Οι παλιές και νέες μέθοδοι της νεφρικής νόσου
Mar 04, 2022
Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, και Ali J. Olyaei, PharmD
Χρόνια νεφρική νόσοςείναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Ακριβής αξιολόγηση τωννεφρική λειτουργίαείναι σημαντικό για τον καθορισμό σταδίων της νεφρικής νόσου και για την υποβοήθηση της δοσολογίας του φαρμάκου. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι ένας καλός δείκτης της υγείας του νεφρού. Αν και η μετρούμενη GFR με χρήση εξωγενούς ουσίας είναι η πιο ακριβής, είναι δύσκολο να ληφθεί λόγω κόστους και πόρων. Οι εξισώσεις που υπολογίζουν την κάθαρση κρεατινίνης και τον εκτιμώμενο GFR ως μέτρο της νεφρικής λειτουργίας έχουν αναπτυχθεί χρησιμοποιώντας κρεατινίνη ορού ως δείκτη της νεφρικής λειτουργίας. Οι εξισώσεις Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease και Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration έχουν αποδειχθεί ότι έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην εκτίμηση του GFR σε διάφορους πληθυσμούς. Οι προσαρμογές της δόσης του φαρμάκου με βάση τις διάφορες εξισώσεις μπορεί να διαφέρουν. Ωστόσο, χωρίς δεδομένα κλινικής έκβασης, δεν έχει ακόμη καθοριστεί εάν αυτές οι διαφορές είναι κλινικά σημαντικές.
Λέξεις-κλειδιά Χρόνια νεφρική νόσος;φαρμακοκινητική; φάρμακα; δοσολογία
Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας. Μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 26 εκατομμύρια άνθρωποι επηρεάζονται. Υπολογίζεται ότι έως και το 13 τοις εκατό του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει αναπηρίανεφρική λειτουργία, πολλοί από τους οποίους δεν έχουν διαγνωστεί.1 Το 2007, περισσότερα από 35 δισεκατομμύρια δολάρια δαπανήθηκαν για το πρόγραμμα νεφρικής νόσου τελικού σταδίου του Medicare (ESRD). Ένα δυσανάλογο ποσό δολαρίων υγειονομικής περίθαλψης δαπανάται σε άτομα με ESRD. Ο επιπολασμός της ΧΝΝ και οι συνέπειές της έχουν οδηγήσει σε αύξηση της ευαισθητοποίησης και της σημασίας που δίνεται στην έγκαιρη διάγνωση για την πρόληψη της εξέλιξης σε ΕΑΑΑ.2
Πολλοί παράγοντες κινδύνου μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ΧΝΝ, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία και η παχυσαρκία.3,4 Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ΧΝΝ μπορούν να εντοπιστούν έγκαιρα και πιθανές τροποποιήσεις στη θεραπεία μπορούν να αποτρέψουν την επιδείνωση τηςνεφρική λειτουργίακαι εξέλιξη προς την ασθένεια.Νεφρική ΝόσοςΗ εξέλιξη σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα.57 Οι ασθενείς με νεφρική νόσο υποφέρουν συχνά από αναιμία, υποσιτισμό, οστική νόσο, νευροπάθεια, ανισορροπίες ασβεστίου και φωσφόρου και καρδιαγγειακή νόσο. Η διαχείριση ασθενειών που σχετίζονται με ΧΝΝ μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα. Για παράδειγμα, ο καλύτερος έλεγχος της υπέρτασης στη ΧΝΝ έχει οδηγήσει σε μείωση κατά 15% έως 40% στα εγκεφαλικά επεισόδια, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και την καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η κύρια αιτία θανάτου στην ESRD. Η διαστρωμάτωση ασθενών σε κατηγορίες υψηλού κινδύνου μπορεί να προσφέρει οφέλη για μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.8
Το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού ορίζει τη ΧΝΝ ως την παρουσία τουνεφρική βλάβηγια περισσότερο από ή ίσο με 3 μήνες, που ορίζονται από δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες, ανεξάρτητα από τον μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR),9 ή εναλλακτικά, GFR μικρότερο ή ίσο με 60 mL/min/1,73m2 για περισσότερο από ή ίσο με 3 μήνες με ή χωρίςνεφρική βλάβη. Μόλις διαγνωστεί η ΧΝΝ, εξαρτάται η περαιτέρω σταδιοποίησηνεφρική λειτουργίαόπως ορίζεται από το GFR. Η ακριβής εκτίμηση του GFR μπορεί να είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση και τη θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ. Τα άτομα κατηγοριοποιούνται σε 5 στάδια νεφρικής νόσου (Πίνακας I). Καθώς το στάδιο αυξάνεται, σχετίζεται με χαμηλότερο GFR και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Γενικά, η ΧΝΝ μπορεί να είναι μια σιωπηλή ασθένεια. Τα σημεία και τα συμπτώματα της νεφρικής νόσου συχνά δεν εμφανίζονται μέχρι το στάδιο 3. Η διάγνωση ατόμων σε προηγούμενα στάδια ΧΝΝ μπορεί να εντοπίσει ασθενείς στους οποίους η πρόοδος προς ESRD μπορεί να επιβραδυνθεί ή να σταματήσει. Αν και είναι συνεχής κλίμακα, τα στάδια χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν στην ταξινόμηση ατόμων με ΧΝΝ και στον καθορισμό των τρόπων θεραπείας, όπως η πιθανή ανάγκη για αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση.10
Το GFR είναι ένας καλός δείκτης της υγείας των νεφρών. Το GFR συσχετίζεται καλά με τα ανατομικά, λειτουργικά και παθολογικά χαρακτηριστικά τουνεφρική λειτουργία. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να υπολογίζουμε το GFR με ακρίβεια με υψηλό επίπεδο ακρίβειας και μεροληψίας. Το χρυσό πρότυπο για την αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργίαείναι ένας μετρημένος GFR που χρησιμοποιεί μια εξωγενή ουσία για δείκτη διήθησης (ινουλίνη, ιοεξόλη και ιοθαλαμικό I125). Η ινουλίνη παρέχει δείκτη για τον μετρημένο GFR καθώς φιλτράρεται από το σπείραμα και δεν εκκρίνεται, επαναρροφάται ή μεταβολίζεται από τους νεφρούς.11Ωστόσο, η μέτρηση του GFR με χρήση εξωγενούς ουσίας είναι δαπανηρή και δεν είναι διαθέσιμη για παρακολούθηση ρουτίνας. Η κρεατινίνη ορού έχει χρησιμοποιηθεί ως η κύρια μέθοδος για τον προσδιορισμό της εκτιμώμενης GFR. Η κρεατινίνη είναι μια ενδογενής ουσία που φιλτράρεται μέσω του σπειράματος και υφίσταται μια επιπλέον σωληναριακή έκκριση περίπου 10% έως 20%. Για ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η κάθαρση κρεατινίνης υπερεκτιμά το GFR κατά λιγότερο από 10 τοις εκατό έως 30 τοις εκατό. Ωστόσο, σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο, η έκταση της υπερεκτίμησης μπορεί να αυξηθεί έως και 30 τοις εκατό. Το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού συνιστά την εκτίμηση του GFR χρησιμοποιώντας εξισώσεις που αναπτύχθηκαν με χρήση κρεατινίνης ορού. Η ανάπτυξη εξισώσεων για την πρόβλεψη και την εκτίμηση του GFR ήταν απαραίτητη για την αναγνώριση ατόμων με νεφρική νόσο. Οι περισσότερες κλινικές φαρμακοκινητικές μελέτες, προσαρμογές δοσολογίας και συστάσεις βασίζονται στη χρήση κάθαρσης κρεατινίνης. Σε αυτές τις μελέτες, εντάχθηκαν μικροί αριθμοί ασθενών με μειωμένη νεφρική λειτουργία, με ή χωρίς τη νόσο. Οι πληροφορίες που προκύπτουν από αυτές τις μελέτες δεν μπορούν να επεκταθούν άμεσα στην προσαρμογή της δόσης χρησιμοποιώντας εκτιμώμενο GFR. Η συσχέτιση μεταξύ του εκτιμώμενου GFR και του CrCl για τη δόση του φαρμάκου δεν έχει επικυρωθεί για τα περισσότερα φάρμακα σε ασθενείς με ΧΝΝ.
