Πώς να αξιολογήσετε τη νεφρική λειτουργία σε εξωτερικά ιατρεία

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

ΠΕ Korhonen^1,2,3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ιστορικό

Το 2002, ένας νέος ορισμός και ταξινόμηση του χρόνιουΝεφρική Νόσοςδημοσιεύθηκαν και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης < 60 ml/min/1,73 m2 για 3 μήνες ή περισσότερο προσαρμόστηκε για να ορίσειχρόνια νεφρική νόσοςανεξάρτητα από άλλα σημάδια τουνεφρική βλάβη. Στόχοι: Να συζητηθούν διαφορετικοί τρόποι αξιολόγησηςνεφρική λειτουργίαστα εξωτερικά ιατρεία και ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Μέθοδοι: Έγινε αναζήτηση στη βάση δεδομένων Pub-Med για σχετικά άρθρα. Αποτελέσματα: Οι εκτιμώμενες εξισώσεις του ρυθμού σπειραματικής διήθησης που λαμβάνουν υπόψη την κρεατινίνη πλάσματος, την ηλικία, το φύλο, τη φυλή και το μέγεθος σώματος έχουν αναπτυχθεί για την αναγνώριση ασθενών με χρόνιαΝεφρική Νόσοςπαλαιότερα αγνοούνταν εάν η νεφρική λειτουργία είχε αξιολογηθεί μόνο με την κρεατινίνη πλάσματος. Οι εξισώσεις που βασίζονται στην κυστατίνη C έχουν επίσης αναπτυχθεί για να ενισχύσουν την ακρίβεια για άτομα με τα οποία εκτιμήσεις με βάση την κρεατινίνη γιανεφρική λειτουργίααναγνωρίζεται ότι είναι λιγότερο ακριβείς. Συζήτηση: Τα χαρακτηριστικά των ασθενών στους οποίους εφαρμόζεται το διαγνωστικό τεστ μπορούν να επηρεάσουν την ευαισθησία του τεστ. Έτσι, υπάρχει στις μέρες μας διαμάχη σχετικά με την καλύτερη μέθοδο αξιολόγησηςνεφρική λειτουργίαστο γενικό πληθυσμό. Συμπέρασμα: Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που επί του παρόντος νοσηλεύονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, η εξίσωση κρεατινίνης CKD-EPI είναι κατάλληλη για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Η εξίσωση CKD-EPIcr-cys θα παρείχε περαιτέρω αξιοπιστία σε άτομα με eGFR κρεατινίνης CKD-EPI 45–59 ml/min/1,73 m2, αλλά το κόστος της ανάλυσης κυστατίνης C ορού περιορίζει τη χρήση της στην καθημερινή γενική πρακτική.

Το Cistanche είναι καλό για τα νεφρά

Εισαγωγή

Το 2002, ορισμός και ταξινόμηση τουχρόνια νεφρική νόσοςεισήχθησαν από τις Ηνωμένες ΠολιτείεςΝεφρόΘεμέλιο (K/DOQI) (Πίνακας 1) (1). Αυτό το πλαίσιο παρείχε νέα «τάξη» στην ιατρική κοινότητα, η οποία για μεγάλο χρονικό διάστημα είχε αγνοηθεί λιγότερο σοβαρή χρόνιαΝεφρική Νόσοςπαρά νεφρική νόσο τελικού σταδίου και χρησιμοποίησε κακώς καθορισμένους όρους όπως νεφρική ανεπάρκεια ή προουραιμία. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) < 60="" ml/min/1,73="" m2="" που="" μετρήθηκε="" επανειλημμένα="" με="" διαφορά="" τουλάχιστον="" 3="" μηνών,="" προσαρμόστηκε="" για="" να="" ορίσει="" τη="">Νεφρική Νόσοςανεξάρτητα από άλλα σημάδια τουνεφρική βλάβη,επειδή αντιπροσωπεύει μείωση περισσότερο από το ήμισυ της κανονικής τιμής των 125 ml/min/1,73 m2 σε νεαρούς ενήλικες και αυτό το επίπεδο GFR σχετίζεται με την εμφάνιση εργαστηριακών ανωμαλιών χαρακτηριστικώννεφρική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένου του αυξημένου επιπολασμού αρκετών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (2). Το GFR είναι ίσο με το άθροισμα των ρυθμών διήθησης σε όλους τους νεφρώνες που λειτουργούν και μπορεί να θεωρηθεί ως ένα χονδρικό μέτρο του αριθμού τους. Ο νέος, σταθερός ορισμός της χρόνιας νεφρικής νόσου στόχευε στον εντοπισμό ενός προγενέστερου, συχνά ασυμπτωματικού σταδίου όπου οι παρεμβάσεις μπορεί να αποτρέψουν τις επιπλοκές τουχρόνια νεφρική νόσοςκαι μετάβαση στο τελικό στάδιοΝεφρική Νόσος.

