Γενετικός έλεγχος για χρόνιες νεφρικές παθήσεις

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

Γενετικός έλεγχος για χρόνιες νεφρικές παθήσεις: Κλινική χρησιμότητα και εμπόδια που αντιλαμβάνονται οι νεφρολόγοι

Οι Michal Mrug et al

Σκεπτικό & Στόχος:

Η αναγνώριση παθογόνων παραλλαγών σε γονίδια που σχετίζονται μεχρόνια νεφρική νόσοςμπορεί να παρέχει στους ασθενείς και στους νεφρολόγους χρήσιμες πληροφορίες για να καθοδηγήσει τις διαγνώσεις και τα θεραπευτικά σχέδια. Ωστόσο, πολλοί νεφρολόγοι δεν χρησιμοποιούν γενετικές δοκιμές παρά το κόστος που μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και την ευρύτερη διαθεσιμότητα.

Σχεδιασμός Σπουδών:

Πραγματοποιήσαμε έρευνα για να αποκαλύψουμε τις αντιλήψεις των γενικών νεφρολόγων ενηλίκων σχετικά με τη χρησιμότητα και τα εμπόδια στην κλινική πρακτική του γενετικού ελέγχου.

Ρύθμιση & Συμμετέχοντες:

Η διαδικτυακή έρευνα χορηγήθηκε σε πιστοποιημένους νεφρολόγους (n =10,054) στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Αναλυτική Προσέγγιση:

Αναλύσαμε τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ερωτηθέντων στην έρευνα και τις απαντήσεις τους στο πλαίσιο της χρήσης γενετικού ελέγχου στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Αποτελέσματα:

Συνολικά 149 νεφρολόγοι ολοκλήρωσαν την έρευνα, με το 72 τοις εκατό (107 από 149) να αναφέρουν τη χρήση γενετικών τεστ στο ιατρείο τους. Κατά μέσο όρο, παραγγέλθηκαν τεστ για το 3,8 τοις εκατό του πληθυσμού των ασθενών τους. Το 35 τοις εκατό των απαντήσεων από νεφρολόγους χωρίς ιστορικό γενετικής όρχεων κατέταξαν τους αντιληπτούς φραγμούς ως «εξαιρετικά σημαντικούς» σε σύγκριση με το 23 τοις εκατό των απαντήσεων από εκείνους που είχαν χρησιμοποιήσει προηγουμένως γενετικές εξετάσεις. Ωστόσο, τόσο οι χρήστες όσο και οι μη χρήστες γενετικών δοκιμών υπέδειξαν υψηλό κόστος (χρήστες: 46 τοις εκατό , 49 από 107, μη χρήστες 69 τοις εκατό , 29 από 42) και κακή διαθεσιμότητα ή έλλειψη ευκολίας (χρήστες: 33 τοις εκατό , 35 από 107, μη χρήστες: 57 τοις εκατό , 24 από 42) του γενετικού ελέγχου ως τα σημαντικότερα αντιληπτά εμπόδια στην εφαρμογή.

Περιορισμοί:

Η έρευνα που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη δεν είχε προηγουμένως επικυρωθεί. Επιπλέον, λόγω του σχετικά μικρού αριθμού των απαντήσεων, μπορεί να υπήρχε προκατάληψη επιλογής μεταξύ των ερωτηθέντων.

Συμπεράσματα:

Αν και οι περισσότεροι νεφρολόγοι ανέφεραν ότι χρησιμοποιούσαν γενετικές δοκιμές στην κλινική πράξη, το υψηλό κόστος και η κακή διαθεσιμότητα ή η έλλειψη ευκολίας χρήσης θεωρήθηκαν ως τα πιο σημαντικά εμπόδια στην υιοθέτηση της τορουτίνας. Αυτές οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι τα εκπαιδευτικά προγράμματα που καλύπτουν μια σειρά θεμάτων, από τη γενετική τουχρόνια νεφρική νόσοςγια την επιλογή του τεστ, μπορεί να βοηθήσει στον μετριασμό αυτών των φραγμών και στην ενίσχυση της χρήσης της πρακτικής νεφρολογίας γενετικών δοκιμών.

Το Cistanche είναι καλό γιαχρόνια νεφρική νόσος

Τα οφέλη και οι παρενέργειες του cistanche και το Cistanche για χρόνια νεφρική νόσο

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) είναι μια σημαντική πρόκληση για τη δημόσια υγεία, με λίγες θεραπευτικές θεραπείες και επικράτηση της τάξης του 15 τοις εκατό στις Ηνωμένες Πολιτείες.1 Το 2017, η ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)επηρέασε 700 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως, οδηγώντας σε 1,2 εκατομμύρια θανάτους.2 Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, η ΧΝΝ εξελίσσεται στο τελικό στάδιοΝεφρική Νόσος, η οποία απαιτεί δαπανηρές θεραπείες υποκατάστασης νεφρού, όπως αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.3 Μέτρια προχωρημένη ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)μπορεί επίσης να προκαλέσει πολυοργανικές επιπλοκές που αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Για παράδειγμα, η ΧΝΝ είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Το 2017, θάνατοι λόγω ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)και οι καρδιαγγειακές παθήσεις που αποδίδονται σε ΧΝΝ αντιπροσώπευαν το 4,6 τοις εκατό της παγκόσμιας θνησιμότητας από κάθε αιτία.2

Πάνω από το 30 τοις εκατό των ασθενών με ΧΝΝ αναφέρουν οικογενειακό ιστορικό.4 Επιπρόσθετα, μια παθογόνος παραλλαγή (ονομάζεται επίσης μετάλλαξη) σε ένα μεμονωμένο γονίδιο μπορεί να εντοπιστεί σε w10 τοις εκατό των ενηλίκων ασθενών με ΧΝΝ,5 με πάνω από 500 παραλλαγές που συνδέονται με μονογονίδια που έχουν αναγνωριστεί μέχρι σήμερα. 4 Αν και η συμβολή πολλών επιπρόσθετων παραλλαγών στην παθογένεση της ΧΝΝ ενηλίκων(cχρόνια νεφρική νόσο) παραμένει άγνωστο,6 ο χαρακτηρισμός αυτών των γονιδίων και των πρωτεϊνών που κωδικοποιούν συνεχίζουν να προάγουν την κατανόηση της αιτιότητας της ΧΝΝ. Επιπλέον, αυτές οι ανακαλύψεις επέτρεψαν την ανάπτυξη στοχευμένων διαγνωστικών, προγνωστικών και θεραπευτικών στρατηγικών για αυτές τις διαταραχές.

