Η συσχέτιση μεταξύ της νεφρικής νόσου που σχετίζεται με το IgG4-και της αγγειίτιδας νευροπάθειας

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer και Isabelle Ayoub

Αφηρημένη

IgG4Η σχετιζόμενη νόσος είναι μια ανοσοδιαμεσολαβούμενη συστημική φλεγμονώδης κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ιστική διήθηση θετικών κυττάρων πλάσματος lgG4- και αυξημένες συγκεντρώσεις IgG4 στον ορό. Η περιφερική νευροπάθεια είναι μια άτυπη εκδήλωση αυτής της νόσου. Περιγράφουμε μια ασυνήθιστη περίπτωσηαγγειώδη νευροπάθειασε ασθενή μεIgG4-σχετίζεται μεΝεφρική Νόσος. Μια 55-χρονη γυναίκα παρουσίασε αδυναμία στο δεξί πόδι που εξελίσσεται σε αμφίπλευρη αδυναμία του ποδιού, πόνο και μούδιασμα στα πόδια και διαταραχή στο βάδισμα. Είχε προηγουμένως αξιολογηθεί για απώλεια βάρους και αναιμία με αξονική τομογραφία κοιλίας λόγω ανησυχίας για κακοήθεια. Μη φυσιολογική ενίσχυση τουνεφράπαρατηρήθηκε και εργαστηριακή εργασία καινεφρόβιοψία ήταν σύμφωνη μεIgG4- σχετιζόμενη ασθένεια. Τα κυτταροπλασματικά αντισώματα κατά των ουδετερόφιλων μυελοϋπεροξειδάσης ήταν επίσης θετικά. Σε συνδυασμό με την ασύμμετρη αδυναμία των ποδιών και την επώδυνη νευροπάθεια του ασθενούς, αυτό προκάλεσε ανησυχία για αγγειίτιδα. Επιβεβαιώθηκε η βιοψία φυσικού νεύρουαγγειώδη νευροπάθεια. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει επικάλυψη στα κλινικά χαρακτηριστικά τουIgG4-σχετιζόμενη ασθένεια και τα αντιουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα που σχετίζονται με αγγειίτιδα, τα οποία είναι γνωστό ότι προκαλούναγγειώδη νευροπάθεια. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αναγνωρίσουν αυτή τη συσχέτιση καιIgG4- η σχετιζόμενη νόσος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια στο σωστό κλινικό πλαίσιο.

Κάντε κλικ για να αποστασιοποιήσετε το ΗΒ για νεφρό

Εισαγωγή

IgG4-σχετική ασθένεια (IgG4-RD) είναι μια ανοσο-μεσολαβούμενη συστηματική φλεγμονώδης κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ίνωση καιIgG4-θετική διήθηση πλασματοκυττάρων των προσβεβλημένων ιστών και συχνά σχετίζεται με αυξημένες συγκεντρώσεις lgG4 στον ορό. Περιγράφηκε για πρώτη φορά σε ασθενείς με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα, έκτοτε έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει πολλά όργανα συμπεριλαμβανομένωννεφρά, αορτή, δακρυϊκοί αδένες και σιελογόνοι αδένες [1]. Η νευρολογική προσβολή είναι λιγότερο συχνή και τυπικά εκδηλώνεται ως παχυμενιγγίτιδα ή υποφυσίτιδα. Περιφερική νευροπάθεια έχει αναφερθεί αν και είναι μια σπάνια εκδήλωση [2]. Περιγράφουμε έναν ασθενή με αρχική διάγνωσηIgG4-σχετίζεται μενεφρόνόσος(IgG4-RKD) που παρουσίασε επώδυνη περιφερική νευροπάθεια και βρέθηκε να έχειαγγειώδη νευροπάθειαστη βιοψία κερκιδικού νεύρου.