Ωστόσο, όπως πάντα στην ιατρική πρακτική, η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την ακρίβεια της διάγνωσης. Ο GFR μπορεί να μετρηθεί (μετρημένος GFR, mGFR) με απόλυτη ακρίβεια με την κάθαρση μιας εγχυόμενης εξωγενούς ουσίας όπως η ινουλίνη ή τα ραδιοφάρμακα (125I-iothlamate, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), αλλά η δυσκολία στη χρήση και το κόστος εμποδίζουν την εφαρμογή αυτών των μεθόδων για μεγάλης κλίμακας κλινική πρακτική. Αυτό το άρθρο εξετάζει τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίαστη σταθερή φάση. Η βάση δεδομένων PubMed αναζητήθηκε για σχετικά άρθρα χρησιμοποιώντας τους όρους "κρεατινίνη', «κάθαρση κρεατινίνης», «κυστατίνη C», «Cockcroft-Gault», «ρυθμός σπειραματικής διήθησης», «MDRD» «CKD-EPI». Δεν υπήρχαν περιορισμοί ημερομηνίας στην αναζήτηση. Εντοπίστηκαν είκοσι άρθρα.

Αυτό το άρθρο εξετάζει τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίαστη σταθερή φάση. Η βάση δεδομένων PubMed αναζητήθηκε για σχετικά άρθρα χρησιμοποιώντας τους όρους «κρεατινίνη, «κάθαρση κρεατινίνης», «κυστατίνη C», «Cockcroft-Gaul», «ρυθμός σπειραματικής διήθησης», «MDRD» «CKD-EPI». Δεν υπήρχαν περιορισμοί ημερομηνίας στην αναζήτηση. Εντοπίστηκαν είκοσι άρθρα.

Πρόσθετες εργασίες εντοπίστηκαν μέσω των παραπομπών και των σχετικών παραπομπών επιλεγμένων άρθρων με έμφαση σε κλινικά σχετικά θέματα.

Κρεατινίνη ορού

Αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργίαεδώ και δεκαετίες βασίζεται στη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού, η οποία είναι μια φθηνή, κοινή εξέταση στην κλινική πράξη. Ωστόσο, η κρεατινίνη ορού ή πλάσματος είναι ένα αρκετά ανακριβές τεστ για την εκτίμησηνεφρική λειτουργία: αρχίζει να αυξάνεται μόνο όταν το GFR έχει μειωθεί στο μισό, και στη συνέχεια η άνοδος είναι εκθετική, όχι γραμμική ως προς την υποβάθμιση του GRF (3). Η κρεατινίνη ορού επηρεάζεται επίσης από την ηλικία, το φύλο, τη μυϊκή μάζα ή τη διάσπαση, τη διατροφή, τη φυλή, τη σωληναριακή έκκριση, τα φάρμακα (π.χ. αμιλορίδη, τριαμτερένη, σπειρονολακτόνη, τριμεθοπρίμη) και εργαστηριακές αναλυτικές μεθόδους (3,4). Ευτυχώς, η εφαρμογή της τυποποίησης βαθμονόμησης για τις δοκιμές κρεατινίνης ορού, οι ιχνηλάσιμες φασματομετρίες μάζας αραίωσης ισοτόπων (IDMS) (χρυσό πρότυπο) δοκιμασίες κρεατινίνης, έχει επιλύσει σε μεγάλο βαθμό τις διεργαστηριακές διαφορές στα αποτελέσματα κρεατινίνης ορού (5).

Κάθαρση κρεατινίνης

Το GFR μπορεί να εκτιμηθεί έμμεσα με μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης από τον ορό με συλλογή ούρων 24-h.

Ωστόσο, ο υπολογισμός της κάθαρσης κρεατινίνης μοιράζεται όλους τους περιορισμούς της μέτρησης της κρεατινίνης και απαιτεί ακριβή συλλογή ούρων που αμφισβητεί την αξιοπιστία της στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Κυστατίνη C ορού

Η κυστατίνη C είναι μια μη γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη που συντίθεται και εκκρίνεται από όλα τα εμπύρηνα κύτταρα, φιλτράρεται ελεύθερα από το σπείραμα και στη συνέχεια επαναρροφάται και καταβολίζεται από τα εγγύς σωληνάρια (6-8). Έτσι, ο GFR είναι ο κύριος καθοριστικός παράγοντας της συγκέντρωσης της κυστατίνης C στον ορό. Σε αντίθεση με την κρεατινίνη, η συγκέντρωση κυστατίνης C επηρεάζεται λιγότερο από την ηλικία, το φύλο, τη μυϊκή μάζα ή τη διατροφή, αλλά μπορεί να επηρεάζεται από την παχυσαρκία (9), τη λειτουργία του θυρεοειδούς (10), το κάπνισμα (11,12), τη φλεγμονή (11,13). ), θεραπεία με στεροειδή (14) και ιικό φορτίο στον HIV (15). Σήμερα υπάρχουν διεθνή εργαστηριακά πρότυπα αναφοράς για την κυστατίνη C, αλλά το κόστος της ανάλυσης είναι περίπου διπλάσιο από τη μέτρηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης ορού.

