Μέρος Τρίτο Μεταβιοτικά και Νεφρική Νόσος

Νεφρική βλάβη που προκαλείται από δίαιτα

Τα μεταβιοτικά έχουν μελετηθεί στην προκλινική, αλλά όχι στην κλινική υπέρταση και νεφρική νόσο που προκαλείται από τη διατροφή. Ένα μεταβιοτικό προερχόμενο από κατεργασμένο με υπερήχους Lactobacillus paracasei που απομονώθηκε από αιγυπτιακό τυρί χορηγήθηκε σε ενήλικους αρσενικούς αλμπίνους αρουραίους Wistar που τρέφονταν με δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά για 9 εβδομάδες και συγκρίθηκαν με θεραπεία με ατορβαστατίνη ή εικονικό φάρμακο για την αξιολόγηση της επίδρασης στο βάρος και τα λιπίδια [86 ]. Το μεταβιοτικό περιείχε πολλά ένζυμα, συμπεριλαμβανομένων πρωτεασών, λιπασών και αντιοξειδωτικών ενζύμων (υπεροξειδική δισμουτάση, καταλάση και υπεροξειδάση γλουταθειόνης) και παρουσίαζε αντιβακτηριακή δράση έναντι παθογόνων βακτηρίων. Τόσο το μεταβιοτικό όσο και η ατορβαστατίνη μείωσαν τα συνολικά λιπίδια του ορού, τα τριγλυκερίδια ορού και τη συνολική χοληστερόλη ορού και απέτρεψαν την αύξηση του σωματικού βάρους. Ωστόσο, το συνολικό σωματικό βάρος των αρουραίων που έλαβαν ατορβαστατίνη και μεταβιοτικά ήταν χαμηλότερο από αυτό των αρουραίων που τρέφονταν με κανονική δίαιτα, γεγονός που μπορεί να προκαλεί ανησυχία. Από αυτή την άποψη, υπήρχαν ενδείξεις για τοξικότητα ατορβαστατίνης, όπως αυξημένα ηπατικά ένζυμα και επίπεδα χολερυθρίνης, ενώ αυτό δεν παρατηρήθηκε για τη μεταβιοτική θεραπεία. Μια δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά οδηγεί σε νεφρική νόσο που χαρακτηρίζεται από αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού, ουρικού οξέος και ουρίας και, παραδόξως, αυτό επιδεινώθηκε από την ατορβαστατίνη. Σε αρουραίους που έλαβαν μεταβιοτική θεραπεία, τα επίπεδα κρεατινίνης ορού, ουρικού οξέος και ουρίας παρέμειναν στο φυσιολογικό εύρος και ήταν χαμηλότερα από ό,τι σε αρουραίους με δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά με ή χωρίς θεραπεία με ατορβαστατίνη [86]. Αν και οι μοριακοί μηχανισμοί ή η υποκείμενη παθοφυσιολογία των νεφρών δεν διερευνήθηκαν, η μεταβιοτική θεραπεία φάνηκε να έχει προστατευτική επίδραση από τη νεφρική δυσλειτουργία που προκαλείται από δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά.

