Η ταχεία και αυθόρμητη επιλόχεια κάθαρση του Plasmodium Falciparum σχετίζεται με την αποβολή του πλακούντα

Η παρασιταιμία μεταξύ εγκύων γυναικών με προστατευτική ανοσία στην ελονοσία Plasmodium falciparum συχνά κυριαρχείται από μολυσμένα ερυθροκύτταρα (IEs) με θετικό VAR2CSA. Το VAR2CSA μεσολαβεί στη δέσμευση των IE στον πλακούντα. Υποθέσαμε ότι η προηγουμένως παρατηρηθείσα αυθόρμητη επιλόχεια κάθαρση της παρασιταιμίας σε τέτοιες γυναίκες σχετίζεται με την αποβολή του πλακούντα, η οποία αφαιρεί την εστία δέσμευσης των θετικών στο VAR2CSA IE. Αξιολογήσαμε παρασιταιμία και γονιδιακή μεταγραφή πριν και λίγο μετά τον τοκετό σε 17 γυναίκες από τη Γκάνα. Η απότομη μείωση της παρασιταιμίας μετά τον τοκετό συνοδεύτηκε από επιλεκτική μείωση στη μεταγραφή του γονιδίου που κωδικοποιεί το VAR2CSA. Τα ευρήματά μας παρέχουν μια μηχανιστική εξήγηση για την προηγούμενη παρατήρηση.

Λέξεις-κλειδιά.

επίκτητη ανοσία? VAR2CSA; pfEMP1; ελονοσία του πλακούντα; Plasmodium falciparum; εγκυμοσύνη; var γονίδια? ειδική για παραλλαγή ανοσία.

Οι κάτοικοι περιοχών με σταθερή μετάδοση των παρασίτων του Plasmodium falciparum αποκτούν ουσιαστική προστατευτική ανοσία στην ελονοσία στην παιδική ηλικία, όπως αναφέρεται στην αναφορά [1]. Η πρωτεΐνη 1 της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων P. falciparum (PfEMP1) είναι μια οικογένεια παρασιτικών αντιγόνων, που κωδικοποιείται από περίπου 60 var γονίδια ανά γονιδίωμα και μεσολαβεί στη δέσμευση ώριμων μολυσμένων ερυθροκυττάρων (IEs) στους αγγειακούς υποδοχείς ξενιστές, που ανασκοπείται στην αναφορά [2]. Παρά τη σημασία του PfEMP1 στην επίκτητη προστατευτική ανοσία, οι γυναίκες σε τέτοιες περιοχές γίνονται ωστόσο ιδιαίτερα ευαίσθητες στην ελονοσία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό έχει συσχετιστεί με λοιμώξεις από παράσιτα που εκφράζουν PfEMP1 τύπου VAR2CSA, το οποίο οδηγεί σε συσσώρευση IEs στον μεσολάχινο χώρο, προκαλώντας ελονοσία του πλακούντα [2, 3].