Εξισώσεις για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

Έχουν γίνει αρκετές προσεγγίσεις για να ξεπεραστούν οι παγίδες της μέτρησης της κρεατινίνης στην αξιολόγησηνεφρική λειτουργία.Οι εξισώσεις εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) χρησιμοποιούν την ηλικία, το φύλο, τη φυλή και το μέγεθος του σώματος ως υποκατάστατα για την ενδογενή παραγωγή και απέκκριση κρεατινίνης. Ωστόσο, αυτές οι φόρμουλες εξακολουθούν να βασίζονται στην κρεατινίνη ορού και δεν μπορούν να αντιληφθούν διαφορές στην παραγωγή κρεατινίνης, τη σωληναριακή έκκριση ή την εξωνεφρική αποβολή μεταξύ των ατόμων. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα στοιχεία σφάλματος, ένας eGFR εντός 30 τοις εκατό του mGFR θεωρείται αποδεκτός από το K/DOQI για κλινική ερμηνεία για τον εντοπισμό ατόμων μεχρόνια νεφρική νόσος (1)

Εξίσωση Cockcroft–Gault

Οι Cockcroft και Gault ανέπτυξαν μια εξίσωση για την εκτίμηση του GFR από μια μικρή ομάδα νοσηλευόμενων ασθενών το 1976 (16). Η εξίσωση είναι μαθηματικά απλή:

Αυτή η εξίσωση έχει σημαντικούς περιορισμούς: το σύνολο δεδομένων ανάπτυξης περιελάμβανε μόνο λευκά άτομα (4 τοις εκατό γυναίκες), η μέθοδος αναφοράς που χρησιμοποιήθηκε ήταν η κάθαρση κρεατινίνης (όχι GFR) και το συμμεταβλητό βάρος είναι μια πιθανή πηγή σφάλματος σε παχύσαρκα άτομα ή ασθενείς με χαμηλό σώμα δείκτης μάζας.

Τροποποίηση Διατροφής στην Εξίσωση Νεφρικής Νόσου

Το 1999, οι Levey et al. εισήγαγε μια νέα εξίσωση eGFR που βασίζεται σε τιμές GFR που μετρώνται με κάθαρση ιοθαλαμικού (17). Ο τύπος δεν απαιτεί μεταβλητή βάρους επειδή κανονικοποιεί το GFR για τυπική επιφάνεια σώματος 1,73 m2. Η εξίσωση αναπτύχθηκε από τη βάση δεδομένων της μελέτης Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) που περιέχει άτομα με διάφορους μη διαβητικούςνεφρικές παθήσεις(μέση GFR 40 ml/min/1,73 m2) (17). Η απλοποιημένη εξίσωση μελέτης MDRD τεσσάρων μεταβλητών για χρήση με την ανιχνεύσιμη (χρυσό πρότυπο) δοκιμασία κρεατινίνης ορού IDMS (18) είναι σήμερα η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εξίσωση για το eGFR:

eGFR(ML/MIN/1,73 εκ²

=175 x (κρεατινίνη ορού/88,4) ^-1.154

x (ηλικία){{0}},203 x (0,742 αν είναι γυναίκα)

x (1,212 εάν πίσω)

Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση κοορτών γενικού πληθυσμού, ο κίνδυνος συνολικής θνησιμότητας έγινε σημαντικός γύρω στα eGFR 60 ml/min/1,73 m2 και ήταν δύο φορές υψηλότερος γύρω στα eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 σε σύγκριση με τα βέλτιστα επίπεδα eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2 υπολογισμένα με τον τύπο MDRD (19).

Όταν η αναφορά του eGFR χρησιμοποιώντας την εξίσωση της μελέτης MDRD εισήχθη αρχικά στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο αριθμός των παραπομπών από την πρωτοβάθμια περίθαλψη σε νεφρολόγους αυξήθηκε κατά 2.7-φορές (20). Αυτό αντανακλά την αυξημένη ταυτοποίηση ασθενών για τους οποίους δεν υπήρχε προηγουμένως υποψία ότι πάσχουν από χρόνιαΝεφρική Νόσοςβασίζεται σε απλή μέτρηση κρεατινίνης, αλλά έχει επίσης εγείρει ανησυχίες για υπερδιάγνωση τουχρόνια νεφρική νόσοςστο γενικό πληθυσμό (21). Στην πραγματικότητα, η εξίσωση της μελέτης MDRD έχει αποδειχθεί ότι υποτιμά συστηματικά τον πραγματικό GFR σε άτομα με μετρημένο GFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/min/1,73 m2 (22–25).

