Μέρος 1: Τα σημερινά κενά και το μέλλον της ποιότητας της φροντίδας για την Οξεία Νεφρική Νόσο

Μέρος 1: Ποιότητα φροντίδας για την οξεία νεφρική νόσο: Τρέχοντα κενά γνώσης και μελλοντικές κατευθύνσεις

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Kathleen D. Liu, κ.λπ.

Οξεία νεφρική βλάβηκαιοξεία νεφρική νόσοείναι συχνές επιπλοκές σε νοσηλευόμενους ασθενείς και σχετίζονται με δυσμενή έκβαση. Αν και οι κατευθυντήριες γραμμές συναίνεσης έχουν βελτιώσει τη φροντίδα των ασθενών μεοξεία νεφρική βλάβη καιοξεία νεφρική νόσο, καθοδήγηση σχετικά με τις μετρήσεις ποιότητας στη φροντίδα ασθενών μετά από ένα επεισόδιοοξεία νεφρική βλάβη ήοξεία νεφρική νόσο είναι περιορισμένο. Για παράδειγμα, λίγοι ασθενείς υποβάλλονται σε εργαστηριακό έλεγχο παρακολούθησηςνεφρική λειτουργίαή μετα-Οξύςνεφρόβλάβηήοξεία νεφρική νόσο φροντίδα μέσω νεφρολογίας ή άλλων παρόχων. Πρόσφατα, το Acute Disease Quality Initiative ανέπτυξε μια συναινετική δήλωση σχετικά με τους στόχους βελτίωσης της ποιότητας για ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβηή οξείανεφρόνόσοςτονίζοντας συγκεκριμένα τις προσπάθειες σχετικά με την ποιότητα και την ασφάλεια της περίθαλψης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης ή οξείας νεφρικής νόσου. Ο στόχος είναι να χρησιμοποιηθούν αυτά τα μέτρα για τον εντοπισμό ευκαιριών για βελτίωση που θα επηρεάσουν θετικά τα αποτελέσματα. Συνιστούμε τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να ποσοτικοποιούν το ποσοστό των ασθενών που χρειάζονται και λαμβάνουν παρακολούθηση παρακολούθησης μετά τον δείκτη οξείας νεφρικής βλάβης ή οξείας νεφρικής νόσου που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. Η ένταση και η καταλληλότητα της φροντίδας παρακολούθησης θα πρέπει να εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, τη σοβαρότητα, τη διάρκεια και την πορεία της οξείας νεφρικής βλάβης της οξείας νεφρικής νόσου και θα πρέπει να εξελίσσονται καθώς προκύπτουν κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες σε στοιχεία. Οι δείκτες ποιότητας για τους εξιτήριους ασθενείς με αιμοκάθαρση που απαιτούν οξεία νεφρική βλάβη ή οξεία νεφρική νόσο θα πρέπει να διαφέρουν από τα μέτρα νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. Επιπλέον, θα πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένοι δείκτες ποιότητας για όσους εξακολουθούν να χρειάζονται αιμοκάθαρση σε εξωτερικό ιατρείο μετά από οξεία νεφρική βλάβη ή οξεία νεφρική νόσο. Δεδομένων των περιορισμένων προϋπαρχόντων δεδομένων που καθοδηγούν τη φροντίδα των ασθενών μετά από ένα επεισόδιοοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσος, υπάρχει άφθονη ευκαιρία για τη θέσπιση ποιοτικών μέτρων και πιθανή βελτίωση της φροντίδας και των αποτελεσμάτων των ασθενών. Αυτή η ανασκόπηση θα παρέχει ειδική καθοδήγηση βασισμένη σε στοιχεία και γνώμες ειδικών για τη φροντίδα ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςμετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:Νεφρική Νόσος, νεφρική λειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια, οξεία νεφρική βλάβη, χρόνια νεφρική νόσος.

ª 2020 International Society of Nephrology. Δημοσιεύτηκε από την Elsevier Inc. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοιχτής πρόσβασης με την άδεια CC BY-NC-ND.

