Τεστ καταπόνησης φουροσεμίδης και διάμεση ίνωση σε βιοψίες νεφρού σε χρόνια νεφρική νόσο

Jesús Rivero1, Francisco Rodríguez2, Virgilia Soto2, Etienne Macedo3, Lakhmir S. Chawla3, Ravindra L. Mehta3, Sucheta Vaingankar2, Pranav S. Garimella3, Carlos Garza2 και Magdalena Madero2*

Αφηρημένη

Ιστορικό:Διάμεση ίνωση(IF) στη βιοψία νεφρού είναι ένας από τους πιο ισχυρούς παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Η δοκιμασία ακραίων καταστάσεων φουροσεμίδης (FST) είναι ένα επικυρωμένο εργαλείο που προβλέπει τη σοβαρότητα της οξείας νόσουνεφρόβλάβη(ιδιαίτερα στις 2 ώρες) σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Εφόσον η φουροσεμίδη εκκρίνεται μέσω των νεφρικών σωληναρίων, η απόκριση στο FST αντιπροσωπεύει τη σωληναριακή εκκριτική ικανότητα. Από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ της λειτουργικής σωληναριακής χωρητικότητας που αξιολογήθηκε από το FST με το IF σε βιοψίες νεφρού από ασθενείς μεχρόνιοςνεφρόνόσος(ΧΝΝ). Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν να προσδιοριστεί η συσχέτιση μεταξύ της παραγωγής ούρων (UO), της εκκρινόμενης μάζας φουροσεμίδης (FEM) και της IF σε βιοψίες νεφρού μετά από FST.

Μέθοδοι:Αυτή η μελέτη περιελάμβανε 84 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία νεφρού για κλινικές ενδείξεις και FST. Το ποσοστό της ίνωσης προσδιορίστηκε με τεχνική μορφομετρίας και εξετάστηκε από νευροπαθολόγο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε FST πριν από τη βιοψία. Ο όγκος των ούρων και το νάτριο των ούρων μετρήθηκαν επιπλέον των συγκεντρώσεων της φουροσεμίδης στα ούρα σε διαφορετικούς χρόνους (2, 4 και 6 ώρες). Χρησιμοποιήσαμε μια καθιερωμένη εξίσωση για να προσδιορίσουμε το FEM. Οι τιμές εκφράστηκαν ως μέσος όρος, τυπική απόκλιση ή ποσοστό και συσχέτιση Pearson.

Αποτελέσματα:Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 38 έτη και το 44 τοις εκατό ήταν άνδρες. Ο επιπολασμός του σακχαρώδους διαβήτη, της υπέρτασης και της χρήσης διουρητικών ήταν σημαντικά υψηλότερος με πιο προχωρημένο βαθμό ίνωσης. Το νεφρωσικό σύνδρομο και η οξεία δυσλειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος ήταν οι πιο συχνές ενδείξεις για βιοψία. Το eGFR συσχετίστηκε αντιστρόφως με τον βαθμό ίνωσης. Τα άτομα με τον υψηλότερο βαθμό ίνωσης (βαθμός 3) εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερη UO την πρώτη ώρα του FST σε σύγκριση με χαμηλότερους βαθμούς ίνωσης (p {{0}}.015). Ομοίως, το συνολικό UO και το FEM ήταν προοδευτικά χαμηλότερα με υψηλότερους βαθμούς ίνωσης. Μια αντιστρόφως γραμμική συσχέτιση μεταξύ του FEM και του βαθμού ίνωσης (r=- 0,245,p = 0.02) παρατηρήθηκε.

Συμπεράσματα:Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι η διάμεση ίνωση συσχετίζεται με τη συνολική παραγωγή ούρων και το FEM. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί εάν το UO και το FST θα μπορούσαν να είναι μη επεμβατικά εργαλεία για την αξιολόγηση της διάμεσης ίνωσης.

Δοκιμαστική εγγραφή:ClinicalTrials.gov NCT02417883.

Λέξεις-κλειδιά:Διάμεση ίνωση, Ούρεση,Βιοψία νεφρού, Φουροσεμίδη stress test

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστεemily.li@wecistanche.com

Οι ακτεοσίδες του cistanche βελτιώνουν τη λειτουργία των νεφρών

Ιστορικό

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ), ιδιαίτερα σε προχωρημένα στάδια, θεωρείται ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα δημόσιας υγείας παγκοσμίως [1, 2]. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, έχουν γίνει προσπάθειες για την κατανόηση των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη τουίνωση των νεφρών, καθώς θεωρείται ένας από τους πιο ισχυρούς παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της ΧΝΝ, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΧΝΝ, καθώς αντιπροσωπεύει μια τελική κοινή οδό από τραυματισμό [3]. Τα σωληνάρια και το διάμεσο διαμέρισμα μαζί αποτελούν περίπου το 80 τοις εκατό της νεφρικής μάζας και, ως εκ τούτου, είναι κάτι περισσότερο από μια πολύπλοκη δομή συστήματος υποστήριξης [4-6]. Υπάρχουν τρεις κύριες αναγνωρισμένες ιστολογικές δομές που μπορούν να αξιολογηθούν για την ίνωση: σπειραματοσκλήρωση, αγγειακή σκλήρυνση και σωληναριακή ατροφία/σωληνοειδή διάμεση ίνωση (IFTA). οι γνωστοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί επιδιόρθωσης όπου διαφορετικοί μεσολαβητές δημιουργούν τη μετάβαση από τη φυσιολογική σωληναριακή δομή στους μυοϊνοβλάστες και στοιχεία της εξωκυτταρικής μήτρας [9, 10]. Σε αυτό το σημείο, οι αλλαγές είναι μη αναστρέψιμες και επομένως συνδέονται στενά μεΝεφρική Νόσοςεξέλιξη [11]. Οι δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού υποδηλώνουν ότι η IFTA εμπλέκεται έντονα με την αποτυχία του μοσχεύματος, την εξέλιξη και την αυξημένη θνησιμότητα [12-14].

