Πληροφορική ως εργαλείο για τη βελτίωση της ποιότητας: ταχεία εφαρμογή καθοδήγησης για τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου στην Αγγλία ως παράδειγμα

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Simon de Lusignan, MD(Res), FHEA

Department of Health Care Management and Policy, University of Surrey, Guildford, UK

Στόχοι: Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) είναι μια σημαντική αιτία υπερβολικής καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας. καθώς και ότι σχετίζεται με εξέλιξη σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Αυτή η κατάσταση ήταν σε μεγάλο βαθμό ανήκουστη στην αγγλική πρωτοβάθμια περίθαλψη πριν από την εισαγωγή των στόχων πληρωμής για απόδοση για τη διοίκηση το 2006. Μια ρεαλιστική ανασκόπηση του τρόπουπληροφορικήςυπήρξε ένας μηχανισμός για την εθνική εφαρμογή καθοδήγησης για τη βελτιωμένη διαχείριση της ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος). Μέθοδοι:Μια ρεαλιστική ανασκόπηση του πλαισίου, η Εθνική Υπηρεσία Υγείας της Αγγλίας με μια προσπάθεια να εφαρμόσει σαφή εθνικά πρότυπα ποιότητας. μηχανισμός, οπληροφορικήςτην υποδομή και την ευθυγράμμισή της με τους στόχους πολιτικής· και τα αποτελέσματα περιγράφονται στα μικροδεδομένα και τα μηνύματα, τις πρωτοβουλίες μεσο-ασθενούς φροντίδας και βελτίωσης της ποιότητας, καθώς και τα επίπεδα της Marco-εθνικής πολιτικής.Αποτελέσματα:Σε μικρο-επίπεδο, τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιόπιστη ταυτοποίηση ατόμων με ΧΝΝ. αν και οι διαφορές στις δοκιμές κρεατινίνης, οι διακυμάνσεις στη νεφρική λειτουργία και τα σφάλματα στην κωδικοποίηση του διαβήτη ήταν λιγότερο καλά κατανοητές. Σε μεσο-επίπεδο, η πιο επιθετική διαχείριση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε μεμονωμένους ασθενείς φαίνεται να επιβραδύνει ή να αναστρέφει την πτώση της νεφρικής λειτουργίας. Η τεχνολογία μπορεί να υποστηρίξει την εύρεση περιπτώσεων και τη βελτίωση της ποιότητας σε επίπεδο γενικής πρακτικής. Σε μακροοικονομικό επίπεδο, οι πληροφοριολόγοι μπορούν να βοηθήσουν να διασφαλιστεί ότι η μόχλευση απόπληροφορικήςενσωματώνεται στην πολιτική και οι οικολογικές έρευνες ενημερώνουν εάν υπάρχει συσχέτιση με βελτιωμένα αποτελέσματα υγείας.Συμπεράσματα:Στο σωστό πλαίσιο πολιτικήςπληροφορικήςφαίνεται να αποτελεί παράγοντα ταχείας βελτίωσης της ποιότητας. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί αιτιώδης σχέση ή γενίκευση αυτών των ευρημάτων.

Λέξεις κλειδιά: ΙατρικήΠληροφορική, Νεφρική ανεπάρκεια, Σακχαρώδης Διαβήτης, Συστήματα Μηχανογραφημένων Ιατρικών Αρχείων, Δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας, Πολιτική Υγείας, Ποιότητα υγειονομικής περίθαλψης

Το cistanche θρέφει τα νεφρά και θεραπεύει νεφρικές παθήσεις

εισαγωγή

1. Χρόνια Νεφρική Νόσος

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) είναι μια κοινή και γενικά χωρίς συμπτώματα πάθηση που επηρεάζει το 5 τοις εκατό -10 τοις εκατό του πληθυσμού. Η ΧΝΝ είναι σημαντική επειδή αυτή η κατάσταση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας [1], νοσηλείας [2] και εξέλιξης σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η ΧΝΝ όπως πολλές μακροχρόνιες ασθένειες είναι πιο συχνή σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Είναι πιο συχνή στις γυναίκες, αλλά το ποσοστό των ανδρών αυξάνεται καθώς μειώνεται η νεφρική λειτουργία [3,4]. με τους άνδρες πιο πιθανό να αναπτύξουν πρωτεϊνουρία [5]. ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)διαφέρει μεταξύ των εθνοτικών ομάδων και με αυξημένη στέρηση.

Η ΧΝΝ σχετίζεται με καρδιακές παθήσεις, καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση και διαβήτη. Ο αυστηρός έλεγχος της συστολικής αρτηριακής πίεσης (SBP) είναι γνωστό ότι επιβραδύνει την εξέλιξη [6,7] και μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτικός [8,9].