Cistanche-νεφρική λειτουργία
Είναι σημαντικό να γίνει ακριβής εκτίμησηνεφρική λειτουργίαγια τη βελτίωση της δοσολογίας του φαρμάκου στη ΧΝΝ. Η ακατάλληλη δόση του φαρμάκου μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς τη φροντίδα του ασθενούς. Οι ασθενείς με ΧΝΝ διατρέχουν κίνδυνο για υπερβολική έκθεση, υποθεραπεία και πολλές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και ασθενειών. Υπάρχουν πολλές μεταβλητές που επηρεάζουν τη φαρμακοκινητική του φαρμάκου και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν τα φάρμακα προσαρμόζονται για ΧΝΝ. Η Φαρμακοκινητική είναι η μαθηματική μελέτη της δράσης του φαρμάκου στον οργανισμό.12Η ΧΝΝ επηρεάζει κάθε πτυχή της φαρμακοκινητικής του φαρμάκου (Πίνακας II). Υπάρχει πολύ περιορισμένη έρευνα σχετικά με διαφορετικές πτυχές της φαρμακοκινητικής μεταξύ των ατόμων με ΧΝΝ. Η οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μεταβάλλει σημαντικά τις φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες των πιο συχνά χρησιμοποιούμενων φαρμάκων. Τα νεφρά παίζουν σημαντικό ρόλο στην απέκκριση των δραστικών φαρμάκων και των φαρμακολογικά ενεργών μεταβολιτών τους. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες δίνουν έμφαση μόνο στο τμήμα της φαρμακοκινητικής αποβολής των νεφρών χωρίς μεγάλο ενδιαφέρον για την απορρόφηση του φαρμάκου, τη δέσμευση πρωτεϊνών, την κατανομή όγκου ή το μεταβολισμό του φαρμάκου.13
Έχουν δημιουργηθεί αρκετές εξισώσεις για την ταξινόμηση και αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργία. Οι εξισώσεις βοηθούν στην πρόβλεψη του εκτιμώμενου GFR χρησιμοποιώντας τόσο την κρεατινίνη ορού όσο και άλλα μεμονωμένα χαρακτηριστικά. Επαρκής αξιολόγηση τωννεφρική λειτουργίαδιαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη δοσολογία φαρμάκων και στη θεραπεία καταστάσεων συνοδών νοσημάτων. Η ακατάλληλη δόση φαρμάκων με βάση τη νεφρική λειτουργία μπορεί να έχει επιζήμιες επιπτώσεις στην έκβαση των ασθενών.
ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΟΡΟΥ
Η κρεατινίνη είναι προϊόν του μεταβολισμού των μυών.14Επομένως, η απέκκριση της κρεατινίνης παραμένει αρκετά σταθερή απουσία άλλων παραγόντων όπως ο οξύς νεφρικός τραυματισμός, οι αλλαγές στη διατροφή και η παρουσία φαρμάκων που επηρεάζουν την απέκκριση της κρεατινίνης. Για τη μέτρηση του GFR, η κρεατινίνη ορού είναι η κύρια μέθοδος για την αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργία.Η χρήση εκτιμώμενων εξισώσεων GFR με βάση την κρεατινίνη ορού συνιστάται από το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. Όπως παραπάνω, η κρεατινίνη διηθείται μέσω του σπειράματος και κατά μέσο όρο υφίσταται ελάχιστη σωληναριακή έκκριση. Αυτό επιτρέπει στην κρεατινίνη ορού να είναι ο πιο ακριβής και άμεσα διαθέσιμος βιοδείκτης για την εκτίμηση του GFR όταν το άτομο έχει σταθερόνεφρική λειτουργία.Η National Health and Nutrition Examination Survey διαπίστωσε ότι η κρεατινίνη ορού αυξανόταν με την ηλικία, ανεξάρτητα από το φύλο ή τη φυλή.15
Η μέτρηση της κρεατινίνης ορού είναι η πιο πρακτική εργαστηριακή τιμή για την εκτίμηση του GFR. Ωστόσο, η κρεατινίνη στερείται χαρακτηριστικών του ιδανικού δείκτη τουνεφρική λειτουργία.Επειδή η κρεατινίνη προέρχεται από τη μυϊκή διάσπαση της κρεατίνης, μπορεί να επηρεαστεί σε μεγάλο βαθμό από τη διατροφή, την ηλικία, το φύλο και τις φυλετικές διαφορές στη μάζα σώματος.16Έχει αποδειχθεί ότι οι μέσες εκτιμήσεις που βασίζονται στην κρεατινίνη ορού μεταξύ των Μεξικανών Αμερικανών είναι χαμηλότερες και στους μη Ισπανόφωνους μαύρους υψηλότερες σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ.17Επιπλέον, η ηλικία μπορεί να επηρεάσει τις τιμές κρεατινίνης ορού λόγω της παρουσίας χαμηλότερης μάζας σώματος και πιθανού υποσιτισμού στους ηλικιωμένους. Η μείωση της μυϊκής μάζας σε ηλικιωμένους και υποσιτισμένους ασθενείς έχει βαθιά επίδραση στην κρεατινίνη ορού. Οι τιμές πιθανότατα θα είναι ψευδώς χαμηλές σε σύγκριση με την πραγματική σπειραματική διήθηση. Η επίδραση της δίαιτας στις τιμές κρεατινίνης ορού μπορεί επίσης να δημιουργήσει παρερμηνεία του GFR. Για παράδειγμα, τα άτομα που ακολουθούν μια πρωτίστως χορτοφαγική διατροφή μπορεί να έχουν χαμηλότερες τιμές κρεατινίνης ορού. Αυτές οι εξωγενείς επιδράσεις στη μέτρηση της κρεατινίνης ορού μπορούν να αλλάξουν την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας. Η σιμετιδίνη και η τριμεθοπρίμη αναστέλλουν τη σωληναριακή έκκριση κρεατινίνης και μπορεί να προκαλέσουν παροδικές αυξήσεις της κρεατινίνης ορού χωρίς να επηρεάζουν την πραγματική GFR.18Η αύξηση της κρεατινίνης ορού θα οδηγήσει σε ψευδή εκτίμηση GFR. Τέλος, ορισμένα φάρμακα όπως η σιμετιδίνη και η τριμεθοπρίμη οδηγούν σε ανακριβή εκτιμώμενο GFR με βάση την αυξημένη κρεατινίνη ορού.