Η διαχείριση γενετικών και επίκτητων μορφών ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο) μπορεί να διαφέρει και να προσδιορίσει την υποκείμενη αιτία της ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)Η χρήση παραδοσιακών διαγνωστικών εργαλείων μπορεί να είναι δύσκολη.7 Ο εντοπισμός παραλλαγών παθογόνων γονιδίων σε γονίδια που σχετίζονται με ΧΝΝ μπορεί να παρέχει σε ασθενείς και στους νεφρολόγους χρήσιμες πληροφορίες που μπορούν να βοηθήσουν στην καθοδήγηση των διαγνώσεων, να βοηθήσουν στην ανάπτυξη θεραπευτικών σχεδίων και να οδηγήσουν σε παραπομπές για τη διαχείριση εξωνεφρικών επιπλοκών. Επιπλέον, καθιέρωση γενετικής αιτίας ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο) ή τελικό στάδιοΝεφρική Νόσοςμπορεί να επηρεάσει την ιατρική διαχείριση των μελών της οικογένειας του ασθενούς. Για παράδειγμα, η καθιέρωση μιας γενετικής διάγνωσης μπορεί να οδηγήσει στον έλεγχο και τον έλεγχο των μελών της οικογένειας και τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων μπορεί να ενημερώσουν άμεσα την ιατρική τους διαχείριση (π.χ. έγκαιρη διάγνωση και ιατρική περίθαλψη, οικογενειακός προγραμματισμός ή επιλογή ζώντων δοτών για μεταμόσχευση ). Επιπρόσθετα, η ταυτοποίηση της παθογόνου ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο) Οι παραλλαγές γονιδίων μπορούν να παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες συμπληρωματικές ή αντί για βιοψία νεφρού Ιστορικά, η χρήση γενετικού ελέγχου σε ασθενείς με ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο) περιορίστηκε από το υψηλό κόστος του προσδιορισμού αλληλουχίας DNA. Ωστόσο, η πρόοδος στον προσδιορισμό αλληλουχίας επόμενης γενιάς επέτρεψε την ανάπτυξη αρκετών κλινικών πλατφορμών χαμηλότερου κόστους που προσφέρουν ταυτόχρονη εξέταση πολλαπλών ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)γονίδια.8 Ωστόσο, παρά την πρόοδο της τεχνολογίας και το μειωμένο κόστος, ο γενετικός έλεγχος δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως από τους νεφρολόγους. Για να εντοπίσουμε τους λόγους αυτής της υποχρησιμοποίησης, ερευνήσαμε νεφρολόγους που ασκούν το επάγγελμα στις Ηνωμένες Πολιτείες σχετικά με τις τρέχουσες πρακτικές τους και την αντιληπτή χρησιμότητα των γενετικών εξετάσεων καθώς και τα εμπόδια στην υιοθέτηση αυτών των τεστ.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Σχεδιασμός και Περιεχόμενο Έρευνας

Αναπτύξαμε μια 29-διαδικτυακή έρευνα με ερωτήσεις βασισμένη σε προηγούμενες έρευνες αγοράς και ομάδες εστίασης ασθενών που διεξήγαγε η Natera, Inc. Η έρευνα περιείχε ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής, κατάταξης και συμπλήρωσης του κενού (Πίνακας S1). Για ερωτήσεις Όσον αφορά τα αντιληπτά πιθανά εμπόδια στις γενετικές δοκιμές, οι ερωτηθέντες κατέταξαν καθεμία από τις παρεχόμενες κατηγορίες σε μια κλίμακα από το 1 (όχι εμπόδιο) έως το 5 (σημαντικό εμπόδιο). Οι συμμετέχοντες στην έρευνα κατέταξαν επίσης τη σημασία των διαφορετικών πιθανών τύπων υποστήριξης για να καταστεί δυνατή η ευκολότερη ταξινόμηση των γενετικών εξετάσεων σε μια κλίμακα από το 1 (μη σημαντικό) έως το 5 (εξαιρετικά σημαντικό). Για ερωτήσεις σχετικά με τον προσδιορισμό κλινικών σεναρίων και ειδικών κλινικών διαγνώσεων για τις οποίες η γενετική εξέταση μπορεί να έχει αξία, οι συμμετέχοντες είχαν τη δυνατότητα να επιλέξουν πολλαπλές κατηγορίες.

Δείγμα Διάδοσης και Μελέτης

Η έρευνα φιλοξενήθηκε από την Survey HealthcareGlobus, η οποία χρησιμοποίησε μια σουίτα τεχνολογίας με αποκλειστικό πάνελ υγειονομικής περίθαλψης για τον εντοπισμό και τη διαχείριση της έρευνας στους πιθανούς ερωτηθέντες. Η έρευνα διανεμήθηκε σε 10.054 νεφρολόγους στις Ηνωμένες Πολιτείες μέσω email (το Αμερικανικό Συμβούλιο Εσωτερικής Ιατρικής ανέφερε 10.901 νεφρολόγους με έγκυρη πιστοποίηση στις Ηνωμένες Πολιτείες το 20209). Οι ερωτηθέντες έπρεπε να απαντήσουν σε ερωτήσεις ελέγχου για να ελέγξουν την καταλληλότητά τους πριν προχωρήσουν στις ερωτήσεις της έρευνας (Πίνακας S1). Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν τα ακόλουθα: (i) επιλογή μιας ειδικότητας που δεν ήταν γενική νεφρολογία ενηλίκων (δηλαδή, μεταμοσχευτική νεφρολογία, παιδιατρική νεφρολογία, χειρουργική, άλλα), (ii) πιστοποιημένη με notboard στη γενική νεφρολογία ή (iii) άσκηση νεφρολογίας για λιγότερο από 2 χρόνια. Οι ερωτηθέντες που ολοκλήρωσαν την έρευνα έλαβαν αμοιβή 35 $ μέσω του οικοδεσπότη της έρευνας. Η έρευνα κυκλοφόρησε σε 2 φάσεις τον Ιούλιο του 2020 και έκλεισε 16 ημέρες μετά την αρχική κυκλοφορία μόλις ελήφθησαν 150 επιλέξιμες απαντήσεις.

