Ηλικία και συσχέτιση του δείκτη μάζας σώματος με την απώλεια της νεφρικής λειτουργίας και τη θνησιμότητα

Αφηρημένη

Ιστορικό-Η παχυσαρκία μπορεί να σχετίζεται με χειρότερα κλινικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένωνχρόνιοςνεφρόνόσος. Δεν είναι σαφές εάν αυτή η συσχέτιση τροποποιείται ανάλογα με την ηλικία.

Μέθοδοι -In a national cohort of over 3·3 million (n=3,376,187) US veterans with estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60ml/min/1·73m2, εξετάσαμε τη συσχέτιση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) σε ασθενείς διαφορετικών ηλικιών (<40,><50,><60,><70,><80, and="" ≥80="" years="" old)="" with="" loss="" of="">νεφρόλειτουργίακαι με θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης και μοντέλα αναλογικών κινδύνων προσαρμοσμένα για τη φυλή, το φύλο, τις συννοσηρότητες, τα φάρμακα και το βασικό eGFR.

ευρήματα-Μια συσχέτιση σε σχήμα U μεταξύ του ΔΜΣ και της απώλειαςνεφρόλειτουργίαήταν κάπως συνεπής και πιο εμφανής με την προχωρημένη ηλικία, εκτός από τους ασθενείς ηλικίας μικρότερης ή ίσης των 40 ετών, στους οποίους ο ΔΜΣ δεν φάνηκε να προβλέπει τη νεφρική δυσλειτουργία. Ο χαμηλότερος κίνδυνος απώλειαςνεφρόλειτουργίαπαρατηρήθηκε σε ασθενείς με ΔΜΣ 25-<30 kg/m2.="" bmi="" also="" displayed="" a="" u-shaped="" association="" with="" mortality,="" which="" was="" similar="" in="" all="" age="">

 Ερμηνεία-ΔΜΣ Μεγαλύτερος ή ίσος με 30 kg/m2 σχετίζεται με ταχεία απώλειανεφρόλειτουργίασε ασθενείς με eGFR μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/min/1·73m2 και ΔΜΣ μεγαλύτερο ή ίσο με 35 kg/m2 σχετίζεται επίσης με υψηλή θνησιμότητα. Η προηγούμενη συσχέτιση τονίζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς. ΔΜΣ 25-<30 kg/m2="" is="" associated="" with="" optimal="" clinical="">

 Λέξεις-κλειδιά: Δείκτη μάζας σώματος;ΧρόνιοςΝεφρόΝόσος; Ηλικία

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο περιστατικώνχρόνιοςνεφρόνόσος(ΧΝΝ), 1,2 νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD), 3,4 και θνησιμότητα, 5,6 σύμφωνα με ορισμένες αλλά όχι όλες μελέτες. Τις προηγούμενες δεκαετίες, πολλές μελέτες παρατήρησης εξέτασαν τις συσχετίσεις με το ΔΜΣ σε άτομα διαφορετικής ηλικίας7 και με διάφορες κλινικές καταστάσεις. 8 Παράδοξες συσχετίσεις παρατηρήθηκαν σε άτομα με προϋπάρχουσες χρόνιες ασθένειες.9–11 Ο βέλτιστος ΔΜΣ για επιβίωση ποικίλλει επίσης από μελέτη σε μελέτη. 5,12 Εκτός από την παχυσαρκία, πολύ χαμηλά επίπεδα ΔΜΣ έχουν συσχετιστεί σταθερά με υψηλή θνησιμότητα από όλες τις αιτίες.6,13 Μερικές, αλλά όχι όλες οι κλινικές δοκιμές ανέφεραν βελτιωμένηνεφρόλειτουργία μετά από σκόπιμη απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα.14,15

Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια πάθηση που θα μπορούσε να επιμείνει για δεκαετίες στα περισσότερα προσβεβλημένα άτομα. Η μεγαλύτερη ηλικία σχετίζεται με υψηλότερο επιπολασμό συννοσηρών καταστάσεων και υψηλή βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα, και είναι, επομένως, πιθανό η ηλικία να τροποποιήσει τη συσχέτιση του ΔΜΣ με αποτελέσματα όπως π.νεφρόνόσος. Η ετερογένεια των πληθυσμών της μελέτης στις περισσότερες προηγούμενες μελέτες, στις οποίες τα άτομα ήταν διαφορετικά όχι μόνο από την ηλικία αλλά και από τις συννοσηρότητες τους, καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό της ανεξάρτητης επίδρασης της ηλικίας στον κίνδυνο που ενέχει η παχυσαρκία. Προκειμένου να προσδιοριστεί εάν ο κίνδυνος ανεπιθύμητων κλινικών εκβάσεων σε σχέση με την παχυσαρκία θα διέφερε ανάλογα με την ηλικία, εξετάσαμε τη συσχέτιση του ΔΜΣ με την προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας και τη θνησιμότητα από κάθε αιτία σε μια μεγάλη εθνική ομάδα βετεράνων των ΗΠΑ με εκτιμώμενο σπειραματικό ρυθμός διήθησης (eGFR) μεγαλύτερος ή ίσος με 60 ml/min/1·73m2 ομαδοποιημένος κατά ηλικία. Υποθέσαμε ότι η συσχέτιση του ΔΜΣ με τα κλινικά αποτελέσματα θα μετριαστεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, ειδικά σε άτομα με υψηλή επιβάρυνση χρόνιας συννοσηρότητας.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Πληθυσμός Μελέτης

