Υπερασβεστιουρία και νεφρική λειτουργία σε παιδιά με αιμορροφιλία

Επικοινωνία: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

S. RANTA et al

ΠερίληψηΟι ενήλικες με αιμορροφιλία έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιαςνεφρόασθένεια από τον γενικό ανδρικό πληθυσμό. Πρόσφατα δείξαμε ότι τα παιδιά με αιμορροφιλία έχουν υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα και χαμηλότερη οστική πυκνότητα σε ολόκληρο το σώμα από ό,τι οι μάρτυρες, παρά την προφύλαξη με το ανεπαρκές συμπύκνωμα του παράγοντα πήξης, τις συγκεντρώσεις βιταμίνης D στον ορό συγκρίσιμες με αυτές των υγιών παιδιών και τον σωματικά δραστήριο τρόπο ζωής. Η επίμονη υπερασβεστιουρία μπορεί να οδηγήσει σε νεφροασβεστίωση και επιπτώσειςνεφρώνλειτουργία. Αυτή η μελέτη προσπάθησε να αξιολογήσει την επιμονή της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα καινεφρόλειτουργίασε παιδιά με αιμορροφιλία. Διερευνήσαμε αναδρομικά την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα σε 30 παιδιά με αιμορροφιλία (μέση ηλικία 12,5 ετών) από διαδοχικά δείγματα ούρων για μια περίοδο 2- ετών. ονεφρώνΗ αξιολόγηση περιελάμβανε δείγματα αίματος και ούρων, αρτηριακή πίεση και υπερηχογράφημα νεφρών. Ένας μεγάλος αριθμός παιδιών με αιμορροφιλία είχαν διαλείπουσα υπερασβεστιουρία. Η υπερασβεστιουρία δεν συσχετίστηκε με την ηλικία, τη σοβαρότητα της αιμορροφιλίας ή την προηγούμενη υπερασβεστιουρία.Νεφρόλειτουργίακαινεφρώντο υπερηχογράφημα ήταν φυσιολογικό με εξαίρεση τις υποψίεςνεφρόπέτρες σε έναν ασθενή με αιμορροφιλία και παροδική υπερασβεστιουρία. Οι συγκεντρώσεις βιταμίνης D βελτιώθηκαν αφού οι οικογένειες έλαβαν πληροφορίες και συστάσεις σχετικά με την υποκατάσταση της βιταμίνης D. Τα ευρήματά μας υποδεικνύουν ότι η αιμορροφιλία αυτή καθεαυτή προδιαθέτει σε υπερασβεστιουρία, η οποία μπορεί, με τη σειρά της, να επηρεάσει την περιεκτικότητα σε ανόργανα άλατα καινεφρόλειτουργία. Είτε η παιδική ηλικία είναι διαλείπουσαυπερασβεστιουρίασυμβάλλει στην υπέρταση και στις νεφρικές επιπλοκές στην ενήλικη ζωή μένει να διευκρινιστεί σε μελλοντικές μελέτες.

Λέξεις-κλειδιάπαιδιά, αιμορροφιλία, υπερασβεστιουρία,νεφρόλειτουργία

Cistancheγια βελτίωσηνεφρική λειτουργία

Εισαγωγή

Οι πιο τυπικές αιμορραγικές εκδηλώσεις στην αιμορροφιλία περιλαμβάνουν αιμορραγίες των αρθρώσεων και των μυών, αλλά η αιματουρία είναι επίσης ένα ευρέως αναγνωρισμένο σύμπτωμα που γενικά θεωρείται καλοήθης φύσης [1-3]. Ωστόσο, οι ασθενείς με αιμορροφιλία έχουν κατά μέσο όρο υψηλότερη αρτηριακή πίεση από τον πληθυσμό σύγκρισης [4] και ποσοστά χρόνιων ειδικών για την ηλικίανεφρόΗ νόσος σε άτομα με αιμορροφιλία είναι υψηλότερη σε κάθε ηλικιακή ομάδα [5]. Είναι σημαντικό, ο παρατηρούμενος έως αναμενόμενος αριθμός θανάτων απόνεφρώνΗ νόσος ήταν 50 φορές υψηλότερη στους ενήλικες ασθενείς με αιμορροφιλία [6].

Οι λόγοι που κρύβονται πίσω από χρόνιανεφρώνΗ νόσος σε ασθενείς με αιμορροφιλία είναι πολυπαραγοντική. Πρώτον, τα παιδιά με αιμορροφιλία Β που υποβάλλονται σε επαγωγή ανοσοανοχής (ITI) κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρωσικό σύνδρομο [7]. Δεύτερον, η χρόνια λοίμωξη που οφείλεται στον HIV, την ηπατίτιδα Β ή άλλους αιματογενείς ιούς και η θεραπεία τους μπορεί να προδιαθέσει σε νεφρικές επιπλοκές [8-11]. Τρίτον, η νεφρική αιμορραγία, ειδικά με απόφραξη των ούρων λόγω σχηματισμού θρόμβου μετά από θεραπεία της αιματουρίας με αντιινωδολυτικούς παράγοντες, μπορεί να επηρεάσεινεφρόλειτουργία[12,13].

Η πρόσφατη μελέτη περιπτώσεων ελέγχου που διεξήχθη έδειξε ότι παρά την πρώιμη εντατική προφύλαξη για σοβαρή αιμορροφιλία, έναν ενεργό τρόπο ζωής με συμμετοχή σε σωματικές δραστηριότητες, επίπεδα βιταμίνης D συγκρίσιμα με τους ελέγχους και έλλειψη χρόνιων ιογενών λοιμώξεων, τα παιδιά με αιμορροφιλία είχαν σημαντικά υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα και υψηλότερη συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό, σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες που ταιριάζουν με την ηλικία [14]. Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν πρωτογενή σκελετική παθολογία, με αποτέλεσμα αυξημένη απώλεια ασβεστίου στα ούρα και αλλοιωμένο μεταβολισμό των οστών.

Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία (ΙΗ) είναι μια αρκετά συχνή πάθηση στα παιδιά, με επιπολασμό 2,2–6,4 τοις εκατό [15,16]. Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία σχετίζεται με αιματουρία, δυσουρία, ουρολοίμωξη, κοιλιακό άλγος και νεφρολιθίαση καθώς και μειωμένη οστική πυκνότητα [17,18]. Έχει επίσης προταθεί ότινεφρώνη σωληναριακή βλάβη εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά με ΙΗ [19]. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς με αιμορροφιλία έχουν υψηλότερο επιπολασμό ουρολιθίασης από τον γενικό πληθυσμό [20]. Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να προσδιορίσει εάν η προηγούμενη παρατήρησή μας για υπερασβεστιουρία ήταν παροδικό ή επίμονο φαινόμενο και να αξιολογήσεινεφρόλειτουργίασε παιδιά με αιμορροφιλία.

Ασθενείς και μέθοδοι

Ασθενείς και πρωτόκολλο μελέτης

Αυτή η διαχρονική μελέτη ενός κέντρου περιελάμβανε 30 ασθενείς με αιμορροφιλία που ακολουθήθηκαν στο Νοσοκομείο Παίδων, Πανεπιστήμιο του Ελσίνκι, Φινλανδία. Όλοι τους είχαν παρακολουθήσει τις προηγούμενες μελέτες μας για την υγεία των οστών 2009–2011 [14,21]. Μετά την πρώτη μελέτη, συστήθηκε υποκατάσταση βιταμίνης D σε όλους σχεδόν τους ασθενείς σύμφωνα με τις τρέχουσες φινλανδικές οδηγίες και υποκατάσταση ασβεστίου σε εκείνους με ανεπαρκή πρόσληψη ασβεστίου. Η υψηλή νηστεία απέκκριση ασβεστίου στα ούρα στην πρώτη μελέτη προκάλεσε ανησυχίες για νεφροασβεστίωση και ουρολιθίαση και κατά συνέπεια μας ώθησε να αξιολογήσουμε τηννεφρόλειτουργίακαι επανεκτιμήστε την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα. Οι αξιολογήσεις ασθενών πραγματοποιήθηκαν ως μέρος της κανονικής κλινικής φροντίδας. η Επιτροπή Ερευνητικής Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ελσίνκι ενέκρινε τη συλλογή κλινικών δεδομένων και εργαστηριακών και απεικονιστικών αποτελεσμάτων από τα ιατρικά αρχεία των ασθενών και τη χρήση τους για ερευνητικούς σκοπούς.
Το ύψος που εκφράζεται σε μονάδες τυπικής απόκλισης (SD), το σχετικό βάρος (εκφρασμένο ως ποσοστό του μέσου βάρους για το ύψος σύμφωνα με τα φινλανδικά διαγράμματα ανάπτυξης) και η αρτηριακή πίεση με μια ταλαντωτομετρική συσκευή αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια μιας επίσκεψης παρακολούθησης στο νοσοκομείο. Δείγματα αίματος και υπερηχογράφημα τουνεφράαποκτήθηκαν κατά την ίδια επίσκεψη. Ελήφθησαν αναλύσεις ούρων από δεύτερα δείγματα ούρων με κενά στην ίδια επίσκεψη και επαναλήφθηκαν στην επόμενη επίσκεψη (αναφέρονται ως πρώτο και δεύτερο δείγμα). Το μέγεθος τουνεφράμετρήθηκε ως ένα μεμονωμένο μέγιστο διαμήκη μήκος κάθε νεφρού και συγκρίθηκε με δημοσιευμένες τιμές αναφοράς [22].

Εχινακοσίδη τουκιστανάκιμπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

Εργαστηριακές μετρήσεις

The following laboratory tests were performed: blood cell count, serum 25-hydroxy vitamin D (25-OHD), plasma ionized calcium (Ca), serum potassium (K), serum sodium (Na), plasma phosphate (Pi), plasma creatinine (Crea), plasma urea, venous blood gas analysis for pH, bicarbonate (HCO3) and carbon dioxide (CO2) and plasma parathyroid hormone (PTH). The concentration of calcium (U-Ca), phosphate (U-Pi), magnesium (U-Mg) and creatinine (U-Crea) and glucose and beta2-microglobulin were measured from spot urine samples. Urine tests to reveal pH, glucose, ketones, nitrites, bacteria, protein and red or white blood cells as well as microscopic analysis of the urine were also performed. Hypercalciuria was defined as U-Ca/Crea >0.8 mmol mmol-1 for children 5–7 years and >0.60 mmol mmol-1 για παιδιά άνω των 7 ετών [23]. Όλες οι μετρήσεις αίματος και ούρων αναλύθηκαν στο Κεντρικό Εργαστήριο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ελσίνκι. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με τις τιμές νηστείας που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μιας προηγούμενης μελέτης για την υγεία των οστών στην ίδια κοόρτη, που αναφέρεται ως βασική γραμμή [14]. Για σύγκριση, η συγκέντρωση νηστείας U-Ca, U-Pi και U-Crea ήταν διαθέσιμη από 186 φαινομενικά υγιείς Φινλανδούς μαθητές και εφήβους από την ίδια περιοχή ηλικίας 7–18 ετών (μέσος όρος 12,9 έτη). Το 43 τοις εκατό ήταν αγόρια [24].

