Νεφρική αποκατάσταση μετά από οξεία νεφρική βλάβη με αιμοκάθαρση

Νεφρική αποκατάσταση μετά από οξεία νεφρική βλάβη με αιμοκάθαρση

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Εισαγωγή:

Μετάπου απαιτεί αιμοκάθαρση οξύςνεφρόβλάβη, νεφρώνανάκτησηεπαρκώννεφρόλειτουργίανα διακόψειδιάλυσηείναι ένα σημαντικό κλινικό και προσανατολισμένο στον ασθενή έκβαση. Πρόβλεψη της πιθανότηταςνεφρώνανάκτησησε μεμονωμένους ασθενείς είναι ένα κοινό δίλημμα.

Μέθοδοι:

Αυτή η μελέτη κοόρτης εξέτασε όλα τα ενήλικα μέλη του Kaiser Permanente Βόρεια Καλιφόρνια που είχαν εμπειρίαοξύςνεφρόβλάβημεταξύ Ιανουαρίου 2009 και Σεπτεμβρίου 2015 και είχε προβλέψει τη θνησιμότητα των νοσοκομειακών ασθενών<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="" approaches="" to="" develop="" and="" cross-validate="" prediction="" models="" for="">νεφρώνανάκτηση.

Αποτελέσματα:

Μεταξύ 2214 ασθενών μεοξύςνεφρό βλάβη, η μέση ηλικία ήταν 67,1 έτη, 40} τοις εκατό ήταν γυναίκες και 54,0 τοις εκατό ήταν λευκοί. Το 40,9 τοις εκατό των ασθενών ανάρρωσαν. Οι ασθενείς που ανάρρωσαν ήταν νεότεροι, είχαν υψηλότερους εκτιμώμενους ρυθμούς σπειραματικής διήθησης (eGFR) και επίπεδα αιμοσφαιρίνης πριν την εισαγωγή και ήταν λιγότερο πιθανό να έχουν προηγούμενη καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια ηπατική νόσο. Η σταδιακή λογιστική παλινδρόμηση που εφαρμόστηκε σε δείγματα με bootstrapped προσδιόρισε το βασικό eGFR, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης πριν την εισαγωγή, τη χρόνια ηπατική νόσο και την ηλικία ως τους προγνωστικούς παράγοντες που συνδέονται συχνότερα με την απομάκρυνσηδιάλυσηεντός 90 ημερών. Το τελικό μας μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης που περιλαμβάνει αυτούς τους προγνωστικούς παράγοντες είχε συντελεστή συσχέτισης μεταξύ των παρατηρούμενων και των προβλεπόμενων πιθανοτήτων 0.97, με δείκτη c 0.64. Μια εναλλακτική προσέγγιση CART δεν είχε καλύτερη απόδοση από το μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης (c-index 0,61).

Συμπέρασμα:

Αναπτύξαμε και επικυρώσαμε ένα φειδωλό μοντέλο πρόβλεψης γιανεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβημε εξαιρετική βαθμονόμηση χρησιμοποιώντας τακτικά διαθέσιμα κλινικά δεδομένα. Ωστόσο, η μέτρια διάκριση του μοντέλου περιορίζει την κλινική του χρησιμότητα. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την ανάπτυξη καλύτερων εργαλείων πρόβλεψης.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:διάλυση, διάλυση-απαιτώντας, νεφρική λειτουργία, οξύςνεφρόβλάβη, νεφρική ανάκαμψη

οξύςνεφρόβλάβηείναι μια σοβαρή οξεία ιατρική κατάσταση που επηρεάζει το 3 τοις εκατό έως 13 τοις εκατό των βαρέως πασχόντων ασθενών. Αν και η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα μεταξύ ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηέχει μειωθεί, παραμένει ένα σημαντικό κλάσμα επιζώντωνδιάλυση-εξαρτώμενο κατά τη στιγμή της εξόδου από το νοσοκομείο και μετά.Νεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβη, ορίζεται ως η επιστροφή επαρκούςνεφρόλειτουργίανα διακόψειδιάλυση, είναι ένα σημαντικό κλινικό και προσανατολισμένο στον ασθενή έκβαση. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με φυσιολογική βασική γραμμήνεφρόλειτουργίατελικά ανακάμψουν αν επιβιώσουν από τοοξύςνεφρόβλάβηνοσηλεία, πολλοί ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβηεμπειρίαοξύςνεφρόβλάβηεπιτίθεται στη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και δεν αναρρώνει.

Πρόβλεψη τουνεφρώνανάκτησημετά την έναρξη τηςοξύςνεφρόβλάβηείναι ένα κοινό δίλημμα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς, οι οικογένειές τους και οι γιατροί πολλών ειδικοτήτων, από νεφρολόγους έως εντατικούς, νοσηλευτές και γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Το αρχικό eGFR, η πρωτεϊνουρία, η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης και το φορτίο συννοσηρότητας έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν την πιθανότητανεφρώνανάκτηση. Το μόνο δημοσιευμένο μοντέλο πρόβλεψης κατασκευάστηκε από τους Srisawat et al., οι οποίοι διαπίστωσαν ότι ο δείκτης συννοσηρότητας Charlson και η βαθμολογία APACHE II ήταν προγνωστικοί παράγοντες. Ωστόσο, η μελέτη τους ήταν μικρή (n ¼ 76) και περιελάμβανε μόνο εξαιρετικά επιλεγμένους συμμετέχοντες που εγγράφηκαν σε μια κλινική δοκιμή που απέκλεισε ασθενείς με προϋπάρχον στάδιο 4 ή 5 ΧΝΝ, επομένως η γενίκευση ήταν περιορισμένη για πολλούς λόγους. Συνολικά, δεδομένα για τη φυσική ιστορία τουοξύςνεφρόβλάβηείναι μεταβλητές και είναι δύσκολο να γνωρίζουμε εάν ένας μεμονωμένος ασθενής μεοξύςνεφρόβλάβηθα ανακάμψει.

