Μακράς COVID και Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης: Έρευνα Ηλικιωμένων Γυναικών Επιζώντων στην Αίγυπτο

Menna AEG Aly|Heba G. Saber

Τμήμα Γηριατρικής και Γεροντολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ain Shams, Κάιρο, Αίγυπτος

Για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

Αφηρημένη

Στόχοι

Η μελέτη αυτή είχε ως στόχο τη διερεύνηση μετα-συμπτώματα COVID-19μεταξύ των ηλικιωμένων γυναικών και εάν θα μπορούσαν να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη συνδρόμου χρόνιας κόπωσης (CFS) αργότερα.

Μέθοδοι:

Αυτή ήταν μια αναδρομική συγχρονική μελέτη, με τη μορφή διαδικτυακής έρευνας. Τελικά συμπεριλήφθηκαν συνολικά 115 απαντήσεις.

Αποτελέσματα

Η μέση ηλικία ήταν 73,18 ± 6,42. Ογδόντα εννέα αναφέρθηκαν συμπτώματα στην περίοδο μετά την ανάκαμψη. Από αυτά τα 54 δεν είχαν συμπτώματα CFS, 60 ήταν πιθανά και μόνο 1 ήταν πιθανό. Κόπωση αναφέρθηκε σε 66, μυοσκελετικά συμπτώματα σε 56 και προβλήματα ύπνου σε 73. Είκοσι εννέα ασθενείς επισκέφθηκαν ένα ιατρείο ως αποτέλεσμα. Τα συμπτώματα μετά την ανάκαμψη σχετίζονταν σημαντικά με το άγχος, τη θλίψη και τις διαταραχές του ύπνου. Επίσης, το άγχος, η θλίψη, οι διαταραχές του ύπνου, η κόπωση, η γνωστική εξασθένηση και οι επαναλαμβανόμενες πτώσεις συσχετίστηκαν σημαντικά με συμπτώματα που μοιάζουν με CFS.

συμπεράσματα

Από τα ευρήματά μας, η παρουσία κόπωσης, γνωστικής εξασθένησης, άγχους, θλίψης, διαταραχών ύπνου και επαναλαμβανόμενων πτώσεων κατά την περίοδο μετά την ανάκαμψη συσχετίστηκαν σημαντικά με συμπτώματα που μοιάζουν με CFS. Συμπερασματικά, θα ήταν λογικό να γίνεται έλεγχος για πολύCOVIDκαι εξετάστε τις δυνατότητες ανάπτυξης CFS αργότερα. Το εάν μπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη άλλων ιογενών λοιμώξεων που μοιάζουν με το CFS θα χρειαστούν περισσότερες μελέτες μεγαλύτερης κλίμακας για να επιβεβαιωθεί αυτό

