Μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα επαναγγείωσης στεφανιαίας αρτηρίας καθοδηγούμενη από αποθεματικό κλασματικής ροής σε χρόνια νεφρική νόσο Ⅱ

3. Αποτελέσματα

3.1. Χαρακτηριστικά ασθενούς και αγγείου

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών και των αγγείων συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Από τους 242 ασθενείς, το ένα τρίτο ήταν γυναίκες, το 90% είχε αγγεία με ενδιάμεση στένωση και το 44% είχε αγγεία με FFR μικρότερο ή ίσο με {{10}}.8. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν σταθερή ΣΝ και το 27% των ασθενών υποβάλλονταν σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση. Σε σύγκριση με την ομάδα μη επαναγγείωσης (FFR > 0,8), η ομάδα επαναγγείωσης (FFR μικρότερο ή ίσο με 0,8) είχε περισσότερες συννοσηρότητεςσυγκοπήκαιεξαρτώμενη από αιμοκάθαρση ΧΝΝ, πιο εκτεταμένο CAD και περισσότερα αγγεία στόχου είτε του αριστερού κύριου είτε του στομίου/εγγύς τμήματος της αριστερής πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας, τα οποία αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερη απειλή για το μυοκάρδιο. Δέκα ασθενείς με 12 αγγεία (9,5% της ομάδας επαναγγείωσης) με διάστημα FFR 0,77–0,80 (διάμεσος: 0,80 ± 0,0025 ) έλαβε μόνο ιατρική θεραπεία. Από τα υπόλοιπα 114 αγγεία της ομάδας επαναγγείωσης, οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν PCI και μόνο το 2% υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας. Σχεδόν τα δύο τρίτα των ασθενών με PCI έλαβαν είτε ενδοπρόθεση με έκλουση φαρμάκου είτε εμφύτευση βιοαπορροφήσιμου αγγειακού ικριώματος. Οι στρατηγικές διαχείρισης που καθοδηγούνται από FFR συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν μικρότερος στην ομάδα επαναγγείωσης από ό,τι στην ομάδα χωρίς επαναγγείωση (2,6 έτη έναντι 3,2 ετών).

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά του σκάφους βάσης και στόχου τουασθενείς με ΧΝΝπου υποβλήθηκαν σε εξέταση FFR στο NTUH, στρωματοποιημένη με FFR Λιγότερο ή ίσο με {{0}}.8 (επαναγγείωση) και FFR > 0,8 (μη επαναγγείωση).

Συντομογραφίες: CAD, στεφανιαία νόσος; ΧΝΝ, χρόνια νεφρική νόσο; FFR, αποθεματικό λειτουργικής ροής. HbA1C, αιμοσφαιρίνη A1c; LDL, λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας. LVEF, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. NTG-Pd/Pa, οξεία πτώση της μέσης περιφερικής πίεσης/μέσης εγγύς πίεσης που προκαλείται από νιτρογλυκερίνη. NTUH, Εθνικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ταϊβάν. * Μετρήστε ανά αγγείο, διαφορετικά μετρήστε ανά ασθενή. † Ως διάχυτη βλάβη ορίστηκε η στένωση που περιλαμβάνει περισσότερα από ένα τμήματα. ‡ Μια διαδοχική βλάβη ορίστηκε ως δύο ξεχωριστές στενώσεις στην ίδια στεφανιαία αρτηρία, που χωρίζονται από ένα αγγειογραφικά φυσιολογικό τμήμα.

