Η από του στόματος μελατονίνη μπορεί να είναι ένα νέο εργαλείο νευροπροστασίας σε πρόωρα νεογνά;

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1*, Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 και Simona Orcesi4,5

Αφηρημένη

Ιστορικό: Πρόληψη τηςνευροαναπτυξιακήΗ βλάβη λόγω πρόωρου τοκετού είναι μια σημαντική πρόκληση για την υγεία. Παρά την προηγμένη μαιευτική και νεογνική φροντίδα, μέχρι σήμερα, υπάρχουν λίγεςνευροπροστατευτικόδιαθέσιμα μόρια. Η μελατονίνη έχει αποδειχθεί ότι έχει αντιοξειδωτική/αντιφλεγμονώδη δράση και μειώνει την εγκεφαλική βλάβη, κυρίως μετά από υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια. Η προγραμματισμένη μελέτη θα είναι η πρώτη με στόχο την αξιολόγηση της ικανότητας της μελατονίνης να μετριάσει την εγκεφαλική βλάβη λόγω πρόωρου τοκετού.

Μέθοδος: Στην προγραμματισμένη προοπτική, πολυκεντρική, διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη έναντι εικονικού φαρμάκου, θα στρατολογήσουμε, εντός 96 ωρών από τη γέννηση, 60 πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης Μικρότερη ή ίση με 29 εβδομάδες συν 6 ημέρες. Αυτά τα βρέφη θα κατανεμηθούν τυχαία σε από του στόματος μελατονίνη, 3 mg/kg/ημέρα ή εικονικό φάρμακο για 15 ημέρες. Μετά την περίοδο χορήγησης, θα μετρήσουμε τα επίπεδα μηλονδιαλδεΰδης στο πλάσμα, ενός προϊόντος υπεροξείδωσης λιπιδίων που θεωρείται πρώιμος βιολογικός δείκτης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με μελατονίνη (πρωτογενές αποτέλεσμα). Σε ηλικία ισοδύναμη με τον όρο, θα αξιολογήσουμε τη νευρολογική κατάσταση (μέσω εγκεφαλικού υπερήχου, εγκεφαλικής μαγνητικής τομογραφίας, αξιολογήσεις όρασης και ακοής, κλινική νευρολογική αξιολόγηση και έλεγχο για αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας) καθώς και τη συχνότητα βρογοδυσπλασίας και σήψης. Θα παρακολουθούμε επίσηςνευροαναπτυξιακήαποτελέσματα κατά τους πρώτους 24 μήνες της διορθωμένης ηλικίας (χρησιμοποιώντας το τροποποιημένο Fagan Test of Infant Intelligence στους 4-6 μήνες και τυποποιημένες νευρολογικές και αναπτυξιακές αξιολογήσεις στους 24 μήνες).

Το Cistanche έχει πολύ καλή νευροπροστατευτική δράση

Συζήτηση: Οι επιζώντες πρόωρου τοκετού συχνά παρουσιάζουν μακροχρόνιανευροαναπτυξιακήσυνέπειες, όπως κινητικά, μαθησιακά, κοινωνικο-συμπεριφορικά και προβλήματα επικοινωνίας. Στόχος μας είναι να αξιολογήσουμε τον ρόλο της μελατονίνης ως νευροπροστατευτικού κατά τις πρώτες εβδομάδες της εξωμήτριας ζωής, όταν τα πρόωρα βρέφη δεν είναι σε θέση να την παράγουν αυθόρμητα. Αυτή η προσέγγιση βασίζεται στην υπόθεση ότι ο αντιοξειδωτικός μηχανισμός του θα μπορούσε να είναι χρήσιμος στην πρόληψηνευροαναπτυξιακήβλάβη. Λαμβάνοντας υπόψη τις βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες νοσηρότητες που σχετίζονται με τον πρόωρο τοκετό και το οικονομικό και κοινωνικό κόστος της φροντίδας των πρόωρων βρεφών, τόσο κατά τη γέννηση όσο και με την πάροδο του χρόνου, προτείνουμε ότι η χορήγηση μελατονίνης θα μπορούσε να οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων. Αυτή θα ήταν η πρώτη μελέτη που ασχολείται με το ρόλο της μελατονίνης σε πρόωρα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης και θα μπορούσε να αποτελέσει βάση για περαιτέρω μελέτες σχετικά με τη μελατονίνη ωςνευροπροστασίαστρατηγική σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό.

Εγγραφή δοκιμής: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Μελλοντική εγγραφή στις 22 Ιανουαρίου 2020.

Λέξεις-κλειδιά: Πρόωρα νεογνά, Βρέφη, Μελατονίνη, Μαλονοδιαλδεΰδη,Νευροπροστασία, Αντιοξειδωτική, Νευρο-γνωστική ανάπτυξη

Νευροπροστατευτικές επιδράσεις του cistanche

Εισαγωγή

Ιστορικό και αιτιολογία {6a}

Το ποσοστό γεννήσεων στην Ιταλία είναι περίπου 552,000/έτος και το 1 τοις εκατό αυτών των νεογνών είναι βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (λιγότερο ή ίσο με 1500 g κατά τη γέννηση) ή γεννημένα σε ηλικία κύησης (GA) μικρότερη από ή ίσο με 29 εβδομάδες συν 6 ημέρες [1]. Οι επιζώντες πρόωρου τοκετού συχνά παρουσιάζουν μακροχρόνιανευροαναπτυξιακήσυνέπειες, όπως κινητικά, μαθησιακά, κοινωνικά-συμπεριφορικά και προβλήματα επικοινωνίας [2-4]. Η διάχυτη βλάβη της λευκής ουσίας (WM), τα ελαττώματα συνδεσιμότητας και οι δυσωριμαστικές διαταραχές των δομών του εγκεφαλικού WM και της φαιάς ουσίας αναγνωρίζονται πλέον ότι αποτελούν το νευροπαθολογικό υπόστρωμα αυτών των δυσκολιών [5]. Τα ευρήματα της εικόνας μαγνητικού συντονισμού (MRI) επιβεβαιώνουν ότι ο WM είναι πολύ ευαίσθητος σε πρόωρο τραυματισμό που σχετίζεται με τον τοκετό [6] και πρόσφατες μελέτες [5] έχουν δείξει ότι παρεμβάσεις που στοχεύουν στην πρόληψη ή τον μετριασμό της «εγκεφαλοπάθειας της προωρότητας» (δηλ. συνδυασμός τραυματισμού WM και δομικών διαταραχών της φαιάς ουσίας) μπορεί να είναι δυνατός.

Μεταξύ των πιο πολλά υποσχόμενων μορίων σε αυτό το σενάριο, η μελατονίνη (ME) μπορεί να θεωρηθεί ως κύριος υποψήφιος για την παροχήνευροπροστασίασε πρόωρα βρέφη. Αυτή η ορμόνη και οι μεταβολίτες της είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά αντιοξειδωτικά και σαρωτές ελεύθερων ριζών. Το ME μεταβολίζεται στο ήπαρ, αλλά μπορεί επίσης να μεταβολιστεί από ελεύθερες ρίζες και οξειδωτικά και να μετατραπεί σε c3-hydroxyME, το οποίο, με τη σειρά του, καθαρίζει άμεσα τις ελεύθερες ρίζες. Στον εγκέφαλο, μεταβολίζεται σε παράγωγα κυνουρενίνης, τα οποία είναι υπεύθυνα για την αντιοξειδωτική/αντιφλεγμονώδη απόκρισή του [7, 8]. Το ΜΕ έχει ήδη αποδειχθεί ότι δρα ως νευροπροστατευτικό στην εγκεφαλική ισχαιμία ενηλίκων [9] και ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών έχει αποδείξει σταθερά ότι το ΜΕ προστατεύει τον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο αποτρέποντας την ανώμαλη μυελίωση και τη φλεγμονώδη νευρογλοιακή αντίδραση [10, 11] που είναι κύριες αιτίες τραυματισμού WM [12]. Το ΜΕ έχει επίσης αποδειχθεί ότι είναι ικανό να μειώνει την εγκεφαλική βλάβη μετά από νεογνική υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (HIE) και να αποτρέπει βλάβες που σχετίζονται με προεκλαμψία, περιορισμό της ενδομήτριας εμβρυϊκής ανάπτυξης, βλάβη που προκαλείται από αερισμό και βρογχοπνευμονική δυσπλασία (BPD) [13-16 ]. Σε προοπτικές δοκιμές σε νεογέννητα με HIE [17, 18], η ενδοφλέβια ME φάνηκε να βελτιώνει τα αποτελέσματα εγκεφαλικής βλάβης και να μειώνει σημαντικά τις συγκεντρώσεις τόσο του προϊόντος υπεροξείδωσης λιπιδίων της μηλονοδιαλδεΰδης (MDA) όσο και των νιτρωδών/νιτρικών. Επιπλέον, πολυάριθμες συνεχιζόμενες δοκιμές που αφορούν τη χορήγηση ΜΕ σε νεογνά (που έχουν καταχωρηθεί στο ClinicalTrials.gov) αναφέρουν την απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών (ΑΕ) που συνδέονται με το ΜΕ και επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά του στο νεογνικό περιβάλλον (δηλαδή στο HIE). Το έμβρυο δεν εκκρίνει ΜΕ, αλλά το λαμβάνει με διαπλακουντιακή μεταφορά, σύμφωνα με το μητρικό κιρκαδικό πρότυπο έκκρισης. Η λειτουργική παραγωγή ME δεν έχει αποδειχθεί πριν από περίπου 12 εβδομάδες μετά τη γέννηση, αν και ένα νεογέννητο που θηλάζει μπορεί να επωφεληθεί από τη μητρική ΜΕ, της οποίας η συγκέντρωση αυξάνεται τη νύχτα [19]. Αντίθετα, τα πρόωρα βρέφη έχουν στερηθεί τη μητρική ΜΕ που θα λάμβαναν κανονικά τις τελευταίες εβδομάδες/μήνες της εγκυμοσύνης και, επιπλέον, η ενδογενής παραγωγή της ορμόνης μπορεί να καθυστερήσει ακόμη και κατά μήνες [20]. Επομένως, η εξωγενής χορήγηση ΜΕ κατά τις πρώτες εβδομάδες της εξωμήτριας ζωής θα μπορούσε να βοηθήσει στην πρόληψη/μετριασμό των αρνητικών επιπτώσεων της προωριμότητας στην ανάπτυξη του εγκεφάλου.