Όλα τα email διαχείρισης και υπενθύμισης της έρευνας και οι πληρωμές για την ολοκλήρωση της έρευνας πραγματοποιήθηκαν από την Survey Healthcare Globus. Η Natera, Inc. δεν συμμετείχε σε αυτή την επιλογή των συμμετεχόντων, τη διαχείριση της έρευνας ή τη διαφήμιση της έρευνας. Δεν υπήρχαν ενδείξεις ότι η έρευνα αναπτύχθηκε ή χρηματοδοτήθηκε από την Natera, Inc. Αυτή η μελέτη δεν περιελάμβανε δεδομένα ασθενών· μάλλον, ήταν μια έρευνα γιατρών και τη στάση τους απέναντι στις γενετικές εξετάσεις. Έτσι, η μελέτη εξαιρέθηκε από τις απαιτήσεις του συμβουλίου θεσμικής αναθεώρησης. Όλοι οι ερωτηθέντες συμφώνησαν να συμμετάσχουν στην έρευνα, και δεν χρειαζόταν ενημερωμένη συγκατάθεση επειδή δεν συλλέχθηκαν δεδομένα σχετικά με την υγεία.

Το Cistanche είναι καλό γιαχρόνια νεφρική νόσος

Ανάλυση δεδομένων

Πραγματοποιήθηκαν περιγραφικές στατιστικές αναλύσεις για να συνοψιστούν τα δημογραφικά στοιχεία και η συχνότητα των απαντήσεων στην έρευνα. Οι συγκρίσεις των συνηθειών παραγγελίας τεστ με βάση τα επίπεδα εκπαίδευσης αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας το Kruskal-Walistest (P-value<0.05 was="" considered="" significant).="" an="" analysis="" of="" questions="" involving="" the="" ranking="" of="" barriers="" and="" resources="" was="" performed="" by="" the="" quantification="" of="" the="" responses="" using="" the="" 5="" (significant="" barrier="" or="" extremely="" important)="">

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Δημογραφικά δεδομένα

Of the 10,054 nephrologists contacted, 209 responded to the 29-question survey (gross response rate of 2.1%). However, 60 responses were excluded because of ineligibility (n = 50), incompletion of the survey (n = 9), or invalid responses (n = 1). In a final cohort of 149 respondents (effective response rate of 1.5%), general nephrologists represented 35 states (including the District of Columbia), with the largest proportion of 38.9% (58 of 149) located in the southern region, consistent with the breakdown of US board-certified nephrologists in 2020, as reported by the American Board of Internal Medicine (Table 1).9 Sixty-nine percent (n = 103) of the survey respondents worked in private practice settings, with 29% (n = 43) in large practices of >10 πάροχοι και 40 τοις εκατό (n=60) σε μικρές πρακτικές με<10 providers,="" which="" was="" consistent="" with="" data="" regarding="" the="" nephrology="" workforce="" reported="" by="" the="" american="" medical="" association.10="" the="" largest="" proportion="" of="" respondents="" (46%;="" n="69)" practiced="" nephrology="" for="" a="" period="" of="" 10-20="" years="" (table="">

Τάσεις στη χρήση γενετικών δοκιμών για ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)Μεταξύ των Γενικών Νεφρολόγων

Μεταξύ των 149 ερωτηθέντων (δηλ. νεφρολόγοι) που αποτελούν την τελική κοόρτη, 107 (72 τοις εκατό ) ανέφεραν ότι παρήγγειλαν μεγαλύτερη ή ίση με 1 γενετική εξέταση, κατά μέσο όρο, ανά μήνα (που ορίζονται ως "χρήστες"), ενώ 42 (28 τοις εκατό ) ανέφερε παραγγελίες κατά μέσο όρο 0 γενετικών τεστ ανά μήνα (που ορίζονται ως "μη χρήστες"). Είναι πιθανό ότι οι «μη χρήστες» παρήγγειλαν επίσης γενετικές εξετάσεις αλλά με ρυθμό<1 per="" month.="" the="" median="" number="" of="" genetic="" tests="" reported="" by="" "users"="" with="" a="" history="" of="" orders="" was="" 2="" per="" month="" (range:="" 1-100).="" the="" average="" proportion="" of="" patients="" for="" whom="" genetic="" tests="" were="" ordered="" was="" 3.8%="" (sd="" 7.4%).="" eighty-three="" percent="" (n="89)" of="" the="" respondents="" indicated="" that="" they="" tested="" ≤5%="" of="" their="" patients,="" whereas="" 49%="" (n="52)" indicated="" that="" they="" tested=""><1% of="" their="" patient="" population="" (fig="">

Ανάκληση Προηγούμενης Εκπαίδευσης στη Γενετική Μεταξύ Νεφρολόγων

Για να κατανοηθεί η σχέση μεταξύ της εκπαίδευσης στη γενετική και της χρήσης γενετικών δοκιμών μεταξύ των νεφρολόγων, οι ερωτηθέντες στην έρευνα κατέταξαν την εκπαίδευσή τους στη γενετική: 21 τοις εκατό (n=31) έδειξε "εκτεταμένη", 72 τοις εκατό (n=108 ) υποδεικνύεται "περιορισμένη" και το 7 τοις εκατό (n=10) δεν έδειξε προηγούμενη εκπαίδευση στη γενετική. Η σύγκριση των αναφερόμενων αριθμών των εξετάσεων που παραγγέλθηκαν ανά μήνα, όταν διαστρωματώθηκαν με βάση το επίπεδο εκπαίδευσης κάθε ερωτώμενου στη γενετική, αποκάλυψε ότι οι νεφρολόγοι με «εκτεταμένη» εκπαίδευση στη γενετική τακτοποιήθηκαν, κατά μέσο όρο, περισσότερες γενετικές εξετάσεις (20.2 ± 27,7) από εκείνους με "περιορισμένη" (3,1 ± 6,1) ή χωρίς εκπαίδευση (0,3 ±0,4, P < 0,001)="" (εικ.="">

Αντιληπτή χρησιμότητα του γενετικού ελέγχου στη Γενική Νεφρολογία

Ρύθμιση Οι ερωτηθέντες νεφρολόγοι κλήθηκαν να προσδιορίσουν κλινικά σενάρια στα οποία πίστευαν ότι ο γενετικός έλεγχος είχε τη μεγαλύτερη αξία μεταξύ των παρεχόμενων κατηγοριών: (i) όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο), (ii) ασθενείς με ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)αγνώστου αιτιολογίας, (iii) ασθενείς με ειδικές κλινικές διαγνώσεις ή (iv) παιδιατρικούς ασθενείς. Η πλειονότητα, ανεξάρτητα από το ιστορικό χρήσης γενετικών δοκιμών, ανέφερε ότι η γενετική εξέταση ήταν η πιο πολύτιμη για ασθενείς με συγκεκριμένες κλινικές διαγνώσεις (χρήστες: 75 τοις εκατό , 80 από 107, μη χρήστες: 86 τοις εκατό , 36 από 42) και η αξιολόγηση ασθενών με ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)άγνωστης αιτιολογίας (χρήστες: 69 τοις εκατό , 74 από 107, μη χρήστες: 38 τοις εκατό , 16 από 42, Πίνακας 2). Οι ειδικές κλινικές διαγνώσεις για τις οποίες ο γενετικός έλεγχος υποδείχθηκε ότι είναι η πιο πολύτιμη ήταν οι κυστικές ασθένειες (χρήστες: 69,2 τοις εκατό , 74 από 107; μη χρήστες: 76,2 τοις εκατό , 32 από 42) και οι σπειραματικές ασθένειες (χρήστες: 56,1 τοις εκατό , 60 από 4: 105; τοις εκατό , 22 από 42) (Πίνακας 2).