3.2. Κλινικά Αποτελέσματα

Το ποσοστό πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου της ομάδας επαναγγείωσης ήταν υψηλότερο από εκείνο της ομάδας μη επαναγγείωσης (25,5% έναντι 13,2%· προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου[aHR], 2,06· 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 1,07–3,97· p {{11} }.030) σε διάμεση παρακολούθηση 2,9 ετών. Επιπλέον, το 90,5% των ασθενών στην ομάδα επαναγγείωσης είχαν λάβει στεφανιαία επαναγγείωση (Πίνακας 3). Αυτό το αποτέλεσμα ήταν συνεπές όταν στρωματοποιήθηκε σύμφωνα με τη σοβαρότητα της ΧΝΝ (Πίνακας 4). Το ποσοστό αποτυχίας του αγγείου στόχου ήταν επίσης υψηλότερο στην ομάδα επαναγγείωσης από ό,τι στην ομάδα μη επαναγγείωσης (17,5% έναντι 8,3%· aHR, 2,19· 95% CI, 1,10–4,37· p=0,026). Τα άλλα δευτερεύοντα τελικά σημεία δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων (Πίνακας 3). Οι καμπύλες Kaplan–Meier για το πρωτεύον τελικό σημείο και το βασικό δευτερεύον τελικό σημείο φαίνονται στο Σχήμα 2.

Πίνακας 2. Φάρμακο κατά την έξοδο καιστρατηγική επαναγγείωσηςτουασθενείς με ΧΝΝΠΟΥέλαβε εξέταση FFRστο NTUH, στρωματοποιημένο με FFR Μικρότερο ή ίσο με {{0}},8 (επαναγγείωση) και FFR > 0,8 (μη επαναγγείωση).

3.3. Η προβλεπόμενη τιμή και η καλύτερη αποκοπή του FFR για την πρόβλεψη του κλινικού αποτελέσματος

Η περιοχή κάτω από την εξαρτώμενη από το χρόνο χαρακτηριστική καμπύλη λειτουργίας του δέκτη ήταν 0.70 όταν χρησιμοποιήθηκε το FFR για την πρόβλεψη του πρωτεύοντος τελικού σημείου. Η καλύτερη τιμή αποκοπής του FFR στην πρόβλεψη του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου σε 1 έτος ήταν 0.78, με εμβαδόν κάτω από την εξαρτώμενη από το χρόνο χαρακτηριστική καμπύλη λειτουργίας του δέκτη 0,72 και ακρίβεια 70% (ευαισθησία 75%, προδιαγραφή άπειρο 69%, αρνητική προγνωστική αξία

4. Συζήτηση

Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη μελέτη που αξιολογεί τη σχέση μεταξύ του στεφανιαίου διηθητικού φυσιολογικού δείκτη και των καρδιαγγειακών εκβάσεων σε πληθυσμό ΧΝΝ, καθώς και σε ασθενείς με ΧΝΝ που εξαρτάται από την αιμοκάθαρση. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η λειτουργική ισχαιμία στη στεφανιαία στένωση συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο της σύνθετης έκβασης καρδιακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και επαναγγείωσης λόγω ισχαιμίας. Αυτό το αποτέλεσμα ήταν συνεπές μεταξύ διαφορετικών σοβαροτήτων ΧΝΝ. Επιπλέον, η ακρίβεια του FFR στην πρόβλεψη αυτού του σύνθετου αποτελέσματος