2. IT στην Αγγλική Εθνική Υπηρεσία Υγείας

Η Αγγλική Εθνική Υπηρεσία Υγείας (NHS) είναι εξαιρετικά μηχανογραφημένη. Το αγγλικό εθνικό πρόγραμμα για την πληροφορική (NPfIT) ήταν εξαιρετικά φιλόδοξο και δαπανηρό, πέτυχε σε ορισμένους τομείς αλλά απέτυχε σε άλλους [10]. Ωστόσο, η κληρονομιά του ήταν ένα εθνικό μοναδικό αναγνωριστικό που χρησιμοποιείται σε όλο το σύστημα υγείας (αριθμός NHS), ένα ελάχιστο σύνολο δεδομένων συλλέγεται σε εθνικό επίπεδο για κάθε επεισόδιο νοσοκομείου και σχεδόν όλες οι συναντήσεις με την πρωτοβάθμια περίθαλψη καταγράφονται στον υπολογιστή στο σημείο της περίθαλψης [11] . Η πρωτοβάθμια περίθαλψη έχει ένα σύστημα που βασίζεται σε εγγραφές, που σημαίνει ότι οι ασθενείς μπορούν να εγγραφούν μόνο σε ένα ιατρείο. Τα ιατρεία είναι ηλεκτρονικά και τα συστήματα ηλεκτρονικού αρχείου ασθενών (EPR) χρησιμοποιούνται σχεδόν καθολικά στο σημείο περίθαλψης [12]. Τα δεδομένα επαναλαμβανόμενης συνταγογράφησης είναι πλήρη και οι ηλεκτρονικοί σύνδεσμοι προς τα εργαστήρια παθολογίας σημαίνει ότι τα αποτελέσματα των δοκιμών αποστέλλονται απευθείας στα συστήματα EPR της πράξης. Το πρόγραμμα πληρωμής για απόδοση της πρωτοβάθμιας φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου (P4P) ανταμείβει την ποιότητα με βάση τα μέτρα δεδομένων που συλλέγονται τακτικά. Αυτό με τη σειρά του έχει βελτιώσει περαιτέρω την ποιότητα των δεδομένων [13]. Η παροχή μιας κοινής πλατφόρμας εξαγωγής δεδομένων για τις διάφορες μάρκες συστημάτων EPR (Morbidity Information Query and Export Syntax, MIQUEST) καθιστά δυνατή την εκτέλεση ενός κοινού ερωτήματος εξαγωγής δεδομένων σε διαφορετικές πρακτικές. και ενώ υπάρχουν αναπόφευκτα προβλήματα με τη διαδικασία εξαγωγής [14], είναι δυνατός ο αξιόπιστος συνδυασμός και επεξεργασία δεδομένων ρουτίνας [15,16].

Ασχολήθηκα με την έρευνα για τη ΧΝΝ επειδή οι νεφρολόγοι ενδιαφέρθηκαν να βρουν άτομα με ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)από τα συνήθη δεδομένα πρωτοβάθμιας φροντίδας δεν είχαν την τεχνική τεχνογνωσία για να το κάνουν αυτό. Αυτό ξεκίνησε ένα ταξίδι στο οποίο συμβάλαμε εγώ και οι ερευνητές μουπληροφορικήςκαι εμπειρογνωμοσύνη πρωτοβάθμιας φροντίδας. Αυτό το άρθρο ανασκόπησης είναι μια ρεαλιστική ανασκόπηση του πώςπληροφορικήςυπήρξε ένας μηχανισμός για την εθνική εφαρμογή καθοδήγησης για τη βελτιωμένη διαχείριση της ΧΝΝ.

Πληροφορική για Χρόνια Νεφρική Νόσο

II. Μέθοδοι

1. Επισκόπηση, μια ρεαλιστική κριτική

Αυτή η ανασκόπηση διενεργήθηκε ως ρεαλιστική επισκόπηση. ανάπτυξη επεξηγηματικών αναλύσεων για το γιατί και πώς απληροφορικήςμηχανισμός - στην πραγματικότητα μια σύνθετη παρέμβαση που μεγιστοποιεί τη χρήση της διαθέσιμης πληροφορικής - μπορεί να έχει πετύχει ή να αποτύχει στο πλαίσιο της βελτίωσης της διαχείρισης της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)το αγγλικό NHS. Το μάντρα των ρεαλιστών είναι «Πλαίσιο (C)» συν αιτιώδης σύνδεσμος με κατάλληλο «Μηχανισμό (M)» καταλήγει σε ένα «Αποτέλεσμα (O)» [17]. Αυτό μπορεί να αναπαρασταθεί ως τύπος: C συν M=O. Μέρος της ρεαλιστικής προοπτικής είναι ότι τα εφέ αναφέρονται σύμφωνα με τα τρία W: "Τι λειτουργεί, για ποιον και σε ποιες περιστάσεις." Για τους σκοπούς αυτής της ανάλυσης θεωρήσαμε: - Το πλαίσιο είναι το αγγλικό NHS, ένα εθνικό σύστημα υγείας που χρηματοδοτείται από το κράτος. Είναι δωρεάν στο σημείο παράδοσης και φιλοδοξεί να παρέχει και τεκμηριωμένη υπηρεσία που βασίζεται σε σαφή εθνικά πρότυπα ποιότητας. - Ο μηχανισμός περιλάμβανε Πληροφορική Υγείας και Πληροφορικούς. - Τα αποτελέσματα διερευνήθηκαν χρησιμοποιώντας το κλασικό πλαίσιο αξιολόγησης του Donabedian: εξετάζοντας τις δομές, τις διαδικασίες και οποιαδήποτε αλλαγή στα αποτελέσματα της νόσου [18].

2. Διερεύνηση μηχανισμών και αποτελεσμάτων σε μικρο-, μεσο- και μακρο-επίπεδο

Οι μηχανισμοί και τα σχετικά αποτελέσματά τους περιγράφονται σε μικρο-, μεσο- και μακρο-επίπεδο. Χρησιμοποιήσαμε μια ταξινόμηση που αναπτύχθηκε ως μέρος ενός ευρωπαϊκού έργου για να αξιολογήσουμε την ετοιμότητα για συμμετοχή στην έρευνα [19,20].

1) Μικροεπίπεδο

Τα στοιχεία δεδομένων μικρού ή επιπέδου δεδομένων είναι εκείνα που πρέπει να είναι σημασιολογικά διαλειτουργικά σε αυτό το πλαίσιο. Κρίσιμης σημασίας σε αυτή την ανασκόπηση είναι τα δεδομένα που ορίζουν τη διάγνωση της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)και συμπεριλαμβανομένων των μετρήσεων της νεφρικής λειτουργίας. Αυτό θα περιλαμβάνει κωδικούς για ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)διάγνωση; εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) - ένα μέτρο της νεφρικής λειτουργίας που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ΧΝΝ [21]. βασικές συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης και του διαβήτη. Η καταγεγραμμένη επίπτωση και ο επιπολασμός της νόσου θα καθοριστεί από την καταγραφή των διαγνωστικών κωδικών ή τον αριθμό των ατόμων με μειωμένο eGFR (τα στάδια 3 έως 5 CKD ορίζονται από έναν eGFR<60>

2) Μεσο-επίπεδο

Το μεσο-επίπεδο είναι το τοπικό επίπεδο ή το επίπεδο φροντίδας που παρέχεται στην πράξη και περιλαμβάνει το ιατρικό αρχείο και τον αντίκτυπο της μεθόδου εξαγωγής δεδομένων. Τα δεδομένα μπορούν να εξαχθούν για έρευνα και ελέγχους τοποθεσίας χρησιμοποιώντας το MIQUEST, ένα εργαλείο εξαγωγής δεδομένων του Υπουργείου Υγείας. Μια διαφορετική μέθοδος χρησιμοποιείται για την καταμέτρηση περιπτώσεων για τους δείκτες P4P. Αυτό γίνεται χρησιμοποιώντας ένα εργαλείο ελέγχου το οποίο μετράει υποθέσεις που επισημαίνονται με συγκεκριμένους κωδικούς. Στη συνέχεια, ανεβάζει μια καταμέτρηση του αριθμού των επιλέξιμων ατόμων στο μητρώο ασθενειών και για την ποιότητα της περίθαλψής τους. Επομένως, το εργαλείο P4P παρέχει ένα μέτρο ποιότητας χωρίς να διαβιβάζει προσωπικά δεδομένα.

3) Μακρο-επίπεδο

Το μακροεπίπεδο είναι το σύστημα υγείας, οι περιορισμοί του κοινωνικού και πολιτιστικού πλαισίου εντός του οποίου παρέχεται περίθαλψη. Στο αγγλικό NHS υπάρχει ρητή εθνική καθοδήγηση. Αυτό έχει τη μορφή κατευθυντήριων γραμμών που παράγονται από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας (NICE). για ορισμένες βασικές χρόνιες παθήσεις υπάρχουν Εθνικά Πλαίσια Υπηρεσιών και εθνικοί κλινικοί οδηγοί «Τσάροι». Υπάρχει επίσης P4P για τη διαχείριση χρόνιων ασθενειών. Υπάρχουν αυξανόμενα επίπεδα κανονιστικής συμμόρφωσης με τους γιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας που αξιολογούνται και πρέπει να επανεπικυρωθούν για να συνεχίσουν την επαγγελματική τους πρακτική. Παρά αυτή την καθοδήγηση και την αυξανόμενη ρύθμιση, οι κλινικοί γιατροί στην Αγγλία παραμένουν σχετικά ανεξάρτητοι, με τους περισσότερους γενικούς ιατρούς να είναι αυτοαπασχολούμενοι.

3. Πηγές Δεδομένων και Περίοδοι Μελέτης

Η κύρια πηγή δεδομένων που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη ήταν η Βελτίωση ΠοιότηταςΧρόνια νεφρική νόσος(QICKD) δοκιμαστικά δεδομένα. Αυτά τα δεδομένα συλλέχθηκαν μεταξύ 2008 και 2011 από ένα εθνικό αντιπροσωπευτικό δείγμα μόλις πάνω από 1 εκατομμύριο ασθενών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, από τους οποίους περίπου το 7 τοις εκατό είχαν ΧΝΝ [4,22]. Είχαμε επίσης πραγματοποιήσει μια συστηματική ανασκόπηση [6]. Πριν από αυτό συμμετείχαν στη μελέτη New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment (NEOERICA), η οποία απέδειξε ότι ήταν δυνατός ο εντοπισμός ατόμων με ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)από αρχεία ηλεκτρονικών υπολογιστών πρωτοβάθμιας φροντίδας, αυτό πραγματοποιήθηκε από το 1998 έως το 2003. χρησιμοποιώντας αρχεία από έναν ενήλικο πληθυσμό 130.226 ενηλίκων [8,23,24]. Όπου πραγματοποιήσαμε μελέτες σε εθνική βάση, χρησιμοποιήσαμε εθνικά διαθέσιμα σύνολα δεδομένων από το Νεφρολογικό Μητρώο του Ηνωμένου Βασιλείου (www.renalreg.com) και το Κέντρο Πληροφοριών του NHS (www.ic.nhs.uk). Τα «μακρο (εθνικά) δεδομένα» που αναφέρθηκαν για την οικολογική μας μελέτη που χρησιμοποιήσαμε μεταξύ 2003 και 2008 [25]. Η μελέτη περίπτωσης ενός ασθενούς, σχετικά με τον αντίκτυπο της ενεργού διαχείρισης της ΑΠ στη ΧΝΝ, ελήφθη από την πρακτική των συγγραφέων, χρησιμοποιώντας δεδομένα που ελήφθησαν μεταξύ 2006 και 2012.

Πληροφορική για Χρόνια Νεφρική Νόσο

III. Αποτελέσματα

1. Μικρο-Επίπεδο

Σε μικρο-επίπεδο, τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιόπιστη ταυτοποίηση ατόμων με ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος); αν και οι διαφορές στις δοκιμές κρεατινίνης, οι διακυμάνσεις στη νεφρική λειτουργία και τα σφάλματα στην κωδικοποίηση του διαβήτη ήταν λιγότερο καλά κατανοητές. Βρήκαμε επίσης σημαντικά σφάλματα στην κωδικοποίηση των ατόμων με διαβήτη και την προτίμηση του τελικού ψηφίου στην καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, καθιστώντας αυτό ένα αμβλύ όργανο για τη μέτρηση της ποιότητας.

Ασχοληθήκαμε με τη ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)σε συνεργασία με νεφρολόγους που ενδιαφέρονται να εντοπίσουν άτομα με ΧΝΝ από αρχεία υπολογιστή γενικής ιατρικής [23].