Το VAR2CSA μεσολαβεί στην προσκόλληση των IEs σε χαμηλής θειικής θειικής χονδροϊτίνης (CSA), έναν υποδοχέα ξενιστή που κανονικά περιορίζεται στον πλακούντα [4]. Η ειδική για τον υποδοχέα δέσμευση των IEs είναι μια σημαντική στρατηγική επιβίωσης παρασίτων, καθώς αποτρέπει τη σπληνική καταστροφή των ώριμων IEs [2]. Τα θετικά για VAR2CSA IE βρίσκονται επομένως σε τεράστιο μειονέκτημα επιβίωσης σε μη έγκυους ξενιστές και η ειδική για VAR2CSA ανοσοσφαιρίνη G (IgG) δεν αποκτάται πριν από την πρώτη εγκυμοσύνη [2, 3]. Αυτό εξηγεί την υψηλή ευαισθησία των εγκύων γυναικών (και ιδιαίτερα των primigravidae) στην ελονοσία P. falciparum, ακόμη και σε περιοχές με σταθερή μετάδοση παρασίτων, όπου αποκτάται ουσιαστική προστατευτική ανοσία πολύ πριν φτάσουν στην αναπαραγωγική ηλικία [3]. Οι λοιμώξεις από P. falciparum σε έγκυες γυναίκες πράγματι συχνά κυριαρχούνται από παράσιτα που εκφράζουν το VAR2CSA [5], αν και συχνά εντοπίζονται παράσιτα που εκφράζουν άλλους τύπους PfEMP1 (και πιθανώς απομονώνονται εκτός του πλακούντα) [6]. Σε αυτή τη βάση, προτείνουμε να οριστούν 2 βασικά διαφορετικοί τύποι ελονοσίας σε έγκυες γυναίκες. Η μία είναι η ελονοσία του πλακούντα, η οποία προκαλείται από παράσιτα που εκφράζουν το VAR2CSA και η οποία εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες χαμηλής ισοτιμίας χωρίς ουσιαστική ειδική για το VAR2CSA προστατευτική ανοσία. Ο άλλος τύπος είναι η ελονοσία που προκαλείται από παράσιτα που εκφράζουν άλλους τύπους PfEMP1 και όπου οι IE δεσμεύονται σε μη πλακούντα ιστούς. Αυτός ο τελευταίος τύπος δεν περιορίζεται σε έγκυες γυναίκες και μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκες οποιασδήποτε ισοτιμίας. Απλώς αντανακλά κενά στην παραλλαγή (κυρίως PfEMP1) της ειδικής ανοσίας γενικά [7].

Έχοντας υπόψη αυτά τα σημεία, υποθέσαμε ότι προηγούμενες αναφορές αυθόρμητης υποχώρησης της παρασιταιμίας P. falciparum σε έγκυες γυναίκες στην Αφρική εντός λίγων ημερών από τον τοκετό [8, 9] αντικατοπτρίζουν την ξαφνική εξαφάνιση της εστίας δέσμευσης των θετικών στο VAR2CSA IE ως ο πλακούντας αποβάλλεται κατά τον τοκετό.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Τόπος μελέτης και συμμετέχοντες

Η μελέτη διεξήχθη σε 5 εγκαταστάσεις υγείας (Abura Dunkwa, Biriwa, Mankessim, Moree και Saltpond) στην Κεντρική Περιφέρεια της Γκάνας. Η μετάδοση του P. falciparum στην περιοχή μελέτης είναι σταθερή, αλλά με σημαντική εποχική διακύμανση.

Έγκυες βραχυπρόθεσμα, οι οποίες συναίνεσαν γραπτώς να συμμετάσχουν στη μελέτη αφού έλαβαν προφορικές και γραπτές πληροφορίες σχετικά με τους στόχους της, προσλήφθηκαν μεταξύ Νοεμβρίου 2020 και Φεβρουαρίου 2021. Γυναίκες με οποιαδήποτε μορφή επιπλοκών εγκυμοσύνης αποκλείστηκαν από τη συμμετοχή. Αν και οι περισσότερες από τις γυναίκες έλαβαν διαλείπουσα προληπτική θεραπεία ως μέρος της τρέχουσας πολιτικής προγεννητικής φροντίδας στη Γκάνα (Συμπληρωματικός Πίνακας 1), καμία από αυτές δεν έλαβε οποιαδήποτε μορφή ανθελονοσιακής θεραπείας κατά τη διάρκεια της μελέτης (δηλ. από λίγο πριν τον τοκετό έως το τέλος της συμμετοχή τους λίγες μέρες αργότερα). Η μελέτη εγκρίθηκε από το συμβούλιο θεσμικής αναθεώρησης του Noguchi Memorial Institute for Medical Research (NMIMR-IRB CPN 005/20-21) και από την επιτροπή δεοντολογίας της έρευνας της Υπηρεσίας Υγείας της Γκάνας (GHS-ERC 005/08/20).