Η ικανότητα πρόβλεψηςνεφρώνανάκτησημε μεγαλύτερη ακρίβεια θα μπορούσε δυνητικά να καθοδηγήσει τη συμβουλευτική και τη λήψη αποφάσεων τόσο στο εσωτερικό όσο και στο εξωτερικό ιατρείο. Πολλοί νοσηλευόμενοι ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβηρωτήστε για τις πιθανότητές τουςνεφρώνανάκτησηακόμη και πριν από την έναρξη της οξείαςδιάλυση, και ορισμένοι ενδέχεται να αρνηθούν να ξεκινήσουνδιάλυσησυνολικά αν καταλάβουν ότι οι πιθανότητες νανεφρώνανάκτησηείναι πολύ χαμηλά και πιθανότατα θα είναι σε αιμοκάθαρση για το υπόλοιπο της ζωής τους. Η ακριβής πρόβλεψη της ανάκαμψης θα πληροφορούσε τις αποφάσεις πρόσβασης στην αιμοκάθαρση για ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβη: τόσο η επιλογή προσωρινών έναντι σήραγγων καθετήρων βραχυπρόθεσμα όσο και ο χρονισμός της τοποθέτησης συριγγίου ή μοσχεύματος μεσοπρόθεσμα. Οι βελτιωμένες προγνωστικές ικανότητες θα επηρέαζαν επίσης το χρονοδιάγραμμα των εξωτερικών ασθενώνδιάλυσητοποθέτηση καρέκλας (δηλαδή, καθορισμός ώρας και τοποθεσίας για εξωτερικούς ασθενείςδιάλυση), το οποίο θα μπορούσε ενδεχομένως να επηρεάσει τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Στα εξωτερικά ιατρεία, όταν οι ασθενείς εξετάζουν διαδικασίες που μπορεί να παρατείνουνοξύςνεφρόβλάβη(π.χ. χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού), η ικανότητα πρόβλεψηςνεφρώνανάκτησηθα βοηθούσε τους ασθενείς και τους παρόχους τους να σταθμίσουν κατάλληλα τους κινδύνους και τα οφέλη. Από ερευνητική άποψη, οι βελτιωμένες προγνωστικές ικανότητες θα επέτρεπαν τη στοχευμένη εγγραφή ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηπου έχουν εύλογες πιθανότητεςνεφρώνανάκτησησε δοκιμές που δοκιμάζουν πιθανές θεραπείες.

Προς το παρόν δεν υπάρχουν επικυρωμένεςοξύςνεφρότραυματισμός νεφρούανάκτησημοντέλα πρόβλεψης και ομάδες ειδικών έχουν εντοπίσει αυτό το κενό γνώσης ως βασικό εμπόδιο για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό. Χρησιμοποιώντας μια ποικιλόμορφη, βασισμένη στην κοινότητα κοόρτη, ο στόχος μας ήταν να αναπτύξουμε ένα μοντέλο πρόβλεψης γιανεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβηπου θα ίσχυε για τη συνήθη κλινική πρακτική.

Αυτή η μελέτη εγκρίθηκε από τις θεσμικές επιτροπές αναθεώρησης του KPNC και του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Σαν Φρανσίσκο, με την παραίτηση από την ενημερωμένη συγκατάθεση που ελήφθη λόγω της φύσης της μελέτης.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Πηγή Πληθυσμός

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4,4 εκατομμύρια μέλη. Αυτοί οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε 21 νοσοκομεία που ανήκουν στην Kaiser Permanente (Συμπληρωματικό Παράρτημα S1). Τα μέλη του KPNC είναι ιδιαίτερα αντιπροσωπευτικά των γύρω τοπικών και πολιτειακών πληθυσμών. Σχεδόν όλες οι πτυχές της περίθαλψης καταγράφονται μέσω του συστήματος ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων του KPNC, το οποίο είναι ενσωματωμένο σε περιβάλλοντα νοσηλείας, τμήμα επειγόντων περιστατικών και εξωτερικών ασθενών.

Αυτή η μελέτη εγκρίθηκε από τις θεσμικές επιτροπές αναθεώρησης του KPNC και του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Σαν Φρανσίσκο, με την παραίτηση από την ενημερωμένη συγκατάθεση που ελήφθη λόγω της φύσης της μελέτης.

