Μέρος 2: Οι αντιλήψεις των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας για τα εμπόδια και τους διευκολυντές στη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου: Μελέτη μεικτών μεθόδων

Για το Μέρος 1, κάντε κλικΕΔΩ.

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Εμπόδια σε επίπεδο συστημάτων στη διαχείριση ΧΝΝ

Επιπλέον, οι PCP πίστευαν ότι η αναποτελεσματικότητα του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης εμπόδιζε τη διαχείριση της ΧΝΝ. Αυτές οι προκλήσεις περιελάμβαναν ανεπαρκή χρόνο για τη διαχείριση μιας περίπλοκης διαδικασίας ασθένειας όπως η ΧΝΝ σε ασθενείς που έχουν συχνά πολλαπλά ιατρικά προβλήματα, καθώς και περιορισμένη αποζημίωση, άκαμπτα πρότυπα ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου (EMR) και ανεπαρκή κλινική υποστήριξη και πόρους. Τα PCP επικεντρώθηκαν σε μεγάλο βαθμό στους χρονικούς περιορισμούς μέσα σε ένα σύστημα παροχής υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι βελτιστοποιημένο για τη διαχείριση ασθενών με πολυνοσηρότητα, ούτε για τη διαχείριση μιας πολύπλευρης διαδικασίας ασθένειας όπως η ΧΝΝ. Καθώς η φροντίδα του ασθενούς με ΧΝΝ απαιτεί εκπαίδευση και διαχείριση της υπέρτασης, του διαβήτη, της αναιμίας και άλλων συννοσηρών ασθενειών ή οξέων ανησυχιών, συχνά δεν υπάρχει επαρκής χρόνος σε μια επίσκεψη κλινικής για την αντιμετώπιση όλων των σχετικών ιατρικών και συμπεριφορικών θεμάτων. Έτσι, είναι εύκολο να θέσετε σε προτεραιότητα τη ΧΝΝ ή να αναβάλετε τη διαχείριση μέχρι μια άλλη επίσκεψη:

"Νομίζω ότι κατά τη διάρκεια των 15 ή 20 λεπτών που έχετε με το ραντεβού με τον ασθενή, οι ατζέντες σας είναι μεγάλες. Πρέπει να αντιμετωπίσετε την αρτηριακή πίεση και τον διαβήτη τους και μπορεί να έρθουν επειδή πονάει η πλάτη τους ή κάτι άλλο."

"Ο ασθενής δεν είναι συμπτωματικός, ο ασθενής δεν πρόκειται να παραπονεθεί για αυτό [ΧΝΝ], επομένως ανησυχείτε για τον πονόλαιμο για την ημέρα ή τη χοληστερόλη και ούτω καθεξής."

Οι PCP εντόπισαν την ανεπαρκή αποζημίωση ως εμπόδιο για την παροχή καλύτερης φροντίδας. Ενώ σημείωσαν αυξημένη αποζημίωση για πιο συχνές επισκέψεις, η έλλειψη διαθεσιμότητας ραντεβού εντοπίστηκε ως περιοριστικός παράγοντας. Επιπλέον, τα PCP ανέφεραν ότι δεν αναφέρουν όλα τα εργαστήρια αυτόματα eGFR για να διευκολύνουν την αναγνώριση της ΧΝΝ. Τα συστήματα EMR δεν βελτιστοποιήθηκαν για τη διαχείριση χρόνιων ασθενειών. δεν ήταν διαθέσιμοι επαρκείς εκπαιδευτικοί πόροι (π.χ. εκπαιδευτικό υλικό ασθενών για μη αγγλόφωνους ασθενείς) και σε πολλές πρακτικές δεν υπήρχαν επεκτάσεις γιατρών για τη διευκόλυνση της διαχρονικής φροντίδας και της εκπαίδευσης των ασθενών.

Το Cistanche είναι καλό για τη λειτουργία των νεφρών

Διευκολυντές διαχείρισης ΧΝΝ

Οι ερωτηθέντες πρότειναν επίσης πολλούς διευκολυντές για την αντιμετώπιση αυτών των εμποδίων στη διαχείριση της ΧΝΝ. Τα PCP επιθυμούσαν υποστήριξη απόφασης (π.χ. ηλεκτρονικά μηνύματα με EMR ή εργαστηριακά), αυτόματη αναφορά eGFR από όλα τα εργαστήρια, πιο ισχυρή φροντίδα βάσει ομάδας, συνοπτικές και σαφείς οδηγίες για τη ΧΝΝ, αυξημένη αποζημίωση και καλύτερη ασφαλιστική κάλυψη για δραστηριότητες φροντίδας για ΧΝΝ, και καλύτερα εκπαιδευτικά εργαλεία που σχετίζονται με τη ΧΝΝ για τη διευκόλυνση της διαχείρισης της ΧΝΝ. Οι PCP θεώρησαν ότι θα ήταν χρήσιμο να ενσωματωθούν στην καθημερινή πρακτική τους προτροπές για να τους υπενθυμίζουν τις δραστηριότητες φροντίδας που σχετίζονται με τη ΧΝΝ. Για τους PCP που είχαν υποστήριξη λήψης αποφάσεων στο πλαίσιο του EMR τους ή μέσω γραπτής καθοδήγησης που συνόδευε τις εργαστηριακές αναφορές, βρήκαν ότι ήταν εξαιρετικά χρήσιμο στη διευκόλυνση της φροντίδας για ΧΝΝ σύμφωνα με τις οδηγίες. Ένα PCP που περιγράφεται,

"Το EMR μας έχει πολλά αναδυόμενα παράθυρα που λένε ακριβώς τι να παραγγείλετε και αυτό είναι χρήσιμο."

Οι PCP θεώρησαν επίσης ότι η αυτοματοποιημένη αναφορά eGFR ενίσχυσε την αναγνώρισή τους για ΧΝΝ και θεώρησαν σημαντικό όλα τα εργαστήρια να αναφέρουν παγκοσμίως το eGFR όταν παραγγέλνεται κρεατινίνη.

