Κίνδυνος για επακόλουθη υπέρταση και καρδιαγγειακή νόσο μετά από ζωντανή δωρεά νεφρού: Είναι κλινικά σχετική; Μέρος 1

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Η πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη πραγματοποιήθηκε το 1954. Η λήψη μεταμόσχευσης νεφρού από ζωντανό δότη νεφρού παραμένει η καλύτερη επιλογή για την αύξηση τόσο του προσδόκιμου ζωής όσο και της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Ωστόσο, από το 1954, έχουν τεθεί πολλαπλά ερωτήματα σχετικά με την ηθική της ζωντανής δωρεάς νεφρού όσον αφορά τις αρνητικές επιπτώσεις στο προσδόκιμο ζωής του δότη. Δεδομένης της στενής σχέσης μεταξύ της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου και καρδιαγγειακής θνησιμότητας, οι πληροφορίες σχετικά με τον αντίκτυπο της δωρεάς νεφρού σε αυτά είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Σε αυτό το άρθρο, εξετάζουμε τα υπάρχοντα στοιχεία, εστιάζοντας στις πιο πρόσφατες μελέτες σχετικά με τον αντίκτυπο της δωρεάς νεφρών στη θνησιμότητα από κάθε αιτία, τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο, τις καρδιαγγειακές παθήσεις και την υπέρταση, καθώς και δείκτες καρδιαγγειακής βλάβης, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής δυσκαμψίας και της ουραιμικής μυοκαρδιοπάθειας . Συζητάμε επίσης τις ομοιότητες και τις διαφορές μεταξύ της παθολογικής μείωσης της νεφρικής λειτουργίας που εμφανίζεται στη ΧΝΝ και της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας που συμβαίνει λόγω νεφρεκτομής δότη. Οι δότες νεφρών πραγματοποιούν μια αλτρουιστική πράξη που ωφελεί τους μεμονωμένους ασθενείς καθώς και την ευρύτερη κοινωνία. Τους αξίζει να έχουν αποδεικτικά στοιχεία υψηλής ποιότητας για να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις.

Σύμφωνα με σχετικές μελέτες,κιστανάκιείναι ένα παραδοσιακό κινέζικο βότανο που χρησιμοποιείται εδώ και αιώνες για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών. Έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι κατέχειαντιφλεγμονώδη, αντιγηραντική,καιαντιοξειδωτικόιδιότητες. Μελέτες έχουν δείξει ότι το κιστανάκι είναι ευεργετικό για ασθενείς που πάσχουν απόΝεφρική Νόσος. Τα ενεργά συστατικά του cistanche είναι γνωστό ότι μειώνουνφλεγμονή, βελτίωση της λειτουργίας των νεφρώνκαιαποκαταστήσει τα εξασθενημένα νεφρικά κύτταρα. Έτσι, η ενσωμάτωση του cistanche σε έναΝεφρική ΝόσοςΤο σχέδιο θεραπείας μπορεί να προσφέρει μεγάλα οφέλη στους ασθενείς στη διαχείριση της κατάστασής τους.Cistancheβοηθά στη μείωση της πρωτεϊνουρίας, μειώνει τα επίπεδα BUN και κρεατινίνης και μειώνει τον κίνδυνο περαιτέρωνεφρική βλάβη. Επιπρόσθετα, το cistanche βοηθά επίσης στη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων που μπορεί να είναι επικίνδυνα για ασθενείς που πάσχουν από νεφρική νόσο.

Κάντε κλικ στο Cistanche Tubulosa για νεφρική νόσο

Για περισσότερες πληροφορίες:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Λέξεις-κλειδιά:θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, αρτηριακή δυσκαμψία, αρτηριακή πίεση, καρδιαγγειακή νόσο, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, χρόνια νεφρική νόσο, υπέρταση, δωρεά νεφρού, μεταμόσχευση, ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το 1954, σε ηλικία 23 ετών, ο Ρόναλντ Χέρικ δώρισε ένα νεφρό στον δίδυμο αδελφό του Ρίτσαρντ [1, 2]. Αυτή ήταν η πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση στερεών οργάνων σε ανθρώπους. Ωστόσο, ο Ronald συνέχισε να αναπτύσσει νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESKD) που απαιτούσε αιμοκάθαρση, υπέστη εγκεφαλικό επεισόδιο, χρειάστηκε αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας και τελικά πέθανε από καρδιαγγειακή νόσο σε ηλικία 79 ετών [2]. Αυτό, και οι επακόλουθες δωρεές, έθεσαν ηθικά ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια της δωρεάς νεφρού, ειδικά όσον αφορά τους κινδύνους ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου [3-6]. Εξήντα επτά χρόνια μετά τη δωρεά του Ronald Herrick, μπορούμε τώρα να επιλύσουμε αυτές τις αβεβαιότητες; Σε αυτό το άρθρο, θα εξετάσουμε τα επί του παρόντος διαθέσιμα στοιχεία που επικεντρώνονται στους κινδύνους υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου που σχετίζονται με τη δωρεά νεφρού για να απαντήσουμε σε αυτές τις ερωτήσεις.

ΘΝΗΣΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ

Θνησιμότητα από όλες τις αιτίες

Η φράση «οι δότες νεφρών ζουν περισσότερο» άρχισε να εμφανίζεται στην ιατρική βιβλιογραφία μετά από μια σουηδική μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1997 [7]. Αυτή η μελέτη παρακολούθησε 430 δότες για έως και 31 χρόνια και συνέκρινε την επιβίωσή τους με τα εθνικά ποσοστά θνησιμότητας. Ίσως δεν αποτελεί έκπληξη, δεδομένου ότι έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένο έλεγχο για ασθένειες και έχουν αποκλειστεί από τη διαδικασία δωρεάς εάν διαπιστωθεί ότι έχουν κάποια σημαντική ανωμαλία, οι δότες είχαν καλύτερο ποσοστό επιβίωσης. Αυτό ήταν ένα σταθερό χαρακτηριστικό της έρευνας για την επιβίωση του δότη. Τα ευρήματα από πολλαπλές μελέτες, με έως και 40 χρόνια παρακολούθησης, δεν έδειξαν στοιχεία μειωμένης επιβίωσης σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό [8-12], και πράγματι πολλοί έχουν αναφέρει καλύτερο προσδόκιμο ζωής [7, 13-19]. Αρκετές μελέτες προσπάθησαν να το ξεπεράσουν χρησιμοποιώντας επιλεγμένους πληθυσμούς «μάρτυρα», προσπαθώντας να αποκλείσουν άτομα με καταστάσεις που θα απέκλειαν τη δωρεά νεφρού, όπως η ανεξέλεγκτη υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και ο καρκίνος (Πίνακες 1 και 2). Έτσι, αυτές οι αναφορές συχνά περιγράφουν τα ποσοστά συμβάντων υγείας σε δότες νεφρών και άτομα ελέγχου πολύ χαμηλότερα από τον γενικό πληθυσμό. Αυτές οι μελέτες είναι επίσης ως επί το πλείστον σχετικά μικρής διάρκειας, με διάμεση παρακολούθηση<10 years. The highly selected nature of kidney donors means that it should not be surprising that adverse events are rare, at least in the medium to short term.

Ανησυχίες σχετικά με πιθανές μακροπρόθεσμες δυσμενείς επιπτώσεις του do nation προέκυψαν το 2014 σε ένα άρθρο που εξέταζε τα αποτελέσματα 15-ετών σε 1901 Νορβηγό δότες και 32 621 ασθενείς ελέγχου που ήταν δυνητικά επιλέξιμοι για δωρεά [20]. Οι αναλογίες κινδύνου (HRs) για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες {HR 1,30 [95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 1,11–1,52)]} αυξήθηκαν σημαντικά σε δότες με καμπύλες που αποκλίνουν μετά από περίπου 10 χρόνια. Οι περιορισμοί αυτής της μελέτης περιελάμβαναν τον αποκλεισμό των οριακών δοτών, μια μεγαλύτερης ηλικίας ομάδα δοτών (8 ετών) από τους ελέγχους και τη μεγαλύτερη παρακολούθηση των δοτών σε σύγκριση με τους ελέγχους. Επιπλέον, η αγροτική περιοχή της Νορβηγίας που χρησιμοποιήθηκε για τη διεξαγωγή της μελέτης έχει ασυνήθιστα υψηλό προσδόκιμο ζωής [21]. Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα προκαλούν τουλάχιστον ανησυχία και τουλάχιστον προειδοποιούν για τον εφησυχασμό. Μια ανάλυση ιατρικής απόφασης Markov διαπίστωσε ότι οι δότες είχαν μειωμένο προσδόκιμο ζωής από 0,5 έως 1 έτος ως άμεση συνέπεια της δωρεάς [22]. Ωστόσο, αυτό βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό σε δότες με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και, όπως θα συζητηθεί αργότερα, αυτό δεν είναι απαραίτητα σωστό. Ωστόσο, προς το παρόν, τα περισσότερα από τα διαθέσιμα στοιχεία δεν φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η δωρεά νεφρού σχετίζεται με σημαντική αύξηση της θνησιμότητας από κάθε αιτία. Πράγματι, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τεσσάρων μελετών [12, 13, 18, 20], συμπεριλαμβανομένης της νορβηγικής μελέτης, που δημοσιεύθηκε μεταξύ 2010 και 2016 με 84 495 δότες και 62 484 ελέγχους, δεν βρήκε κανένα στοιχείο αύξηση της θνησιμότητας από κάθε αιτία σε δότες [ομαδοποιημένος προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος (RR) 0,60 (95 τοις εκατό CI 0,31– 1,10)] [23]. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι δύο από αυτές τις μελέτες που συνεισέφεραν στο 97 τοις εκατό των δωρητών είχαν μόνο μια μέση παρακολούθηση 6,3 και 6,5 ετών [12, 13]. Απαιτείται πιο εντατική, πιο μακροπρόθεσμη παρακολούθηση πληθυσμών δοτών με κατάλληλες ομάδες ελέγχου. Αυτές οι μελέτες είναι απαραίτητες για την παροχή συμβουλών σε νεότερους πιθανούς δότες σχετικά με τους κινδύνους που ενέχονται και οποιαδήποτε πιθανή μείωση του προσδόκιμου ζωής. Από τη φύση τους θα είναι δύσκολο να χρηματοδοτηθούν, να διαχειριστούν και να διατηρηθούν.