1|ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τους τελευταίους μήνες, οι επακόλουθες επιπτώσεις τουCOVID-19γίνονται πιο εμφανείς. Όροι όπως "μακρύCOVID," "ΘέσηCOVIDσύνδρομο» και «χρόνιο σύνδρομο COVID», κερδίζουν την επιστημονική προσοχή. Αναφέρονται στην επιμονή των συμπτωμάτων του COVID-19 σε επιζώντες, στις μακροχρόνιες επιπτώσεις του ή στην ανάπτυξη προβλημάτων ψυχικής υγείας.1 Το Ηνωμένο Βασίλειοσύμπτωμα COVIDμελέτη ανέφερε ότι το 10 τοις εκατό τωνCOVIDΟι plus ve ασθενείς εξακολουθούσαν να μην είναι καλά μετά από περισσότερες από 3 εβδομάδες, με συμπτώματα που αναφέρθηκαν όπως: κόπωση, πονοκέφαλοι, βήχας, πονόλαιμος, πόνος στο στήθος και σύγχυση.2 Παραδόξως, η σοβαρότητα της λοίμωξης δεν καθόρισε τη συχνότητα εμφάνισης συμπτωμάτων μετά την COVID-19. Η ομοιότητα αυτών των συμπτωμάτων με το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (CFS), το οποίο χαρακτηρίζεται από κόπωση, μη επανορθωτικό ύπνο και γνωστικά προβλήματα3 είναι εντυπωσιακή, λαμβάνοντας υπόψη ότι η μετα-ιική λοίμωξη είναι ένας αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου.4 Ένα σημαντικό άρθρο γνώμης στο Frontiers της Ιατρικής έχει θέσει επίσης αυτό το ερώτημα. μπορεί ο COVID-19 να προκαλέσει CFS;5 Υπάρχει αυξανόμενη ανησυχία ότι ο COVID-19 μπορεί να προσθέσει σημαντικά τον αριθμό των μη αναγνωρισμένων CFS.6 Στην πρόσφατη βιβλιογραφία, υπάρχει μια τάση προς την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων CFS σε όσους αναρρώνουν από τον COVID. Οι Perrin et al δικαιολογούν την έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία της μετα-ιικής κόπωσης για να αποτρέψουν την προσθήκη στην υπάρχουσα επιβάρυνση του CFS στις υπηρεσίες υγείας. Τόνισαν επίσης ότι αυτό θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα για την έρευνα.7 Στους ηλικιωμένους η χρόνια κόπωση είναι ένα σημαντικό πρόβλημα που μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την υγεία και την ποιότητα ζωής τους,8 και το CFS τείνει να είναι πιο κυρίαρχο στις γυναίκες.9 Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι επίσης πιο ευάλωτη στη λοίμωξη από COVID και τις επιπλοκές της, ιδιαίτερα εκείνες με υπάρχουσες συννοσηρότητες.10 Ο στόχος αυτής της εργασίας ήταν να μελετήσει την παρουσία συμπτωμάτων μετά την COVID σε ηλικιωμένες Αιγύπτιες γυναίκες που αναρρώνουν από COVID-19 και να διερευνήσει τη σχέση με CFS που θα μπορούσε να είναι μια πιθανή μακροχρόνια επιπλοκή.

