Χρήσιμες γνώσεις για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Χρόνια νεφρική νόσος

Reena Julka και Ashok Reddy

Χρόνιοςνεφρόνόσος(ΧΝΝ) επηρεάζει το 5 τοις εκατό του γενικού πληθυσμού [1]. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τελικό στάδιο που εξαρτάται από την αιμοκάθαρσηνεφρική νόσοέχει αυξηθεί κατά 20 τοις εκατό από το 2000 [2]. Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μεταανάλυση, η ΧΝΝ ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για μετεγχειρητική θνησιμότητα και καρδιακά συμβάντα — με παρόμοια ισχύ συσχέτισης με διαβήτη, εγκεφαλικό επεισόδιο και στεφανιαία νόσο [1]. Ωστόσο, οι ασθενείς με ΧΝΝ μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση με την κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση.

Το Cistanche μπορεί να θεραπεύσει τη νεφρική νόσο

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Στο προεγχειρητικό περιβάλλον, είναι σημαντικό να τεκμηριώνεται το ιστορικό του υπάρχοντοςνεφρική νόσο, σοβαρότητα (π.χ. στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου), ιστορικό μεταμόσχευσης και αιτιολογία της νόσου. Πληροφορίες που περιλαμβάνουν την αρχική κρεατινίνη και τυχόν σημαντικά προβλήματα στο παρελθόν (π.χ. νεφρ
αποτυχία κατά την εισαγωγή για σήψη) είναι ζωτικής σημασίας. Η προεγχειρητική μέτρηση της κρεατινίνης και των ηλεκτρολυτών ορού είναι κατάλληλη για όλους αυτούς τους ασθενείς.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 mL/min. Οι ασθενείς χρειάζονται προσαρμογές στα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα όταν το CrCl πέσει κάτω από 50 mL/min.
Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και/ή το CrCl υπολογίζονται χρησιμοποιώντας τη μελέτη Τροποποίηση της Διατροφής στη Νεφρική Νόσο (MDRD) ή χρησιμοποιώντας την εξίσωση Cockcroft–Gault. Αυτές οι εκτιμήσεις είναι λιγότερο ακριβείς σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως όταν οι ασθενείς έχουν περισσότερη ή λιγότερη μυϊκή μάζα [4]. Επίσης, αυτές οι εκτιμήσεις προϋποθέτουν ότι ο ασθενής βρίσκεται σε σταθερή κατάσταση - επομένως σε ασθενείς με ταχέως αυξανόμενη κρεατινίνη, οι υπολογισμοί υπερεκτιμούν τηννεφρική λειτουργία [4].

Η κύρια νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με τελικό στάδιονεφρική νόσο(ESRD) είναι καρδιαγγειακή νόσος - η μεγαλύτερη μεμονωμένη αιτία είναι οι θανατηφόρες αρρυθμίες [2]. Υπολογίζεται ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας φτάνει το 30 τοις εκατό σε ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται ακόμη σε αιμοκάθαρση. Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με ESRD μπορεί να φτάσει το 40 τοις εκατό [2]. Αυτές οι συννοσηρές καταστάσεις οδηγούν στη σημασία μιας ενδελεχούς προεγχειρητικής αξιολόγησης καρδιαγγειακού και πνευμονικού κινδύνου. Η φροντίδα για ασθενείς με ESRD εξαρτώμενη από αιμοκάθαρση ή ιστορικό μεταμόσχευσης νεφρού θα πρέπει να συντονίζεται με νεφρολόγο.

ΚΟΙΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ

Αιμοκάθαρση
Προτιμάται η αιμοκάθαρση (HD) να πραγματοποιείται την ημέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση για να ελαχιστοποιηθούν τυχόν κίνδυνοι από την αντιπηκτική αγωγή και από μη επιλυθείσες μετατοπίσεις υγρών ή ηλεκτρολυτών [2]. Η ενημέρωση των νεφρολογικών ομάδων εσωτερικών ασθενών για ασθενείς με HD την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να είναι χρήσιμη εάν υπάρχει
είναι σημαντικά ζητήματα με τον έλεγχο υγρών ή καλίου στο μετεγχειρητικό περιβάλλον.

Στο προεγχειρητικό πλαίσιο, ένα ιστορικό αγγειακής προσπέλασης (δεξί ή αριστερό χέρι, ιστορικό θρόμβωσης ή ιστορικό στένωσης) μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες στο προσωπικό και τους κλινικούς γιατρούς που εμπλέκονται στη φροντίδα του ασθενούς. Γενικά, οι καθετήρες HD δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για άλλους σκοπούς εκτός από την αιμοκάθαρση. Η τεκμηρίωση των συνηθισμένων ημερών αιμοκάθαρσης και της διάρκειας του ασθενούς είναι χρήσιμες πληροφορίες για τον συντονισμό της φροντίδας αιμοκάθαρσης.