Ανίχνευση και ποσοτικοποίηση της λοίμωξης από P. falciparum

Η μόλυνση από παράσιτα P. falciparum προσδιορίστηκε με ταχεία διαγνωστική δοκιμή, με μικροσκόπηση επιχρισμάτων αίματος χρωματισμένων με Giemsa και με ποσοτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (qPCR) ουσιαστικά όπως περιγράφηκε προηγουμένως [10, 11], χρησιμοποιώντας τα δείγματα περιφερικού αίματος που συλλέχθηκαν. Το DNA που εκχυλίστηκε από έξι 10-πλάσιες αραιώσεις μιας in vitro καλλιέργειας του σταδίου δακτυλίου P. falciparum IT4 σε 1 τοις εκατό παρασιταιμία χρησιμοποιήθηκε για τη δημιουργία μιας τυπικής καμπύλης για να επιτραπεί ο ποσοτικός προσδιορισμός της παρασιταιμίας qPCR.

Ανάλυση μεταγραφής γονιδίου var

Parasite RNA was preserved in the field and used for quantification of var gene transcript levels essentially as described [11, 12], but using universal 1-step reverse transcription-qPCR (RT-qPCR) kits (E3005X, NEB Inc), a Quant Studio 5 thermal cycler system and fructose-bisphosphate aldolase as endogenous control. Data points were not considered if the cycle threshold (Ct) value for the endogenous control was >30 and/or if the Tm for the var gene amplicon for each pair of primers diverged >2 μοίρες από την αναμενόμενη τιμή. Η αφθονία μεταγραφής υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το 2-ΔCt, όπου ο μέσος όρος ΔCt=μέσος όρος ζεύγους εκκινητών Ctvar − μέσος όρος Ctendogenous control.

Στατιστική ανάλυση

Οι συσχετίσεις μεταξύ της μεταγραφής var2csa και των κλινικών μεταβλητών δοκιμάστηκαν με τη συσχέτιση κατάταξης Spearman με τη διόρθωση για πολλαπλές δοκιμές. Η συσχέτιση μεταξύ παρασιταιμίας που ανιχνεύθηκε με μικροσκόπιο και με PCR αξιολογήθηκε με τη δοκιμή συσχέτισης προϊόντος-στιγμής Pearson. Τα δεδομένα που ελήφθησαν σε διαφορετικά χρονικά σημεία συγκρίθηκαν με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ανάλυση διακύμανσης (RM-ANOVA) ή με RM-ANOVA σε βαθμίδες (RM-ANOVA-R) ανάλογα με την περίπτωση, ακολουθούμενη από δοκιμασία post hoc για διαφορές κατά ζεύγη. Το λογισμικό SigmaPlot έκδοση 14 (Systat Inc) χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων και των τιμών P<.05 were considered significant.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συμμετέχοντες στη μελέτη

Συνολικά 377 γυναίκες που συναίνεσαν υποβλήθηκαν σε έλεγχο για λοίμωξη από P. falciparum, ενώ ήταν σε τοκετό. Από αυτούς, 15 (4.0 τοις εκατό ) ήταν θετικοί παρασίτου με μικροσκόπηση περιφερικού επιχρίσματος αίματος με τρύπημα δακτύλου, 24 (6,4 τοις εκατό ) με ταχεία διαγνωστική εξέταση και 50 (13,3 τοις εκατό ) με PCR. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, 17 γυναίκες θετικές στο τεστ ταχείας διάγνωσης εγγράφηκαν και επιλέχθηκαν για παρακολούθηση 8–16 ώρες μετά τον τοκετό, 24–48 ώρες μετά τον τοκετό και 48–72 ώρες μετά τον τοκετό. Οι κλινικές πληροφορίες των συμμετεχόντων στη μελέτη συνοψίζονται στον Συμπληρωματικό Πίνακα 1. Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της αναλογίας των παρασίτων που μεταγράφουν var2csa και οποιασδήποτε από τις κλινικές μεταβλητές που αναφέρονται.