Στατιστικές αναλύσεις

Πραγματοποιήθηκαν στατιστικές αναλύσεις με SPSS για Windows, Έκδοση 19.0 για Windows (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Οι συγκρίσεις πραγματοποιήθηκαν με ανεξάρτητη δοκιμή t-test. Η συσχέτιση Pearson χρησιμοποιήθηκε για τον εντοπισμό συσχετίσεων μεταξύ μεταβλητών. Εάν οι μεταβλητές δεν ήταν κανονικά κατανεμημένες, εφαρμόστηκαν οι αντίστοιχες μη παραμετρικές δοκιμές. Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέσοι όροι με διάστημα εμπιστοσύνης 95 τοις εκατό ή SD. P < 0.05="" θεωρήθηκαν="">

ΒελτιώσειΛειτουργία των νεφρών--Cistancheακτεοσίδη

Αποτελέσματα

Ασθενείς και ανθρωπομετρικά δεδομένα Η τελική ομάδα μελέτης περιελάμβανε 30 αιμοφιλικά αγόρια (3 ήπια αιμορροφιλία Α, 3 μέτρια αιμορροφιλία Α, 3 μέτρια αιμορροφιλία Β, 16 σοβαρή αιμορροφιλία Α και 5 σοβαρή αιμορροφιλία Β) ηλικίας μεταξύ 5 και 18 ετών. Με εξαίρεση δύο ασθενείς, όλοι ήταν Καυκάσιοι. Τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Δεκαοκτώ (60 τοις εκατό ) ασθενείς είχαν φυσιολογικό βάρος ως προς το ύψος σύμφωνα με τα βασισμένα στον πληθυσμό πρότυπα (ποσοστό βάρους προσαρμοσμένο ως προς το ύψος μεταξύ -10 τοις εκατό και συν 20 τοις εκατό ).
Είκοσι δύο ασθενείς βρίσκονταν σε τακτική συνεχή θεραπεία. Η θεραπεία με προφυλακτικό παράγοντα πήξης στην αιμορροφιλία Α είναι συνήθως 20–40 IU kg-1 τρεις φορές την εβδομάδα ή κάθε δεύτερη μέρα και στην αιμορροφιλία Β, 30–50 IU kg-1 δύο φορές την εβδομάδα ή κάθε τρίτη ημέρα. Οι υπόλοιποι οκτώ ασθενείς με μέτρια ή ήπια αιμορροφιλία ήταν κατ' απαίτηση θεραπείας.

Πέντε ασθενείς με σοβαρή αιμορροφιλία Α και ένας με σοβαρή αιμορροφιλία Β (29 τοις εκατό των ασθενών με σοβαρή αιμορροφιλία) είχαν ιστορικό αναστολέων. όλα είχαν ανοσοανελιχθεί επιτυχώς. Κανένα από τα παιδιά δεν έχει λοίμωξη από ηπατίτιδα Β, C ή HIV. Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε ιστορικό υψηλής αρτηριακής πίεσης. Ένας ασθενής με μέτρια αιμορροφιλία Β και ένας ασθενής με ήπια αιμορροφιλία Α είχαν βιώσει ένα επεισόδιο μακροσκοπικής αιματουρίας.

Ασβεστιουρία και ομοιόσταση ασβεστίου

Στην προηγούμενη μελέτη μας, παρατηρήσαμε υπερασβεστιουρία [14]. Τώρα έχουμε παρακολουθήσει την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα σε δύο διαδοχικά δείγματα ούρων κηλίδων. Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ των δειγμάτων ήταν 15 μήνες (εύρος 5-22 μήνες) και 12 μήνες (εύρος 7-13 μήνες). Ο διάμεσος συνολικός χρόνος παρακολούθησης ήταν 20 μήνες (μέσος όρος 22, εύρος 13–32 μήνες). Οκτώ (27 τοις εκατό) και τέσσερις (22 τοις εκατό) ασθενείς με αιμορροφιλία είχαν υπερασβεστιουρία στο πρώτο και στο δεύτερο δείγμα αντίστοιχα. Συγκριτικά, 6/186 (3 τοις εκατό) των υγιών παιδιών σχολικής ηλικίας στη Φινλανδία ή 2/72 (3 τοις εκατό) αγόρια ηλικίας 7-18 ετών από την ίδια περιοχή είχαν υπερασβεστιουρία [24] (Εικ. 1). Η μέση απέκκριση ασβεστίου στα ούρα ήταν σημαντικά υψηλότερη σε δείγματα ασθενών (n=77) σε σύγκριση με τις τιμές στον πληθυσμό ελέγχου (μέση U-Ca/Crea 0.40 και 0,19 αντίστοιχα, Mann–Whitney U -τεστ· Π<=0.001). urinary="" calcium="" excretion="" was="" not="" associated="" with="" age,="" weight,="" prophylaxis="" or="" history="" of="" inhibitors.="" urinary="" calcium="" excretion="" correlated="" inversely="" with="" pth="" (r="-0.393," p="0.032)" and="" positively="" with="" urinary="" magnesium="" excretion="" (r="0.561," p="0.002)." however,="" no="" correlation="" between="" 25-ohd="" and="" urinary="" calcium="" excretion="" could="" be="" detected="" (r="-0.022," p="0.909)." the="" children="" with="" hypercalciuria="" had="" significantly="" lower="" pth="" (mean="" 22,="" range="" 14–30)="" than="" those="" without="" hypercalciuria="" (mean="" 32,="" range="" 20–51)="" (p="0.015)," but="" no="" significant="" differences="" in="" 25-ohd="" concentrations="" (mean="" 25-ohd="" concentrations="" 61="" and="" 63="" nmol="" l-1="" respectively,="" p="0.780)." interestingly,="" the="" higher="" urinary="" calcium="" excretion="" was="" not="" a="" consistent="" phenomenon;="" only="" one="" of="" the="" patients="" with="" hypercalciuria="" in="" the="" first="" sample="" had="" had="" hypercalciuria="" previously.="" two="" patients="" who="" had="" hypercalciuria="" on="" the="" second="" sample="" also="" had="" hypercalciuria="" in="" the="" first="" study="" (baseline)="" but="" normal="" urinary="" calcium="" excretion="" in="" the="" first="">