Η νεφρική λειτουργία μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας έναν απλό τύπο για τον υπολογισμό του eGFR. Αυτό ονομάζεται απλοποιημένη τροποποίηση της δίαιτας στη νεφρική νόσο (MDRD), η οποία απαιτεί λιγότερες πληροφορίες από άλλες μεθόδους υπολογισμού του GFR. χρειάζεται μόνο κρεατινίνη ορού (SCr), το φύλο, την ηλικία και αν η εθνική ομάδα είναι μαύρη, αυστηρά αφρο-Καραϊβική καθώς αυτή η εθνοτική ομάδα έχει μεγαλύτερη μυϊκή μάζα [26] (Εικόνα 1). Καθώς σχεδόν όλα τα αγγλικά γενικά ιατρεία έχουν εγγεγραμμένο πληθυσμό (άρα η ηλικία και το φύλο είναι γνωστά) και οι εργαστηριακές συνδέσεις σήμαιναν ότι όλα τα μέτρα SCr ήταν άμεσα διαθέσιμα. Η καταγραφή εθνότητας ήταν λιγότερο πλήρης [27]. Υπήρχε κάποιος σκεπτικισμός ότι η αναζήτηση στον υπολογιστή ήταν έγκυρη, επομένως ψάξαμε με το χέρι σε 500 εγγραφές για να δείξουμε ότι οι ηλεκτρονικές αναζητήσεις ήταν έγκυρες [28]. Μόλις ολοκληρωθούν τα δεδομένα ρουτίνας θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό του επιπολασμού της ΧΝΝ στο Ηνωμένο Βασίλειο [24].

Ωστόσο, αργότερα αμφισβητήσαμε αυτά τα ευρήματα και αναθεωρήσαμε προς τα κάτω την εκτίμησή μας για τον επιπολασμό της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)καθώς μάθαμε περισσότερα για την ασυνέπεια των δοκιμών κρεατινίνης και τις διακυμάνσεις στα επίπεδα κρεατινίνης μεμονωμένων ασθενών. Η αξιοπιστία της ανάλυσης SCr και ως εκ τούτου η διάγνωση της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)βελτιώθηκε μετά το 2006, όταν τέθηκε σε εφαρμογή ένα εθνικό σύστημα ποιοτικού ελέγχου για τις δοκιμές κρεατινίνης [29]. Ωστόσο, πριν από αυτό, ήταν απαραίτητο να προσαρμοστούν τα αποτελέσματα στην ανάλυση που χρησιμοποιήθηκε στο τοπικό εργαστήριο.

Δύο σημαντικά χαρακτηριστικά προέκυψαν σχετικά με τις διακυμάνσεις. Πρώτον, καθώς η κρεατινίνη παρουσιάζει διακυμάνσεις, είναι ζωτικής σημασίας να έχουμε δύο μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον τριών μηνών, η αποτυχία χρήσης δύο μετρήσεων οδηγεί σε διογκωμένη εκτίμηση του επιπολασμού κατά περίπου 20 τοις εκατό [4]. Δεύτερον, αρχίσαμε να εξετάζουμε τον βαθμό διακύμανσης σε μεμονωμένους ασθενείς και βρήκαμε σημαντική διακύμανση [30]. Παρατηρήσαμε πώς υπήρχε σημαντική διακύμανση και μερικές φορές βελτίωση καθώς και μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Το Σχήμα 2 δείχνει τη διακύμανση σε μια ομάδα θηλυκών με διαβήτη. Ενώ η γενική τάση είναι η μείωση της νεφρικής λειτουργίας με την ηλικία, υπάρχει τεράστια διακύμανση στα άτομα. Η γραφική παράσταση περιλαμβάνει μια προσπάθεια σχεδίασης μιας γραμμής παλινδρόμησης πάνω και κάτω από το κυμαινόμενο eGFR για κάθε άτομο.

Σχήμα 1. Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας χρησιμοποιώντας τον τύπο Τροποποίηση Διατροφής στη Νεφρική Νόσο (MDRD).

Σε μικρο-επίπεδο ανακαλύψαμε επίσης προβλήματα με τη διάγνωση του διαβήτη [31]. Βρήκαμε προβλήματα με: 1) εσφαλμένη ταξινόμηση, πιο συχνά άτομα με διαβήτη τύπου 2 που είχαν εσφαλμένη επισήμανση ότι έχουν διαβήτη τύπου 1. 2) λανθασμένη κωδικοποίηση, όπου οι άνθρωποι λάμβαναν ασαφείς κωδικούς που δεν διαφοροποιούσαν τον τύπο του διαβήτη που είχαν. και λανθασμένη διάγνωση, όπου οι ασθενείς επισημάνθηκαν ότι είχαν διαβήτη αλλά δεν λάμβαναν θεραπεία και δεν έκαναν αποτελέσματα αιματολογικών εξετάσεων συμβατά με τη διάγνωση.

Σχήμα 2. Διακύμανση στη νεφρική λειτουργία που μετρήθηκε χρησιμοποιώντας μια εκτίμηση σπειραματικής διήθησης (eGFR) [30].

Εικόνα 3. Βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας από την εισαγωγή ενός στόχου πρωτοβάθμιας περίθαλψης με επισήμανση υπολογιστή για τη διαχείρισηχρόνια νεφρική νόσος; βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας ενός μόνο ασθενή. Στιγμιότυπο οθόνης από το σύστημα υπολογιστή EMIS LV, από τον συγγραφέα. eGFR: εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης.

Η επακόλουθη διερεύνηση των ιατρικών αρχείων έδειξε ότι περίπου το 40 τοις εκατό των σφαλμάτων που εντοπίστηκαν στον υπολογιστή ήταν κλινικής σημασίας [32]. Οι ασθενείς που είχαν μείνει εκτός μητρώου ασθενειών έλαβαν μη βέλτιστη φροντίδα [33].

Τέλος, σημειώσαμε ότι υπήρχε μια χαρακτηρισμένη προτίμηση τελικού ψηφίου. Αυτή είναι η προτίμηση για στρογγυλοποίηση της BP και αυτό το ζήτημα δεδομένων καθιστά τη μέτρηση της ΑΠ ένα αμβλύ όργανο. Υπήρξε επίσης κάποια πρόταση μεροληψίας στόχου, με μεγαλύτερη τάση να καταγράφεται ένα επίπεδο ΑΠ ακριβώς κάτω από το επίπεδο στόχου θεραπείας [34].

2. Μεσο-Επίπεδο

Σε μεσο-επίπεδο αξιοποιήσαμε δεδομένα ρουτίνας για να βελτιώσουμε την ποιότητα. ΧΝΝ (Χρόνια νεφρική νόσος） ήταν μια νέα έννοια στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και οι μέθοδοι για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) δεν ήταν άμεσα διαθέσιμες. Καλύψαμε αυτό το κενό αναπτύσσοντας αριθμομηχανές για τηλέφωνα και προσωπικούς ψηφιακούς βοηθούς καθώς και υπολογιστικά φύλλα που περιέχουν μακροεντολές για τον υπολογισμό του eGFR για μια ολόκληρη πρακτική [35].