Μετά τον τοκετό κάθαρση της παρασιταιμίας

Κατά τη στιγμή της παράδοσης, όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν παρασιτητικοί με επίχρισμα αίματος και/ή qPCR (Συμπληρωματικός Πίνακας 1). Στις 8 έως 16 ώρες μετά τον τοκετό, η μικροσκοπικά ανιχνεύσιμη παρασιταιμία είχε μειωθεί αυθόρμητα (δηλαδή, χωρίς θεραπευτική παρέμβαση) σε 14/17 γυναίκες (Εικόνα 1Α). Στις 24–48 ώρες μετά τον τοκετό, οι παρασιταιμία είχαν μειωθεί περαιτέρω και ήταν πολύ χαμηλές ή μη ανιχνεύσιμες στην πλειονότητα των γυναικών (P=0,03 σε σύγκριση με τον τοκετό, Friedman RM-ANOVA-R). Άλλες 24 ώρες αργότερα, όλες οι γυναίκες εκτός από 1 ήταν χωρίς ανιχνεύσιμη παρασιταιμία (P=0,005 σε σύγκριση με τον τοκετό, RM-ANOVA-R). Όσον αφορά τις παρασιταιιμίες που ανιχνεύθηκαν με PCR (Εικόνα 1Β), οι παρασιταιιμίες μετά τον τοκετό ήταν σημαντικά χαμηλότερες κατά 24-48 ώρες και 48-72 ώρες σε σχέση με τον τοκετό (P <.001, RM-ANOVA-R). Τα επίπεδα ήταν επίσης σημαντικά χαμηλότερα κατά 48-72 ώρες μετά τον τοκετό από ό,τι κατά 8-16 ώρες μετά τον τοκετό (P <.001, RM-ANOVA-R). Οι παρασιταιιμίες που εκτιμήθηκαν με μικροσκόπιο και qPCR συσχετίστηκαν σημαντικά (P < .001). Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν προηγούμενες αναφορές ταχείας και αυθόρμητης επιλόχειας κάθαρσης του P. falciparum parasitemia μεταξύ γυναικών που ζουν σε περιοχές με σταθερή μετάδοση αυτού του παρασίτου [8, 9].

Παράσιτο Μεταγραφή var Genes

To identify the likely sequestration focus of the IEs detected, we measured parasite transcription of the PfEMP1-encoding var gene groups. Prior to delivery, var2csa, which encodes VAR2CSA-type PfEMP1 mediating placental IE sequestration [2, 3], was the primary transcript (up to >Το 90 τοις εκατό της συνολικής μεταγραφής var) σε 9/17 γυναίκες και η μεταγραφή var2csa μπορούσε να ανιχνευθεί σε όλες (Εικόνα 2 και Συμπληρωματικό Σχήμα 1). Η μεταγραφή των γονιδίων var που δεν σχετίζονται με την ελονοσία του πλακούντα ανιχνεύτηκε (επιπλέον του var2csa) σε όλους τους συμμετέχοντες πριν τον τοκετό και κυριαρχούσε σε ορισμένες γυναίκες, σύμφωνα με προηγούμενες παρατηρήσεις [6].