Κάντε κλικ εδώ για να αγοράσετε προϊόντα Cistanche

Ένα πιθανό μεταβιοτικό που έχει επίσης μελετηθεί σε ένα προκλινικό μοντέλο υπέρτασης και νεφρικής βλάβης που προκαλείται από δίαιτα είναι το άλας GABA. Για προκλινικές μελέτες, το άλας GABA παρασκευάστηκε με καλλιέργεια Lactobacillus brevis BJ20 για 24 ώρες και στη συνέχεια ζυμώθηκε περαιτέρω με 4{10}} τοις εκατό (w/w) εξευγενισμένο αλάτι θαλασσινού νερού για 6 ώρες και στη συνέχεια διηθήθηκε και ψεκάστηκε ξηράνθηκε για να δώσει άλας GABA. Το άλας GABA περιείχε 0,76 τοις εκατό ± 0,01 τοις εκατό GABA, καθώς και άλλα μη μετρημένα μεταβιοτικά συστατικά [87]. Με βάση τις πληροφορίες που παρέχονται στο χειρόγραφο, δεν φαίνεται να έχει πραγματοποιηθεί κανένα στάδιο καθαρισμού για την εξάλειψη άλλων βακτηριακών μεταβολιτών. Η από του στόματος αγωγή με άλατα GABA και αλάτι συγκρίθηκαν σε ένα μοντέλο υπέρτασης ποντικού που προκλήθηκε από δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και υψηλή χοληστερόλη. Η αντικατάσταση του αλατιού με το άλας GABA μείωσε την αύξηση της κρεατινίνης ορού και της ουρίας που προκαλείται από τη διατροφή, την αρτηριακή πίεση, το πάχος του έσω μέσου και άλλες αλλαγές στην αορτή, όπως η πόλωση Μ1 (έκφραση CD{18}), ο κυτταρικός θάνατος ( χρώση TUNEL) και επίπεδα TNF και επαγώγιμης συνθάσης νιτρικού οξειδίου (NOS). Επιπλέον, οι αλλαγές που προκαλούνται από το άλας GABA είναι σύμφωνες με τις in vivo παρατηρήσεις σε καλλιεργημένα μακροφάγα, ενδοθηλιακά κύτταρα και κύτταρα λείου μυός των αγγείων. Ενώ οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι οποιαδήποτε επίδραση του άλατος GABA οφείλεται στην περιεκτικότητα σε GABA, το παρασκεύασμα άλατος GABA αναμένεται να περιέχει άλλα βακτηριακά προϊόντα, δηλ. να είναι μεταβιοτικό, και από τα πειράματα που πραγματοποιήθηκαν, παραμένει ασαφές ποιο άτομο ή συνδυασμός μεταβιοτικών συστατικών ήταν υπεύθυνος για το παρατηρούμενο αποτέλεσμα. Πράγματι, δεν δοκιμάστηκε εάν το ίδιο το GABA που προστέθηκε στο αλάτι ελέγχου είχε τα ίδια αποτελέσματα με το μεταβιοτικό άλας GABA.

Herba Cistanche και εκχύλισμα Cistanche

Οι μελέτες άλατος GABA ακολούθησαν μια προηγούμενη περιγραφή του γάλακτος που έχει υποστεί ζύμωση που περιέχει GABA χρησιμοποιώντας Lactobacillus casei στέλεχος Shirota και Lactococcus lactis YIT 2027 που μείωσε την αρτηριακή πίεση σε ανθρώπους και αρουραίους [88,89]. Το Lb. Το στέλεχος casei υδρολύει την πρωτεΐνη γάλακτος σε γλουταμικό οξύ και το Lc. Το γαλακτικό μετατρέπει το γλουταμινικό οξύ σε GABA (GABA 10–12 mg/dL). Ωστόσο, από τα χειρόγραφα, δεν είναι σαφές εάν το γάλα που έχει υποστεί ζύμωση περιείχε προβιοτικά (δηλαδή ζωντανά βακτήρια) ή/και μεταβιοτικά (δηλαδή νεκρά βακτήρια και τα προϊόντα τους) [89]. Η ανθρώπινη μελέτη ήταν μια πιλοτική μελέτη στην οποία 39 ήπια υπερτασικοί ασθενείς έλαβαν ημερησίως ζυμωμένο με GABGABA ή εικονικό φάρμακο (γάλα που δεν έχει υποστεί ζύμωση) για 12-12 εβδομάδες η συστολική αρτηριακή πίεση μειώθηκε κατά 17,4 ± 4,3 mmHg στην ομάδα παρέμβασης και αυτό αναφέρθηκε σε b στατιστικά σημαντικά διαφορετική από την ομάδα εικονικού φαρμάκου, στην οποία η αρτηριακή πίεση επίσης απελευθερώθηκε [89]. Σε υπερτασικούς αρουραίους SHR, μια δίαιτα που περιείχε λυοφιλοποιημένο GABA ζυμωμένο mk (100 g/kg, τελική συγκέντρωση GABA 0,1 g/kg) απέτρεψε την προοδευτική αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης που παρατηρήθηκε μεταξύ 7 και 10 εβδομάδων [88].