Τα άτομα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη ήταν δύσπιστα σχετικά με τη ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)[36], δεν είχαν αυτοπεποίθηση, ήταν ασυνεπείς στον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας [37] και η έλλειψη αυτοπεποίθησης συσχετίστηκε με χαμηλότερα επίπεδα επιτυχίας [38]. Μια εκπαιδευτική παρέμβαση βελτίωσε την ποιότητα, και πάλι αυτή η βελτίωση μετρήθηκε χρησιμοποιώντας δεδομένα ρουτίνας [39].

Μια μελέτη περίπτωσης ενός μεμονωμένου ασθενούς δείχνει πώς το IT βοηθά στον εντοπισμό και την επισήμανση ατόμων με ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)ποιος προ-2006 δεν θα είχε αναγνωριστεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Αυτή η μελέτη περίπτωσης αφορά μια χήρα, ηλικίας 79 ετών το 2006. Πριν από την εισαγωγή του στόχου CKD P4P η νεφρική της λειτουργία δεν θα είχε θεωρηθεί μη φυσιολογική για την ηλικία (SCr, 132 mmol/L) και η ΑΠ είχε αντιμετωπιστεί μεταξύ συστολικής των 145 και 185 mmHg. Ωστόσο, μετά την εισαγωγή του CKD P4P υπολογίστηκε το eGFR της (34 mL/min) και το αρχείο της επισημάνθηκε αυτόματα ως ΧΝΝ. Αυτό οδήγησε σε πιο επιθετική διαχείριση της ΑΠ. Το SCr της έχει πέσει και η νεφρική της λειτουργία βελτιώθηκε (Εικόνα 3). Αυτό δεν θα είχε συμβεί χωρίς την αυτοματοποιημένη επισήμανση αυτής της υπόθεσης.

Πληροφορική για Χρόνια Νεφρική Νόσο

3. Μακρο-Επίπεδο: Εθνική Καθοδήγηση, Πληρωμή για Απόδοση

Σε μακροοικονομικό επίπεδο βοηθήσαμε να διασφαλιστεί αυτή η μόχλευση απόπληροφορικήςενσωματώνεται στην πολιτική και οι οικολογικές έρευνες ενημερώνουν εάν υπάρχει συσχέτιση με βελτιωμένα αποτελέσματα υγείας. ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)Η διαχείριση ήταν μέρος ενός Εθνικού Πλαισίου Υπηρεσιών [40] με λεπτομερή καθοδήγηση που εκδόθηκε στη συνέχεια από το NICE [41]. Η NHS Employers, ο συμβαλλόμενος οργανισμός, μαζί με τη Βρετανική Ιατρική Ένωση ανέθεσαν υποστήριξη γνώσης με τη μορφή ενός συνόλου μονογραφίας Συχνές Ερωτήσεις. αυτή η μονογραφία θεωρήθηκε χρήσιμη από τους επαγγελματίες και βρίσκεται τώρα στην τρίτη της έκδοση [42]. Το P4P εισήχθη για πρώτη φορά τον Απρίλιο του 2004, στοχεύοντας κυρίως στην αγγειακή νόσο, με τον τομέα ΧΝΝ να προστέθηκε το 2006. Αυτό το σχήμα χρησιμοποιεί δεδομένα ρουτίνας για τον προσδιορισμό του επιπέδου διαπίστωσης περιστατικών, σε ένα μητρώο ασθενειών και θέτει δείκτες ποιότητας με οικονομικά κίνητρα. Ο δείκτης ΧΝΝ περιλαμβάνει στόχο θεραπείας διατήρησης της ΑΠ κάτω από 140/85 mmHg κατά προτίμηση με χρήση φαρμάκων που ρυθμίζουν την αγγειοτενσίνη παρουσία πρωτεϊνουρίας. Ο αρχικός σκεπτικισμός για τη ΧΝΝ αντικαταστάθηκε από τη βελτιωμένη δέσμευση πρωτοβάθμιας φροντίδας στη ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)διαχείριση [43]. Ο συγγραφέας προήδρευσε της ομάδας που ανέπτυξε τη ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)δείκτης.

Μια οικολογική μελέτη πρότεινε ότι ο επιπολασμός του διαβήτη και το ποσοστό των ατόμων που δεν έχουν στόχο την ΑΠ, όπως καταγράφηκε στους στόχους P4P, θα μπορούσαν να προστεθούν στους γνωστούς προγνωστικούς παράγοντες διακύμανσης της απαίτησης για νεφρική υποκατάσταση [25].

IV. Συζήτηση

Πληροφορικήυπήρξε ένας σημαντικός μηχανισμός για την εφαρμογή εθνικής τεκμηριωμένης πολιτικής για τη ΧΝΝ. Είναι δύσκολο να δούμε πώς η ταχεία εφαρμογή της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)Η καθοδήγηση θα είχε πραγματοποιηθεί τόσο γρήγορα χωρίς την υποδομή και τις διαδικασίες πληροφορικής και την υποστήριξη των πληροφορικών. Τα εργαστήρια εκτιμούν τη νεφρική λειτουργία και αυτά τα δεδομένα συνδυάζονται με δεδομένα που διατηρούνται σε συστήματα ηλεκτρονικών υπολογιστών πρωτοβάθμιας φροντίδας για τον εντοπισμό περιπτώσεων ΧΝΝ που στη συνέχεια επισημαίνονται για επανεξέταση και ανάκληση. Αυτή η διαδικασία εκτελείται ομαλά, αν και υπήρξαν προβλήματα οδοντοφυΐας που υπογράμμισαν την έλλειψη τυποποίησης.