Οι μέσες συγκεντρώσεις 25-OHD στον ορό ήταν σημαντικά υψηλότερες κατά την παρακολούθηση σε σύγκριση με την αρχική τιμή (Ρ<=0.001), the="" median="" concentration="" being="" 46="" nmol="" l-1="" (range="" 18–90)="" and="" 62="" (range="" 36–93)="" at="" baseline="" and="" during="" follow-up="" respectively.="" the="" concentration="" was="" suggestive="" of="" vitamin="" d="" insufficiency=""><50 nmol="" l-1)="" in="" 5="" patients="" (17%)="" compared="" to="" 14="" (47%)="" at="" baseline.="" none="" of="" the="" patients="" had="" severe="" vitamin="" d="" deficiency=""><25 nmol="" l-1),="" whereas="" previously="" two="" boys="" (7%)="" had="" severe="" vitamin="" d="" deficiency.="" even="" when="" the="" 13="" serum="" 25-ohd="" values="" that="" were="" obtained="" during="" the="" sunny="" season="" between="" may="" and="" september="" were="" excluded="" from="" the="" analyses,="" the="" difference="" in="" 25-ohd="" levels="" remained="" (median="" concentrations="" 43="" and="" 62="" for="" baseline="" and="" follow-up,="" respectively,="" p="" <="" 0.006).="" 25-ohd="" concentrations="" correlated="" positively="" with="" the="" first="" 25-ohd="" measurement="" (r="0.416," p="">

Εικ. 1. Απέκκριση ασβεστίου στα ούρα (U-Ca/Crea) σε δείγματα ούρων κηλίδων 72 υγιών Φινλανδών αγοριών ηλικίας 7-18 ετών και ασθενών στην προηγούμενη μελέτη για την υγεία των οστών και σε δύο ξεχωριστές περιπτώσεις στη συνέχεια. Ca, ασβέστιο; Crea, κρεατινίνη; F/U, παρακολούθηση.

Νεφρική λειτουργία, αρτηριακή πίεση και απεικονιστικά ευρήματα

Τα μέσα μεγέθη για δεξιά και αριστεράνεφράόλων των ασθενών ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Το υπερηχογράφημα τουνεφράδεν αποκάλυψε δομικές ανωμαλίες ή σημεία νεφροασβεστίωσης. Ωστόσο, ένα {{0}}χρονο αγόρι με σοβαρή αιμορροφιλία Α και παροδική υπερασβεστιουρία σε ένα από τα τρία δείγματα είχε υπερηχοϊκή δομή 0,5 cm στο αριστερό τουνεφρώνλεκάνη που υποδηλώνει ανεφρώνπέτρα. Δεν υπήρχαν σημάδια νεφροασβεστίωσης στο δικό τουνεφρά. Δεν είχε παρουσιάσει κανένα σύμπτωμα κοιλιακού πόνου ή βαριάς αιματουρίας και ο αριθμός των ερυθροκυττάρων στα ούρα ήταν φυσιολογικός. Με εξαίρεση τέσσερα αγόρια με ελαφρώς αυξημένη αρτηριακή πίεση, η αρτηριακή πίεση των ασθενών ήταν φυσιολογική για την ηλικία [25]. Ωστόσο, τρεις στους τέσσερις ασθενείς με ελαφρώς αυξημένη αρτηριακή πίεση είχαν φυσιολογικές τιμές σε προηγούμενες ή επόμενες μετρήσεις, ενώ ένα 16-χρονο αγόρι με ιστορικό αναστολέων και οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης είχε ελαφρώς αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση σε δύο επακόλουθες μετρήσεις ( εκατοστημόριο συστολικής αρτηριακής πίεσης 95 τοις εκατό ).

Στο πρώτο δείγμα ούρων, επτά ασθενείς (25 τοις εκατό ) είχαν απέκκριση φωσφορικών αλάτων πάνω από τις τιμές αναφοράς [23]. Και οι τρεις ασθενείς με υπερμαγνησιουρία είχαν ταυτόχρονη υπερφωσφατουρία και δύο από αυτούς είχαν επίσης υπερασβεστιουρία. Η υπερφωσφατουρία δεν συσχετίστηκε με αυξημένη PTH. Μόνο ένας ασθενής (5 τοις εκατό) είχε υπερφωσφατουρία στο δεύτερο δείγμα, είχε επίσης ταυτόχρονη υπερασβεστιουρία. Αυξημένη απέκκριση μαγνησίου στα ούρα δεν παρατηρήθηκε στο δεύτερο δείγμα ούρων.
Μετρήσεις ορού και πλάσματος τωννεφρόλειτουργίαήταν εντός των κανονικών τιμών αναφοράς για την ηλικία (Πίνακας 1). Η βήτα2-μικροσφαιρίνη σε δείγματα ούρων ήταν<0.3 lg="" ml-1="" in="" all="" patients.="" none="" of="" the="" patients="" had="" significant="" glucosuria.="" the="" severity="" of="" the="" treatment="" regimen="" of="" haemophilia="" (prophylaxis="" vs.="" on-demand="" treatment)="" did="" not="" correlate="" with="" the="" number="" of="" erythrocytes="" in="" the="" spot="" urine="" sample="" or="" the="" urinary="" mineral="" (ca,="" pi,="" mg)="" excretion.="" there="" were="" no="" significant="" differences="" between="" patients="" with="" prophylaxis="" and="" on-demand="" treatment="" in="" serum="" 25-ohd,="" plasma="" pth,="" ph,="" crea,="" urea="" or="" urinary="">