Περιγραφή υπόθεσης

Μια 55-χρονη γυναίκα με ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος παρουσίασε αδυναμία στο δεξί πόδι, η οποία στη συνέχεια εξελίχθηκε σε αμφοτερόπλευρη αδυναμία του ποδιού. Ανέφερε 14 κιλά ακούσιας απώλειας βάρους τον περασμένο χρόνο και η εργαστηριακή αξιολόγηση αποκάλυψε σιδηροπενική αναιμία. Αυτό αφορούσε κακοήθεια και προκάλεσε αξονική τομογραφία κοιλίας που έδειξε αμφοτερόπλευρη διεύρυνση τηςνεφράμε ετερογενή ενίσχυση σκιαγραφικού και απώλεια φυσιολογικής φλοιομυελικής διαφοροποίησης.Νεφρόη βιοψία έδειξε ιστορική ίνωση και πλασματοκυτταρική διάμεση φλεγμονή μεIgG4ανοσοχρώση που δείχνει συστάδες απόIgG4-θετικά πλασματοκύτταρα (Εικόνα 1), που υποδηλώνουνIgG4-RKD. Η κρεατινίνη ορού ήταν 1,1 mg/dL. Δεν υπήρχε πρωτεΐνη ή ενεργό ίζημα στα ούρα. Επιπρόσθετη εργαστηριακή αξιολόγηση (συνοψίζεται στον Πίνακα 1) ήταν αξιοσημείωτη για τον ορόIgG4επίπεδο 177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), επίπεδο IgE 1.309,7 IU/mL (1.5-165.3 IU/mL), ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Εικόνα 1. Αξονική τομογραφία κοιλίας και βιοψία νεφρού.Α: Αξονική τομογραφία κοιλίας με ιωδιούχο σκιαγραφικό που δείχνει ασύμμετρη διεύρυνση του αριστερού νεφρού, με ετερογενή ενίσχυση σκιαγραφικού και απώλεια φυσιολογικής φλοιομυελικής διαφοροποίησης αμφοτερόπλευρα. Παρόμοια ευρήματα υπήρχαν και στον δεξιό νεφρό αλλά σε μικρότερο βαθμό. Β: Βιοψία νεφρού που δείχνει εστιακά τονισμένα λεμφοπλασματοκυτταρικά φλεγμονώδη διηθήματα με ιστιομορφική ίνωση σε χρώση αιματοξυλίνης και ηωσίνης σε μεγέθυνση × 10, με (C)IgG4-θετικά πλασματοκύτταρα (κεφαλές βέλους) που επισημαίνονται στην ανοσοϊστοχημική χρώση γιαIgG4σε τομή ιστού με φορμαλίνη ενσωματωμένη σε παραφίνη σε μεγέθυνση × 20.

Ο ασθενής επισκέφτηκε στη συνέχεια σε νευρολογική κλινική πριν από την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, η αδυναμία των ποδιών της ήταν παρούσα για 8 μήνες, και ανέφερε επίσης 6 μήνες πόνου με καύσο και μούδιασμα στα κάτω άκρα της. Η εξέταση ήταν αξιοσημείωτη για αμφοτερόπλευρη αδυναμία της ραχιαία κάμψης του αστραγάλου και της πελματιαίας κάμψης, απώλεια του τσιμπήματος και της αίσθησης δόνησης μακριά από τους αστραγάλους και δοκιμαστικό βάδισμα. Ο ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος έδειξε μια εξαρτώμενη από το μήκος αισθητικοκινητική αξονική πολυνευροπάθεια. Δεδομένου του αρχικά ασύμμετρου μοτίβου της αδυναμίας των ποδιών, της σοβαρότητας του πόνου της και του θετικού MPO-ANCA, υπήρχε ανησυχία γιααγγειώδη νευροπάθεια.