Καρδιαγγειακά νοσήματα και καρδιαγγειακά συμβάντα

Οι κύριες μελέτες παρατήρησης που διερευνούν τη σχέση μεταξύ δωρεάς νεφρού και καρδιαγγειακής θνησιμότητας και συμβάντων παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Γενικά, οι μελέτες έχουν δείξει είτε μείωση είτε καμία αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας [10, 11, 15]. Ομοίως, μελέτες δεν έχουν δείξει αύξηση στα καρδιαγγειακά συμβάντα ή τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου [12, 14, 17, 19]. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τεσσάρων μελετών [9, 12, 20, 24] που δημοσιεύτηκε μεταξύ 2009 και 2016 με συνολικά 4274 δότες και 53 246 ελέγχους και μέσο χρόνο παρακολούθησης που κυμαίνεται από 6 έως 15 χρόνια, δεν βρήκε στοιχεία αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε δότες [ομαδοποιημένη προσαρμοσμένη RR 1,11 (95 τοις εκατό CI 0,64–1,70)] [23].

Αυτά τα ευρήματα είναι ίσως εκπληκτικά στο πλαίσιο της ισχυρής σχέσης μεταξύ ΚΝΠ και καρδιαγγειακής νόσου. Ωστόσο, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες είναι σχετικά μικρής διάρκειας, πράγμα που σημαίνει ότι ο αυξημένος μακροπρόθεσμος καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν μπορεί να αποκλειστεί. Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες μελέτες έχουν διάμεσες περιόδους παρακολούθησης 6-8 ετών, οι οποίες μπορεί να είναι πολύ σύντομες για να ανιχνευθούν οι δυσμενείς καρδιαγγειακές επιπτώσεις της δωρεάς σε διαδικασίες ασθένειας που μπορεί να χρειαστούν δεκαετίες για να αναπτυχθούν. Επιπλέον, παρόλα αυτά, οι περιορισμοί που ισχύουν για μελέτες που εξετάζουν τη θνησιμότητα από κάθε αιτία ισχύουν και για τις μελέτες που εξετάζουν καρδιαγγειακά συμβάντα, ειδικά εκείνες που σχετίζονται με την επιλογή δότη και τις συγκρίσεις ομάδων ελέγχου, καθώς και τη διάρκεια της παρακολούθησης. Άλλες πιθανές εξηγήσεις σχετίζονται με το βαθμό και τη φύση της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας που παρατηρείται σε δότες. Αυτά διερευνώνται παρακάτω.

Σχέση μεταξύ νεφρικής λειτουργίας και θνησιμότητας από όλες τις αιτίες και καρδιαγγειακών συμβαμάτων

Η σχέση μεταξύ ΧΝΝ και αυξημένης καρδιαγγειακής θνησιμότητας και συμβάντων από κάθε αιτία και καρδιαγγειακή νόσο είναι πλέον καλά τεκμηριωμένη, με αρκετές μεγάλες μελέτες παρατήρησης να δείχνουν αυξημένο κίνδυνο σε εκτιμώμενους ρυθμούς σπειραματικής διήθησης (eGFRs)<60 mL/min/1.73 m2 [25–28]. However, the really large increases in cardiovascular disease start to occur at an eGFR <45 mL/min/1.73 m2. For example, in a study of over 1 million patients followed up for a median of 2.84 years, the age-standardized all-cause mortality per 100 person-years was 0.76, 1.08, 4.76, and 11.36 for the eGFR ranges of >60, 45–59, 30–44 and 15–29 mL/min/ 1.73 m2, respectively [25]. Similarly, the age-standardized rates of cardiovascular events per 100 person-years were 2.11, 3.65, 11.29, and 21.80 for the eGFR ranges of >60, 45–59, 30–44 και 15– 29 mL/min/1,73 m2, αντίστοιχα [25]. Επιπλέον, θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με μόνο ήπια μειωμένο eGFR χωρίς πρωτεϊνουρία ή αυξημένη κυστατίνη C έχουν πολύ μειωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο [29, 30].