Οξεία νεφρική βλάβηείναι ένα κοινό κλινικό σύνδρομο και παραμένει συνδεδεμένο με αυξημένη νοσηρότητα, θνησιμότητα και κόστος περίθαλψης^1,2παρά τις πρόσφατες δημοσιεύσεις που το αποδεικνύουνοξύςνεφρόβλάβηΤα ποσοστά και η σοβαρότητα μπορεί να μειωθούν μέσω της χρήσης δεσμών φροντίδας.^3–5 Η ομάδα εργασίας Kidney Disease Improving Global Outcomes οξείας νεφρικής βλάβης εισήγαγε αρχικά την έννοια της οξείας νεφρικής νόσου για να υπογραμμίσει τη σημασία της παρατεταμένης νεφρικής δυσλειτουργίας (παρουσία ή απουσία οξείας νεφρικής βλάβης) που μπορεί να συμβεί πριν ο ασθενής ανταποκριθεί στις 90- κριτήρια ημέρας που απαιτούνται για τα διαγνωστικά κριτήρια της χρόνιας νεφρικής νόσου.⁶ Στη συνέχεια, η Πρωτοβουλία Ποιότητας Οξείας Νόσου (ADQI) πρότεινε κριτήρια σταδιοποίησης για την οξεία νεφρική νόσο (Εικόνα 1).⁷Επειδή η φροντίδα της οξείας νεφρικής βλάβης δεν είναι καλά τυποποιημένη, δεν πρέπει να προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η μετέπειτα φροντίδα ασθενών με οξεία νεφρική νόσο είναι ακόμη λιγότερο και δεν υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες ποιότητας και φροντίδας ασθενών. Το Acute Disease Quality Initiative είναι ένας πολυεπαγγελματικός, διεπιστημονικός οργανισμός συναίνεσης που προσδιορίζει τομείς σημαντικούς στον τομέα της οξείας νεφρικής βλάβης και αναπτύσσει συναινετικές δηλώσεις σχετικά με την κλινική φροντίδα και την έρευνα. Πρόσφατα, το ADQI XXII συναντήθηκε για να αναπτύξει στόχους βελτίωσης της ποιότητας για οξεία νεφρική βλάβη και οξεία βλάβηΝεφρική Νόσος.⁸Εδώ, θα συζητήσουμε τις ευκαιρίες για τη θέσπιση μέτρων ποιότητας σε αυτούς μεοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςμετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Cistancheπροστατεύει τα νεφρά και βελτιώνεινεφρόλειτουργίες

Δήλωση 1: Για να βελτιστοποιηθεί η περίθαλψη ασθενών με οξεία νεφρική βλάβη ή οξεία νεφρική νόσο, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να ποσοτικοποιήσουν το ποσοστό των ασθενών που χρειάζονται και λαμβάνουν φροντίδα παρακολούθησης μετά τον δείκτη τους Οξεία νεφρική βλάβη ή οξεία νεφρική νόσος Νοσηλεία.

Δεδομένης της σημαντικής νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζονται μεοξύςνεφρόβλάβη, είναι επιθυμητή μια ολοκληρωμένη ιατρική παρακολούθηση, αν και η βάση στοιχείων όσον αφορά τις μετρήσεις ποιότητας είναι αραιή.⁹Ακόμη και σε περιπτώσεις σοβαρώνοξύςνεφρόβλάβη, οι ασθενείς σπάνια λαμβάνουν νεφρολογική παρακολούθηση. σε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης βετεράνων των ΗΠΑ, μόνο 17 από τα 57 άτομα με στάδιο 3Οξύςνεφρόβλάβηπαραπέμφθηκαν για παρακολούθηση.¹⁰Ωστόσο, παρά την έλλειψη αξιόπιστων δεδομένων για την υποστήριξη των πεποιθήσεών τους, οι περισσότεροι νεφρολόγοι και πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πιστεύουν ότι η παρακολούθηση μετά από ένα επεισόδιοοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςείναι σημαντικό.¹¹Ως πρώτο βήμα, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να καθορίζουν συστηματικά το ποσοστό των νοσηλευόμενων ασθενών που έχουν νοσηλευτείοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςκαθώς και ο αριθμός που λαμβάνουν μετεγχειρητική φροντίδα. Μόλις καθοριστούν οι βασικοί αριθμοί, μπορούν να ακολουθηθούν ως δείκτης ποιότητας. Αυτό θα επιτρέψει στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να εντοπίσουν τα εμπόδια στην κατάλληλη παρακολούθηση και τον καλύτερο τρόπο για την επίτευξη της κατάλληλης παρακολούθησης στο 100 τοις εκατό των ασθενών.