Εξίσωση κρεατινίνης για χρόνια νεφρική νόσο

οΧρόνια νεφρική νόσοςΗ Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ανέπτυξε μια νέα εξίσωση eGFR για να παρέχει μια πιο ακριβή εκτίμηση του GFR μεταξύ ατόμων με φυσιολογικό ή ήπια μειωμένο GFR (26).

Η εξίσωση CKD-EPI προέκυψε από μελέτες που περιελάμβαναν 5504 άτομα με ή χωρίςχρόνια νεφρική νόσος, οι οποίοι είχαν ένα ευρύ φάσμα GFRs (μέσος όρος GFR 67 ml/min/1,73 m2) που μετρήθηκε με κάθαρση ιοθαλαμικού (27). Στην εξίσωση CKD-EPI, εφαρμόζονται διαφορετικοί εκθέτες στην κρεατινίνη ορού ανάλογα με το επίπεδο κρεατινίνης και το φύλο:

eGFR (ml/min/1,73m²)

=141 x min (κρεατινίνη ορού/k,1 )

x max (κρεατινίνη ορού /k,1)^-1.209

x 0.993 ^ηλικίαx 1,018 (αν είναι θηλυκό) x 1,159 (αν πίσω)

Το min υποδηλώνει την ελάχιστη κρεατινίνη ορού/k ή 1 και το max υποδεικνύει το μέγιστο κρεατινίνης ορού/k ή 1
k {{0}}.7 για τις γυναίκες, 0.9 για τους άνδρες

a -0.329 για τις γυναίκες, -0.411 για τους άνδρες

Η εξίσωση CKD-EPI έχει αποδειχθεί ότι ξεπερνά την εξίσωση της μελέτης MDRD, ειδικά για άτομα με GFR μεγαλύτερο από 60 ml/min/1,73 m²; οι διάμεσες διαφορές μεταξύ εκτιμώμενου και μετρημένου GFR (ένα μέτρο μεροληψίας) ήταν-10.6 ml/min/1,73 m² για την εξίσωση μελέτης MDRD και-3.5 ml/min/1,73 m²για την εξίσωση CKD-EPI (26).

Τρεις μεγάλες κοόρτες με βάση τον πληθυσμό συνέκριναν πρόσφατα τις εξισώσεις CKD-EPI και MDRD. Στον ενήλικο πληθυσμό των ΗΠΑ ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 20 ετών, ο επιπολασμός τωνχρόνια νεφρική νόσοςήταν 11,6 τοις εκατό χρησιμοποιώντας την εξίσωση CKD-EPI και 13,1 τοις εκατό με την εξίσωση MDRD (26). Τα αντίστοιχα ποσοστά στο γενικό ενήλικο πληθυσμό της Αυστραλίας ήταν 11,5 τοις εκατό και 13,4 τοις εκατό (28). Ο επιπολασμός τωνχρόνια νεφρική νόσοςΤο στάδιο 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) μειώθηκε από 2,5 τοις εκατό με τον τύπο MDRD σε 1,4 τοις εκατό όταν εφαρμόστηκε ο τύπος CKD-EPI σε μια κοόρτη του πληθυσμού των ΗΠΑ ηλικίας 45-64 ετών (29). Είναι σημαντικό, οι συμμετέχοντες στις δύο τελευταίες μελέτες που επαναταξινομήθηκαν προς τα πάνω από eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 με βάση τον τύπο MDRD σε eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 χρησιμοποιώντας τον τύπο CKD-EPI, είχαν χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε σύγκριση με εκείνους που δεν επαναταξινομήθηκαν (28,29).

Εξισώσεις CKD-EPI κυστατίνης C και CKD-EPI κρεατινίνης-κυστατίνης C

Πρόσφατα, η κοινοπραξία CKD-EPI πρότεινε δύο νέες εξισώσεις για την εκτίμηση του GFR. Το ένα χρησιμοποιεί κυστατίνη C ορού (CKD-EPIcys) και ένα άλλο χρησιμοποιεί τόσο κρεατινίνη ορού όσο και κυστατίνη C ορού (CKD-EPIcrcys) (30). Η εξίσωση CKD-EPI κυστατίνης C:

133 x min (κυστατίνη ορού C/0.8,1)^-0.499

x max (κυστατίνη ορού C/0.8,1)^-1.328 x 0.996^ηλικία

x 0.932 (εάν είναι γυναίκα)

Το min υποδηλώνει το ελάχιστο της κυστατίνης ορού C/k ή 1, και το max δηλώνει το μέγιστο της κυστατίνης ορού C/k ή 1. Η εξίσωση CKD-EPI κρεατινίνης-κυστατίνης C:

135 x min (κρεατινίνη ορού/k,1)

x max (κρεατινίνη ορού /k,1)^-0.601

x min (κυστατίνη ορού C/0.8,1)^-0.375

x max (κυστατίνη ορού C/0.8,1)^-0.711 x 0.995^ηλικία

x 0.969 (if famle) x 1.08 (αν επέστρεψε)

Το k είναι {{0}},7 για τις γυναίκες και 0,9 για τους άνδρες

είναι -0.248 για τις γυναίκες και -0.207 για τους άντρες το min υποδηλώνει την ελάχιστη κρεατινίνη ορού/k ή 1 και το μέγιστο υποδεικνύει τη μέγιστη κρεατινίνη ορού/k ή 1

Για την ανάπτυξη αυτών των εξισώσεων χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 13 κοόρτες διαφορετικών πληθυσμών και οι μετρήσεις GFR βασίστηκαν στην κάθαρση των δεικτών εξωγενούς διήθησης στα ούρα ή στο πλάσμα. Η εξίσωση CKD-EPIcys είχε παρόμοια απόδοση με την εξίσωση κρεατινίνης CKD-EPI σε διαφορετικές υποομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος. Είναι ενδιαφέρον ότι η συνδυασμένη εξίσωση CKD-EPcr-cys απέδωσε καλύτερα από τις εξισώσεις που χρησιμοποιούσαν μόνο κρεατινίνη ή κυστατίνη C. Σε συμμετέχοντες των οποίων το eGFR με βάση την κρεατινίνη CKD-EPI ήταν 45–59 ml/min/1,73 m2, η εξίσωση CKD-EPIcr-cys ορθά επαναταξινόμησε το 17 τοις εκατό από αυτούς που είχαν GFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).

Σε μια μετα-ανάλυση 11 μελετών γενικού πληθυσμού, ο επιπολασμός ενός eGFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" ήταν="" 9,7="" τοις="" εκατό="" με="" την="" εξίσωση="" κρεατινίνης="" ckd-epi,="" 13,7="" τοις="" εκατό="" με="" την="" εξίσωση="" ckd-epicys="" και="" 10,0="" τοις="" εκατό="" με="" τη="" συνδυασμένη="" εξίσωση="" ckd-cys="" (31).="" η="" μετα-ανάλυση="" περιελάμβανε="" επίσης="">χρόνια νεφρική νόσοςκοόρτες με 2960 συμμετέχοντες. Ο υπολογισμός του eGFR με βάση την κυστατίνη C επαναταξινόμησε το 42 τοις εκατό των συμμετεχόντων στη μελέτη με eGFR με βάση την κρεατινίνη 45–59 ml/min/1,73 m2 σε > 60 ml/min/1,73 m2. Επιπλέον, τα υποκείμενα που επαναταξινομήθηκαν είχαν σχετική μείωση κατά 34 τοις εκατό στον κίνδυνο θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, σε σύγκριση με άτομα στα οποία ο eGFR δεν επαναταξινομήθηκε (31). Ο κίνδυνος θανάτου από οποιαδήποτε αιτία και από καρδιαγγειακές παθήσεις αυξήθηκε για όλα τα επίπεδα eGFR όταν οι τιμές για CKD-EPIcys και CKD-EPIcr-cys ήταν κάτω από το όριο των 85 ml/min/1,73 m2 (31). Έτσι, οι εξισώσεις eGFR που βασίζονται στη μέτρηση της κυστατίνης C μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό αυξημένων κινδύνων δυσμενών εκβάσεων που δεν ανιχνεύονται με τον μόνο υπολογισμό του eGFR που βασίζεται στην κρεατινίνη.

οΝεφρική ΝόσοςΗ κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής Improving Global Outcome (KDIGO) 2012 συνιστά τη μέτρηση της κυστατίνης C ορού και την εκτίμηση του GFR με τη συνδυασμένη ερώτηση CKD-EPIcr-cys σε ενήλικες στους οποίους ο eGFR με βάση την κρεατινίνη ορού είναι εντός του εύρους 45-59 ml/min /1,73 m2, αλλά που δεν έχουν δείκτες τουνεφρική βλάβη (32).

Σε μια μελέτη ενός πληθυσμού ευρωπαϊκής καταγωγής ηλικίας 74 ετών και άνω, οι τρεις εξισώσεις CKD-EPI φάνηκαν να είναι πιο ακριβείς από την εξίσωση της μελέτης MDRD, αλλά η διαφορά ήταν σημαντική μόνο για άτομα με eGFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/ min/1,73 m2 (33). Έτσι, η εξίσωση της μελέτης MDRD αποδίδει αρκετά καλά στην κλινική πρακτική μεταξύ ηλικιωμένων, των οποίων η μυϊκή μάζα, η διατροφική πρόσληψη πρωτεϊνών και η GFR είναι περισσότερο παρόμοια με τις ασθένειες αναπτυξιακές κοόρτες της Μελέτης MDRD (33). Επιπλέον, η επίδραση της γήρανσης στα επίπεδα κυστατίνης C είναι ισχυρή, ειδικά στους άνδρες (34).