Data were extracted from a historic cohort study (Racial and Cardiovascular Risk Anomalies in CKD (RCAV) study), as previously described.16,17 Briefly, the cohort consisted of 3,582,478 US veterans, selected from among all veterans who received clinical care in any of the VA healthcare facilities, and who had an eGFR >60 ml/min/1·73m2 που καταγράφηκαν από 1 Οκτωβρίου 2004 έως 30 Σεπτεμβρίου 2006, υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας την εξίσωση Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης πριν από την είσοδο στην κοόρτη, και εκείνων με ακραίες τιμές ΔΜΣ, ο τελικός πληθυσμός της μελέτης μας περιελάμβανε 3.376.187 άτομα. Η είσοδος στην κοόρτη ορίστηκε ως η πρώτη ημερομηνία eGFR Μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/min/1·73m2. Πληροφορίες σχετικά με τα βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά, τα ζωτικά σημεία, τις συννοσηρότητες (που ορίζονται με βάση τους κωδικούς ICD9 που καταγράφηκαν από 1 Οκτωβρίου 2004 έως 30 Σεπτεμβρίου 2006) και τη χρήση φαρμάκων εξήχθησαν από διάφορες εθνικές βάσεις δεδομένων έρευνας VA, όπως περιγράφηκε προηγουμένως.19-21 Πληροφορίες σχετικά με τη φυλή διασταυρώθηκε με δεδομένα που ελήφθησαν από το Medicare μέσω του έργου συγχώνευσης δεδομένων VA-Medicare.22 Η βασική αρτηριακή πίεση ορίστηκε ως ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων που πραγματοποιήθηκαν τις πρώτες 90 ημέρες μετά την είσοδο στην κοόρτη.

Η χρήση φαρμάκων εξετάστηκε τόσο κατά την είσοδο στην κοόρτη όσο και σε όλη την περίοδο παρακολούθησης.

Υπολογίσαμε τον ΔΜΣ κάθε υποκειμένου ως το βάρος σε κιλά διαιρούμενο με το ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο. Τα επίπεδα ΔΜΣ ήταν σταθερά με την πάροδο του χρόνου, με το βασικό ΔΜΣ (29,1±5,6 kg/m2) και τη μέση τιμή όλων των μετρήσεων ΔΜΣ εντός του ατόμου καθ' όλη την περίοδο παρακολούθησης (29,1±5,6 kg/m2) να είναι παρόμοια. η μέση μεταβολή του ΔΜΣ με την πάροδο του χρόνου ήταν −0.0518 kg/m2/ έτος (95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης: −0.0524, −0,0512). Επομένως, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπτώσεις των τυχαίων παραλλαγών και των λανθασμένων καταχωρίσεων, στις πρωτογενείς αναλύσεις, χρησιμοποιήσαμε τον μέσο όρο όλων των διαθέσιμων μετρήσεων ΔΜΣ που συλλέγονται για κάθε ασθενή μεταξύ της εισαγωγής στην κοόρτη και του τέλους της παρακολούθησης και αποκλείσαμε ακραίες τιμές άνω των 55 ή χαμηλότερες από 15 kg/m2 (συνολικά 7.800 ασθενείς αποκλείστηκαν λόγω ακραίων τιμών ΔΜΣ). Χρησιμοποιήσαμε το βασικό ΔΜΣ ως προγνωστικό παράγοντα στις αναλύσεις ευαισθησίας. Ο ΔΜΣ χωρίστηκε σε 6 προκαθορισμένες κατηγορίες:<20,><25,><30,><35,><40, and="" ≥40="" kg/m2.="" we="" used="" this="" categorization="" instead="" of="" the="" standard classification23="" in="" order="" to="" allow="" for="" the="" examination="" of="" more="" granular="" associations="" with="" extremely="" elevated="" bmi="" values,="" which="" is="" justified="" by="" the="" steady="" elevation="" of="" mean="" bmi="" levels="" observed="" in="" recent="" years.24="" age="" at="" baseline="" was="" stratified="" into="" six="" groups="" with="" ten-year="" increments="" starting="" from=""><40 years="" old="" to="">80 χρονών. Προκειμένου να εξετάσουμε τις ανεξάρτητες επιδράσεις τόσο της ηλικίας όσο και του ΔΜΣ στα αποτελέσματα που μελετήθηκαν, κατασκευάσαμε κατηγορίες αρθρώσεων με βάση όλους τους πιθανούς συνδυασμούς κατηγοριών και ηλικιακών ομάδων ΔΜΣ ένας προς έναν, χρησιμοποιώντας ασθενείς με ΔΜΣ<20 kg/m2="" and=""><40 years="" old="" as="" a="" referent="" in="" all="" analyses.="" in="" sensitivity="" analyses="" we="" examined="" the="" association="" of="" bmi="" with="" the="" studied="" endpoints="" in="" separate="" subgroups="" of="" age,="" using="" bmi=""><25 kg/m2="" as="" referent="" within="" each="">

Αποτελέσματα

Τα συν-πρωτογενή μας αποτελέσματα ήταν η ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας και η θνησιμότητα από κάθε αιτία. Η ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας ορίστηκε ως η παρουσία μέσης μείωσης (κλίσης) στο eGFR μεγαλύτερη από 5 ml/min/1·73m2/έτος κατά την περίοδο παρακολούθησης.25 Οι κλίσεις υπολογίστηκαν από τουλάχιστον 3 διαθέσιμες μετρήσεις κρεατινίνης ορού χρησιμοποιώντας παλινδρόμηση ελάχιστου τετραγώνου. Η θνησιμότητα από κάθε αιτία διαπιστώθηκε από τα αρχεία VA Vital Status Files22 που καταγράφει ημερομηνίες θανάτου ή ημερομηνίες της τελευταίας συνάντησης με βάση όλες τις διαθέσιμες πηγές στο σύστημα VA. Χρησιμοποιώντας τον Εθνικό δείκτη θανάτου των ΗΠΑ ως πρότυπο χρυσού αναφοράς, η ευαισθησία και η ειδικότητα των αρχείων VA Vital Status ήταν 98,3 τοις εκατό και 99,8 τοις εκατό αντίστοιχα.22