Όπως συζητήθηκε στη συνέχεια, ο τύπος και η ένταση της παρακολούθησης θα εξαρτηθεί από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τη σοβαρότητα τηςοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσος. Ανάλογα με τα τοπικά συστήματα, μπορεί να είναι πιο πρακτικό να ακολουθήσετε μια σταδιακή προσέγγιση για τη βελτίωση της ποιότητας. Αυτό μπορεί να γίνει μέσω εργαλείων συλλογής δεδομένων μεγάλης κλίμακας για την εξέταση πρακτικών σε όλο το σύστημα, αλλά μπορεί να είναι πιο εύκολο να ξεκινήσει η παρακολούθηση της παρακολούθησης για ασθενείς που παρακολουθούνται από ειδικούς νεφρολόγους που έλαβαν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης κατά την εισαγωγή. Τα συστήματα πρέπει να βρουν ένα μοντέλο που να λειτουργεί για αυτά και να βασιστούν σε αυτό. Χρησιμοποιώντας προσεγγίσεις βελτίωσης της ποιότητας, τα εμπόδια στη μετέπειτα φροντίδα θα πρέπει να εντοπιστούν και να αποκατασταθούν. Εάν το ποσοστό όσων λαμβάνουν την κατάλληλη φροντίδα είναι ήδη υψηλό, ή καθώς αυτό το ποσοστό αυξάνεται, οι επακόλουθες προσπάθειες βελτίωσης της ποιότητας μπορούν να επικεντρωθούν σε λιγότερο σοβαρέςοξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςπληθυσμούς. Το συμπληρωματικό Παράρτημα Α παρέχει ένα παράδειγμα βασισμένο σε περιπτώσεις για το πώς θα μπορούσε να λειτουργήσει αυτή η διαδικασία.

Δήλωση 2: Η ένταση και η καταλληλότητα της παρακολούθησης εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς καθώς και από τη σοβαρότητα, τη διάρκεια και την πορεία της οξείας νεφρικής βλάβης.

Δεδομένου του αυξανόμενου αριθμού ασθενών με σοβαρήοξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςκαι τα ζητήματα του εργατικού δυναμικού στη νεφρολογία, είναι σημαντικό να δοθεί προτεραιότητα στους ασθενείς που χρειάζονται περισσότερο νεφρολογική παρακολούθηση. Ακόμη και μέσα στην ομάδα των ασθενών με τη σοβαρότερηοξύςνεφρόβλάβη, η παρακολούθηση δεν είναι η βέλτιστη. Σε μια ομάδα ασθενών μεοξύςνεφρόβλάβημετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, μόνο 66 από τους 359 έλαβαν νεφρολογική παρακολούθηση εντός του πρώτου μετεγχειρητικού έτους (18 τοις εκατό), παρόλο που το 54 τοις εκατό της κοόρτης είχε λάβει θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.¹²Το μεγαλύτερο μέρος αυτής της ομάδας θα έπρεπε ιδανικά να έχει λάβει παρακολούθηση σε ένα πολυεπιστημονικό περιβάλλον εστιασμένο στη νεφρολογία, όπως μια ειδική μετά-οξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςκλινική, όπου ο νεφρολόγος θα μπορούσε να συνεργαστεί με συναφείς επαγγελματίες υγείας (φαρμακοποιούς, διαιτολόγους και κοινωνικούς λειτουργούς) και την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ωστόσο, παρακολούθηση για λιγότερο σοβαρέςοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσος(π.χ. στάδιο 1οξύςνεφρόβλάβη) μπορεί να γίνεται μέσω μη νεφρολογικών παρόχων, συμπεριλαμβανομένης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και άλλων ιατρικών υποειδικών. Αν και ορισμένες περιοχές ή χώρες μπορεί να είναι σε θέση να παρέχουν φροντίδα σε όλουςοξύςασθενείς με νεφρική νόσο, σε άλλες περιοχές ή χώρες, ο αριθμός τωνοξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςοι επιζώντες μπορεί να είναι μεγαλύτεροι από την ικανότητα της νεφρολογικής κοινότητας να παρέχει φροντίδα. Ως εκ τούτου, αυτοί οι πάροχοι μη νεφρολογίας έχουν αναπόσπαστο ρόλο στη μακροχρόνια φροντίδα τουχαριτωμένοςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςασθενείς. Η παρακολούθηση μπορεί να είναι για να διασφαλιστεί ότι έχει συμβεί πλήρης ανάκαμψη με βάση εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. κρεατινίνη ορού [SCr] και λευκωματουρία) ή παρακολούθηση για επακόλουθαοξύςνεφρόβλάβηπου μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου (π.χ. υπέρταση, ανάπτυξη λευκωματουρίας).