Μια νεφρεκτομή δότη αντιπροσωπεύει την ξαφνική απώλεια περίπου του 50 τοις εκατό της μάζας του νεφρώνα με ταυτόχρονη και ανάλογη αρχική μείωση του GFR. Ωστόσο, ο υπόλοιπος νεφρός μπορεί να αντισταθμίσει ένα σημαντικό ποσοστό, συνήθως κάπου μεταξύ 20 τοις εκατό και 40 τοις εκατό της χαμένης λειτουργίας [31-35]. Ως συνέπεια αυτής της «προσαρμοστικής υπερδιήθησης» οι μελέτες έχουν δείξει ότι μόνο μια μειοψηφία δοτών έχει μετρημένο GFR σύμφωνο με ΧΝΝ σταδίου 3. Για παράδειγμα, μια μελέτη που χρησιμοποιούσε κάθαρση ιοεξόλης για τη μέτρηση του GFR σε 255 δότες κατά μέσο όρο 12,2 χρόνια μετά τη δωρεά διαπίστωσε ότι μόνο το 15 τοις εκατό των δοτών είχαν μετρημένο GFR<60 mL/min/1.73 m2 and none had a measured GFR <30 mL/min/1.73 m2 [9]. Furthermore, only 11% had microalbuminuria and only 1% had macroalbuminuria [9]. No donor had an eGFR <45 mL/min/1.73 m2 and albuminuria [9]. In a prospective study of 68 donors measuring GFR isotopically, one-third had a measured GFR <60 mL/min/1.73 m2, whereas half had an eGFR <60 mL/min/1.73 m2 1-year post-donation [36]. Only 7% of this cohort developed microalbuminuria. The cardiovascular risk of the large proportion of donors who have an eGFR in the range of CKD stage 2 remains uncertain and again requires further long-term study, particularly given data suggesting abnormalities in cardiac function at this level of eGFR [42, 43].

Στο γενικό πληθυσμό, οι μειώσεις του eGFR με την πάροδο του χρόνου σχετίζονται επίσης με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου [44, 45]. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με σταθερό eGFR σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις έχουν επίσης σημαντικά μειωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο [46-48]. Σε δότες νεφρού, ωστόσο, η συνήθης μείωση με την πάροδο του χρόνου στο GFR δεν φαίνεται να συμβαίνει [37, 40, 41, 49]. Για παράδειγμα, σε μια προοπτική μελέτη 203 δοτών και 205 προσεκτικά επιλεγμένων ελέγχων, οι δότες δεν παρουσίασαν περαιτέρω μείωση του GFR που μετρήθηκε με ιοεξόλη από 6 μήνες σε 9 χρόνια μετά τη δωρεά, ενώ ο GFR στους μάρτυρες μειώθηκε κατά μέσο όρο 1,26 mL /min/ 1,73 m2 ετησίως [40]. Ούτε η λευκωματουρία αυξήθηκε στους δότες αυτά τα 9 χρόνια [40]. Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν επίσης σε μια 5-ετή προοπτική μελέτη δωρητών νεφρού που χρησιμοποιούσαν ισοτοπικό GFR για τη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας. Σε 48 δότες που μελετήθηκαν 5 χρόνια μετά τη δωρεά, δεν υπήρξε περαιτέρω μείωση είτε του eGFR είτε του ισοτοπικά μετρημένου eGFR σε δότες, ενώ οι 45 υγιείς μάρτυρες είχαν ετήσια μέση μείωση του eGFR 1 ± 2 mL/min/1,73 m2 [37 ].