Σε ατομικό επίπεδο ιατρού και πρακτικής, ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)ήταν σε μεγάλο βαθμό μη αναγνωρισμένη πριν από το 2006 στην αγγλική πρωτοβάθμια περίθαλψη. Στη συνέχεια άρχισε να αναγνωρίζεται και να γίνεται αποδεκτό και μέσα σε λίγα χρόνια έγινε μέρος της κυρίαρχης πρακτικής. Η πολιτική ενημερώθηκε από τις δυνατότητες των συστημάτων EPR για τον εντοπισμό περιπτώσεων ΧΝΝ και αυτά τα συστήματα χρησιμοποιήθηκαν επίσης για την εφαρμογή και παρακολούθηση δεικτών ΧΝΝ P4P.

Οι συνέπειες αυτών των ευρημάτων είναι ότι ένας συνδυασμός: τεχνολογίας, τεκμηριωμένης καθοδήγησης και διαχείρισης υπηρεσιών υγείας μπορεί να επιτύχει βελτίωση της ποιότητας. Το πλαίσιο ήταν η πολιτική του NHS για την εφαρμογή σαφούς καθοδήγησης βασισμένης σε στοιχεία και τη χρήση P4P για την παροχή κινήτρων σε αυτή τη διαδικασία. οπληροφορικήςοι υποδομές και οι πληροφοριολόγοι ήταν ο μηχανισμός για την πραγματοποίηση και τη μέτρηση της αλλαγής. Ωστόσο, στην πραγματικότητα έχουν συνυφαστεί και όχι χωριστά. Η ικανότητα του πληροφοριακού συστήματος έχει τεκμηριωμένη πολιτική, με έναν κλινικό πληροφοριολόγο (ο συγγραφέας) να οδηγεί την ανάπτυξη του δείκτη ποιότητας πρωτοβάθμιας περίθαλψης P4P για ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος). Παρά αυτές τις αλληλεξαρτήσεις, η τυποποίηση της υποδομής, η ανταλλαγή μηνυμάτων και η υποστήριξη της πληροφορικής ήταν καθοριστικής σημασίας σε αυτόν τον τομέα βελτίωσης της ποιότητας [10].

Η εισαγωγή νέων τεχνολογιών δημιουργεί προκλήσεις. αναγκάζοντας τους «ηθοποιούς» σε έναν χώρο εργασίας να ξανασκεφτούν τι κάνουν. σε αυτή την περίπτωση αναγνώριση και διαχείριση μιας νέας κατάστασης. Από κοινωνικο-τεχνική άποψη, αυτή είναι μια διαδικασία αμοιβαίου μετασχηματισμού της οργάνωσης, της ροής κλινικών εργασιών και της τεχνολογίας για τη διαχείριση της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος) [44].

Υπάρχουν περιορισμοί σε αυτή τη μελέτη της εθνικής εφαρμογής της βελτιωμένης διαχείρισης της ΧΝΝ. Δεν έχουμε αποδείξει αιτιώδη σχέση μεταξύπληροφορικήςκαι τη γενίκευση αυτών των ευρημάτων. Μια ρεαλιστική ανασκόπηση παρείχε έναν εύλογο μηχανισμό για το ρόλο τουπληροφορικήςαλλά άλλοι μπορεί να προτείνουν ότι ένας άλλος μηχανισμός είναι πιο σημαντικός. Ομοίως, μια ανασκόπηση αυτού του τύπου δεν καταδεικνύει τη δυνατότητα γενίκευσης, σε αυτή τη ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)είναι μια σχετικά μοναδική κατάσταση (όπως ο διαβήτης) που μπορεί να διαγνωστεί εξ ολοκλήρου από αριθμητικά δεδομένα που περιέχονται σε συστήματα υπολογιστών.

Εν κατακλείδι, το σωστό πλαίσιο πολιτικήςπληροφορικήςφαίνεται να αποτελεί παράγοντα ταχείας βελτίωσης της ποιότητας. Η Πληροφορική δεν είναι μια μαγική σφαίρα και δεν μπορούμε να αποδείξουμε αιτιώδη συνάφεια. Πληροφορικοί που συνεργάζονται με κλινικούς ηγέτες και διευθυντές έχουν συμβάλει στην ταχεία εφαρμογή της ΧΝΝ（Χρόνια νεφρική νόσος)διαχείριση στο αγγλικό NHS.

Σύγκρουση συμφερόντων

Δεν αναφέρθηκε πιθανή σύγκρουση συμφερόντων σχετική με αυτό το άρθρο.

Ευχαριστίες

Ασθενείς και πρακτικές που έχουν συνεισφέρει δεδομένα και χρόνο στην έρευνα που στηρίζει αυτό το ταξίδι, ερευνητές συνάδελφοι, πολλοί χρηματοδότες συμπεριλαμβανομένου του Ιδρύματος Υγείας που είναι οι κύριοι χρηματοδότες της δοκιμής QICKD.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et αϊ. Καρδιαγγειακή νόσος σε χρόνια νεφρική νόσο. Μια κλινική ενημέρωση από τη Νεφρική Νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO). Kidney Int 2011;80(6):572-86.

2. Weiss JW, Johnson ES, Petrik A, Smith DH, Yang X, Thorp ML. Συστολική αρτηριακή πίεση και θνησιμότητα μεταξύ των ηλικιωμένων ενηλίκων που κατοικούν στην κοινότητα με ΧΝΝ. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1062-71.

3. Eriksen BO, Ingebretsen OC. Η εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου: μια 10-ετής πληθυσμιακή μελέτη των επιπτώσεων του φύλου και της ηλικίας. Kidney Int 2006;69(2):375-82.

4. de Lusignan S, Tomson C, Harris K, van Vlymen J, Gallagher H. Η διακύμανση της κρεατινίνης έχει μεγαλύτερη επίδραση από τον τύπο για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στον επιπολασμόχρόνια νεφρική νόσος. Nephron Clin Pract 2011;117(3):c213-24.

5. O'Seaghdha CM, Hwang SJ, Upadhyay A, Meigs JB, Fox CS. Προγνωστικοί παράγοντες της περιστατικής λευκωματουρίας στην κοόρτη Framingham Offspring. Am J Kidney Dis 2010;56(5):852-60.

6. Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Στρατηγικές βελτίωσης ποιότητας για τη διαχείριση της υπέρτασης σεχρόνια νεφρική νόσοςστην πρωτοβάθμια περίθαλψη: μια συστηματική ανασκόπηση. Br J Gen Pract 2010;60(575):e258-65.