Χαρακτηριστικά Ασθενούς

Ο υγιής ασθενής χωρίς συννοσηρότητες που βιώνει ένα σύντομο, παροδικό και εντελώς αναστρέψιμο επεισόδιοοξύςνεφρόβλάβηδεν απαιτεί νεφρολογική παρακολούθηση. Όταν το SCr έχει επιστρέψει στην αρχική του τιμή κατά τη στιγμή της εξόδου, η αξιολόγηση του ασθενούς στους 6-12 μήνες θα ήταν λογική, ίσως ως μέρος της συνήθους φροντίδας με έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων απλών νεφρικών εξετάσεων αίματος και ούρων. Όταν τα άτομα έχουν πιο προ- παρακολουθείταιοξύςνεφρόβλάβηή οξεία νεφρική νόσο Φυσικά, η παρακολούθηση εντός 3-6 μηνών φαίνεται κατάλληλη. Όταν υπάρχει το στάδιο 3οξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςμε μη ανάκτηση, η παρακολούθηση θα πρέπει να περιλαμβάνει εξειδικευμένες υπηρεσίες σε κατάλληλους χρόνους (Εικόνα 2),⁸συχνά εντός ημερών από την έξοδο. Επιπρόσθεταοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςσοβαρότητα, οι συννοσηρότητες των ασθενών είναι κρίσιμος καθοριστικός παράγοντας για τον τύπο και την ένταση της παρακολούθησης. Ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες, ιδιαίτερα εκείνοι με σημαντική χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να παραμείνει υπό στενή νεφρολογική φροντίδα.

Για να προσδιορίσετε ποια μετά-οξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςΟι ασθενείς διέτρεχαν τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου, ο James και οι συνεργάτες του13 ανέπτυξαν (Alberta) και επικύρωσαν (Οντάριο) ένα προγνωστικό μοντέλο χρησιμοποιώντας δεδομένα από περισσότερες από 12.500 εισαγωγές στον Καναδά. Η βαθμολογία κινδύνου τους αποτελείται από 6 βαθμολογημένα στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων της ηλικίας του ασθενούς, του φύλου, του βασικού δείκτη SCr, του βαθμού λευκωματουρίας, της κορυφήςοξύςνεφρόβλάβηstage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Αν και αυτή η βαθμολογία επικυρώθηκε εξωτερικά στην αρχική της δημοσίευση, δεν έχει ακόμη επικυρωθεί σε άλλες διεθνείς κοόρτες ή δεν έχει εφαρμοστεί σε ευρεία κλίμακα.¹³

Αν και το σκορ του Τζέιμς και των συναδέλφων¹³παρέχει ορισμένες ενδείξεις ως προς το ποιος χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση για μακροπρόθεσμες επιπλοκές τουοξύςνεφρόβλάβη, αυτά με πρόσφατηοξύςνεφρόβλάβη-Σχετικές οξείες επιπλοκές όπως διαταραχές οξέος-βάσης ή ηλεκτρολυτών, υπερφόρτωση όγκου και ατελή ανάκτηση των νεφρών θα απαιτήσουν επίσης στενή νεφρολογική παρακολούθηση.

Ασθενείς με σοβαρήaχαριτωμένοςνεφρόβλάβηφαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα με την παρακολούθηση από ειδικούς, αν και αυτοί που έχουν ήδη υποβληθεί σε νεφρολογική φροντίδα στο παρελθόνοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςμπορεί να τα πάει λιγότερο καλά, πιθανώς αντανακλώντας τις επιπλοκές μακροχρόνιωνΝεφρική Νόσος.¹⁴Η απουσία χρόνιας νεφρικής νόσου δεν σημαίνει ότι δεν χρειάζεται παρακολούθηση. Επανεισδοχή μετάοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσοςείναι συχνή σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή ουρολοίμωξη και σε ασθενείς με υπερφόρτωση όγκου ή πνευμονικό οίδημα.^15,16Τα αναδυόμενα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με τεκμηριωμένηοξύςνεφρόβλάβηδιατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για επανεισδοχή καρδιακής ανεπάρκειας.^17,18