Η αναλογία των μεταγραφών var2csa μειώθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μετά τον τοκετό σε όλες τις γυναίκες (Εικόνα 2 και Συμπληρωματικό Σχήμα 1), παράλληλα με τις μειώσεις στις παρασιταιμίας (Εικόνα 1). Υπήρξε επομένως μια αξιοσημείωτη μετατόπιση από τη μεταγραφή του var2csa πριν από την παράδοση προς τη μεταγραφή άλλων γονιδίων var μετά τον τοκετό. Οι μόνες εξαιρέσεις (μεταξύ εκείνων των γυναικών όπου υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα μεταγραφής μετά τον τοκετό), ήταν οι συμμετέχουσες B213, S003, S001 και B201 (Συμπληρωματικό Σχήμα 1). Ωστόσο, με βάση την παρατήρηση ότι οι επιλόχειες παρασιταιιμίες μειώθηκαν επίσης σημαντικά μεταξύ αυτών των γυναικών (Εικόνα 1), θεωρούμε πιθανό ότι θα είχε φανεί μια αντίστοιχη μετατόπιση από τη μεταγραφή του var2csa εάν υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα από μεταγενέστερα χρονικά σημεία. Συνολικά, τα δεδομένα συνάδουν πλήρως με την επιλεκτική εξαφάνιση των θετικών στο VAR2CSA IE, όπως είχαμε υποθέσει.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το PfEMP1 είναι μια οικογένεια πρωτεϊνών που εξάγονται από ενδοερυθροκυτταρικά παράσιτα P. falciparum στην επιφάνεια των IE, όπου λειτουργούν ως προσδέματα προσκόλλησης για διαφορετικούς αγγειακούς υποδοχείς ξενιστή [2]. Αυτοί οι συνδέτες κωδικοποιούνται από την κλωνικά παραλλαγμένη οικογένεια γονιδίων var με περίπου 60 μέλη ανά γονιδίωμα απλοειδούς παρασίτου. Τα γονίδια μεταγράφονται και μεταφράζονται με αμοιβαία αποκλειστικό τρόπο, διασφαλίζοντας ότι μόνο ένα μόνο PfEMP1 εκφράζεται στην επιφάνεια ΙΕ ανά πάσα στιγμή. Ωστόσο, κάθε παράσιτο έχει τη δυνατότητα να εναλλάσσεται μεταξύ των διαφορετικών var γονιδίων του, επιτρέποντας αλλαγές στην ειδικότητα προσκόλλησης ΙΕ και στις αντιγονικές ιδιότητες [2].

Οι πρωτεΐνες PfEMP1 μπορούν να ομαδοποιηθούν και να υποομαδοποιηθούν σύμφωνα με ένα σύνολο δομικών κριτηρίων, τα οποία επηρεάζουν τα λειτουργικά χαρακτηριστικά τους [2]. Έτσι, η ομάδα Α PfEMP1 (που κωδικοποιείται από περίπου δώδεκα γονίδια var ανά γονιδίωμα) μεσολαβεί στην προσκόλληση ΙΕ σε υποδοχείς ξενιστή όπως EPCR και ICAM-1 και έχουν εμπλακεί στην παθογένεση της σοβαρής παιδικής ελονοσίας γενικά και της εγκεφαλικής ελονοσίας ειδικότερα [2]. Αντίθετα, η μεταγραφή των γονιδίων που ανήκουν στις ομάδες Β και Γ φαίνεται να σχετίζεται με μη επιπλεγμένη ελονοσία και ασυμπτωματικές λοιμώξεις. Τέλος, το PfEMP1 τύπου VAR2CSA, που κωδικοποιείται από ένα ή λίγα γονίδια var2csa ανά γονιδίωμα παρασίτου, είναι λειτουργικά και αντιγονικά εντελώς διαφορετικό από όλα τα άλλα PfEMP1 και εμπλέκεται έντονα στην παθογένεση, καθώς και στην επίκτητη ανοσία του πλακούντα. ελονοσία [2, 3, 13].

Επιπλέον, το μεγαλύτερο μέρος των διαθέσιμων αποδεικτικών στοιχείων υποδεικνύει το VAR2CSA ως τον κύριο και πιθανόν μόνο καλόπιστο συνδετήρα CSA. Τέλος, έχει αποδειχθεί προηγουμένως ότι η περιφερική παρασιταιμία σε έγκυες γυναίκες με ισόβια έκθεση στο P. falciparum περιλαμβάνει, και συχνά κυριαρχείται από, IE που είναι θετικοί στο VAR2CSA και έχουν τον γενικό χαρακτηριστικό φαινότυπο των λοιμώξεων του πλακούντα P. falciparum [5, 13- 15]. Σε αυτή τη βάση, υποθέσαμε ότι η πιο πειστική εξήγηση για την αυθόρμητη κάθαρση της παρασιταιμίας σε έγκυες γυναίκες εντός λίγων ημερών από τον τοκετό [8, 9] είναι η επιλεκτική καταστροφή του σπλήνα των θετικών στο VAR2CSA IE μετά την αποβολή του πλακούντα κατά τον τοκετό, η οποία αφαιρεί αποτελεσματικά τον συγγενή υποδοχέα πρόσφυσής τους.

Τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται εδώ επιβεβαιώνουν την προηγουμένως αναφερθείσα [8, 9] ταχεία επιλόχεια κάθαρση της περιφερικής παρασιταιμίας P. falciparum (Εικόνα 1). Επιπλέον, υποστηρίζουν τις παρατηρήσεις ότι η περιφερική παρασιταιμία σε Αφρικανές έγκυες γυναίκες περιλαμβάνει, και συχνά κυριαρχείται από, παράσιτα που μεταγράφουν var2- csa [6, 15] (Εικόνα 2 και Συμπληρωματικό Σχήμα 1). Το πιο σημαντικό, ωστόσο, τα δεδομένα μας επεκτείνουν αυτές τις προηγούμενες παρατηρήσεις παρέχοντας για πρώτη φορά συναρπαστικά στοιχεία για μια μηχανιστική εξήγηση για την ταχεία επιλόχεια κάθαρση των περιφερικών παρασίτων σε γυναίκες με φυσικά επίκτητη ανοσία στην ελονοσία P. falciparum. Εκτός από μια αριθμητικά πολύ μικρή και μόνο οριακή σημαντική διαφορά στη μεταγραφή της ομάδας var A1 (Συμπληρωματικό Σχήμα 2), η μόνη σημαντική και στατιστικά σημαντική αλλαγή στη μεταγραφή των γονιδίων var μετά τον τοκετό ήταν η μειωμένη σχετική μεταγραφή του var2csa (Εικόνα 2Β και Συμπληρωματικό Σχήμα 2).

Η μελέτη μας έχει περιορισμούς. Το μέγεθος του δείγματος είναι μικρό. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι η επιτυχής εφαρμογή της διαλείπουσας προληπτικής θεραπείας της ελονοσίας για έγκυες γυναίκες, η οποία έχει κάνει την ελονοσία του πλακούντα πολύ λιγότερο διαδεδομένη και κατέστησε αναγκαία την εξέταση πολλών γυναικών για την εύρεση κατάλληλων συμμετεχόντων. Επιπλέον, οι περιορισμένες εγκαταστάσεις στο χώρο της μελέτης μας εμπόδισαν την άμεση αξιολόγηση της ειδικότητας του υποδοχέα προσκόλλησης των συλλεγόμενων IE ή του ανοσολογικού τους φαινοτύπου. Ωστόσο, τα τρέχοντα στοιχεία και τα προηγούμενα ευρήματα συνδυάζονται άψογα.