Στη μελέτη Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2, η καθοδηγούμενη από FFR στρατηγική PCI συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά έκβασης MACE μετά από 5 χρόνια από εκείνα των ασθενών με λειτουργική ισχαιμία που έλαβαν μόνο ιατρική θεραπεία. Η καθοδηγούμενη από FFR PCI έδειξε επίσης ένα μη κατώτερο αποτέλεσμα MACE σε σύγκριση με ασθενείς με σημαντική αιμοδυναμική στένωση και μόνο ιατρική θεραπεία [10]. Ωστόσο, μόνο το 2% του πληθυσμού της ΧΝΝ αναφέρθηκε σε προηγούμενη δοκιμή. Η μελέτη μας έδειξε υψηλότερο ποσοστό έκβασης MACE στην ομάδα της λειτουργικής ισχαιμίας από ό,τι στην ομάδα χωρίς ισχαιμία και αυτό το αποτέλεσμα ήταν συνεπές μεταξύ διαφορετικών βαρύτητας ΧΝΝ. Η αποτυχία της στεφανιαίας επαναγγείωσης στη μείωση του MACE θα μπορούσε να οφείλεται σε μερικούς λόγους. Πρώτον, η υπολειπόμενη ισχαιμία, καθώς οι διάχυτες και διαδοχικές βλάβες ήταν εμφανείς στην ομάδα της λειτουργικής ισχαιμίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να εξετάζεται η τακτική αξιολόγηση FFR μετά την PCI για να αποκλειστεί η πιθανότητα υπολειπόμενης ισχαιμίας [16,17]. Σημειωτέον, μόνο το 39% του FFR μετά την PCI ήταν διαθέσιμο στην ομάδα επαναγγείωσης σε αυτή τη μελέτη (δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Επιπλέον, η αξιολόγηση του αποθεματικού της στεφανιαίας ροής μπορεί επίσης να ληφθεί υπόψη λόγω του υψηλού επιπολασμού της μικροαγγειακής δυσλειτουργίας στον πληθυσμό της ΧΝΝ, η οποία μπορεί να επηρεάσει την ακρίβεια του FFR σε τέτοιες καταστάσεις [11,18]. Δεύτερον, η επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση δεν ήταν ασυνήθιστη στην προηγμένη στρατηγική επαναγγείωσης. Το ένα τρίτο των ισχαιμικών αγγείων σε αυτή τη μελέτη έλαβε είτε εμφύτευση γυμνού μεταλλικού στεντ είτε μόνο αγγειοπλαστική με μπαλόνι, γεγονός που μπορεί να συνέβαλε στη δυσμενή έκβαση στην ισχαιμική ομάδα (Συμπληρωματικός Πίνακας S1). Επιπλέον, η βελτιστοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου τροποποίηση και επιβράδυνση τουεξέλιξη της νεφρικής νόσουστοήπιος στάδια ΧΝΝπροτάθηκαν. Η επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση αναπτύσσεται συνήθως σε προχωρημένη ΧΝΝ και υπάρχει έλλειψη αποτελεσματικών τροποποιητών πλάκας σε αυτό το στάδιο [19].

Στη δοκιμή ΙΣΧΑΙΜΙΑ-ΧΝΝ, μόνο το 50% της επαναγγείωσης πραγματοποιήθηκε στην επεμβατική ομάδα και περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών στην επεμβατική ομάδα είχαν μη αποφρακτική στεφανιαία νόσο. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι είτε η ακρίβεια των μη επεμβατικών δοκιμών φυσιολογίας είτε ο υψηλός επιπολασμός της μικροαγγειακής νόσου αποτελούσε ανησυχία στην προχωρημένη ΧΝΝ [5]. Ομοίως, η ακρίβεια της αξιολόγησης του FFR για την αξιολόγηση της αιμοδυναμικής σημασίας της στεφανιαίας στένωσης στον πληθυσμό της ΧΝΝ απαιτεί επίσης περαιτέρω δεδομένα, καθώς μπορεί να εμφανιστεί υπομέγιστη υπεραιμία με μικροαγγειακή δυσλειτουργία. Η αναλογία στιγμιαίου χωρίς κύμα, ένας μη υπεραιμικός φυσιολογικός δείκτης που είναι λιγότερο ανεξάρτητος από τις μικροαγγειακές παθήσεις, δεν συνάδει με τα αποτελέσματα FFR σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση [20]. Η ομάδα μελέτης μας βρήκε πρόσφατα έναν άλλο επεμβατικό φυσιολογικό δείκτη, την οξεία πτώση Pd/Pa που προκαλείται από τη νιτρογλυκερίνη, δυσανάλογη προς την τιμή FFR ενώ επιδεινώνεταινεφρική λειτουργία[21]. Με βάση τα περιορισμένα δεδομένα, υποψιαζόμαστε ότι η βέλτιστη αποκοπή του FFR, η στιγμιαία αναλογία χωρίς κύμα ή η επαγόμενη από τη νιτρογλυκερίνη οξεία πτώση Pd/Pa μπορεί να διαφέρει μεταξύ των πληθυσμών ΧΝΝ και μη ΧΝΝ. Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι η καλύτερη τιμή αποκοπής FFR στην πρόβλεψη των αποτελεσμάτων MACE ήταν 0.78. Αντίθετα, οι Johnson et al. [22] δήλωσε ότι ο βέλτιστος ουδός FFR για την έκβαση του MACE ήταν 0.67 σε μια μετα-ανάλυση σε επίπεδο ασθενή. Ωστόσο, στην υποομάδα του διαβήτη, η οποία είχε συνήθως υψηλότερη συχνότητα μικροαγγειακής δυσλειτουργίας και φτωχότερα αποτελέσματα MACE, ο ουδός αυξήθηκε σε 0,79, που ήταν παρόμοιος με τον ουδό στον πληθυσμό ΧΝΝ σε αυτήν τη μελέτη [22]. Ωστόσο, η δική μας ήταν μια μικρή μελέτη και απαιτούνται μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες για την αξιολόγηση της ακρίβειας και της αποκοπής των τιμών FFR για την πρόβλεψη των κλινικών αποτελεσμάτων στον πληθυσμό της ΧΝΝ.