2|ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική συγχρονική μελέτη, με τη μορφή μιας διαδικτυακής έρευνας που στοχεύει γυναίκες άνω των εξήντα ετών, που διενεργήθηκε από τα μέσα Σεπτεμβρίου έως τα μέσα Οκτωβρίου 202{0. Το ερωτηματολόγιο διανεμήθηκε διαδικτυακά μέσω πλατφορμών κοινωνικής δικτύωσης. Η έρευνα διεξήχθη ηθικά σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Παγκόσμιου Ιατρικού Συλλόγου του Ελσίνκι και όλοι οι συμμετέχοντες έδωσαν τη συγκατάθεσή τους μετά από ενημέρωση. Τα κριτήρια συμπερίληψης περιελάμβαναν την ηλικία άνω των 60, το ότι είναι γυναίκα με ιστορικό λοίμωξης από COVID-19 επιβεβαιωμένο με PCR και πρέπει να έχει περάσει τουλάχιστον 1 μήνας από το αρνητικό τεστ για COVID-19 . Οι περιπτώσεις που δεν επιβεβαιώθηκαν με PCR αποκλείστηκαν, καθώς και εκείνες με ιστορικό προϋπάρχουσας κατάθλιψης, CFS ή ινομυαλγίας, καθώς και ελλιπείς απαντήσεις. Το μέγεθος του δείγματος υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το πρόγραμμα PASS έκδοση 15, ορίζοντας το σφάλμα τύπου{10}} ( ) στο 0,05 και το πλάτος του διαστήματος εμπιστοσύνης στο 0,06 (περιθώριο σφάλματος 7,5 τοις εκατό ). Τα αποτελέσματα μιας προηγούμενης μελέτης11 έδειξαν ότι ο επιπολασμός της χρόνιας ιδιοπαθούς κόπωσης μεταξύ των επιζώντων κρουσμάτων COVID ήταν 10 τοις εκατό. Ο υπολογισμός σύμφωνα με αυτές τις τιμές παρήγαγε ένα ελάχιστο μέγεθος δείγματος 97 περιπτώσεων. Συνολικά 121 κυρίες απάντησαν, αλλά 6 από αυτές αποκλείστηκαν και 115 συμπεριλήφθηκαν τελικά. Το ερωτηματολόγιο (βλ. Παράρτημα) ήταν διαθέσιμο τόσο στα Αραβικά όσο και στα Αγγλικά και κάλυπτε τα εξής: Διάρκεια ανάρρωσης, χρόνος μέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, παρουσία συμπτωμάτων μετά την ανάρρωσης γενικά, ειδικά συμπτώματα (νευρολογικά, ύπνου, ρινοφαρυγγικά, γαστρεντερικά, θώρακα, καρδιακών, μυοσκελετικών και νεφρολογικών), αν είχαν επισκεφθεί γιατρό πρόσφατα ως αποτέλεσμα. Δεδομένης της σημασίας της αναγνώρισης όσο το δυνατόν συντομότερα οποιασδήποτε πιθανότητας εμφάνισης συμπτωμάτων CFS, συλλέξαμε το δείγμα νωρίς στην πανδημία. Στόχος μας ήταν να προτείνουμε τη δυνατότητα ή την πιθανότητα ανάπτυξης CFS στο μέλλον. Αντίστοιχα, οι ανταποκρινόμενοι στη συνέχεια ομαδοποιήθηκαν ανάλογα με τα συμπτώματά τους ως εκείνοι που είχαν κλινικά συμπτώματα CFS αλλά δεν είχαν περάσει 4 μήνες (πιθανό), όσοι είχαν συμπτώματα και είχαν περάσει 4 μήνες (πιθανό) και τελικά εκείνοι που δεν είχαν κανένα από αυτά. Οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν με χρήση του προγράμματος SPSS 25.0. Η μέση τιμή, η τυπική απόκλιση (±SD) και το εύρος χρησιμοποιήθηκαν για παραμετρικά αριθμητικά δεδομένα, ενώ η διάμεση και η διατεταρτημοριακή περιοχή (IQR) για τα μη παραμετρικά αριθμητικά δεδομένα. Η ακριβής δοκιμή του Fisher χρησιμοποιήθηκε για να εξετάσει τη σχέση μεταξύ δύο ποιοτικών μεταβλητών όταν ο αναμενόμενος αριθμός είναι μικρότερος από 5 σε περισσότερο από το 20 τοις εκατό των κυττάρων. P-τιμή<.05 was="" considered="" statistically="">

3|ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνολικά καταγράφηκαν 115 πλήρεις απαντήσεις, όλες ήταν κυρίες. Η μέση ηλικία ήταν 73,18 ± 6,42. Σχετικά με την οικογενειακή κατάσταση? 87 (75,7 τοις εκατό ) ήταν παντρεμένοι, 6 (τοις εκατό 5,2) ήταν άγαμοι/διαζευγμένοι και 22 (19,1 τοις εκατό ) ήταν χήρες. Όταν ρωτήθηκαν για την εκπαίδευση, 6 (5,2 τοις εκατό ) είχαν ολοκληρώσει την πρωτοβάθμια εκπαίδευση, 45 (39,1 τοις εκατό ) ήταν γυμνάσιο και 64 (55,7 τοις εκατό ) είχαν ολοκληρώσει το γυμνάσιο ή ανώτερο. Ογδόντα εννέα (77,4 τοις εκατό ) ανέφεραν ότι είχαν συμπτώματα στην περίοδο μετά την ανάκαμψη. από αυτά τα 54 (47 τοις εκατό ) δεν είχαν συμπτώματα CFS, τα 60 (52,2 τοις εκατό ) ήταν πιθανά και μόνο το 1 ήταν πιθανό. Ο Πίνακας 1 δείχνει τη συχνότητα των συμπτωμάτων που αναφέρθηκαν στην περίοδο μετά την ανάκτηση. Αξίζει να σημειωθεί ότι κούραση αναφέρθηκε από 66 (57,4%) που ανταποκρίθηκαν, μυοσκελετικά συμπτώματα από 56 (48,6%) και προβλήματα ύπνου από 73 (63,47%). Ως αποτέλεσμα, είκοσι εννέα (25,2 τοις εκατό) ασθενείς επισκέφθηκαν ένα ιατρείο. Η παρουσία συμπτωμάτων μετά την ανάκαμψη σχετιζόταν σημαντικά με το στρες (P=.005), τη θλίψη (P=.007) και τις διαταραχές ύπνου (P < .001)="" είτε="" αυξημένο,="" είτε="" με="" κάταγμα="" είτε="" με="" αϋπνία.="" ο="" πίνακας="" 2="" δείχνει="" τη="" σχέση="" μεταξύ="" των="" διαφόρων="" ειδών="" συμπτωμάτων="" μετά="" την="" ανάκτηση="" που="" αναφέρθηκαν="" και="" του="" cfs="" (όπως="" ταξινομούνται="" παραπάνω).="" το="" άγχος,="" η="" θλίψη,="" οι="" διαταραχές="" του="" ύπνου,="" μαζί="" με="" την="" κόπωση,="" τη="" γνωστική="" εξασθένηση="" και="" τις="" επαναλαμβανόμενες="" πτώσεις="" συνδέθηκαν="" σημαντικά="" με="" συμπτώματα="" που="" μοιάζουν="" με="" cfs.="" ωστόσο,="" η="" διάρκεια="" μέχρι="" την="" ανάρρωση="" και="" ο="" αριθμός="" των="" ημερών="" που="" πέρασαν="" από="" την="" ανάκτηση="" δεν="" σχετίζονταν="" με="" συμπτώματα="" που="" μοιάζουν="" με="" cfs="" με="" τιμές="" p="" 0,304="" και="" 0,234,="">