Επιπλέον, η φαρμακοκινητική του ΜΕ σε πρόωρα βρέφη [19] δείχνει παρατεταμένο χρόνο ημιζωής και κάθαρση και μειωμένο όγκο κατανομής. Τα αποτελέσματα μιας άλλης φαρμακοκινητικής μελέτης [21] τόνισαν τη δυνατότητα διατήρησης των ενεργών συγκεντρώσεων του ΜΕ στο αίμα μέσω μιας από του στόματος χορήγησης που επαναλαμβάνεται κάθε 12/24 ώρες.

Μέχρι τώρα, καμία μελέτη σε πολύ πρόωρα βρέφη δεν έχει επιχειρήσει να αξιολογήσει την ικανότητα του ΜΕ να προστατεύει τον εγκέφαλο έναντι της βλάβης που προκαλείται από το οξειδωτικό στρες που προκαλείται από τον πρόωρο τοκετό. Αυτός είναι ο στόχος του έργου μας, καθώς πιστεύουμε ότι η βελτιωμένη γνώση σε αυτόν τον τομέα θα μπορούσε να επηρεάσει, ακόμη και να τροποποιήσει μόνιμα, τηννευροαναπτυξιακήαποτελέσματα σε πρόωρα βρέφη. Από τη σχετική βιβλιογραφία για τα πρόωρα [19, 21] και τα τελειόμηνα [13-18], συγχωνεύσαμε όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με τη δοσολογία, την οδό χορήγησης, το διάστημα δοσολογίας και τη διάρκεια της θεραπείας. Λαμβάνοντας υπόψη την καινοτομία της δοκιμής, επιλέχθηκε η δόση των 3 mg/kg/ημέρα για 15 ημέρες.

Οφέλη για την υγεία του cistanche: κατά της νόσου του Alzheimer

Στόχοι {7}

Αυτή η μελέτη έχει 3 συγκεκριμένους στόχους:

1. Να μετρηθεί, σε δείγμα πρόωρων νεογνών, μετά από 15 ημέρες τυφλής χορήγησης ΜΕ ή εικονικού φαρμάκου, η MDA πλάσματος και η συσχέτισή της με την ΜΕ πλάσμα (πρωταρχικός στόχος της μελέτης).

2. Για να αξιολογηθεί σε ισοδύναμη ηλικία (TEA 40 εβδομάδων) εάν, μετά από 15 ημέρες χορήγησης ΜΕ, τα βρέφη έχουν καλύτερη κλινική και οργανική έκβαση, όπως φαίνεται από τη μείωση των νεογνικών νοσηροτήτων όπως BPD, λοίμωξη/σηψαιμία, βαρηκοΐα , οπτική βλάβη (αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας (ROP) ή ανώμαλη οπτική συμπεριφορά), παθολογική νευρολογική εξέταση και εγκεφαλική βλάβη που αξιολογήθηκαν με εγκεφαλικό υπερηχογράφημα (cUS) και MRI εγκεφάλου.

3. Να αξιολογήσει τα βρέφηνευροαναπτυξιακήαποτέλεσμα, συσχετίζοντας τα αποτελέσματα με τη θεραπεία ΜΕ έναντι εικονικού φαρμάκου. Πιο συγκεκριμένα, στους 4-6 μήνες της διορθωμένης ηλικίας (CA), θα αξιολογήσουμε την προτίμηση καινοτομίας και τη διάρκεια της στερέωσης χρησιμοποιώντας το τροποποιημένο με παρακολούθηση οφθαλμικού ελέγχου Fagan Test [22], το οποίο είναι μέτρια προγνωστικό για μεταγενέστερες γνωστικές ικανότητες. στους 18-24 μήνες CA, το αποτέλεσμα θα αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας ανθρωπομετρικές μετρήσεις, νευρολογικές και αναπτυξιακές αξιολογήσεις και τυποποιημένες αναπτυξιακές έρευνες που θα χορηγούνται στους γονείς.

Δοκιμαστική σχεδίαση {8}

Η σχεδιαζόμενη μελέτη θα έχει σχεδιασμό υπεροχής, προοπτική, πολυκεντρική, παράλληλων ομάδων, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή έναντι ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο. Οι συμμετέχοντες θα κατανεμηθούν τυχαία στην ομάδα παρέμβασης ή στην ομάδα ελέγχου, σε αναλογία 1:1. Η περίοδος παρέμβασης θα διαρκέσει 15 ημέρες. Πρόωρες συννοσηρότητες καινευροαναπτυξιακήΤα αποτελέσματα θα αξιολογηθούν κατά τους πρώτους 24 μήνες της CA. Ο Πίνακας 1 δείχνει τις αξιολογήσεις που πρέπει να χορηγηθούν κατά την έναρξη και αμέσως μετά την παρέμβαση. Αυτό το πρωτόκολλο δοκιμής έχει σχεδιαστεί σύμφωνα με τα Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) 2013.

σε τι χρησιμοποιείται το cistanche: προστασία των νευρώνων

Μέθοδοι: συμμετέχοντες, παρεμβάσεις και αποτελέσματα

Ρύθμιση μελέτης {9}

Το ρόλο του συντονιστικού κέντρου θα μοιραστούν το Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, και το IRCCS Mondino Foundation, Pavia, ενώ το συνεργαζόμενο κέντρο θα είναι το ASST "Spedali Civili" Παίδων Hospital στη Μπρέσια (όπου η τοπική επιτροπή δεοντολογίας εγκρίνει η διαδικασία είναι ακόμη σε εξέλιξη). Τα πρόωρα νεογνά θα προσληφθούν εντός 96 ωρών από τη γέννηση στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) των δύο κέντρων. Το ME και το εικονικό φάρμακο θα χορηγηθούν σε αυτές τις ΜΕΝΝ. Οι συγκεντρώσεις MDA και ME στο πλάσμα θα καθοριστούν στο εργαστήριο του συντονιστικού κέντρου. Ως εκ τούτου, το προσωπικό στη ΜΕΘ του συνεργαζόμενου κέντρου θα στείλει κρυοσυντηρημένα δείγματα νεογνικού πλάσματος στο συντονιστικό κέντρο. Οι εκτιμήσεις που έχουν προγραμματιστεί να γίνουν

Πίνακας 1 Στοιχεία τυπικού πρωτοκόλλου: Σχήμα Συστάσεις για Επεμβατικές Δοκιμές (SPIRIT) με χρονοδιάγραμμα για την πρόσληψη, τις αξιολογήσεις και τις παρεμβάσεις

Συντομογραφίες: BAERs ακουστικές προκλητικές αποκρίσεις εγκεφαλικού στελέχους, βρογχοπνευμονική δυσπλασία BDP, διορθωμένη ηλικία CA, CBCL Child Behavior List Check, cUS εγκεφαλικό υπερηχογράφημα, ημέρα D, ηλικία κύησης GA, γενικές κινήσεις GMs, M μήνας, MDA malondialdehyde, ME melatonin remaginance image, MRI NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, Νευροσυμπεριφορική Κλίμακα Δικτύου Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Νεογνών NNNS, ROP αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας, θέση W εβδομάδας στο TEA θα πραγματοποιηθεί στη ΜΕΘ γέννησης. Οι αξιολογήσεις παρακολούθησης, που έχουν προγραμματιστεί να πραγματοποιηθούν στους 4-6 μήνες και στους 18-24 μήνες του CA, θα πραγματοποιηθούν στις Παιδικές Νευροψυχιατρικές Μονάδες της Παβίας και της Μπρέσια.