Υγρό και ηλεκτρολύτης

Η καταγραφή του "ξηρού βάρους" πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι χρήσιμη για τη διαχείριση της κατάστασης όγκου του ασθενούς. Οι ασθενείς που είναι πάνω από το ξηρό τους βάρος διατρέχουν κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος και ανεπαρκώς ελεγχόμενου HTN ενώ όσοι είναι κάτω από το ξηρό τους βάρος διατρέχουν κίνδυνο υπότασης στο μετεγχειρητικό περιβάλλον. Οι συχνές ηλεκτρολυτικές διαταραχές περιλαμβάνουν υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Γενικά, αυτά θα πρέπει να παρακολουθούνται και να αντιμετωπίζονται στο προ και μετεγχειρητικό περιβάλλον για να μειωθεί ο κίνδυνος κοιλιακής αρρυθμίας.

Cistanche για τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας

Φάρμακα

Επανεξέταση της λίστας φαρμάκων αναζητώντας φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουννεφρική λειτουργίαή που απαιτούν προσαρμογή της δόσης σύμφωνα με την εκτιμώμενη CrCl του ασθενούς είναι σημαντική.

■ Οι χρήσιμοι πόροι περιλαμβάνουν το Micromedex®, τα ηλεκτρονικά βιβλία και τα σχολικά βιβλία, όπως ο οδηγός ACP για νεφρική δοσολογία [5], και οι φαρμακοποιοί είναι βασικοί πόροι για συστάσεις προσαρμογής της δόσης ανάλογα με το φάρμακο και τον εκτιμώμενο CrCl του ασθενούς. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 18: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ 125 VII

■ Ορισμένα αντιβιοτικά (βανκομυκίνη, αμινογλυκοσίδες, κ.λπ.) όχι μόνο χρειάζονται προσαρμογή της δόσης αλλά και στενή παρακολούθηση σε νοσηλευτικό περιβάλλον.
■ Αποφύγετε τους μη στεροειδή αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (ΜΣΑΦ) εάν είναι δυνατόν.
■ Η μορφίνη και η μεπεριδίνη έχουν μεταβολίτες που μπορούν να συσσωρευτούν με νεφρική ανεπάρκεια. Η υδρομορφόνη και η φαιντανύλη είναι οι προτιμώμενοι ναρκωτικοί παράγοντες για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
■ Η ενοξαπαρίνη είναι μειωμένη λόγω νεφρικής ανεπάρκειας—χρήση με προσοχή σε ασθενείς με ΧΝΝ (διατίθενται προσαρμογές της δόσης αλλά συνιστάται στενή παρακολούθηση του αντι-παράγοντα Xa).
■ Να είστε προσεκτικοί κατά την επαναφορά των αναστολέων ΜΕΑ και των ARBs—παρακολούθησηνεφρική λειτουργίακαι ηλεκτρολύτες στενά στην μετεγχειρητική περίοδο.

Αναιμία

Απώλεια παραγωγής ερυθροποιητίνης ωςνεφρική λειτουργίαΗ πτώση οδηγεί συχνά σε σημαντική αναιμία. Τυπικά, οι νεφρολόγοι χρησιμοποιούν παράγοντες διέγερσης της ερυθροποιητίνης (ESAs) και συμπληρωματικό σίδηρο (PO/IV) για να στοχεύσουν τον αιματοκρίτη ~33 τοις εκατό [6]. Στην προεγχειρητική περίοδο συζήτηση με

Η νεφρολογία μπορεί να είναι χρήσιμη για τη βελτιστοποίηση της αναιμίας πριν από τη χειρουργική επέμβαση, γνωρίζοντας ότι το όφελος των ESA και του συμπληρωματικού σιδήρου χρειάζονται αρκετές εβδομάδες για να επιτευχθεί.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ

Η μετεγχειρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει επιμελή φαρμακευτική παρακολούθηση όπως περιγράφεται παραπάνω. Συχνά απαιτούνται προσαρμογές της δόσης στα αντιβιοτικά, όπως και η αποφυγή των ΜΣΑΦ. Η επαρκής ανάνηψη όγκου μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις είναι απαραίτητη. Η επανέναρξη των χρόνιων φαρμάκων ACE-I ή ARB θα πρέπει να ξεκινά με προσοχή μόλις το κάνετενεφρική λειτουργίαέχει διαπιστωθεί ότι είναι σταθερή μετεγχειρητική. Πολλοί ασθενείς χρειάζονται διουρητικά χρόνια για να διατηρήσουν την κατάσταση όγκου τους και συνήθως χρειάζονται επανάληψη διουρητικών μετά την επέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχουν μειωθεί όγκος.

Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, η φροντίδα γίνεται καλύτερα σε συνεννόηση με έναν νεφρολόγο. Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν επιπλέον αιμοκάθαρση ή υπερδιήθηση ανάλογα με το φορτίο όγκου που λαμβάνουν διεγχειρητικά και την κλινική σταθερότητα του ασθενούς.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

Οι ασθενείς με ΧΝΝ και ESRD διατρέχουν κίνδυνο ουραιμίας που μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα αυξημένη περιεγχειρητική αιμορραγία [3]. Αυτό μπορεί να μειωθεί με επαρκή αιμοκάθαρση. Εάν η υπερβολική αιμορραγία συνεχιστεί, υπάρχουν πρόσθετες στρατηγικές που μπορεί να είναι χρήσιμες, συμπεριλαμβανομένης της διακοπής όλων των φαρμάκων που μπορεί να αναστείλουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων, συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης. Η συζήτηση με έναν νεφρολόγο ή έναν αιματολόγο είναι συχνά χρήσιμη σχετικά με τη χρήση δεσμοπρεσσίνης, κρυοϊζήματος ή μετάγγισης.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΑΝΤΙΘΕΣΗ

Οι ασθενείς με ΧΝΝ μπορεί να χρειαστούν αξιολόγηση που να απαιτεί σκιαγραφικό μέσο. Αρχικά, εξετάστε την αναγκαιότητα της διαδικασίας και τυχόν εναλλακτικές λύσεις (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό ή μαγνητική τομογραφία χωρίς γαδολίνιο). Εάν απαιτείται η εξέταση, εξετάστε το ενδεχόμενο προ-ενυδάτωσης και χρήσης Ν-ακετυλοκυστεΐνης πριν από τη διαδικασία σκιαγραφικού [7]. Σημειώστε ωστόσο ότι υπάρχει διαφοροποίηση στην πρακτική όσον αφορά τα πρωτόκολλα ακτινολογίας και πιο πρόσφατες μελέτες δεν έχουν βρει οφέλη από τη χρήση της Ν-ακετυλοκυστεΐνης [8].

■ Εάν ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί την αύξηση του όγκου με διττανθρακικό νάτριο, εξετάστε το ενδεχόμενο θεραπείας πριν και μετά τις μελέτες σκιαγραφικού. Ο ασθενής θα πρέπει να λάβει βλωμό 3 mg/kg ισοτονικού διττανθρακικού για 1 ώρα πριν από τη διαδικασία και να συνεχίσει με ρυθμό 1 mL/kg/h για 6 ώρες μετά τη διαδικασία.
■ Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη, σε δόση 1.200 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα, μπορεί να χορηγηθεί την προηγούμενη ημέρα και την ημέρα της επέμβασης. (Σημείωση: Τα πρωτόκολλα ποικίλλουν μεταξύ 600 και 1.200 mg δύο φορές την ημέρα.)

Από: ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT --Κεφάλαιο 18 Χρόνια Νεφρική Νόσος από τη Reena Julka και τον Ashok Reddy

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Χρόνια νεφρική νόσος και μετεγχειρητική θνησιμότητα: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Kidney Int. 2008; 73:1069-81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Περιεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. Semin Dial. 2011; 24 (3): 314–26.
3. Krishnan M. Προεγχειρητική φροντίδα ασθενών με νεφρική νόσο. Am Fam Physician. 2002, 66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας — μετρημένος και εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. N Engl J Med. 2006; 354:2473-83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Συνταγογράφηση φαρμάκων σε νεφρική ανεπάρκεια. 5η έκδ. ACP Press; 2007.
6. KDOQI. Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής KDOQI και συστάσεις κλινικής πρακτικής για αναιμία σε χρόνια νόσο: ενημέρωση στόχου αιμοσφαιρίνης 2007. Am J Kidney Dis. 2007; 50:471-530.
7. Rudnick MR. Πρόληψη οξείας νεφρικής βλάβης που προκαλείται από ραδιοσκιαγραφικά μέσα. Ενημερωμένος. Φεβρουάριος 2011. http://www.uptodateonline.com. Πρόσβαση τον Δεκέμβριο του 2011.
8. ΠΡΑΞΕΙΣ Ερευνητές. Ακετυλοκυστεΐνη για την πρόληψη των νεφρικών εκβάσεων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιαία και περιφερική αγγειογραφία: κύρια αποτελέσματα από την τυχαιοποιημένη μελέτη ακετυλοκυστεΐνης για νεφροπάθεια που προκαλείται από σκιαγραφική ουσία (ACT). Κυκλοφορία. 2011; 124 (11): 1250–9.
Epub 22 Αυγούστου 2011.