Χρόνος παρακολούθησης

Δεν υπάρχουν στοιχεία για τον βέλτιστο χρόνο παρακολούθησης μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης. Το σχήμα 2 δείχνει το προτεινόμενο σχήμα μας σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της παρακολούθησης. Το συνιστώμενο χρονοδιάγραμμα δεν μπορεί να εξεταστεί μεμονωμένα, αλλά προσαρμόζεται στις συννοσηρότητες του ασθενούς και τη σοβαρότητα της οξείας νεφρικής βλάβης ή της οξείας νεφρικής νόσου, καθώς και στην ανάγκη παρακολούθησης με νεφρολόγους ή μη νεφρολόγους. Καθώς η παρακολούθηση γίνεται πιο τυποποιημένη, μπορεί να είναι σκόπιμο για τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να παρακολουθούν τις εκβάσεις οξείας νεφρικής βλάβης και οξείας νεφρικής νόσου, συγκεκριμένα σε 90 ημέρες ή ίσως σε 1 έτος, καθώς και να εξακριβώνουν ποιος παρέχει αυτή τη φροντίδα.

Τα αναδυόμενα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η μέτρηση της αναλογίας λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων (uACR) 3 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης μπορεί να επιτρέψει τον εντοπισμό ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της νεφρικής νόσου (που ορίζεται ως μείωση κατά το ήμισυ του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης [GFR] ή την ανάπτυξη νεφρικής νόσου τελικού σταδίου [ESRD]).¹⁹Σε μια πολυκεντρική, προοπτική, κοόρτη παρατήρησης 1538 Βορειοαμερικανών, το uACR στους 3 μήνες ήταν ένα πολύτιμο εργαλείο στρωματοποίησης για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, ενώ η σοβαρότητα και η σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής βλάβης δεν ήταν. Στο μέλλον, η μέτρηση του uACR μετά από οξεία νεφρική βλάβη μπορεί να συνδεθεί με συγκεκριμένες πρωτοκολλημένες παρεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.¹⁹Οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να προσπαθήσουν να διακρίνουν τον αντίκτυπο της πρώιμης έναντι της όψιμης παρακολούθησης καθώς και την ικανότητα άλλων βιοδεικτών να διαστρωματοποιούν τη μακροχρόνια εμφάνιση του ασθενούςέρχεται.

Πιθανές παρεμβάσεις

Παρόμοια με το timing,οξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςοι επακόλουθες έρευνες εξαρτώνται από τις συννοσηρότητες των ασθενών και τη σοβαρότητα τηςοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσος. Δεδομένης της σχετικής έλλειψης φροντίδας βάσει στοιχείων σε αυτόν τον πληθυσμό, απαιτείται ένας τυποποιημένος ορισμός της κατάλληλης φροντίδας παρακολούθησης. Οι νεφρολόγοι πρέπει να εντοπίσουν ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από την παρακολούθηση. Με βάση τα περιορισμένα δημοσιευμένα στοιχεία και την τρέχουσα γνώμη εμπειρογνώμονα, προτείνουμε τα ακόλουθα βασικά στοιχεία μιας μετα-οξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςπακέτο (Πίνακας 1).8 Η συμμόρφωση με ολόκληρο το πακέτο ή μεμονωμένα εξαρτήματα μπορεί στη συνέχεια να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης ποιότητας με την πάροδο του χρόνου. οΛειτουργία νεφρούΗ δέσμη φροντίδας των Πρωτοκόλλων Έλεγχος, Συνηγορία, Φάρμακα, Πίεση, Ημέρας Ασθενείας περιλαμβάνει λειτουργικό έλεγχο νεφρών, συμπεριλαμβανομένων τόσο της εκτίμησης του GFR όσο και των δεικτών σωληναριακής και σπειραματικής δυσλειτουργίας (π.χ. λευκωματουρία, πρωτεϊνουρία). Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, καθώς και η αναθεώρηση των φαρμάκων, είναι πρωταρχικής σημασίας, ιδιαίτερα όσον αφορά τις μη συνταγογραφούμενες θεραπείες και τις θεραπείες με βότανα. Η επικοινωνία με άλλους παρόχους υγείας και τον ασθενή είναι κρίσιμη, ιδιαίτερα για φάρμακα που μπορεί να χρειάζονται παρακολούθηση κατά τη διάρκεια επεισοδίων οξείας νόσου (π.χ. φάρμακα που απεκκρίνονται κυρίως από τα νεφρά και νεφροτοξικά φάρμακα, νεφροτοξικά φάρμακα που απεκκρίνονται από τα νεφρά [KENDS]). Το να παρακολουθείτε στενά το KENDS, την ανασκόπηση των φαρμάκων και τη συμφιλίωση είναι ένα ουσιαστικό μέρος τουοξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςφροντίδα και θα πρέπει να συμβεί κατά το πρώτο μετά την έξοδο και σε όλα τα μελλοντικά ραντεβού στην κλινική.²⁰ Αν και οι νεφρολόγοι είναι ιδανικά εξοπλισμένοι για να πραγματοποιούν μετα-οξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςαναθεώρηση φαρμάκων και συμφιλίωση, αυτό μπορεί να γίνει από φαρμακοποιούς. Πολλά από αυτά τα συστατικά δεν προέρχονται από πολυκεντρικές μελέτες, αλλά όλα βασίζονται στη συναινετική φροντίδα για ασθενείς μεοξύςνεφρόβλάβη.⁶Η συμμόρφωση σε μια τέτοια προσέγγιση θα παρέχει δυνητικά βέλτιστες στρατηγικές διαχείρισης και τυποποιημένη φροντίδα. Η παρακολούθηση της συμμόρφωσης και των επακόλουθων κλινικών αποτελεσμάτων θα οδηγήσει στην ανάπτυξη μιας πιο ισχυρής βάσης στοιχείων για τη φροντίδα αυτών των ασθενών.

