Οι συχνές επιπλοκές και η ανοσοκαταστολή μετά τη μεταμόσχευση νεφρού

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

ΜΕΡΟΣ Ⅰ:Μεταμεταμοσχευτικός σακχαρώδης διαβήτης και επιλογή ανοσοκαταστολής σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους λήπτες νεφρών

David A & Axelrod, et al.

Εισαγωγή

Ο σακχαρώδης διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση (ΣΔ) είναι μια σοβαρή και συχνή επιπλοκή μετά από μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, που εμφανίζεται γενικά εντός των πρώτων 2-3 ετών μετά τη μεταμόσχευση.^1-6 Παρά τις προσπάθειες πρόληψης του ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση, εμφανίζεται έως και στο 10 τοις εκατό -20 τοις εκατό των μη διαβητικώνμεταμόσχευση νεφρούλήπτες και σχετίζεται με πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο, απώλεια μοσχεύματος και θνησιμότητα.^2,7-17Προηγούμενες μελέτες έχουν εντοπίσει παράγοντες κινδύνου για ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, του μεταβολικού συνδρόμου, της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό, της ιαιμίας της ηπατίτιδας C και της θεραπείας με αναστολέα καλσινευρίνης (CNI), ιδιαίτερα με τακρόλιμους.^4,18-26Επιπλέον, η μεγαλύτερη ηλικία είναι ένας ισχυρός και σταθερός παράγοντας κινδύνου για τη μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ μεταξύ των ληπτών μεταμόσχευσης νεφρού και έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη νοσηρότητα μετά τη μεταμόσχευση.^{1.8,14,18,27-29}Η διάμεση ηλικία κατά τη στιγμή τηςμεταμόσχευση νεφρούέχει αυξηθεί σταθερά παγκοσμίως, λόγω της γήρανσης του πληθυσμού και της αυξανόμενης αποδοχής των ηλικιωμένων (ηλικίας άνω των 55 ετών)μεταμόσχευση νεφρούυποψήφιοι για λίστα αναμονής και μεταμόσχευση.^30-34 Kμεταμόσχευση νεφρούΟι λήπτες έχουν αποδειχθεί ότι έχουν 1.5-πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση ανά δεκαετία της ηλικίας.^18,35

Το Cistanche βελτιώνει τη λειτουργία των νεφρών

ΑνοσοκαταστολήΗ επιλογή έχει αναγνωριστεί ως ένας δυνητικά τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση.³⁶Αν και η τακρόλιμους και το σιρόλιμους έχουν συσχετιστεί με αυξημένους κινδύνους ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση, τα δεδομένα για την αποφυγή/απόσυρση στεροειδών ως στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση είναι αντικρουόμενα.^22-26,37-43 Επειδή η χρήση σχημάτων που μείωσαν τον κίνδυνο μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ [σχήματα που βασίζονται σε κυκλοσπορίνη (CSA) ή αποφυγή στεροειδών] έχουν ιστορικά συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο απόρριψης, οι συστάσεις που δημοσιεύθηκαν το 2014 μετά από μια διεθνή συναίνεση για το ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση πρότειναν ότιανοσοκαταστολήΤα σχήματα θα πρέπει να βελτιστοποιούν πλήρως την επιβίωση των ασθενών και των αλλομοσχευμάτων χωρίς να ανησυχούν για την ενίσχυση του κινδύνου ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση.^5,44Παρόμοιες συστάσεις εκδόθηκαν από τη Βρετανική Ένωση Κλινικών Διαβητολόγων και Νεφρών και την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη το 2021.^5,44,45Αυτές οι οδηγίες βασίστηκαν σε δεδομένα κυρίως από την εποχή της CsA, συχνά χωρίς αποτελεσματική θεραπεία επαγωγής.^22-26,37-43Αντίθετα, οι κατευθυντήριες γραμμές μεταμόσχευσης συνιστούν πλέον τη χρήση του tacrolimus και της mycophenolate mofetil ως συντήρησης πρώτης γραμμήςανοσοκαταστολήπαράγοντες με κατάλληλα επαγωγικά φάρμακα, μετριάζοντας τον κίνδυνο απόρριψης που σχετίζεται με την αποφυγή στεροειδών.^46,47