Για αρκετές δεκαετίες η αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργίαέχει βασιστεί κυρίως στη μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (mGFR) ή σε εξισώσεις που βασίζονται είτε στην κρεατινίνη είτε στην κυστατίνη C όπου εκτιμάται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης [15-29]. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι δεν μετρούν τη σωληναριακή λειτουργία ούτε εκτιμούν τον βαθμό σωληναριακής ατροφίας ή διάμεσης ίνωσης. Ορισμένα εργαλεία αξιολόγησης για την αξιολόγηση της σωληναριακής λειτουργίας έχουν δοκιμαστεί όπως η ικανότητα αραίωσης, η συγκέντρωση [18-31] και η οξίνιση των ούρων [31-33], επιπλέον του εκκρινόμενου κλάσματος νατρίου και ουρίας (FENA και FEUN) [34-36 ], ωστόσο, αυτά δεν έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική πράξη. Το stress test φουροσεμίδης (FST) έχει αποδειχθεί ότι προβλέπει τη σοβαρότητα και την οξείανεφρόβλάβη(ειδικά στις 2 ώρες) σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και έχει αποδειχθεί ανώτερος από τους βιοδείκτες του ουροποιητικού [37]. Η φουροσεμίδη πρέπει να μεταφέρεται ενεργά από τους μεταφορείς ανθρώπινου οργανικού ανιόντος (θερμότητα) στο εγγύς σωληνάριο στον αυλό του αυλού προκειμένου να απεκκριθεί. Εφόσον η απέκκριση της φουροσεμίδης στα ούρα προκαλείται από το σύστημα μεταφοράς οργανικών ανιόντων στο εγγύς σωληνάριο, αξιολογήσαμε εάν η απέκκριση της φουροσεμίδης στα ούρα και η σχετική διουρητική ανταπόκριση σχετίζονταν με τη σοβαρότητα της σωληναριακής διάμεσης βλάβης που προσδιορίστηκε σε βιοψίες νεφρού. Ξεκινήσαμε να αξιολογήσουμε το χρονοδιάγραμμα και το μέγεθος της απέκκρισης της φουροσεμίδης και της παραγωγής ούρων και να καθορίσουμε εάν αυτά τα μέτρα μπορεί να είναι ενημερωτικά σε σχέση με το IF σε ασθενείς που υποβάλλονται σε βιοψία νεφρού.

Μέθοδοι

Μέθοδοι

Συμπεριλάβαμε ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο για βιοψία νεφρού με κλινική ένδειξη (αλλομόσχευμα και αυτοφυή). Οι ασθενείς εισήχθησαν στη νεφρολογική πτέρυγα στο Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez. Οι ασθενείς έπρεπε να είναι μεγαλύτεροι από 18 ετών, να είχαν eGFR κρεατινίνης Μεγαλύτερο ή ίσο με 15 ml/min από CKD-EPI [38] και έπρεπε να είναι αιμοδυναμικά σταθεροί. Τα άτομα αποκλείστηκαν εάν δεν δέχονταν να συμμετάσχουν στη μελέτη ή εάν η ιατρική ομάδα δεν θεώρησε ότι ο ασθενής ήταν κατάλληλος για τη μελέτη, εάν είχαν γνωστή αλλεργία στη φουροσεμίδη, ήταν σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ή ήταν έγκυος (Εικ. 1). Η μελέτη διεξήχθη μεταξύ Απριλίου 2015 και Αυγούστου 2017.

Η έρευνα εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας της θεσμικής έρευνας και καταχωρήθηκε με αριθμό 15–920. Ελήφθη γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση από όλους τους συμμετέχοντες.

Παρέμβαση

Πραγματοποιήθηκε τεστ φουροσεμίδης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας για τη βιοψία νεφρού. Το μεγαλύτερο μέρος της FST έγινε 1 ημέρα μετά τη διεξαγωγή της βιοψίας νεφρού σε πλήρη συμφωνία από την ιατρική ομάδα. Προκειμένου να αποφευχθούν σφάλματα στη μέτρηση των ούρων σε εκείνους τους ασθενείς που δεν είχαν καθετήρα κύστης την ημέρα της εξέτασης, πραγματοποιήθηκε μέτρηση όγκου κύστης μετά την ούρηση με τη χρήση υπερηχογράφημα πυέλου.