Δείγμα μελέτης

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης όλων των ενηλίκων (ηλικίας μεγαλύτερη από ή ίση με 18 ετών) μέλη του KPNC που ανέπτυξανοξύςνεφρόβλάβημεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2009 και 30 Σεπτεμβρίου 2015 και οι οποίοι είχαν περισσότερα από ή ίσα με 12 συνεχόμενους μήνες συμμετοχής στο πρόγραμμα υγείας και παροχές φαρμακείου πριν από τη νοσηλεία του δείκτη για να διασφαλιστεί η επαρκής καταγραφή των σχετικών συννοσηροτήτων, εργαστηριακών εξετάσεων και χρήσης συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Για αυτήν την ανάλυση, ταξινομήσαμε τους ασθενείς ως ασθενείςοξύςνεφρόβλάβηεάν υποβλήθηκαν σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT, οξεία διαλείπουσα αιμοκάθαρση και/ή συνεχής RRT) κατά τη διάρκεια νοσηλείας απουσία οποιασδήποτε χρόνιας RRT πριν από την εισαγωγή και είχαν μέγιστη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού ενδονοσοκομειακής περίθαλψης μεγαλύτερη από ή ίση με 50 τοις εκατό της αρχικής τιμής πριν από την εισαγωγή (που ορίζεται ως η μεγαλύτερη πρόσφατη μέτρηση εξωτερικών ασθενών εκτός τμήματος επειγόντων περιστατικών μεταξύ 7 και 365 ημερών πριν από την εισαγωγή). Η χρόνια RRT πριν από την εισαγωγή επιβεβαιώθηκε μέσω ενός ολοκληρωμένου Μητρώου Θεραπείας Τελικού Σταδίου Νεφρικής Νόσου (ESRD) KPNC που παρακολουθεί την έναρξη και τη διακοπή των θεραπειών RRT και την ημερομηνία(ες) της μεταμόσχευσης νεφρού. Αποκλείσαμε ασθενείς που είχαν βασικές τιμές eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="">²(γιατί είναι δύσκολο σε αυτό το εύρος eGFR να γίνει διάκριση του αληθούςοξύςνεφρόβλάβηαπό την εξέλιξη της σοβαρής ΧΝΝ) ή προβλεπόμενη πιθανότητα θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς Μεγαλύτερη ή ίση με 20 τοις εκατό χρησιμοποιώντας βαθμολογία κινδύνου επικυρωμένη από KPNC (επειδή το ζήτημα τουνεφρώνανάκτησηείναι κλινικά σχετική μόνο μεταξύ των ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηπου είναι πιθανό να επιβιώσουν από την οξεία νοσηλεία και επίσης να μειώσουν τα αναλυτικά ζητήματα που εισάγονται όταν ο θάνατος μπορεί να ερμηνευθεί ως κατάσταση «μη ανάρρωσης» μετάοξύςνεφρόβλάβη). Πραγματοποιήσαμε επίσης 2 αναλύσεις ευαισθησίας: μία που δεν απέκλεισε ασθενείς με προβλεπόμενη πιθανότητα θνησιμότητας σε εσωτερικούς ασθενείς μεγαλύτερη ή ίση με 20 τοις εκατό και μία που χρησιμοποιούσε κρεατινίνη ορού αντί για eGFR.

Το Cistanche μπορεί να προστατεύσει τονεφρόκαι αποφύγετεοξύςνεφρόβλάβη.

ΝεφρώνΑνάκτησηΜετάοξύςνεφρόβλάβη

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν τονεφρώνανάκτησητου γηγενούςνεφρόλειτουργίαμετάοξύςνεφρόβλάβη, ορίζεται ως ανεξαρτησία RRT εντός 90 ημερών μετά την έναρξη της RRT και επιβίωση για μεγαλύτερη από ή ίση με 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή της RRT. Οι ασθενείς που διέκοψαν την RRT εντός 4 εβδομάδων από την 90-διακοπή ημέρας παρατηρήθηκαν τις τελευταίες 90 ημέρες για να επιβεβαιωθεί ότι παρέμειναν ζωντανοί για την ελάχιστη περίοδο 4-εβδομάδων. Χρησιμοποιήσαμε το status στις 90 ημέρες επειδή οι ασθενείς θεωρούνται συμβατικά ότι έχουν ESRD εάν παραμένουνδιάλυση-εξαρτώμενη για περισσότερες από ή ίσες με 90 ημέρες. Απαιτούσαμε οι ασθενείς να είναι ζωντανοί και εκτόςδιάλυσηΓια περισσότερο από ή ίσο με 4 εβδομάδες για να μειωθεί η πιθανή εσφαλμένη ταξινόμηση των ατόμων που διέκοψανδιάλυσηλόγω διακοπής της φροντίδας.Νεφρώνανάκτησημπορεί να συμβεί κατά την αρχικήοξύςνεφρόβλάβηνοσηλεία ή σε εξωτερικό ιατρείο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Στερεώσαμε την ανάλυσή μας με βάση την ημερομηνία έναρξης της RRT (και όχι την έξοδο από το νοσοκομείο ή κάποια άλλη ημερομηνία) για να τη συνδέσουμε πιο στενά με τη φυσική ιστορία τουοξύςνεφρόβλάβηεπεισόδιο αντί για άλλους εξωτερικούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τη διάρκεια της νοσηλείας.

