Η σοβαρή οξεία νεφρική νόσος σχετίζεται με χειρότερη νεφρική έκβαση μεταξύ των ασθενών με οξεία νεφρική βλάβη Ⅱ

Οξεία νεφρική νόσο(ΑΚΔ) περιλαμβάνειοξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ). Ωστόσο, εάν τοΣύστημα σταδιοποίησης AKD has prognostic values among AKI patients with different baseline estimated glomerular filtration (eGFR) remains a controversial issue. The algorithm-based approach was applied to identify AKI occurrence and to define different AKD stages. The risk ratio for major adverse kidney events (MAKE), including (1) eGFR decline>Το 35% από την αρχική τιμή, (2) η έναρξη της αιμοκάθαρσης και (3) η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα διαφορετικών υποομάδων AKD αναγνωρίστηκε με πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση. Μεταξύ των 4.741 ασθενών με AKI που εντοπίστηκαν από τις 2015 Ιανουαρίου έως τον Δεκέμβριο του 2018, τα στάδια AKD 1-3 μετά το AKI ήταν κοινά (53% στην ομάδα eGFR κατώτερης αρχικής γραμμής και 51% στην ομάδα eGFR υψηλότερης αρχικής γραμμής). Στο μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης προσαρμοσμένο για δημογραφικά στοιχεία και συννοσηρότητες σε 1-ετή παρακολούθηση, τα στάδια AKD 1/2/3 (Στάδιο AKD 0 ως ομάδα αναφοράς) συσχετίστηκαν με υψηλότερους κινδύνους MAKE (στάδιο AKD: λόγος πιθανοτήτων , 95% διάστημα εμπιστοσύνης [95% CI], AKD 1: 1,85, 1,56–2,19 AKD 2: 3,43, 2,85–4,12 AKD 3: 10,41, 8,68–12,49). Ανεξάρτητα από το αρχικό eGFR, τα κριτήρια σταδιοποίησης για AKD εντόπισαν ασθενείς με AKI που διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο μείωσης της νεφρικής λειτουργίας, αιμοκάθαρσης και θνησιμότητας. Οι ασθενείς με ΑΚΔ με σοβαρό στάδιο χρειάζονται εντατική φροντίδα και έγκαιρη παρέμβαση.

ΕΝΑ ΝΕΟ ΒΟΤΑΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ

Οξεία νεφρική βλάβη(ΑΚΙ) εμφανίζεται σε περίπου 10-15% των νοσηλευόμενων ασθενών. Ωστόσο, η συχνότητά της στη μονάδα εντατικής θεραπείας μπορεί να είναι μεγαλύτερη από το 50% των ασθενών1. Προηγούμενες μετα-αναλύσεις και συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι το AKI μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο και την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) καθώς και τον κίνδυνο νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESKD) και ακόμη και τη θνησιμότητα2–6. Ωστόσο, μια πρόσφατη προοπτική μελέτη προσδιόρισε ότι τα στάδια AKI δεν συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με δυσμενή κλινική έκβαση μετά από προσαρμογή για πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου ΧΝΝ7. Η οξεία νεφρική νόσος (AKD), ως ενδιάμεσο στάδιο μεταξύ AKI (απότομη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας εντός 7 ημερών ή λιγότερο) και CKD (επίμονη νεφρική δυσλειτουργία ή δομικές ανωμαλίες για περισσότερες από 90 ημέρες), υποδηλώνει αλλαγή της νεφρικής λειτουργίας που μπορεί να είναι έντονα σχετίζεται με μακροπρόθεσμα νεφρικά αποτελέσματα και θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως πολύτιμος δείκτης του κατάλληλου χρονικού παραθύρου για θεραπευτικές παρεμβάσεις2,8,9. Μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη παρατήρησης ανακάλυψε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της AKD και των μεγάλων ανεπιθύμητων νεφρικών συμβάντων (MAKEs) που σχετίζονται με την εξέλιξη της ΧΝΝ, την ESKD και τη θνησιμότητα10. Με ή χωρίς AKI, η AKD βρέθηκε επίσης να σχετίζεται με ανεπιθύμητες κλινικές εκβάσεις στους νοσηλευόμενους ασθενείς11.