Και οι 84 βιοψίες νεφρού έγιναν στο κρεβάτι του ασθενούς με χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης (Sonosite®). Για τις βιοψίες νεφρού χρησιμοποιήσαμε πιστόλι βιοψίας (BARD Magnum®) και βελόνες, οι διαδικασίες έγιναν με τοπική αναισθησία.

Τεστ καταπόνησης φουροσεμίδης

Η ενδοφλέβια φουροσεμίδη χορηγήθηκε σε δόση 1 mg/kg εάν τα άτομα δεν είχαν εκτεθεί σε διουρητικά τις προηγούμενες 7 ημέρες και σε δόση 1,5 mg/kg εάν είχαν εκτεθεί σε διουρητικά βρόχου εντός των 7 ημερών πριν από τη μελέτη [37]. Έγινε ιατρική παρακολούθηση και αυστηρή ωριαία ποσοτικοποίηση UO. Η UO συλλέχθηκε στην έναρξη και κάθε ώρα μέχρι την έκτη ώρα (Εικ. 2). Η κατάσταση όγκου αξιολογήθηκε από τον θεράποντα ιατρό, οι ασθενείς που ήταν υποογκαιμικοί ή είχαν αιμοδυναμική αστάθεια αποκλείστηκαν από τη μελέτη (n=5), 76 άτομα ήταν ευβολιμικά και 8 άτομα ήταν υπερογκαιματικά. Αντικατάσταση υγρού σε ευβολιμικά άτομα όπως δίνεται σε 1:1 cc με βάση την προηγούμενη ωριαία παραγωγή ούρων. Οι υπερβολαιμικοί ασθενείς δεν έλαβαν ενδοφλέβια αντικατάσταση υγρού.

Ιστοπαθολογική ανάλυση

Δείγμα νεφρού

Η βιοψία νεφρού υποβλήθηκε σε επεξεργασία από το παθολογικό τμήμα του Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Όλοι οι ιστοί βιοψίας νεφρού θεωρήθηκαν επαρκείς για ιστοπαθολογική αξιολόγηση. Ένας έμπειρος νεφρολόγος τυφλός στα αποτελέσματα του FST περιέγραψε τον βαθμόδιάμεση ίνωση, μέσω άμεσης οπτικοποίησης της φωτομικροσκοπίας, με έμφαση στη χρώση του Trichrome του Masson. Επιπρόσθετα, το ποσοστό ίνωσης αξιολογήθηκε από μια μηχανή οπτικού λέκτορ (Morphometry) χρησιμοποιώντας το μικροσκόπιο Analyzer Olympus BX51, το λογισμικό Image Software Image-PN- Plus 6 και την κάμερα: VF Evolution C (μισό Cybernetics). Αυτή η τεχνική έχει γίνει αποδεκτή ως πρότυπο καθώς είναι πιο αναπαραγώγιμη [39]. Η βαθμολογία IF κατηγοριοποιήθηκε σε τρεις ομάδες ανάλογα με το ποσοστό ίνωσης: Βαθμός I < 25="" τοις="" εκατό,="" βαθμός="" 2,="" 26–50="" τοις="" εκατό="" και="" βαθμός="" 3=""> 50 τοις εκατό. Δεδομένου ότι η σωληναριακή ατροφία (TA) και η IF έχουν τόσο μεγάλη συσχέτιση, η ΤΑ δεν περιγράφεται συνήθως στις αναφορές παθολογίας μας.

Απέκκριση φουροσεμίδης στα ούρα: Η UO συλλέγονταν κάθε ώρα κάθε ώρα για 6 ώρες και αποθηκεύονταν χωριστά σε κλάσματα. Οι αναλύσεις φουροσεμίδης προσδιορίστηκαν σε μεμονωμένα δείγματα που συλλέχθηκαν τις ώρες 2 (0–2 ώρες), 4 (2–4 ώρες), 6 (4–6 ώρες) και σε ένα μείγμα όλων των ούρων.

Η ανάλυση HPLC της φουροσεμίδης σε δείγματα ούρων καθαρίστηκε χρησιμοποιώντας φυσίγγιο Oasis MCX (Μέρος#1860{{10}}0Φυσίγγιο 254 Oasis MCX 3 cc 60 mg 30 μm). Το φυσίγγιο πλύθηκε με 2 ml μεθανόλης ακολουθούμενο από 2 ml νερού Milli-Q και φορτώθηκε με το δείγμα ούρων (0,5 ml ρυθμισμένο σε ρΗ 6,0 με 2 Μ HCl και αραιώθηκε με 0,5 ml νερού MilliQ). Στη συνέχεια, το φυσίγγιο πλύθηκε με 1 ml μυρμηκικού οξέος 2 τοις εκατό για να απομακρυνθούν οι όξινες ενώσεις ακολουθούμενο από 1 ml μεθανόλης για να μετακινηθούν εκ νέου τα ουδέτερα, και το δεσμευμένο φουροσεμίδιο εκλούστηκε με 1 ml υδροξειδίου του αμμωνίου 5 τοις εκατό σε μεθανόλη. Το εκλουσμένο κλάσμα υδροξειδίου του αμμωνίου ξηράνθηκε σε speed-vac, ανασυστάθηκε σε 100 μl νερού MilliQ και ποσοτικοποιήθηκε με επικυρωμένη δοκιμή HPLC [40]. Η στήλη HPLC που χρησιμοποιήθηκε ήταν Thermo Scientific Acclaim 120 T, 3X150mm, C18, 3um, 120A, με προστατευτικό φυσίγγιο TSK 120 T. Ο ρυθμός ροής ήταν 0,5 ml/min, η θερμοκρασία στήλης 40 βαθμοί και ο χρόνος λειτουργίας 15 λεπτά. Ο διαλύτης ισοκρατικής έκλουσης ήταν 30 τοις εκατό ακετονιτρίλιο και 70 τοις εκατό μονοβασικό ρυθμιστικό διάλυμα φωσφορικού καλίου (10 mM, ρΗ 3,85). Ο όγκος δείγματος 50 μΐ εγχύθηκε και η φουροσεμίδη ανιχνεύθηκε σε UV 233 nm, χρόνος κατακράτησης 6,3 λεπτά.

