Διαχείριση υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο

Η υπερκαλιαιμία είναι μια από τις συχνές μεταβολικές επιπλοκές σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και είναι επίσης μια από τις κύριες αιτίες θανάτου στο τελευταίο στάδιο της ΧΝΝ. Μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης υπερκαλιαιμίας στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 6,8 τοις εκατό και σε ασθενείς με ΧΝΝ περίπου 22,8 τοις εκατό. Σε ασθενείς με ΧΝΝ, η συχνότητα της υπερκαλιαιμίας αυξάνεται σημαντικά με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι όταν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) είναι μικρότερος από 75 ml/(min·1,73 m2), ο κίνδυνος υπερκαλιαιμίας αρχίζει να αυξάνεται και η συχνότητα των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 4 και άνω είναι ακόμη τόσο υψηλή όσο 40 τοις εκατό. Επιπλέον, οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν συχνά πολλαπλές επιπλοκές, όπως διαβήτη, καρδιαγγειακές παθήσεις, ιδιαίτερα καρδιακή ανεπάρκεια, κ.λπ. της υπερκαλιαιμίας. Το RAASi είναι το κύριο φάρμακο που προκαλεί υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με ΧΝΝ. Μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης σε ασθενείς που χρησιμοποιούσαν RAASi, εμφανίστηκε υπερκαλιαιμία σε περίπου 30 τοις εκατό των ασθενών, οδηγώντας σε μείωση της δόσης ή διακοπή στο 38 τοις εκατό έως 47 τοις εκατό των ασθενών.

Κάντε κλικ στο εκχύλισμα cistanche deserticola για ΧΝΝ

Η εμφάνιση υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με ΧΝΝ έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

(1) Η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλή.

(2) Η εμφάνιση είναι απόκρυφη και στερείται συγκεκριμένων εκδηλώσεων. Η ειδικότητα και η ευαισθησία του ΗΚΓ για την κρίση της σοβαρότητας της υπερκαλιαιμίας δεν είναι υψηλές. Οι περισσότερες υπερκαλιαιμίες μπορεί να μην έχουν μη φυσιολογικές εκδηλώσεις ΗΚΓ και ακόμη περισσότερες από τις μισές σοβαρές υπερκαλιαιμίες Ο ασθενής δεν είχε τυπικές αλλαγές ΗΚΓ.

(3) Είναι επιβλαβές και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση του κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο και θνησιμότητας από κάθε αιτία. Μελέτες έχουν δείξει ότι ακόμη και σε ήπια υπερκαλιαιμία (κάλιο ορού μεγαλύτερο ή ίσο με 5.{4}} mmol/L), ο κίνδυνος αυξημένης θνησιμότητας είναι ήδη σημαντικός, υποδεικνύοντας ότι το κάλιο είναι μεγαλύτερο ή ίσο με 5.{{6 }} mmol/L θα πρέπει να γνωστοποιείται στους νεφρολόγους. Ο κίνδυνος κοιλιακής αρρυθμίας ήταν 2,29 φορές και ο κίνδυνος καρδιακής ανακοπής ήταν 3,26 φορές.

(4) Με την πρόοδο της νεφρικής λειτουργίας, ο κίνδυνος υποτροπής αυξήθηκε σταδιακά και το διάστημα μεταξύ των υποτροπών μειώθηκε σταδιακά.

(5) Υπάρχουν πολλοί παράγοντες υψηλού κινδύνου και η κατάσταση είναι σχετικά περίπλοκη και είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί σε όσους υποβλήθηκαν σε θεραπεία με RAASi.

Ως εκ τούτου, η κινεζική συναίνεση για τη διαχείριση του καλίου ορού στη ΧΝΝ προτείνει να προχωρήσουμε στη διάγνωση της υπερκαλιαιμίας, συνιστώντας ότι το κάλιο ορού > 5.0 mmol/L μπορεί να διαγνωστεί ως υπερκαλιαιμία. Η προώθηση των διαγνωστικών κριτηρίων είναι ευεργετική για την ενίσχυση της προσοχής των κλινικών γιατρών στην υπερκαλιαιμία.

Η υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με ΧΝΝ μπορεί να χωριστεί σε οξεία αντιμετώπιση και χρόνια αντιμετώπιση ανάλογα με τον επείγοντα χαρακτήρα της θεραπείας. Οξεία αντιμετώπιση έκτακτων περιστατικών υπερκαλιαιμίας:

(1) Υπάρχουν κλινικά σημεία ή συμπτώματα υπερκαλιαιμίας και οι σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της είναι κυρίως μυϊκή αδυναμία ή παράλυση, ανώμαλη καρδιακή αγωγιμότητα και αρρυθμία.

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6.0 mmol/L), ακόμη και απουσία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων.

(3) Moderate hyperkalemia (>5,5 mmol/L) με επίμονη ιστική διάσπαση ή απορρόφηση καλίου και σημαντική νεφρική δυσλειτουργία.