Κριτήρια καταλληλότητας {10}

Τριάντα πρόωρα νεογνά θα εγγραφούν σε καθένα από τα δύο σκέλη μελέτης. Τα εγγεγραμμένα βρέφη θα λάβουν τυχαία ΜΕ (3 mg/kg/ημέρα) ή εικονικό φάρμακο για 15 ημέρες.

Τα κριτήρια ένταξης είναι:

GA Λιγότερο ή ίσο με 29 συν 6 (εβδομάδες συν ημέρες)

Δυνατότητα λήψης 20 ml/kg/ημέρα μητρικού γάλακτος ή φόρμουλας, εντός 96 ωρών από τη γέννηση

Γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση υπογεγραμμένη και από τους δύο γονείς.

Τα κριτήρια αποκλεισμού είναι:

GA > 29 συν 6 (εβδομάδες συν ημέρες)

Αδυναμία λήψης ελάχιστης εντερικής διατροφής

Γενετικές, συγγενείς, μεταβολικές και/ή ασθένειες TORCH

Περικοιλιακή/ενδοκοιλιακή αιμορραγία (PVH/IVH) > βαθμού III [23] και/ή περικοιλιακή λευκομαλακία (PVL) Μεγαλύτερη ή ίση με βαθμό ΙΙ [24] εντός 96 ωρών από τη γέννηση (όπως εκτιμάται από cUS)

Απορρίφθηκε η ενημερωμένη συγκατάθεση.

Ποιος θα λάβει ενημερωμένη συγκατάθεση; {26a}

Οι κλινικοί NICU που συμμετέχουν στην έρευνα θα προσλάβουν συμμετέχοντες και θα συλλέξουν τη συγκατάθεση και από τους δύο γονείς κατόπιν ενημέρωσης. Οι γονείς θα ενημερωθούν πλήρως για τη μελέτη κατά τη διάρκεια μιας συμβουλευτικής συνεδρίας και στη συνέχεια θα τους δοθεί ένα ενημερωτικό φύλλο.

Πρόσθετες διατάξεις συναίνεσης για τη συλλογή και τη χρήση δεδομένων συμμετεχόντων και βιολογικών δειγμάτων {26β} Δεν ισχύουν καθώς δεν σχεδιάζονται βοηθητικές μελέτες.

cistanche tubolosa

Παρεμβάσεις

Η εξήγηση για την επιλογή των συγκριτών {6b} ME θα συγκριθεί με το εικονικό φάρμακο. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν άλλα νευροπροστατευτικά μόρια εγγεγραμμένα για χρήση σε ασθενείς ΜΕΘ.

Περιγραφή παρέμβασης {11a}

Η παρέμβαση θα αποτελείται από διπλά τυφλή χορήγηση ΜΕ ή εικονικού φαρμάκου, σύμφωνα με λίστα τυχαιοποίησης. Τα πρόωρα βρέφη που είναι επιλέξιμα για ένταξη μετά την εφαρμογή όλων των κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού θα λάβουν τυχαία 3 mg/kg/ημέρα ME σε σταγόνες ή την ισοδύναμη ποσότητα εικονικού φαρμάκου σε σταγόνες για 15 ημέρες. Ο συντονιστής της μελέτης, αφού ελέγξει τη λίστα, θα δώσει στον νεογνολόγο το κατάλληλο μπουκάλι σταγόνες. Κάθε φιάλη θα φέρει την ετικέτα "Α" ή "Β" — σύμφωνα με το πρωτόκολλο διπλής τυφλής χορήγησης, ούτε το προσωπικό ούτε οι ασθενείς (γονείς) θα γνωρίζουν ποια περιέχουν ΜΕ και ποιο εικονικό φάρμακο, και θα δείχνουν επίσης την ταυτότητα του ασθενούς, την ημερομηνία την πρώτη χορήγηση και τον αριθμό παρτίδας. Ο νεογνολόγος θα καθορίσει και θα καταγράψει τη δόση που χορηγείται κάθε βράδυ με βάση το βάρος του ασθενούς, μετρούμενο καθημερινά. Μια νοσοκόμα θα χορηγεί τις σταγόνες στις 11 μ.μ. κάθε βράδυ, μετά την εντερική σίτιση, για 15 συνεχόμενες ημέρες. Αυτός ο χρονισμός προορίζεται να μιμηθεί τις συγκεντρώσεις ΜΕ στο μητρικό γάλα, οι οποίες είναι υψηλότερες κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Κριτήρια για τη διακοπή ή την τροποποίηση των κατανεμημένων παρεμβάσεων {11β}

Η μελέτη μπορεί να διακοπεί σε έναν δεδομένο συμμετέχοντα στη δοκιμή λόγω των ακόλουθων: εμφάνιση ΑΕ που πιθανώς σχετίζονται με την παρέμβαση, κρίση του γιατρού ή ανάκληση της συγκατάθεσης από τους γονείς.

Στρατηγικές για τη βελτίωση της τήρησης των παρεμβάσεων {11c}

Το ME/placebo θα χορηγηθεί για 15 ημέρες, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στις ΜΕΘ, υπό την άμεση επίβλεψη και ευθύνη των ερευνητών της μελέτης.

Σχετική παράλληλη φροντίδα επιτρέπεται ή απαγορεύεται

κατά τη διάρκεια της δοκιμής {11d}

Όλοι οι συμμετέχοντες στη δοκιμή θα λάβουν το απαραίτητο πρότυπο περίθαλψης: όλες οι θεραπείες που χρειάζονται οι ασθενείς, σύμφωνα με τις κλινικές τους συνθήκες, θα επιτρέπονται. Κάθε ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή ή παρέμβαση θα καταγράφεται από τους κλινικούς γιατρούς.

Διατάξεις για μετεγχειρητική φροντίδα {30}

Μια κλινική και οργανική παρακολούθηση έχει προγραμματιστεί έως τους 24 μήνες της ΚΑ, όπως αναφέρεται στην ενότητα "Περιγραφή παρέμβασης" και αποτελεί μέρος της μελέτης. Δεν προβλέπεται καμία επικουρική ή ειδική μετεγχειρητική φροντίδα.

εκχύλισμα cistanche tubolosa

Αποτελέσματα {12}

1. Αποτελέσματα σχετικά με τον πρωταρχικό στόχο:

Μια στατιστικά σημαντική μείωση της συγκέντρωσης MDA στο πλάσμα (nmol/ml) στην ομάδα που έλαβε ME μετά από 15 ημέρες χορήγησης ΜΕ/εικονικού φαρμάκου, αποτελούσε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων.

Ταυτόχρονα, μια στατιστικά σημαντική αύξηση στη συγκέντρωση ME στο πλάσμα (ug/mL) θεωρήθηκε ότι ευθύνεται για την παραπάνω μείωση του MDA, αποτελώντας διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων.

2. Αποτελέσματα σχετικά με τον δευτερεύοντα στόχο: επίπτωση, κατά τις 40 εβδομάδες της ΑΠ, των:

Περιπτώσεις εγκεφαλικής βλάβης, που αποκαλύφθηκαν με cUS και MRI εγκεφάλου.

Περιπτώσεις ROP, ακουστικό έλλειμμα, σήψη, BPD

Περιπτώσεις με μη φυσιολογική νευρολογική εξέταση [25], μη φυσιολογικές γενικές κινήσεις (GMs) [26], μη φυσιολογική οπτική συμπεριφορά, όπως αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το Neonatal Assessment Visual European Grid (NAVEG) [27].

3. Αποτελέσματα σχετικά με τον τρίτο στόχο:

➣ Σε 4–6 μήνες CA:

Βαθμολογία οπτικής λειτουργίας, στην τροποποιημένη δοκιμή Fagan [22].

➣ Στους 18–24 μήνες CA:

Ανθρωπομετρικές μετρήσεις

Νευροανάπτυξηκαι της συμπεριφοράς, όπως αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας τις κλίμακες Griffiths Scales of Child Development 3rd Edition [28] και τη λίστα ελέγχου συμπεριφοράς παιδιών (CBCL) [29].

Χρονολόγιο συμμετεχόντων {13}

Δείτε τον Πίνακα 1.