1 Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Shuang Ho Hospital, Taipei Medical University, No. 291, Zhongzheng Road, Zhonghe District, New Taipei City 235, Taiwan. 2 Μεταπτυχιακό Ινστιτούτο Κλινικής Ιατρικής, Κολλέγιο Ιατρικής, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ταϊπέι, Ταϊπέι, Ταϊβάν. 3TMU Research Center of Urology and Kidney, Taipei Medical University, Taipei, Taiwan. 4 Ινστιτούτο Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής, Κολλέγιο Δημόσιας Υγείας, Εθνικό Πανεπιστήμιο της Ταϊβάν, Ταϊπέι, Ταϊβάν. 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, College of Medicine, Taipei Medical University, Taipei, Taiwan. 6 Γραφείο Τεχνολογίας Πληροφοριών, Νοσοκομείο Shuang Ho, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ταϊπέι, Ταϊπέι, Ταϊβάν. 7Κέντρο Νευροψυχιατρικής Έρευνας, Εθνικά Ινστιτούτα Ερευνών Υγείας, Κομητεία Miaoli, Ταϊβάν. 8 Τμήμα Αναισθησιολογίας, Νοσοκομείο Shuang Ho, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ταϊπέι, Πόλη της Νέας Ταϊπέι, Ταϊβάν. 9 Τμήμα Αναισθησιολογίας, Ιατρική Σχολή, Κολλέγιο Ιατρικής, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ταϊπέι, Ταϊπέι, Ταϊβάν. 10 Αυτοί οι συγγραφείς συνέβαλαν εξίσου: Yih-Giun Cherng και Mai-Szu Wu. *Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: stainless1019@gmail.com; maiszuwu@gmail.com

Ωστόσο, οι διαφορετικοί ορισμοί της AKD μπορεί να υποδεικνύουν διακύμανση στην οξύτητα και τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου μεταξύ των διαφορετικών υποομάδων ασθενών με AKD12. Η επίμονη νεφρική δυσλειτουργία για περισσότερες από 7 ημέρες μετά την ΑΚΙ (μετα-ΑΚΙ AKD) σχετίζεται με ανεπιθύμητες νεφρικές και καρδιαγγειακές εκβάσεις11,13–17. Η 16η Πρωτοβουλία Ποιότητας Οξείας Νόσου (ADQI) συνιστά ορισμούς και κριτήρια σταδιοποίησης για τη μετα-ΑΚΙ AKD και την νεφρική ανάκαμψη, αλλά οι κλινικές τροχιές της νεφρικής λειτουργίας μετά την ΑΚΙ και η προγνωστική αξία της σταδιοποίησης της ΑΚΔ παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άγνωστες2,18. Επομένως, για να διερευνήσουμε το εξελικτικό πρότυπο της νεφρικής λειτουργίας μετά από AKI, λάβαμε όλα τα διαθέσιμα δεδομένα κρεατινίνης ορού (SCr) από ένα μόνο τριτοβάθμιο νοσοκομείο για να καθορίσουμε τη συχνότητα εμφάνισης και την κλινική έκβαση των διαφορετικών σταδίων της μετα-AKI AKD.

Μέθοδοι

Πηγή δεδομένων.

Ανακτήσαμε εργαστηριακά και διοικητικά δεδομένα από τη βάση δεδομένων του συστήματος πληροφοριών υγείας ενός μεμονωμένου τριτοβάθμιου νοσοκομείου για τη διεξαγωγή μιας αναδρομικής μελέτης κοόρτης. Το Κοινό Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Ταϊπέι (TMU-JIRB-N201906062) ενέκρινε την παρούσα μελέτη και παραιτήθηκε από την ανάγκη για ενημερωμένη συγκατάθεση επειδή όλα τα δεδομένα είχαν αποχαρακτηριστεί. Η παρούσα μελέτη διεξήχθη από τις κατευθυντήριες οδηγίες για την Ενίσχυση της Αναφοράς των Μελετών Παρατήρησης στην Επιδημιολογία (STROBE)19.

Πληροφορίες κοόρτης.