Βελτίωση της φροντίδας γιαοξύςνεφρόνόσοςΟι ασθενείς χρειάζονται αλλαγή από το τρέχον πρότυπο διαχείρισης καθώς και προσπάθειες ιεράρχησης και εφαρμογής. Η κατάλληλη διαστρωμάτωση κινδύνου, οι έγκαιρες και αξιόπιστες φαρμακολογικές θεραπείες και η εκπαίδευση των ασθενών, των φροντιστών τους και των μη νεφρολόγων θα μπορούσαν να είναι στρατηγικές για τη βελτιστοποίηση της φροντίδας. Η δημοσίευση-οξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςη διαδικασία περίθαλψης ξεκινά για έναν εσωτερικό ασθενή τη στιγμή της διάγνωσης στο νοσοκομείοχαριτωμένοςνεφρόβλάβη, συνεχίζεται στην κοινότητα και θα πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις επανεισδοχές. Κάθε μία από αυτές τις φάσεις απαιτεί συγκεκριμένες παρεμβάσεις, με νεφρολόγους να ηγούνται του πολυεπιστημονικούοξύςνεφρόβλάβηκαιοξύςνεφρόνόσοςεπεξεργάζομαι, διαδικασία.

Για να ξεκινήσετε, η φροντίδα θα πρέπει να επικεντρωθεί στοοξύςνεφρόβλάβησε χρόνια νεφρική νόσο μετάβαση, ιδίως όσον αφορά τον υψηλό κίνδυνο για επακόλουθη ESRD και καρδιαγγειακή νόσο. Επειδή μόνο μια μειοψηφία ασθενών με σοβαρήοξύςνεφρόβλάβηήοξύςνεφρόνόσος(π.χ. στάδιο 2 ή 3οξύςνεφρόβλάβη) λαμβάνουν ειδική νεφρολογική παρακολούθηση, η έμφαση στην ανάγκη για κατάλληλη μακροχρόνια νεφρολογική φροντίδα νωρίτερα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας θα πρέπει να επιτρέπει την καταλληλότερη παρακολούθηση εξωτερικών ασθενών. Σε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης αντιστοιχισμένης βαθμολογίας τάσης, νεφρολογική παρακολούθηση μετάοξύςνεφρόβλάβησυσχετίστηκε με χαμηλότερη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε σύγκριση με τη μη νεφρολογική φροντίδα (αναλογία κινδύνου ¼ 0.76, 95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης, 0.62–0.93). Ωστόσο, η φύση αυτού του οφέλους πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω, ίσως μέσω τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών, για να προσδιοριστούν τα οφέλη της παρακολούθησης σε λιγότερο σοβαρές μορφέςοξύςνεφρόβλάβη.¹⁴

Cistanche-Οξεία Νεφρική Νόσος

Δήλωση 3: Μετα-οξεία νεφρική βλάβη και οξεία νεφρική νόσος Η φροντίδα πρέπει να βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και να εξελίσσεται με αναδυόμενα δεδομένα