Μέγεθος δείγματος {14}

Η βιβλιογραφία περιέχει μόνο μία εργασία αρκετά παρόμοια με τη μελέτη μας [30]. Αυτό το έγγραφο λήφθηκε ως πηγή αναφοράς για την επιλογή του πρωτογενούς αποτελέσματος (συγκέντρωση MDA στις δύο ομάδες) και τον υπολογισμό του μεγέθους του δείγματος για την προτεινόμενη μελέτη μας. Συνολικά 26 ασθενείς ανά ομάδα κρίνονται επαρκείς για να ανιχνεύσουν, με ισχύ μεγαλύτερη από 80 τοις εκατό, μια στατιστικά σημαντική διαφορά ίση με 8 nmol/ml (τυπική απόκλιση στις δύο ομάδες ίση με 7) μεταξύ της μηδενικής υπόθεσης (H0) του η ίδια συγκέντρωση MDA 16 nmol/ml στις δύο ομάδες και η εναλλακτική υπόθεση (Η1) για μείωση της συγκέντρωσης MDA σε 8 nmol/ml στην ομάδα 2 (t-test για ανεξάρτητες ομάδες με σφάλμα άλφα=5 τοις εκατό ) . Λαμβάνοντας υπόψη ένα πιθανό ποσοστό εγκατάλειψης 15 τοις εκατό, θα εγγραφούν 30 νεογνά ανά ομάδα.

Όλοι οι συμμετέχοντες ασθενείς θα εγγραφούν από τις δύο ΜΕΝΝ που θα συμμετέχουν.

Πρόσληψη {15}

Η πρόσληψη θα γίνει στο Fondazione IRCCS

Policlinico S. Matteo, Παβία, Ιταλία (κοινό συντονιστικό κέντρο) και ASST "Spedali Civili" di Brescia, Brescia, Ιταλία (συμμετέχον κέντρο). Το συντονιστικό κέντρο έλαβε την απαραίτητη νόμιμη άδεια για να ξεκινήσει τη δοκιμή νωρίτερα από το συμμετέχον κέντρο, το οποίο επί του παρόντος αναμένει ηθική έγκριση. Και τα δύο νοσοκομεία είναι κέντρα τρίτου επιπέδου και δέχονται νεογνά από την 23η εβδομάδα ΓΑ και μετά. Ο κύριος ερευνητής (PI) και οι άλλοι νεογνολόγοι που συμμετέχουν στη δοκιμή εργάζονται ενεργά στους θαλάμους, με χρονοδιάγραμμα που εγγυάται τη συνεχή παρουσία (24 ώρες την ημέρα) του PI ή τουλάχιστον ενός από τους συν-ερευνητές που είναι υπεύθυνοι για τη στρατολόγηση ασθενών , δίνοντας επαρκείς πληροφορίες στους γονείς και παρακολουθώντας τη συνεχιζόμενη μελέτη. Τα κέντρα έχουν επίπτωση περίπου 4 έως 8 επιλέξιμους ασθενείς/μήνα (ασθενείς με GA Λιγότερο ή ίσο με 29 εβδομάδες συν 6 ημέρες, ικανοί να λάβουν εντερική σίτιση 20 ml/kg/ημέρα εντός 96 ωρών από τη γέννηση). Αυτό θα πρέπει να εγγυάται τη στρατολόγηση συνολικά 60 ασθενών (ακόμη και λόγω εγκατάλειψης).

Τα δύο κέντρα είναι παρόμοια από την άποψη των διαθέσιμων οργάνων, και τα δύο διαθέτουν ειδική υπηρεσία παιδονευρολογίας και ψυχιατρικής. Οι ερευνητές που συμμετείχαν στη μελέτη έχουν εξίσου υψηλά επίπεδα τεχνογνωσίας, υποβλήθηκαν στην ίδια ειδική εκπαίδευση και χρησιμοποιούν τα ίδια μεθοδολογικά εργαλεία. Επιπλέον, οι περισσότεροι από αυτούς έχουν συχνά συνεργαστεί σε άλλα ερευνητικά προγράμματα τα τελευταία χρόνια.

Ανάθεση παρεμβάσεων: κατανομή

Δημιουργία ακολουθίας {16a}

Η τυχαιοποίηση θα δημιουργηθεί από τη Μονάδα Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιομετρίας (μη τυφλή ομάδα) στο συντονιστικό κέντρο, σύμφωνα με αναλογία κατανομής 1:1, μέσω τυχαίων αριθμών που δημιουργούνται από υπολογιστή που θα επιτρέψουν επιπλέον κατανομές ασθενών σε περίπτωση εγκαταλείψεις. Η ακολουθία τυχαιοποίησης θα δημιουργηθεί από μια γεννήτρια τυχαίων αριθμών στην ίδια μονάδα. Οι PI των δύο NICU θα κατανείμουν διαδοχικά τους συμμετέχοντες στις δύο ομάδες με βάση τις λίστες που δημιουργούνται.

Μηχανισμός απόκρυψης {16b}

Το προσωπικό της Μονάδας Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιομετρίας που δημιουργεί τη λίστα τυχαιοποίησης θα χρησιμεύσει ως η μη τυφλή ομάδα, υπεύθυνη για τη δημιουργία και την αποθήκευση της λίστας τυχαιοποίησης και για την επικοινωνία με άλλους συν-ερευνητές ή με προμηθευτές ME/placebo εάν είναι απαραίτητο. Το ME/placebo θα φυλάσσεται σε ανώνυμα φιαλίδια, τα οποία φέρουν αλφαριθμητικούς κωδικούς, αριθμούς παρτίδας και ημερομηνίες λήξης. Αυτά τα φιαλίδια θα καταγραφούν και θα αποθηκευτούν σε ένα κλειδωμένο δωμάτιο σε κάθε NICU.

Υλοποίηση {16γ}

Ο τοπικός συντονιστής της μελέτης, αφού ελέγξει την καταλληλότητα του ασθενούς και τη λίστα τυχαιοποίησης, δίνει το κατάλληλο μπουκάλι σταγόνες στον νεογνολόγο. Κάθε φιάλη θα φέρει την ετικέτα "A" ή "B" και θα αναφέρει επίσης την ταυτότητα του ασθενούς, την ημερομηνία της πρώτης χορήγησης και τον αριθμό παρτίδας.

Ανάθεση παρεμβάσεων: τύφλωση

Ποιος θα τυφλωθεί {17a}

Με εξαίρεση το προσωπικό της Μονάδας Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιομετρίας στο συντονιστικό κέντρο, όλο το προσωπικό της μελέτης (επαγγελματίες υγειονομικής περίθαλψης, αξιολογητές αποτελεσμάτων και αναλυτές δεδομένων) θα τυφλωθεί, όπως και οι γονείς κάθε συμμετέχοντα. Η Μονάδα Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιομετρίας θα είναι υπεύθυνη για την άρση της τύφλωσης σε περίπτωση ανάγκης (σοβαρές ΑΕ που πιθανώς σχετίζονται με παρέμβαση).

Διαδικασία αφαίρεσης τύφλωσης εάν χρειάζεται {17b}

Θα πραγματοποιηθεί αποτυφλωτική διαδικασία με την ολοκλήρωση της μελέτης. Υπό κανονικές συνθήκες, όλοι οι συμμετέχοντες θα αποτυφλωθούν ταυτόχρονα μόλις ολοκληρωθεί η βάση δεδομένων. Επείγουσα, απρογραμμάτιστη απομάκρυνση της τύφλωσης πριν από αυτό το σημείο θα γίνει εάν χρειάζεται για να διασφαλιστεί η ασφάλεια των συμμετεχόντων, π.χ. για τον εντοπισμό του φαρμάκου που εμπλέκεται κατά τη διάρκεια μιας οξείας αντίδρασης. Οι μη τυφλωμένες πληροφορίες θα κοινοποιούνται μόνο με βάση την ανάγκη γνώσης.