Cistancheείναι καλό γιανεφρική λειτουργία

Συζήτηση

Αρκετές προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ενήλικες ασθενείς με αιμορροφιλία έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης καινεφρώνασθένειες καθώς και δομικές ανωμαλίες [1-3,5]. Η σημασία της υποκείμενης εξασθενημένης αιματουρίαςνεφρόλειτουργίαπαραμένει αμφιλεγόμενη. Οι μελέτες γιανεφρόλειτουργίαστην αιμορροφιλία έχουν εμπλακεί ενήλικες. Καθώς οι ομάδες ασθενών διέφεραν μεταξύ τους ως προς τη διαθεσιμότητα της προφύλαξης, της θεραπείας και των ιογενών λοιμώξεων, ήταν δύσκολο να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τους υποκείμενους παράγοντες υπέρτασης καινεφρώναλλαγές. Από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν προηγούμενες μελέτες γιανεφρόλειτουργίασε παιδιά με αιμορροφιλία. Απαιτούνται περαιτέρω διαχρονικές μελέτες για την αξιολόγησηνεφρόλειτουργίαακριβέστερα να βρεθούν τα πρώτα σημάδια βλάβης και να εντοπιστούν οι προδιαθεσικοί παράγοντες.

Πρόσφατα δείξαμε ότι παρόλο που η οστική πυκνότητα στα αγόρια με αιμορροφιλία είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, τείνει να είναι χαμηλότερη από ό,τι στους υγιείς συνομηλίκους τους, παρά τα παρόμοια επίπεδα βιταμίνης D, την πρόσληψη ασβεστίου και τους βαθμούς σωματικής δραστηριότητας. Ενώ η χαμηλότερη ένταση της σωματικής δραστηριότητας φαινόταν μια εφικτή εξήγηση, δεν αντιπροσώπευε μόνη της τη διαφορά. Είναι σημαντικό ότι η μελέτη μας εντόπισε την υπερασβεστιουρία ως έναν νέο παράγοντα κινδύνου για την εξασθενημένη υγεία των οστών στην αιμορροφιλία. Αυτό υποδηλώνει πρωτοπαθή σκελετική παθολογία με αποτέλεσμα αυξημένη απώλεια ασβεστίου στα ούρα και αλλοιωμένο μεταβολισμό των οστών. Η σύνδεση μεταξύ υπερασβεστιουρίας και μειωμένης οστικής πυκνότητας είναι καλά τεκμηριωμένη. Ωστόσο, ακόμη και υγιή παιδιά με μακροχρόνια απέκκριση ασβεστίου στα ούρα στο υψηλότερο όριο του φυσιολογικού εύρους μπορεί να διατρέχουν κίνδυνο μειωμένης οστικής μάζας ή δύναμης [26]. Επιπλέον, η ουρολιθίαση μπορεί να προδιαθέσει τους ασθενείς σε κίνδυνονεφρόλειτουργίακαι μπορεί να απαιτούνται χειρουργικές επεμβάσεις [27]. Σε αντίθεση με το προηγούμενο εύρημα μας, δεν παρατηρήθηκε αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα σε Τούρκους με αιμορροφιλία [28].

Σε αυτή τη μελέτη, εξετάσαμε τονεφρόλειτουργίακαι κηλίδα απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα για μια περίοδο 2 ετών σε 30 Φινλανδά παιδιά με αιμορροφιλία. Τα αποτελέσματά μας επιβεβαιώνουν το προηγούμενο εύρημα υψηλότερης απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα και υπερασβεστιουρίας σε παιδιά με αιμορροφιλία. Είναι ενδιαφέρον ότι, ενώ η τάση για υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα ήταν εμφανής σε επίπεδο ομάδας, η προηγούμενη υπερασβεστιουρία δεν είχε προγνωστική αξία σε ατομικό επίπεδο. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών είχε κατά διαστήματα αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, αλλά η παρουσία του διέφερε με την πάροδο του χρόνου. Οι μηχανισμοί πίσω από την υψηλή απέκκριση ασβεστίου στα ούρα σε παιδιά με αιμορροφιλία παραμένουν ασαφείς. Ωστόσο, τα αποτελέσματά μας υποδηλώνουν ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η διατροφή, ή η υποκείμενη τάση αιμορραγίας συμβάλλουν στην αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα. Παρατηρήσαμε επίσης στο πρώτο δείγμα παρακολούθησης ούρων μεγάλο αριθμό ασθενών με αυξημένη φωσφατουρία, η οποία έχει συσχετιστεί με τάση για κατάγματα στα παιδιά [29]. Έχει προταθεί ότι ακόμη και τα ασυμπτωματικά παιδιά με αιμορροφιλία έχουν μικροαιμορραγία [30], η οποία θα μπορούσε να είναι ένας πιθανός μηχανισμός πίσω από την αλλοιωμένη ομοιόσταση ασβεστίου-φωσφορικού.
Η απέκκριση ασβεστίου στα ούρα ποικίλλει επίσης σε υγιή άτομα λόγω διατροφικών επιδράσεων (π.χ. πρόσληψη αλατιού, πρόσληψη πρωτεΐνης και διαιτητικό όξινο φορτίο) [26]. Λεπτομερή αρχεία διατροφικών τροφίμων πριν από τις αναλύσεις ούρων σε μελλοντικές μελέτες μπορεί να ρίξουν φως στην επίδραση της διατροφής στην υπερασβεστιουρία σε παιδιά με αιμορροφιλία. Ωστόσο, καθώς η ομοιόσταση του ασβεστίου ρυθμίζεται αυστηρά από διάφορες ορμόνες και κανένας από τους ασθενείς δεν είχε υπερβολική πρόσληψη ασβεστίου, τοξικότητα βιταμίνης D ή υπερπαραθυρεοειδισμό, είναι απροσδόκητο να βρεθεί σημαντική υπερασβεστιουρία σε τόσο μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Προηγουμένως εντοπίσαμε ότι τα παιδιά με αιμορροφιλία είχαν σημαντικά υψηλότερες συγκεντρώσεις ολικού ασβεστίου στον ορό από τους ελέγχους, γεγονός που θα μπορούσε να προκαλέσει μείωση της PTH και κατά συνέπεια υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα [14].