Υπήρχαν αρκετοί περιορισμοί στη μελέτη μας. Πρώτον, αυτή ήταν μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης που παρείχε μόνο συνειρμικά και όχι αιτιολογικά στοιχεία. Ως εκ τούτου, τα ευρήματά μας θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Δεύτερον, η μεροληψία επιλογής, οι υπολειπόμενοι μη μετρημένοι συγχυτικοί παράγοντες και η μεροληψία επιβίωσης μπορεί να υπάρχουν επειδή συμπεριλήφθηκαν μόνο επιζώντες, εξιτήριοι ασθενείς. Τρίτον, ο καρδιακός θάνατος συνέβαλε στο ένα τέταρτο της συνολικής θνησιμότητας. αυτό το ποσοστό ήταν χαμηλότερο από αυτό σε προηγούμενη έκθεση [5]. Για να πλησιάσουμε περισσότερο την αλήθεια, εξετάσαμε τους ιατρικούς πίνακες και επιβεβαιώσαμε εκ νέου την αναφορά από το Εθνικό Μητρώο Θανάτων της Ταϊβάν.

5. Συμπεράσματα

Το FFR είναι ένας αξιόπιστος δείκτης για την καθοδήγηση της στρατηγικής στεφανιαίας επαναγγείωσης στον πληθυσμό της ΧΝΝ, καθώς και σε ασθενείς με ΧΝΝ που εξαρτάται από την αιμοκάθαρση, καθώς διαστρωματώνει τα κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο, η στρατηγική στεφανιαίας επαναγγείωσης που καθοδηγείται από FFR δεν τροποποίησε τη δυσμενή έκβαση της ισχαιμίας σε αυτή τη μελέτη, πιθανώς εν μέρει να εξηγείται από ένα υψηλό ποσοστό ασθενών που έλαβαν θεραπεία μόνο με γυμνό μεταλλικό stent ή αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

Συμπληρωματικό Υλικό: Τα ακόλουθα είναι διαθέσιμα στο διαδίκτυο στη διεύθυνση https://www.mdpi.com/article/ 10.3390/jpm12010021/s1, Πίνακας S1: Επίπτωση των κλινικών αποτελεσμάτων και ακατέργαστος λόγος κινδύνου διαφορετικών στρατηγικών επαναγγείωσης στην ομάδα λειτουργικής ισχαιμίας. Συνεισφορές συγγραφέα: Conceptualization, C.-BJ and J.-WC; μεθοδολογία, C.-BJ, T.-SL και J.-WC; λογισμικό, T.-SL; επικύρωση, C.-BJ, PY-TL και J.-WC; επίσημη ανάλυση, T.-SL; έρευνα, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH και H.-LK; πόροι, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH και H.-LK; επιμέλεια δεδομένων, C.-BJ και PY-TL. σύνταξη-προετοιμασία πρωτότυπου σχεδίου, C.-BJ και T.-SL; συγγραφή-κριτική και επεξεργασία, C.-BJ, T.-SL, PY-TL, J.-WC, C.-CH και H.-LK; οπτικοποίηση, C.-BJ και J.-WC; εποπτεία, C.-BJ και J.-WC; διαχείριση έργου, C.-BJ και J.-WC; απόκτηση χρηματοδότησης, C.-BJ και J.-WC Όλοι οι συγγραφείς έχουν διαβάσει και έχουν συμφωνήσει με τη δημοσιευμένη έκδοση του χειρογράφου.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Συνεργασία για τη χρόνια νεφρική νόσο GBD. Παγκόσμια, περιφερειακή και εθνική επιβάρυνση της χρόνιας νεφρικής νόσου, 1990–2017: Ασυστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιας Επιβάρυνσης Νόσων 2017.Νυστέρι2020, 395, 709–733. [CrossRef] 