Υπολογίσαμε την εξίσωση μάζας που εκκρίνεται φουροσεμίδη (FEM) εκφρασμένη ως ποσοστό χρησιμοποιώντας την ακόλουθη εξίσωση:

Στατιστική ανάλυση

Όλες οι τιμές εκφράστηκαν ως μέσος όρος, τυπική απόκλιση και ποσοστά. Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν ως μέσος όρος, τυπική απόκλιση (SD) ή αναλογίες ανάλογα με την περίπτωση. Οι συγκρίσεις έγιναν χρησιμοποιώντας το chi [2] για τις αναλογίες και με τη βοήθεια του Student T-test για ανεξάρτητα δείγματα (σύγκριση μεταξύ ομάδων) σύμφωνα με την απόκριση στη φουροσεμίδη. Το τεστ Pearson χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό της συσχέτισης μεταξύ του βαθμού ίνωσης και της ανταπόκρισης στο FST. Χρησιμοποιήσαμε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 16 έκδοση.

Αποτελέσματα

Η μέση ηλικία ήταν 38 έτη, το 44 τοις εκατό ήταν άνδρες και ο μέσος eGFR ήταν 64 ± 42 ml/min/1,72 m2. Η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης και η χρήση διουρητικών ήταν κυρίως υψηλότερη στην ίνωση βαθμού III. Δεν παρουσιάστηκαν επεισόδια υπότασης ή υποκαλιαιμίας κατά τη διάρκεια της μελέτης. Όπως αναμενόταν, το eGFR μειώθηκε όσοδιάμεση ίνωσηαυξήθηκε (Πίνακας 1). Το νεφρωσικό σύνδρομο και η οξεία δυσλειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος ήταν οι πιο συχνές ενδείξεις για βιοψία.

Παρατηρήσαμε ότι τα άτομα με ίνωση βαθμού 3 εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερο όγκο ούρων στις ώρες 1, 4 και συνολικά ούρα σε σύγκριση με τους βαθμούς I και II (155 mL ± 181 έναντι 316 mL ± 262 έναντι 328 ± 353) (Πίνακας 2). Το (FEM) ήταν προοδευτικά χαμηλότερο με υψηλότερους βαθμούς ίνωσης, στις ώρες 2 και 4 (1,6 και 0,8 για ίνωση βαθμού III έναντι 6,8 και 4.0) (Πίνακας 2 και Εικ. 3). ). Όταν αναλύθηκε χωριστά, η συσχέτιση μεταξύ FEM2 και ίνωσης ήταν σημαντική (p=0.04) στους εγγενείς νεφρούς αλλά όχι στους

ομάδα μεταμόσχευσης (σ=0.26)

Πραγματοποιήθηκε μια υπο-ανάλυση για την αξιολόγηση της συμπεριφοράς του FEM σε διαφορετικούς χρόνους σε σχέση με το σημείο αποκοπής που έδειξε την καλύτερη περιοχή κάτω από την καμπύλη σε προηγουμένως αναφερθείσες κοόρτες στη βιβλιογραφία με οξεία νεφρική βλάβη (200 ml ενούρησης). αναγνωρίζοντας ότι το FEM τη δεύτερη ώρα ήταν η μέτρηση που συσχετίστηκε καλύτερα με αυτό το σημείο κοπής. (Πίνακας 4)

Παρατηρήθηκε μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της UO και του βαθμού ίνωσης (όσο μεγαλύτερη είναι η ανταπόκριση στην παροχή ούρων, τόσο χαμηλότερος ο βαθμός ίνωσης) (τετραγωνική συσχέτιση {{0}}).072, ανά κάθε αλλαγή σε ml στην UO υπήρχε μια 0.2 αλλαγή στην ίνωση). Ανάλυση ευαισθησίας Δεδομένου ότι η λευκωματίνη είναι απαραίτητη για την έκκριση της φουροσεμίδης, αξιολογήσαμε τη συσχέτιση Pearson μεταξύ της λευκωματίνης ορού με την παραγωγή ούρων και του FEM. Υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της λευκωματίνης ορού και της ολικής UO (p=0,008) (Σε υψηλότερη λευκωματίνη ορού παρατηρήσαμε υψηλότερη UO) αλλά δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ λευκωματίνης και FEM (p=0.64 ). Ομοίως, δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων πρωτεϊνουρίας και του FEM (ρ=0.48). Όταν αναλύθηκε χωριστά, η συσχέτιση μεταξύ πρωτεϊνουρίας και FEM σε εγγενείς νεφρούς έναντι μοσχευμάτων δεν ήταν διαφορετική (ρ=0.25 έναντι p=0.86, αντίστοιχα). Όπως αναμενόταν, υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ eGFR (CKDEPI) και FEM2 (ρ=0.001) και μεταξύ eGFR και ίνωσης (ρ=< 0,001)="" (εικ.="" 4α,="" β).="" τέλος,="" δεδομένου="" ότι="" οι="" περισσότερες="" από="" τις="" βιοψίες="" αλλομοσχεύματος="" πραγματοποιήθηκαν="" για="" δυσλειτουργία="" αλλομοσχεύματος,="" αξιολογήσαμε="" το="" ποσοστό="" οξείας="" νεφρικής="" βλάβης="" στον="" πληθυσμό="" μας.="" οι="" κρεατινίνες="" αξιολογήθηκαν="" 3="" μήνες="" πριν="" και="" 3="" μήνες="" μετά="" τη="" μελέτη="" χρησιμοποιώντας="" ένα="" μη="" παραμετρικό="" τεστ="" (δοκιμή="" εύρους="" wilcoxon)="" για="" συγκρίσεις.="" σε="" όλες="" τις="" συγκρίσεις="" σχετικών="" δειγμάτων,="" βρήκαμε="" τιμές="" p="" μεγαλύτερες="" από="" 0,1="" (p="NS)." τα="" αποτελέσματα="" δεν="" ήταν="" διαφορετικά="" μεταξύ="" του="" αλλομοσχεύματος="" και="" των="" εγγενών="">

Συζήτηση

Στη μελέτη μας, μπορέσαμε να καθορίσουμε τη σχέση μεταξύ μιας λειτουργικής σωληναριακής αξιολόγησης με το FST και του βαθμού διάμεσης ίνωσης που λαμβάνεται σε βιοψίες νεφρού. Ο όγκος των ούρων συσχετίστηκε με τον βαθμό ίνωσης και η απεκκρινόμενη μάζα της φουροσεμίδης μειώθηκε όσο αυξανόταν η ίνωση. Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη μελέτη που καθιερώνει μια σωληνοειδή ανατομική-λειτουργική σχέση.

Βρήκαμε ότι η εκκρινόμενη μάζα της φουροσεμίδης στις 2 ώρες (FEM2) συσχετίστηκε με χαμηλή παραγωγή ούρων κατά το ίδιο χρονικό πλαίσιο. Το FEM2 έχει σχεδιαστεί να λειτουργεί παρόμοια με τον εξαναγκασμένο εκπνεόμενο όγκο (FEV1) στις δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας. Ένα υγιές άτομο μπορεί να εκπνεύσει το μεγαλύτερο μέρος του αέρα από τους πνεύμονές του σε 1 δευτερόλεπτο. Ομοίως, ένα υγιές άτομο με πλήρες συμπλήρωμα λειτουργικών νεφρώνων μπορεί να αποβάλλει γρήγορα τη φουροσεμίδη από τα ούρα. Ωστόσο, όταν υπάρχει σωληναριακή δυσλειτουργία, όπως συμβαίνει με τη σωληναριακή-διάμεση ίνωση, ο ινώδης νεφρός χάνει την ικανότητά του να μετακινεί αποτελεσματικά τη φουροσεμίδη έξω από το πλάσμα και στον αυλό του σωληναρίου. Αυτός ο τύπος λειτουργικής εξέτασης μπορεί να αποτελέσει τη βάση για την αξιολόγηση της σωληναριακής λειτουργίας με μη επεμβατικό τρόπο. δείκτη της σωληναριακής λειτουργίας και έχει συσχετιστεί με μείωση του eGFR και καρδιαγγειακά αποτελέσματα.

Μερικές από τις πρώτες μελέτες για την αξιολόγηση της σωληναριακής λειτουργίας έγιναν από την ομάδα μας και άλλες πριν από 30 χρόνια. Σε αυτές τις μελέτες, η σωληναριακή λειτουργική ικανότητα αξιολογήθηκε εξετάζοντας τη διαφορά μεταξύ της κάθαρσης κρεατινίνης και της κάθαρσης ινουλίνης [43]. Σε αυτές τις μελέτες, το σπειραματικό απόθεμα αξιολογήθηκε με πρόκληση πρωτεΐνης. Αυτές οι μελέτες διεξήχθησαν σε τρεις ομάδες ασθενών: υγιείς ασθενείς, δότες νεφρών και ασθενείς με ΧΝΝ που έδειξαν χαμηλότερη ικανότητα αύξησης του GFR πριν από τη χορήγηση πρωτεΐνης και περιορισμένη σωληναριακή κάθαρση κρεατινίνης [44]. Ωστόσο, αυτές οι δοκιμές παραμένουν ένα ερευνητικό εργαλείο και μπορεί να είναι επαχθή λόγω της φόρτωσης πρωτεΐνης από μόνη της που έχει περιορισμένη κλινική εφαρμογή.