Αν και υπάρχουν πολλές ομοιότητες μεταξύ των δοτών νεφρού και των ασθενών με ΧΝΝ, υπάρχουν επίσης σημαντικές διαφορές (Εικόνα 1). Ενώ οι περισσότεροι θα έχουν υποφυσιολογικό eGFR και δομική ανωμαλία, είναι θέμα διαμάχης για το αν οι δότες νεφρού πρέπει ή όχι να ταξινομηθούν, καθώς η ΧΝΝ με όλα τα υπονοούμενα συνακόλουθα αυξάνει τους κινδύνους για την υγεία. Οι μηχανισμοί που διέπουν την «προσαρμοστική υπερδιήθηση» που εμφανίζεται στον υπόλοιπο νεφρό είναι πολύπλοκοι και επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, η φυλή και το μέγεθος του σώματος [32, 50]. Επιπλέον, αν και υπάρχει μείωση του GFR που σχετίζεται με τη γήρανση, παραμένει επίσης ασαφές εάν και πότε αυτή η διαδικασία αλλάζει από φυσιολογική σε παθολογική [51-54]. Ομοίως, δεν είναι σαφές εάν η μικρολευκωματινουρία που παρατηρείται σε μια μειοψηφία δοτών έχει κάποια κλινική σημασία και θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την ταξινόμηση των δοτών ως πάσχοντες από ΧΝΝ, ανεξάρτητα από το GFR [50]. Ουσιαστικά, οι δότες αναπτύσσουν μειωμένο GFR και μικρολευκωματινουρία μέσω μιας διαδικασίας που δεν περιλαμβάνει τον υπόλοιπο νεφρό. Η προγνωστική σημασία αυτών των αλλαγών, σε αντίθεση με τους ασθενείς με ΧΝΝ που αποκτήθηκαν μέσω διαφορετικών διεργασιών της νόσου, μένει να καθοριστεί.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ

In the general population, every 10 mmHg increase in systolic and 5 mmHg increase in diastolic blood pressure is associated with a 1.5-fold increase in death from ischaemic heart disease and stroke [55]. It is well established that blood pressure increases with age [56] and that >Το 80 τοις εκατό των ασθενών με ΧΝΝ έχουν υπέρταση [57]. Η δωρεά νεφρού θα μπορούσε επομένως να αυξήσει δυνητικά τον κίνδυνο υπέρτασης με την πάροδο του χρόνου, πιθανώς μέσω αλλαγών στη φυσιολογία, όπως η υπερδιήθηση των νεφρών, οι αλλαγές στον αγγειακό τόνο και η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης [58]. Τα δεδομένα για την αρτηριακή πίεση και την ανάπτυξη υπέρτασης σε δότες νεφρών εξακολουθούν να είναι εκπληκτικά ασαφή και υπόκεινται σε βαθιά προκατάληψη «παρακολούθησης» ως αποτέλεσμα περισσότερων επαφών με ιατρικές υπηρεσίες μετά τη δωρεά και συχνότερων μετρήσεων αρτηριακής πίεσης [8, 58].

Multiple studies have been published examining the incidence and prevalence of hypertension post-kidney donation. Most are generally small and vary greatly in methodological rigor, blood pressure measurements, duration of follow-up, selection of the control group, the information presented on pre-donation characteristics, and the conclusions they present on whether donation increases blood pressure and the future risk of developing hypertension. A meta-analysis and systematic review published in 2006 found 48 studies from 28 countries with a total of 5145 donors followed up for an average of 7 years post-donation [59]. On average, 31% of surviving donors were lost to follow-up, potentially biasing results in either direction. Ten of these studies had healthy volunteers as control subjects. In nine of these studies, the control group appeared to be assembled at the time of donor follow-up evaluation, with only one study following up with control participants prospectively. Studies with >Επανεξετάστηκαν 5 χρόνια παρακολούθησης (εύρος 6-13 ετών) για να καθοριστεί εάν οι αυξήσεις στην αρτηριακή πίεση μετά τη δωρεά ήταν πάνω από αυτό που θα μπορούσε να αποδοθεί στη φυσιολογική γήρανση. Για τη συστολική αρτηριακή πίεση, υπήρξαν τέσσερις [60-63] μελέτες (157 δότες, 128 μάρτυρες) και για τη διαστολική αρτηριακή πίεση, υπήρχαν πέντε [60-64] μελέτες (196 δότες, 161 μάρτυρες). Περίπου 10 χρόνια μετά τη δωρεά, οι δότες είχαν 6 mmHg (95% CI 2–11 mmHg) και 4 mmHg (95% CI 1–7 mmHg) αύξηση στη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, αντίστοιχα, σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Έξι μελέτες [61, 62, 65-68] εξέτασαν τον κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης με μέση περίοδο παρακολούθησης που κυμαίνεται από 2 έως 13 χρόνια σε 249 δότες και 161 ελέγχους. Μόνο μία μελέτη [66] ανέφερε αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης. Υπήρχε σημαντική στατιστική ετερογένεια μεταξύ των μελετών, επομένως δεν συγκεντρώθηκαν. Ωστόσο, αυτού του είδους οι μελέτες οδήγησαν στην ευρεία υιοθέτηση του «γεγονότος» ότι η δωρεά νεφρού συσχετίστηκε με υψηλότερη αρτηριακή πίεση και δυνητικά υψηλότερα ποσοστά υπέρτασης.