Οι Ghosh et al. [20] ανέφεραν σημαντικά υψηλότερο επιπολασμό ουρολιθίασης σε αιμορροφιλικούς σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Πράγματι, στη σχετικά μικρή ομάδα μελέτης μας, ένα αγόρι με αιμορροφιλία και υπερασβεστιουρία είχε υποψίανεφρόπέτρα. Ως κύρια έμφαση αυτού
Η μελέτη αφορούσε την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, επιλέξαμε να διερευνήσουμενεφράμε υπερηχογράφημα. Δεν ανιχνεύθηκαν δομικές αλλαγές στο ουροποιητικό σύστημα. Οι προηγούμενες αναφορές με υψηλή συχνότητα εμφάνισηςνεφρώνΟι ανωμαλίες στην αιμορροφιλία βασίζονται στην ουρογραφία και σε ενήλικες ασθενείς [2,31]. Αντίθετα, η ομάδα μελέτης μας αποτελείται από παιδιά που είχαν πρώιμη προφύλαξη και σχετικά λίγες αιμορραγίες και αυτό μπορεί να εξηγήσει τη διαφορά μεταξύ των παρατηρήσεων.
Η αρτηριακή πίεση ήταν ελαφρώς αυξημένη σε έναν από τους ασθενείς σε τρεις διαφορετικές περιπτώσεις. Καθώς ο επιπολασμός της υπέρτασης μεταξύ των εφήβων είναι 3,2 τοις εκατό [32], συμπεραίνουμε ότι η εμφάνιση υπέρτασης δεν ήταν απροσδόκητα υψηλή στην ομάδα ασθενών μας. Ωστόσο, η εκτίμησή μας βασίζεται κυρίως σε μία μόνο μέτρηση. Θα πρέπει να γίνονται επαναλαμβανόμενες μετρήσεις για να εκτιμηθεί σωστά η αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με αιμορροφιλία.
Οι ασθενείς μας έλαβαν πληροφορίες σχετικά με την οστεοπόρωση σε σχέση με την προηγούμενη μελέτη. Η υποκατάσταση της βιταμίνης D προτάθηκε σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και η υποκατάσταση ασβεστίου μόνο σε μια υποομάδα με ανεπαρκή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς είχαν υψηλότερα επίπεδα βιταμίνης D στη μέτρηση ελέγχου, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι πληροφορίες και οι συστάσεις είχαν ευεργετική επίδραση. Ωστόσο, μόνο δύο ασθενείς είχαν επίπεδα βιταμίνης D πάνω από 80 nmol L-1, το οποίο θεωρείται βέλτιστο και πέντε ασθενείς είχαν επίπεδα βιταμίνης D κάτω από 50 nmol L-1. Επομένως, η συνιστώμενη δόση υποκατάστασης βιταμίνης D μπορεί να είναι ανεπαρκής για να αυξήσει τα επίπεδα βιταμίνης D σε βέλτιστες συγκεντρώσεις και συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων βιταμίνης D ακόμη και για ασθενείς με υποκατάσταση. Από την άλλη πλευρά, καθώς η βιταμίνη D αυξάνει την εντερική απορρόφηση ασβεστίου, μπορεί στη συνέχεια να προωθήσει την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα και να προδιαθέσει σε ουρολιθίαση [33]. Οι μελέτες για το ρόλο της βιταμίνης D στην υπερασβεστιουρία καινεφρόο σχηματισμός λίθων είναι αντιφατικοί [34-37]. Στη μελέτη μας, δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων βιταμίνης D και της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα. Ωστόσο, η βέλτιστη συγκέντρωση βιταμίνης D στην αιμορροφιλία δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Συμπερασματικά, τα ευρήματα της μελέτης μας δείχνουν ότι παρόλο πουνεφρόλειτουργίαστα αγόρια με αιμορροφιλία είναι φυσιολογικό, έχουν την τάση να αυξάνουν την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι η αιμορροφιλία προδιαθέτει σε υπερασβεστιουρία παρά την προφύλαξη, η οποία με τη σειρά της μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης και να αυξήσει τον κίνδυνο για ουρολιθίαση. Ωστόσο, οι αιτίες πίσω από τις εκτροπές στο μεταβολισμό του ασβεστίου σε παιδιά με αιμορροφιλία και οι κλινικές επιπτώσεις της πρέπει να αντιμετωπιστούν σε περαιτέρω μελέτες. Ενώ δεν υπάρχουν σημαντικές ανωμαλίες στονεφρόλειτουργίαπαρατηρήθηκαν στην κοόρτη μας, τα ευρήματά μας υποδεικνύουν την ανάγκη εξέτασης της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα, παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης σε εφήβους και εξέτασης με υπερηχογραφική ουρολιθίαση και/ή νεφροασβεστίωση σε παιδιά με διαλείπουσα ή επίμονη υπερασβεστιουρία.