Περίληψη

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών στους οποίους εφαρμόζεται το διαγνωστικό τεστ και το στάδιο ή η σοβαρότητα της νόσου (Πίνακας 2) μπορούν να επηρεάσουν την ευαισθησία του τεστ (35). Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών που αντιμετωπίζονται επί του παρόντος στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, η εξίσωση κρεατινίνης CKD-EPI είναι κατάλληλη για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Η εξίσωση CKD-EPIcr-cys θα παρείχε περαιτέρω αξιοπιστία σε άτομα με eGFR κρεατινίνης CKD-EPI 45–59 ml/min/1,73 m2 (31), αλλά το κόστος της ανάλυσης κυστατίνης C ορού και η ακρίβεια σε ηλικιωμένα άτομα εξακολουθούν να είναι περιορισμένα χρήση του στην καθημερινή γενική πρακτική.

Ο ασθενής που περιγράφεται στο βινιέτα έχει eGFR 58 και 62 ml/min/1,73 m2 σύμφωνα με τη Μελέτη MDRD και την εξίσωση CKD-EPIcreatinine, αντίστοιχα. Λόγω της παχυσαρκίας της, η φόρμουλα Cockcroft–Gault θεωρήθηκε προκατειλημμένη. Η κυστατίνη C ορού δεν μετρήθηκε και επομένως, οι εξισώσεις CKD-EPIcys και CKD-EPIcr-cys δεν μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν.

Αν και ο ασθενής δεν έχει λευκωματουρία ή άλλα σημεία τουνεφρική βλάβη, διαγιγνώσκεται μεχρόνια νεφρική νόσοςσύμφωνα με την εξίσωση MDRD Study. Αυτό μπορεί να προκαλέσει τον γιατρό της να μειώσει τη δόση των φαρμάκων που πραγματικά απεκκρίνονται αναστολέας ΜΕΑ και μετφορμίνη. Ωστόσο, η διάγνωση της χρόνιας νεφρικής νόσου απαιτεί δύο μετρήσεις eGFR με διαφορά τουλάχιστον 3 μηνών (32). Θα πρέπει να τονιστεί ότι η παρακολούθηση τωννεφρική λειτουργίαείναι πολύ σημαντική στη λήψη κλινικών αποφάσεων. Εάν η ασθενής μας έχει σταθερή νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, είναι πολύ πιθανό να έχει υποφέρει από τις σωρευτικές επιπτώσεις της υπέρτασης, του διαβήτη και της δυσλιπιδαιμίας με την πάροδο των ετών με επακόλουθη ισχαιμία και νεφρική δυσλειτουργία. Σε αυτή την περίπτωση, θα συνεχίσει να επωφελείται από τη συνταγογράφηση προστατευτικών φαρμάκων για την καρδιά και τα νεφρά, όπως οι αναστολείς ΜΕΑ και η μετφορμίνη. Η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO ορίζει την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου με βάση τη μείωση της κατηγορίας eGFR (Πίνακας 1) που συνοδεύεται από μεγαλύτερη ή ίση με 25 τοις εκατό πτώση του eGFR από την αρχική τιμή ή παρατεταμένη μείωση του eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 ανά έτος (33).

Ωστόσο, ο ασθενής μας με τουλάχιστον ελαφρά μειώθηκενεφρική λειτουργίαβρίσκεται σε κίνδυνο οξείας ήχρόνια νεφρική βλάβησε περιόδους φυσιολογικού στρες. Επομένως, συνιστάται η διακοπή των δυνητικά νεφροτοξικών και πραγματικά απεκκρινόμενων φαρμάκων (αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης, αναστολείς αλδοστερόνης, αναστολείς ρενίνης, διουρητικά, ΜΣΑΦ, μετφορμίνη, λίθιο, διγοξίνη) τουλάχιστον προσωρινά κατά τη διάρκεια οξείας ασθένειας, για παράδειγμα, σοβαρή λοίμωξη, έμετος, διάρροια ή χειρουργικές επεμβάσεις (33).