Σκόνη κιστάνς

Μεταβιοτικά σε νεφροτοξική ΑΚΙ

Τα μεταβιοτικά έχουν μελετηθεί σε προκλινικά, αλλά όχι κλινικά ΑΚΙ. Σε προκλινικές μελέτες, το AKI προκλήθηκε με χορήγηση σισπλατίνης σε ποντίκια και η σοβαρότητα του τραυματισμού μεγεθύνθηκε με την από του στόματος χορήγηση άλατος από 1 ώρα πριν από τη σισπλατίνη έως και 48 ώρες μετά την επαγωγή του AKI, με ανάγνωση 72 ωρών [90]. Το άλας GABA παρασκευάστηκε στις μελέτες υπέρτασης [87] με ελαφρές τροποποιήσεις που περιλαμβάνουν περαιτέρω ζύμωση του Lactobacillus. plantarum BJ21, για να δώσει άλας GABA, και δύο άλλες ενώσεις που ονομάστηκαν άλας lactoGABA και μεταβιοτικό άλας GABA. Το χειρόγραφο δεν παρέχει περαιτέρω λεπτομέρειες σχετικά με τις διαφορικές διεργασίες που πραγματοποιήθηκαν/χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία των τριών ενώσεων ή της πλήρους σύνθεσής τους εκτός από την ένδειξη ότι περιείχαν 93, 112 και 97 mg/g GABA και ότι 108, 175 και 109 mg/g δεν ήταν ούτε χλωριούχο νάτριο ούτε GABA, αντίστοιχα. Η περιεκτικότητα σε χλωριούχο νάτριο του μητρικού άλατος θαλασσινού νερού δεν αναφέρθηκε. Τα αποτελέσματα εκφράζονται n πολύ ξεκάθαρα, αλλά φαίνεται ότι η χορήγηση αλατιού αύξησε τη σοβαρότητα της επαγόμενης από πλατίνη AKI όπως αξιολογήθηκε από την κρεατινίνη ορού και την ουρία, τον ιστολογικό τραυματισμό, την ύφεση των φλεγμονωδών μεσολαβητών, ενώ το διαφορετικό άλας GABA ήταν προστατευτικό. Τα αποτελέσματα για το άλας γαλακτο-GABA και το μεταβιοτικό άλας GABA είναι ασαφή [90].