Cistanche-νεφρική νόσος
Η τιμή της κρεατινίνης ορού μπορεί επίσης να μην αντανακλά όταν υπάρχει οξεία νεφρική βλάβη ή υποχωρεί. Όταν εμφανίζεται μια οξεία προσβολή του νεφρού, η κρεατινίνη ορού δεν θα αντικατοπτρίζει επαρκώς την αλλαγή στο GFR, καθώς δεν έχει προλάβει να συσσωρευτεί στο σώμα. Εναλλακτικά, όταν το ψήφισμα του ανεφρική βλάβηεμφανίζεται, οι τιμές κρεατινίνης ορού υστερούν σε σχέση με τη βελτίωσηνεφρική λειτουργία. Είναι σημαντικό στην οξεία νεφρική βλάβη να λαμβάνεται υπόψη η χρονική πορεία και οι τάσεις στην τιμή της κρεατινίνης ορού παρά μια μεμονωμένη εργαστηριακή μέτρηση. Η τάση της κρεατινίνης ορού σε συνδυασμό με τη μέτρηση της παραγωγής ούρων μπορεί να είναι πιο χρήσιμη σε οξείες καταστάσεις.
Σε άτομα με σταθερόνεφρική λειτουργία, η εκτίμηση του GFR με χρήση κρεατινίνης ορού και κάθαρσης κρεατινίνης παραμένει η πιο πρακτική εργαστηριακή αξιολόγηση. Ωστόσο, η χρήση διαφόρων εξισώσεων που υπολογίζουν την κάθαρση κρεατινίνης ή το GFR βοηθά στη διάγνωση και την καθοδήγηση της θεραπείας κάθε ασθενή. Αφού όλες οι εξισώσεις για την εκτίμησηνεφρική λειτουργίαχρησιμοποιήστε κρεατινίνη ορού, όλες αυτές οι εξισώσεις υπόκεινται σε έλλειψη πλήρους ακρίβειας. Είναι ζωτικής σημασίας να τονιστεί ότι όλες οι εξισώσεις εκτιμούν μόνο τη νεφρική λειτουργία και δεν μετρούν το GFR σε μεμονωμένους ασθενείς.
ΚΟΚΚΡΟΦ-ΓΚΑΛ
Η εξίσωση CockcroftGault (CG) αναπτύχθηκε το 1976 ως μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης. Από τη δημοσίευσή της και μέχρι πρόσφατα, η εξίσωση CG ήταν η κύρια μέθοδος για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας εκτός 24ωρης συλλογής ούρων ή μετρημένης GFR.19 Η εξίσωση προήλθε από μια μελέτη που περιελάμβανε 249 ασθενείς, όλοι άνδρες με καλή νεφρική λειτουργία. Αξιολογήθηκε μια κάθαρση κρεατινίνης 24 ωρών σε σύγκριση με την προκύπτουσα εξίσωση. Η εξίσωση περιλαμβάνει το βάρος του ασθενούς ως μέτρο της μάζας σώματος, της ηλικίας και της κρεατινίνης ορού.
Αν και αναπτύχθηκε από έναν ομοιογενή πληθυσμό, η εξίσωση CG έχει επικυρωθεί σε πολλούς πληθυσμούς. Προηγουμένως, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων κυκλοφόρησε την Καθοδήγηση για τη βιομηχανία: Φαρμακοκινητική σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία—Σχεδιασμός μελέτης, ανάλυση δεδομένων και αντίκτυπος στη δοσολογία και την επισήμανση το 1998, προτείνοντας την εξίσωση CG ως μία μέθοδο για την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίασε φαρμακοκινητικές μελέτες. Ωστόσο, μια πιο πρόσφατη ενημέρωση το 2010 συνιστά τη χρήση είτε της εξίσωσης CG είτε της εξίσωσης μελέτης Τροποποίηση Διατροφής στη Νεφρική Νόσο (MDRD).20
ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD
Η εξίσωση MDRD προήλθε από τους 1628 ασθενείς που συμμετείχαν στην ομάδα μελέτης MDRD. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη υποβλήθηκαν σε εκτίμηση GFR χρησιμοποιώντας συλλογή ούρων 24ωρης κάθαρσης κρεατινίνης και μία μόνο μέτρηση της κρεατινίνης ορού.21Πολλαπλές μεταβλητές (δηλαδή, βάρος, ύψος, φύλο, εθνικότητα, διαβήτης, κ.λπ.) αξιολογήθηκαν για να καθοριστεί η πιο ακριβής εκτίμηση του GFR. Οι τελικές εξισώσεις περιελάμβαναν χαρακτηριστικά του ασθενούς ως προς την ηλικία, την κρεατινίνη ορού, το άζωτο ουρίας αίματος, τη λευκωματίνη, τη φυλή και το φύλο:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Ηλικία]-0.176
× [0.762 εάν η ασθενής είναι γυναίκα]
× [1.180 εάν ο ασθενής είναι μαύρος]
× [ΗΛΙΟΣ]-0.170× [Alb]0.318,
όπου συγκέντρωση κρεατινίνης ορού Pcr =, συγκέντρωση αζώτου ουρίας ορού SUN=και λευκωματίνη ορού Alb =. Η εξίσωση MDRD6 συντομεύτηκε περαιτέρω σε μια εξίσωση 4 μεταβλητών που περιλαμβάνει ηλικία, φύλο, εθνικότητα και κρεατινίνη ορού.
GFR=186 × Scr-1.154× ηλικία-0.203
× 0.742 [αν είναι γυναίκα]
× 1,21 [αν είναι μαύρο].