Οι PCP επιθυμούσαν μεγαλύτερη χρήση ισχυρών διεπιστημονικών ομάδων φροντίδας, όπως διαιτολόγοι, διαχειριστές περιπτώσεων, φαρμακοποιοί και εκπαιδευτές υγείας για να διευκολύνουν την εκπαίδευση των ασθενών και την αυτοδιαχείριση των παραγόντων κινδύνου για την εξέλιξη της ΧΝΝ. Εκείνοι οι PCP που είχαν πρόσβαση σε αυτούς τους πόρους τους βρήκαν εξαιρετικά χρήσιμους:

«Βοηθά καθώς στραφούμε περισσότερο προς τη διαχείριση του πληθυσμού και την αξία έναντι του όγκου – το ιατρικό σπίτι ως μοντέλο γίνεται βασικό στη διαχείριση χρόνιων ασθενειών».

Οι ερωτηθέντες πίστευαν ότι η εύκολη πρόσβαση είναι σαφής και συνοπτικήΧρόνια νεφρική νόσοςαπαιτούνταν κατευθυντήριες γραμμές, μεταξύ άλλων για πιο απαιτητικέςνεφρολογίαθέματα όπως ηλεκτρολύτες και μεταβολική οξέωση:

«Αν ήταν ένας πραγματικά πρακτικός οδηγός –που δεν έχω δει ποτέ προσωπικά– για τη διαχείριση αυτών των ηλεκτρολυτικών επιπλοκών, νομίζω ότι θα ήταν απίστευτα χρήσιμος».

Επιπλέον, η βελτιωμένη αποζημίωση για δραστηριότητες φροντίδας για ΧΝΝ και η ευθυγράμμιση της ασφαλιστικής κάλυψης με αυτές τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για την άρση πιθανών οικονομικών φραγμών για τους ασθενείς κρίθηκε σημαντική για την αποτελεσματική παροχή φροντίδας για ΧΝΝ:

«Νομίζω ότι αν αποζημιωνόμασταν καλύτερα για τη διαχείριση αυτών των χρόνιων πολύπλοκων προβλημάτων, θα μπορούσαμε να περάσουμε περισσότερο χρόνο με τον ασθενή και δεν θα ήταν τόσο μεγάλη πρόκληση.

"Βρίσκω τον τελευταίο καιρό, και πιθανότατα τα τελευταία 10-15 χρόνια, οι ασφαλιστικές κατευθυντήριες γραμμές στην πραγματικότητα υπερισχύουν των κλινικών κατευθυντήριων γραμμών. Και είναι ατυχές, αλλά δεν μπορείτε να τις καταπολεμήσετε και δεν μπορείτε να εξηγήσετε στους ασθενείς - αυτό λέει η ένωση νεφρολόγων, αλλά αυτό είναι αυτό που λέει η ασφάλειά σου. Πού πας από εδώ;"

Οι PCP επιθυμούσαν επίσης πρόσθετους εκπαιδευτικούς πόρους για να βελτιώσουν την κατανόησή τουςΧρόνια νεφρική νόσοςδιαχείριση (π.χ. διαδικτυακά εργαλεία και/ή δραστηριότητες CME) καθώς και μεγαλύτερη πρόσβαση και χρήση αποτελεσματικών εκπαιδευτικών εργαλείων για τη διευκόλυνση της εκπαίδευσης των ασθενών για ΧΝΝ. Τελικά, ευαισθητοποίηση γιαΧρόνια νεφρική νόσοςστον γενικό πληθυσμό πιστεύεται ότι είναι κρίσιμη."Περισσότερη κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης"και«ακόμα και ανακοινώσεις δημόσιας υπηρεσίας»μπορεί να αυξήσει τη συμμετοχή των ασθενών στη διαχείριση της ΧΝΝ και αυτό θα μπορούσε να διευκολυνθεί περαιτέρω με την αφιέρωση επισκέψεων ειδικά στη συζήτηση για τη ΧΝΝ.

Κατά τη σύγκριση των απαντήσεων των PCP στο ερωτηματολόγιο με τα θέματα που προσδιορίστηκαν στις συζητήσεις της ομάδας εστίασης, τα ευρήματα ήταν παρόμοια. Τόσο στο ερωτηματολόγιο όσο και στις ομάδες εστίασης, οι γιατροί αναφέρουν έλλειψη ευαισθητοποίησης και εξοικείωσης με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη ΧΝΝ, περιορισμένη άνεση στη διαχείριση της ΧΝΝ (ιδιαίτερα των επιπλοκών που σχετίζονται με τη ΧΝΝ) και έλλειψη διαθέσιμων πόρων για τη διευκόλυνση της βέλτιστης διαχείρισης της ΧΝΝ ή τη βελτίωση των ασθενών. αυτοδιαχείριση των παραγόντων κινδύνου για την εξέλιξη της ΧΝΝ. Δεν υπήρχαν εμφανείς αντιφάσεις μεταξύ του ερωτηματολογίου και των ευρημάτων της ομάδας εστίασης. Ωστόσο, η ομάδα εστίασης παρείχε μια πιο ολοκληρωμένη κατανόηση των προκλήσεων που αντιμετώπιζαν οι πάροχοι υπηρεσιών. Για παράδειγμα, ενώ η πλειονότητα των παρόχων ανέφερε ότι αισθάνεται άνετα με τη διάγνωση της ΧΝΝ (94 τοις εκατό ) στο ερωτηματολόγιο, στις ομάδες εστίασης, οι PCP ανέφεραν προκλήσεις με βήματα παρακολούθησης που απαιτούνται για την παροχή βέλτιστης φροντίδας, όπως ο ποσοτικός προσδιορισμός της σοβαρότητας της ΧΝΝ ή τεκμηριώνοντάς το στη λίστα προβλημάτων, ώστε να μπορεί να αντιμετωπιστεί τακτικά κατά τις επόμενες επισκέψεις παρακολούθησης. Ένας πάροχος σχολίασε:

"Ξέρω ποια είναι η διάγνωση. Η πρόκληση είναι ποιο στάδιο είναι αυτό ή η τεκμηρίωση της διάγνωσης."