Χάπια Cistanche

Ένας οδικός χάρτης προς τη μεταβιοτική θεραπεία για τη νεφρική νόσο

Ο απώτερος στόχος της προκλινικής έρευνας είναι η ανάπτυξη προϊόντων που θα μπορούσαν να βελτιώσουν τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενειών. Τα μεταβιοτικά δεν είναι ευρέως γνωστά και η έρευνα για τα μεταβιοτικά βρίσκεται ακόμη σε πρώιμα στάδια και δεν έχει ακόμη οδηγήσει σε προϊόντα για κλινική χρήση. Πράγματι, μόλις τον Ιούλιο του 2022, τα μεταβιοτικά εξακολουθούσαν να ορίζονται λανθασμένα ως θεραπευτικές στρατηγικές που δεν λαμβάνουν κατάντη οδούς σηματοδότησης του μικροβιώματος [91]. Προτείνουμε έναν οδικό χάρτη για την κλινική ανάπτυξη των μεταβιοτικών στον τομέα της νεφρικής νόσου (Εικόνα 4). Πρώτον, θα ήταν απαραίτητο να εντοπιστούν τα βασικά βακτηριακά στελέχη που παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και να καθοριστούν οι μηχανισμοί που διέπουν την ευεργετική τους λειτουργία, καθώς μπορεί να μην εμπλέκονται όλα τα βακτηριακά συστατικά. Η αναγνώριση των θραυσμάτων έχει λειτουργικό ρόλο και τα οποία δεν έχουν θα ήταν εξαιρετικής σημασίας για την ανάπτυξη μεταβιοτικών. Μια μεταβιοτική προσέγγιση θα ξεπερνούσε τους περιορισμούς με τα προϊόντα που σχετίζονται με τα προβιοτικά, κυρίως την αστάθειά τους. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να χαρακτηριστούν οι βέλτιστες διαδικασίες παρασκευής, σκευάσματος, διαχείρισης και πειραμάτων in vitro που απαιτούνται για τον καθορισμό της βέλτιστης συγκέντρωσης και για τον έγκαιρο εντοπισμό τυχόν ζητημάτων ασφάλειας. Οι in vitro μελέτες θα πρέπει να αντιμετωπίσουν κάθε θετική ή αρνητική επίδραση του μεταβιοτικού σε καλλιεργημένα κύτταρα θηλαστικών, συμπεριλαμβανομένου του ανθρώπινου εντέρου, των νεφρών και των ανοσοποιητικών κυττάρων, καθώς και σε πολύπλοκες βακτηριακές κοινότητες, χρησιμοποιώντας τεχνολογίες όπως ο Δυναμικός Γαστρεντερικός Προσομοιωτής (SIMGI®) [ 92]. Τα σωληναριακά κύτταρα είναι οι βασικοί τύποι κυττάρων που πρέπει να μελετηθούν, δεδομένου ότι αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο μέρος της μάζας των νεφρών και έχουν μια σειρά μεταφορέων και υποδοχέων, αν και τα σπειραματικά και ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να έχουν ενδιαφέρον. Στη συνέχεια, απαιτούνται in vivo πειράματα με ζωικά μοντέλα νεφρικών ούρων. Δεδομένων των σύντομων χρονοδιαγραμμάτων, τα προκλινικά μοντέλα AKI μπορεί να έχουν ενδιαφέρον. Επιπλέον, ορισμένα από αυτά καταλήγουν σε χαρακτηριστικά της ΧΝΝ εντός εύλογου χρονικού πλαισίου (η λεγόμενη μετάβαση από ΑΚΙ σε ΧΝΝ), επομένως η γνώση της χρονιότητας μπορεί να αποκτηθεί από αυτές τις μελέτες. Ωστόσο, καμία θεραπεία με AKI που έχει εντοπιστεί σε προκλινικά μοντέλα δεν έχει φτάσει ποτέ σε κλινική χρήση ρουτίνας, υποδεικνύοντας δυνητικά μεγάλες διαφορές στην παθοφυσιολογία ή/και στο χρονοδιάγραμμα της παρέμβασης μεταξύ προκλινικών μοντέλων και ανθρώπινης νόσου. Από αυτή την άποψη, μοντέλα που αντιπροσωπεύουν κλινικές καταστάσεις στις οποίες η εφεύρεση μπορεί να εφαρμοστεί προφυλακτικά στην κλινική μπορεί να προσφέρουν πλεονεκτήματα (π.