Cistancheγια βελτίωσηνεφρική λειτουργία

Ευχαριστίες

Αυτή η μελέτη υποστηρίχθηκε από επιχορηγήσεις από την Ακαδημία της Φινλανδίας, το Φινλανδικό Ίδρυμα Παιδιατρικής Έρευνας, το Ίδρυμα Sigrid Juselius, το Ερευνητικό Ίδρυμα Folkha¨lsan και τα Ερευνητικά Ταμεία Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ελσίνκι, όλα στο Ελσίνκι, Φινλανδία.

Συνεισφορές συγγραφέα

Ο SR έγραψε το άρθρο και πραγματοποίησε τις στατιστικές αναλύσεις, ο HVa αξιολόγησε τονεφρόλειτουργίαμετρήσεις και συνέβαλε στη συγγραφή του χειρογράφου, ο HVi πραγματοποίησε τις στατιστικές αναλύσεις και συνέβαλε στη συγγραφή του χειρογράφου, ο ΑΜ συνέλεξε τα κλινικά δεδομένα και συνέβαλε στη συγγραφή του χειρογράφου, ο ΟΜ συνέβαλε στη συγγραφή του χειρογράφου. Όλοι οι συγγραφείς σχεδίασαν τη μελέτη και διάβασαν, επεξεργάστηκαν και εν τέλει ενέκριναν το τελικό χειρόγραφο.

Αποκαλύψεις

Οι συγγραφείς δήλωσαν ότι δεν είχαν συμφέροντα που θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως σύγκρουση ή μεροληψία.

Από: «Υπερασβεστιουρία και νεφρική λειτουργία σε παιδιά με αιμορροφιλία» από τους S. RANTA et al

---© 2012 Blackwell Publishing Ltd Haemophilia (2013), 19, 200--205 DOI: 10.1111/hae.12021

βιβλιογραφικές αναφορές

1 Benedik-Dolnicar M, Benedik M. Αιματουρία σε ασθενείς με αιμορροφιλία και η επίδρασή της στηννεφρώνλειτουργίακαι πρωτεϊνουρία. Αιμορροφιλία 2007; 13: 489–92.

2 Small S, Rose PE, McMillan N et al. Η αιμορροφιλία και ηνεφρό: αξιολόγηση μετά από 11-ετή παρακολούθηση. Br Med J 1982; 285: 1609–11.
3 Girolami A, Vettore S, Ruzzon E, Marinis GB, Fabris F. Σπάνιες και ασυνήθιστες εκδηλώσεις αιμορραγίας σε συγγενείς αιμορραγικές διαταραχές: μια σχολιασμένη ανασκόπηση. Clin Appl Thromb Hemost 2012; 18: 121–7.
4 Rosendaal FR, Bruet E, Stibbe J et al. Η αιμορροφιλία προστατεύει από την ισχαιμική καρδιακή νόσο: μελέτη παραγόντων κινδύνου. Br J Haematol 1990; 75: 525–30.
5 Kulkarni R, Soucie JM. Οι ερευνητές του έργου του συστήματος επιτήρησης της αιμορροφιλίας.Νεφρώνασθένεια στους άνδρες με αιμορροφιλία. Αιμορροφιλία 2003; 9: 703–10.
6 Soucie JM, Nuss R, Evatt B et al. Θνησιμότητα μεταξύ ανδρών με αιμορροφιλία: σχέσεις με την πηγή της ιατρικής περίθαλψης. Οι ερευνητές του έργου του συστήματος επιτήρησης της αιμοφιλίας. Blood 2000; 96: 437–42.

7 DiMichele DM, Kroner B, and the North American Immune Tolerance Study Group. The North American Immune Tolerance Registry: πρακτικές, αποτελέσματα, προγνωστικά αποτελέσματα. J Thromb Haemost 2002: 87; 52–7.
8 Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Σχετιζόμενο με το Tenofovirνεφρότοξικότητα σε ασθενείς μολυσμένους με HIV: ανασκόπηση των αποδεικτικών στοιχείων. Είμαι ο JΝεφρόDis 2011; 57: 773–80.
9 Maggi P, Bartolozzi D, Bonfanti P et al.Νεφρώνεπιπλοκές στη νόσο του HIV: μεταξύ του παρόντος και του μέλλοντος. AIDS Rev 2012; 14: 37–53.
10 Gish RG, Clark MD, Kane SD, Shaw RE, Mangahas MF, Baqai S. Παρόμοιος κίνδυνοςΝεφρώνΣυμβάντα μεταξύ ασθενών που έλαβαν θεραπεία με Tenofovir ή Entecavir για χρόνια ηπατίτιδα Β. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 941–6.

11 Gara Ν, Zhao X, Collins MT et al.Νεφρώνσωληναριακή δυσλειτουργία κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας με adefovir ή tenofovir στη χρόνια ηπατίτιδα Β. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1317–25.

12 Koo JR, Lee YK, Kim YS, Cho WY, Kim HK, Won NH. ΟξύςνεφρώνΗ νέκρωση του φλοιού προκαλείται από ένα αντιινωδολυτικό φάρμακο (τρανεξαμικό οξύ). Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 750–2.

