστάσεις αιμοκάθαρσης εξωτερικών ασθενών. Οι ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι λιγότερο πιθανό να αναρρώσουννεφρική λειτουργία.147 Υψηλότερα ποσοστά υπερδιήθησης και περισσότερα υποτασικά επεισόδια εντός της αιμοκάθαρσης συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο μη ανάκτησης της νεφρικής λειτουργίας.148,149 Για την αξιολόγηση της νεφρικής ανάκαμψης, η αιμοδυναμική κατάσταση, ο ενδοαγγειακός όγκος και η παραγωγή ούρων κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά.

Δείκτες ποιότητας για οξεία RRT

Η σημασία της μέτρησης και της παρακολούθησης της ποιότητας της οξείας RRT που παρέχεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με χρόνιαΝεφρική Νόσος, συμπεριλαμβανομένης της βέλτιστης "συγκριτικής αξιολόγησης" για προγράμματα οξείας RRT, τυγχάνει μεγάλης προσοχής.119.150 Η ποιότητα της οξείας RRT θα πρέπει να παρακολουθείται για να διασφαλιστεί η αποτελεσματική και ασφαλής παροχή φροντίδας.151 Τουλάχιστον, τα ιδρύματα και τα προγράμματα που παρέχουν RRT θα πρέπει να ενσωματώνουν, να παρακολουθούν και αναφέρετε δείκτες ποιότητας και έκβασης σε όλες τις μορφές θεραπειών οξείας RRT.31 Αυτά τα μέτρα έκβασης θα πρέπει να περιλαμβάνουν μια ποικιλία μετρήσεων που ενσωματώνουν την επιβίωση του ασθενούς, τα αποτελέσματα οξείας RRT με επίκεντρο τον ασθενή, την ασφάλεια,χρόνια νεφρική νόσοςαποτελέσματα που σχετίζονται με τον επιζώντα και εμπειρία του ασθενούς. Οι δείκτες ποιότητας θα πρέπει να περιλαμβάνουν κοινούς στόχους που είναι επικεντρωμένοι στον ασθενή και κλινικά.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αν και μεγάλο μέρος του KDIGO του 2012χρόνια νεφρική νόσοςΗ κατευθυντήρια γραμμή παραμένει τελευταίας τεχνολογίας, η πρόοδος της τελευταίας δεκαετίας έχει βελτιώσει την κατανόησή μας για τις βέλτιστες πρακτικές. Πολλές από αυτές τις εξελίξεις είναι ευρέως αποδεκτές (π.χ. διαχείριση νεφροτοξικών φαρμάκων, κοινή απόφασηοξεία νεφρική βλάβηγια το RRT, αλλά άλλα είναι πιο αμφιλεγόμενα (Πίνακας 5). Αν και ορισμένα κέντρα και συγκεκριμένα προγράμματα έχουν αγκαλιάσει τις νέες τεχνολογίες και τρόπους σκέψης, άλλα έχουν υιοθετήσει μια πιο συντηρητική προσέγγιση ή «περιμένω και δω». Ακόμη και μεταξύ των συμμετεχόντων στο συνέδριο, υπήρχε έλλειψη ομοφωνίας για διάφορες προοπτικές, και η προφανής διαφοροποίηση της πρακτικής εξακολουθεί να υφίσταται, ακόμη και μεταξύ των ειδικών. Ίσως περισσότερο από οποιαδήποτε νέα δοκιμή ή ανακάλυψη, αυτό το γεγονός παρέχει άφθονη λογική για την επανεξέταση τουοξεία νεφρική βλάβηκατευθυντήρια γραμμή στο εγγύς μέλλον.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Αυτό το συνέδριο χρηματοδοτήθηκε από το KDIGO και εν μέρει υποστηρίχθηκε από απεριόριστες εκπαιδευτικές υποτροφίες από Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Edwards, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset και Potrero.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Η επιδημιολογία και τα χαρακτηριστικά τουοξεία νεφρική βλάβηστη μονάδα εντατικής θεραπείας της Νοτιοανατολικής Ασίας: μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2019. pii: gfz087. Πρόσβαση στις 14 Ιουνίου 2020.

2. Kaddourah Α, Basu RK, Bagshaw SM, et αϊ.Επιδημιολογία οξείας νεφρικής βλάβηςσε βαρέως πάσχοντα παιδιά και νεαρούς ενήλικες. N Engl J Med. 2017; 376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Επίπτωση και αποτελέσματα νεογνικής οξείας νεφρικής βλάβης (AWAKEN): μια πολυκεντρική, πολυεθνική, μελέτη κοόρτης παρατήρησης. Lancet Child Adolesc Health. 2017; 1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Πρόληψη της καρδιακής χειρουργικής που σχετίζεται μεχρόνια νεφρική νόσοςμε την εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών KDIGO σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που προσδιορίζονται από βιοδείκτες: η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή προ χρόνιας νεφρικής νόσου. Intensive Care Med. 2017, 43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Παρέμβαση καθοδηγούμενη από Biomarker σεπρόληψη οξείας νεφρικής βλάβηςμετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση: η προοπτική τυχαιοποιημένη Μελέτη BigpAK. Ann Surg. 2018; 267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. The effect of alternative strategies resuscitation onοξεία νεφρική βλάβησε ασθενείς με σηπτικό σοκ. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193:281-287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Προφυλακτική ενυδάτωση για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας από το ενδαγγειακό ιωδιούχο σκιαγραφικό σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό (ΕΚΠΛΗΚΤΙΚΟ): μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, φάση 3, ελεγχόμενη, ανοιχτή -ετικέτα, δοκιμή μη κατωτερότητας. Νυστέρι. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Ισορροπημένα κρυσταλλοειδή έναντι φυσιολογικού ορού σε μη κρίσιμα πάσχοντες ενήλικες. N Engl J Med. 2018; 378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Ισορροπημένα κρυσταλλοειδή έναντι φυσιολογικού ορού σε ενήλικες με κρίσιμη κατάσταση. N Engl J Med. 2018; 378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Επίδραση της πρώιμης έναντι της καθυστερημένης έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στη θνησιμότητα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη: Η τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή ELAIN. ΤΖΑΜΑ. 2016; 315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Νεφρική Νόσος: Ομάδα εργασίας για τη βελτίωση των παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) για την οξεία νεφρική βλάβη.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemiology ofοξεία νεφρική βλάβησε βαρέως πάσχοντες: η πολυεθνική χρόνιαΝεφρική Νόσος-Μελέτη EPI. Intensive Care Med. 2015, 41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al.International Society of Nephrology's 0-by-25 πρωτοβουλία γιαοξεία νεφρική βλάβη(μηδενικοί αποτρέψιμοι θάνατοι έως το 2025): υπόθεση ανθρωπίνων δικαιωμάτων για τη νεφρολογία. Νυστέρι. 2015; 385:2616–2643. [PubMed: 25777661]