χ. ισχαιμία νεφρού κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και έκθεση σε νεφροτοξικούς χημειοθεραπευτικούς παράγοντες). Για να είναι αποτελεσματικά, τα μεταβιοτικά θα πρέπει να προετοιμάζονται με τέτοιο τρόπο ώστε να τα καθιστά ανθεκτικά στην αποικοδόμηση ενώ φθάνουν στο στοχευόμενο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι διαδικασίες παραγωγής θα πρέπει να διασφαλίζουν χαμηλή μεταβλητότητα του τελικού προϊόντος και επεκτασιμότητα για την παραγωγή μεγάλων παρτίδων. Από αυτή την άποψη, είναι διαθέσιμες αρκετές μεταβιοτικές δυνατότητες, που κυμαίνονται από βακτηριακά λύματα έως ρυθμισμένο καλλιεργημένο μέσο έως εξωκυτταρικά κυστίδια όπως καταδείχθηκε πρόσφατα για το O. formigenes [93]. Επιπλέον, θα διερευνηθούν περισσότερα σύνθετα μετά την επιβεβαίωση διαφορετικών βακτηρίων που κωδικοποιούν τις οδούς αποδόμησης του οξαλικού [72,94]. Τέλος, θα πρέπει να προγραμματιστούν RCT σε ασθενείς με νεφρικές παθήσεις. Οι βραχυπρόθεσμες δοκιμές θα πρέπει να τεκμηριώσουν την ασφάλειά τους σε ανθρώπους και να διερευνήσουν βιοδείκτες της β λογικής τους δραστηριότητας (π.χ. οξαλουρία σε ασθενείς με υπεροξαλουρία). Μεγαλύτερες δοκιμές αποτελεσματικότητας που επικεντρώνονται σε ευρύτερα τελικά σημεία θα είναι πιο δύσκολο να σχεδιαστούν και να χρηματοδοτηθούν, αλλά απαιτείται να συγκεντρωθεί το σύνολο δεδομένων που είναι απαραίτητο για έγκριση από τους ρυθμιστικούς φορείς του φαρμάκου. Από αυτή την άποψη, η PH1 είναι μια σπάνια ασθένεια που έχει σοβαρές, δυνητικά απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές και η θεραπεία της PH1 αντιπροσωπεύει τόσο μια ανικανοποίητη κλινική ανάγκη όσο και έναν ελκυστικό στόχο από ανθρώπινη και ρυθμιστική άποψη. Ωστόσο, επειδή είναι μια σοβαρή κατάσταση στην οποία το οξαλικό οξύ παράγεται ενδογενώς, το PH1 μπορεί να είναι λιγότερο επιδεκτικό σε παρεμβάσεις που δρουν στο επίπεδο του αυλού του εντέρου. Μια συντόμευση για τα μεταβιοτικά ως φαρμακευτική θεραπεία θα ήταν να τα θεωρήσετε ως συμπληρώματα διατροφής ή ιατρική διατροφή. Αυτό θα αύξανε τον παράγοντα ικανότητας για κλινικές μελέτες, αλλά θα μείωνε την αξιοπιστία οποιουδήποτε ισχυρισμού για όφελος για την υγεία. Τα μεταβιοτικά O. formigenes μπορεί να είναι κατάλληλα για αξιολόγηση ως συμπληρώματα διατροφής σε υπεροξαλουρία εντερικής προέλευσης. Αυτή η κατάσταση είναι πιο συχνή και λιγότερο σοβαρή από την PH1, διευκολύνοντας τις κλινικές δοκιμές ή τη διατροφική έρευνα. η οδός εισόδου του οξαλικού οξέος στον οργανισμό γίνεται με την κατάποση, παρόμοια με τα μεταβιοτικά, τα οποία μπορεί να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα και τέλος? υπάρχει ένα υποσύνολο ατόμων που έχουν επίγνωση της υγείας τους αλλά δεν συμβουλεύονται άτομα με υπεροξαλουρία που προκαλεί νεφρική βλάβη που προκύπτει από μοντέρνες τάσεις ή δίαιτες (π.χ. χυμός) που μπορεί επίσης να είναι επιρρεπείς στη λήψη συμπληρωμάτων όπως τα μεταβιοτικά O. formigenes, ειδικά εάν αυτό επιτρέπει να ακολουθήσουν τη δίαιτά τους με μεγαλύτερη ασφάλεια. Ένα άλλο πιθανό σενάριο χρήσης μεταβιοτικών του O. formigenes είναι η πρόληψη της ουρολιθίασης που σχετίζεται με αντιβιοτικά, ειδικά εάν απαιτούνται μακροχρόνια αντιβιοτικά, καθώς κατά τη λήψη αντιβιοτικών, οι προσπάθειες αποικισμού από τα προβιοτικά O. formigenes αναμένεται να είναι μάταιες [95]. Μόλις κυκλοφορήσουν στην αγορά, οι μελέτες μετά την καταχώριση θα παρακολουθούν τις μακροχρόνιες επιπτώσεις στην ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. Στην περίπτωση των μεταβιοτικών για την εντερική υπεροξαλουρία, η όλη διαδικασία από την έρευνα έως την εμπειρία μάρκετινγκ και μετά την κυκλοφορία μπορεί να μας επιτρέψει να μάθουμε αρκετά για την παρέμβαση για να την επανασχεδιάσουμε για πιο σοβαρές καταστάσεις όπως η PH1.