Συλλογή και διαχείριση δεδομένων

Σχέδια αξιολόγησης και συλλογής αποτελεσμάτων {18a}

Όλα τα μέλη του προσωπικού των δοκιμών είναι καλά εκπαιδευμένα στις διαδικασίες πρωτοκόλλου και τις απαιτήσεις των οδηγιών Ορθής Κλινικής Πρακτικής (GCP), Ορθής Εργαστηριακής Πρακτικής και Ορθής Πειραματικής Πρακτικής και έχουν ήδη εργαστεί σε κλινικές δοκιμές. Επιπλέον, η δοκιμή θα παρακολουθείται, καθ' όλη τη διάρκεια της, από την ομάδα διασφάλισης ποιότητας της επιτροπής δεοντολογίας του συντονιστικού κέντρου (ECQT). Όλα τα μέλη του προσωπικού που συμμετέχουν στη μελέτη αποτελούν μέρος μιας κλινικής ομάδας που φροντίζει τακτικά πρόωρα βρέφη από την 23η εβδομάδα του GA. Κάθε χειριστής που συμμετέχει στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έχει παγιωμένη εμπειρία στη χρήση των επιλεγμένων εργαλείων και έχει υποβληθεί σε ειδική εκπαίδευση, όταν απαιτείται (π.χ. για την αξιολόγηση των GM ή για την εκτέλεση του πρωτοκόλλου NAVEG για την αξιολόγηση των οπτικών ικανοτήτων). Όλες οι δοκιμές, οι διαδικασίες και οι κλινικές αξιολογήσεις που θα πραγματοποιηθούν είναι επικυρωμένες. Στην επόμενη παράγραφο, όλες οι αξιολογήσεις που θα χρησιμοποιηθούν για τη συλλογή των αποτελεσμάτων είναι λεπτομερείς και υποστηρίζονται από τις σχετικές αναφορές, επιβεβαιώνοντας την επικύρωση και την τρέχουσα χρήση τους.

Πειραματικός στόχος σχεδιασμού 1

Σύμφωνα με τον διπλό-τυφλό σχεδιασμό παράλληλου βραχίονα της μελέτης, συνολικά 60 πρόωρα νεογνά με GA Λιγότερο ή ίσο με 29 συν 6 (εβδομάδες συν ημέρες), εάν μπορούν να λάβουν εντερική σίτιση 20 ml/kg/ημέρα εντός 96 h από τη γέννηση, θα ανατεθούν τυχαία για να λάβουν 3 mg/kg/ημέρα σταγόνες ME, ή την ισοδύναμη ποσότητα σταγόνων εικονικού φαρμάκου, για 15 ημέρες. Στο τέλος των 15 ημερών, στοχεύουμε να αξιολογήσουμε τις διαφορές στις συγκεντρώσεις του MDA και του ΜΕ στο πλάσμα στην ομάδα που έχει συμπληρωθεί έναντι της μη συμπληρωμένης ομάδας και σε σχέση με την αρχική κατάσταση.

Κατά την πρόσληψη και στη συνέχεια μετά από 15 ημέρες θεραπείας, θα ληφθούν 250 ul δείγματα πλάσματος από 500 ul δείγματα αίματος νεογνών με τη βοήθεια αιθυλενοδιαμινο-τετραοξικού οξέος. Αυτά τα δείγματα πλάσματος θα χρησιμοποιηθούν για τη μέτρηση της συγκέντρωσης MDA (nmol/ml), με υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Germany) και τη συγκέντρωση ME (pg/ml), ποσοτικοποιημένη σε μία χρωματογραφία από HPLC με φθοριομετρική ανίχνευση [31] (μια αντλία LC-10AD, ένας ανιχνευτής φθορισμού RF-551 και ένας αυτόματος δειγματολήπτης SIL-10AD, Shimadzu Italia, Ιταλία).

Όλες οι μετρήσεις θα πραγματοποιηθούν στο Εργαστήριο Κλινικής Χημείας του συντονιστικού κέντρου (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Παβία, Ιταλία).

Πειραματικός στόχος σχεδιασμού 2

Τα μαιευτικά και περιγεννητικά δεδομένα θα καταγράφονται για κάθε βρέφος σύμφωνα με τα κριτήρια του Vermont Oxford Network [32]. Επιπλέον, στο TEA (40 εβδομάδες), τα κλινικά και οργανικά αποτελέσματα θα αξιολογηθούν συλλέγοντας/εκτελώντας τα ακόλουθα:

Ανθρωπομετρικές μετρήσεις;

Επίπτωση και βαθμός ROP, που μετρήθηκαν με έμμεση οφθαλμοσκόπηση (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA).

Η επίπτωση της ανωμαλίας της ακοής, που αξιολογήθηκε με ακουστικές προκλητικές αποκρίσεις του εγκεφαλικού στελέχους (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, UK).

Επίπτωση και σοβαρότητα της λοίμωξης/σήψης.

Επίπτωση και σοβαρότητα της BPD.

Αποτελέσματα νευρολογικής εξέτασης που διενεργήθηκε σύμφωνα με τη μέθοδο Amiel-Tison [25].

Αξιολόγηση των ΓΤ [26];

Αξιολόγηση της οπτικής συμπεριφοράς, που πραγματοποιείται με τη χρήση ενός νέου τυποποιημένου εργαλείου (NAVEG) και διερεύνηση διαφορετικών πτυχών της νεογνικής οπτικής λειτουργίας [27].

Διαχείριση της Νευροσυμπεριφορικής Κλίμακας Δικτύου Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Νεογνών [33];

Ευρήματα cUS: PVH/IVH όπως ταξινομήθηκε από τον Papile [23], PVL όπως ταξινομήθηκε από τον de Vries [24] και κοιλιακή διαστολή σύμφωνα με το Ment [34] (μοντέλο υπερήχων: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Ελβετία, www.hitachi-medical-systems.com). Τα ευρήματα cUS θα ταξινομηθούν και θα ομαδοποιηθούν σύμφωνα με το Rademaker [35].

Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου κατά τη διάρκεια αυθόρμητου ύπνου, που εκτελείται με χρήση σαρωτή μαγνητικής τομογραφίας Tesla (Siemens) 1.5-από ακτινογράφους τυφλούς για την κατανομή των συμμετεχόντων στην ομάδα εικονικού φαρμάκου ή ΜΕ. θα χρησιμοποιηθούν ποιοτικές και ποσοτικές ογκομετρικές τεχνικές για την εκτίμηση του συνολικού και περιφερειακού όγκου του εγκεφάλου για διαφορετικούς τύπους ιστών. Η απεικόνιση τανυστή διάχυσης θα χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της ακεραιότητας και της ωρίμανσης του WM με φαινομενικό συντελεστή διάχυσης και κλασματική ανισοτροπία. Η εναρμόνιση των σαρώσεων στα διάφορα κέντρα θα είναι εγγυημένη.

Αξιολόγηση γονικού άγχους με επικυρωμένες έρευνες, ως παράγοντα ελέγχου, προκειμένου να ληφθεί υπόψη η επίδραση του γονικού άγχους στην ανάπτυξη των παιδιών [33]. Αυτό θα γίνει με τη χορήγηση της Κλίμακας Γονικού Στρεσογόνου: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών, του Τροποποιημένου Ερωτηματολογίου Περιγεννητικής Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες, του Καταλόγου Κρατικού Άγχους και της Κλίμακας Μεταγεννητικής Κατάθλιψης του Εδιμβούργου. Όλες οι έρευνες είναι επικυρωμένες και θα διενεργούνται από εκπαιδευμένο προσωπικό.

Πειραματικός στόχος σχεδιασμού 3

Στους 4–6 μήνες ΑΠ, θα συλλέξουμε/εκτελέσουμε τα ακόλουθα:

Ανθρωπομετρικές μετρήσεις;

Νευρολογική εξέταση;

Το τροποποιημένο Fagan Test of Infant Intelligence [22], το οποίο είναι μετρίως προγνωστικό για μεταγενέστερες γνωστικές ικανότητες. Η δοκιμή θα πραγματοποιηθεί με τη χρήση μιας καινοτόμου νέας μεθόδου που περιλαμβάνει αυτοματοποιημένη παρακολούθηση ματιών (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), με στόχο τη διασφάλιση ακρίβειας και αντικειμενικότητας. Ο πρώτος στόχος είναι η προτίμηση καινοτομίας, η οποία είναι το ποσοστό του χρόνου που αφιερώνει το βρέφος κοιτάζοντας ένα νέο ερέθισμα σε σύγκριση με το χρόνο που αφιερώνει κοιτάζοντας ένα ερέθισμα που παρουσιάστηκε προηγουμένως. Ο δεύτερος στόχος είναι η διάρκεια καθήλωσης, δηλαδή η μέση διάρκεια του βλέμματος σε ένα ερέθισμα.

Στους 18–24 μήνες CA,νευροαναπτυξιακήΤα αποτελέσματα στις δύο ομάδες θα αξιολογηθούν μέσω:

Ανθρωπομετρικές μετρήσεις; Νευρολογική εξέταση; Τυποποιημένη αναπτυξιακή αξιολόγηση, που πραγματοποιήθηκε με τη χρήση των Griffiths Scales of Child Development 3rd Edition [28]. Το CBCL, είναι μια αυτοδιαχειριζόμενη έρευνα που ολοκληρώθηκε από τους γονείς [29].