Ωστόσο, μια επακόλουθη μετα-ανάλυση και συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε στο 2018 [23] εξέτασε μελέτες παρατήρησης ζώντων δοτών νεφρού με τουλάχιστον 1-ετή παρακολούθηση μετά τη δωρεά που παρείχε μια ομάδα σύγκρισης υποκειμένων ελέγχου που δεν είχαν δώσει νεφρό. Έξι μελέτες, δημοσιευμένες μεταξύ 20{{20}}7 και 2016, συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση για τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση [9, 36, 69 –72] με συνολικά 712 δότες και 830 ελέγχους. Δεν υπήρχε διαφορά στη συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ των δοτών και των μαρτύρων, με τυποποιημένη μέση διαφορά 0,14 (95 τοις εκατό CI −0,10 έως 0,40) mmHg. Οι δότες έχουν ελαφρώς υψηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση, με τυποποιημένη μέση διαφορά 0,17 (95 τοις εκατό CI 0,03–0,34) mmHg. Τέσσερις μελέτες εξέτασαν τη συχνότητα εμφάνισης της υπέρτασης με συνολικά 1726 δότες και 6949 ελέγχους και μια περίοδο παρακολούθησης από 6 έως 10 χρόνια [8, 9, 24, 71]. Δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος για τους δότες να αναπτύξουν υπέρταση με συγκεντρωτικό προσαρμοσμένο σχετικό κίνδυνο 1,08 (95 τοις εκατό CI 0,46–2,34). Οι συγγραφείς αυτής της μετα-ανάλυσης πρότειναν ότι τα διαφορετικά αποτελέσματα που ανέφεραν σε σύγκριση με την προηγούμενη συστηματική ανασκόπηση [59] θα μπορούσαν να εξηγηθούν από την καλύτερη επιλογή και αντιστοίχιση των ομάδων δότη και ελέγχου σε αυτές τις πιο πρόσφατες και καλύτερης ποιότητας μελέτες [23].

Έχουν δημοσιευθεί αρκετές περαιτέρω μελέτες από τη δημοσίευση αυτής της δεύτερης μετα-ανάλυσης το 2018. Βασικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν μετά το 2018 συνοψίζονται στον Πίνακα 2 και αναφέρουν διαφορετικά αποτελέσματα. Μερικοί έχουν αναφέρει υψηλότερη επίπτωση υπέρτασης σε σύγκριση με τους ελέγχους [17, 39, 41]. Οι Munch et al. [19] ανέφερε καμία διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης μεταξύ δοτών που επιλέχθηκαν από τον γενικό πληθυσμό, αλλά υψηλότερη συχνότητα σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου που επιλέχθηκε από αιμοδότες, υπογραμμίζοντας για άλλη μια φορά τη σημασία της επιλογής της ομάδας δότη σε αυτούς τους τύπους μελετών. Οι Krishan et al. [14] ανέφεραν ότι οι δότες είχαν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση από τους μάρτυρες στα 5 χρόνια αλλά όχι στα 10 χρόνια. Οι Janki et al. [15] σε μια μελέτη από την Ολλανδία σε 761 δότες και 1522 μάρτυρες με αντιστοίχιση βαθμολογίας τάσης από μελέτες κοόρτης γενικού πληθυσμού και μια διάμεση περίοδος παρακολούθησης 8 ετών διαπίστωσε χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης σε δότες. Τρεις μελέτες είναι ίσως άξιες ειδικής αναφοράς [37, 38, 40]. Και οι τρεις αυτές μελέτες στρατολόγησαν μάρτυρες που είχαν περάσει τα κριτήρια επιλογής για δωρεά εκτός από εκείνους που απαιτούσαν έκθεση σε ακτινοβολία. Πραγματοποίησαν επίσης 24-περιπατητικές μετρήσεις αρτηριακής πίεσης παρέχοντας ένα χρυσό πρότυπο για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και τη διάγνωση της υπέρτασης. Μετά από 1 [38], 5 [37] και 9 [40] χρόνια παρακολούθησης, καμία από αυτές τις μελέτες δεν βρήκε διαφορά στη συστολική ή διαστολική αρτηριακή πίεση 24- ώρας, ούτε στη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης.