βιβλιογραφικές αναφορές

86. Osman, Α.; El-Gazzar, Ν.; Almanaa, TN; El-Hadary, Α.; Sitohy, M. Lipolytic Postbiotic από το Lactobacillus Paracasei Manages Metabolic Syndrome in Albino Wistar Rats. Molecules 2021, 26, 472. [CrossRef]

87. Son, Μ.; Ω, Σ. Lee, HS; Choi, J.; Lee, B.-J.; Park, J.-H.; Park, CH; Son, KH; Byun, Κ. Υπέρταση που προκαλείται από δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι με εξασθενημένη υψηλή χοληστερόλη/αλάτι σε ποντίκια. Κορεάτης J. Physiol. Pharmacol. 2021, 25, 27–38. [CrossRef]

88. Hayakawa, Κ.; Kimura, Μ.; Kasaha, Κ.; Matsumoto, Κ.; Sansawa, Η.; Yamori, Υ. Επίδραση ενός γαλακτοκομικού προϊόντος εμπλουτισμένου με γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ στην πίεση του αίματος των αυθόρμητα υπερτασικών και νορμοτασικών αρουραίων Wistar-Kyoto. Br. J. Nutr. 2004, 92, 411-417. [CrossRef]

89. Inoue, Κ.; Shirai, Τ.; Ochiai, Η.; Kasao, Μ.; Hayakawa, Κ.; Kimura, Μ.; Sansawa, H. Επίδραση μείωσης της αρτηριακής πίεσης ενός νέου ζυμωμένου γάλακτος που περιέχει γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) σε ήπιους υπερτασικούς. Ευρώ. J. Clin. Nutr. 2003, 57, 490-495. [CrossRef]

90. Lee, Η.; Ji, SY; Hwangbo, Η.; Kim, MY; Kim, DH; Park, BS; Park, J.-H.; Lee, B.-J.; Kim, G.-Y.; Jeon, Y.-J.; et al. Προστατευτική επίδραση του γάμμα-αμινοβουτυρικού οξέος κατά της επιδείνωσης της νεφρικής βλάβης που προκαλείται από την υψηλή πρόσληψη αλατιού σε νεφροτοξικότητα που προκαλείται από σισπλατίνη. Int. J. ΜοΙ. Sci. 2022, 23, 502. [CrossRef]

91. Shankaranarayanan, D.; Raj, DS Gut Microbiome and Kidney Disease: Reconciling Optimism and Skepticism. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2022. online πριν από την εκτύπωση. [CrossRef]

92. Aguilera-Correa, J.-J.; Madrazo-Clemente, P.; Martínez-Cuesta, MDC; Peláez, C.; Ortiz, Α.; Sánchez-Niño, MD; Esteban, J.; Requena, T. Lyso-Gb3 Ρυθμίζει τη μικροχλωρίδα του εντέρου και μειώνει την παραγωγή βουτυρικού. Sci. Απ. 2019, 9, 12010. [CrossRef]

93. Chamberlain, CA; Hatch, Μ.; Garrett, TJ Extracellular Vesicle Analysis by Paper Spray Ionization Mass Spectrometry. Metabolites 2021, 11, 308. [CrossRef]

94. Chamberlain, CA; Hatch, Μ.; Garrett, TJ Oxalobacter Formigenes παράγει μεταβολίτες και λιπίδια μη ανιχνεύσιμα στο Oxalotrophic Bifidobacterium animalis. Metabolomics 2020, 16, 122. [CrossRef] [PubMed]

95. Joshi, S.; Goldfarb, DS Η χρήση των αντιβιοτικών και ο κίνδυνος από πέτρες στα νεφρά. Curr. Γνώμη. Nephrol. Υπέρταση. 2019, 28, 311–315. [CrossRef] [PubMed]

Chiara Favero 1, Laura Giordano 2, Silvia Maria Mihaila 2, Rosalinde Masereeuw 2, Alberto Ortiz 1,3,4 και Maria Dolores Sanchez-Niño 1,3,5,

1 Τμήμα Νεφρολογίας και Υπέρτασης, IIS-Fundacion Jimenez Diaz UAM, 28049 Μαδρίτη, Ισπανία

2 Τμήμα από Φαρμακολογία, Ουτρέχτη Ινστιτούτο για Φαρμακευτική Επιστήμες, Ουτρέχτη Πανεπιστήμιο, 3584 CG Ουτρέχτη, Ο Ολλανδία

3 Redes de Investigación Cooperativa Orientadas a Resultados en Salud (RICORS) 2040, 28049 Μαδρίτη, Ισπανία

4 Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, 28049 Μαδρίτη, Ισπανία

5 Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, 28049 Μαδρίτη, Ισπανία