4|ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Αυτή η έρευνα στόχευε ηλικιωμένες γυναίκες και στόχευε στη διερεύνηση των συμπτωμάτων μετά τον COVID-19 και κατά πόσο θα μπορούσαν να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη CFS αργότερα. Τα συμπτώματα παρέμειναν για περισσότερο από ένα μήνα στο 33 τοις εκατό των ατόμων που ανταποκρίθηκαν. Αυτό ήταν κάπως υψηλότερο από τα ευρήματα της "μελέτης συμπτωμάτων COVID στο Ηνωμένο Βασίλειο"2, αλλά πιο κοντά σε μια πολυπολιτειακή έρευνα που διεξήχθη στις ΗΠΑ, η οποία διαπίστωσε ότι το 35 τοις εκατό δεν είχε επιστρέψει στη συνήθη κατάστασή του των 2-3 εβδομάδων μετά το τεστ αρνητικό για COVID -19.12

Μια ιταλική μελέτη ανέφερε ότι το 87 τοις εκατό όσων πήραν εξιτήριο από το νοσοκομείο είχαν τουλάχιστον ένα σύμπτωμα 2 μήνες αργότερα.13 Συγκεκριμένα, μόνο το 25,2 τοις εκατό των συμμετεχόντων κατέγραψε νέες επισκέψεις σε γιατρό ως αποτέλεσμα αυτών των συμπτωμάτων. Αυτή η απόκλιση μπορεί να υποδηλώνει έλλειψη επίγνωσης των μακροχρόνιων επιπτώσεων της μόλυνσης από τον COVID-19. Η υποστήριξη για ενεργό παρακολούθηση ασθενών με COVID μπορεί να φαίνεται δικαιολογημένη. Κόπωση, μυοσκελετικά συμπτώματα, προβλήματα ύπνου, πονοκέφαλος, γνωστικά προβλήματα, πονόλαιμος, κακουχία, ζάλη και αίσθημα παλμών, μεταξύ άλλων αναφέρθηκαν συχνά από τους ερωτηθέντες. Αυτό το ευρύ φάσμα παραπόνων ήταν παρόμοιο με εκείνα των Assaf και συνεργατών που εξέτασαν επίσης παρατεταμένα συμπτώματα COVID.14 Η φύση και η εγγύτητα αυτών των συμπτωμάτων με το CFS μας ώθησαν να μελετήσουμε αυτή τη σχέση.