Στατιστική ανάλυση

Πραγματοποιήθηκαν περιγραφικές αναλύσεις χρησιμοποιώντας μέσα ± τυπική απόκλιση (SD), διάμεσους (διατεταρτημόριο εύρος, IQR) και αναλογίες όπως αρμόζει. Η συσχέτιση των αμοιβαία αποκλειστικών κατηγοριών συνδυασμών ηλικίας ΔΜΣ με την παρουσία ταχείας απώλειας της νεφρικής λειτουργίας και με τη θνησιμότητα εξετάστηκε σε μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης και σε μοντέλα αναλογικών κινδύνων Cox, αντίστοιχα. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν σε αναλύσεις επιβίωσης από την ημερομηνία του βασικού eGFR μέχρι την πρώτη εμφάνιση θανάτου και λογοκρίθηκαν κατά την ημερομηνία της τελευταίας υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης ή στις 31 Ιουλίου 2013.

Η επίδραση των πιθανών συγχυτικών παραγόντων αναλύθηκε με την κατασκευή πολυμεταβλητών προσαρμοσμένων μοντέλων. Το κύριο πολυμεταβλητό μοντέλο μας περιελάμβανε φύλο, φυλή, βασικό eGFR, διάμεσο εισόδημα, οικογενειακή κατάσταση, συννοσηρότητες (στεφανιαία νόσο, εγκεφαλοαγγειακή νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF), περιφερική αρτηριακή νόσο, ρευματολογική νόσο, κακοήθεια, κατάθλιψη, ηπατική νόσο, χρόνια πνευμονοπάθεια νόσος, HIV και ο δείκτης συννοσηρότητας Charlson τροποποιημένος με Deyo (CCI)26 και η αρχική χρήση φαρμάκων (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης/αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ACEI/ARB), στατίνες και χρήση οποιωνδήποτε αντιυπερτασικών φαρμάκων). Τα μοντέλα έχουν επίσης προσαρμοστεί για την αναλογία λευκωματίνης-κρεατινίνης ούρων (UACR) σε αναλύσεις υποομάδας ασθενών με διαθέσιμες μετρήσεις για αυτήν τη μεταβλητή.

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) και η αρτηριακή πίεση δεν συμπεριλήφθηκαν σε αυτά τα μοντέλα επειδή είναι πιθανοί μεσολαβητές επίδρασης της παχυσαρκίας και όχι συγχυτικοί παράγοντες. Προκειμένου να εξετάσουμε εάν το ΣΔ και/ή η αρτηριακή πίεση έχουν επίδραση στη συσχέτιση του ΔΜΣ με την προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, κατασκευάσαμε ένα πρόσθετο μοντέλο προσαρμογής για αυτές τις δύο μεταβλητές εκτός από όλες τις άλλες. Προκειμένου να διευκρινιστεί η επίδραση της προϋπάρχουσας χρόνιας νόσου στη συσχέτιση του ΔΜΣ με την προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, διεξήχθη ανάλυση υποομάδας σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες (που ορίζονται ως CCI=0), σε ασθενείς με και χωρίς υπέρταση. Η επίδραση της λευκωματουρίας στη συσχέτιση του ΔΜΣ και με τα δύο αποτελέσματα εξετάστηκε στην υποομάδα των ασθενών (29 τοις εκατό της συνολικής κοόρτης) με διαθέσιμη UACR, με προσαρμογή για το επίπεδο UACR επιπλέον των άλλων συμμεταβλητών.

Έλειπαν βαθμοί δεδομένων για τη φυλή (8,7 τοις εκατό ), την οικογενειακή κατάσταση (3,6 τοις εκατό ), το εισόδημα (6,1 τοις εκατό ) και τις συννοσηρότητες (0·2 τοις εκατό ). Το 87,5 τοις εκατό (για κλίσεις του eGFR) και 86·6 τοις εκατό (για τη θνησιμότητα) των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε ακατέργαστα μοντέλα είχαν πλήρη δεδομένα για πολυμεταβλητή ανάλυση. Οι τιμές που λείπουν δεν καταλογίστηκαν στις πρωτογενείς αναλύσεις και αντικαταστάθηκαν με τη χρήση πολλαπλών διαδικασιών καταλογισμού στις αναλύσεις ευαισθησίας. Οι τιμές που λείπουν αντικαταστάθηκαν από πολλαπλούς καταλογισμούς με μια μέθοδο πολυμεταβλητής κανονικής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας αύξηση δεδομένων με επαναληπτική διαδικασία Markov αλυσίδας Monte Carlo.27,28 Δημιουργήθηκαν πέντε τεκμαρτά σύνολα δεδομένων, πραγματοποιήθηκαν πρωτογενείς αναλύσεις σε κάθε τεκμαρτό σύνολο δεδομένων και χρησιμοποιήθηκαν κανόνες συνδυασμού του Rubin για να σχηματιστούν ένα σύνολο αποτελεσμάτων.29

Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας Stata MP Έκδοση 12 (Stata Corporation, College Station, TX).