Πίνακας 1. Σχετικά εργαστηριακά αποτελέσματα

Πραγματοποιήθηκε βιοψία του αριστερού νεύρου, η οποία έδειξε σοβαρή απώλεια μυελινωμένων και μη μυελινωμένων ινών σε όλες τις θύλακες, ένα επανασωληνωμένο επινεύριο αιμοφόρο αγγείο και πυκνές διηθήσεις μονοπύρηνων κυττάρων περινευρικού κυττάρου, σύμφωνα μεαγγειώδη νευροπάθεια. IgG4Η ανοσοϊστοχημική χρώση έδειξε μερικά διάσπαρταIgG4-θετικά πλασματοκύτταρα (Εικόνα 2). Η βασική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) για αξιολόγηση περαιτέρω εμπλοκής οργάνων δεν εγκρίθηκε από την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς.

Πίνακας 2. Διδακτικά σημεία.

Ο ασθενής έλαβε θεραπεία με πρεδνιζόνη 40 mg ημερησίως και είχε υποχώρηση του νευροπαθητικού πόνου και βελτίωση στο βάδισμα εντός 4 εβδομάδων. Η πρεδνιζόνη μειώθηκε σε περίοδο 6 μηνών. Έλαβε επίσης ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη 0,5 g/kg/ημέρα για 4 δόσεις και στη συνέχεια 0,4 g/kg εβδομαδιαίως για 8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από rituximab 1 g κάθε 6 μήνες. Η μετέπειτα εξέταση έδειξε βελτίωση στη δύναμη των κάτω άκρων και στο φυσιολογικό βάδισμα. Στους 6 μήνες θεραπείας, ορόςIgG4Το επίπεδο κανονικοποιήθηκε σε 57,1 mg/dL, το επίπεδο IgE μειώθηκε στα 283 IU/mL και το ESR κανονικοποιήθηκε στα 25 mm/h. Η νεφρική της λειτουργία παρέμεινε φυσιολογική.

Εικόνα 2. Βιοψία ουρικού νεύρου.Α: 1-τομές ενσωματωμένες σε πλαστικό μικρού μήκους που δείχνουν ένα επανασωληνωμένο αγγείο στο επινεύριο και δύο δεσμίδες που δείχνουν (Β) σοβαρή απώλεια ινών και (Γ) ακυτταρικότητα/ίνωση στο ενδονεύριο. D: Φρέσκο ​​κατεψυγμένο νεύρο που εμφανίζει φλεγμονή στο περινεύριο 1 δεσμίδας και (Ε) αποφρακωμένου επανασωληνωμένου αγγείου με μερικά περιαγγειακά μονοπύρηνα κύτταρα. ΣΤ: Ανοσοϊστοχημική χρώση γιαIgG4επίδειξηIgG4-θετικά κελιά (κεφαλές βέλους) σε μεγέθυνση × 20, με μεγέθυνση (G) × 40 της ίδιας εστίασης.

Συζήτηση

Ο συνδυασμός του ασθενούς από ιστοπαθολογικά ευρήματα, ακτινογραφικά ευρήματα και αυξημένο ορόIgG4επίπεδο πληρούν τα κριτήρια για οριστικήIgG4-ΣΑ βασισμένη σε προτεινόμενα ολοκληρωμένα διαγνωστικά κριτήρια καθώς και σε οργανοειδικά διαγνωστικά κριτήρια γιαIgG4-σχετιζόμενη νεφρική νόσο[3,4].Αγγειακή νευροπάθειαείναι ένα άτυπο χαρακτηριστικό τουIgG4-RD. Η αορτίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί, αλλά η φλεγμονή των μικρότερων αρτηριών πιστευόταν παλαιότερα ότι ήταν σπάνια [1]. Ωστόσο, υπάρχει ένας αυξανόμενος όγκος λογοτεχνίας που καταδεικνύει τη συνύπαρξή τουIgG4-ΣΔ και αγγειίτιδα, με ή χωρίς νευροπάθεια.