Θα πρέπει να υιοθετηθεί θεραπεία ταχείας έναρξης, συμπεριλαμβανομένης της ενδοφλέβιας χορήγησης ασβεστίου για τον ανταγωνισμό της δράσης της κυτταρικής μεμβράνης της υπερκαλιαιμίας, της ινσουλίνης και της γλυκόζης για την προώθηση της εισόδου καλίου στα κύτταρα και ούρων για την ταχεία απομάκρυνση της περίσσειας ιόντων καλίου (χρησιμοποιήστε βρόχο για ήπια νεφρική δυσλειτουργία). . διουρητικά ή θειαζίδες, γαστρεντερικά συνδετικά καλίου ή αιμοκάθαρση σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια), διόρθωση της υποογκαιμίας και διακοπή φαρμάκων που μπορεί να αυξήσουν το κάλιο του ορού. Ο στόχος της οξείας μείωσης του καλίου είναι η άμεση αποκατάσταση του φυσιολογικού ηλεκτροφυσιολογικού περιβάλλοντος της κυτταρικής μεμβράνης για την αποφυγή αρρυθμιών, ενώ ο στόχος της χρόνιας αντιμετώπισης είναι η διόρθωση των υποκείμενων παραγόντων της υπερκαλιαιμίας και η πρόληψη της επανεμφάνισης της υπερκαλιαιμίας.

Λόγω των χαρακτηριστικών της μακροχρόνιας εμμονής και υποτροπής της υπερκαλιαιμίας και των επιπτώσεών της στην πρόγνωση των ασθενών με ΧΝΝ, η διάγνωση και η αξιολόγηση της χρόνιας υπερκαλιαιμίας πρέπει να ενισχυθεί.

(1) Συνιστάται η μέτρηση του καλίου του ορού τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο.

(2) Συνιστάται ανεπιφύλακτα η αξιολόγηση των επιπέδων καλίου στον ορό πριν από την έναρξη της θεραπείας με RAASi, 1-2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία και σε κάθε αύξηση της δόσης.

(3) Το ηλεκτροκαρδιογράφημα εξακολουθεί να είναι η διάγνωση της υπερκαλιαιμίας. Είναι ένα σημαντικό εργαλείο για να δοθεί προσοχή στην απόδοση του ΗΚΓ των ασθενών με ΧΝΝ.

Η χρόνια αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας ξεκινά συνήθως με τον εντοπισμό και την εξάλειψη της αιτίας που μπορεί να διορθωθεί και οι αποτελεσματικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο, προώθηση της απέκκρισης καλίου και μείωση της δόσης ή διακοπή φαρμάκων που αυξάνουν το κάλιο του ορού. Τα ακόλουθα θα επικεντρωθούν σε πολλά ζητήματα υψηλού κλινικού ενδιαφέροντος.

Προβλήματα με τη χρήση του RAASi Το RAASi μπορεί να βελτιώσει αποτελεσματικά τα νεφρικά και καρδιαγγειακά αποτελέσματα, αλλά αυξάνει επίσης τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας, που είναι ο κύριος λόγος που εμποδίζει τη μακροχρόνια χρήση του RAASi σε ασθενείς με ΧΝΝ και καρδιακή ανεπάρκεια. Προκειμένου να διατηρηθούν τα φυσιολογικά επίπεδα καλίου στον ορό, οι κοινά χρησιμοποιούμενες κλινικές μέθοδοι επικουρικής θεραπείας συντήρησης RAASi περιλαμβάνουν διαιτητικό περιορισμό καλίου, διττανθρακικό νάτριο για τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης, αύξηση της δόσης των διουρητικών για την ενίσχυση της νεφρικής απέκκρισης καλίου ή τη χρήση εντερικών συνδετικών ουσιών καλίου στο έντερο. έκταση. Ενδοστοματικά συνδυασμένο κάλιο και ούτω καθεξής.

Επί του παρόντος, η μακροχρόνια χρήση ορισμένων παρεμβάσεων εξακολουθεί να έχει ορισμένες παρενέργειες, όπως κατακράτηση νατρίου, επιταχυνόμενη μείωση της νεφρικής λειτουργίας κ.λπ., με αποτέλεσμα υψηλό ποσοστό διακοπής της θεραπείας με RAASi. Απαιτούνται αποτελεσματική, μακροχρόνια χρήση και καλά ανεκτές θεραπείες για τον έλεγχο του καλίου του ορού. Τα τελευταία χρόνια, δύο νέοι από του στόματος δεσμευτικοί παράγοντες καλίου έχουν χρησιμοποιηθεί κλινικά: Patrom και κυκλοπυριτικό νάτριο ζιρκόνιο. Η μακροχρόνια χρήση των παραδοσιακών γαστρεντερικών κατιονανταλλακτών δεν είναι καλά ανεκτή. Από τα αποτελέσματα των υφιστάμενων κλινικών μελετών, το κυκλοπυριτικό νάτριο ζιρκονίου μπορεί να αναμένεται να αλλάξει την κατάσταση της υπερκαλιαιμίας που προκαλείται από τη μακροχρόνια χρήση του RAASi και μπορεί να μειώσει τον Κίνδυνο υπερκαλιαιμίας που απαιτεί έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Απαιτούνται περισσότερες κλινικές μελέτες για να αποδειχθεί η ασφάλεια της μακροχρόνιας χρήσης νέων συνδετικών καλίου.