Δεδομένης της στενής αλληλεπίδρασης μεταξύ ΧΝΝ και αρτηριακής πίεσης, είναι ίσως εκπληκτικό το γεγονός ότι η μείωση της GFR μετά τη νεφρεκτομή δεν παρατηρείται πιο ξεκάθαρα σε δότες. Ωστόσο, όπως ήδη συζητήθηκε νωρίτερα, δεν είναι ακόμη σαφές ότι η μείωση του GFR που συμβαίνει μέσω μιας μη παθολογικής διαδικασίας είναι ΧΝΝ. Οι αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης στη ΧΝΝ πιστεύεται ότι προκαλούνται από διάφορες διεργασίες, όπως η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η αύξηση του ενδοκυτταρικού ασβεστίου, η κατακράτηση νατρίου, η αναστροφή της αγγειοδιαστολής που προκαλείται από την υποξία και η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης [73]. Δεν έχει τεκμηριωθεί εάν αυτές οι διαδικασίες συμβαίνουν ως συνέπεια της δωρεάς νεφρού, αν και τουλάχιστον μία μελέτη δεν έδειξε στοιχεία ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε δότες [36]. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μερική νεφρεκτομή έχουν υψηλότερες αρτηριακές πιέσεις, αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και καμία ένδειξη αυξημένης επιβίωσης σε σύγκριση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ριζική νεφρεκτομή σε ορισμένες, αλλά όχι όλες, μελέτες παρατήρησης και μόνο σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μέχρι σήμερα [74-78]. Αυτό συνέβη παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μερική νεφρεκτομή είχαν υψηλότερο GFR μετεγχειρητικά, γεγονός που υποδηλώνει ότι η παρουσία κατεστραμμένου νεφρικού παρεγχύματος μπορεί να οδηγεί στην υπέρταση και όχι στη μείωση του GFR per se.

Προς το παρόν, τα διαθέσιμα στοιχεία υποδηλώνουν ότι οποιαδήποτε πιθανή αύξηση της αρτηριακής πίεσης μετά τη δωρεά νεφρού είναι πιθανό να είναι μικρή. Υψηλής ποιότητας, προοπτικές μακροχρόνιες μελέτες της αρτηριακής πίεσης σε δότες νεφρών είναι δαπανηρές και δύσκολο να πραγματοποιηθούν. Υπάρχουν σημαντικά εμπόδια όσον αφορά την εύρεση κατάλληλων ελέγχων και την απαίτηση για περιόδους παρατήρησης δεκαετιών. Επιπλέον, οι μεταμοσχεύσεις ζωντανού δότη πραγματοποιούνται συχνά σε μεγάλα νοσοκομειακά κέντρα που απαιτούν μεγάλους χρόνους ταξιδιού. Στην Κορέα, για παράδειγμα, μόλις το 11 τοις εκατό των ασθενών παρακολουθήθηκαν παρά το 80 τοις εκατό των μεταμοσχεύσεων νεφρού σε αυτή τη χώρα με ζώντες δότες [79]. Ωστόσο, αυτά τα εμπόδια πρέπει να ξεπεραστούν έτσι ώστε οι πιθανοί δωρητές να έχουν τις πληροφορίες που χρειάζονται.

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΔΥΚΛΑΜΨΙΑ

Μια εξαιρετικά διαστέλλουσα αορτή και αρτηριακό σύστημα ρυθμίζει τις ταλαντωτικές αλλαγές στην αρτηριακή πίεση που προκύπτουν από διαλείπουσα κοιλιακή εξώθηση, διασφαλίζοντας ότι οι περισσότεροι ιστοί λαμβάνουν σχεδόν σταθερή ροή χωρίς έκθεση σε μέγιστες συστολικές πιέσεις [80, 81]. Η αορτική και η μεγάλη αρτηριακή δυσκαμψία αυξάνονται με την ηλικία και την έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση, ο διαβήτης και η ΧΝΝ [80-84]. Ενώ πολλές μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας, ακόμη και εντός του φυσιολογικού εύρους, και της αυξημένης αρτηριακής ακαμψίας [82-85], εξακολουθεί να υπάρχει κάποια διαφωνία σχετικά με το εάν η αρτηριακή ακαμψία αυξάνεται στη ΧΝΝ ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση και άλλες συννοσηρότητες [{{ 7}}, 87].

Η ταχύτητα με την οποία το κύμα πίεσης ταξιδεύει προς τα κάτω μιας αρτηρίας σχετίζεται αντιστρόφως με τη διατασιμότητα της, δηλαδή όσο πιο άκαμπτο είναι το αγγείο τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα παλμικού κύματος (PWV) [80, 81]. Η καρωτιδική-μηριαία ή αορτική PWV θεωρείται επί του παρόντος η μέτρηση «χρυσού προτύπου» της αρτηριακής ακαμψίας [88, 89]. Η αυξημένη αορτική PWV σχετίζεται με κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα στο γενικό πληθυσμό και σε ηλικιωμένους, διαβητικούς και υπερτασικούς ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και λήπτες μοσχευμάτων νεφρού [90-100].