Η τριτογενής πρόληψη περιλαμβάνει τη διαχείριση μιας διαδικασίας ασθένειας αφού είναι ήδη κλινικά εμφανής.οξεία νεφρική βλάβηαυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης de novo χρόνιας νεφρικής νόσου, 30-ημέρα επανεισδοχής μετά το εξιτήριο, μακροχρόνια αιμοκάθαρση, απομακρυσμένο τραυματισμό οργάνων και θάνατο.21–²⁴Η τριτογενής πρόληψη της οξείας νεφρικής βλάβης θα πρέπει να επικεντρώνεται στη διατήρηση ή τη βελτίωση της ποιότητας ζωής μετά από οξεία νεφρική βλάβη για τον μετριασμό μακροχρόνιων συννοσηροτήτων ή συνεπειών.²⁵Ωστόσο, όπως συμβαίνει με άλλους τομείς μετα-οξείας νεφρικής βλάβης και φροντίδας οξείας νεφρικής νόσου, δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις υψηλού επιπέδου ότι τα τρέχοντα σχέδια φροντίδας παρακολούθησης επηρεάζουν αυτά τα αποτελέσματα.

Τα ποσοστά εργαστηριακών εξετάσεων που σχετίζονται με τα νεφρά μετά την έξοδο από το νοσοκομείο είναι χαμηλά. Στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2013, οι μετέπειτα μετρήσεις κρεατινίνης μετά από ένα επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης πραγματοποιήθηκαν εντός 6 μηνών μόνο στο 54 τοις εκατό των επιζώντων ασθενών.²⁶Αυτά τα δεδομένα είναι ακόμη πιο ανησυχητικά αν σκεφτεί κανείς ότι μετά από οξεία νεφρική βλάβη ή οξεία νεφρική νόσο, πολύ λιγότεροι ασθενείς έχουν μετρήσεις ποσοτικής πρωτεϊνουρίας, παραθυρεοειδούς ορμόνης, αιμοσφαιρίνης και φωσφόρου. Αν και δεν μπορεί να χρειαστούν όλοι οι ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη και οξεία νεφρική νόσο καθεμία από αυτές τις μετρήσεις, αυτά τα αναδρομικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι μια μειοψηφία κατάλληλων ασθενών λαμβάνουν τυπική νεφρολογική παρακολούθηση.²⁷

Πολλοί ερευνητές οξείας νεφρικής βλάβης έχουν προτείνει ότι η μεταβατική περίοδος μεταξύ της οξείας νεφρικής βλάβης και της χρόνιας νεφρικής νόσου μπορεί να είναι μια ευκαιρία παρέμβασης. Ωστόσο, επί του παρόντος, καμία αποδεδειγμένη παρέμβαση δεν επιτρέπει τη μακροπρόθεσμη προστασία των οργάνων-στόχων σε ασθενείς με οξεία νεφρική νόσο. Τα αναδυόμενα ζωικά μοντέλα και τα περιορισμένα αναδρομικά δεδομένα για τον άνθρωπο υποδηλώνουν ότι παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν βελτιωμένο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, αποφυγή νεφροτοξινών και έναρξη χρήσης παραγόντων αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS).^28,29ή ανταγωνιστές υποδοχέα ορυκτοκορτικοειδών³⁰μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και τις επιπλοκές της. Ωστόσο, στους ανθρώπους, μετά από ένα επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης, η χορήγηση παραγόντων RAAS μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για υπερκαλιαιμία καθώς και την ανάγκη νοσηλείας με βάση τη νεφρολογία.²⁹

Σε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης σε ενήλικες στις ΗΠΑ, οι ασθενείς μετά από οξεία νεφρική βλάβη είχαν 22 τοις εκατό αύξηση στις πιθανότητες εμφάνισης υπέρτασης.³¹ Ωστόσο, οι παράγοντες RAAS σχετίζονται με λειτουργική οξεία νεφρική βλάβη, ειδικά σε περίπτωση οξείας υποογκαιμίας.^6,32,33Μετά από οποιαδήποτε νοσηλεία, οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο ακούσιας διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής και οι παράγοντες υπέρτασης συχνά διακόπτονται κατά τη διάρκεια παραμονής σε νοσοκομείο σε συνθήκες υπότασης ή μεταφοράς στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ως εκ τούτου, η συμφιλίωση με φάρμακα είναι ένα ουσιαστικό μέρος της μετα-οξείας νεφρικής βλάβης και της φροντίδας της οξείας νεφρικής νόσου. Οι πιθανές αποκλίσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο για να διασφαλιστεί ότι πληρούν τους καθορισμένους στόχους που συνιστώνται από τις κατευθυντήριες οδηγίες πρακτικής υπέρτασης, διαβήτη, λιπιδίων και χρόνιας νεφρικής νόσου.³⁴