Συμμεταβλητές

Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά (π.χ. ηλικία, φύλο, αυτοαναφερόμενη φυλή και εθνικότητα) ελήφθησαν από βάσεις δεδομένων σχεδίων υγείας. Οι σχετικές συννοσηρότητες ορίστηκαν από τη διαγνωστική ή διαδικαστική Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, τους κωδικούς της Ένατης Αναθεώρησης και συμπληρώθηκαν με αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων, ζωτικά σημεία εξωτερικών ασθενών και συνταγογραφούμενα φάρμακα με χρήση ηλεκτρονικών δεδομένων υγείας που καθαρίστηκαν και συνδέθηκαν σε επίπεδο ατόμου-ασθενούς στο Εικονική αποθήκη δεδομένων Kaiser Permanente όπως περιγράφηκε προηγουμένως και επικυρώθηκε. Η ζωτική κατάσταση του ασθενούς προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας ολοκληρωμένες πληροφορίες από διοικητικές και κλινικές βάσεις δεδομένων του σχεδίου υγείας, αναφορές πληρεξουσίου μελών, αρχεία ζωτικής κατάστασης της Διοίκησης Κοινωνικής Ασφάλισης και πληροφορίες πιστοποιητικού θανάτου της πολιτείας Καλιφόρνια.39,40 Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και οι εργαστηριακές τιμές εσωτερικών ασθενών μετρήθηκαν την ημερομηνία του RRT μύηση γιαοξύςνεφρόβλάβη, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >Το 20 τοις εκατό των τιμών που λείπουν δεν συμπεριλήφθηκαν στη διαδικασία μοντελοποίησης.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρόλειτουργίαμετά την αιμοκάθαρση.

Στατιστική Προσέγγιση

Οι αναλύσεις διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας SAS, έκδοση 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) και Salford Predictive Modeler, έκδοση 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA). Τα βασικά χαρακτηριστικά συγκρίθηκαννεφρώνανάκτησηομάδες που χρησιμοποιούν ανάλυση διακύμανσης για συνεχείς μεταβλητές και τεστ x2 για κατηγορικές μεταβλητές.

Αρχικά πραγματοποιήσαμε ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης πολλαπλών μεταβλητών για πρόβλεψηνεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβη, με τους ακόλουθους υποψήφιους προγνωστικούς παράγοντες: ηλικία, φύλο, αυτοαναφερόμενη φυλή και εθνικότητα, κατάσταση καπνίσματος, χρήση φαρμάκων πριν την εισαγωγή, προϋπάρχουσες συννοσηρότητες (καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, προηγούμενο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος περιφερικής αρτηρίας, κολπική μαρμαρυγή, μιτροειδής ή αορτική βαλβίδα νόσος, φλεβική θρομβοεμβολή, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, προηγούμενη νοσηλεία γαστρεντερική αιμορραγία, νόσος του θυρεοειδούς, χρόνια ηπατική νόσο, χρόνια πνευμονοπάθεια, άνοια, κατάθλιψη) και βαθμολογία κινδύνου θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς.26 Επιπλέον υποψήφιοι προγνωστικοί παράγοντες περιελάμβαναν τις ακόλουθες μεταβλητές πριν την εισαγωγή: σώμα δείκτης μάζας, συστολική αρτηριακή πίεση, επίπεδα λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας και χαμηλής πυκνότητας πριν την εισαγωγή, eGFR (με χρήση της εξίσωσης κρεατινίνης 41 της επιδημιολογίας της χρόνιας νεφρικής νόσου), επίπεδο πρωτεϊνουρίας, επίπεδο αιμοσφαιρίνης και αριθμός αιμοπεταλίων. Ο δείκτης μάζας σώματος, η συστολική αρτηριακή πίεση πριν από την εισαγωγή και όλες οι εργαστηριακές μεταβλητές αντιμετωπίστηκαν ως τακτικές κατηγορικές μεταβλητές (διαιρέσεις μεταξύ των κατηγοριών που εμφανίζονται στους Πίνακες 1 και 2· παρόμοια αποτελέσματα λήφθηκαν όταν αυτές οι συμμεταβλητές αντιμετωπίστηκαν ως συνεχείς μεταβλητές). Για να εντοπίσουμε σημαντικούς παράγοντες πρόβλεψης, δημιουργήσαμε πρώτα 1000 τυχαία δείγματα της αναλυτικής κοόρτης μέσω επαναδειγματοληψίας bootstrap με αντικατάσταση και στη συνέχεια πραγματοποιήσαμε αυτοματοποιημένη σταδιακή λογιστική παλινδρόμηση σε κάθε δείγμα. Οι προγνωστικοί παράγοντες που επιλέχθηκαν με σταδιακή παλινδρόμηση σε μεγαλύτερο ή ίσο με το 75 τοις εκατό των δειγμάτων με ζώνη εκκίνησης συμπεριλήφθηκαν στο τελικό μοντέλο. Στη συνέχεια χρησιμοποιήσαμε 10-πτυχή διασταυρούμενη επικύρωση για να δημιουργήσουμε προβλεπόμενες πιθανότητεςνεφρώνανάκτησηγια κάθε ασθενή, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό ενός δείκτη c και τη δημιουργία στατιστικών βαθμονόμησης. Τέλος, οι εκτιμήσεις παραμέτρων του μοντέλου και οι λόγοι πιθανοτήτων για το τελικό σύνολο προγνωστικών παραγόντων δημιουργήθηκαν μέσω ενός μοντέλου λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας την πλήρη αναλυτική κοόρτη.