Επιπλέον, ένας νέος τύπος μη στεροειδούς ανταγωνιστή υποδοχέα μεταλλοκορτικοειδών-φενεριδόνη έχει επίσης εισέλθει στην κλινική. Κλινικές δοκιμές σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ έδειξαν ότι σε σύγκριση με τη σπιρονολακτόνη, η φενεριδόνη έχει ενισχυμένα αντιφλεγμονώδη, καρδιοπροστατευτικά και νεφρικά προστατευτικά αποτελέσματα και μειώνει την ικανότητα καλιοσυντηρήσεως των περιφερικών σωληναρίων και υπερκαλιαιμία Η συχνότητα εμφάνισης είναι χαμηλή. Είναι επίσης σημαντικό να παρακολουθείται κατά τη χορήγηση του RAASi και να κατανοούνται οι ενδείξεις για διακοπή. Με βάση τα τρέχοντα δεδομένα κλινικής έρευνας και τις συστάσεις των κατευθυντήριων γραμμών του Εθνικού Κλινικού Κέντρου (NICE) του 2014, η παρακολούθηση αίματος θα πρέπει να πραγματοποιείται σε 1 εβδομάδα, 1 μήνα, 2 μήνες, 3 μήνες και κάθε 3 έως 4 μήνες μετά την έναρξη και την αύξηση της δόση RAASi. Επίπεδα καλίου και κρεατινίνης ορού.

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5.0 mmol/L ή<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

Τα κύρια θεραπευτικά μέτρα:

(1) Εάν συνδυαστεί με μεταβολική οξέωση (HCO3<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) Τα διουρητικά βρόχου ή/και τα θειαζιδικά διουρητικά απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση του σωματικού βάρους, της αρτηριακής πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας για την πρόληψη της υποογκαιμίας και της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. (3) Για τη χρήση συνδετικών καλίου, βλέπε παραπάνω.

Διαχείριση καλίου ορού σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση συντήρησης Η τρέχουσα διαλείπουσα μέθοδος αιμοκάθαρσης ρουτίνας είναι δυνητικά επικίνδυνη για ασθενείς επιρρεπείς σε υπερκαλιαιμία. Για να αποφευχθεί η συσσώρευση καλίου σε ασθενείς με κανονική ή υψηλή πρόσληψη καλίου, χρησιμοποιείται συχνά ένα προϊόν διάλυσης χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο για την επίτευξη ισορροπίας καλίου, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές διακυμάνσεις στα επίπεδα του καλίου στον ορό. Τα επίπεδα καλίου στον ορό αυξάνονται σταδιακά σε υψηλότερα επίπεδα πριν από την αιμοκάθαρση και πέφτουν σε χαμηλότερα επίπεδα μόνο κατά τη διάρκεια και για μικρό χρονικό διάστημα μετά την αιμοκάθαρση, και τέτοιες γρήγορες αλλαγές στις εξωκυτταρικές συγκεντρώσεις καλίου μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνες αρρυθμίες.

Παρά την έλλειψη επίσημων κλινικών δοκιμών, οι διαθέσιμες μελέτες παρατήρησης υποδηλώνουν ότι η υπερκαλιαιμία προ της αιμοκάθαρσης σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα, ενώ η χρήση υποκαλιαιμικού διαλύματος αιμοκάθαρσης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Οι πιθανές λύσεις σε αυτό το πρόβλημα περιλαμβάνουν την παράταση της διάρκειας της αιμοκάθαρσης (χρησιμοποιώντας ένα προϊόν διάλυσης με σχετικά υψηλή συγκέντρωση καλίου), την αύξηση της συχνότητας της αιμοκάθαρσης ή τη χρήση διττανθρακικού νατρίου ή συνδετικών καλίου μεταξύ της αιμοκάθαρσης.

Συμπερασματικά, η έγκαιρη διάγνωση και η ακριβής αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας έχουν μεγάλη σημασία για τη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών. Το παράδειγμα κλινικής θεραπείας θα πρέπει να μετατοπιστεί από τη διαλείπουσα διαχείριση της τυχαίας οξείας υπερκαλιαιμίας στη μακροπρόθεσμη διαχείριση με βάση την πρόληψη με στόχο την ομαλοποίηση της ομοιόστασης του καλίου στον ορό και την αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων στα επίπεδα καλίου στον ορό. Ταυτόχρονα, μέσω της ακριβούς διαχείρισης πολλαπλών μέτρων, διασφαλίζοντας παράλληλα τα οφέλη ορισμένων θεραπευτικών φαρμάκων (ιδιαίτερα του RAASi), μπορεί να αποφευχθεί η εμφάνιση ή υποτροπή υπερκαλιαιμίας.

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com