Αντιληπτά εμπόδια στη γενετική

ΔοκιμέςΟι νεφρολόγοι κατέταξαν καθένα από τα 5 πιθανά εμπόδια στη χρήση γενετικών τεστ (κόστος δοκιμών, διαθεσιμότητα ή έλλειψη ευκολίας εξέτασης, πρόσβαση σε ειδικούς γενετικής, έλλειψη αποδεδειγμένης κλινικής χρησιμότητας, γνώση σχετικά με την ερμηνεία των αποτελεσμάτων) σε μια κλίμακα από το 1 (λιγότερο σημαντικό) έως το 5 ( πιο σημαντικές) (n=730 απαντήσεις). Το μεγαλύτερο ποσοστό απαντήσεων από μη χρήστες κατατάχθηκε ως "5" (35 τοις εκατό , 74 από 210), ενώ το υψηλότερο ποσοστό απαντήσεων από χρήστες (33 τοις εκατό , 172 από 520) βαθμολογήθηκε ως "4" στο 5-σημείο κλίμακα (Εικόνα 2Α). Ανεξάρτητα από το ιστορικό χρήσης γενετικών τεστ, οι νεφρολόγοι ανέφεραν ότι το κόστος της εξέτασης για τους ασθενείς ήταν το πιο σημαντικό εμπόδιο (χρήστες: 46 τοις εκατό , 49 από 107; μη χρήστες 69 τοις εκατό , 29 από 42). Το δεύτερο πιο σημαντικό εμπόδιο ήταν η κακή διαθεσιμότητα ή η έλλειψη ευκολίας δοκιμής (χρήστες: 33 τοις εκατό , 35 από 107, μη χρήστες: 57 τοις εκατό , 24 από 42). Τα λιγότερο σημαντικά εμπόδια που αναφέρθηκαν ήταν η έλλειψη προκλινικής χρησιμότητας και η έλλειψη γνώσης σχετικά με την ερμηνεία των αποτελεσμάτων (Εικ. 2Β).

Αντιληπτή χρησιμότητα των πόρων που μπορεί να υπερνικήσει το εμπόδιο στο γενετικό έλεγχο

Οι νεφρολόγοι κατέταξαν επίσης τη σημασία των 4 πόρων που έχουν προταθεί για να ξεπεραστούν τα εμπόδια στο γενετικό έλεγχο σε μια κλίμακα από 1 (όχι σημαντικό) έως 5 (εξαιρετικά σημαντικές) (n=596 απαντήσεις). Όλοι οι παρεχόμενοι πόροι θεωρήθηκαν εξαιρετικά σημαντικοί, με το 46 τοις εκατό (273 από 596) των συνολικών απαντήσεων να εμπίπτουν στην κατηγορία "5" (Πίνακας 3). Επιπλέον, οι ερωτηθέντες στην έρευνα έδειξαν υψηλό ενδιαφέρον για όλες τις επιλογές εκπαιδευτικών πόρων για γιατρούς και ασθενείς (Πίνακας 3).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο γενετικός έλεγχος έχει μεταμορφώσει τις διαγνωστικές, προγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις σε πολλές κληρονομικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο). Ωστόσο, ο βαθμός υιοθέτησης των πρακτικών της γονιδιωματικής ιατρικής, συμπεριλαμβανομένων των γενετικών δοκιμών, της νεφρολογίας, παραμένει χαμηλός.10 Ως εκ τούτου, πραγματοποιήσαμε έρευνα για να κατανοήσουμε τις αντιλήψεις και τα εμπόδια που μπορεί να έχουν οι νεφρολόγοι στη χρήση γενετικών τεστ και να εντοπίσουμε πτυχές στις οποίες μπορεί να είναι χρήσιμοι οι εκπαιδευτικοί πόροι. Η έρευνα δεν είχε σκοπό να καθοδηγήσει αποφάσεις κλινικής διαχείρισης με βάση τα αποτελέσματα γενετικών εξετάσεων.