Σχεδιάσαμε επίσης a priori να πραγματοποιήσουμε μια ανάλυση CART γιανεφρώνανάκτησηεπειδή δεν ήταν γνωστό εάν αυτή η μέθοδος θα απέφερε κλινικά πιο χρήσιμα αποτελέσματα από την προσέγγιση της λογιστικής παλινδρόμησης.42 Οι υποψήφιοι προγνωστικοί παράγοντες ήταν οι ίδιοι με αυτούς που χρησιμοποιήθηκαν στην ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης. Το CART αντιμετώπισε όλες τις εργαστηριακές τιμές ως συνεχείς μεταβλητές και επιλέχθηκαν βέλτιστα σημεία αποκοπής για να ελαχιστοποιήσει την απώλεια πληροφοριών. Δεν τέθηκαν όρια σε ελάχιστο μέγεθος κόμβου ή τερματικού. Τα δέντρα κλαδεύτηκαν και βελτιστοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας ενσωματωμένη 10-διασταυρούμενη επικύρωση για την ελαχιστοποίηση της σχετικής εσφαλμένης ταξινόμησης περιπτώσεων, ενώ παράλληλα προστατεύεται από την υπερβολική προσαρμογή. Οι δείκτες C, ένας πίνακας σύγχυσης και μια χαρακτηριστική καμπύλη λειτουργίας δέκτη δημιουργήθηκαν για την αξιολόγηση της απόδοσης του δέντρου τελικής απόφασης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνέλευση κοόρτης και χαρακτηριστικά βασικής γραμμής

Αρχικά εντοπίσαμε 13.213 ενήλικες ασθενείς που έλαβαν RRT εσωτερικού νοσοκομείου. Μετά τον αποκλεισμό ασθενών που έλαβαν χρόνιαδιάλυσηπριν από τη νοσηλεία, ήταν σε ηλικία<18 years,="" had="" unknown="" gender,="" had=""><12 consecutive="" months="" of="" membership="" or="" drug="" coverage="" before="" the="" index="" hospitalization="" had="" no="" baseline="" serum="" creatinine="" concentration,="" had="" baseline="" egfr="">150 ή<15 ml/min="" per="" 1.73="">², είχε προβλεπόμενη πιθανότητα θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς μεγαλύτερη από ή ίση με 20 τοις εκατό ή είχε<50% increase="" in="" peak="" inpatient="" serum="" creatinine="" concentration="" compared="" with="" preadmission="" baseline,="" we="" had="" a="" final="" analytic="" cohort="" of="" 2214="" patients="" with="">οξύςνεφρόβλάβη(Φιγούρα 1).

Η μέση ηλικία ήταν 67,1 έτη, το 40,8 τοις εκατό ήταν γυναίκες και το 54,0 τοις εκατό ήταν λευκοί. Συνολικά, 905 (40,9 τοις εκατό ) ασθενείς ανάρρωσαν εντός 90 ημερών από την έναρξη της RRT. Από τους ασθενείς που δεν ανάρρωσαν, 731 (55,8 τοις εκατό) πέθαναν ενώ ήταν ακόμηδιάλυση-εξαρτώμενος. Οι επιλεγμένοι υποψήφιοι προγνωστικοί παράγοντες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. οι υπόλοιποι επιπλέον υποψήφιοι προγνωστικοί παράγοντες αναφέρονται στον Συμπληρωματικό Πίνακα S1. Σε σύγκριση με ασθενείς που δεν ανάρρωσαν, οι ασθενείς που ανάρρωσαν ήταν νεότεροι και λιγότερο πιθανό να έχουν ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας ηπατικής νόσου. Όσοι ανάρρωσαν είχαν υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος, υψηλότερο αρχικό eGFR, λιγότερη πρωτεϊνουρία και υψηλότερο επίπεδο αιμοσφαιρίνης πριν την εισαγωγή (Πίνακας 1).

Logistic Regression

In 1000 bootstrap samples of the analytic cohort, 4 predictors were chosen by stepwise regression in >75 τοις εκατό των δειγμάτων: αρχική (προεισαγωγή) eGFR (και τα 1000 δείγματα), επίπεδο αιμοσφαιρίνης πριν την εισαγωγή (954 δείγματα), ιστορικό χρόνιας ηπατικής νόσου (863 δείγματα) και ηλικία (802 δείγματα) . Ο δείκτης c ενός μοντέλου με αυτούς τους προγνωστικούς παράγοντες, που λήφθηκε χρησιμοποιώντας παρατηρούμενες και προβλεπόμενες τιμές από 10-διασταυρούμενη επικύρωση, ήταν 0,64. Ο συντελεστής συσχέτισης (R) μεταξύ παρατηρούμενων και προβλεπόμενων πιθανοτήτων τουνεφρώνανάκτηση, σχεδιάστηκε ανά δεκαδική προβλεπόμενη πιθανότητα τουνεφρώνανάκτηση, ήταν υψηλό στο 0,97 (Εικόνα 2). ΠροβλεπόμενονεφρώνανάκτησηΟι πιθανότητες κυμαίνονταν από 9 τοις εκατό έως 22 τοις εκατό στο χαμηλότερο δεκαημέριο έως 58 τοις εκατό έως 66 τοις εκατό στο υψηλότερο δεκαημέριο. Χρησιμοποιώντας την πλήρη αναλυτική κοόρτη, λάβαμε αναλογίες πιθανοτήτων γιανεφρώνανάκτησηγια τους 4 επιλεγμένους προγνωστικούς παράγοντες χρησιμοποιώντας λογιστική παλινδρόμηση (Πίνακας 2).

Στην ανάλυση ευαισθησίας μας που δεν απέκλεισε ασθενείς με προβλεπόμενη πιθανότητα θνησιμότητας σε εσωτερικούς ασθενείς μεγαλύτερη από ή ίση με 20 τοις εκατό , επιλέχθηκαν οι ίδιοι προγνωστικοί παράγοντες χρησιμοποιώντας την προσέγγισή μας bootstrapping και cross-validation, χωρίς σημαντική αλλαγή στο c -δείκτης (0,645).