Προηγούμενες μελέτες που αξιολογούσαν τον κίνδυνο μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ δεν έχουν αξιολογήσει τα οφέλη της εναλλακτικήςανοσοκαταστολήστρατηγικές, όπως η αποφυγή/απόσυρση στεροειδών, για τη μείωση του κινδύνου μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ σε ηλικιωμένους και παχύσαρκους λήπτες, οι οποίοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μεταβολικών επιπλοκών.^41-43Παλαιότεραμεταμόσχευση νεφρούΟι λήπτες τείνουν να έχουν χαμηλότερο κίνδυνο οξείας απόρριψης λόγω ανοσολογισμού, μειώνοντας τον κίνδυνο απόρριψης και, ενδεχομένως, την ανάγκη για μακροχρόνια τριπλή θεραπεία.^48,49Πρόσφατα στοιχεία από την ομάδα μας υποδηλώνουν ότι είναι χαμηλότερης έντασηςανοσοκαταστολήΤα σχήματα (π.χ. σχήματα που συντηρούν τα στεροειδή) φαίνονται ευεργετικά σε ηλικιωμένουςμεταμόσχευση νεφρούλήπτες, μειώνοντας τον θάνατο μετά τη μεταμόσχευση και την απώλεια μοσχεύματος.⁵⁰Ομοίως, οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν πάνω από 2-πλάσια αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση σε σύγκριση με μη παχύσαρκους ασθενείς. Ωστόσο, έχουν αυξημένο κίνδυνο απόρριψης.¹⁸Σε αυτή τη μελέτη, εξετάσαμε τον αντίκτυπο τουανοσοκαταστολήεπιλογή για την ανάπτυξη μεταμοσχευτικού ΣΔ σε ένα σύγχρονο εθνικό δείγμαμεταμόσχευση νεφρούαποδέκτες. Εξετάσαμε συγκεκριμένα τον κίνδυνο μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ μεταξύ των ηλικιωμένων και των παχύσαρκωνμεταμόσχευση νεφρούπαραλήπτες που χρησιμοποιούν μια σύνδεση δεδομένων εθνικού κλινικού μητρώου και αξιώσεων χρέωσης Medicare.

νεφρική ανεπάρκεια: μεταμόσχευση νεφρού

ΜΕΘΟΔΟΙ

Πηγή Δεδομένων και Δειγματοληψία

Τα δεδομένα της μελέτης αντλήθηκαν από αρχεία του Συστήματος Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ, τα οποία ενσωματώνουν τα αρχεία του Δικτύου Προμήθειας και Μεταμόσχευσης Οργάνων (OPTN)/United Network for Organ Sharing με αξιώσεις χρέωσης της Medicare. Η μελέτη εντόπισενεφρό-μόνο λήπτες μοσχευμάτων ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 18 ετών από το 2005 έως το 2016 στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι νεότεροι και οι μεγαλύτεροι ενήλικες ορίστηκαν ως ηλικίες 18-54 ετών και μεγαλύτερες από ή ίσες με 55 ετών, αντίστοιχα. Οι ασθενείς επιλέχθηκαν για συμπερίληψη εάν είχαν το Medicare ως τον κύριο πληρωτή κατά τη στιγμή της μεταμόσχευσης και είχαν συνταγές και συμπληρώματα ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων με αποζημίωση από το Medicare τους πρώτους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Εξαιρέσαμε ασθενείς με τεκμηρίωση διαβήτη στις φόρμες εγγραφής υποψηφίου ή παραλήπτη για μόσχευμα OPTN. Η κοόρτη περιελάμβανε ασθενείς με κύρια ασφάλιση Medicare και χωρίς προμεταμοσχευτικό διαβήτη (με βάση τις πληροφορίες εγγραφής του OPTN ή τις αξιώσεις Medicare για διαβήτη εντός 1 έτους πριν από τη μεταμόσχευση). Αυτή η μελέτη θεωρήθηκε ότι ήταν ανθρώπινα υποκείμενα που εξαιρούνται από την Επιτροπή Ιδρυματικής Αναθεώρησης του Πανεπιστημίου του Saint Louis.

Ορισμός Σχημάτων Ανοσοκαταστολής

Προσδιορίσαμε τη χρήση παραγόντων επαγωγής με βάση δεδομένα που αναφέρθηκαν από το κέντρο από το OPTN. Καθορίσαμε νωρίςανοσοκαταστολήσχήμα βασισμένο σε αξιώσεις φαρμακείου Medicare γιαανοσοκαταστολήπαράγοντες που υποβάλλονται εντός των πρώτων 3 μηνών μετά τη μεταμόσχευση και επιστρέφονται μέσω παροχών του Μέρους Β ή του Μέρους Δ. Κατηγοριοποιήσαμε τους ασθενείς με βάση την επαγωγή και τη συντήρησηανοσοκαταστολήσχήματα σε 7 σχήματα μελέτης, ως εξής:

(1) Τριπλή συντήρηση (τακρόλιμους συν μυκοφαινολικό οξύ/αζαθειοπρίνη συν πρεδνιζόνη), μετά από επαγωγή εξάντλησης των Τ-κυττάρων: σφαιρίνη κατά των θυμοκυττάρων (TMG) ή αλεμτουζουμάμπη (ALEM) (αναφορά)

(2) Τριπλή συντήρηση μετά από αντίσωμα υποδοχέα IL-2 (IL2rAb): IL2rAb συν τριπλή θεραπεία

(3) Αποφυγή/απόσυρση στεροειδών μετά από επαγωγή εξάντλησης των Τ-κυττάρων: TMG/ALEM συν χωρίς πρεδνιζόνη

(4) Αποφυγή στεροειδών μετά από επαγωγή IL-2rAb: IL2rAb συν χωρίς πρεδνιζόνη

(5) Αποφυγή αντιμεταβολιτών: τακρόλιμους μόνο ή τακρόλιμους συν πρεδνιζόνη με οποιαδήποτε επαγωγή

(6) Σχήματα με βάση τον αναστολέα της ραπαμυκίνης (mTOR) για θηλαστικά

(7) Σχήματα που βασίζονται σε CsA

όφελος cistanche

Μέτρα Αποτελεσμάτων

The outcome of interest was posttransplant DM >3 μήνες έως-1 έτος μετά τη μεταμόσχευση. Επιβεβαιώσαμε τη διάγνωση του ΣΔ από αξιώσεις Medicare χρησιμοποιώντας τους κωδικούς διάγνωσης Διεθνούς Ταξινόμησης Ασθενειών, Ένατη Αναθεώρηση, Κλινική Τροποποίηση (μέχρι τον Σεπτέμβριο 2015) και Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας, Δέκατη Αναθεώρηση (από τον Οκτώβριο 2015) κωδικούς διάγνωσης στις αξιώσεις χρέωσης (codesco 250. x και E08-E13, αντίστοιχα) που εμφανίστηκαν ή παρέμειναν πέρα ​​από 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Στατιστική ανάλυση

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης περιγράφηκαν ως αναλογίες. Ομαδοποιήσαμε τις συνεχείς μεταβλητές σε κλινικά σχετικές κατηγορίες. Ταξινομήσαμε τα δεδομένα που λείπουν στο μητρώο ως "μη αναφερόμενα" και συμπεριλάβαμε αυτόν τον δείκτη στις αναλύσεις παλινδρόμησης, σύμφωνα με προηγούμενες μεθόδους.51-55 Για κάθε μεταβλητή, η αναλογία των δεδομένων που δεν αναφέρθηκαν συνοψίζεται στον Πίνακα 1. Συγκρίναμε τις κατανομές των κλινικών χαρακτηριστικών σύμφωνα με τοανοσοκαταστολήαγωγή με τη χρήση του τεστ χ2.

Πίνακας 1. Κατανομές Σχήμα πρώιμης ανοσοκαταστολής Χρήση σύμφωνα με τα βασικά χαρακτηριστικά του λήπτη μεταμόσχευσης νεφρού, τον τύπο του δότη και τους παράγοντες μεταμόσχευσης

Μοντελοποιήσαμε τη συσχέτιση μεταξύανοσοκαταστολήεπιλογή και ανάπτυξη του ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο ευθραυστότητας αναλογικού κινδύνου Cox, που επιτρέπει τη ομαδοποίηση ανά μεταμοσχευτικό κέντρο και επιτρέπει τη συσχέτιση μεταξύ αποτυχιών στο ίδιο κέντρο μεταμόσχευσης, με χρόνο προέλευσης για τα μοντέλα στους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση (μετά την περίοδοανοσοκαταστολήclassification). The DM incidence >3 μήνες έως-1 έτος μετά τη μεταμόσχευση που σχετίζεται με κάθε σχήμα συγκρίθηκε με το σχήμα αναφοράς του TMG/ALEM συν τριπλής θεραπείας. Προσαρμόσαμε το μοντέλο για πιθανές συγκεχυτικές διαφορές στην κατανομή των κλινικών χαρακτηριστικών χρησιμοποιώντας αντίστροφη πιθανότητα στάθμισης της θεραπείας, σύμφωνα με προηγούμενες μεθόδους.56,57 Η αντίστροφη πιθανότητα στάθμισης της θεραπείας χρησιμοποιεί βάρη τάσης για τη δημιουργία αναλυτικών δειγμάτων που είναι πιο παρόμοια και επιτρέπουν καλύτερη εκτίμηση της ανεξάρτητης επίδρασης τουανοσοκαταστολήεπιλογή για την ανάπτυξη μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ. Για να κατασκευάσουμε τα βάρη, μοντελοποιήσαμε την πιθανότητα ανάπτυξης ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση, συγκρίνοντας κάθεανοσοκαταστολήσχήμα με το σχήμα αναφοράς (TMG/ALEM συν τριπλή θεραπεία), δεδομένης της ηλικίας του ασθενούς, του φύλου, της φυλής, του αριθμού αναντιστοιχιών ανθρώπινων λευκοκυττάρων αντιγόνων, του αντιδρώντος αντισώματος σε πάνελ, της κατάστασης του ιού της ηπατίτιδας C, της ηλικίας του δότη, του τύπου δότη (ζωντανός ή νεκρός), διευρυμένα κριτήρια δότη και δωρεά μετά από καρδιακό θάνατο. Τα βάρη σταθεροποιήθηκαν. Χρησιμοποιήθηκε ένας ισχυρός εκτιμητής σάντουιτς για να αποτραπεί η υποεκτίμηση της διακύμανσης. Επιτεύχθηκε καλή ισορροπία σε όλους τους συγχυτές (τυποποιημένη απόλυτη μέση διαφορά:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="" <="" 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">ανοσοκαταστολήμε την ηλικία και την παχυσαρκία στον κίνδυνο μετά τη μεταμόσχευση ΣΔ. Τιμή AP του<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΜΕΡΟΣ Ⅱ