Σχέδια για την προώθηση της διατήρησης των συμμετεχόντων και την ολοκλήρωση της παρακολούθησης {18b}

Το δοκιμαστικό προσωπικό θα είναι υπεύθυνο για την παρακολούθηση των ασθενών. Στην πρώτη παρακολούθηση (40 εβδομάδες ΓΑ), οι ασθενείς θα συνεχίσουν κυρίως να νοσηλεύονται. Θα προγραμματιστούν επόμενες επισκέψεις παρακολούθησης με τους γονείς. Για να ενθαρρύνει τη συμμόρφωση με τις προγραμματισμένες αξιολογήσεις, ο συντονιστής της μελέτης θα τηλεφωνεί στους γονείς μια εβδομάδα πριν από κάθε προγραμματισμένη αξιολόγηση. Σε περίπτωση που οι ασθενείς χάσουν ραντεβού, θα τηλεφωνηθούν και οι γονείς, με υπενθύμιση.

Διαχείριση δεδομένων {19} και εμπιστευτικότητα {27}

Όλες οι πληροφορίες που σχετίζονται με τη μελέτη θα συλλεχθούν πρώτα σε φόρμες αναφοράς περίπτωσης (CRF) και στη συνέχεια θα εισαχθούν στη βάση δεδομένων από αφοσιωμένα μέλη του δοκιμαστικού προσωπικού. Όλα τα δεδομένα που συλλέγονται θα αποθηκευτούν με ασφάλεια στο κέντρο συντονισμού. Η διπλή εισαγωγή δεδομένων από εξειδικευμένο προσωπικό θα διασφαλίσει την αντιστοιχία μεταξύ του CRF και των δεδομένων της βάσης δεδομένων. Τα εύρη τιμών δεδομένων που χρησιμοποιούνται στη μελέτη θα είναι αυτά για τα πρόωρα βρέφη, τα οποία ελέγχονται από νεογνολόγο και από τον υπεύθυνο δεδομένων στο συντονιστικό κέντρο. Όλες οι πληροφορίες των συμμετεχόντων θα αποθηκευτούν σε κλειδωμένα ντουλάπια αρχειοθέτησης σε ασφαλείς αίθουσες προσβάσιμες μόνο σε καθορισμένο προσωπικό μελέτης (PI, συν-ερευνητές, αναλυτές δεδομένων). Όλα τα αρχεία που περιέχουν ονόματα ή άλλα προσωπικά αναγνωριστικά θα αποθηκευτούν χωριστά από τα αρχεία μελέτης, θα ανωνυμοποιηθούν και θα προστατεύονται από έναν κωδικό αναγνώρισης στον οποίο μπορεί να έχει πρόσβαση μόνο εξουσιοδοτημένο προσωπικό. Οι πληροφορίες της μελέτης των συμμετεχόντων δεν θα δημοσιοποιηθούν εκτός του πλαισίου της παρούσας μελέτης χωρίς γραπτή άδεια από τον συμμετέχοντα (γονείς).

Σχέδια συλλογής, εργαστηριακής αξιολόγησης και αποθήκευσης βιολογικών δειγμάτων για γενετική ή μοριακή ανάλυση σε αυτήν τη δοκιμή/μελλοντική χρήση {33}

Δεν ισχύει, καθώς δεν θα συλλεχθούν βιολογικά δείγματα για γενετική ή μοριακή ανάλυση ως μέρος αυτής της δοκιμής.

όφελος του cistanche: προστασία των νευρώνων και κατά της νόσου του Alzheimer

Στατιστικές μέθοδοι

Στατιστικές μέθοδοι για πρωτογενή και δευτερεύοντα αποτελέσματα {20a}

Όσον αφορά την ανάλυση των αποτελεσμάτων της δοκιμής, θα χρησιμοποιηθεί μια δοκιμή κανονικότητας (δοκιμή Shapiro-Wilk) για να προσδιοριστεί εάν τα σύνολα δεδομένων μοντελοποιούνται καλά με μια κανονική κατανομή. Οι κατηγορικές μεταβλητές θα περιγραφούν ως μετρήσεις και ποσοστά και θα συγκριθούν μεταξύ των ομάδων θεραπείας με τεστ χ-τετράγωνο ή ακριβή δοκιμή Fisher. Οι συνεχείς μεταβλητές θα εκφράζονται ως μέση και τυπική απόκλιση ή διάμεσο και διατεταρτημόριο εύρος και οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων θεραπείας θα είναι

γίνεται χρησιμοποιώντας το t-test για ανεξάρτητες ομάδες ή an

ανάλογη μη παραμετρική δοκιμή εάν η μεταβλητή δεν είναι κανονικά κατανεμημένη. Πιθανή πολυμεταβλητή ανάλυση θα πραγματοποιηθεί με μοντέλα παλινδρόμησης. Για να ληφθεί υπόψη η μη ανεξαρτησία των παρατηρήσεων σε περίπτωση που εγγράφονται δίδυμα, θα χρησιμοποιηθούν γενικές εξισώσεις εκτίμησης (GEE) ή μοντέλα μικτής παλινδρόμησης. Η στατιστική ανάλυση θα πραγματοποιηθεί από τη Μονάδα Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιομετρίας στο συντονιστικό κέντρο χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο STATA (Stata, έκδοση 16 ή μεταγενέστερη, StataCorp, College Station, TX, ΗΠΑ).

Δεν έχουν προγραμματιστεί ενδιάμεσες αναλύσεις καθώς δεν αναμένονται προβλήματα που ενδέχεται να είναι επιζήμια για τους συμμετέχοντες.

Μέθοδοι για πρόσθετες αναλύσεις (π.χ. αναλύσεις υποομάδων) {20b}

Αυτό δεν ισχύει. Δεν έχουν προγραμματιστεί πρόσθετες αναλύσεις.

Μέθοδοι ανάλυσης για τον χειρισμό της μη τήρησης πρωτοκόλλου και οποιεσδήποτε στατιστικές μέθοδοι για τον χειρισμό δεδομένων που λείπουν {20c} Όλοι οι τυχαιοποιημένοι συμμετέχοντες, ανεξάρτητα από την τήρηση του πρωτοκόλλου, θα αναλυθούν. Τα δεδομένα που λείπουν θα αντιμετωπιστούν με πολλαπλούς καταλογισμούς.

Σχεδιάζει να δώσει πρόσβαση στο πλήρες πρωτόκολλο, τα δεδομένα σε επίπεδο συμμετέχοντα και τον στατιστικό κωδικό {31c}

Το αργότερο 3 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης (συμπεριλαμβάνονται οι φάσεις παρακολούθησης και στατιστικής ανάλυσης), θα παραδώσουμε ένα εντελώς αποπροσδιορισμένο σύνολο δεδομένων σε ένα κατάλληλο αρχείο δεδομένων για σκοπούς κοινής χρήσης.

Επίβλεψη και παρακολούθηση

Σύνθεση του συντονιστικού κέντρου και της συντονιστικής επιτροπής δοκιμής {5d}

Το προσωπικό του συντονιστικού κέντρου αποτελείται από νεογνολόγους και παιδονευροψυχίατρους που είναι υπεύθυνοι για την εγγραφή ασθενών και την αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων, καθώς και εργαστηριακό προσωπικό, ερευνητές και αναλυτές δεδομένων που είναι υπεύθυνοι για την αποθήκευση και την παροχή εικονικού φαρμάκου και ME σε νεογνολόγους, τη μέτρηση βιοδεικτών, τη συλλογή δεδομένων και τη σύνταξη CRF και τη βάση δεδομένων. Μαζί, όλα αυτά τα μέλη του προσωπικού θα συντονίσουν τη δραστηριότητα των άλλων ιατρών και ερευνητών από το συμμετέχον κέντρο.

Η διευθύνουσα επιτροπή (ΣΚ) αποτελείται από τους ΠΠ από κάθε κέντρο και την «Υποστήριξη Ερευνητικού Προσωπικού» . Τα καθήκοντα του SC είναι να επιβλέπει την πρόοδο της μελέτης, να εντοπίζει προβλήματα και να εφαρμόζει τα κατάλληλα διορθωτικά μέτρα.

Σύνθεση της επιτροπής παρακολούθησης δεδομένων, ο ρόλος της και η δομή αναφοράς {21a}

Στα νοσοκομεία μας, διαθέτουμε εξειδικευμένο προσωπικό παρακολούθησης δεδομένων που υποστηρίζει τις θεσμικές επιτροπές δεοντολογίας και τα PI και τα Co-PI. αναφερόμαστε, ειδικότερα, στο ECQT στο συντονιστικό κέντρο. Το εν λόγω ECQT είναι εξωτερικό της προγραμματισμένης μελέτης και θα παρακολουθεί ενεργά και θα ελέγχει την ίδια μέχρι το τέλος της παρακολούθησης. Το προσωπικό της επιτροπής παρακολούθησης δεδομένων (DMC) θα παρακολουθεί την εν εξελίξει μελέτη σε τακτά χρονικά διαστήματα (δύο φορές το χρόνο).