Σε μια πρόσθετη ανάλυση ευαισθησίας, τα αποτελέσματα δεν διέφεραν ουσιαστικά εάν χρησιμοποιήθηκε συγκέντρωση κρεατινίνης ορού αντί του eGFR (c-index 0.646) και επιλέχθηκαν οι ίδιοι προγνωστικοί παράγοντες.

Ανάλυση ΚΑΛΑΘΙ

Το δέντρο τελικής απόφασης περιελάμβανε 4 κόμβους: eGFR Μεγαλύτερο ή ίσο με 30 ml/min ανά 1,73 m2, αιμοσφαιρίνη προεισαγωγής<12.0 g/l,="" preadmission="" platelet="" count="" ≥150,000/ml,="" and="" history="" of="" diabetes="" mellitus="" (figure="" 3).="" cart="" subdivided="" the="" cohort="" into="" 5="" risk="" groups="" with="">νεφρώνανάκτησηπιθανότητες που κυμαίνονται από 25,6 τοις εκατό έως 52,7 τοις εκατό. Ο δείκτης c που λήφθηκε από 10-πτυχή διασταυρούμενη επικύρωση ήταν 0.61.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Αναπτύξαμε και επικυρώσαμε ένα φειδωλό μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης γιανεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβηχρησιμοποιώντας μεταβλητές που είναι συνήθως διαθέσιμες στην κλινική πράξη. Από όσο γνωρίζουμε, η μελέτη μας είναι η πρώτη που ανέπτυξε ανεφρώνανάκτησημοντέλο πρόβλεψης που χρησιμοποιεί κλινικά δεδομένα από μια διαφορετική, βασισμένη στην κοινότητα κοόρτη. Αν και πρωτότυπο, απλό στη χρήση και με εξαιρετική βαθμονόμηση (δηλαδή ικανότητα πρόβλεψης του απόλυτου κινδύνου με ακρίβεια), το μοντέλο μας επέδειξε μόνο μέτρια διάκριση, η οποία περιορίζει την κλινική του χρησιμότητα.

Πιστεύουμε ότι η απογοητευτική διάκριση του μοντέλου μας υπογραμμίζει πόσο δύσκολο είναι να διακρίνουμε σχετικά ασθενείς με υψηλότερες έναντι χαμηλότερες πιθανότητεςνεφρώνανάκτησησε ένα πραγματικό κλινικό περιβάλλον χρησιμοποιώντας πληροφορίες που είναι διαθέσιμες επί του παρόντος στους γιατρούς. Αυτό το εύρημα είναι απολύτως σύμφωνο με την πρόσφατη έκθεσή μας ότι περίπου 1 στους 24 ασθενείς που ήταν εγγεγραμμένοι με ESRD στο Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ ανάρρωσαν για να διακόψουνδιάλυσηκαι πιθανότατα είχεοξύςνεφρόβλάβηλανθασμένη ταξινόμηση ως μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό το δίλημμα έχει επιπτώσεις σε επίπεδο πληθυσμού, ιδιαίτερα στις Ηνωμένες Πολιτείες όπου οι πολιτικές αποζημίωσης γιαδιάλυσηΟι υπηρεσίες διέφεραν ιστορικά ανάλογα με το εάν ένας ασθενής έχει οριστεί ως έχειοξύςνεφρόβλάβηή ESRD. Τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid επανέφεραν μόνο την αποζημίωση γιαδιάλυσηπαρέχεται σεοξύςνεφρόβλάβηεξωτερικούς ασθενείς το 2017 και πληρωμές για ειδικευμένους κατοίκους νοσηλευτικών εγκαταστάσεων μεοξύςνεφρόβλάβηξεκίνησε μόλις το 2018. Επιπλέον, υπήρξε σημαντική συζήτηση σχετικά με το εάν οι ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβηθα πρέπει να συμπεριληφθεί στο Πρόγραμμα Κινήτρων Ποιότητας ESRD, το οποίο επηρεάζει τις πληρωμές σε εγκαταστάσεις ESRD. Επειδή η βέλτιστη κλινική διαχείριση των ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηκαι οι ασθενείς με ESRD διαφέρουν, η American Society of Nephrology and Renal Physicians Association έχει υποστηρίξει σθεναρά κατά της συμπερίληψης ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηστο Πρόγραμμα Κινήτρων Ποιότητας ESRD. Τα αποτελέσματά μας υποστηρίζουν ότι οι πολιτικές που βασίζονται στην υπόθεση ότι οι γιατροί μπορούν να προβλέψουν με ακρίβεια εάν ένας ασθενής έχει πραγματικά ESRD ή όχι κατά τη στιγμή της έναρξης της RRT μπορεί να είναι μη συνετές και μη ρεαλιστικές. Μια καλύτερη προσέγγιση μπορεί να είναι να αναγνωρίσουμε αυτή τη διαγνωστική αβεβαιότητα και να τροποποιήσουμε ανάλογα την πολιτική, όπως ζητώντας από τους γιατρούς να πιστοποιήσουν τους ασθενείς ότι έχουν ESRD ή όχι μόνο μετά την πάροδο μιας ορισμένης περιόδου.