Ρόλος της πηγής χρηματοδότησης: Οι χορηγοί δεν είχαν κανένα ρόλο στο σχεδιασμό και τη διεξαγωγή της μελέτης, στη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία των δεδομένων, καθώς και στην προετοιμασία, αναθεώρηση ή έγκριση του χειρογράφου. Οι JLL, MZM, MKM, KKZ και CPK είχαν πρόσβαση σε ακατέργαστα δεδομένα. Ο αντίστοιχος συγγραφέας (CPK) είχε πλήρη πρόσβαση σε όλα τα δεδομένα και την τελική ευθύνη να τα υποβάλει για δημοσίευση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η μέση ηλικία της κοόρτης ήταν 60·0±14·0 έτη, το 72 τοις εκατό ήταν λευκοί και ο μέσος βασικός eGFR ήταν 83,8±15,6 ml/min/1·73m2. Ο μέσος όρος του μέσου ΔΜΣ εντός του ατόμου ήταν 29,1±5,6 kg/m2 και ο ΔΜΣ έχει μετρήσει διάμεσο 18 (IQR: 10–30) φορές/ασθενή. Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών που κατηγοριοποιούνται βάσει του ΔΜΣ και της ηλικίας τους περιγράφονται στους Πίνακες 1α και 1β. Οι νεότεροι ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι γυναίκες και να είναι άγαμοι. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν σταδιακά υψηλότερη με την αύξηση του ΔΜΣ και της ηλικίας, αλλά η διαστολική αρτηριακή πίεση αυξήθηκε με υψηλότερο ΔΜΣ αλλά μειώθηκε με την ηλικία. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με υψηλότερο ΔΜΣ είχαν υψηλότερη χρήση φαρμάκων, υψηλότερο επιπολασμό CHF, καρδιαγγειακή νόσο, ΣΔ και υπέρταση. Η κατάθλιψη ήταν πιο συχνή σε νεότερα και πιο παχύσαρκα άτομα και οι πνευμονικές παθήσεις, οι κακοήθειες και η εγκεφαλοαγγειακή νόσος ήταν πιο διαδεδομένες σε πιο αδύνατους και μεγαλύτερους ασθενείς.

Απώλεια της νεφρικής λειτουργίας

274.764 (8,8 τοις εκατό ) βετεράνοι σε αυτήν την κοόρτη είχαν πιο απότομες πλαγιές (λιγότερες από ή ίσες με -5 ml/min/1·73m2). Το Σχήμα 1 και ο συμπληρωματικός Πίνακας 1 απεικονίζουν τους προσαρμοσμένους σε πολλαπλές μεταβλητές αναλογίες πιθανοτήτων (95 τοις εκατό CI) προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας που σχετίζεται με τις διάφορες συνδυασμένες ομάδες ηλικίας-ΔΜΣ. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είχαν υψηλότερο κίνδυνο προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας, ανεξάρτητα από τα επίπεδα ΔΜΣ. Η συσχέτιση μεταξύ του ΔΜΣ και της ταχύτερης μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ήταν σε σχήμα U σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών, με αξιοσημείωτο τονισμό του κινδύνου που σχετίζεται με υψηλότερο ΔΜΣ καθώς αυξανόταν η ηλικία. Σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών, δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ του ΔΜΣ και της προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας. Ο χαμηλότερος κίνδυνος επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας παρατηρήθηκε σε άτομα με ΔΜΣ 25–30 kg/m2. Οι παρατηρηθείσες συσχετίσεις ήταν συνεπείς σε διάφορες αναλύσεις ευαισθησίας. όπως μετά από πολλαπλούς καταλογισμούς για να ληφθούν υπόψη οι ελλείπουσες συμμεταβλητές (συμπληρωματικό Σχήμα 1), κατά την προσαρμογή για ΣΔ και αρτηριακή πίεση εκτός από άλλες συμμεταβλητές (συμπληρωματικό Σχήμα 2), σε αναλύσεις υποομάδας ατόμων χωρίς χρόνιες ιατρικές παθήσεις (Εικόνα 3) ή ιστορικό υπέρταση (συμπληρωματικό Σχήμα 3), σε ασθενείς με διαθέσιμο UACR προσαρμοσμένο για τα επίπεδα UACR (συμπληρωματικό Σχήμα 4), όταν χρησιμοποιείται ο βασικός ΔΜΣ ως προγνωστικός παράγοντας (συμπληρωματικό Σχήμα 5) και όταν εξετάζονται οι συσχετίσεις σε ξεχωριστές υποομάδες ηλικίας (Συμπληρωματικό Σχήμα 6) . Η προσαρμογή για το ΣΔ και την αρχική αρτηριακή πίεση δεν άλλαξε τη φύση των παρατηρούμενων συσχετισμών (συμπληρωματικό Σχήμα 2).