Η μελέτη μας αποκάλυψε ότι οι περισσότεροι νεφρολόγοι που απάντησαν στην έρευνά μας είχαν ιστορικό χρήσης γενετικού ελέγχου (72 τοις εκατό) και ότι εκτίμησαν την αξία του στη διαχείριση των κληρονομικών μορφών ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο). Η υψηλότερη αντιληπτή χρησιμότητα παρατηρήθηκε για ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)αγνώστου αιτιολογίας και κυστικών και σπειραματικών παθήσεων. Τέτοια αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οι γενικοί νεφρολόγοι κατανοούν την αξία του γενετικού ελέγχου, ειδικά σε κλινικά πλαίσια που είναι πιθανό να δώσουν μια γενετική διάγνωση. Ως εκ τούτου, αναμένεται ότι η ενισχυμένη κατανόηση των σχετικών γενετικών παραγόντων που συμβάλλουν στην απώλεια της νεφρικής λειτουργίας (π.χ. μέσω εκπαιδευτικών προγραμμάτων) θα ευνοήσει την ευρύτερη υιοθέτηση του γενετικού ελέγχου από γενικούς νεφρολόγους. Για παράδειγμα, ο γενετικός έλεγχος έχει αποδειχθεί ότι αποκαλύπτει κληρονομικά αίτια σε έως και 20 τοις εκατό των περιπτώσεων ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)με άγνωστη αιτιολογία5 και μπορεί να οδηγήσει σε αναταξινόμηση των κλινικών διαγνώσεων σε 20 τοις εκατό των περιπτώσεων.4,7,11 Η αναγνώριση των παθογόνων παραλλαγών στη ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)-Τα σχετικά γονίδια μπορούν επίσης να ενημερώσουν την πρόγνωση και τη θεραπεία. Οι εγκεκριμένες από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων θεραπείες είναι επί του παρόντος διαθέσιμες για ορισμένες καλά χαρακτηρισμένες γενετικές διαταραχές όπως η αυτοσωμική επικρατούσα πολυκυστικήνεφρόνόσος.12 Επιπλέον, μια βελτιωμένη κατανόηση των γενετικών αιτιολογιών τουνεφρόασθένειεςμπορεί να ενημερώσει την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών στρατηγικών για αυτές τις ασθένειες (π.χ. νεφρονοφθίαση, ανασκόπηση σε μια μελέτη από τους Stokman et al13 και Slaats et al14). Επιπλέον, υποτύποι ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)μπορεί συχνά να μοιράζεται μια φαινοτυπική επικάλυψη με άλλες ασθένειες, όπως το σύνδρομο Alport - η πιο κοινή κληρονομική μορφή της σπειραματικής ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)— το οποίο προκαλείται από παθογόνες παραλλαγές στα γονίδια COL4A3, COL4A4 ή COL4A5 και το ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο, το οποίο σχετίζεται με παραλλαγές σε περισσότερα από 40 γονίδια.15 Ωστόσο, άλλες μορφές ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)που γενικά πιστεύεται ότι είναι επίκτητες, όπως οι υπερτασικές και οι διαβητικές νεφροπάθειες, για τις οποίες λίγοι νεφρολόγοι στην έρευνά μας έδειξαν πιθανή αξία στον γενετικό έλεγχο, μπορεί επίσης να έχουν κληρονομικά συστατικά.16-19 Η εξέλιξη της υπερτασικής και της σπειραματικής νόσουνεφρόασθένειεςσυσχετίζεται επίσης με παράγοντες γενετικού κινδύνου, όπως παραλλαγές του APOL1, που υπάρχουν στο 10 τοις εκατό του πληθυσμού της Αφρικής Αμερικής. ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)Τα ευρήματά μας αποκάλυψαν επίσης ότι το 28 τοις εκατό των νεφρολόγων δεν είχαν χρησιμοποιήσει γενετικές εξετάσεις στην πρακτική τους. Αυτή η τιμή ενδέχεται να υποτίμησε κατάφωρα το πραγματικό ποσοστό των μη χρηστών γενετικών εξετάσεων, δεδομένου του χαμηλού ποσοστού απόκρισης στην έρευνά μας και της πιθανότητας οι χρήστες γενετικών δοκιμών να ήταν πιο πιθανό να ανταποκριθούν σε αυτήν την έρευνα. Αυτά τα ευρήματα συνάδουν με εκείνα μιας πρόσφατης μελέτης στάσεων για τη χρήση γενετικού ελέγχου μεταξύ των νεφρολογικών ιατρών στην Αυστραλία.21 Το υψηλό ποσοστό των νεφρολόγων που δεν έχουν χρησιμοποιήσει γενετικές εξετάσεις αποτελεί πιθανή ανησυχία στο πλαίσιο του w10 τοις εκατό της ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)Αιτίες που αποδίδονται σε παθογόνες παραλλαγές σε μεμονωμένα γονίδια.5 Η αυξημένη χρήση γενετικών εξετάσεων μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό αυτών των ασθενών και να βοηθήσει στην ιατρική αντιμετώπισή τους.

Το Cistanche είναι καλό γιαχρόνια νεφρική νόσος

Παρόμοια με τη μελέτη μας, οι Jayasinghe et al21 διαπίστωσαν ότι οι περισσότεροι πάροχοι θεώρησαν το γενετικό τεστ χρήσιμο στη διαχείριση ασθενών με ύποπτες γενετικές μορφές ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο). Συνολικά, η αντίληψη της υψηλής χρησιμότητας αλλά χαμηλής χρήσης των γενετικών δοκιμών υποδηλώνει ότι σημαντικά εμπόδια εμποδίζουν την ευρύτερη χρήση του από τους νεφρολόγους. Η μελέτη μας εντόπισε πολλά λογιστικά αντιληπτά εμπόδια, από τα οποία το πιο σημαντικό ήταν το υψηλό κόστος των γενετικών εξετάσεων. Ωστόσο, σύμφωνα με τα δεδομένα του Εθνικού Ινστιτούτου Ερευνών Ανθρώπινου Γονιδιώματος, το κόστος της αλληλουχίας 1 Mb (ένα εκατομμύριο βάσεις) μειώθηκε από 5.292,39 $ το 2001 σε 0,008 $ το 2020, καθιστώντας τις προσεγγίσεις αλληλουχίας επόμενης γενιάς πολύ πιο προσιτές και εφικτές.22 , οι δοκιμές με βάση την αλληλουχία επόμενης γενιάς είναι πιο αποδοτικές από τις προσεγγίσεις ενός γονιδίου για ασθένειες στις οποίες η κλινική διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη23 και μπορεί συχνά να είναι φθηνότερη από διαγνωστικές προσεγγίσεις όπως η βιοψία νεφρού.24 Αν και η μελέτη μας δεν περιελάμβανε ανάλυση των το κόστος του γενετικού ελέγχου, η ταχεία μείωση του κόστους της αλληλουχίας επόμενης γενιάς και η επέκταση των επιλογών δοκιμών υποδηλώνουν ότι απαιτείται συνεχής εκπαίδευση σχετικά με τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των γενετικών δοκιμών.

Η μελέτη μας εντόπισε επίσης την έλλειψη ευκολίας της διαδικασίας παραγγελίας γενετικού τεστ ως εμπόδιο μεταξύ των νεφρολόγων (τόσο από χρήστες όσο και από μη χρήστες γενετικών τεστ). Η αδυναμία προσδιορισμού της κατάλληλης γενετικής εξέτασης αναγνωρίστηκε επίσης πρόσφατα ως σημαντικό εμπόδιο στη χρήση γενετικών εξετάσεων από νεφρολόγους.21 Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι περίπου οι μισές από τις γενετικές εξετάσεις που παραγγέλθηκαν από μη γενετικούς παρόχους δεν ήταν η πιο κατάλληλη επιλογή, όπως προσδιορίστηκε με βάση το κλινικό ιστορικό του ασθενούς , και ότι η επιλογή των σωστών εξετάσεων είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερο κόστος τόσο για τις ιατρείες όσο και για τους ασθενείς.25 Εντοπίσαμε μια θετική συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου γενετικής εκπαίδευσης και του αριθμού των εξετάσεων που παραγγέλθηκαν μεταξύ των νεφρολόγων στην έρευνά μας. Αυτό το εύρημα δείχνει ότι η παροχή εκπαιδευτικών πόρων στη γενετική μπορεί να αυξήσει την άνεση των γιατρών στη χρήση γενετικών εξετάσεων στις πρακτικές τους.