7. Richards Ν, Harris Κ, Whitfield Μ, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell Μ, et αϊ. Η διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) που βασίζεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, με βάση την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR), βελτιώνει τα αποτελέσματα των ασθενών. Nephrol Dial Transplant 2008;23(2):549-55.

8. Klebe B, Irving J, Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Cooley R, et al. Το κόστος εφαρμογής των κατευθυντήριων γραμμών του ΗΒ για τη διαχείριση τουχρόνια νεφρική νόσος. Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2504-12.

9. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. Η συμβολή τωνχρόνια νεφρική νόσοςστο παγκόσμιο βάρος των μεγάλων μη μεταδοτικών ασθενειών. Kidney Int 2011;80(12):1258-70.

10. Swindells M, de Lusignan S. Μαθήματα από το Αγγλικό Εθνικό Πρόγραμμα για IT σχετικά με τη δομή, τη διαδικασία και τη χρησιμότητα. Stud Health Technol Inform 2012;174:17-22.

11. Kumarapeli P, de Lusignan S. Χρήση του υπολογιστή στην κλινική διαβούλευση. προετοιμασία του σκηνικού, ανασκόπηση, εγγραφή και λήψη ενεργειών: μελέτη βίντεο πολλαπλών καναλιών. J Am Med Inform Assoc 2012 Dec 15 [Epub]. http:// dx.doi.org/10.1136/amiajnl-2012-001081.

12. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, Madeley J. e-Prescribing, αποτελεσματικότητα, ποιότητα: μαθήματα από την υπολογιστική πρακτική της οικογενειακής πρακτικής του Ηνωμένου Βασιλείου. J Am Med Inform Assoc 2006;13(5):470-5.

13. de Lusignan S, Chan T. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας πληροφοριών πρωτοβάθμιας φροντίδας στο Ηνωμένο Βασίλειο. J Ambul Care Manage 2008;31(3):201-10.

14. Michalakidis G, Kumarapeli P, Ring A, van Vlymen J, Krause P, de Lusignan S. A system for solution-oriented reporting of errors που σχετίζονται με την εξαγωγή κλινικών δεδομένων που συλλέγονται τακτικά για έρευνα και βελτίωση της ποιότητας. Stud Health Technol Inform 2010;160(Pt 1):724-8.

15. van Vlymen J, de Lusignan S, Hague N, Chan T, Dzregah B. Ensuring the Quality of Aggregated General Practice Data: Lessons from the Primary Care Data Quality Program (PCDQ). Stud Health Technol In form 2005;116:1010-5.

16. de Lusignan S, Liaw ST, Michalakidis G, Jones S. Καθορισμός συνόλων δεδομένων και δημιουργία λεξικών δεδομένων για τη βελτίωση της ποιότητας και την έρευνα σε χρόνιες ασθένειες χρησιμοποιώντας δεδομένα που συλλέγονται τακτικά: μια προσέγγιση που βασίζεται στην οντολογία. Inform Prim Care 2011;19(3):127-34.

17. Pawson R. Πολιτική που βασίζεται σε στοιχεία: μια ρεαλιστική προοπτική. Thousand Oaks (CA): Sage; 2006.

18. Donabedian A. Αξιολόγηση της ποιότητας της ιατρικής περίθαλψης. Milbank Mem Fund Q 1966;44(3 Pt 2):166-206.

19. de Lusignan S, Pearce C, Shaw NT, Liaw ST, Μιχαλακίδης G, Vicente MT, et al. Ποια είναι τα εμπόδια στη διεξαγωγή διεθνούς έρευνας χρησιμοποιώντας δεδομένα πρωτοβάθμιας φροντίδας που συλλέγονται τακτικά; Stud Health Technol Inform 2011;165:135-40.

20. de Lusignan S, Krause P, Michalakidis G, Vicente MT, Thompson S, McGilchrist M, et al. Η μοντελοποίηση επιχειρηματικής διαδικασίας είναι ένα ουσιαστικό μέρος μιας ανάλυσης απαιτήσεων. Συνεισφορά της Ομάδας Εργασίας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας της EFMI. Yearb Med Inform 2012;7(1):34-43.

21. Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. K/DOQI οδηγίες κλινικής πρακτικής γιαχρόνια νεφρική νόσος: αξιολόγηση, ταξινόμηση και διαστρωμάτωση. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1): S1-266.

22. de Lusignan S, Gallagher Η, Chan Τ, Thomas Ν, van Vlymen J, Nation Μ, et αϊ. Το πρωτόκολλο μελέτης QICKD: μια τυχαιοποιημένη δοκιμή σε ομάδες για τη σύγκριση των παρεμβάσεων βελτίωσης της ποιότητας με τη χαμηλότερη συστολική ΑΠ στη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Implement Sci 2009;4:39.

23. de Lusignan S, Chan Τ, Stevens P, O'Donoghue D, Hague N, Dzregah B, et al. Ταυτοποίηση ασθενών μεχρόνια νεφρική νόσοςαπό αρχεία υπολογιστή γενικής πρακτικής. Fam Pract 2005;22(3):234-41.

24. Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al.Χρόνια νεφρική νόσοςδιαχείριση στο Ηνωμένο Βασίλειο: αποτελέσματα του έργου NEOERICA. Kidney Int 2007;72(1):92-9.

25. Dhoul N, de Lusignan S, Dmitrieva O, Stevens P, O'Donoghue D. Το επίτευγμα ποιότητας και ο επιπολασμός της νόσου στην πρωτοβάθμια περίθαλψη προβλέπει περιφερειακή διακύμανση στη συχνότητα της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT): μια οικολογική μελέτη. Nephrol Dial Transplant 2012;27(2):739-46.

26. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Μια πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από την κρεατινίνη ορού: μια νέα εξίσωση πρόβλεψης. Τροποποίηση Διατροφής σε Ομάδα Μελέτης Νεφρικής Νόσου. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.