Θνησιμότητα

Συνολικά 672.341 ασθενείς πέθαναν (ποσοστό θνησιμότητας: 28,7/1000 έτη ασθενών (PY), 95 τοις εκατό CI: 28,6– 28,7) σε διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 6,8±1,6 ετών . Και οι δύο ΔΜΣ<20 kg/m2="" and="" bmi="">35 kg/m2 συσχετίστηκαν με υψηλότερη θνησιμότητα (Εικόνα 2 και συμπληρωματικός Πίνακας 2) και αυτές οι συσχετίσεις ήταν παρόμοιες για ασθενείς σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Τα αποτελέσματα παρέμειναν ποιοτικά αμετάβλητα σε διάφορες αναλύσεις ευαισθησίας, εκτός από την εξασθένηση της συσχέτισης μεταξύ αυξημένου ΔΜΣ και θνησιμότητας σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες μετά την προσαρμογή για το UACR (συμπληρωματικά Σχήματα 7-10).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σε αυτή τη μεγάλη εθνική ομάδα βετεράνων με eGFR Μεγαλύτερο ή ίσο με 60 ml/min/1·73m2, περιγράφουμε μια σταδιακά τονισμένη συσχέτιση σε σχήμα U του ΔΜΣ με προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών. Οι ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών έδειξαν όχι

επιζήμια συσχέτιση μεταξύ του ΔΜΣ και της απώλειας της νεφρικής λειτουργίας σε αυτή τη σχετικά σύντομη περίοδο παρακολούθησης των περίπου 7 ετών. Παρόμοια έντονη συσχέτιση σε σχήμα U υπήρχε μεταξύ του ΔΜΣ και της θνησιμότητας από κάθε αιτία, με ιδιαίτερα υψηλή θνησιμότητα που παρατηρείται σε ασθενείς με ΔΜΣ<20 kg/m2="" in="" all="" age="" groups,="" and="" with="" an="" attenuated="" association="" with="" higher="" bmi="" in="" older="" patients="" after="" adjustment="" for="" uacr.="" optimal="" outcomes="" were="" associated="" with="" overweight-to-mild="" obesity="">

Η μελέτη μας υποστηρίζει προηγούμενα ευρήματα συσχετίσεων μεταξύ της παχυσαρκίας και του υψηλότερου επιπολασμού του μεταβολικού συνδρόμου30 και της ΧΝΝ.31 Άλλες μετρήσεις της παχυσαρκίας, όπως η αναλογία μέσης-ισχίου (WHR) έχουν επίσης συσχετιστεί με νεφρική δυσλειτουργία ανεξάρτητα από το ΔΜΣ.32 Ωστόσο, λίγες μελέτες έχουν εξετάσει την επίδραση της ηλικίας στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με τα νεφρικά αποτελέσματα. Σε μια συγχρονική ανάλυση από την Τουρκία, η γήρανση ενίσχυσε τη συσχέτιση μεταξύ ΔΜΣ και ΧΝΝ33, αλλά από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν μελέτες που να εξετάζουν τη συσχέτιση του ΔΜΣ με μελλοντική απώλεια νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς διαφορετικών ηλικιών.

Τα ευρήματά μας σχετικά με τη θνησιμότητα θα πρέπει να ερμηνεύονται στο πλαίσιο κοορτών του γενικού πληθυσμού που δείχνουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας και καρδιαγγειακών εκβάσεων που σχετίζονται με την παχυσαρκία,34 και μελέτες που έγιναν σε ασθενείς με σοβαρές χρόνιες συννοσηρότητες που υποδεικνύουν παραδόξως χαμηλότερη θνησιμότητα που σχετίζεται με την παχυσαρκία.9,35– 37 Η επίδραση της ηλικίας στη σχέση ΔΜΣ-θνησιμότητας έχει εξεταστεί σε προηγούμενες μελέτες, υποδεικνύοντας ότι η παχυσαρκία συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας σε υγιείς νεαρούς μη καπνιστές από ό,τι σε πιο άρρωστα ηλικιωμένα άτομα που καπνίζουν.30 Στη μελέτη μας, μόνο το 19 τοις εκατό από τα άτομα δεν είχαν σοβαρές χρόνιες ασθένειες και μόνο το 20 τοις εκατό ήταν νεότεροι από 50 ετών, επομένως ολόκληρη η κοόρτη ήταν σχετικά πιο άρρωστη και μεγαλύτερη. Επιπλέον, ακόμη και ασθενείς χωρίς μετρημένες συννοσηρότητες μπορεί να υπέφεραν από μη μετρημένες ασθένειες, καθώς η κοόρτη μας επιστρατεύτηκε από ασθενείς που έλαβαν ιατρική φροντίδα στο σύστημα VA. Είναι, επομένως, πιθανό η υψηλή θνησιμότητα που σχετίζεται με τα χαμηλότερα επίπεδα ΔΜΣ να οφείλεται σε μετρημένες και μη μετρημένες καταστάσεις ασθένειας που σχετίζονται με υποσιτισμό σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες, όπως περιγράφηκε προηγουμένως σε άλλες μελέτες παρατήρησης.5,38 Μια άλλη πιθανή εξήγηση για την υψηλή θνησιμότητα που παρατηρείται σε ασθενείς με χαμηλό ΔΜΣ είναι η παρουσία της κατάστασης μεταβολικά παχύσαρκου φυσιολογικού βάρους (MONW)39 σε ορισμένους από αυτούς. Σχετικά ασθενέστερες συσχετίσεις μεταξύ ΔΜΣ και θνησιμότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς έχουν επίσης περιγραφεί σε άλλες μελέτες παρατήρησης.7,40 Αυτές οι τελευταίες παρατηρήσεις θα μπορούσαν να εξηγηθούν από τα βραχυπρόθεσμα οφέλη επιβίωσης της υψηλής μυϊκής μάζας ή ακόμη και του σωματικού λίπους σε άτομα με αυξημένο ΔΜΣ.41