Η διαχείριση της αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψηχρόνια νεφρική νόσοςπροχώρηση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline (33), της European Society of Hypertension and European Society of Cardiology 2013 Guidelines for the management of arterial hypertension (36) και της Eighth Joint National Committee (JNC 8) Guideline 2014 (37) συνιστούν ασθενείς μεχρόνια νεφρική νόσοςκαι χωρίς λευκωματουρία, η αρτηριακή πίεση στόχος θα πρέπει να είναι < 140/90="" mmhg="" και="" η="" αρχική="" φαρμακευτική="" επιλογή="" θα="" ήταν="" ένας="" αναστολέας="" μεα="" ή="" ένας="" αναστολέας="" των="" υποδοχέων="" της="" αγγειοτενσίνης.="" έτσι,="" η="" ασθενής="" που="" περιγράφεται="" στο="" χρονογράφημα="" θα="" πρέπει="" να="" έχει="" την="" αρτηριακή="" της="" πίεση="" χαμηλωμένη="" για="" να="" επιτυγχάνεται="" σταθερά="" αυτό="" το="">

2014 John Wiley & Sons Ltd

Int J Clin Pract, Φεβρουάριος 2015, 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516

βιβλιογραφικές αναφορές
1 Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. K/DOQI οδηγίες κλινικής πρακτικής γιαχρόνια νεφρική νόσος: αξιολόγηση, ταξινόμηση και διαστρωμάτωση. Περίληψη των κυριότερων σημείων.Am J Kidney Dis2002; 39: S17–31.
2 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al.Νεφρική Νόσοςως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων. Μια δήλωση από τα Συμβούλια της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας σχετικά με τα νεφρά σε καρδιαγγειακά νοσήματα, την έρευνα για την υψηλή αρτηριακή πίεση, την κλινική καρδιολογία και την επιδημιολογία και πρόληψη.Υπέρταση2003; 42: 1050–65.
3 Shemesh O, Golbety H, Kriss JP, Myers BD. Περιορισμοί της κρεατινίνης ως δείκτη διήθησης σε σπειραματοπαθητικούς ασθενείς.Kidney Int1985; 28: 830–8.
4 Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Η κρεατινίνη ορού ως δείκτης νεφρικής λειτουργίας: νέες γνώσεις σε παλιές έννοιες.Clin Chem1992; 38: 1933–53.
5 Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, et al. Μια πολυκεντρική αξιολόγηση ενζυματικών δοκιμασιών κρεατινίνης ιχνηλασίμων IDMS.Clin Chem Acta2011; 412: 2070–5.
6 Abrahamson M. Δομή και έκφραση του γονιδίου ανθρώπινης κυστατίνης C.Biochem1990; 268: 287–94.
7 Jacobsson B, Lignelid H, Bergerheim US. Η τρανσθυρετίνη και η κυστατίνη C καταβολίζονται εγγύςτα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και οι πρωτεΐνες δεν είναι χρήσιμες ως δείκτες για καρκινώματα νεφρικών κυττάρων. Histopathology 1995; 26: 559–64.

8 Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. Νεφρικός χειρισμός ραδιοσημασμένης ανθρώπινης κυστατίνης C στον αρουραίο. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
9 Naour N, Fellahi S, Renucci JF et al. Πιθανή συμβολή του λιπώδους ιστού στην αυξημένη κυστατίνη C ορού στην ανθρώπινη παχυσαρκία. Παχυσαρκία 2009; 17: 2121–6.
10 Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Impact of thyroid dysfunction on serum cystatin C. Kidney Int 2003; 63: 1944–7.
11 Knight EL et al. Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα κυστίνης C στον ορό, εκτός από τη νεφρική λειτουργία και τον αντίκτυπο στη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας. Kidney Int 2004; 65:1416-21.
12 Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. Προσδιορισμός κυστατίνης C; βιολογικές παραλλαγές και τιμές αναφοράς. Clin Chem Lab Med 2001; 39: 850–7.
13 Stevens LA, Schmid CH, Greene T et al. Παράγοντες εκτός του ρυθμού σπειραματικής διήθησης επηρεάζουν τα επίπεδα κυστατίνης C στον ορό. Kidney Int 2009; 75: 652–60.

14 Risch L, Huber AR. Γλυκοκορτικοειδή και αυξημένες συγκεντρώσεις κυστατίνης C στον ορό. Clin Chim Acta 2002; 320: 133–4

15 Gagneux-Brunon A, Mariat C, Delaney P. Κυστατίνη C σε ασθενείς με HIV λοίμωξη: πολλά υποσχόμενη αλλά όχι ακόμη έτοιμη για την πρώτη στιγμή. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1305–13.
16 Cockcroft DW, Gault MH. Πρόβλεψη της κάθαρσης κρεατινίνης από την κρεατινίνη ορού. Nephron 1976; 16: 31–41.
17 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Μια πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από την κρεατινίνη ορού: μια νέα εξίσωση πρόβλεψης. Τροποποίηση Διατροφής σε Ομάδα Μελέτης Νεφρικής Νόσου. Ann Intern Med 1999; 130: 461–70.
18 Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Έκφραση της εξίσωσης μελέτης MDRD για την εκτίμηση του GFR με τις ανιχνεύσιμες (χρυσό πρότυπο) τιμές κρεατινίνης ορού IDMS. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 69 Α.
19 Χρόνια νεφρική νόσοςΚοινοπραξία Πρόγνωσης. Συσχέτιση εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρίας με κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε κοόρτες γενικού πληθυσμού: μια συλλογική μετα-ανάλυση. Lancet 2010; 375: 2073–81.