Οι συμμετέχοντες που παραπονέθηκαν για κόπωση, γνωστικά προβλήματα, επαναλαμβανόμενες πτώσεις, άγχος, λύπη και προβλήματα ύπνου σχετίζονταν σημαντικά με την πιθανότητα ή την πιθανότητα CFS. Το άρθρο ανασκόπησης των Islam et al τόνισε επίσης αυτή την πιθανή σχέση μεταξύ της κόπωσης μετά την COVID και του CFS.15 Παρόλο που η ακριβής αιτιολογία του CFS είναι άγνωστη, υπάρχει συμφωνία ότι είναι μια πολυπαραγοντική οντότητα που μπορεί να εκκινηθεί από διάφορους παράγοντες. Ένα αναγνωρισμένο ερέθισμα είναι μια ιογενής λοίμωξη. Αυτή η αιτιολογική συσχέτιση έχει αποδειχθεί με τον EBV, τη γρίπη και άλλους κοροναϊούς. Ο προτεινόμενος μηχανισμός είναι η ενεργοποίηση της φλεγμονώδους και αυτοάνοσης απόκρισης καθώς και των προκύπτουσες νευρολογικές συνέπειες της μετα-λοιμώδους νευρο-εισβολής. Το οποίο με τη σειρά του προκαλεί τις κλινικές εκδηλώσεις του CFS.16 Το εάν η λοίμωξη από COVID-19 μπορεί να προκαλέσει την ίδια απάντηση έχει συζητηθεί από αρκετούς συγγραφείς. Οι Rodriguez et al επιβεβαίωσαν ότι ο COVID-19 μπορεί να προκαλέσει σημαντική φλεγμονώδη και αυτοάνοση απόκριση,17 και μια μεξικανική μελέτη κοόρτης διαπίστωσε ότι τα συμπτώματα του CFS αλληλεπικαλύπτονταν σημαντικά με αυτά του μακροχρόνιου συνδρόμου COVID.18 Ο περιορισμός αυτής της εργασίας είναι μικρό μέγεθος δείγματος και εστιάζει μόνο σε ένα υποσύνολο ασθενών.

5|ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Από τα ευρήματά μας, η παρουσία κόπωσης, γνωστικής εξασθένησης, στρες, λύπης, διαταραχών ύπνου και επαναλαμβανόμενων πτώσεων στην περίοδο μετά την ανάρρωσή συνδέθηκαν σημαντικά με συμπτώματα που μοιάζουν με CFS. Συμπερασματικά, θα ήταν λογικό να γίνει έλεγχος για μεγάλο χρονικό διάστημα για COVID και να εξεταστεί η πιθανότητα ανάπτυξης CFS αργότερα. Το εάν μπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη άλλων ιογενών λοιμώξεων που μοιάζουν με το CFS, θα χρειαστούν περισσότερες μελέτες μεγαλύτερης κλίμακας για να επιβεβαιωθεί αυτό.

Αυτό είναι το προϊόν μας κατά της κούρασης! Κάντε κλικ στην εικόνα για να δείτε προϊόντα με στέλεχος σιτανίσιου

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Mahase E. Covid-19: τι γνωρίζουμε για το "long covid";BMJ. 2020;370:m2815. 

2. Sudre C, Lee K, Lochlainn M. Ομάδες συμπτωμάτων στον COVID-19: ένα πιθανό εργαλείο κλινικής πρόβλεψης από την εφαρμογή COVID Symptom Study.Sci Adv. 2021; 7. https://doi.org/10.1126/sciadv.abd4177

3. Jason LA, Sundquist Μ, Brown Α, et al. Εξέταση κριτηρίων καθορισμού περιπτώσεων για σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα.Κούραση. 2014;2:40-56. 

4. Lam MH, Wing YK, Yu MW, et al. Ψυχικές νοσηρότητες και χρόνια κόπωση σε επιζώντες από σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο: μακροχρόνια παρακολούθηση.Arch Intern Med. 2009;169:2142-2147. 

5. Komaroff AL, Bateman L. Θα οδηγήσει ο COVID-19 σε μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα/σύνδρομο χρόνιας κόπωσης;Front Med. 2021;18:1132. 