Όλα τα διαθέσιμα δεδομένα SCr ασθενών ηλικίας άνω των 20 ετών από την 1η Ιανουαρίου 2014 έως την 31η Δεκεμβρίου 2019, αναλύθηκαν στατιστικά. Τα δεδομένα SCr ασθενών από την 1η Ιανουαρίου 2015 έως τις 31 Δεκεμβρίου 2018 ομαδοποιήθηκαν για πρώτη φορά σε δεδομένα κατά κεφαλήν ως κοόρτη παρατήρησης. Τα δεδομένα SCr από την 1η Ιανουαρίου 2014 έως τις 31 Δεκεμβρίου 2014 χρησιμοποιήθηκαν όλα ως η πηγή της βάσης συγκέντρωσης δεδομένων SCr (βλ. "Ορισμός και σταδιοποίηση της ταξινόμησης AKI, AKD και βασικής γραμμής eGFR"). Τα δεδομένα SCr και άλλα εργαστηριακά δεδομένα από την 1η Ιανουαρίου 2019 έως τις 31 Δεκεμβρίου 2019 συμπεριλήφθηκαν για να διασφαλιστεί ότι η περίοδος παρατήρησης κάθε ασθενή με ΑΚΙ που προσδιορίζεται από τον αλγόριθμο θα είναι ίση ή μεγαλύτερη από 1 έτος. Επιπλέον, για να διερευνήσουμε την προγνωστική αξία μετά την ΑΚΙ και την κλινική επίδραση, ορίσαμε την ημερομηνία εμφάνισης της ΑΚΙ ως ημερομηνία δείκτη. Οι ασθενείς που δεν ανέπτυξαν AKI ή που υποβλήθηκαν στην πρώτη τους αιμοκάθαρση πριν από την ημερομηνία του δείκτη αποκλείστηκαν. Επιπλέον, αποκλείστηκαν ασθενείς ηλικίας κάτω των 20 ετών και εκείνοι που δεν είχαν πληροφορίες σχετικά με την ημερομηνία γέννησης ή το φύλο. Ασθενείς χωρίς δεδομένα μετά την ΑΚΙ, χωρίς δεδομένα εντός 7-90 ημερών μετά την ΑΚΙ, και όσοι δεν είχαν δεδομένα πέραν των 90 ημερών μετά την ΑΚΙ, αποκλείστηκαν επίσης για να περιγράψουν τις εξελικτικές αλλαγές της νεφρικής λειτουργίας. Υποκείμενες συννοσηρότητες, όπως υπερτασική καρδιοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, αναιμία, εγκεφαλοαγγειακή νόσο, κακοήθεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και νόσος του πεπτικού συστήματος, εντοπίστηκαν με χρήση κωδικών ICD-9-CM εάν είχαν χρησιμοποιηθεί μία ή περισσότερες φορές διαγνώσεις σε εσωτερικούς ασθενείς ή μία ή περισσότερες φορές για διαγνώσεις εξωτερικών ασθενών εντός 1 έτους πριν από την εμφάνιση ΑΚΙ (καθορίζεται σύμφωνα με τον δείκτη κρεατινίνης [C1]). Επιπλέον, για να αξιολογήσουμε τις πιθανές προγνωστικές επιδράσεις των ηλεκτρολυτών, υπολογίσαμε τον μέσο όρο όλων των διαθέσιμων δεδομένων για το νάτριο και το κάλιο του ορού εντός 3 μηνών πριν από την εμφάνιση του AKI και χρησιμοποιήσαμε τις μέσες τιμές ως βιοχημικούς παράγοντες στο μοντέλο μας.

Ορισμός και σταδιοποίηση της ταξινόμησης AKI, AKD και βασικής γραμμής eGFR.