Από μια μελέτη κοόρτης με βάση τον πληθυσμό, η χρήση στατινών σχετίζεται με μειωμένους κινδύνους για 1-ετή και ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε ασθενείς με αιμοκάθαρση που απαιτούν οξεία νεφρική βλάβη (οξεία νεφρική βλάβη-D)35 και με μειωμένη θνησιμότητα που σχετίζεται με σήψη σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο.³⁶ Τα δεδομένα από μια αναδρομική κοόρτη δείχνουν ότι σε διαβητικούς ασθενείς με ιστορικό οξείας νεφρικής βλάβης-D, η χρήση αναστολέων της διπεπτιδυλοπεπτιδάσης 4 σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο για ESRD και θνησιμότητα.³⁷ Τέλος, θα πρέπει να αποφεύγεται η κλινικά αδικαιολόγητη λήψη φαρμάκων που εμπλέκονται ειδικά και σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για οξεία νεφρική βλάβη (π.χ. αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα).³⁸ Αν και υπάρχουν ελάχιστα προοπτικά δεδομένα για την πληροφόρηση αυτών των συστάσεων, η συμφιλίωση φαρμάκων, η αποφυγή πιθανών νεφροτοξινών και η κατάλληλη δόση φαρμάκων φαίνονται κατάλληλα βήματα για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων σε ασθενείς μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης ή οξείας νεφρικής νόσου.

Δήλωση 4: Δείκτες ποιότητας για οξεία νεφρική βλάβη-D και οξεία νεφρική νόσο μετά το εξιτήριο-D πρέπει να είναι παρόμοιοι με δείκτες ποιότητας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και να διαφέρουν από τα μέτρα ESRD. Επιπλέον, πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένοι δείκτες ποιότητας για το περιβάλλον εξωτερικών ασθενών (π.χ. συμμόρφωση με την αξιολόγηση βάρους, πρόσβαση, διδασκαλία, κάθαρση, υπόταση, δέσμη φροντίδας φαρμάκων θα μπορούσε να ληφθεί υπόψη)

Σε αντίθεση με τον πληθυσμό ESRD, δεν υπάρχουν επί του παρόντος καθιερωμένοι δείκτες ποιότητας για την οξεία νεφρική βλάβη-D περίθαλψη.³⁹ Ένας σημαντικός περιορισμός ήταν η έλλειψη μεγάλης κλίμακας, προοπτικών, κλινικών δοκιμών για την υποστήριξη συγκεκριμένων μέτρων.⁴⁰ Τα μέτρα ποιότητας τελικού σταδίου της νεφρικής νόσου μπορεί να μην είναι κατάλληλα για τον πληθυσμό της οξείας νεφρικής βλάβης, επειδή οι ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη θα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για επιπλοκές και έχουν επίσης στόχο την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Ο καθορισμός παραγόντων που προβλέπουν και προάγουν την ανάκαμψη των νεφρών μετά από οξεία νεφρική βλάβη-D μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης. Ο πρόωρος χαρακτηρισμός ασθενών με οξεία νεφρική βλάβη-D ως ESRD μπορεί να αποτελεί μια χαμένη ευκαιρία για την προώθηση της αποκατάστασης των νεφρών.⁴¹

Καθώς οι ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη-D μεταβαίνουν από την οξεία περίοδο στο εξωτερικό ιατρείο, πρέπει να αναγνωρίζονται ως πληθυσμός με ειδικές ανάγκες. Αυτό ξεκινά με την κατάλληλη παράδοση στην ομάδα εξωτερικών ασθενών και περιλαμβάνει την εκπαίδευση των παρόχων και των ίδιων των ασθενών. Με βάση τα διαθέσιμα αναδρομικά δεδομένα κοόρτης και τη γνώμη των ειδικών, προτείναμε πρόσφατα βασικά στοιχεία (την Εκτίμηση Βάρους, την Πρόσβαση, τη Διδασκαλία, την Κάθαρση, την Υπόταση και τα Φάρμακα) (Πίνακας 2) για υψηλής ποιότητας φροντίδα οξείας νεφρικής βλάβης-Δ στην ρύθμιση εξωτερικών ασθενών.⁸

Για το Μέρος 2, κάντε κλικεδώ.