Τα σχετιζόμενα με το ANCA αγγειίτιδα (AAV), τα οποία περιλαμβάνουν τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (MPA), την ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (EGPA) και την κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA), είναι συστηματικές αγγειίτιδα που σχετίζονται συνήθως με νευροπάθεια που μπορεί να έχουν κλινικά χαρακτηριστικά παρόμοια μεIgG4-ΣΔ, και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση τουIgG4-RD [5]. Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι ομοιότητες εκτείνονται πέρα ​​από τα κοινά κλινικά χαρακτηριστικά και έχουν δείξει θετικότητα ANCA σε ασθενείς μεIgG4-ΣΔ, ιστοπαθολογικά και ορολογικά χαρακτηριστικά τουIgG4-ΣΔ σε ασθενείς με AAV, και σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί και με τα δύοIgG4-RD και AAV ταυτόχρονα [5 6,7,8].

Σε μια μελέτη, οι ερευνητές εξέτασαν δείγματα βιοψίας νεύρου 149 ασθενών με νευροπάθεια που είχαν συστάδες φλεγμονωδών κυττάρων στην ιστοπαθολογία.29 ασθενείς είχανIgG4-θετική διόγκωση κυττάρων στην ιστοπαθολογία, εκ των οποίων 20 είχαν επίσης αυξημένο ορόIgG4επίπεδα.23 από τους 29 ασθενείς είχαν προηγουμένως διαγνωστεί με πρωτοπαθήαγγειώδη νευροπάθειαόπως MPA ή EGPA [5].

Μια άλλη αναφορά περιστατικού περιέγραψε έναν ασθενή που διαγνώστηκε με EGPA στο πλαίσιο πολλαπλών μονονευροπαθειών και πορφύρας, με βιοψία δέρματος που έδειχνε λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα. Ο ασθενής είχε επίσης διευρυμένους δακρυϊκούς και υπογνάθιους αδένες και ταυτόχρονα διαγνώστηκε με τη νόσο του Mikulicz, μια εκδήλωσηIgG4-RD [6]. Άλλες μελέτες έχουν περιγράψει ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια και για τα δύοIgG4-RD και AAV απουσία προσβολής περιφερικών νεύρων [7,8].

συμπέρασμα

Η σχέση μεταξύIgG4-RD καιαγγειώδη νευροπάθειαδεν έχει ακόμη οριοθετηθεί πλήρως. Ο ασθενής σε αυτή την περίπτωση πληρούσε κριτήρια για βεβαιότηταIgG4-RD, και είχε επίσης ένααγγειώδη νευροπάθειαμε θετικό MPO-ANCA. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αναγνωρίσουν την πιθανότητα αυτής της ταυτόχρονης εμφάνισης και να κατανοήσουν ότι το θετικό ANCA δεν αποκλείει τη διάγνωσηlgG4- RD, και ομοίως, αυξημένος ορόςIgG4επίπεδο δεν αποκλείει τη διάγνωση AAV. Επιπλέον,IgG4-Η RD θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια και ενδείξεις συστηματικής φλεγμονώδους νόσου.

βιβλιογραφικές αναφορές

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-σχετιζόμενη ασθένεια.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek ΜΑ, Vemna Ν, Stone JH.IgG4-σχετιζόμενη ασθένεια του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara Κ, Sumida Τ, Tanaka Υ, Mimori Τ, et αϊ. Ολοκληρωμένα διαγνωστικά κριτήρια γιαIgG4-σχετιζόμενη ασθένεια (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Πρόταση για διαγνωστικά κριτήρια γιαIgG4-σχετιζόμενη νεφρική νόσο. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G4-σχετίζονταν παθολογικά χαρακτηριστικά σε φλεγμονώδεις νευροπάθειες. Νευρολογία. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss σύνδρομο συνοδό με χρόνια συμμετρική dacryoad-enitis που υποδηλώνει τη νόσο του Mikulicz. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group. Αντιουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα που σχετίζονται με αγγειίτιδα καιIgG4-σχετιζόμενη ασθένεια: Ένα νέο σύνδρομο επικάλυψης. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Αντιουδετεροφιλικό κυτταροπλασματικό αντίσωμα θετικότητα σεlgG4-σχετιζόμενη ασθένεια: Αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ιατρική (Βαλτιμόρη). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed