Η σοβαρή οξεία νεφρική νόσος σχετίζεται με χειρότερη νεφρική έκβαση μεταξύ των ασθενών με οξεία νεφρική βλάβη Ⅳ

Συζήτηση

Στη μελέτη διαχρονικής παρακολούθησης που περιελάμβανε 4741 ασθενείς με ΑΚΙ, όλοι οι ασθενείς θεωρήθηκαν ότι είχαν ΑΚΔ με την τρέχουσα συναίνεση KDIGO15. Τόσο στην ομάδα eGFR κατώτερης γραμμής έναρξης όσο και στην ομάδα eGFR υψηλότερης αρχικής γραμμής, περισσότερο από το 50% των ασθενών είχαν AKD σταδίου 1-3. Η τρομακτικά υψηλή συχνότητα εμφάνισης σοβαρής AKD ταιριάζει με προηγούμενες μελέτες. Σε μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κοόρτης που διεξήχθη από τους Xiao et al., το 53,17% (1359/2556) των ασθενών με AKI ανέπτυξαν AKD16. Σε μια μελέτη παρακολούθησης μεμονωμένου κέντρου 10-χρόνου από τους Nagata et al., οι ασθενείς με AKD αντιπροσώπευαν το 66,8% όλων των ασθενών με AKI14. Αν και ο ορισμός της AKD προτάθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες του KDIGO AKI το 2012, έχουν δημοσιευθεί περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την κλινική σημασία του AKD7,10,21. Ο ορισμός KDIGO του AKD περιλαμβάνει τα ακόλουθα κριτήρια με το ίδιο χρονοδιάγραμμα λιγότερο από 3 μήνες: (1) AKI (σύμφωνο με το AKI) ή (2) GFR<60 mL/ min/1.73 m2 (approximating CKD), or (3) decrease in GFR by> 35%, or increase in SCr by>50% (ταχεία εξέλιξη της νεφρικής δυσλειτουργίας μεταξύ ΑΚΙ και ΧΝΝ)12,15. Οι James et al. χωρισμένοι ασθενείς με μετα-ΑΚΙ ΑΚΔ και ασθενείς με ΑΚΔ χωρίς ΑΚΙ. Μετά από 10-ετή παρακολούθηση μιας 1-ετής περιφερειακής κοόρτης, απέδειξαν επιτυχώς την κλινική σημασία της ΑΚΔ χωρίς AKI. Συγκεκριμένα, σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς νεφρική νόσο, εκείνοι με AKD χωρίς AKI είχαν υψηλότερους κινδύνους θνησιμότητας, ESKD και ανάπτυξης ή εξέλιξης CKD10. Ωστόσο, αυτή η μελέτη που περιελάμβανε μια αναδρομική κοόρτη δεν εξέτασε τη βαρύτητα της ΑΚΙ και της μετα-ΑΚΙ ΑΚΔ, και ως εκ τούτου, δεν μπόρεσε να παράσχει πληροφορίες σχετικά με τη διαστρωμάτωση κινδύνου μεταξύ των ασθενών με ΑΚΙ. Σε μια πρόσφατη συγκριτική ανάλυση από τους See et al., μεταξύ και των 36.118 ενηλίκων που νοσηλεύτηκαν με βασικό eGFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 mL/min/1,73 m2, το AKI, το AKD με AKI και το AKD χωρίς AKI σχετίστηκαν όλοι με χειρότερο νεφρό αποτελέσματα και υψηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας11. Είναι ενδιαφέρον ότι, σύμφωνα με τα ευρήματά μας, η πολυμεταβλητή ανάλυση παλινδρόμησης Cox για τον κίνδυνο MAKEs βρήκε ότι οι λόγοι κινδύνου για την ομάδα MAKE μόνο της AKI και την ομάδα AKD με την ομάδα AKI (μετα-AKI AKD) ήταν ευρέως διαχωρισμένοι, γεγονός που μπορεί να αντιπροσωπεύει σημαντικά διαφορετικούς κινδύνους μεταξύ οι δύο ομάδες [AKI μόνο, HR 1,52 (95% CI 1,35–1,72) VS AKD με AKI, HR 2,51 (95% CI 2,16–2,91)]. Στην παρούσα μελέτη, αποδείξαμε περαιτέρω ότι η μετα-AKI AKD συσχετίστηκε με χειρότερα κλινικά αποτελέσματα, όχι μόνο σε νοσηλευόμενους ενήλικες με αρχικό eGFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 mL/min/1,73 m2, αλλά και σε εκείνους με αρχική τιμή eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (lower baseline eGFR group) across all clinical settings (all EMR data in our analysis comprised data from hospitalized patients and outpatient clinic patients). Different stages of post-AKI AKD have diverse clinical outcomes. Notably, international experts have achieved a consensus regarding AKD staging2, recommending a clinical classification based on SCr data. The criteria of post-AKI AKD stages are congruent with the KDIGO guidelines on AKI stages. Chen et al. studied a cohort of patients on extracorporeal membrane oxygenation and observed that AKD stages were independent risk factors for mortality22. In the present study, we further delineated the prognostic effects of different AKD stages related to various MAKEs. Regarding MAKEs at 1 year, a more severe AKD stage was noted to be associated with worse kidney outcomes. Moreover, the risk of 1-year MAKEs seemed to increase in direct proportion to the AKD stage. AKD was also associated with an increased risk of in-hospital mortality, both in the lower baseline eGFR and the higher baseline eGFR groups.

ΕΝΑ ΝΕΟ ΒΟΤΑΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Εικόνα 3. Προσαρμοσμένες πιθανότητες μείζονος ανεπιθύμητου νεφρικού συμβάντος σε 1-ετή παρακολούθηση στην ομάδα eGFR κατώτερης γραμμής αναφοράς. Οι πιθανότητες για μείζονα ανεπιθύμητα νεφρικά συμβάματα στρωματοποιούνται από το πιο σοβαρό στάδιο της AKD μεταξύ 7-90 ημερών μετά, σύμφωνα με τις συστάσεις της 16ης Πρωτοβουλίας Ποιότητας Οξείας Νόσος (ADQI), στην ομάδα eGFR κατώτερης γραμμής αναφοράς. Οι προσαρμοσμένες αναλογίες πιθανοτήτων (κουκκίδες) και το 95% CI (γραμμές) υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας λογιστική παλινδρόμηση, όπου η κατηγορία αναφοράς ήταν οι ασθενείς που ήταν στο στάδιο AKD 0. Η λογιστική παλινδρόμηση προσαρμόστηκε για την ηλικία, το φύλο, την υπέρταση, τις καρδιακές παθήσεις, τον διαβήτη, την αναιμία, την εγκεφαλοαγγειακή νόσο, τον καρκίνο, τη ΧΑΠ και τη νόσο του πεπτικού συστήματος. Παρατηρήθηκε κλινική σημασία κατά τη σύγκριση σταδίων AKD 1-3 έναντι σταδίου 0. Οξεία νεφρική νόσο AKD, οξεία νεφρική βλάβη AKI, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης eGFR, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ΧΑΠ.

ΕΝΑ ΝΕΟ ΒΟΤΑΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ

σύμφωνα με τις συστάσεις της 16ης Πρωτοβουλίας Ποιότητας Οξείας Ασθένειας (ADQI), στην ομάδα eGFR υψηλότερης γραμμής αναφοράς. Οι προσαρμοσμένοι λόγοι πιθανοτήτων (κουκκίδες) και το 95% CI (γραμμές) υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας λογιστική παλινδρόμηση, όπου η κατηγορία αναφοράς ήταν οι ασθενείς που ήταν στο στάδιο AKD 0. Η λογιστική παλινδρόμηση προσαρμόστηκε για την ηλικία, το φύλο, την υπέρταση, τις καρδιακές παθήσεις, τον διαβήτη, την αναιμία, την εγκεφαλοαγγειακή νόσο, τον καρκίνο, τη ΧΑΠ και τη νόσο του πεπτικού συστήματος. Παρατηρήθηκε κλινική σημασία κατά τη σύγκριση των σταδίων AKD 1-3 έναντι του σταδίου 0. Οξεία νεφρική νόσο AKD, οξεία νεφρική βλάβη AKI, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης eGFR, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ΧΑΠ.

Σε σύγκριση με τοΟμάδα σταδίου AKD 0(Το SCr επιστρέφει σε χαμηλότερο από 1.5-πλάση της βασικής τιμής μεταξύ 7 και 90 ημερών μετά το AKI), η ομάδα με όλα τα άλλα στάδια AKD (στάδια AKD 1, 2 και 3) είχε υψηλότερη πιθανότητα μείωσης του eGFR άνω του 35% πέραν των 90 ημερών μετά το AKI. Επιπλέον, η μη αποκατάσταση της νεφρικής δυσλειτουργίας εντός 7-90 ημερών μετά την ΑΚΙ προέβλεψε εύλογα την επίμονη νεφρική βλάβη πέραν των 90 ημερών μετά την ΑΚΙ και την ανάπτυξη ή επιδείνωση της ΧΝΝ. Οι Heung et al. διεξήγαγε μια αναδρομική μελέτη χρησιμοποιώντας μια μεγάλη διοικητική βάση δεδομένων του συστήματος υγείας των βετεράνων, η οποία διαπίστωσε επίσης ότι το επίμονα αυξημένο SCr μετά από AKI συσχετίστηκε με την ανάπτυξη ΧΝΝ εντός 1 έτους, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα του ΑΚΙ23. Όσον αφορά την έναρξη KRT, μόνο οι ασθενείς με στάδια 2 και 3 AKD είχαν υψηλότερο κίνδυνο να χρειαστούν KRT. Σημειώθηκε επίσης ότι μόνο το στάδιο 3 του AKD συσχετίστηκε με παρατεταμένη αιμοκάθαρση. Αυτό το εύρημα υποδεικνύει ακριβώς ότι τα στάδια ΑΚΔ πρέπει να είναι σύμφωνα με τα στάδια ΑΚΙ, με ένα από τα κριτήρια του σταδίου 3 ΑΚΙ να είναι «ΑΚΙ που απαιτεί αιμοκάθαρση (ΑΚΙ-Δ)». Η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει ότι το στάδιο 3 AKD είναι πιθανό να εξελιχθεί σε "AKD που απαιτεί αιμοκάθαρση (AKD-D)". Ως εκ τούτου, οι ασθενείς με ΑΚΔ είτε με "SCr αυξημένο σε περισσότερο από 3 φορές της αρχικής SCr" είτε με "ανεπίλυτη εξάρτηση από την αιμοκάθαρση" θα πρέπει να κατηγοριοποιούνται ως με ΑΚΔ σταδίου 3 (AKD-3). Υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί στη μελέτη μας. Πρώτον, στον αλγόριθμό μας για τον ορισμό της οξείας νεφρικής βλάβης (ΑΚΙ) (Εικ. S1), υιοθετήσαμε τον αλγόριθμο AKI του NHS England και χρησιμοποιήσαμε δύο στρατηγικές για τον ορισμό της βασικής γραμμής SCr. Αρχικά αναζητήσαμε το χαμηλότερο SCr εντός 0-7 ημερών πριν από τον δείκτη SCr ως γραμμή βάσης. Εάν δεν ήταν διαθέσιμο ένα τέτοιο βασικό SCr, τότε αναζητήσαμε τη διάμεση τιμή όλων των διαθέσιμων δεδομένων SCr εντός 8–365 ημερών από τον δείκτη ως SCr αναφοράς. Διαφορετικοί ορισμοί της βασικής γραμμής SCr μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλότερο ή χαμηλότερο ποσοστό διάγνωσης AKI24. Ωστόσο, προηγούμενες μελέτες έχουν επικυρώσει την ευρωστία ενός τέτοιου αλγορίθμου25,26. Τα συμβάντα AKI που ορίζονται από τον αλγόριθμο AKI του NHS Αγγλίας θα μπορούσαν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως χρυσό πρότυπο στη μελέτη πρόβλεψης μηχανικής μάθησης27. Δεύτερον, ανακτήσαμε τη μέγιστη τιμή SCr μεταξύ 7 και 90 ημερών μετά το AKI για τη σταδιοποίηση AKD. Μέσα σε αυτήν την περίοδο μετά το ΑΚΙ, μπορεί να προκύψουν ανάκτηση AKI και πολλαπλά επεισόδια AKI. Επίσης, η αιμοκάθαρση μπορεί να επηρεάσει την τιμή SCr κατά την περίοδο μετά την ΑΚΙ. Ωστόσο, είτε το υποτροπιάζον AKI είτε ένα πολύ υψηλό SCr πριν από την αιμοκάθαρση μπορεί να θεωρηθούν όλα ως «μη ανάκτηση» κατά την περίοδο μετά την ΑΚΙ. Η σοβαρή AKD (στάδιο AKD 1-3) από SCr εξακολουθεί να αντιπροσωπεύει την εμμονή ή την επιδείνωση της νεφρικής δυσλειτουργίας μετά από AKI. Τρίτον, πολλοί ασθενείς με AKI δεν είχαν δεδομένα SCr μεταξύ 7 και 90 ημερών μετά την AKI για τον καθορισμό και τη σταδιοποίηση της AKD. Το ποσοστό των ελλειπόντων δεδομένων κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ήταν αξιοσημείωτα υψηλό, σε περίπου 43% (3781 ασθενείς από 8718 ασθενείς). Η έλλειψη δεδομένων παρακολούθησης SCr μπορεί να αποδοθεί σε πρώιμη θνησιμότητα, πρώιμη ανάκαμψη από AKI και πιθανότατα άγνοια για την εμφάνιση και τη σημασία της AKI. Μια πρόσφατη ανάλυση από τους Wu et al. στην Ταϊβάν αποκάλυψε ότι μόνο το 37% των ασθενών με AKI (AKI-D) που χρειάζονται αιμοκάθαρση που απογαλακτίστηκαν από αιμοκάθαρση έλαβαν παρακολούθηση από νεφρολόγο κατά την περίοδο AKD28. Τα συστήματα ηλεκτρονικής ειδοποίησης AKI (AKI eAlert)29–31, ενδέχεται να αυξήσουν την ευαισθητοποίηση σχετικά με το AKI, διευκολύνουν την παρακολούθηση της δημιουργίας δεδομένων SCr και συμβάλλουν στη μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο όταν συνδυάζεται με το πακέτο φροντίδας32. Η πρωτεϊνουρία έχει σημειωθεί ότι είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την πρόβλεψη της ανάπτυξης και της σοβαρότητας της ΑΚΙ μεταξύ των χειρουργικών και νοσηλευόμενων ασθενών 33-37. Πρόσφατα, οι Hsu et al. κατέδειξε τη σημασία της πρωτεϊνουρίας μετά την ΑΚΙ σε μια πολυκεντρική, προοπτική μελέτη κοόρτης ασθενών με AKI, όπου σημειώθηκε ότι η υψηλότερη αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων μετά την ΑΚΙ (ACR) σχετίζεται με ταχεία εξέλιξη της νεφρικής νόσου7. Σημειωτέον, μετά την προσαρμογή για την ACR και τους παραδοσιακούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου νεφρικής νόσου, τα στάδια AKI δεν παρατηρήθηκε να σχετίζονται ανεξάρτητα με ανεπιθύμητες κλινικές εκβάσεις. Στη μελέτη μας διαχρονικής παρακολούθησης, τα βασικά δεδομένα πρωτεϊνουρίας ήταν διαθέσιμα μόνο για περίπου το 18% των ασθενών με ΑΚΙ. Επομένως, το επίπεδο πρωτεΐνης ria δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ούτε ως βασικό χαρακτηριστικό για τον καθορισμό της κατάστασης της ΧΝΝ ούτε ως κλινικός προγνωστικός παράγοντας για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Όσον αφορά τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου, δηλαδή τα στάδια της μετα-AKI AKD, η παρούσα μελέτη παρατήρησε μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ διαφορετικών σταδίων AKD και διαφόρων ανεπιθύμητων κλινικών εκβάσεων. Επιπλέον, πιο σοβαρά στάδια AKD σημειώθηκε ότι σχετίζονται με υψηλότερους κινδύνους ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας, εξέλιξης της νεφρικής νόσου και ανάγκης για αιμοκάθαρση. Δεύτερον, οι τοπικοί κανονισμοί δεν επιτρέπουν τη σύνδεση της βάσης δεδομένων μας για ένα μόνο νοσοκομείο με την Εθνική Βάση Δεδομένων Ερευνών Ασφάλισης Υγείας (NHIRD). Επομένως, ορισμένα ανεπιθύμητα κλινικά συμβάντα ενδέχεται να έχουν συμβεί σε άλλο νοσοκομείο χωρίς να έχουν τεκμηριωθεί στο σύστημα πληροφοριών υγείας μας. Συμπερασματικά, μετά την ΑΚΙ, βρήκαμε ότι τα στάδια ΑΚΔ 1-3 ήταν κοινά μεταξύ των ασθενών με ΑΚΙ. Η μετα-AKI AKD σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μείωσης του eGFR, ανάγκης για KRT και ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας μεταξύ ασθενών με χαμηλότερο και υψηλότερο αρχικό eGFR. Επιπλέον, η AKD σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο απαίτησης παρατεταμένης αιμοκάθαρσης μεταξύ ασθενών με αρχική τιμή eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Therefore, timely intervention with an intensifed care program shall be established and embedded into the health care system to stop the AKI-AKD-CKD continuum.

Διαθεσιμότητα δεδομένων

Τα δεδομένα στα οποία βασίζεται αυτό το άρθρο θα κοινοποιηθούν κατόπιν εύλογου αιτήματος στον αντίστοιχο συγγραφέα.

Λήψη: 5 Οκτωβρίου 2021; Αποδοχή: 9 Μαρτίου 2022