Σε μια συγχρονική μελέτη, η PWV της αορτής αυξήθηκε σε 101 δότες (12.0 ± 2.0 m/s) σε σύγκριση με 134 υγιείς εθελοντές (8,5 ± 1,5 m /s; P < 0.001) [101]. Σε μια ανεξέλεγκτη μελέτη με 45 δότες, δεν υπήρχε διαφορά στο PWV της αορτής 12 μήνες μετά τη δωρεά (7,2 ± 1,3 m/s έναντι 6,8 ± 1,1 m/s, P=0,74) [10 2]. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε μια άλλη ανεξέλεγκτη μελέτη 21 δωρητών σε 12 μήνες [103]. Σε μια προοπτική ελεγχόμενη μελέτη, η διατασιμότητα της αορτής, που μετρήθηκε με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού, μειώθηκε ελαφρώς σε 45 δότες σε σύγκριση με 40 ελέγχους [διαφορά στην αλλαγή μεταξύ των ομάδων −0,57 (95 τοις εκατό CI −1,09 έως −0,06 × 10-3 mmHg-1) ; P=0.03] στους 12 μήνες μετά τη νεφρεκτομή [36]. Ωστόσο, σε μια υποομάδα αυτής της κοόρτης με 42 δότες και 42 ελέγχους που επανεξετάστηκαν 5 χρόνια μετά τη δωρεά νεφρού, η PWV της αορτής είχε αυξηθεί και στις δύο ομάδες με την πάροδο του χρόνου, αλλά δεν υπήρχαν ανιχνεύσιμες διαφορές μεταξύ των ομάδων στα 5 χρόνια [-0,24 (95 τοις εκατό CI −0,69 έως 0,21 m/s)] [37]. Αυτά τα αποτελέσματα 5-ετών είναι συνεπή με τα ευρήματα μιας αμερικανικής μελέτης με 205 δότες και 203 ελέγχους που παρακολουθήθηκαν για 9 χρόνια. Σε ένα υποσύνολο 100 δοτών και 113 μαρτύρων, δεν υπήρχε διαφορά στο PWV μεταξύ των ομάδων κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου [PWV στα 9 χρόνια: δότες 7,69 (95 τοις εκατό CI 7,28–8,10 m/s). έλεγχοι 7,90 (95 τοις εκατό CI 7,44–8,36 m/s)] [40].

It has been estimated that the required sample size to adequately power a study to determine a 0.4 m/s change in PWV is >350 ασθενείς ανά ομάδα [104]. Δεν υπάρχουν μελέτες αυτού του μεγέθους. Επομένως, ίσως δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η βιβλιογραφία είναι ασυνεπής. Ωστόσο, πρόσφατη εργασία έχει δώσει κάποιες πληροφορίες. Η μελέτη EARNEST (Effect of A Reduction in Glomerular Filtration rate after NEphrectomy on Arterial Stiffness και κεντρική αιμοδυναμική) είχε έναν προοπτικό, πολυκεντρικό, ελεγχόμενο, διαμήκη σχεδιασμό στο Ηνωμένο Βασίλειο [38, 104]. Είχε τον φιλόδοξο στόχο να στρατολογήσει 400 δότες και μάρτυρες, αλλά τελικά τερματίστηκε με 469 άτομα που προσλήφθηκαν και 306 (168 δότες και 138 μάρτυρες) παρακολουθήθηκαν σε 12 μήνες. Συνολικά, η μελέτη δεν παρείχε στοιχεία προγνωστικά σημαντικών αλλαγών στην αρτηριακή ακαμψία στους 12 μήνες μετά τη δωρεά νεφρού, αλλά υπέδειξε την ανάγκη για περαιτέρω μακροπρόθεσμες λεπτομερείς μελέτες. Αυτά είναι δαπανηρά και δύσκολα στην εκτέλεση, επομένως μπορεί να καθυστερήσουν να συσσωρευτούν περαιτέρω δεδομένα σχετικά με την αρτηριακή ακαμψία σε δότες νεφρών [105, 106].

Συνοπτικά, οι επιπτώσεις της δωρεάς νεφρού στην αρτηριακή λειτουργία είναι ακόμη αβέβαιες και σε πρώιμο στάδιο της έρευνας. Τα λίγα διαθέσιμα δεδομένα είναι περιορισμένα ως προς το μέγεθος και/ή τη διάρκεια της παρακολούθησης, αλλά δεν έχουν δείξει ξεκάθαρα σημάδια σημαντικών δυσμενών επιδράσεων της δωρεάς νεφρού στην αρτηριακή ακαμψία, αν και απαιτούνται μεγαλύτερες και πιο μακροπρόθεσμες μελέτες.

Για περισσότερες πληροφορίες: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501