Τα ευρήματά μας ότι η νεότερη ηλικία και το υψηλότερο αρχικό eGFR αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντεςνεφρώνανάκτησηείναι συνεπείς με προηγούμενες μελέτες. Το γεγονός ότι η χρόνια ηπατική νόσος σχετίζεται με μειωμένες πιθανότητες γιανεφρώνανάκτησημπορεί να οφείλεται σε μειωμένη νεφρική αιμάτωση στο πλαίσιο της ηπατονεφρικής φυσιολογίας. Υποθέτουμε ότι το εύρημα μας ότι το υψηλότερο επίπεδο αιμοσφαιρίνης προεισαγωγής προβλέπεινεφρώνανάκτησημπορεί να αντικατοπτρίζει υψηλότερο eGFR προεισαγωγής (επειδή το επίπεδο αιμοσφαιρίνης και το eGFR μπορεί να συσχετίζονται και οι κατηγορίες αιμοσφαιρίνης μας ήταν στενότερες από τις κατηγορίες μας eGFR) ή γενικά καλύτερη κατάσταση υγείας συνολικά.

Τα δυνατά σημεία της μελέτης μας περιλαμβάνουν τη μεγάλη, σύγχρονη κοόρτη ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβημε ευρεία δημογραφική ποικιλομορφία. Παρόλο που οι περισσότερες άλλες μελέτες έχουν συμπεριλάβει μόνο ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας, η κοόρτη μας περιελάμβανε ασθενείς τόσο της μονάδας εντατικής θεραπείας όσο και των ιατρικών θαλάμων σε ιατρικά κέντρα στη Βόρεια Καλιφόρνια. Το ολοκληρωμένο σύστημα παροχής υγειονομικής περίθαλψης του KPNC προσφέρει το πλεονέκτημα της δυνατότητας παρακολούθησηςνεφρώνανάκτησηκατά μήκος τόσο κατά τη διάρκειαοξύςνεφρόβλάβηνοσηλεία και σε εξωτερικό ιατρείο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Επιπλέον, παρέχει τη μοναδική ευκαιρία να εξακριβωθούν οι συννοσηρότητες πριν από την εισαγωγή, η χρήση φαρμάκων και οι εργαστηριακές τιμές. Αντίθετα πολλοίοξύςνεφρόβλάβηΟι επιδημιολογικές μελέτες είχαν περιορισμένη επιβεβαίωση βασικών κλινικών συμμεταβλητών πριν από τη νοσηλεία. Χρησιμοποιήσαμε αυστηρά κριτήρια για να προσδιορίσουμεοξύςνεφρόβλάβηπεριπτώσεις και ήταν προσεκτικοί σχετικά με την απαίτηση επιβίωσης του ασθενούς για διάστημα μεγαλύτερο από ή ίσο με 4 εβδομάδες μετάδιάλυσηδιακοπή για την αποφυγή εσφαλμένης ταξινόμησης της απόσυρσης φροντίδας ωςνεφρώνανάκτηση. Η προσέγγισή μας αγκύρωσηςνεφρώνανάκτησηαπό την εποχή τουδιάλυσηΗ έναρξη και όχι ο χρόνος εξόδου από το νοσοκομείο ενισχύει επίσης τη γενίκευση των αποτελεσμάτων μας σε σύγκριση με προηγούμενες μελέτες, επειδή ο χρόνος εξόδου από το νοσοκομείο μπορεί να επηρεαστεί από κοινωνικούς και βασισμένους σε συστήματα παράγοντες που δεν σχετίζονται με τη φυσική ιστορία τουοξύςνεφρόβλάβη. Τέλος, χρησιμοποιήσαμε 2 τεχνικές μοντελοποίησης για να προσπαθήσουμε να βελτιώσουμε την ικανότητά μας να προβλέψουμενεφρώνανάκτηση.

Το Cistanche μπορεί να βοηθήσεινεφρώνανάκτηση.