Η ιδέα να αξιολογηθεί η σωληναριακή λειτουργία με τη χρήση ενδοφλέβιας φουροσεμίδης βασίζεται στην ικανότητα του φαρμάκου να εκκρίνεται στο εγγύς σωληνάριο. Προκειμένου η φουροσεμίδη να αυξήσει την παραγωγή ούρων, η φουροσεμίδη πρέπει να εκκρίνεται ενεργά στον εγγύς αυλό και οι λειτουργίες του παχύ ανιόντος άκρου, της βατότητας του αυλού και του αγωγού συλλογής θα πρέπει να διατηρούνται. Το stress test φουροσεμίδης έχει χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη μόνο στο πλαίσιο της οξείας νεφρικής βλάβης και έχει αποδειχθεί ότι προβλέπει τα αποτελέσματα σε αυτόν τον πληθυσμό. Μια τυπική δόση ενδοφλέβιας φουροσεμίδης χορηγήθηκε σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με KDIGO σταδίου I ή II AKI και στη συνέχεια αξιολογήθηκε η ανταπόκριση της παραγωγής ούρων. Μια {{0}}h παραγωγή ούρων < 100="" ml/h="" ως="" απόκριση="" σε="" μια="" πρόκληση="" φουροσεμίδης="" προβλέπει="" την="" εξέλιξη="" σε="" kdigo="" στάδιο="" iii="" aki="" εντός="" 14="" ημερών="" με="" χαρακτηριστική="" περιοχή="" χειριστή="" του="" δέκτη="" κάτω="" από="" την="" καμπύλη="" (auc)="" 0,87="" [37="" ].="" αυτό="" το="" τεστ="" απέδωσε="" καλύτερα="" από="" πολλούς="" από="" τους="" βιοδείκτες="" των="" ούρων="" που="" χρησιμοποιούνται="" για="" την="" πρόβλεψη="" του="" aki.="" μεταγενέστερες="" μελέτες="" του="" fst="" στο="" aki="" έχουν="" δείξει="" ότι="" η="" απόδοση="" του="" fst="" είναι="" ισχυρή="" και="" αποδίδει="" σταθερά="" για="" την="" αξιολόγηση="" της="" εξέλιξης="" και="" της="" ανάκτησης="" του="" aki="" [45-48].="" ωστόσο,="" καμία="" από="" αυτές="" τις="" μελέτες="" δεν="" μέτρησε="" την="" απεκκρινόμενη="" μάζα="" της="">

Η αξιολόγηση και η παρακολούθηση της ΧΝΝ εστιάζονται κυρίως στον GFR και στον βαθμό πρωτεϊνουρίας. Αν και δεν αποδεικνύεται σε αυτή τη μελέτη, το FST μπορεί να προσφέρει ένα μη επεμβατικό λειτουργικό εργαλείο για τον κλινικό ιατρό για την αξιολόγηση της σωληναριακής λειτουργίας σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Ωστόσο, το FST φαίνεται να προσφέρει νέες πληροφορίες για αυτούς τους ασθενείς.

Η μελέτη μας έχει πολλά δυνατά σημεία. Πρώτον, η μελέτη διερευνά μια νέα έννοια της σωληναριακής λειτουργίας και τη συσχέτισή της με τη διάμεση ίνωση σε βιοψίες νεφρού. Δεύτερον, η ποσότητα της ίνωσης στις βιοψίες νεφρού αξιολογήθηκε επίσης με μορφομετρία αφαιρώντας την πιθανή μεροληψία παρατήρησης από τον παθολόγο. Τρίτον, εκτός από την παραγωγή ούρων, μετρήσαμε τη μάζα της φουροσεμίδης που απεκκρίνεται από τα ούρα. Τέλος, αυτή η ανάλυση καταδεικνύει ότι το FST προσφέρει περισσότερες πληροφορίες σε σύγκριση με την κλασική αξιολόγηση GFR.

Η μελέτη μας έχει επίσης περιορισμούς. Πρώτον, αυτή είναι μια συγχρονική μελέτη και δεν έχουμε δεδομένα σχετικά με τον αντίκτυπο του FST στην πτώση της νεφρικής λειτουργίας με την πάροδο του χρόνου. Δεύτερον, η ισχύς της συσχέτισης μεταξύ των διαφορετικών μεταβλητών που αναλύθηκαν (διάμεση ίνωση, FEM, CKD-EPI και συνολική παραγωγή ούρων) ήταν σημαντική μόνο στην υποομάδα των εγγενών νεφρών σε σύγκριση με την ομάδα της μεταμόσχευσης νεφρού, πιθανώς σε σχέση με μεγαλύτερη νεφρική μάζα και το μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος της ομάδας των εγγενών νεφρών. Τέλος, αν και στατιστικά σημαντικές, οι συσχετίσεις δεν ήταν ισχυρές.