Μεταξύ των χαρακτηριστικών του νεφρολόγου για τα οποία στρωματοποιήσαμε στην ανάλυσή μας (συμπεριλαμβανομένης της περιοχής των ΗΠΑ και του τύπου ιδρύματος), η γενετική εκπαίδευση ήταν το μόνο χαρακτηριστικό που έδωσε σημαντικές διαφορές στα μοτίβα παραγγελίας (Σχήμα S1, Πίνακας S2). Παρά τις διαφορές στα μοτίβα παραγγελίας σε διάφορα επίπεδα γενετικής εκπαίδευσης, η σημασία των φραγμών έγινε αντιληπτή παρόμοια από όλες τις ομάδες (Πίνακας S3). Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι όλοι οι γενικοί νεφρολόγοι μπορεί να ωφεληθούν από τη διάδοση των εκπαιδευτικών πόρων.

Εικόνα 1. Συχνότητα παραγγελίας γενετικών τεστ και η σχέση της με τη γενετική εκπαίδευση μεταξύ των νεφρολόγων των ΗΠΑ. (Α) Η συχνότητα παραγγελίας γενετικών τεστ υπολογίστηκε μεταξύ των "χρήστες" (n=107) με βάση τον αναφερόμενο αριθμό δοκιμών που παραγγέλθηκαν ανά μήνα και τον αριθμό των μοναδικών ασθενών που παρακολουθήθηκαν ανά μήνα για κάθε ερωτώμενο. Το ποσοστό των νεφρολόγων που παρήγγειλαν γενετικές εξετάσεις για<1% of="" their="" patients="" was="" 48.6%.="" (b)="" the="" reported="" number="" of="" tests="" ordered="" per="" month="" was="" stratified="" by="" the="" level="" of="" education="" in="" genetics="" indicated="" by="" each="" respondent="" (n="149)." a="" positive="" relationship="" was="" identified="" between="" physician="" education="" in="" genetics="" and="" the="" number="" of="" genetic="" tests="" ordered="" per="" month.="" nephrologists="" with="" prior="" education="" in="" genetics="" ordered="" more="" genetic="" tests="" than="" those="" with="" no="" such="" education.="" similarly,="" those="" with="" extensive="" education="" in="" genetics="" ordered="" genetic="" tests="" more="" frequently="" than="" those="" with="" only="" limited="" education.="" *p="" <="" 0.05.="" ****p="" <="" 0.0001="" by="" kruskal-wallis="">

Η έρευνά μας αποκάλυψε μεγάλο ενδιαφέρον για εκπαιδευτικούς πόρους που καλύπτουν πολλαπλά θέματα, από τη γενετική που κρύβεται πίσω από τη ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)στις ασφαλιστικές επιπτώσεις. Δύο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ομοίως ότι οι νεφρολόγοι εντόπισαν δυσφορία όταν μιλούσαν με ασθενείς σχετικά με τα αποτελέσματα26 και ερμηνεύουν τα αποτελέσματα των γενετικών εξετάσεων ως πρόκληση για την εφαρμογή του τεστ.21 Εκτός από την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, η έρευνά μας πρότεινε την ανάγκη για πόρους που θα βοηθήσουν τους νεφρολόγους να διευκολύνουν τις συζητήσεις με τους ασθενείς σχετικά με τις πιθανές οφέλη, περιορισμοί και κίνδυνοι των γενετικών εξετάσεων. Υπήρξε μεγάλο ενδιαφέρον μεταξύ των ερωτηθέντων για την πρόσβαση σε γενετικούς συμβούλους που παρέχονται τόσο σε γιατρούς όσο και σε ασθενείς ως απαραίτητη πηγή (Πίνακας 3). Οι γενετικοί σύμβουλοι και άλλοι ειδικοί στη γενετική μπορούν να προσδιορίσουν κατάλληλες στρατηγικές δοκιμών, να ερμηνεύσουν τα αποτελέσματα και να καθορίσουν τον κατάλληλο έλεγχο προσυμπτωματικών μελών της οικογένειας. του γενετικού ελέγχου. Επιπλέον, εργαστήρια που προσφέρουν γενετικές εξετάσεις για ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο)θα πρέπει να εφαρμόζουν ολοκληρωμένες εκπαιδευτικές στρατηγικές και πόρους για τους γιατρούς που καλύπτουν θέματα, όπως το τρέχον κόστος των διαφορετικών επιλογών γενετικών δοκιμών και τις διαδικασίες γενετικού ελέγχου και χρέωσης, καθώς και την έναρξη συζητήσεων με ασθενείς πριν και μετά τη διενέργεια γενετικών εξετάσεων.

Ο κύριος περιορισμός της τρέχουσας μελέτης είναι ότι παραμένει άγνωστο πόσο καλά οι απαντήσεις στην έρευνά μας αντιπροσωπεύουν ολόκληρη την ομάδα νεφρολόγων που συμμετείχαν στην έρευνα. Λόγω του μικρού μεγέθους δείγματος και του χαμηλού ποσοστού απαντήσεων, είναι πιθανό οι απαντήσεις της έρευνας να ήταν μεροληπτικές. Οι χρήστες γενετικών τεστ μπορεί να είχαν περισσότερα κίνητρα να απαντήσουν στην έρευνα, με αποτέλεσμα τη δειγματοληψία με υπερβολικό βάρος σε συχνούς χρήστες γενετικών τεστ. Μια τέτοια προκατάληψη μπορεί να εξηγήσει το σχετικά υψηλό ποσοστό ασθενών για τους οποίους παραγγέλθηκε γενετικός έλεγχος μεταξύ όλων των ασθενών που επισκέφθηκαν μεμονωμένοι νεφρολόγοι. Παρά την πιθανότητα μεροληψίας, αυτή η μελέτη παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την αντίληψη σχετικά με τον γενετικό έλεγχο μεταξύ νεφρολόγων με ή χωρίς ιστορικό χρήσης γενετικών τεστ. Μια άλλη ανησυχία είναι η ακρίβεια των απαντήσεων που παρέχονται. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αυτή η έρευνα δεν χορηγήθηκε απευθείας από το ερευνητικό προσωπικό και βασίστηκε στις απόψεις των ερωτηθέντων. Για παράδειγμα, ορισμένες απαντήσεις που παρέχονται για τον αριθμό των γενετικών εξετάσεων που παραγγέλθηκαν (π.χ. 100 ανά μήνα) φαίνονται υπερβολικά υψηλές. Τέλος, λόγω του σχετικά μικρού αριθμού των απαντήσεων, αυτή η μελέτη δεν ήταν σε θέση να επιτρέψει τη διαστρωμάτωση με βάση συγκεκριμένες απαντήσεις και τις επακόλουθες αναλύσεις διαμεσολάβησης.

Συμπερασματικά, η έρευνά μας ρίχνει φως στην κλινική χρησιμότητα, τα πλεονεκτήματα και τα αντιληπτά εμπόδια στη χρήση γενετικών εξετάσεων μεταξύ των γενικών νεφρολόγων. Αυτές οι παρατηρήσεις μπορεί να υποστηρίξουν την ανάπτυξη εκπαιδευτικών προγραμμάτων που καλύπτουν την αυξημένη εκτίμηση της χρήσης γενετικών τεστ, τα οποία μπορεί να βοηθήσουν στη διαχείριση του ασθενούς και βελτιωμένες επίσημες πρακτικές οδηγίες για τη χρήση του γενετικού τεστ στη νεφρολογική πρακτική.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ

Συμπληρωματικό αρχείο (PDF)

Σχήμα S1: Τάσεις παραγγελίας γενετικών τεστ μεταξύ νεφρολόγων των Η.Π.Α. κατά περιοχή και τύπο ιδρύματος.

Πίνακας S1: Ερωτήσεις έρευνας

Πίνακας S2: Μοτίβα χρήσης γενετικών δοκιμών σε ερωτηθέντες στην έρευνα

Πίνακας S3: Αντιληπτά εμπόδια στον γενετικό έλεγχο (Επίπεδο Γενετικής Εκπαίδευσης)

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΟΥ

Πλήρη ονόματα συγγραφέων και ακαδημαϊκοί τίτλοι:

Michal Mrug, MD, Michelle S. Bloom, Ph.D., Christine Seto, MBA, MeenakshiMalhotra, Ph.D., Hossein Tabriziani, MD, Philippe Gauthier, MD, MBA, Vicki Sidlow, MS, MBA, Trudy McKanna, MS , CGC, και Paul R. Billings, MD, Ph.D.

Συνεταιρισμοί Συγγραφέων:

Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο της Αλαμπάμα στο Μπέρμιγχαμ (MMR) και Τμήμα Ιατρικού Κέντρου Υποθέσεων Βετεράνων (MMR), Μπέρμιγχαμ, Αλαμπάμα. και Natera,Inc (MSB, CS, MMA, HT, PG, VS, TM, PRB), San Carlos, Καλιφόρνια.

Διεύθυνση αλληλογραφίας:

Michal Mrug, MD, Division of Nephrology, the University of Alabama at Birmingham, 1900 UniversityBlvd, THT 611J, Birmingham, AL 35294. Email: mmrug@uab.edu

Συνεισφορές Συγγραφέων:

Σχεδιασμός μελέτης: MMR, CS, TM; ανάλυση δεδομένων:CS, MSB; ερμηνεία δεδομένων: TM, MSB, VS, MMR; εποπτεία: HT, PG, VS, PRB, MMA. Κάθε συγγραφέας συνεισέφερε σημαντικό πνευματικό περιεχόμενο κατά τη σύνταξη ή την αναθεώρηση του χειρογράφου και αποδέχεται την ευθύνη για το συνολικό έργο διασφαλίζοντας ότι οι ερωτήσεις σχετικά με την ακρίβεια ή την ακεραιότητα οποιουδήποτε τμήματος του έργου διερευνώνται και επιλύονται κατάλληλα.

Υποστήριξη:

Η Natera, Inc. παρείχε υποστήριξη για την ανάπτυξη, τη διάδοση, την τιμητική, την ανάλυση, τη συγγραφή και την υποβολή της έρευνας. Ο Δρ. Mrug υποστηρίχτηκε επίσης, εν μέρει, από το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικού καιΝεφρικές παθήσειςgrantU54 DK126087 (μέσω του Childhood CysticΝεφρική ΝόσοςCore Center), το Υπουργείο VA των ΗΠΑ χορηγεί 1-I{01-BX004232-01A2 (μέσω του Γραφείου Έρευνας και Ανάπτυξης, Υπηρεσία Ιατρικής Έρευνας) και του Detraz Endowed Research Fund inPolycystic Kidney Disease .

Χρηματοοικονομική πληροφόρηση:

Ο Δρ. Mrug αναφέρει αμοιβές συμβούλων που σχετίζονται με αυτήν την εργασία από την Natera Inc. και αναφέρει επιχορηγήσεις και αμοιβές συμβουλευτικής εκτός της υποβληθείσας εργασίας από τις Otsuka Pharmaceuticals, Sanofi, Palladio Biosciences, Chinook και Goldilocks Therapeutics. Οι DrsBloom, Malhotra, Tabriziani, Gauthier, Billings και AuthorsSeto, Sidlow και McKanna είναι υπάλληλοι και κάτοχοι μετοχών στην Natera, Inc.

Αξιολόγηση από ομοτίμους:

Λήψη στις 13 Μαΐου 2021. Αξιολογήθηκε από 3 εξωτερικούς ομότιμους επιθεωρητές, με άμεση συντακτική συμβολή από τον Στατιστικό Συντάκτη, έναν Συνεργάτη Εκδότη και τον Αρχισυντάκτη. Αποδεκτό σε αναθεωρημένη μορφή στις 16 Αυγούστου 2021.

Από: «Γενετικός έλεγχος γιαΧρόνιες Νεφρικές Παθήσεις: Clinical Utility and Barriers Perceived by Nephrologists' byΟι Michal Mrug et al

---Kidney Med Vol 3|Iss 6|Νοέμβριος/Δεκέμβριος 2021

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων.Χρόνια νεφρική νόσοςστις Ηνωμένες Πολιτείες, 2019. Τόμος 2021. Πρόσβαση στις 20 Ιανουαρίου 2021.https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/201 9_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf
2. Bikbov Β, Purcell CA, Levey AS, et αϊ. Παγκόσμια, περιφερειακή και εθνική επιβάρυνσηχρόνια νεφρική νόσος, 1990–2017: μια συστηματική ανάλυση για τη μελέτη του παγκόσμιου φορτίου της νόσου 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733.
3. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P.Χρόνια νεφρική νόσος. Νυστέρι. 2017;389(10075):1238-1252.
4. Connaughton DM, Kennedy C, Shril S, et αϊ. Μονογενή αίτια τηςχρόνια νεφρική νόσοςσε ενήλικες. Kidney Int. 2019;95(4): 914-928.
5. Hays T, Groopman EE, Gharavi AG. Γενετικό τεστ γιαΝεφρική Νόσοςαγνώστου αιτιολογίας. Kidney Int. 2020;98(3):590-600.
6. Vivante A, Skorecki K. Εισαγωγή του συνήθους γενετικού ελέγχου για ασθενείς με ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο). Nat Rev Nephrol. 2019;15(6):321-322.
7. Groopman EE, Marasa Μ, Cameron-Christie S, et al. Διαγνωστική χρησιμότητα της αλληλουχίας exome γιαΝεφρική Νόσος. N Engl J Med. 2019;380(2):142-151.