27. Kumarapeli P, Stepaniuk R, de Lusignan S, Williams R, Rowlands G. Καταγραφή εθνότητας σε συστήματα υπολογιστών γενικής πρακτικής. J Public Health (Oxf ) 2006;28(3):283-7.

28. Anandarajah S, Tai T, de Lusignan S, Stevens P, O'Donoghue D, Walker M, et al. Η εγκυρότητα της αναζήτησης τακτικά συλλεγόμενων δεδομένων υπολογιστή γενικής ιατρικής για την αναγνώριση ασθενών μεχρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ): μια μη αυτόματη ανασκόπηση 500 ιατρικών αρχείων. Nephrol Dial Transplant 2005;20(10):2089-96.

29. Lamb EJ, Vickery S, Dalton RN, Stevens PE. Εκτίμηση GFR με ανιχνεύσιμες δοκιμές κρεατινίνης ID-MS. Ann Clin Biochem 2006;43(Pt 4):327.

30. Poh N, de Lusignan S. Data-modelling and visualization inχρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ): ένα βήμα προς την εξατομικευμένη ιατρική. Inform Prim Care 2011;19(2):57-63.

31. de Lusignan S, Khunti Κ, Belsey J, Hattersley Α, van Vlymen J, Gallagher Η, et αϊ. Μια μέθοδος αναγνώρισης και διόρθωσης λανθασμένης κωδικοποίησης, εσφαλμένης ταξινόμησης και εσφαλμένης διάγνωσης στον διαβήτη: μια πιλοτική μελέτη και μελέτη επικύρωσης δεδομένων που συλλέγονται τακτικά. Diabet Med 2010;27(2):203-9.

32. de Lusignan S, Sadek N, Mulnier H, Tahir A, RussellJones D, Khunti K. Λανθασμένη κωδικοποίηση, εσφαλμένη ταξινόμηση και λανθασμένη διάγνωση του διαβήτη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Diabet Med 2012;29(2):181-9.

33. Hassan Sadek N, Sadek AR, Tahir A, Khunti K, Desombre T, de Lusignan S. Αξιολόγηση εργαλείων για την υποστήριξη μιας νέας πρακτικής ταξινόμησης του διαβήτη: ο εξαιρετικός έλεγχος μπορεί να αντιπροσωπεύει λανθασμένη διάγνωση και η παράλειψη από τα μητρώα ασθενειών σχετίζεται με χειρότερο έλεγχο. Int J Clin Pract 2012;66(9):874-82.

34. Alsanjari ΟΝ, de Lusignan S, van Vlymen J, Gallagher Η, Millett C, Harris Κ, et αϊ. Τάσεις και παροδική αλλαγή στην προτίμηση του τελικού ψηφίου στην καταγραφή της αρτηριακής πίεσης: μελέτες διαδοχικών και διαχρονικών συλλεγόμενων δεδομένων πρωτοβάθμιας φροντίδας. Int J Clin Pract 2012;66(1):37-43.

35. Kumarapeli P, de Lusignan S, Robinson J. Διαδικτυακοί πόροι γιαχρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) για πρωτοβάθμια φροντίδα. Inform Prim Care 2006;14(2):139-42.

36. Crinson I, Gallagher H, Thomas N, de Lusignan S. Πόσο έτοιμη είναι η γενική πρακτική για τη βελτίωση της ποιότητας στη χρόνια νεφρική νόσο μια διαγνωστική ανάλυση. Br J Gen Pract 2010; 60(575):403-9.

37. de Lusignan S, Nitsch D, Belsey J, Kumarapeli Ρ, Vamos ΕΡ, Majeed Α, et al. Ανισότητες στη δοκιμή για νεφρική λειτουργία στην πρωτοβάθμια φροντίδα του Ηνωμένου Βασιλείου: μια συγχρονική μελέτη. Fam Pract 2011;28(6):638-46.

38. Tahir ΜΑ, Dmitrieva Ο, de Lusignan S, van Vlymen J, Chan Τ, Golmohamad R, et αϊ. Εμπιστοσύνη και ποιότητα στη διαχείριση της ΧΝΝ σε σύγκριση με άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις και σακχαρώδη διαβήτη: μια συνδεδεμένη μελέτη του ερωτηματολογίου και τα δεδομένα ρουτίνας πρωτοβάθμιας φροντίδας. BMC Fam Pract 2011; 12:83.

39. de Lusignan S, Gallagher Η, Jones S, Chan Τ, van Vlymen J, Tahir Α, et αϊ. Η εκπαίδευση που βασίζεται στον έλεγχο μειώνει τη συστολική αρτηριακή πίεσηχρόνια νεφρική νόσος: τα αποτελέσματα της δοκιμής Quality Improvement in CKD (QICKD). Kidney Int 2013 27 Μαρτίου [Epub]. http://dx.doi.org/10.1038/ki. 2013.96.

40. Υπουργείο Υγείας. Εθνικό Πλαίσιο Υπηρεσιών για Νεφρικές Υπηρεσίες. Μέρος δεύτερο:χρόνια νεφρική νόσοςοξεία νεφρική ανεπάρκεια και φροντίδα στο τέλος της ζωής. Λονδίνο: Υπουργείο Υγείας; 2005.

41. Εθνικό Συνεργαζόμενο Κέντρο Χρόνιων Παθήσεων.Χρόνια νεφρική νόσος: εθνική κλινική κατευθυντήρια γραμμή για έγκαιρη αναγνώριση και διαχείριση σε ενήλικες στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη. Λονδίνο: Royal College of Physicians; 2008.

42. de Lusignan S, Gallagher Η, Stevens Ρ, Harris Κ, Dmitrieva Ο, Tahir Α, et αϊ.Χρόνια νεφρική νόσοςσυχνές ερωτήσεις. 3η έκδ. Λονδίνο: NHS Employers/ BMA; 2007.

43. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Συμμετοχή στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε πρωτοβουλίες για ΧΝΝ: η εμπειρία του Ηνωμένου Βασιλείου. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 Suppl 3:iii5-11.

44. Berg M. Εφαρμογή πληροφοριακών συστημάτων σε οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης: μύθοι και προκλήσεις. Int J Med Inform 2001;64(2-3):143-56.