συμπεράσματα

Συμπερασματικά, τα ευρήματά μας το υποστηρίζουνδιάμεση ίνωσησυσχετίζεται με το FST τόσο με τη συνολική παραγωγή ούρων όσο και με τη μάζα που απεκκρίνεται φουροσεμίδη. Αυτό θα μπορούσε να καθιερωθεί ως ένα μη επεμβατικό εργαλείο για την αξιολόγηση της διάμεσης ίνωσης και μπορεί να προσφέρει περισσότερες προγνωστικές πληροφορίες μόνο για το eGFR και την πρωτεϊνουρία. Απαιτούνται περαιτέρω διαχρονικές μελέτες για να διαπιστωθεί εάν η FST σχετίζεται μενεφρόλειτουργίαμειώνεται με την πάροδο του χρόνου.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki Κ, et αϊ. Χρόνια νεφρική νόσος: παγκόσμια διάσταση και προοπτικές. Νυστέρι. 2013; 382:260–72.

2. De Nicola L, Zocalli C. Επιπολασμός χρόνιας νεφρικής νόσου στον γενικό πληθυσμό: ετερογένεια και ανησυχίες. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2016; 31: 331–5.

3. Liu Y. Κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί νεφρικής ίνωσης. Nat Rev Nephrol. 2011; 7:684–96.

4. Kaissling Β, Hegyi I, Loffing J, et al. Μορφολογία των διάμεσων κυττάρων στον υγιή νεφρό. Anat Embryol. 1996; 193:303-18.

5. Alcorn D, Maric C, McCausland J. Ανάπτυξη του νεφρικού διάμεσου. Pediatr Nephrol. 1999; 13:347-54.

6. Kaissling B, Le Hir M. The renal cortical interstitium: μορφολογικές και λειτουργικές πτυχές. Histochem Cell Biol. 2008; 130:247-62.

7. Hewitson TD. Ίνωση στο νεφρό: ένα κοινό πρόβλημα μειώνεται στο μισό; Επισκευή Ιστού Ινογένεσης. 2012; 5: S14.

8. Iwano M, Neilson EG. Μηχανισμοί σωληναριδικής ίνωσης. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004; 13:279-84.

9. Tampa D, Zeisberg M. Πιθανές προσεγγίσεις για την αναστροφή ή την αποκατάσταση της νεφρικής ίνωσης. Nat Rev Nephrol. 2014; 10:226–37.

10. Portilla D. Απόπτωση, ίνωση και γήρανση. Nephron Clin Pract. 2014; 127: 65–9.

11. Nath K. Οι σωληναρισιακές αλλαγές ως κύριος καθοριστικός παράγοντας στην εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Am J Kidney Dis. 1992; 20:1-17.

12. Mannon RB, Matas AJ, Grande J, et αϊ. Φλεγμονή σε περιοχές σωληναριακής ατροφίας σε βιοψίες αλλομοσχεύματος νεφρού: ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας αποτυχίας αλλομοσχεύματος. Am J Transplant. 2010; 10:2066–73.

13. Haas M. Χρόνια αλλομοσχευτική νεφροπάθεια ήδιάμεση ίνωσηκαι σωληναριακή ατροφία: τι σημαίνει ένα όνομα; Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014; 23:245–50.

14. Venner JM, Famulski KS, Reeve J, et αϊ. Σχέσεις μεταξύ τραυματισμού, ίνωσης και χρόνου σε μεταμοσχεύσεις ανθρώπινου νεφρού. JCI Insight. 2016; 1: e85323.

15. Smith HW. Ο νεφρός: δομή και λειτουργία στην υγεία και την ασθένεια. Νέα Υόρκη: Oxford University Press, Inc. 1951. Σελ. 191–2.

16. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et αϊ. Συστάσεις για τη βελτίωση της μέτρησης της κρεατινίνης ορού: έκθεση από την εργαστηριακή ομάδα εργασίας του Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης Νεφρικών Νόσων. Clin Chem. 2006; 52:5–18.

17. Ferguson M, Waikar SS. Καθιερωμένοι και αναδυόμενοι δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Clin Chem. 2012; 58:680–9.

18. Gowda S, Desai PB, Kulkarni SS, et αϊ. Δείκτες δοκιμασιών νεφρικής λειτουργίας. N Am J Med Sci. 2010; 2:170–3.

19. Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. Κλινική εκτίμηση της κάθαρσης κρεατινίνης ως μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Am J Kidney Dis. 1982; 2:337-46.

20. Nilsson-Ehle P, Grubb A. Νέοι δείκτες για τον προσδιορισμό του GFR: Κάθαρση ιοεξόλης και συγκέντρωση κυστατίνης C στον ορό. Kidney Int Suppl. 1994, 46: S17–9.

21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. Μια πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης από την κρεατινίνη ορού: μια νέα εξίσωση πρόβλεψης. Ann Intern Med. 1999; 130:461-70.

22. Γκρουμπ ΑΟ. Κυστατίνη C-ιδιότητες και χρήση ως διαγνωστικός δείκτης. Adv Clin Chem. 2000; 35:63-99.

23. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, et al. Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα κυστατίνης C στον ορό, εκτός από τη νεφρική λειτουργία και την επίδραση στη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας. Kidney Int. 2004; 65:1416-21.

24. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Βαθμονόμηση και τυχαία παραλλαγή της δοκιμασίας κρεατινίνης ορού ως κρίσιμα στοιχεία χρήσης εξισώσεων για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Am J Kidney Dis. 2002; 39:920-9.