Συζήτηση

Σε αυτή τη μελέτη, οι PCP εντόπισαν πολυάριθμες προκλήσεις για την παροχή βέλτιστης φροντίδας για ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών (π.χ. περιορισμένη κατανόηση της ΧΝΝ από τους ασθενείς και ανεπαρκής συμμόρφωση στη συνιστώμενη θεραπεία), γιατρού (π.χ. περιορισμένη εξοικείωση των PCP με τις οδηγίες για ΧΝΝ, δυσκολία διαχείρισης κινδύνου παράγοντες για την εξέλιξη της ΧΝΝ και την πεποίθηση ότι δεν μπορούν να βελτιώσουν τη ΧΝΝ) και σε επίπεδο συστημάτων (π.χ. περιορισμένος χρόνος επίσκεψης για τη φροντίδα περίπλοκων ασθενών, έλλειψη ολοκληρωμένων κλινικών πληροφοριακών συστημάτων για την παρακολούθηση και τον προγραμματισμό της φροντίδας και ανεπαρκείς πόρους για την υποστήριξη του ασθενούς αυτοδιαχείρισή τουςΧρόνια νεφρική νόσοςκινδύνους) εμπόδια. Προσδιόρισαν επίσης διευκολυντές που μπορεί να παρέχουν λύσεις σε ορισμένα από αυτά τα προβλήματα (π.χ. συνοπτικές σαφείς οδηγίες και πρωτόκολλα, υποστήριξη αποφάσεων ενσωματωμένη στο EMR και φροντίδα βάσει ομάδας).

Τα ευρήματα από αυτή τη μελέτη συνάδουν με άλλες μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει διάφορες μεθόδους (π.χ. ερωτηματολόγια, ανασκόπηση ιατρικού φακέλου, συνεντεύξεις ή ομάδες εστίασης) για να χαρακτηρίσουν τα πρότυπα πρακτικής των PCP και να εντοπίσουν τα εμπόδια στη διαχείριση της ΧΝΝ από τους PCP.[9. 11, 13, 16-23] Ωστόσο, υπάρχουν λίγες μελέτες που διερευνούν σε βάθος τους λόγους για την αναποτελεσματικήΧρόνια νεφρική νόσοςφροντίδα από PCP των Η.Π.Α., των οποίων η εμπειρία στην παροχή φροντίδας για ΧΝΝ μπορεί να διαφέρει από άλλες χώρες με καθολική κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης. με ΧΝΝ. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης παρέχουν πολύτιμες γνώσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βελτίωση της παροχής φροντίδας για ΧΝΝ σε χώρους πρωτοβάθμιας φροντίδας στις ΗΠΑ, και που μπορεί επίσης να γενικευθούν σε PCP που ασκούνται σε άλλες χώρες ή φροντίζουν άλλες καταστάσεις.

Τα εμπόδια σε επίπεδο ασθενών που εντοπίστηκαν από τα PCP στη μελέτη μας περιελάμβαναν περιορισμένη ευαισθητοποίηση και κατανόηση της ΧΝΝ, ανεπαρκή τήρηση των συστάσεων θεραπείας και κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Αυτά τα ευρήματα συνάδουν με προηγούμενες μελέτες που περιγράφουν την κακή κατανόηση από τους ασθενείς της ΧΝΝ και των επιπτώσεών της στην υγεία.[24–28] Ένα κεντρικό δόγμα της σύγχρονης ιατρικής είναι ότι οι ενημερωμένοι ασθενείς έχουν καλύτερα αποτελέσματα στην υγεία. Στη ΧΝΝ, ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι η γνώση της ΧΝΝ μεταξύ των ασθενών είναι αρκετά χαμηλή σε σχέση με άλλες κοινές χρόνιες ασθένειες όπως ο διαβήτης ή η υπέρταση. κόστος και ουσιαστικές αλλαγές στη διατροφή και τον τρόπο ζωής για τον μετριασμό των κινδύνων για την εξέλιξη της ΧΝΝ.[30, 31] Τα PCP μπορούν να διαδραματίσουν βασικό ρόλο στη βελτίωση της ευαισθητοποίησης και των συμπεριφορών αυτοδιαχείρισης των ασθενών για ΧΝΝ. Αν και η πλειονότητα των PCP στη μελέτη μας ανέφερε ότι αισθάνονται άνετα όταν εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με τη ΧΝΝ, σε περαιτέρω ερωτήσεις εξέφρασαν προκλήσεις στη βελτίωση της κατανόησης των ασθενών σχετικά με τη διάγνωση της ΧΝΝ και στη συμμετοχή τους στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη για μεγαλύτερη διάδοση εργαλείων και πόρων για τη διευκόλυνση της εκπαίδευσης των ασθενών σχετικά με τη ΧΝΝ και για την ενίσχυση της κατανόησης των κινδύνων από ΧΝΝ από τους ασθενείς.[32] Η σύνδεση της εκπαίδευσης για ΧΝΝ με άλλες συνυπάρχουσες ιατρικές καταστάσεις, όπως ο διαβήτης και η υπέρταση, μπορεί να ενισχύσει την ευαισθητοποίηση των ασθενών για ΧΝΝ και επίσης να διευκολύνει την αυξημένη παροχή εκπαίδευσης για ΧΝΝ κατά τη διάρκεια επισκέψεων με περιορισμένο χρόνο.[27] Η μεγαλύτερη πρόσβαση σε αποτελεσματική υποστήριξη αυτοδιαχείρισης εντός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (π.χ. διαχείριση περιπτώσεων, υπηρεσίες κοινοτικών εργαζομένων στον τομέα της υγείας, παραπομπή σε εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης βασισμένα σε στοιχεία, εκπαίδευση και υποστήριξη φροντιστών) θα πρέπει επίσης να είναι

αναπόσπαστο συστατικό των στρατηγικών που επιδιώκουν να βελτιώσουν την ευαισθητοποίηση των ασθενών για τη ΧΝΝ, την τήρηση της θεραπείας και την επίτευξη των στόχων φροντίδας για τη ΧΝΝ. Η ΧΝΝ απέτυχε να επιδείξει σημαντική επίδραση σε πολλαπλά αποτελέσματα ΧΝΝ.[36] Η μελέτη, ωστόσο, μπορεί να ήταν ανεπαρκής και οι ασθενείς υψηλού κινδύνου να μην στοχεύονταν ειδικά. Απαιτείται πρόσθετη εργασία σε αυτόν τον τομέα.

Τα PCP στη μελέτη μας εντόπισαν επίσης αρκετές από τις δικές τους προκλήσεις στη φροντίδα ασθενών με ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης της περιορισμένης γνώσης για τη ΧΝΝ, της λιγότερης εξοικείωσης με τις οδηγίες για τη ΧΝΝ και της δυσκολίας στη διαχείριση της πολυπλοκότητας των πολλαπλών συννοσηρών ασθενειών. Η πεποίθηση ότι η ΧΝΝ είναι ανίατη μπορεί επίσης να ενισχύσει αυτούς τους φραγμούς.Νεφρολογίααναφέρεται συχνά ως μια δύσκολη θεματική περιοχή από εκπαιδευόμενους που ακολουθούν εκπαίδευση υποειδικότητας σε κλάδους άλλους απόΝεφρολογία.[37] Ελλείψεις στη γνώση της ΧΝΝ σε σχέση με άλλα θέματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης έχουν εντοπιστεί σε ειδικευόμενους στην Εσωτερική Ιατρική στην εκπαίδευση. μια εποχή που τοΝεφρική ΝόσοςΟι κατευθυντήριες γραμμές της Πρωτοβουλίας για την Ποιότητα των Αποτελεσμάτων (K/DOQI) είχαν δημοσιευθεί εδώ και 5 χρόνια.[40] Έκτοτε, οι κατευθυντήριες γραμμές K/DOQI έχουν αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από πολλαπλά, μακρά έγγραφα συναίνεσης από τοΝεφρική ΝόσοςΚοινοπραξία Improving Global Outcomes (KDIGO). Οι οδηγίες του KDIGO απευθύνονται σε νεφρολόγους και δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η ισχυρή εφαρμογή από PCPs έχει περιοριστεί τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες όσο και αλλού. ακολουθώντας τις οδηγίες για ΧΝΝ. Επιπλέον, οι περισσότεροι από τους PCP στη μελέτη μας ανέφεραν ότι αισθάνονται άνετα με τη διαχείριση των ασθενών τους με ΧΝΝ, αλλά λιγότερο άνετα στη διαχείριση των επιπλοκών που σχετίζονται με τη ΧΝΝ (π.χ. μεταβολική οξέωση, διαταραχές των οστών ή αναιμία). Αυτό υποδηλώνει ότι τα PCP μπορεί να αισθάνονται άνετα με την αρχή της διαχείρισης ασθενών με ΧΝΝ, αλλά είναι λιγότερο καλά προετοιμασμένα για να εφαρμόσουν στην πραγματικότητα θεραπείες που αφορούν συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές.

Απαιτούνται σαφείς και συνοπτικές οδηγίες για τη ΧΝΝ για να διευκολυνθεί η μεγαλύτερη εφαρμογή από τους PCP. Για να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των κενών γνώσης για τη ΧΝΝ και για να αυξηθεί η αναγνώριση και η χρήση των κατευθυντήριων γραμμών για ΧΝΝ, τόσο το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού (NKF) όσο και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών έχουν δημοσιεύσει αλγόριθμους ΧΝΝ που στοχεύουν σε PCP. , μια συλλογή πόρων και πρωτοκόλλων βασισμένων σε στοιχεία, για την εκπαίδευση των PCP σχετικά με τις βέλτιστες πρακτικές στη διαχείριση της ΧΝΝ σε πρώιμο στάδιο.[45] Η μεγαλύτερη διάδοση και απορρόφηση αυτών των πόρων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και η ενισχυμένη πρώιμη εκπαίδευση των εκπαιδευομένων πρωτοβάθμιας περίθαλψης στις βασικές πτυχές της διαχείρισης της ΧΝΝ μπορεί να βελτιώσει την παροχή φροντίδας για ΧΝΝ σύμφωνα με τις οδηγίες των PCP.[9] Επιπλέον, δεδομένου ότι τα PCP συχνά φροντίζουν ασθενείς με πολλαπλές παθήσεις φαρμάκων, αυτές οι στρατηγικές θα πρέπει να στοχεύουν στη συμφιλίωση τυχόν ασύμφωνων θεραπευτικών στόχων κατά τη διαχείριση της ΧΝΝ στο πλαίσιο της πολλαπλής νοσηρότητας. Οι αντίθετοι στόχοι θεραπείας θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο θανάτου, νοσηλείας και επισκέψεων στο τμήμα επειγόντων περιστατικών σε αυτόν τον πληθυσμό.[46]

Επιπλέον, τα εμπόδια σε επίπεδο συστήματος για τα PCP που παρέχουν φροντίδα για ΧΝΝ περιλάμβαναν ανεπαρκή χρόνο για τη διαχείριση περίπλοκων διαδικασιών ασθένειας, περιορισμένη αποζημίωση, άκαμπτα πρότυπα EMR και ανεπαρκείς κλινικούς και εκπαιδευτικούς πόρους. Τα ηλεκτρονικά συστήματα υποστήριξης αποφάσεων εφαρμόζονται όλο και περισσότερο στα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας για να διευκολύνουν την παροχή φροντίδας σύμφωνα με τις οδηγίες και μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμα μεταξύ των PCP που συχνά είναι επιφορτισμένοι με τη διαχείριση πολλαπλών ή/και πολύπλοκων ιατρικών καταστάσεων των ασθενών κατά τη διάρκεια σύντομων κλινικών συναντήσεων. [47] Η βιβλιογραφία, ωστόσο, καταδεικνύει ανάμεικτα αποτελέσματα μέχρι σήμερα σχετικά με τον αντίκτυπο του EMR και των εργαλείων κλινικής υποστήριξης στη διαχείριση της ΧΝΝ. Η εισαγωγή, για παράδειγμα, της αυτοματοποιημένης αναφοράς eGFR έχει συσχετιστεί με αυξημένη αναγνώριση ΧΝΝ, αλλά μόνο οριακές βελτιώσεις στην περίθαλψη, όπως μετράται με το ποσοστό των καθυστερημένων παραπομπών σεΝεφρολογίαή συνταγογράφηση ανταγωνιστών του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης.[48-50] Παρομοίως, τα συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων έχουν οδηγήσει σε μικρές μόνο βελτιώσεις στην τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών για τη ΧΝΝ. να κατανοήσουν πώς να εφαρμόσουν καλύτερα εργαλεία ηλεκτρονικής υποστήριξης για να επηρεάσουν ουσιαστικά τη φροντίδα και τα αποτελέσματα των ασθενών.

Εκτός από τις σαφείς και συνοπτικές οδηγίες και την υποστήριξη αποφάσεων, οι PCP επιθυμούσαν πιο ισχυρή εφαρμογή ιατρικών κατοικιών με επίκεντρο τον ασθενή ή/και μεγαλύτερη ευκολία πρόσβασης σε ομάδες διεπιστημονικής φροντίδας που περιλαμβάνουν διαιτολόγους και φαρμακοποιούς. Επί του παρόντος, τα PCP αναφέρουν έλλειψη πόρων και υποδομής για την υποστήριξη της αποτελεσματικής φροντίδας για ΧΝΝ. Μοντέλα περίθαλψης που βασίζονται στην αξία, όπως οι υπεύθυνοι οργανισμοί φροντίδας (ACOs) και οι ιατρικές κατοικίες με επίκεντρο τον ασθενή, έχουν τη δυνατότητα να μεταμορφώσουν την παροχή φροντίδας και να παρέχουν στους PCP πρόσθετους πόρους για την παροχή βέλτιστης φροντίδας για ΧΝΝ, ιδιαίτερα για ασθενείς με πολλαπλές συννοσηρότητες. Δεδομένης της πολυπλοκότητας της ΧΝΝ, οι αυξημένες συνεργασίες μεταξύ των PCP και άλλων παρόχων μπορεί επίσης να διευκολύνουν την πιο αποτελεσματική και αποτελεσματική παροχή φροντίδας για ΧΝΝ. Για το σκοπό αυτό, μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε μικρές βελτιώσεις στη διαχείριση της φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με ΧΝΝ όταν οι κοινοτικοί φαρμακοποιοί έλαβαν εστιασμένη εκπαίδευση στη ΧΝΝ.[55] Ωστόσο, η ευρεία εφαρμογή τέτοιων προγραμμάτων που διευκολύνουν την παροχή της βέλτιστης φροντίδας για ΧΝΝ παραμένει προκλητική υπό το φως των χρονικών και οικονομικών πιέσεων. Τα αποτελέσματα από δοκιμές παρέμβασης που βασίζονται στην τεχνολογία, όπως η μελέτη Μητρώου και Εκπαίδευσης Νεφρού (KARE), μια μελέτη που αξιολογεί την αποτελεσματικότητα ενός ηλεκτρονικού μητρώου ΧΝΝ και ενός προγράμματος υποστήριξης αυτοδιαχείρισης που αποτελείται από αυτοματοποιημένες τηλεφωνικές ενότητες και καθοδήγηση υγείας, μπορεί τελικά να ενημερώσει το ενδεχόμενο λύσεις για την πρωτοβάθμια περίθαλψη.[56] Ως εκ τούτου, οι παρεμβάσεις που συνδυάζουν την εκπαίδευση των ασθενών και την υποστήριξη αυτοδιαχείρισης με πόρους που διευκολύνουν την παροχή βέλτιστης διαχείρισης ΧΝΝ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη θα είναι κρίσιμες για την αντιμετώπιση των πολλαπλών εμποδίων που εκφράζονται από τους PCP. Τελικά, οι προσπάθειες για την ευαισθητοποίηση της ΚΝΝ στην κοινωνική συνείδηση ​​–όπως έχει επιτευχθεί με τις καρδιαγγειακές παθήσεις και τον καρκίνο του μαστού, για παράδειγμα– μπορεί να βοηθήσουν τους γιατρούς και τους ασθενείς να βρουν κοινούς στόχους. Δεδομένων των προκλήσεων, θα ήταν λογικό για τα PCP να κατευθύνουν τους πόρους προς εκείνους τους ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ ή σχετικά συμβάντα όπως καρδιαγγειακή νόσο. αν και η χρησιμοποίηση παραμένει χαμηλή.[41, 62]

Αξίζουν να αναφερθούν οι περιορισμοί αυτής της μελέτης. Το μέγεθος του δείγματος είναι μικρό και οι προοπτικές των γιατρών σε αυτήν τη μελέτη μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν όλες τις προκλήσεις της πρακτικής σε όλη την ποικιλία των παρόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των επαγγελματιών νοσηλευτών και των βοηθών ιατρών) ή των ιατρείων. Ωστόσο, η μελέτη μας περιελάμβανε συμμετέχοντες που αντιπροσώπευαν διαφορετικά κοινωνικοδημογραφικά και πρακτικά χαρακτηριστικά. Δεύτερον, η μελέτη μας στόχευε σε γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Οι ομάδες εστίασης με ασθενείς μπορεί επίσης να παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τα εμπόδια στη φροντίδα ασθενών με ΧΝΝ σε χώρους πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Συμπερασματικά, τα PCP εντόπισαν πολλαπλά τροποποιήσιμα εμπόδια σε επίπεδο ασθενών, παρόχων και συστημάτων για τη βέλτιστη φροντίδα ασθενών με ΧΝΝ. Αυτοί οι γιατροί εντόπισαν επίσης πιθανούς διευκολυντές για την παροχή καλύτερης φροντίδας για ΧΝΝ στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Για να βελτιωθεί η φροντίδα και τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών με ΧΝΝ και να επιτευχθούν οι στόχοι της ΧΝΝ για Υγιείς Άνθρωποι 2020, απαιτούνται προσπάθειες για τη βελτίωση της διάδοσης των εργαλείων και των πόρων που μπορούν να εφαρμοστούν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για να διευκολυνθεί η βελτίωση της ευαισθητοποίησης των ασθενών για τη ΧΝΝ.[63] Απαιτείται επίσης η βελτίωση της πρόσβασης των ασθενών σε πόρους αυτοδιαχείρισης για περαιτέρω βοήθεια στον μετριασμό των κινδύνων τους για ΧΝΝ. Επιπλέον, οι παρεμβάσεις και οι καινοτομίες παροχής υγειονομικής περίθαλψης που ενισχύουν τις γνώσεις των PCP για τη ΧΝΝ, διευκολύνουν την παροχή συμβατών οδηγιών από τους PCP και/ή ενσωματώνουν διεπιστημονικές ομάδες μπορεί να βελτιώσουν την ικανότητα των PCP να φροντίζουν αποτελεσματικά τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Συνεισφορές Συγγραφέων

Εννοιολόγηση:

Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Επιμέλεια δεδομένων:

Raquel C. Greer.

Επίσημη ανάλυση:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G Jaar, Raquel C. Greer.

Ερευνα:

Raquel C. Greer.

Μεθοδολογία:

Raquel C. Greer.

Εποπτεία:

Raquel C. Greer.

Συγγραφή – πρωτότυπο προσχέδιο:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Συγγραφή – κριτική και επιμέλεια:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Wen CP, Matsushita Κ, Coresh J, Iseki Κ, Islam Μ, Katz R, et αϊ. Οι σχετικοί κίνδυνοι χρόνιας νεφρικής νόσου για θνησιμότητα και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου σε όλες τις φυλές είναι παρόμοιοι. Kidney Int. 2014; 86(4):819–27.

2. Tonelli Μ, Wiebe Ν, Guthrie Β, James MT, Quan Η, Fortin Μ, et αϊ. Η συννοσηρότητα ως οδηγός δυσμενών εκβάσεων σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο. Kidney Int. 2015; 88(4):859–66.

3. Lozano R, Naghavi Μ, Foreman Κ, Lim S, Shibuya Κ, Aboyans V, et αϊ. Παγκόσμια και περιφερειακή θνησιμότητα από 235 αιτίες θανάτου για 20 ηλικιακές ομάδες το 1990 και το 2010: μια συστηματική ανάλυση για τη μελέτη του παγκόσμιου βάρους της νόσου 2010. Lancet. 2012; 380(9859):2095–128.

4. Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας. Υγεία, Ηνωμένες Πολιτείες, 2016: Με Chartbook για τις μακροπρόθεσμες τάσεις στην υγεία. Hyattsville, MD; 2017.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. The US Nephrology Workforce 2016: Developments and Trends. Washington, DC: American Society of Nephrology; 2016.

6. Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων ΗΠΑ. Ετήσια έκθεση δεδομένων USRDS 2018: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφρικών Νόσων Bethesda, MD; 2018.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. Παράγοντες κινδύνου CKD που αναφέρθηκαν από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης: οι κατευθυντήριες γραμμές κάνουν τη διαφορά; Am J Kidney Dis. 2006; 47(1):72–7.

8. Shahinian VB, Saran R. Ο ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας στη διαχείριση του πληθυσμού της χρόνιας νεφρικής νόσου. Adv Chronic Kidney Dis. 2010; 17(3):246–53.

9. Greer RC, Crews DC, Boulware LE. Προκλήσεις που αντιλαμβάνονται οι πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας για την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη χρόνια νεφρική νόσο. J Ren Care. 2012; 38(4):174–81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Ταυτοποίηση και παραπομπή ασθενών με προοδευτική ΧΝΝ: εθνική μελέτη. Am J Kidney Dis. 2006; 48(2):192–204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Πρωτοβάθμια φροντίδα θεραπείας χρόνιας νεφρικής νόσου. J Gen Intern Med. 2011; 26(4):386–92.

12. DePasquale Ν, Ephraim PL, Ameling J, Lewis-Boyer L, Crews DC, Greer RC, et αϊ. Επιλογή θεραπειών νεφρικής υποκατάστασης: τι πιστεύουν ότι οι Αφροαμερικανοί και οι μη Αφροαμερικανοί ασθενείς και οι οικογένειές τους πρέπει να γνωρίζουν; Μελέτη μεικτών μεθόδων. BMC Nephrol. 2013; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE, et al. Απόψεις ειδικών και ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης σχετικά με τα εμπόδια στην επαρκή προετοιμασία των ασθενών για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης: μια ποιοτική μελέτη. BMC Nephrol. 2015; 16:37.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Qualitative Data Analysis: A Methods Sourcebook. 3 ed. Washington, DC: SAGE Publication; 2014.

15. Hsieh HF, Shannon SE. Τρεις προσεγγίσεις για την ποιοτική ανάλυση περιεχομένου. Qual Health Res. 2005; 15 (9):1277–88. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Πρότυπα γνώσης και πρακτικής των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας στη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου: μια μελέτη του Ερευνητικού Δικτύου της Νέας Υόρκης (UNYNET). J Am Board Fam Med. 2006; 19(1):54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Κατανόηση της διαχείρισης της χρόνιας νεφρικής νόσου σε αρχικό στάδιο στην πρωτοβάθμια φροντίδα: μια ποιοτική μελέτη. Br J Gen Pract. 2012; 62(597): e233–42.

18. van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K, et al. Οι απόψεις των γενικών γιατρών για τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου σε πρώιμο στάδιο: εστίαση

ομαδική μελέτη. BMC Fam Pract. 2018; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Η εξοικείωση, οι πεποιθήσεις και τα αντιληπτά εμπόδια των γιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην πρακτική των κατευθυντήριων γραμμών στη μη διαβητική ΧΝΝ: μια μελέτη έρευνας. BMC Nephrol. 2014; 15:64.

20. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Ποιότητα συζητήσεων ασθενούς-ιατρού σχετικά με τη ΧΝΝ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη: μια συγχρονική μελέτη. Am J Kidney Dis. 2011; 57(4):583–91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Wright A. Ηλεκτρονική τεκμηρίωση λίστας προβλημάτων της χρόνιας νεφρικής νόσου και της ιδιαιτερότητας. BMC Nephrol. 2014; 15:70. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede Η, Ilic D, Russell G, Murphy Κ, Usherwood Τ, et αϊ. Προσδιορισμός φραγμών υπηρεσιών υγείας στη διαχείριση του συννοσηρού διαβήτη και της χρόνιας νεφρικής νόσου στην πρωτοβάθμια περίθαλψη: μια διερεύνηση μεικτών μεθόδων. Fam Pract. 2016; 33(5):492–7.

23. Lo C, Ilic D, Teede Η, Fulcher G, Gallagher Μ, Kerr PG, et αϊ. Οι απόψεις των επαγγελματιών της πρωτοβάθμιας και τριτοβάθμιας υγείας σχετικά με την υγειονομική περίθαλψη ασθενών με συννοσηρό διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο — μια ποιοτική μελέτη. BMC Nephrol. 2016; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop Τ, Lee F, et al. Επιπολασμός και ευαισθητοποίηση της ΧΝΝ μεταξύ των Αφροαμερικανών: Η μελέτη της καρδιάς του Τζάκσον. Am J Kidney Dis. 2009; 53(2):238–47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stevens LA, Miller ER, Saran R, et αϊ. Ευαισθητοποίηση των ασθενών για χρόνια νεφρική νόσο. Arch Int Med. 2008; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Αυτό που οι ασθενείς δεν γνωρίζουν μπορεί να τους βλάψει: η γνώση και η αντίληψη της γνώσης μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ. Kidney Int. 2011; 80(12):1256–7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Στάσεις και συμπεριφορές Αφροαμερικανών σχετικά με την έγκαιρη ανίχνευση της νεφρικής νόσου. Am J Kidney Dis. 2008; 51(4):554–62.

28. Wright Nunes JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Συσχετίσεις μεταξύ αντιληπτών και αντικειμενικών γνώσεων για τη νόσο και ικανοποίησης από την επικοινωνία του γιατρού σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Kidney Int. 2011; 80(12):1344–51.

29. Ινστιτούτο Ιατρικής. Διασχίζοντας το χάσμα ποιότητας: Ένα νέο σύστημα υγείας για τον 21ο αιώνα: The National Academy Press; 2001.

30. Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GF, Ruospo Μ, Campbell Κ, et αϊ. Περιορισμοί διατροφής και υγρών στη ΧΝΝ: μια θεματική σύνθεση των απόψεων των ασθενών από ποιοτικές μελέτες. Am J Kidney Dis. 2015; 65 (4):559–73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Tamura M, Craig JC, Winkelmayer WC. Θεματική σύνθεση ποιοτικών μελετών σχετικά με τις προοπτικές ασθενών και φροντιστών σχετικά με τη φροντίδα στο τέλος της ζωής στη ΧΝΝ. Am J Kidney Dis. 2014; 63(6):913–27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Craig JC. Εκπαιδευτικές παρεμβάσεις για ασθενείς με ΧΝΝ: Συστηματική ανασκόπηση. Am J Kidney Dis. 2016; 68(3):353–70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr., Zhang X, et al. Αποτελεσματικότητα των εργαζομένων στον τομέα της υγείας της κοινότητας στη φροντίδα ατόμων με υπέρταση. Am J Prev Med. 2007; 32(5):435–47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Viswanathan Μ, Kraschnewski JL, Nishikawa Β, Morgan LC, Honeycutt ΑΑ, Thieda Ρ, et αϊ. Αποτελέσματα και κόστος παρεμβάσεων κοινοτικών εργαζομένων στον τομέα της υγείας: μια συστηματική ανασκόπηση. Med Care. 2010; 48(9):792– 808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel Ι, Gabbay RA. Παρεμβάσεις διαχείρισης περιπτώσεων διαβήτη νοσηλευτών και έλεγχος γλυκόζης αίματος: αποτελέσματα μετα-ανάλυσης. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 88(1):1–6.

36. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V, et al. Πραγματική τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή πλοηγών ασθενών και βελτιωμένα προσωπικά αρχεία υγείας στη ΧΝΝ. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(9):1418–27.

37. Jhaveri KD, Sparks ΜΑ, Shah HH, Khan S, Chawla Α, Desai Τ, et αϊ. Γιατί όχι νεφρολογία; Μια έρευνα υποτρόφων εσωτερικής ιατρικής στις ΗΠΑ. Am J Kidney Dis. 2013; 61(4):540–6.

38. Agrawal V, Agarwal Μ, Ghosh AK, Barnes ΜΑ, McCullough ΡΑ. Αναγνώριση και διαχείριση των επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής νόσου από κατοίκους εσωτερικής ιατρικής: μια εθνική έρευνα. Am J Ther. 2011; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Αποτελεσματικότητα ενός εργαλείου που βασίζεται στο Διαδίκτυο για τη βελτίωση της γνώσης των ιατρών για τη χρόνια νεφρική νόσο: μια μελέτη παρατήρησης. BMC Nephrol. 2012; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes ΜΑ, McCullough ΡΑ. Ευαισθητοποίηση και γνώση των κατευθυντήριων γραμμών κλινικής πρακτικής για ΧΝΝ μεταξύ των κατοίκων εσωτερικής ιατρικής: μια εθνική διαδικτυακή έρευνα. Am J Kidney Dis. 2008; 52(6):1061–9.

41. Manns L, Scott-Douglas Ν, Tonelli Μ, Weaver R, Tam-Tham Η, Chong C, et αϊ. Μια πληθυσμιακή ανάλυση των δεικτών ποιότητας στη ΧΝΝ. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(5):727–33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. ΧΝΝ για επαγγελματίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης: μπορούμε να προχωρήσουμε χωρίς πάρα πολλές συντομεύσεις; Am J Kidney Dis. 2016; 67(6):826–9.

43. Qaseem A, Hopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Έλεγχος, παρακολούθηση και θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου σταδίου 1 έως 3: Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών. Ann Intern Med. 2013; 159(12):835–47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD, et al. Πρακτική προσέγγιση στην ανίχνευση και διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου για τον κλινικό ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Am J Med. 2016; 129(2):153– 62.e7.

45. Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. CKDinform: Έγκαιρη ανίχνευση και πρόληψη.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler Ν, et al. Συσχέτιση πολυνοσηρότητας με θνησιμότητα και χρήση υγειονομικής περίθαλψης σε χρόνια νεφρική νόσο. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (4): 704–11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al. Επίδραση συστημάτων υποστήριξης κλινικών αποφάσεων: μια συστηματική ανασκόπηση. Ann Intern Med. 2012; 157(1):29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Johnson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Επίδραση της εκτιμώμενης αναφοράς GFR στα καθυστερημένα ποσοστά παραπομπής και τα πρότυπα πρακτικής για ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου: μια πολυεπίπεδη ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία Μητρώο Αιμοκάθαρσης και Μεταμοσχεύσεων (ANZDATA). Am J Kidney Dis. 2014; 64(3):359–66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod Ι, Hemmelgarn Β, Akbari Α, Tonelli Μ, et αϊ. Η αναφορά του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης συσχετίστηκε με αυξημένη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αναστολέων του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης-ΙΙ στη ΧΝΝ. Kidney Int. 2012; 81(12):1248–53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Αναφορά εκτιμώμενου GFR στην κλινική πρωτοβάθμιας φροντίδας. Am J Kidney Dis. 2007; 49(5):634–41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein Α, Worcester Ε, Brecher ΜΕ, Asplin J, et αϊ. Η υποστήριξη κλινικής απόφασης βελτιώνει την τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών του γιατρού για την εργαστηριακή παρακολούθηση της χρόνιας νεφρικής νόσου: μια μελέτη αντιστοιχισμένης κοόρτης. BMC Nephrol. 2015; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Επίδραση ενός μητρώου χρόνιας νεφρικής νόσου και εκπαίδευσης παρόχων σχετικά με την τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών—μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή σε ομάδες. BMC Med Inform Decis Mak. 2012; 12(1):62.

53. Abdel-Kader Κ, Fischer GS, Li J, Moore CG, Hess R, Unruh ML. Αυτοματοποιημένες κλινικές υπενθυμίσεις για παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης στη φροντίδα της ΧΝΝ: μια μικρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή σε ομάδες. Am J Kidney Dis. 2011; 58(6):894–902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Pefanis A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP:CKD: ηλεκτρονική διάγνωση και βοήθεια διαχείρισης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε χρόνια νεφρική νόσο. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2018; 33(1):121–8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Clement V, Daigneault AM, et al. Κοινοτικό δίκτυο εκπαίδευσης και επικοινωνίας φαρμακοποιών και προβλήματα που σχετίζονται με τα φάρμακα σε ασθενείς με ΧΝΝ: μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη σε ομάδες, ελεγχόμενη δοκιμή. Am J Kidney Dis. 2017; 70(3):386–96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez Α, McCulloch CE, Banerjee Τ, Zhu Υ, Hsu CY, et αϊ. The Kidney Awareness Registry and Education (KARE): πρωτόκολλο μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής για την ενίσχυση της εμπλοκής του παρόχου και του ασθενούς με χρόνια νεφρική νόσο. BMC Nephrol. 2015; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Woodward M, Levey AS, et al. Ο χαμηλότερος εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης και η υψηλότερη λευκωματουρία σχετίζονται με θνησιμότητα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Μια συλλογική μετα-ανάλυση κοορτών πληθυσμού νεφρικής νόσου. Kidney Int. 2011; 79 (12):1331–40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Robinson Ε, Kenealy Τ, Bramley D, Drury PL. Παραγωγή και επικύρωση μιας νέας βαθμολογίας καρδιαγγειακού κινδύνου για άτομα με διαβήτη τύπου 2: η μελέτη κοόρτης διαβήτη Νέας Ζηλανδίας. Φροντίδα Διαβήτη. 2010; 33(6):1347–52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Χρόνια νεφρική νόσος στην πρωτοβάθμια περίθαλψη: αποτελέσματα μετά από πέντε χρόνια σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης. PLoS Med. 2016; 13(9):e1002128.

60. Tangri Ν, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart Η, Djurdjev Ο, Naimark D, et αϊ. Ένα προγνωστικό μοντέλο για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια. ΤΖΑΜΑ. 2011; 305(15):1553–9.

61. Thomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Ζ, Arnlov J, Asayama Κ, et al. Παγκόσμια καρδιαγγειακά και νεφρικά αποτελέσματα μειωμένου GFR. J Am Soc Nephrol. 2017; 28(7):2167–79.

62. Tangri Ν, Inker LA, Hiebert Β, Wong J, Naimark D, Kent D, et αϊ. Ένα δυναμικό προγνωστικό μοντέλο για την εξέλιξη της ΧΝΝ. Am J Kidney Dis. 2017; 69(4):514–20

63. Υγιείς Άνθρωποι 2020. Διαθέσιμο από: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/χρόνια-νεφρική νόσος/objectives Παρατίθεται στις 6 Ιουλίου 2017.