20 Richards N, Harris K, Whitfield Μ, et al. Ο αντίκτυπος της αναγνώρισης βάσει πληθυσμούχρόνια νεφρική νόσοςχρησιμοποιώντας την αναφορά εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR). Nephrol Dial Transplant 2008;

21 Moynihan R, Glassock R, Doust J.Χρόνια νεφρική νόσοςδιαμάχη: πώς οι διευρυνόμενοι ορισμοί χαρακτηρίζουν άσκοπα πολλούς ανθρώπους ως άρρωστους.BMJ2013; 347: f4298.
22 Stevens LA, Coresh J, Feldman ΗΙ et al. Αξιολόγηση της Εξίσωσης Τροποποίησης Διατροφής στη Μελέτη Νεφρικής Νόσου σε μεγάλο διαφοροποιημένο πληθυσμό.J Am Soc Nephrol2007; 18: 2749–57.
23 Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Χρήση κρεατινίνης ορού για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης: ακρίβεια σε καλή υγεία και σεχρόνια νεφρική νόσος. Ann Intern Med2004; 141: 929–37.
24 Rule AD, Gussak HM, Pond GR et al. Μετρήθηκε και υπολογίστηκε το GFR σε υγιείς πιθανούς δότες νεφρού.Am J Kidney Dis2004; 43: 112–9.
25 Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Αξιολόγησηνεφρική λειτουργία– μετρήθηκε και εκτιμήθηκε ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης.N Engl J Med2006; 354: 2473–83.
26 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης.Ann Intern Med2009; 150: 604–12.
27 Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Οδηγίες πρακτικής του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού για Χρόνια Νεφρική Νόσο: Αξιολόγηση, Ταξινόμηση και Διαστρωμάτωση.Ann Intern Med2003; 139: 137–47.

28 White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Σύγκριση του επιπολασμού και του κινδύνου θνησιμότητας της χρόνιας νεφρικής νόσου στην Αυστραλία χρησιμοποιώντας τοχρόνια νεφρική νόσοςEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR estimating equations: The AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle) Study. Am J Kidney Dis 2010; 55: 660–70.
29 Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk implications of the newΧρόνια νεφρική νόσοςΗ εξίσωση Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) σε σύγκριση με την εξίσωση της μελέτης MDRD για την εκτιμώμενη μελέτη GFR: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). Am J Kidney Dis 2010; 55: 648–59.
30 Inker LA, Schmid CH, Tighiouart MS et αϊ. Εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από κρεατινίνη ορού και κυστατίνη C. N Engl J Med 2012; 367: 20–9.

31 Shlipak MG, Matsushita K, Arnel € των J et al. Κυστα- € κασσίτερος C έναντι κρεατινίνης στον προσδιορισμό του κινδύνου με βάση τη νεφρική λειτουργία. N Engl J Med 2013; 369: 932–43.

32 Νεφρικές παθήσειςε: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) γχρόνια νεφρική νόσοΟμάδα Εργασίας. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2012; 2013 (Παράρτημα 3): 1–150.

33 Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G et al. Ακρίβεια της μελέτης MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) και CKD-EPI (Χρόνια νεφρική νόσοςEpidemiology Collaboration) εξισώσεις για την εκτίμηση του GFR στους ηλικιωμένους. Am J Kidney Dis 2013; 61: 57–66.
34 Werner KB, Elmstahl S, Christensson A, Pihlsgard M. Το ανδρικό φύλο και οι παράγοντες αγγειακού κινδύνου επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία που προέρχεται από την κυστατίνη C του ορού σε ηλικιωμένα άτομα χωρίς διαβήτη ή εμφανή αγγειακή νόσο. Ηλικία και Γήρανση 2013; 43: 411–7.
35 Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. Ιατρική Στατιστική. Ένα εγχειρίδιο για τις επιστήμες της υγείας. 4η έκδ. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2007.
36 Η Task Force για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (ESH) και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC). ESH/ESC Οδηγίες για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης. J Hypertens 2013; 2013(31): 1281–357.
37 Έκθεση από τα μέλη της επιτροπής που διορίστηκαν στην Όγδοη Μικτή Εθνική Επιτροπή (JNC 8). Κατευθυντήρια γραμμή για τη διαχείριση της υψηλής αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες. JAMA 2014; 311(5): 507–20.