13 Odabas¸ AR, Cetinkaya R, Selc¸uk Y, Kaya H, Cos¸kun U. Οξεία που προκαλείται από Tranexamic-acidνεφρώννέκρωση του φλοιού σε ασθενή με αιμορροφιλία A. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 189–90.
14 Ranta S, Viljakainen H, Ma¨kipernaa A, Ma¨kitie O. Η υπερασβεστιουρία σε παιδιά με αιμορροφιλία υποδηλώνει πρωτοπαθή σκελετική παθολογία. Br J Haemat 2011; 153: 364–71.
15 Moore ES, Coe FL, McMann BJ, Favus MJ. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία σε παιδιά: επιπολασμός και μεταβολικά χαρακτηριστικά. J Pediatr 1978; 92: 906–10.
16 Gillespie RS, Stapleton FB. Νεφρολιθίαση στα παιδιά. Pediatr Rev 2004; 25: 131–9.
17 Schwaderer AL, Cronin R, Mahan JD, Bates CM. Χαμηλή οστική πυκνότητα σε παιδιά με υπερασβεστιουρία και/ή νεφρολιθίαση. Pediatr Nephrol 2008; 23: 2209–14.
18 Srivastava T, Schwaderer A. Διάγνωση και αντιμετώπιση της υπερασβεστιουρίας στα παιδιά. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 214–9.
19 Ska´lova´ S, Kutı´lek S.Νεφρώνσωληναριακή βλάβη σε παιδιά με ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία. Acta Medica (Hradec Kralove) 2006; 49: 109–11.
20 Ghosh K, Jijina F, Mohanty D. Αιματουρία και ουρολιθίαση σε ασθενείς με αιμορροφιλία. Eur J Haematol 2003; 70: 410–12.
21 Ranta S, Viljakainen H, Ma¨kipernaa A, Ma¨kitie O. Η περιφερειακή ποσοτική υπολογιστική τομογραφία (pQCT) αποκαλύπτει αλλαγές στην τρισδιάστατη δομή των οστών σε παιδιά με αιμορροφιλία. Αιμορροφιλία 2012; 18: 955–61.
22 Rosenbaum DM, Korngold E, Teele RL. Ηχογραφική εκτίμηση τουνεφρώνμήκος σε φυσιολογικά παιδιά. AJR 1984; 142: 467–9.
23 Matos V, van Melle G, Boulat O, Markert M, Bachmann C, Guignard JP. Αναλογίες φωσφορικών ούρων/κρεατινίνης, ασβεστίου/κρεατινίνης και μαγνησίου/κρεατινίνης σε έναν υγιή παιδιατρικό πληθυσμό. J Pediatr 1997; 131: 252–7.
24 Viljakainen HT, Pekkinen M, Saarnio E, Karp H, Lamberg-Allardt C, Ma¨kitie O. Διπλή επίδραση του λιπώδους ιστού στην υγεία των οστών κατά την ανάπτυξη. Bone 2011; 48: 212-7.
25 Η τέταρτη έκθεση για τη διάγνωση και τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης σε παιδιά και εφήβους. Ομάδα Εργασίας του Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης για την Υψηλή Αρτηριακή Πίεση σε Παιδιά και Εφήβους. Παιδιατρική 2004; 114 (2 Παράρτημα 4η Έκθεση): 555–76.
26 Shi L, Libuda L, Scho¨nau E, Frassetto L, Remer T. Η μακροπρόθεσμη υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα εντός του φυσιολογικού φυσιολογικού εύρους προβλέπει την εξασθενημένη κατάσταση των οστών της εγγύς ακτίνας σε υγιή παιδιά με το υψηλότερο δυναμικόνεφρώνόξινο φορτίο. Bone 2012; 50: 1026–31.

27 Worcester EM, Parks JH, Evan AP, Coe FL.Νεφρώνλειτουργίασε ασθενείς με νεφρολιθίαση. J Urol 2006; 176: 600–3.

28 Alioglu B, Selver B, Ozsoy H, Koca G, Ozdemir M, Dallar Y. Αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας σε τουρκικά παιδιά με σοβαρή αιμορροφιλία Α: εμπειρία στο νοσοκομείο της Άγκυρας. Αιμορροφιλία 2012; 18: 69–74.

29 Ma¨yra¨npa¨a¨ MK, Viljakainen HT, Toiviainen-Salo S, Kallio PE, Ma¨kitie O. Μειωμένη υγεία των οστών και ασυμπτωματικές σπονδυλικές συμπιέσεις σε παιδιά επιρρεπή σε κατάγματα - Μια μελέτη περίπτωσης ελέγχου. J Bone Miner Res 2012; 27: 1413–24.
30 Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD, Riske B, Hacker MR, Kilcoyne R. et a. Προφύλαξη έναντι επεισοδιακής θεραπείας για την πρόληψη της νόσου των αρθρώσεων σε αγόρια με σοβαρή αιμορροφιλία. N Engl J Med 2007; 357: 535–44.
31 Beck P, Evans KT.Νεφρώνανωμαλίες σε ασθενείς με αιμορροφιλία και χριστουγεννιάτικη νόσο. Clin Radiol 1972; 23: 349–54.
32 McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ. Επιπολασμός υπέρτασης και προ-υπέρτασης μεταξύ των εφήβων. J Pediatr 2007; 150: 640–4.
33 Giannini S, Nobile M, Castrignano R et al. Πιθανή σχέση μεταξύ βιταμίνης D και υπεροξαλουρίας σε ασθενείς μενεφρώνασθένεια πέτρας. Clin Sci 1993; 84: 51–4.
34 Berlin T, Holmberg I, Bjo¨rkhem I. Υψηλά κυκλοφορούντα επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D3 σενεφρώνσχηματιστές λίθων με υπεραπορροφητική υπερασβεστιουρία. Scand J Clin Lab Invest 1986; 46: 367–74.
35 Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Διατροφικοί παράγοντες και κίνδυνος περιστατικούνεφρόπέτρες στους άνδρες: νέες ιδέες μετά από 14 χρόνια παρακολούθησης. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3225–32.
36 Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et al. Συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D και κίνδυνος καταγμάτων. N Engl J Med 2006; 354: 669–83.
37 Penniston KL, Jones AN, Nakada SY, Hansen KE. Η αναπλήρωση της βιταμίνης D δεν μεταβάλλει την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. BJU Int 2009; 104: 1512–6