2. Wen, CP; Cheng, TYD; Tsai, MK; Chang, YC; Chan, HT; Tsai, SP; Chiang, PH; Hsu, CC; Sung, PK; Hsu, YH; et al.Θνησιμότητα από όλες τις αιτίες που αποδίδεται σε χρόνια νεφρική νόσο: Μια προοπτική μελέτη κοόρτης που βασίζεται σε 462.293 ενήλικες στην Ταϊβάν.Νυστέρι2008, 371, 2173–2182. [CrossRef] 

3. Chou, Μ.-Τ.; Wang, J.-J.; Sun, Υ.-Μ.; Sheu, M.-J.; Chu, C.-C.; Weng, S.-F.; Chio, C.-C.; Kan, W.-C.; Chien, C.-C. Επιδημιολογίακαι θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με αιμοκάθαρση με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: Εθνική Μελέτη Κοόρτης Ταϊβάν.Int. J. Cardiol.2013, 167, 2719–2723. [CrossRef] [PubMed] 

4. Πηγαίνετε, AS; Chertow, GM; Fan, D.; McCulloch, CE; Hsu, C.-Y. Χρόνια νεφρική νόσος και κίνδυνοι θανάτου, καρδιαγγειακάγεγονότα και νοσηλεία.Ν. Eng. J. Med.2004, 351, 1296–1305. [CrossRef] 

5. Bangalore, S.; Maron, DJ; O'Brien, SM; Fleg, JL; Kretov, EI; Briguori, C.; Kaul, U.; Reynolds, HR; Mazurek, Τ.; Sidhu, MS;et al. Αντιμετώπιση στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο.N. Engl. J. Med.2020, 382, 1608–1618. [CrossRef] [PubMed] 

6. Bangalore, S. Stress testing σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο: Η ανάγκη για βοηθητικούς δείκτες για αποτελεσματική διαστρωμάτωση κινδύνουκαι πρόγνωση.J. Nucl. Cardiol.2016, 23, 570–574. [CrossRef] [PubMed] 

7. Pijls, NH; van Son, JA; Kirkeeide, RL; De Bruyne, Β.; Gould, KL Πειραματική βάση για τον προσδιορισμό του μέγιστου στεφανιαίου,μυοκαρδιακή και παράπλευρη ροή αίματος με μετρήσεις πίεσης για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της λειτουργικής στένωσης πριν και μετάδιαδερμική διααυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική.Κυκλοφορία1993, 87, 1354–1367. [CrossRef] 

8. Neumann, FJ; Sousa-Uva, Μ.; Ohlsson, Α.; Alfonso, F.; Απαγόρευση, AP; Benedetto, U.; Byrne, RA; Collet, JP; Falk, V.; Κεφάλι, SJ;et al. 2018 ESC/EACTS Οδηγίες για την επαναγγείωση του μυοκαρδίου.Ευρώ. Καρδιά J.2019, 40, 87–165. [CrossRef] 

9. Pijls, NH; Fearon, WF; Tonino, PA; Siebert, U.; Ikeno, F.; Bornschein, Β.; van't Veer, M.; Klauss, V.; Manoharan, G.; Engstrøm, Τ.;et al. Αποθεματικό κλασματικής ροής έναντι αγγειογραφίας για καθοδήγηση διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης σε ασθενείς με πολυαγγείαστεφανιαία νόσος: 2-ετής παρακολούθηση του FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)μελέτη.Μαρμελάδα. Coll. Cardiol.2010, 56, 177–184. [CrossRef] 

10. Ξαπλαντέρης, Π.; Fournier, S.; Pijls, NH; Fearon, WF; Barbato, Ε.; Tonino, PA; Engstrøm, Τ.; Kääb, S.; Dambrink, J.-H.; Rioufol, G.;et al. Αποτελέσματα πενταετίας με PCI καθοδηγούμενα από το απόθεμα κλασματικής ροής.N. Engl. J. Med.2018, 379, 250–259. [CrossRef]