Ο τονισμός της συσχέτισης μεταξύ υψηλού ΔΜΣ και ταχύτερης μείωσης της νεφρικής λειτουργίας σε ηλικιωμένα άτομα θα μπορούσε να έχει πολλές εξηγήσεις. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η παχυσαρκία ασκεί αρνητικά αποτελέσματα μέσω διαφόρων μηχανισμών, είτε άμεσα (αύξηση λίπους νεφρικού κόλπου, 42,43 εστιακή ή τμηματική σπειραματοσκλήρωση,44 σπειραματομεγαλία,45 και σπειραματική υπέρταση ή αυξημένη σπειραματική διαπερατότητα που προκαλείται από υπερδιήθηση φράγμα σπειραματικής διήθησης (GFB) τραυματισμό46), ή έμμεσα (υπέρταση που σχετίζεται με την παχυσαρκία47 ή διαβήτης48). Το χαρακτηριστικό σπειραματικής υπερδιήθησης του υψηλότερου ΔΜΣ ξεκινά τυπικά σε νεαρή ηλικία,49 και σε στάδια προ-υπέρτασης ή προδιαβήτη.50 Ωστόσο, σημαντικές φυσιολογικές και δομικές αλλαγές στους νεφρώνες που προκύπτουν από την παχυσαρκία μπορεί να συμβούν μόνο μετά από μεγαλύτερη έκθεση,48. 51,52 ακολουθούμενες από μη αναστρέψιμες παθολογικές αλλαγές μετά από ακόμη μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.53 Είναι επομένως πιθανό η προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας να είναι πιο εμφανής σε

άτομα που εκτέθηκαν στις επιπτώσεις της παχυσαρκίας για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει τον τονισμό αυτής της συσχέτισης με τη μεγαλύτερη ηλικία στη μελέτη μας. Μια άλλη πιθανή εξήγηση για τα ευρήματά μας είναι ότι οι επιπτώσεις της γήρανσης και της παχυσαρκίας στη λειτουργία των νεφρών μπορεί να συνωμοτούν και να τονίζουν η μία την άλλη. Η ίδια η γήρανση προκαλεί αυξημένη σπειραματική διαπερατότητα, μειωμένο ατομικό σπειραματικό όγκο, σπειραματική σκλήρυνση και μειωμένο αριθμό νεφρώνων.54 Αυτές οι επιδράσεις θα μπορούσαν να υπερισχύουν των αλλαγών που προκαλούνται από την παχυσαρκία και να οδηγήσουν σε πιο έντονη επίδραση στη λειτουργία των νεφρών σε ηλικιωμένα άτομα. Η παρατήρηση ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίστηκε ανεξάρτητα με υψηλότερο κίνδυνο προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας στην κοόρτη μας υποστηρίζει επίσης αυτήν την υπόθεση.

Με βάση αυτές τις ανταγωνιστικές υποθέσεις, δεν είναι σαφές εάν οι στρατηγικές μείωσης βάρους που στοχεύουν στην επαναπροστασία θα πρέπει να ξεκινούν σε νεότερη έναντι μεγαλύτερης ηλικίας. Αυτός και ο βέλτιστος στόχος ΔΜΣ για παρεμβάσεις, θα χρειαστούν περαιτέρω αξιολόγηση από κλινικές δοκιμές. Λαμβάνοντας υπόψη τις επιπτώσεις της παχυσαρκίας τόσο στη νεφρική λειτουργία όσο και στη θνησιμότητα (με την τελευταία να είναι πιο έντονη σε νεότερους ασθενείς), είναι εύλογο να υποτεθεί ότι η μείωση βάρους σε πολύ παχύσαρκα άτομα θα πρέπει να εφαρμόζεται σε νεαρή ηλικία και να διατηρείται για παρατεταμένη χρονική διάρκεια (δυνητικά για αρκετές δεκαετίες) προκειμένου να αποκομίσετε τα βέλτιστα οφέλη. Η ανεπαρκής διάρκεια της παρέμβασης για την απώλεια βάρους μπορεί να είναι μια από τις εξηγήσεις γιατί προηγούμενες μελέτες σκόπιμης διαχείρισης βάρους14,15,55 δεν βελτίωσαν καθολικά τις συνθήκες θνησιμότητας ή συννοσηρότητας. Αντίθετα, είναι επίσης πιθανό τα παχύσαρκα ηλικιωμένα άτομα να βιώσουν επαναπροστασία από παρεμβάσεις απώλειας βάρους, ανακουφίζοντας το βάρος της παχυσαρκίας στα γηρασμένα νεφρά. Ωστόσο, οποιαδήποτε παρέμβαση μείωσης βάρους (ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών) θα πρέπει να εφαρμόζεται με προσοχή, λόγω της αβεβαιότητας του ιδανικού θεραπευτικού στόχου και της πιθανότητας υψηλότερης θνησιμότητας που σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα ΔΜΣ.

Η μελέτη μας έχει περιορισμούς. Τα περισσότερα άτομα στη κοόρτη μας ήταν άνδρες βετεράνοι των ΗΠΑ και υπέφεραν από υψηλό επιπολασμό συννοσηρών παθήσεων, γεγονός που περιορίζει τη γενίκευση των ευρημάτων μας στις γυναίκες, στο γενικό πληθυσμό ή σε άτομα από άλλες γεωγραφικές περιοχές του κόσμου. Προσαρμόσαμε για πολλούς πιθανούς συγχυτές, αλλά δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την επίδραση μη μετρήσιμων συγχυτικών. Ορίσαμε τη ΧΝΝ χρησιμοποιώντας την εξίσωση CKD-EPI καθώς είναι πιο ακριβής από άλλες εξισώσεις εκτίμησης (όπως η εξίσωση Τροποποίηση Διατροφής στη Νεφρική Νόσο (MDRD)) σε ασθενείς με φυσιολογικό και ήπια μειωμένο GFR. Ωστόσο, η εξίσωση CKD-EPI προοριζόταν να χρησιμοποιηθεί με την κρεατινίνη ορού που μετρήθηκε με την ανιχνεύσιμη μέθοδο IDMS, η οποία δεν ήταν πανταχού παρούσα τη στιγμή που καθορίστηκε η κοόρτη μας (2005-2006), και ως εκ τούτου δεν είναι σαφές πόσο ακριβείς Η εκτίμηση του GFR στην κοόρτη μας ήταν. Ο ΔΜΣ δεν είναι ιδανικός δείκτης παχυσαρκίας. Μια μελέτη από την Ταϊβάν χρησιμοποίησε το σωματικό λίπος ως παράγοντα πρόβλεψης των αποτελεσμάτων αντί του ΔΜΣ, καθώς ο μέσος ΔΜΣ τους ήταν πιο κοντά στο φυσιολογικό εύρος.56 Πράγματι, ορισμένες μελέτες αξιολόγησαν επίσης το WHR ή το σπλαχνικό λίπος και βρήκαν ότι αυτά συνδέονται καλύτερα με τη νεφρική λειτουργία από τον ΔΜΣ .32,57–60 Χρησιμοποιήσαμε εκτιμώμενο GFR για να αξιολογήσουμε τη νεφρική λειτουργία, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανακρίβειες σε ακραία επίπεδα ΔΜΣ. Ωστόσο, η κύρια νεφρική μας έκβαση ήταν μια ενδοατομική αλλαγή στο eGFR, η οποία δεν θα έπρεπε να έχει επηρεαστεί από τέτοιες ανακρίβειες υποθέτοντας σταθερό ΔΜΣ με την πάροδο του χρόνου. Η συσχέτιση του ΔΜΣ με τη θνησιμότητα θα μπορούσε να επηρεάσει ανταγωνιστικά τελικά σημεία, όπως η ανάπτυξη ΧΝΝ, αλλά η χρήση των κλίσεων eGFR με επαρκή αριθμό μετρήσεων με την πάροδο του χρόνου εξαλείφει αυτόν τον ανταγωνιστικό κίνδυνο.

Το Cistanche deserticola αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα

Συμπερασματικά, η συσχέτιση μεταξύ του ΔΜΣ και της προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας σε αυτή την ομάδα ασθενών με φυσιολογικό αρχικό eGFR είναι σχήματος U. Η ηλικία είχε ισχυρή επίδραση σε αυτή τη συσχέτιση, η οποία έγινε πιο έντονη στα μεγαλύτερα άτομα. Ο ΔΜΣ είχε επίσης μια συσχέτιση σχήματος U με τη θνησιμότητα, αλλά η συσχέτιση του υψηλότερου ΔΜΣ με τη θνησιμότητα εξασθενήθηκε (αλλά δεν αναιρήθηκε) στα ηλικιωμένα άτομα. Θα είναι σημαντικό να μελετηθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές η βέλτιστη ηλικία κατά την οποία θα πρέπει να ξεκινήσουν οι παρεμβάσεις απώλειας βάρους και η βέλτιστη διάρκεια για την οποία θα πρέπει να διατηρηθούν τέτοιες παρεμβάσεις προκειμένου να επιτευχθούν τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.

Συμπληρωματικό υλικό

Ανατρέξτε στην έκδοση Web στο PubMed Central για συμπληρωματικό υλικό.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Αυτή η μελέτη υποστηρίζεται από την επιχορήγηση R01DK096920 στην CPK και την KKZ και χρησιμοποιούνται πόροι που παρέχονται από το Memphis VAMC και το Long Beach VA Healthcare System. Η υποστήριξη για τα δεδομένα VA/CMS παρέχεται από το Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων, Διοίκηση Υγείας Βετεράνων, Γραφείο Έρευνας και Ανάπτυξης, Έρευνας και Ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας, Κέντρο Πληροφοριακών Πληροφοριών VA (Αριθμοί έργου SDR 02-237 και 98-004 ).

Το KKZ αναφέρει προσωπικές αμοιβές από τις Abbott, Abbvie, Fresenius, Genentech, Genzyme/Sanofi, Hospira, Keryx, Amgen, Shire και Vifor, μη οικονομική υποστήριξη από την DaVita και επιχορηγήσεις από το NIH, εκτός της υποβληθείσας εργασίας. Η CPK αναφέρει προσωπικές αμοιβές από τις Sanofi Aventis, NPS, ZS Pharma, Relypsa και Amgen, δικαιώματα από την UpToDate για ένα άρθρο ανασκόπησης σχετικά με τη μεταβολική οξέωση και επιχορηγήσεις από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, Abbvie, Amgen, Shire, OPKO, εκτός των υποβληθέντων δουλειά. Η CPK και η KKZ είναι υπάλληλοι του Υπουργείου Βετεράνων των ΗΠΑ. Οι απόψεις που εκφράζονται σε αυτό το άρθρο είναι αυτές των συγγραφέων και δεν αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τη γνώμη του Τμήματος Υποθέσεων Βετεράνων.