Ορίσαμε το AKI με βάση τον 2014 NHS England "αλγόριθμο για την ανίχνευση οξείας νεφρικής βλάβης (AKI) με βάση τις αλλαγές κρεατινίνης ορού με την πάροδο του χρόνου" (Εικ. S1) για να επιτρέψουμε διεθνείς συγκρίσεις με άλλες μελέτες για συστήματα ηλεκτρονικών ειδοποιήσεων AKI . Ο αλγόριθμος συμμορφωνόταν με τις οδηγίες Νεφρικής νόσου: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) σχετικά με τον ορισμό του AKI με βάση τις τιμές SCr. Σε αυτόν τον αλγόριθμο, οι τιμές C1 χρησίμευαν ως τα πρώτα δεδομένα εισόδου. Οι χαμηλότερες τιμές SCr εντός 0 έως 7 ημερών πριν από το C1 ορίστηκαν ως τα βασικά δεδομένα κρεατινίνης (RV1). Εάν το RV1 δεν ήταν διαθέσιμο, τότε η διάμεση τιμή όλων των διαθέσιμων δεδομένων SCr εντός 8–365 ημερών πριν ληφθούν οι τιμές C1 χρησιμοποιήθηκε ως η βασική τιμή SCr (RV2). Ο δείκτης αναλογία SCr προς γραμμή βάσης SCr (C1/RV1 ή C1/RV2) υπολογίστηκε για να ορίσει το AKI. Μόλις ορίστηκε το AKI, τα δεδομένα κρεατινίνης με τις μέγιστες τιμές μεταξύ της 7ης και της 90ής ημέρας μετά την AKI ανακτήθηκαν για τον υπολογισμό των σταδίων AKD χρησιμοποιώντας έναν άλλο αλγόριθμο (Εικ. 1). Ο αλγόριθμος σταδιοποίησης AKD βασίστηκε στη 16η συναίνεση ADQI2, η οποία είναι σύμφωνη με τη σταδιοποίηση AKI. Οι ασθενείς στη συνέχεια κατηγοριοποιήθηκαν σύμφωνα με τα χειρότερα στάδια AKD σε AKD στάδιο 0 (ομάδα αναφοράς) και AKD στάδιο 1-3 (ομάδες σύγκρισης). Η βασική ταξινόμηση eGFR ορίστηκε με βάση τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) που προέρχεται από την αναφορά SCr (RV1 ή RV2), που υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας την εξίσωση Χρόνιας Νεφροπάθειας Epidemiology Collaboration20. Για να προσδιορίσουμε την κλινική σημασία του AKI και του AKD μεταξύ των ασθενών με διαφορετικό αρχικό eGFR, κατηγοριοποιήσαμε την κοόρτη μας σε δύο ομάδες: "ομάδα υψηλότερης αρχικής γραμμής eGFR" και "κατώτερη αρχική ομάδα eGFR" που είχε αρχική τιμή eGFR μεγαλύτερη από ή ίση με 60 mL/ min/1,73 m2 και το βασικό eGFR<60 mL/min/1.73 m2, respectively.

Στατιστική ανάλυση. Συγκρίναμε τα βασικά χαρακτηριστικά σύμφωνα με την βασική ταξινόμηση eGFR χρησιμοποιώντας ένα τεστ t για συνεχείς μεταβλητές και ένα τεστ Ca hi-squared για τις κατηγορικές μεταβλητές. Χρησιμοποιήσαμε ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης για να εξετάσουμε τις προγνωστικές επιδράσεις των κλινικών δεικτών, συμπεριλαμβανομένων της ηλικίας, του φύλου, των συννοσηροτήτων, του βασικού eGFR

Εικόνα 1. Αλγόριθμος για τη σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής νόσου. Ο αλγόριθμος για τη σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής νόσου (AKD), βασίζεται στη συναίνεση της 16ης Πρωτοβουλίας Ποιότητας Οξείας Νόσου (ADQI), η οποία είναι σύμφωνη με τη σταδιοποίηση AKI. SCr κρεατινίνη ορού, τιμή αναφοράς RV. Οι ασθενείς με στάδιο AKD 0 από αυτόν τον αλγόριθμο θεωρήθηκαν ως η ομάδα αναφοράς στην ακόλουθη στατιστική ανάλυση. Παράγοντες μετατροπής για την κρεατινίνη ορού σε mg/dL σε μmol/L,×88,4.

Έγκριση δεοντολογίας.

Η μελέτη εγκρίθηκε από το Κοινό Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Ταϊπέι (TMU-JIRB-N201906062) και η ανάγκη για ενημερωμένη συναίνεση παραιτήθηκε επειδή όλα τα δεδομένα είχαν αποχαρακτηριστεί.