Το Εθνικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Νεφρικών Νόσων (NKDEP) ξεκίνησε ένα πρόγραμμα για την τυποποίηση των αναλύσεων κρεατινίνης ορού.22Η αρχική εξίσωση MRDR δημιουργήθηκε με βάση τις μετρήσεις κρεατινίνης ορού χρησιμοποιώντας την δοκιμασία κινητικής αλκαλικής πικράτης. Το NKDEP συνέστησε την τυποποίηση των δοκιμασιών κρεατινίνης ορού έναντι της φασματομετρίας μάζας αραίωσης ισοτόπων. Μόλις πραγματοποιήθηκε η μετατροπή, η 4-μεταβλητή MDRD εκφράστηκε ξανά ως23
GFR=175 × Scr-1.154 × ηλικία-0.203
× 1,212 [αν είναι μαύρο]
× 0.742 [εάν θηλυκό].
Μια μελέτη ανέλυσε περαιτέρω την ομάδα μελέτης MDRD και συνέκρινε τις εξισώσεις μελέτης 6 μεταβλητών MDRD και 4 μεταβλητών MDRD με επαναβαθμονομημένες τιμές κρεατινίνης ορού. Τα ποσοστά του εκτιμώμενου GFR εντός του 30 τοις εκατό του μετρούμενου GFR ήταν 90 τοις εκατό και 91 τοις εκατό για τις εξισώσεις 4--variable και 6variable, αντίστοιχα. Η εξίσωση των 4 μεταβλητών αποδείχθηκε ότι είναι παρόμοια με την εξίσωση 6--μεταβλητής στην ομάδα μελέτης MDRD. Και οι δύο εξισώσεις MDRD 4 μεταβλητών και 6 μεταβλητών είχαν παρόμοιους ρυθμούς για την ανίχνευση GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 mL/min/17,3 m2. Το ποσοστό του εκτιμώμενου GFR εντός 30 τοις εκατό του μετρούμενου GFR στη σειρά CKD (άτομα που αξιολογούνται για γνωστή ή ύποπτη νεφρική νόσο) και σε υγιείς σειρές (άτομα που αξιολογούνται για πιθανή δωρεά νεφρού) ήταν 75 τοις εκατό και 54 τοις εκατό, αντίστοιχα. Η εξίσωση MDRD μπορεί να υποτιμήσει το GFR σε υγιή άτομα.25
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥΕΞΙΣΩΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ
Η εξίσωση Χρόνιας Νεφροπάθειας Επιδημιολογίας Συνεργασίας (CKDEPI) αναπτύχθηκε το 2009 χρησιμοποιώντας δεδομένα από 10 μελέτες (8254 άτομα) και επικυρώθηκε χρησιμοποιώντας δεδομένα από 16 μελέτες (3896 άτομα).26Ο στόχος για την εξίσωση CKDEPI ήταν να δημιουργηθεί μια εξίσωση πιο ακριβής από την MDRD, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλότερο GFR. Η εξίσωση χρησιμοποίησε τις μεταβλητές της τυποποιημένης κρεατινίνης ορού, της ηλικίας, του φύλου και της φυλής. Από τα δεδομένα, η εξίσωση που δημιουργήθηκε είναι:
eGFR=141 × min(Scr/k, 1)a
× max(Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Ηλικία
× 1,018 [αν είναι θηλυκό] × 1,159 [εάν μαύρο],
όπου το Scr είναι κρεατινίνη ορού, το k είναι {{0}}.7 για τις γυναίκες και 0,9 για τους άνδρες, το a είναι -0.329 για τις γυναίκες και -0.411 για τους άνδρες, το min υποδεικνύει το ελάχιστο Scr/k ή 1, και το max υποδηλώνει το μέγιστο του Scr/k ή 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 mL/min/1,73 m2 σε σύγκριση με το MDRD (3,5 έναντι 10,6 mL/min/1,73 m2). Συνολικά, η εξίσωση CKDEPI υπολόγισε ότι ο GFR είναι εντός του 30 τοις εκατό του μετρούμενου GFR στο 84 τοις εκατό όλων των ατόμων που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.
Cistanche για τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΞΙΣΩΣΕΩΝ CG, MDRD, ΚΑΙ CKD-EPI
Η ανάπτυξη των εξισώσεων GFRestimating ήταν ζωτικής σημασίας για την ταυτοποίηση ασθενών με ΧΝΝ ή σε κίνδυνο ανάπτυξης ασθένειας. Η δημιουργία της εξίσωσης CG έκανε ένα μεγάλο βήμα προς τα εμπρός στην αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας ενσωματώνοντας χαρακτηριστικά του ασθενούς εκτός από την κρεατινίνη ορού. Έχει βελτιωθεί περαιτέρω με τις εξισώσεις MDRD και CKDEPI, οι οποίες περιλάμβαναν την πιο συγκεκριμένη μεταβλητή της φυλής εκτός από την ηλικία, το φύλο και την κρεατινίνη ορού. Αν και η ακρίβεια στην αξιολόγηση GFR έχει βελτιωθεί, δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί μία εξίσωση ώστε να είναι η πιο ακριβής σε όλους τους πληθυσμούς.
Διεξήχθη μια μελέτη που συγκρίνει τις εξισώσεις CG, MDRD και CKDEPI και μέτρησε το GFR χρησιμοποιώντας τον δείκτη διήθησης ιοθαλαμικού. Η μέση προκατάληψη ορίστηκε ως η μέση διαφορά μεταξύ του εκτιμώμενου GFR και του μετρημένου GFR και αντιπροσώπευε με ακρίβεια το ποσοστό του εκτιμώμενου GFR εντός 30 τοις εκατό του μετρούμενου GFR. Συνολικά, η μέση προκατάληψη ήταν μικρότερη με το MDRD σε σύγκριση με το CKDEPI και το CG (0,8 έναντι 4,5 και 9,9 mL/min/1,73 m2).27Η ακρίβεια ήταν υψηλότερη με την εξίσωση CKDEPI στο 84,5 τοις εκατό έναντι 81,2 τοις εκατό και 74,2 τοις εκατό για MDRD και CG, αλλά όχι στατιστικά σημαντική από το MDRD. Σε ασθενείς με GFR Μεγαλύτερο ή ίσο του 90
mL/min/1,73 m2, η ακρίβεια με την εξίσωση CKDEPI ήταν υψηλότερη αλλά όχι, ωστόσο, στατιστικά σημαντική σε σύγκριση με τις εξισώσεις MDRD και CG. Συνολικά, η MDRD και η CKDEPI δεν διέφεραν στους περισσότερους πληθυσμούς εκτός από τους ασθενείς με υψηλότερο GFR (βλ. Εικόνα 1). Στους ηλικιωμένους και σε αυτούς με χαμηλό βάρος, η προκατάληψη μεταξύ των εξισώσεων δεν ήταν σημαντικά διαφορετική. Σε αυτούς τους πληθυσμούς, η εξίσωση CG μπορεί να εξακολουθεί να είναι μια βιώσιμη επιλογή για εκτίμησηνεφρική λειτουργία.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 για άτομα με αγαθάνεφρική λειτουργία. Στην αρχική μελέτη CKDEPI, η εξίσωση συγκρίθηκε με το MDRD. Η εξίσωση CKDEPI ήταν εξίσου ακριβής με την εξίσωση μελέτης MDRD. Συνολικά, ο εκτιμώμενος GFR με την εξίσωση της μελέτης MDRD και το CKDEPI συσχετίστηκαν στη σταδιοποίηση της ΧΝΝ με μετρημένο GFR 64 τοις εκατό και 69 τοις εκατό, αντίστοιχα. Σε τιμές GFR από 30 έως 59 mL/min/1,73 m2 και υψηλότερες, το CKDEPI επαναταξινόμησε τους ασθενείς σε υψηλότερες τιμές σε σύγκριση με το MDRD (P < .001).="" για="" άτομα="" που="" ταξινομούνται="" σε="" διαφορετικά="" στάδια="" χνν,="" όπως="" ορίζεται="" από="" τις="" κατευθυντήριες="" γραμμές="" kdoqi,="" με="" εξισώσεις="" μελέτης="" ckdepi="" ή="" mdrd,="" η="" εξίσωση="" ckdepi="" ήταν="" σωστή="" συχνότερα="" από="" τη="" μελέτη="" mdrd="" (63="" τοις="" εκατό="" έναντι="" 34="" τοις="" εκατό="" p="">< .001).="" σύμφωνα="" με="" αυτή="" τη="" μελέτη,="" ο="" υπολογισμός="" του="" εκτιμώμενου="" gfr="" χρησιμοποιώντας="" την="" εξίσωση="" ckdepi="" θα="" οδηγούσε="" σε="" 1,6="" τοις="" εκατό="" χαμηλότερη="" εκτίμηση="" του="" επιπολασμού="" της="" χνν="" στις="" ηνωμένες="">22
Η Μελέτη Κινδύνου Αθηροσκλήρωσης στις Κοινότητες συνέκρινε τις επιπτώσεις κινδύνου από τη χρήση της εξίσωσης μελέτης MDRD και της νέας εξίσωσης CKDEPI. Η μελέτη παρακολούθησε 13 905 άτομα χωρίς καρδιαγγειακή νόσο για μια μέση παρακολούθηση 16,9 ετών.28Η επαναταξινόμηση σε μια υψηλότερη εκτιμώμενη κατηγορία GFR συνέβη όταν χρησιμοποιήθηκε η εξίσωση CKDEPI σε σύγκριση με την εξίσωση της μελέτης MDRD. Στις περιοχές από 60 έως 89 mL/min/1,73 m2 και 30 έως 59 mL/min/1,73 m2, το 44,9 τοις εκατό και το 43,5 τοις εκατό, αντίστοιχα, αναταξινομήθηκαν σε υψηλότερη κατηγορία. Η μελέτη μέτρησε τις αναλογίες κινδύνου περιστατικών για κάθε ομάδα για τα ακόλουθα αποτελέσματα: ESRD, θνησιμότητα όλων των αιτιών, στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι συμμετέχοντες που επαναταξινομήθηκαν σε υψηλότερη κατηγορία GFR σύμφωνα με την εξίσωση CKDEPI είχαν χαμηλότερο κίνδυνο για όλα τα αποτελέσματα σε σύγκριση με εκείνους που παρέμειναν στην χαμηλότερη κατηγορία με βάση και τις δύο εξισώσεις. Συνολικά, η εξίσωση CKDEPI αποδείχθηκε ότι έχει μια σημαντικά θετική καθαρή βελτίωση αναταξινόμησης. Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν στην Αυστραλιανή μελέτη διαβήτη, παχυσαρκίας και τρόπου ζωής.29Τα άτομα που επαναταξινομήθηκαν σε ομάδες υψηλότερης ΧΝΝ, τόσο άνδρες όσο και γυναίκες, είχαν αρχικά ταξινομηθεί ως ΧΝΝ σταδίου 3α (4559 mL/min/1,73m2). Ο επιπολασμός της ΧΝΝ στην Αυστραλία υπολογίζεται σε 13,4 τοις εκατό χρησιμοποιώντας την εξίσωση της μελέτης MDRD σε σύγκριση με 11,5 τοις εκατό χρησιμοποιώντας την εξίσωση CKDEPI. Ο διάμεσος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου 10 ετών ήταν σημαντικά υψηλότερος σε άτομα Μεγαλύτερα από ή ίσα με 65 έτη με ΧΝΝ σταδίου 3α και Μεγαλύτερο ή ίσο με 65 έτη χωρίς ΧΝΝ σε σύγκριση με την αναταξινομημένη ομάδα (P < .001).="" επιπλέον,="" οι="" προσαρμοσμένες="" αναλογίες="" κινδύνου="" για="" τη="" θνησιμότητα="" από="" όλες="" τις="" αιτίες="" ήταν="" 1,01="" για="" την="" αναταξινομημένη="" ομάδα,="" 1,26="" για="" το="" στάδιο="" 2="" και="" 2,3="" για="" το="" στάδιο="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" σε="" σύγκριση="" με="" εκείνες="" χωρίς="" χνν.="" η="" στατιστική="" σημασία="" επιτεύχθηκε="" μόνο="" στην="" ομάδα="" του="" σταδίου="" 3β.="" η="" μείωση="" του="" επιπολασμού="" θα="" μπορούσε="" να="" έχει="" σημαντικό="" αντίκτυπο="" στην="" κλινική="">
ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Οι εξισώσεις CKDEPI, MDRD και CG έχουν όλες επικυρωθεί ως εκτιμήσεις τουνεφρική λειτουργία. Φαρμακοκινητικές μελέτες που ολοκληρώθηκαν πριν από την τυποποίηση των δοκιμών κρεατινίνης ορού και τη χρήση νεότερων εξισώσεων μπορεί να οδηγήσουν σε διαφορές στη δοσολογία. Δεν είναι βέβαιο ποιο παρέχει τις πιο ακριβείς συστάσεις για τη δοσολογία του φαρμάκου. Είναι σημαντικό η δοσολογία του φαρμάκου να αξιολογείται σύμφωνα με τις μετρήσεις τουνεφρική λειτουργία. Υπερεκτιμήσεις της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να οδηγήσουν σε υπερδοσολογία φαρμάκων. Ο πιθανός κίνδυνος συσσώρευσης και συνεπώς ο αυξημένος κίνδυνος για παρενέργειες και τοξικότητα θα μπορούσε να είναι επιζήμιος για τη φροντίδα του ασθενούς. Εναλλακτικά, υποτιμήσεις τουνεφρική λειτουργίαμπορεί να οδηγήσει σε υποδοσολογία φαρμάκων και ανεπαρκή θεραπεία. Επί του παρόντος, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) προτείνει όλες οι φαρμακοκινητικές μελέτες να αξιολογούνται χρησιμοποιώντας την εξίσωση CG. Έχει επίσης προταθεί σε μια ενημέρωση η εξίσωση της μελέτης MDRD να χρησιμοποιείται ως μέτρο της νεφρικής λειτουργίας.20 Με την ανάπτυξη πιο ακριβών εκτιμήσεων του GFR με τις εξισώσεις μελέτης MDRD και CKDEPI, μπορεί να είναι απαραίτητο να αλλάξει η πρακτική στον κλάδο και φαρμακοκινητικές μελέτες. Εν τω μεταξύ, στο κλινικό περιβάλλον, είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται η κλινική κρίση και να θεραπεύεται ο ασθενής και να μην εστιάζει σε υπολογισμένους αριθμούς. Δεν υπάρχουν μελέτες έκβασης που να δείχνουν εάν κάποια από τις εξισώσεις συνδέεται με καλύτερη αποτελεσματικότητα ή χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών όταν χρησιμοποιείται για τη δόση φαρμάκων. Ειδικότερα, σε ασθενείς με GFR μικρότερο από 60 mL/min/1,73m2, η χρήση των εξισώσεων CG, MDRD ή CKDEPI οδηγεί σε παρόμοιο GFR με μη σημαντικές διαφορές στη δοσολογική διαφορά.
Μια μελέτη που διεξήχθη χρησιμοποιώντας δεδομένα για 5504 συμμετέχοντες αξιολόγησε την εξίσωση MDRD 4 μεταβλητών σε σύγκριση με τα CG και CG χρησιμοποιώντας το ιδανικό σωματικό βάρος (CGIBW). Σε αυτή τη μελέτη, σε σύγκριση με το μετρημένο GFR με χρήση Iiothalamate, η εξίσωση της μελέτης MDRD έδειξε τη μεγαλύτερη συμφωνία στο 78 τοις εκατό σε σύγκριση με το CGIBWστο 66 τοις εκατό. Η αξιολόγηση των συστάσεων χορήγησης φαρμάκων με βάση καθεμία από τις εξισώσεις πραγματοποιήθηκε με 15 κοινά νεφρικά προσαρμοσμένα φάρμακα. Η υψηλότερη συμφωνία της δόσης του φαρμάκου σε σύγκριση με τον μετρημένο GFR βρέθηκε χρησιμοποιώντας την εξίσωση της μελέτης MDRD. Το ποσοστό συμφωνίας για την εξίσωση της μελέτης MDRD ήταν στατιστικά σημαντικό σε σύγκριση με τα CG και CGIBW (88 τοις εκατό σε σύγκριση με 85 τοις εκατό και 82 τοις εκατό, αντίστοιχα, P > 0,001).30Για όλες τις εξισώσεις, η συμφωνία ήταν χαμηλότερη για φάρμακα με μεγαλύτερο αριθμό νεφρικών κατηγοριών δοσολογίας.
Μια σύγκριση των εξισώσεων MDRD και CG στη δοσολογία πολλών αντιμικροβιακών ουσιών αξιολογήθηκε σε ένα τριτοβάθμιο ιατρικό κέντρο χρησιμοποιώντας 207 ασθενείς χωρίς φυσιολογικήνεφρική λειτουργία.31Η μελέτη συνέκρινε την εξίσωση μελέτης MDRD 4 μεταβλητών με διάφορες εκδόσεις των εξισώσεων CG, προσαρμοσμένες για τυποποιημένη κρεατινίνη ορού και σωματικό βάρος. Οι ημερήσιες δόσεις υπολογίστηκαν για 4 αντιμικροβιακά: κεφεπίμη, λεβοφλοξασίνη, μεροπενέμη και πιπερασιλλινταζοβακτάμη. Οι προσαρμογές της δοσολογίας ήταν ασυμβίβαστες μεταξύ της εξίσωσης MDRD (μη προσαρμοσμένη για την επιφάνεια του σώματος) και της CG (με χρήση IBW και τυποποιημένης κρεατινίνης ορού) μεταξύ 22,8 τοις εκατό και 36,3 τοις εκατό ανάλογα με τον τύπο του αντιμικροβιακού που συνταγογραφήθηκε. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εξίσωση της μελέτης MDRD είχε ως αποτέλεσμα υψηλότερες συστάσεις δοσολογίας σε σύγκριση με την εξίσωση CG. Σε μια άλλη μελέτη, οι δόσεις των αντιμικροβιακών φαρμάκων αξιολογήθηκαν συγκρίνοντας την εξίσωση CG και την εξίσωση μελέτης MDRD και στα δύο οξείεςνεφρική βλάβηκαι ΧΝΝ. Από τους 325 ασθενείς που έλαβαν αντιμικροβιακά που απαιτούσαν νεφρική προσαρμογή, οι 116 είχαν διαφορετικές δοσολογικές συστάσεις όταν χρησιμοποιούσαν την εξίσωση MDRD έναντι της εξίσωσης CG. Από τους 116 ασθενείς, 115 (99,1 τοις εκατό ) είχαν υψηλότερες δόσεις που συνιστώνται από την εξίσωση της μελέτης MDRD. Οι προσαρμογές της νεφρικής δόσης είχαν υψηλότερο ποσοστό συμφωνίας σε ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη σε σύγκριση με τις συστάσεις στην ομάδα της ΧΝΝ (78,7 τοις εκατό έναντι 60 τοις εκατό, P=.003).32
Επιπλέον, διεξήχθη μια μελέτη σε 409 ασθενείς με ΧΝΝ για τον προσδιορισμό των διαφορών στη δοσολογία των αντιμικροβιακώννεφρική λειτουργίαεξισώσεις εκτίμησης.33,34 Αρχικά, η μελέτη διεξήχθη για να αξιολογήσει τη διαφορά στις συστάσεις δοσολογίας μεταξύ των εξισώσεων CG και MDRD. Η εξίσωση της μελέτης MDRD κανονικοποιήθηκε στην επιφάνεια του σώματος για να παρουσιάσει τα αποτελέσματα σε χιλιοστόλιτρα/λεπτό. Η μέση διαφορά σενεφρική λειτουργίαΗ αξιολόγηση μεταξύ των 2 εξισώσεων ήταν 5,40 mL/min (Ρ < 0,001).="" τα="" ποσοστά="" αντιμικροβιακής="" ασυμφωνίας="" δοσολογίας="" υπολογίστηκαν="" για="" κεφαζολίνη,="" κεφεπίμη,="" δαπτομυκίνη,="" γκατιφλοξασίνη,="" λεβοφλοξασίνη,="" μεροπενέμη,="" πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη="" και="" τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη.="" καθορίστηκε="" ότι="" τα="" συνολικά="" ποσοστά="" ασυμφωνίας="" ήταν="" 20="" τοις="" εκατό="" έως="" 36="" τοις="" εκατό="" (p=""><.001). τις="" περισσότερες="" φορές,="" η="" εξίσωση="" mdrd="" συνιστά="" μη="" προσαρμογή="" της="" δόσης,="" όταν="" σύμφωνα="" με="" την="" εξίσωση="" cg,="" μια="" προσαρμογή="" δόσης="" θα="" ήταν="" απαραίτητη="" σύμφωνα="" με="" τις="" συστάσεις="" του="" κατασκευαστή.="" σε="" μια="" ανάλυση="" παρακολούθησης,="" οι="" wargo="" et="">33,34συνέκρινε τις συστάσεις δοσολογίας αντιβιοτικών χρησιμοποιώντας τη νέα εξίσωση CKDEPI σε σύγκριση με την εξίσωση CG στον ίδιο πληθυσμό. Η μέση διαφορά σενεφρική λειτουργίαγια τις 2 εξισώσεις ήταν 5,10 mL/min (Ρ < 0,001).="" η="" συνολική="" διαφορά="" μεταξύ="" των="" εξισώσεων="" ckdepi="" και="" cg="" για="" την="" αντιμικροβιακή="" δοσολογία="" ήταν="" 15="" τοις="" εκατό="" έως="" 25="" τοις="" εκατό.="" παρόμοια="" με="" την="" προηγούμενη="" μελέτη,="" η="" ασυμφωνία="" εμφανίστηκε="" πιο="" συχνά="" (88="" τοις="" εκατό="" 96="" τοις="" εκατό="" )="" με="" βάση="" την="" εξίσωση="" ckdepi="" που="" συνιστά="" μη="" προσαρμογή,="" όταν="" ο="" κατασκευαστής="" συνιστούσε="" προσαρμογή="" σύμφωνα="" με="" την="" εξίσωση="" cg.="" συγκρίνοντας="" την="" εξίσωση="" ckdepi="" με="" την="" εξίσωση="" mdrd,="" αναφέρθηκε="" ποσοστό="" ασυμφωνίας="" μόνο="" 7="" τοις="" εκατό="" έως="" 12="" τοις="">
Αν και έχουν γίνει συγκρίσεις στις συστάσεις δοσολογίας μεταξύνεφρική λειτουργίαεκτιμώντας εξισώσεις, υπάρχουν περιορισμένες φαρμακοκινητικές συγκρίσεις. Με τις συστάσεις του FDA για συνέχιση της φαρμακοκινητικής αξιολόγησης με χρήση αξιολόγησης της νεφρικής λειτουργίας με την εξίσωση CG ή την εξίσωση μελέτης MDRD, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι πιθανές δυσμενείς εκβάσεις των αλλαγών στη δοσολογία με βάση εναλλακτικές εξισώσεις.
ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΣ
Λειτουργία των νεφρώνέχει αποδειχθεί ότι μειώνεται κατά μέσο όρο κατά 1 mL/min/1,73 m2 σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών.35 Με μείωση της μυϊκής μάζας και αλλαγές στη διατροφική κατάσταση, ο ηλικιωμένος ασθενής μπορεί να παρουσιάσει τιμές κρεατινίνης ορού εντός του εύρους αναφοράς αλλά να έχει μειωμένο GFR. Η πρόσφατη ανάπτυξη νέων εξισώσεων για την εκτίμηση του GFR έχει εγείρει το ερώτημα ποια εξίσωση μπορεί να είναι η καταλληλότερη για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Μια μικρή μελέτη διεξήχθη σε 52 άτομα ηλικίας 68 ετών και άνω. Αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργία–οι εξισώσεις εκτίμησης συγκρίθηκαν με 51χρωμιοαιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ (51Cr EDTA) ως τιμή αναφοράς.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Η ομάδα 50 mL/min/1,73 m2 ήταν η χαμηλότερη με την εξίσωση CG ακολουθούμενη από 24ωρη κάθαρση κρεατινίνης και την εξίσωση μελέτης MDRD. Χρησιμοποιώντας την ανάλυση παλινδρόμησης, η εξίσωση CG και η εξίσωση μελέτης MDRD είχαν την καλύτερη προσαρμογή (r2 0,84 και για τις δύο εξισώσεις). Σε μια μεγαλύτερη μελέτη με 9931 ασθενείς μακροχρόνιας περίθαλψης 65 ετών και άνω, φάνηκε μια απόκλιση μεταξύ των εξισώσεων CG και MDRD.37Χαμηλό GFR (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 ετών). Μια μικρή αλλά όχι στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε με την εξίσωση CG.27
Περαιτέρω αξιολόγηση των εκτιμώμενωννεφρική λειτουργίαη αξιολόγηση στους ηλικιωμένους είναι απαραίτητη για να προσδιοριστεί η πιο ακριβής εξίσωση.
Νεφροπάθεια Cistanche
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει στατιστικές διαφορές αλλά δεν έχουν αξιολογήσει τις κλινικές διαφορές μεταξύ των εξισώσεων μελέτης CG, MDRD και CKDEPI. Ελλείψει κλινικών αποτελεσμάτων, όπως η θεραπευτική αποτελεσματικότητα ή οι ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, εξακολουθεί να είναι αβέβαιο ποια φόρμουλα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την προσαρμογή των φαρμάκων σε ασθενείς με ΧΝΝ. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η αποβολή είναι μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη για την προσαρμογή της δόσης. Η απορρόφηση του φαρμάκου, η βιοδιαθεσιμότητα, ο χρόνος ημιζωής, η δέσμευση με πρωτεΐνες, η κατανομή όγκου και ο μεταβολισμός του φαρμάκου είναι εξίσου σημαντικά όταν εξετάζεται η προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με CDK. Επομένως, για τα περισσότερα φάρμακα, η κλινική κρίση θα πρέπει να ενημερώνει τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με το πώς και πόσο να προσαρμόζουν τα φάρμακα σε ασθενείς με ΧΝΝ.
Οικονομικές γνωστοποιήσεις: Καμία δήλωση.
Από: «Οι παλιές και οι νέες μέθοδοι αξιολόγησηςΛειτουργία νεφρούαπό Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, και Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. The Kidney Disease Initiative and the Division of Diabetes Translation στα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Am J Kidney Dis. 2009; 53 (3 suppl 3): S121S125.
2. Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφροπαθειών. Στατιστικά στοιχεία νεφρών και ουρολογικών ασθενειών για τις Ηνωμένες Πολιτείες.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Πρόσβαση το 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Μεταβολικό σύνδρομο και χρόνια νεφρική νόσο. J Ren Nutr. 2010; 20 (5 προμήθεια): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Διαβήτης, καρδιαγγειακός κίνδυνος και νεφροπάθεια. Cardiol Clin. 2010; 28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Στεφανιαία επαναγγείωση στη χρόνια νεφρική νόσο. Μέρος 1: σταθερή στεφανιαία νόσος. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. Στεφανιαία επαναγγείωση στη χρόνια νεφρική νόσο. Μέρος II: οξέα στεφανιαία σύνδρομα. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):118126.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Η χρόνια νεφρική νόσος και οι κίνδυνοι θανάτου, καρδιαγγειακών επεισοδίων και νοσηλείας. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Επιδημιολογία καρδιαγγειακών παθήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Kidney Dis. 1998, 32 (5 υπολ. 3): S56S65.
9. Οδηγίες κλινικής πρακτικής K/DOQI για χρόνια νεφρική νόσο: αξιολόγηση, ταξινόμηση και διαστρωμάτωση. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 suppl 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Οδηγίες πρακτικής του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού για τη χρόνια νεφρική νόσο: αξιολόγηση, ταξινόμηση και διαστρωμάτωση. Ann intern Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Μια ποσοτική προσέγγιση στη δοσολογία φαρμάκων σε χρόνια νεφρική νόσο. Καθαρισμός αίματος. 2011; 31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Δοσολογία φαρμάκων σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Clin Geriatr Med. 2009; 25(3): 459527.
13. Τσινάλης Δ, Thiel GT. Μια εύκολη στον υπολογισμό εξίσωση για την εκτίμηση του GFR με βάση την κάθαρση ινουλίνης. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2009; 24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K et al. Εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης με την εξίσωση μελέτης MDRD τροποποιημένη για Ιάπωνες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al. Επίπεδα κρεατινίνης ορού στον πληθυσμό των ΗΠΑ: Τρίτη Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής. Am J Kidney Dis. 1998; 32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn Μ, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Απόδοση των τύπων CockcroftGault, MDRD και νέων CKDEPI σε σχέση με το GFR, την ηλικία και το μέγεθος του σώματος. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Επίπεδα κρεατινίνης ορού στον πληθυσμό των ΗΠΑ: Τρίτη Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής. Am J Kidney Dis. 1998; 32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Επίπεδα κρεατινίνης ορού σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας: σχέση με την κατάσταση της υγείας και τα φάρμακα. Ηλικία Γήρανση. 1995, 24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Πρόβλεψη της κάθαρσης κρεατινίνης από την κρεατινίνη ορού. νεφρώνας. 1976, 16(1):3141.
20. Κέντρο Αξιολόγησης και Έρευνας Φαρμάκων του Υπουργείου Υγείας και Ανθρώπινων Υπηρεσιών Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Καθοδήγηση για τη βιομηχανία: Φαρμακοκινητική στην εγκυμοσύνη—Σχεδιασμός μελέτης, ανάλυση δεδομένων και αντίκτυπος στη δοσολογία και την επισήμανση. Κλινική Φαρμακολογία. Rockville, MD: Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ Κέντρο Αξιολόγησης και Έρευνας Φαρμάκων της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων. Μάρτιος 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Μια πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από την κρεατινίνη ορού: μια νέα εξίσωση πρόβλεψης. Τροποποίηση Διατροφής σε Ομάδα Μελέτης Νεφρικής Νόσου. Ann intern Med. 1999, 130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et αϊ. Συστάσεις για τη βελτίωση της μέτρησης της κρεατινίνης ορού: έκθεση από την Εργαστηριακή Ομάδα Εργασίας του ΕθνικούΝεφρική ΝόσοςΕκπαιδευτικό Πρόγραμμα. Clin Chem. 2006, 52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene Τ, et al. Χρήση τυποποιημένων τιμών κρεατινίνης ορού στην εξίσωση μελέτης τροποποίησης της δίαιτας σε νεφρική νόσο για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann intern Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Νεφρική λειτουργία στους παλαιότερους σε οξεία γηριατρική πτέρυγα. int urol nephrol. 2001;32(4):531537.
25. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Χρήση κρεατινίνης ορού για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης: ακρίβεια στην καλή υγεία και στη χρόνια νεφρική νόσο. Ann intern Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann intern Med. 2009; 150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn Μ, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Απόδοση των τύπων CockcroftGault, MDRD και νέων CKDEPI σε σχέση με το GFR, την ηλικία και το μέγεθος του σώματος. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Επιπτώσεις κινδύνου της νέας εξίσωσης CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) σε σύγκριση με την εξίσωση μελέτης MDRD για εκτιμώμενο GFR: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) . Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Σύγκριση του επιπολασμού και του κινδύνου θνησιμότητας της ΧΝΝ στην Αυστραλία χρησιμοποιώντας τη Μελέτη CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR estimating equations: the AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle) Study. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson ΜΜ, et αϊ. Σύγκριση συστάσεων δοσολογίας φαρμάκου με βάση τις μετρημένες εξισώσεις εκτίμησης GFR και νεφρικής λειτουργίας. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (1): 3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Σύγκριση συστάσεων δοσολογίας για αντιμικροβιακά φάρμακα με βάση δύο μεθόδους αξιολόγησης της νεφρικής λειτουργίας: CockcroftGault και τροποποίηση της διατροφής σε νεφρική νόσο. Φαρμακοθεραπεία. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Σύγκριση της Τροποποίησης της Διατροφής στη Νεφρική Νόσο και των εξισώσεων CockcroftGault για δοσολογία αντιμικροβιακών. Φαρμακοθεραπεία. 2009; 29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Σύγκριση της τροποποίησης της διατροφής σε νεφρική νόσο και των εξισώσεων CockcroftGault για προσαρμογές της αντιμικροβιακής δοσολογίας. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, Αγγλικά ΤΜ. Αξιολόγηση της εξίσωσης συνεργασίας επιδημιολογίας της χρόνιας νεφρικής νόσου για τη δοσολογία αντιμικροβιακών. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Διαχρονικές μελέτες σχετικά με το ρυθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας με την ηλικία. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: είναι η τροποποίηση της διατροφής στη φόρμουλα νεφρικής νόσου βελτίωση; J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Εκτίμηση του επιπολασμού της νεφρικής ανεπάρκειας σε ηλικιωμένους που χρειάζονται μακροχρόνια φροντίδα. Νεφρού ενθ. 2004;65(2):649653.