Συμπερασματικά, παρουσιάσαμε στοιχεία ότι η απότομη εξαφάνιση της εστίας δέσμευσης των θετικών για VAR2CSA IEs όταν ο πλακούντας αποβάλλεται συμβάλλει σημαντικά στην ταχεία και αυθόρμητη επιλόχεια κάθαρση της παρασιταιμίας P. falciparum σε γυναίκες με φυσική έκθεση σε αυτά τα παράσιτα. Παράσιτα που μεταγράφουν άλλα γονίδια var και εμφανίζουν PfEMP1 μη VAR2CSA στην επιφάνεια του IE συχνά δεν μπορούν να ευδοκιμήσουν και να προκαλέσουν νόσο σε ενήλικες σε ενδημικές περιοχές, λόγω της προστατευτικής PfEMP1-ειδικής ανοσίας στην ελονοσία που αποκτήθηκε στην παιδική ηλικία [2] . Η συνεχιζόμενη επιβίωση των μη-VAR2CSA IEs μετά τον τοκετό μπορεί να διακυβευτεί περαιτέρω από φυσιολογικές διεργασίες που σχετίζονται με τον τοκετό, όπως οι προφλεγμονώδεις ανοσοαποκρίσεις. Τέλος, η άγνωστη πρόσληψη ανθελονοσιακών φαρμάκων αμέσως πριν από τον τοκετό θα μπορούσε να συμβάλει. Όποιος κι αν είναι ο λόγος, η παρασιταιμία μειώθηκε σημαντικά μετά τον τοκετό σε ορισμένες γυναίκες, όπου τα μεταγραφικά παράσιτα var2csa αποτελούσαν μόνο μια μειοψηφία της παρασιταιμίας πριν τον τοκετό και αυτό το εύρημα αξίζει περαιτέρω μελέτης. Η μελέτη μας υποστηρίζει τον βασικό ρόλο του PfEMP1 στην επίκτητη ανοσία στην ελονοσία γενικά, και συγκεκριμένα του VAR2CSA στην παθογένεση και την ανοσία της ελονοσίας του πλακούντα.

Συμπληρωματικά Δεδομένα

Συμπληρωματικό υλικό είναι διαθέσιμο στο The Journal of Infectious Diseases στο διαδίκτυο. Αποτελούμενο από δεδομένα που παρέχονται από τους συγγραφείς προς όφελος του αναγνώστη, το αναρτημένο υλικό δεν αντιγράφεται και αποτελεί αποκλειστική ευθύνη των συγγραφέων, επομένως ερωτήσεις ή σχόλια θα πρέπει να απευθύνονται στον αντίστοιχο συγγραφέα.

Σημειώσεις

Συνεισφορές συγγραφέα.

Οι NGA, MPQ, MFO και LH συνέβαλαν στη σύλληψη και το σχεδιασμό της μελέτης. Η NGA πραγματοποίησε συλλογή δειγμάτων. Τα NGA, MPQ και LH πραγματοποίησαν ανάλυση δεδομένων. Οι NGA, MPQ και LH ετοίμασαν το χειρόγραφο. Όλοι οι συγγραφείς διάβασαν και ενέκριναν την τελική έκδοση του χειρογράφου.

Ευχαριστίες.

Είμαστε ευγνώμονες σε όλες τις γυναίκες που συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη μελέτη μας. Ευχαριστούμε επίσης όλες τις μαίες, τους γιατρούς, τους βοηθούς ιατρούς και τις νοσοκόμες στις διάφορες εγκαταστάσεις υγείας για τη βοήθειά τους στη συλλογή δειγμάτων.

Αποποίηση ευθυνών.

Οι χρηματοδότες δεν είχαν κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, στη συλλογή και ανάλυση δεδομένων, στην απόφαση για δημοσίευση ή στην προετοιμασία του χειρογράφου. Η χρηματοδότηση για την πληρωμή των τελών δημοσίευσης Ανοιχτής Πρόσβασης για αυτό το άρθρο δόθηκε από τη Danida.

Οικονομική υποστήριξη.

Αυτή η εργασία υποστηρίχθηκε από τη Danida (αριθμός επιχορήγησης 17-02-KU στο έργο MAVARECA-II), συμπεριλαμβανομένης μιας διδακτορικής φοίτησης στο NGA. , έργο PAMSEQ).

Πιθανές συγκρούσεις συμφερόντων.

Όλοι οι συγγραφείς: Δεν αναφέρθηκαν συγκρούσεις συμφερόντων. Όλοι οι συγγραφείς έχουν υποβάλει το Έντυπο ICMJE για αποκάλυψη πιθανών συγκρούσεων συμφερόντων. Έχουν αποκαλυφθεί συγκρούσεις που οι συντάκτες θεωρούν σχετικές με το περιεχόμενο του χειρογράφου.

βιβλιογραφικές αναφορές