8. Cocchi E, Nestor JG, Gharavi AG. Κλινικός γενετικός έλεγχος σε ενήλικες ασθενείς μεΝεφρική Νόσος. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(10):1497-1510.

9. Ιατρική ABoI. Πιστοποιημένοι υποψήφιοι - Όλοι οι υποψήφιοι. Τόμος 20212020. Πρόσβαση στις 21 Φεβρουαρίου 2021. https://www.abim. org/about/statistics-data/candidates-certified.aspx.

10. Nadkarni GN, Horowitz CR. Γονιδιωματική στη ΧΝΝ(cχρόνια νεφρική νόσο): αυτός είναι ο δρόμος προς τα εμπρός; Adv Chronic Kidney Dis. 2016;23(2):120-124.

11. Lata S, Marasa Μ, Li Υ, et αϊ. Αλληλουχία ολικής εξωμής σε ενήλικες μεχρόνια νεφρική νόσος: πιλοτική μελέτη. Ann Intern Med. 2018;168(2):100-109.

12. Chebib FT, Perrone RD, Chapman ΑΒ, et αϊ. Ένας πρακτικός οδηγός για τη θεραπεία της ταχέως εξελισσόμενης ADPKD με τολβαπτάνη. J Am Soc Nephrol. 2018;29(10):2458-2470.

13. Stokman MF, Renkema KY, Giles RH, Schaefer F, Knoers NV, van Eerde AM. Τα διευρυνόμενα φαινοτυπικά φάσματα τουνεφρικές παθήσεις:πληροφορίες από γενετικές μελέτες. Nat Rev Nephrol. 2016;12(8):472-483.

14. Slaats GG, Lilien MR, Giles RH. Νεφρονοφθίαση: πρέπει να στοχεύσουμε κύστεις ή ίνωση; Pediatr Nephrol. 2016;31(4): 545-554.

15. Bullich G, Domingo-Gallego A, Vargas I, et al. Ένα γονιδιακό πάνελ νεφρικής νόσου επιτρέπει μια ολοκληρωμένη γενετική διάγνωση της κυστικής και σπειραματικής κληρονομικότηταςνεφρικές παθήσεις. Kidney Int. 2018;94(2):363-371.

16. Newton-Cheh C, Johnson Τ, Geneva V, et αϊ. Μελέτη συσχέτισης σε επίπεδο γονιδιώματος εντοπίζει οκτώ τόπους που σχετίζονται με την αρτηριακή πίεση. Nat Genet. 2009;41(6):666-676.

17. Liu C, Kraja ΑΤ, Smith JA, et αϊ. Η μετα-ανάλυση προσδιορίζει κοινές και σπάνιες παραλλαγές που επηρεάζουν την αρτηριακή πίεση και επικαλύπτονται με τους μεταβολικούς τόπους χαρακτηριστικών. Nat Genet. 2016;48(10):1162-1170.

18. Saxena R, Voight BF, Lyssenko V, et al. Η ανάλυση συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα εντοπίζει τόπους για διαβήτη τύπου 2 και επίπεδα τριγλυκεριδίων. Επιστήμη. 2007;316(5829):1331-1336.

19. Voight BF, Scott LJ, Steinthorsdottir V, et al. Δώδεκα θέσεις ευαισθησίας για διαβήτη τύπου 2 που εντοπίστηκαν μέσω ανάλυσης συσχέτισης μεγάλης κλίμακας. Nat Genet. 2010;42(7):579-589.

20. Parsa Α, Kao WH, Xie D, et al. Παραλλαγές κινδύνου APOL1, φυλή και εξέλιξη τουχρόνια νεφρική νόσος.N Engl J Med. 2013;369(23):2183-2196.

21. Jayasinghe Κ, Quinlan C, Mallett AJ, et αϊ. Στάσεις και πρακτικές των Αυστραλών νεφρολόγων ως προς την εφαρμογή της κλινικής γονιδιωματικής. Kidney Int Rep. 2021;6(2):272-283.

22. Wetterstrand KA. Κόστος προσδιορισμού αλληλουχίας DNA: δεδομένα από το πρόγραμμα προσδιορισμού αλληλουχίας γονιδιώματος NHGRI (GSP). Τόμος 2021. Πρόσβαση στις 25 Μαρτίου 2021.www.genome.gov/sequencing data data 23. Xue Y, Ankala A, Wilcox WR, Hegde MR. Επίλυση του γρίφου των μοριακών διαγνωστικών δοκιμών για τις μεντελικές διαταραχές στην εποχή του προσδιορισμού αλληλουχίας επόμενης γενιάς: προσδιορισμός αλληλουχίας με ένα γονίδιο, γονιδιακό πλαίσιο ή αλληλουχία εξώματος/γονιδιώματος. Genet Med. 2015; 17(6):{10}}.

24. Jayasinghe Κ, Stark Ζ, Kerr PG, et αϊ. Κλινική επίδραση του γονιδιωματικού ελέγχου σε ασθενείς με υποψία μονογονιδιακής νόσουΝεφρική Νόσος. Genet Med. 2021;23(1):183-191.

25. Haidle JL, Sternen DL, Dickerson JA, et αϊ. Οι γενετικοί σύμβουλοι εξοικονομούν κόστος σε όλο το φάσμα των γενετικών εξετάσεων. Am J Manag Care. 2017;23(10 Spec No): SP428-SP430.

26. Spiech KM, Tripathy PR, Woodcock AM, et al. Εφαρμογή προγράμματος νεφρικής ιατρικής ακριβείας: στάσεις και αποδοχή των κλινικών γιατρών. Ζωή (Βασιλεία). 2020; 10 (4): 32.

27. Thomas CP, Freese ME, Onda A, et al. Η αρχική εμπειρία από μια κλινική νεφρικής γενετικής καταδεικνύει έναν ξεχωριστό ρόλο στη διαχείριση ασθενών. Genet Med. 2020;22(6):1025-1035.