25. Cockcroft DW, Gault MH. Πρόβλεψη της κάθαρσης κρεατινίνης από την κρεατινίνη ορού. Νέφρων. 1976; 16:31-4.

26. Luke RG. Ουρία και το ΤΣΟΥΛΟΙ. N Engl J Med. 1981; 305:1213-5.

27. Herrington D, Drusano GL, Smalls U, et al. Ψευδής αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού. ΤΖΑΜΑ. 1984;252:2962.

28. Ibrahim H, Mondress Μ, Tello Α, et al. Μια εναλλακτική φόρμουλα στο Cockcroft-Gault και την τροποποίηση της διατροφής σε φόρμουλες νεφρικών παθήσεων στην πρόβλεψη GFR σε άτομα με διαβήτη τύπου 1. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:1051–60.

29. Froissart Μ, Rosset J, Jacquot C, et αϊ. Προγνωστική απόδοση της τροποποίησης της διατροφής σε νεφρική νόσο και εξισώσεις Cockcroft-Gault για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:763-73.

30. Zerbe RL, Robertson GL. Σύγκριση μετρήσεων αγγειοπιεστίνης πλάσματος με τυπική έμμεση δοκιμή στη διαφορική διάγνωση της πολυουρίας. N Engl J Med. 1981; 305:1539-46.

31. Halperin ML, Richardson RM, Bear RA, et al. Αμμώνιο ούρων: το κλειδί για τη διάγνωση της άπω νεφρικής σωληναριακής οξέωσης. Νέφρων. 1988, 50:1-4.

32. Batlle DC. Τμηματικός χαρακτηρισμός ελαττωμάτων στην οξίνιση των σωληναρίων συλλογής. Kidney Int. 1986; 30:546-54.

33. Sabatini S, Kurtzman NA. Παθοφυσιολογία των νεφρικών σωληναριακών οξέων. Semin Nephrol. 1991; 11:202-11.

34. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Σημασία της κλασματικής απέκκρισης ουρίας στη διαφορική διάγνωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Kidney Int. 2002; 62:2223-9.

35. Rabb H. Αξιολόγηση των δεικτών ούρων στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1988; 7:681-6.

36. Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, et al. Διαγνωστικοί δείκτες ούρων σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια: Προοπτική μελέτη. Ann Intern Med. 1978, 88:47-57.

37. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell Ε, et al. Ανάπτυξη και τυποποίηση μιας δοκιμασίας ακραίων καταστάσεων φουροσεμίδης για την πρόβλεψη της σοβαρότητας της οξείας νεφρικής βλάβης. Crit Care. 2013; 17: R207.

38. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann Intern Med. 2009; 150:604–12.

39. Farris AB, Adams CD, Brusaides N, et al. Μορφομετρική και οπτική αξιολόγηση της ίνωσης σε βιοψίες νεφρού. J Am Soc Nephrol. 2011; 22:176-86.

40. Youm I, Youan BB. Επικυρωμένη υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης αντίστροφης φάσης για ποσοτικό προσδιορισμό της φουροσεμίδης σε ταμπλέτες και νανοσωματίδια. J Anal Methods Chem. 2013; 2013: 207028.

41. Schardijn GH, Statius van Eps LW. Βήτα 2-μικροσφαιρίνη: η σημασία της στην αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας. Kidney Int. 1987; 32:635-41.

42. Garimella PS, Biggs ML, Katz R, et al. Ουρομονδουλίνη ούρων, νεφρική λειτουργία και καρδιαγγειακές παθήσεις σε ηλικιωμένους ενήλικες. Kidney Int. 2015; 88:1126–34.

43. Herrera J, Rodriguez-Iturbe B. Διέγερση της σωληναριακής έκκρισης κρεατινίνης στην υγεία και σε καταστάσεις που σχετίζονται με μειωμένη μάζα νεφρώνων. Στοιχεία για σωληνοειδές λειτουργικό απόθεμα. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 1998, 13: 623-9.

44. Barai S, Gambhir S, Prasad Ν, et αϊ. Λειτουργική νεφρική εφεδρική ικανότητα σε διαφορετικά στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου. Νεφρολογία. 2010; 15:350–3.

45. Udomkarnjananun S, Townamchai Ν, Iampenkhae Κ, et al. Το stress test φουροσεμίδης ως προγνωστικός βιοδείκτης για καθυστερημένη λειτουργία μοσχεύματος στη μεταμόσχευση νεφρού. Νέφρων. 2019; 141:236–48.

46. ​​Lumlertgul N, Peerapornratana S. Trakarnvanich Tet al. Πρώιμη έναντι καθιερωμένης έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη που δεν ανταποκρίνονται σε τεστ φουροσεμίδης (δοκιμή FST). Crit Care. 2018; 22:101.

47. Rewa OG, Bagshaw SM, Wang X, et αϊ. Το τεστ στρες φουροσεμίδης για την πρόβλεψη επιδείνωσης της οξείας νεφρικής βλάβης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: μια πολυκεντρική, προοπτική, μελέτη παρατήρησης. J Crit Care. 2019; 52:109–14.

48. Van der Voort PH, Boerma EC, Pickkers P. Το stress test φουροσεμίδης για την πρόβλεψη της νεφρικής λειτουργίας μετά από συνεχή θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Crit Care. 2014; 18:429.