6. Araja D, Berkis U, Lunga A, Murovska M. Σκιώδης επιβάρυνση αδιάγνωστης μυαλγικής εγκεφαλομυελίτιδας/Συνδρόμου χρόνιας κόπωσης (ME/CFS) στην κοινωνία: αναδρομική και προοπτική — υπό το φως του COVID-19.J Clin Med. 2021;10:3017. 

7. Perrin R, Riste L, Hann M, Walther A, Mukherjee A, Heald A. Στο βλέμμα: μετα-ιικό σύνδρομο μετά τον COVID-19.Med Υποθέσεις. 2020;144:110055. 

8. Zengarini E, Ruggiero C, Pérez-Zepeda MU, et al. Κόπωση: σχετικότητα και επιπτώσεις στη γήρανση του πληθυσμού.Exp Gerontol. 2015;70:78-83. 

9. Jason LA, Taylor RR, Kennedy CL, Song S, Johnson D, Torres S. Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης: επάγγελμα, ιατρική χρήση και υποτύποι σε δείγμα που βασίζεται στην κοινότητα.J Nerv Ment Dis. 2000;188:568-576. 

10. Wang L, He W, Yu X, et al. Νόσος του κορωνοϊού 2019 σε ηλικιωμένους ασθενείς: χαρακτηριστικά και προγνωστικοί παράγοντες με βάση την παρακολούθηση 4-εβδομάδων.J Infect. 2020;80:639-645. 

11. Simani L, Ramezani M, Darazam IA, et al. Επιπολασμός και συσχετίσεις του συνδρόμου χρόνιας κόπωσης και της διαταραχής μετατραυματικού στρες μετά το ξέσπασμα του COVID-19.J Neurovirol. 2021;27:154-159. 

12. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Διάρκεια συμπτωμάτων και παράγοντες κινδύνου για καθυστερημένη επιστροφή στη συνήθη υγεία μεταξύ εξωτερικών ασθενών με COVID-19 σε ένα πολυκρατικό δίκτυο συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης — Ηνωμένες Πολιτείες, Μάρτιος–Ιούνιος 2020.MMWR Morb Mortal Wkly.Μαλλομέταξο ύφασμα. 2020;69:993-998. 

13. Carfì A, Bernabei R, Landi F; Ομάδα Μελέτης Gemelli Against COVID-19 Μετα-οξείας Φροντίδας. Επίμονα συμπτώματα σε ασθενείς μετά από οξύ covid-19.ΤΖΑΜΑ. 2020;324:603-605. doi:10.1001/ JAMA.2020.12603

14. Assaf G, Davis Η, McCorkell L, et αϊ. Συνεργασία έρευνας υπό την ηγεσία ασθενών: ενσωμάτωση ασθενών στη μακρά ιστορία του COVID.Αναφορές ΠΟΝΟΥ. 2021; 6: e913. https://doi.org/10.1097/pr9.0000000000000913

15. Islam MF, Cotler J, Jason LA. Μετα-ιική κόπωση και COVID-19: μαθήματα από προηγούμενες επιδημίες.Κούραση. 2020;8:61-69. 

16. Poenaru S, Abdallah SJ, Corrales-Medina V, Cowan J. COVID-19 και μετα-λοιμώδης μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα/σύνδρομο χρόνιας κόπωσης: μια αφηγηματική ανασκόπηση.Ther Adv Infect Dis. 2021;8:20499361211009385. 

17. Rodríguez Υ, Novelli L, Rojas Μ, et αϊ. Αυτοφλεγμονώδεις και αυτοάνοσες καταστάσεις στο σταυροδρόμι του COVID-19.J Αυτοάνοσο. 2020;114:102506. 

18. González-Hermosillo JA, Martínez-López JP, Carrillo-Lampón SA, et al. Μετα-οξέα συμπτώματα COVID-19, πιθανή σύνδεση με μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα/σύνδρομο χρόνιας κόπωσης: μια 6-μηνιαία έρευνα σε μια κοόρτη του Μεξικού.Brain Sci. 2021;11:760.