Πρέπει να σημειωθούν αρκετοί περιορισμοί. Επειδή η πρόβλεψηνεφρώνανάκτησηείναι κλινικά σημαντικό μόνο όταν οι ασθενείς βελτιώνονται, συνήθως στη φάση της οξείας νόσου, ο ιδανικός πληθυσμός μελέτης στον οποίο μπορεί να εξαχθεί ένας κανόνας πρόβλεψης θα πρέπει να περιλαμβάνει μόνο ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβηπου φτάνουν σε αυτή τη συγκυρία στα νοσοκομεία τους. Ωστόσο, δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί αυτό το στάδιο της τροχιάς της νόσου σε μελέτες μεγάλων βάσεων δεδομένων όπως η δική μας. Ως εκ τούτου, περιορίσαμε τον πληθυσμό της μελέτης μας στην υποομάδα των ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηοι οποίοι θα μπορούσαν εύκολα να αναγνωριστούν κλινικά ότι δεν έχουν υπερβολικά υψηλό προβλεπόμενο κίνδυνο θνησιμότητας σε εσωτερικούς ασθενείς. Δεν θέλαμε να περιορίσουμε τον πληθυσμό της μελέτης μας μόνο σεοξύςνεφρόβλάβηεπιζώντες επειδή μια τέτοια προσέγγιση θα χρησιμοποιούσε αναδρομική προετοιμασία. Απαιτήσαμε ότι όλες οι περιπτώσεις τωνοξύςνεφρόβλάβηέχουν μεγαλύτερη ή ίση με 50 τοις εκατό αύξηση της κρεατινίνης ορού σε σχέση με την αρχική τιμή πριν από την εισαγωγή για τη μείωση της εσφαλμένης ταξινόμησης της προοδευτικής ΧΝΝ ωςοξύςνεφρόβλάβη. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα, μπορεί να έχουμε αποκλείσει ορισμένες περιπτώσεις αληθείςοξύςνεφρόβλάβη(π.χ., ένας ασθενής με καρδιοχειρουργική επέμβαση που είναι ανουρικός και υπερφορτωμένος όγκος μετεγχειρητικά μπορεί να ξεκινήσει RRT σε περίπτωση αληθούςοξύςνεφρόβλάβηαλλά ενδέχεται να μην πληροί αυτό το όριο για να συμπεριληφθεί στην ανάλυσή μας). Εμείς ορίσαμενεφρώνανάκτησηως διχοτομική έκβαση με βάση την εξάρτηση RRT και δεν υπολόγισε το μέγεθος τουνεφρώνανάκτηση(π.χ. πλήρης έναντι μερικήςνεφρώνανάκτηση). Αν και λειτουργικόνεφρώνανάκτησηπέρα από την εξάρτηση RRT είναι σίγουρα σημαντική, ορισμοί γιανεφρώνανάκτησηείναι μεταβλητά και τα επίπεδα κρεατινίνης ορού μπορεί να επηρεαστούν από την αραίωση από τη συσσώρευση υγρού και την κυμαινόμενη παραγωγή κρεατινίνης, γεγονός που καθιστά την αξιολόγησηνεφρώνανάκτησηως αλλαγή στη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού από πριν σε μετά την οξεία ασθένεια λιγότερο απλή. Επιπλέον, στην τρέχουσα πρακτική, οι περισσότεροι γιατροί δεν διαπιστώνουν συστηματικά την ανάρρωση. Ένας άλλος περιορισμός της μελέτης μας ήταν ότι δεν σχετίζονται όλες οι κλινικές λεπτομέρειες μεοξύςνεφρόβλάβηήταν διαθέσιμα νοσηλεία. Μας έλειπαν πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία της προϋπάρχουσας ΧΝΝ, την ένδειξη για έναρξη RRT, την αρχική μέθοδο RRT (π.χ. διαλείπουσα έναντι συνεχούς θεραπείας), τις φυσιολογικές μεταβλητές κατά την έναρξη της RRT, συμπεριλαμβανομένης της βαθμολογίας APACHE και της παραγωγής ούρων, της χρήσης φαρμάκων για εσωτερικούς ασθενείς και της ρύθμισηςοξύςνεφρόβλάβη(π.χ. σήψη ή μετεγχειρητική) ωστόσο, δεν υπάρχει οριστική απόδειξη ότιδιάλυσηδιάρκεια,διάλυσηδόση, επιλογή τουδιάλυσημεμβράνη, μέθοδος RRT, ο χρονισμός τουδιάλυσηέναρξη, ή φάρμακα όπως τα διουρητικά συνδέονται με πιθανότητεςνεφρώνανάκτηση. Αν και η συγκεκριμένη αιτιολογία τουοξύςνεφρόβλάβηδεν ήταν επίσης διαθέσιμο στο σύνολο δεδομένων μας, η προηγούμενη εξέταση γραφήματος των ιατρικών αρχείων KPNC από πιστοποιημένο νεφρολόγο παρόμοιων περιπτώσεων έδειξε ότι σχεδόν όλες οφείλονταν σε οξεία σωληναριακή νέκρωση. Δεν μπορέσαμε να εξετάσουμε εάν ο δείκτης συννοσηρότητας Charlson και η βαθμολογία APACHE II ήταν προγνωστικά γιανεφρώνανάκτηση, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, επειδή δεν ήταν διαθέσιμα όλα τα εξαρτήματα. Ωστόσο, η συντριπτική πλειονότητα των παραμέτρων αυτών των βαθμολογιών λαμβάνεται υπόψη στην επικυρωμένη βαθμολογία θνησιμότητας εσωτερικών ασθενών KPNC που χρησιμοποιήθηκε αντ' αυτού. Τέλος, ενώ χρησιμοποιούσαμε μια προσέγγιση 10-διασταυρούμενης επικύρωσης, τα αποτελέσματά μας θα πρέπει να επικυρωθούν περαιτέρω σε άλλους εξωτερικούς πληθυσμούς ασθενών που έχουν παρόμοια ευρεία ποικιλομορφία στα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά και την επιβάρυνση της συννοσηρότητας.

Συμπερασματικά, έχουμε αναπτύξει και επικυρώσει ένα μοντέλο πρόβλεψης γιανεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβη, αλλά τα ευρήματά μας επαναλαμβάνουν την ανάγκη για καλύτερα εργαλεία κλινικής πρόβλεψης. Αν και το μοντέλο μας παρουσιάζει εξαιρετική βαθμονόμηση, η μέτρια διάκρισή του μπορεί να αντανακλά την πολυπλοκότητα των παραγόντων που επηρεάζουννεφρώνανάκτηση. Η προσθήκη επιλεγμένων βιοδεικτών σε κλινικές παραμέτρους μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη για τη βελτίωση των προγνωστικών μοντέλων στο μέλλον. Απαιτείται μελλοντική έρευνα για την ενίσχυση των προγνωστικών μας ικανοτήτων καθώς και για την εξέταση πιθανών θεραπειών που μπορεί να ενισχύσουν ή να επιταχύνουννεφρώνανάκτησημετάοξύςνεφρόβλάβη.

Το Cistanche μπορεί να αποφευχθείοξύςνεφρόβλάβηκαι να ενισχύσεινεφρώνανάκτηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

Η πηγή είναι από

Πρόβλεψη νεφρικής αποκατάστασης μετάΔιάλυση-ΑπαιτείταιΟξύςΝεφρόΒλάβηαπό τους Lee, Benjamin JHsu, Chi-YuanParikh, Rishi et al στο 2019-04-01.