Χρηματοδότηση:Αυτή η μελέτη υποστηρίζεται από την επιχορήγηση R01DK096920 στην CPK και την KKZ και χρησιμοποιούνται πόροι που παρέχονται από το Memphis VAMC και το Long Beach VA Healthcare System. Η υποστήριξη για τα δεδομένα VA/CMS παρέχεται από το Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων, Διοίκηση Υγείας Βετεράνων, Γραφείο Έρευνας και Ανάπτυξης, Έρευνας και Ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας, Κέντρο Πληροφοριακών Πληροφοριών VA (Αριθμοί έργου SDR 02-237 και 98-004 ).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, et al. Υπέρβαρο, παχυσαρκία και ανάπτυξη ΧΝΝ σταδίου 3: η Καρδιακή Μελέτη Framingham. Am J Kidney Dis. 2008; 52(1):39–48. [PubMed: 18440684]

2. Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PW, Levy D. Προγνωστικοί παράγοντες της νεοεμφανιζόμενης νεφρικής νόσου σε πληθυσμό που βασίζεται στην κοινότητα. ΤΖΑΜΑ. 2004; 291(7):844–850. [PubMed: 14970063]

3. Vivante A, Golan E, Tzur D, et al. Δείκτης Μάζας Σώματος σε 1,2 Εκατομμύρια Εφήβους και Κίνδυνος για Τελικό Στάδιο Νεφρική Νόσο. Arch Intern Med. 2012:1–7. [PubMed: 22710831]

4. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. Δείκτης μάζας σώματος και ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής νόσου τελικού σταδίου σε μια ελεγμένη κοόρτη. Kidney Int. 2004; 65(5):1870–1876. [PubMed: 15086929]

5.de Gonzalez ΑΒ, Hartge Ρ, Cerhan JR, et αϊ. Δείκτης Μάζας Σώματος και Θνησιμότητα μεταξύ 1,46 εκατομμυρίων λευκών ενηλίκων. N Engl J Med. 2010; 363(23):2211–2219. [PubMed: 21121834]

6. Visscher TLS, Seidell JC, Menotti Α, et al. Λιποβαρές και υπέρβαροι σε σχέση με τη θνησιμότητα μεταξύ ανδρών ηλικίας 40–59 και 50–69 ετών - Μελέτη των επτά χωρών. Am J of Epidemiol. 2000; 151(7):660–666. [PubMed: 10752793]

7. Stevens J, Cai JW, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. Η επίδραση της ηλικίας στη συσχέτιση μεταξύ δείκτη μάζας σώματος και θνησιμότητας. N Engl J Med. 1998; 338(1):1–7. [PubMed: 9414324]

8.Patel AV, Hildebrand JS, Gapstur SM. Δείκτης μάζας σώματος και θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε μια μεγάλη πιθανή κοόρτη λευκών και μαύρων ενηλίκων στις ΗΠΑ. PLoS One. 2014; 9(10):e109153. [PubMed: 25295620]

9.Clark AL, Fonarow GC, Horwich TB. Περίμετρος μέσης, δείκτης μάζας σώματος και επιβίωση στη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια: επανεξετάζεται το παράδοξο της παχυσαρκίας. J Card Fail. 2011; 17(5):374–380. [PubMed: 21549293]

10. Escalante A, Haas RW, del Rincon I. Παράδοξη επίδραση του δείκτη μάζας σώματος στην επιβίωση στη ρευματοειδή αρθρίτιδα: ρόλος της συννοσηρότητας και της συστηματικής φλεγμονής. Arch Intern Med. 2005; 165(14):1624–1629. [PubMed: 16043681]

11. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Δείκτης μάζας σώματος και θνησιμότητα σε «πιο υγιείς» σε σύγκριση με «πιο άρρωστους» ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: αποτελέσματα από τη Μελέτη Αποτελεσμάτων Αιμοκάθαρσης και Πρότυπα Πράξης (DOPPS). Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2001; 16(12):2386– 2394. [PubMed: 11733631]

12. Janssen I, Mark AE. Αυξημένος δείκτης μάζας σώματος και κίνδυνος θνησιμότητας στους ηλικιωμένους. Obes Rev. 2007; 8(1):41–59. [PubMed: 17212795]

13. Taylor DH Jr, Ostbye T. Η επίδραση του δείκτη μάζας σώματος μέσης και τρίτης ηλικίας στη βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα σε ηλικιωμένους. J Am Geriatr Soc. 2001; 49(10):1319–1326. [PubMed: 11890490]

14. Bolignano D, Zoccali C. Επιδράσεις της απώλειας βάρους στη νεφρική λειτουργία σε παχύσαρκους ασθενείς με ΧΝΝ: μια συστηματική ανασκόπηση. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2013; 28(Suppl 4):iv82–iv98. [PubMed: 24092846]

15. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. Επεμβάσεις απώλειας βάρους στη χρόνια νεφρική νόσο: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(10):1565–1574. [PubMed: 19808241]

16. Molnar ΜΖ, Alhourani HM, Wall BM, et αϊ. Συσχέτιση της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C με επίπτωση και εξέλιξη χρόνιας νεφρικής νόσου σε μια μεγάλη ομάδα βετεράνων των ΗΠΑ. Ηπατολογία. 2014

17.Gosmanova EO, Lu JL, Streja E, Cushman WC, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP. Συσχέτιση της μη τήρησης της ιατρικής θεραπείας με τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε υπερτασικούς βετεράνους των ΗΠΑ που έλαβαν πρόσφατα θεραπεία. Υπέρταση. 2014; 64(5):951–957. [PubMed: 25259744]

18. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ann Intern Med. 2009; 150(9):604–612. [PubMed: 19414839]

19. Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, et al. Αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, χρήση αποκλειστών υποδοχέων αγγειοτενσίνης και θνησιμότητα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(7):650–658. [PubMed: 24269363]

20. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, et al. Αρτηριακή πίεση και θνησιμότητα σε βετεράνους των ΗΠΑ με χρόνια νεφρική νόσο: μια μελέτη κοόρτης. Ann Intern Med. 2013; 159(4):233–242. [PubMed: 24026256]