Επιπλέον, δηλώνουμε ότι δεν έχουμε χορηγό. Η προγραμματισμένη δοκιμή είναι μια αυθόρμητη μελέτη και δεν έχουμε ανταγωνιστικά συμφέροντα.

Αναφορά ανεπιθύμητων συμβάντων και βλάβες {22}

Όλοι οι ασθενείς θα λαμβάνουν θεραπεία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ και θα βρίσκονται υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Ορισμένες ΑΕ αναμένονται λόγω της φύσης του πληθυσμού της μελέτης: νεκρωτική εντεροκολίτιδα, BPD, ROP, σήψη, θάνατος. Δεν αναμένονται ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση του ΜΕ. Διαφορές στα ποσοστά των παραπάνω ΑΕ στα δύο

Οι ομάδες μελέτης θα ληφθούν ως δείκτης της αποτελεσματικότητας του ΜΕ. Αυτά θα καταχωρηθούν κατάλληλα και θα καταχωρηθούν στη στατιστική ανάλυση ως αποτέλεσμα (επίπτωση των γεγονότων) και ως ΑΕ. Η διαχείριση όλων των AE θα γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του Διεθνούς Συνεδρίου για την Εναρμόνιση και του GCP. Όλο το προσωπικό έχει εκπαιδευτεί στις διαδικασίες και το χρονοδιάγραμμα εγγραφής διαφορετικών τύπων ΑΕ. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και οι πιθανολογούμενες απροσδόκητες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες θα καταγράφονται και θα αναφέρονται στις κατάλληλες αρμόδιες αρχές, επιτροπές δεοντολογίας και DMC εντός 24 ωρών από την αναγνώρισή τους.

Όλα τα δευτερεύοντα AE θα αναφέρονται και θα περιγράφονται στα CRF και τη βάση δεδομένων, θα αναλυθούν στατιστικά και θα συμπεριληφθούν στα αποτελέσματα.

Συχνότητα και σχέδια για έλεγχο διεξαγωγής δοκιμής {23}

Το ECQT του συντονιστικού κέντρου θα ελέγχει τη μελέτη μέχρι το τέλος της παρακολούθησης.

Σχέδια για την επικοινωνία σημαντικού πρωτοκόλλου

τροποποιήσεις σε σχετικά μέρη (π.χ. συμμετέχοντες στη δοκιμή, επιτροπές δεοντολογίας) {25}

Το προσωπικό του συντονιστικού κέντρου είναι υπεύθυνο για την κοινοποίηση σημαντικών τροποποιήσεων πρωτοκόλλου στα σχετικά μέρη. Τυχόν αποκλίσεις από το πρωτόκολλο θα τεκμηριώνονται πλήρως χρησιμοποιώντας μια φόρμα αναφοράς παραβίασης και όλες οι ενημερώσεις του πρωτοκόλλου θα κοινοποιούνται μεταξύ των κέντρων συντονισμού και συμμετεχόντων.

Σχέδια διάδοσης {31a}

Στόχος μας είναι η δημοσίευση ποσοτικών και ποιοτικών αποτελεσμάτων δοκιμών σε επιστημονικά περιοδικά με κριτές. Αν και δεν προβλέπεται εκ των προτέρων παρουσίαση αποτελεσμάτων σε συνέδρια/σεμινάρια, δεν αποκλείεται αυτό το ενδεχόμενο.

Συζήτηση

Ο συνδυασμός εγκεφαλικής βλάβης WM και συμβάντων δυσωρίμανσης, τόσο σε WM όσο και σε νευραξονικές δομές, που προκύπτουν από πρόωρο τοκετό είναι μια σοβαρή ανησυχία για την υγεία. Οι επιζώντες πρόωρου τοκετού συχνά υποφέρουν μακροπρόθεσμανευροαναπτυξιακήσυνέπειες, όπως κινητικά, μαθησιακά, κοινωνικά-συμπεριφορικά και προβλήματα επικοινωνίας [2-4]. Οι οικογένειες, επίσης, επηρεάζονται από οικονομικές επιπτώσεις, οι οποίες αναμφίβολα αυξάνουν το ισόβιο ψυχολογικό βάρος που πρέπει να φέρουν. Όσον αφορά την οντότητα που είναι γνωστή ως «εγκεφαλοπάθεια της προωρότητας», είναι προφανές ότι, ιδιαίτερα στα πολύ πρόωρα νεογνά, τα συμβάντα δυσωρίμανσης εξελίσσονται σε μεγάλο χρονικό διάστημα, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχει ένα σχετικά μεγάλο παράθυρο για παρεμβάσεις που στοχεύουν στην πρόληψη ή τον μετριασμό τους [5]. Αυτή τη στιγμή όμως είναι λίγανευροπροστατευτικόμόρια που είναι διαθέσιμα για τη θεραπεία αυτών των περιπτώσεων.

Η ΜΕ είναι μια φυσική ορμόνη με αποδεδειγμένες αντιοξειδωτικές/αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, εύκολη στη χορήγηση (από το στόμα), φθηνή και με υψηλό προφίλ ασφάλειας. Όπως αναφέραμε παραπάνω, διαφορετικές μελέτες έχουν δείξει ότι το ΜΕ είναι υποψήφιο για την πρόληψη τραυματισμών WM και, επιπλέον, αυτά τα πρόωρα βρέφη στερούνται μητρικού ΜΕ και επίσης δεν μπορούν να το εκκρίνουν. Αυτό το εκτενές σώμα της βιβλιογραφίας [7-18] μας οδηγεί να πιστεύουμε ακράδαντα ότι η εξωγενής χορήγηση ΜΕ θα μπορούσε να μετριάσει τις επιπτώσεις της εγκεφαλικής βλάβης λόγω πρόωρου τοκετού, συμπεριλαμβανομένων των μακροχρόνιων εκδηλώσεων.

Λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες νοσηρότητες που σχετίζονται με τον πρόωρο τοκετό και το οικονομικό και κοινωνικό κόστος της παροχής φροντίδας στον πρόωρο πληθυσμό κατά τη γέννηση και με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να υποτεθεί ότι η χορήγηση ΜΕ, νωρίς μετά τον πρόωρο τοκετό, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση κοινωνικών και οικονομικών πόρων.

Μέσω της μελέτης μας, στοχεύουμε να παρακολουθήσουμε τη νευροσυμπεριφορική ανάπτυξη των βρεφών κατά τα πρώτα 2 χρόνια της ζωής τους. Θα επικεντρωθούμε στα κλινικά σημεία και συμπτώματα και στα αντικειμενικά ευρήματα των οργάνων, συγκρίνοντας περιπτώσεις (ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ΜΕ) με τους ελέγχους (ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο). Για να διαπιστωθεί εάν η χορήγηση συμπληρωμάτων ME μπορεί να θεωρηθεί πιθανήνευροπροστατευτικόθεραπεία κατά της εγκεφαλικής βλάβης, θα προσπαθήσουμε να προσδιορίσουμε ποιοι ασθενείς και οι αναπηρίες ωφελήθηκαν περισσότερο από τα συμπληρώματα ΜΕ και ποιοι λιγότερο, και να καταλάβουμε γιατί. Αυτή η μελέτη θα μπορούσε να είναι ένα βήμα προς τη δημιουργία μιας προληπτικής θεραπείας προσαρμοσμένης στα χαρακτηριστικά του μεμονωμένου ασθενούς, όπως GA, βάρος γέννησης, φύλο ή άλλες μεταβλητές και νοσηρότητες που σχετίζονται με τον πρόωρο τοκετό.

Υπογραμμίζεται ότι η σχεδιαζόμενη δοκιμή θα είναι η πρώτη μελέτη που θα ασχολείται με τον ρόλο του ΜΕνευροπροστασίασε πρόωρα βρέφη: σχεδιάζουμε να αξιολογήσουμε διαφορετικά αποτελέσματα (μεταβολίτες, οργανικές και κλινικές αξιολογήσεις), αλλά ορισμένες υποθέσεις μπορεί να αποδειχθούν μόνο εν μέρει. Ωστόσο, είμαστε βέβαιοι ότι η δοκιμή μας θα παράγει αποτελέσματα που μπορεί να αποτελέσουν τη βάση για περαιτέρω μελέτες σχετικά με τη χορήγηση ME ωςνευροπροστασίαστρατηγική. Ένα άλλο πιθανό ζήτημα είναι ότι η συχνότητα του πρόωρου τοκετού μπορεί να ακολουθεί μια ακανόνιστη ημιτονοειδή καμπύλη, καθιστώντας αδύνατο τον προγραμματισμό, με ακρίβεια, του ποσοστού στρατολόγησης των συμμετεχόντων. Σε περίπτωση καθυστέρησης στην πρόσληψη του απαιτούμενου αριθμού συμμετεχόντων, το χρονικό πλαίσιο εγγραφής μπορεί να παραταθεί από 12 σε 18 μήνες. Μια άλλη λύση θα μπορούσε να είναι η στρατολόγηση ασθενών από άλλα κέντρα που διαθέτουν ΜΕΘ και νευροψυχιατρικές μονάδες και η χρήση της ίδιας μεθοδολογίας αξιολόγησης με εμάς.

Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη στοχεύει να αξιολογήσει τα πιθανάνευροπροστατευτικόο ρόλος του ΜΕ σε πολύ πρόωρα νεογνά. Η χορήγηση ME θα μπορούσε ενδεχομένως να είναι ένα αποτελεσματικό μέσο για τον μετριασμό των νευρολογικών βλαβών, ενισχύοντας τη σύνθετη υποστηρικτική θεραπεία που παρέχεται ήδη στις ΜΕΘ. Επιπλέον, τα προληπτικά αποτελέσματά του μπορεί επίσης να βοηθήσουν στη μείωση του κόστους του εθνικού συστήματος υγείας που σχετίζεται με την αποκατάσταση αναπτυξιακών αναπηριών λόγω πρόωρου τοκετού.

Δοκιμαστική κατάσταση

Το πρωτόκολλο δοκιμής αναφέρεται στην έκδοση v4– 11/2019. Οι προσλήψεις αναμενόταν να ξεκινήσουν τον Απρίλιο του 2020, αλλά η τρέχουσα έκτακτη ανάγκη για τη νόσο του κορονοϊού-19 την καθυστέρησε. Εξήντα ασθενείς αναμένεται να προσληφθούν τους επόμενους 12–18 μήνες και για κάθε ασθενή που θα προσληφθεί, η παρακολούθηση θα διαρκέσει 18–24 μήνες, με προγραμματισμένα 4 σημεία ανάγνωσης: στις 15 ημέρες, στο TEA, στις 4–6 μήνες CA και στους 18–24 μήνες CA. Ενδέχεται να χρειαστούν δύο επιπλέον μήνες για την τελική ανάλυση των δεδομένων και τα στάδια αναφοράς. Θα παραδίδουμε αναφορές δραστηριότητας για κάθε ένα από τα σημεία ανάγνωσης και θα πραγματοποιούμε μηνιαίες συσκέψεις παρακολούθησης για να παρακολουθούμε την πρόοδο.

Το πρώτο ορόσημο είναι 18 μήνες μετά την έναρξη της μελέτης: μέχρι αυτή τη στιγμή, στοχεύουμε να έχουμε ολοκληρώσει το

την εγγραφή των ασθενών και τους στόχους 1 και 2.

Το δεύτερο ορόσημο είναι οι 36 μήνες, οπότε αναμένουμε να έχουμε ολοκληρώσει τον στόχο 3, να έχουμε συγκεντρώσει τα τελικά αποτελέσματα και να έχουμε ολοκληρώσει τη στατιστική ανάλυση. Μόλις υπάρξουν τα τελικά αποτελέσματα, θα ξεκινήσει η σύνταξη επιστημονικής εργασίας.

Συντομογραφίες

BPD: Βρογχοπνευμονική δυσπλασία. CA: Διορθώθηκε η ηλικία. CBCL: Λίστα ελέγχου συμπεριφοράς παιδιών. CRFs: Έντυπα αναφοράς υπόθεσης. cUS: Εγκεφαλικό υπερηχογράφημα. DMC: Επιτροπή παρακολούθησης δεδομένων. ECQT: Ομάδα διασφάλισης ποιότητας επιτροπής δεοντολογίας. GA: Ηλικία κύησης. GCP: Καλή κλινική πρακτική. GMs: Γενικές κινήσεις. HIE: Υποξική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια. HPLC: Υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης. IVH: Ενδοκοιλιακή αιμορραγία. MDA: Μαλονδιαλδεΰδη; ΕΓΩ: Μελατονίνη. MRI: Εικόνα μαγνητικού συντονισμού. NAVEG: Neonatal Assessment Visual European Grid; ΜΕΘ: Μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών.

PI: Κύριος ερευνητής. PVH: Περικοιλιακή αιμορραγία. PVL: Περικοιλιακή λευκομαλακία. ROP: Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. SC: Διοικούσα επιτροπή. TEA: Ηλικία ισοδύναμη με όρο. WM: Λευκή ουσία

Ευχαριστίες

Ευχαριστούμε την Buona Srl στο πρόσωπο του Steve Jones (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) για τη δωρεάν προμήθεια ME (σταγόνες BuOna Circadiem) και εικονικό φάρμακο, που περιορίζεται στους ασθενείς της μελέτης και στην περίοδο.

Συνεισφορές συγγραφέων {31b}

Οι FG και SO είναι υπεύθυνοι για την ιδέα της μελέτης, τον κριτικό σχεδιασμό και τη σύνταξη του πρωτοκόλλου. Ο CP συνέβαλε στη σύνταξη του πρωτοκόλλου, θα είναι υπεύθυνος για τον συντονισμό μέρους των κλινικών αξιολογήσεων κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και είναι ο αντίστοιχος συγγραφέας. Οι SL, CT, SA και MZ θα είναι υπεύθυνοι για τη στρατολόγηση και την αξιολόγηση των νεογνών και για τη χορήγηση ME και εικονικού φαρμάκου. SO, CC, PA και EF θα είναι υπεύθυνες για τονευροαναπτυξιακήεκτίμηση. Ο MA σχεδίασε κριτικά το CRF και τη βάση δεδομένων. Η ADS είναι υπεύθυνη για το σχεδιασμό της τυφλοποίησης, για την τυχαία κατανομή, για την αξιολόγηση του μεγέθους του δείγματος και για όλη τη στατιστική ανάλυση. Το SC αναθεώρησε κριτικά όλες τις πειραματικές διαδικασίες και συνέταξε το έγγραφο. Το VR επαλήθευσε τη σκοπιμότητα του πρωτογενούς αποτελέσματος και επικύρωσε τη μεθοδολογία HPLC. Ο συγγραφέας διάβασε και ενέκρινε το τελικό χειρόγραφο.

Ανταγωνιστικά ενδιαφέροντα {28}

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα.

Χρηματοδότηση {4}

Αυτή η έκδοση υποστηρίζεται από επιχορηγήσεις από το Ιταλικό Υπουργείο Υγείας RC 2020 προς το Ίδρυμα IRCCS Mondino, Παβία, Ιταλία (περιορίζεται στα αγγλικά τέλη αναθεώρησης και δημοσίευσης). Δεν υπάρχει άλλος φορέας χρηματοδότησης που να εμπλέκεται στο σχεδιασμό της μελέτης ή στη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία δεδομένων ή συγγραφή του χειρογράφου.

Διαθεσιμότητα δεδομένων και υλικών {29}

Όλα τα δεδομένα που δημιουργούνται ή αναλύονται κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης θα συμπεριληφθούν στο δημοσιευμένο άρθρο (και στα συμπληρωματικά αρχεία πληροφοριών του).

Συγκατάθεση για δημοσίευση {32}

Οι γονείς όλων των νεογνών που συμμετέχουν στη μελέτη θα υπογράψουν το έντυπο συγκατάθεσης για την ανώνυμη χρήση κλινικών δεδομένων για επιστημονικούς σκοπούς, εγκεκριμένο από την επιτροπή βιοηθικής. Το συντονιστικό κέντρο θα είναι ο κάτοχος των δεδομένων και θα συναινεί στη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της προγραμματισμένης δοκιμής καθώς και στη δημοσίευση του παρόντος χειρογράφου.

Έγκριση δεοντολογίας και συναίνεση για συμμετοχή {24}

Έγκριση βιοηθικής έχει ήδη χορηγηθεί από την επιτροπή βιοηθικής του συντονιστικού κέντρου: πρωτ. 20180004210, Παβία, 17.01.2018; τροπολογία Π- 20170030405, πρωτ. 20190114388, Παβία, 30.12.2019. Στο πλαίσιο της μελέτης, η ενημερωμένη συναίνεση που απαιτείται αφορά την προστασία των ανηλίκων και το σχετικό έγγραφο έχει εγκριθεί από την επιτροπή βιοηθικής.

Στοιχεία συγγραφέα

1Νεογνική Μονάδα και Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Παβία, Ιταλία. 2 Μονάδα Νευροψυχιατρικής Παιδιών και Εφήβων, Νοσοκομείο Παίδων, ASST Spedali Civili της Μπρέσια, 25123 Μπρέσια, Ιταλία. 3Νεογνική Μονάδα και Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών, Νοσοκομείο Παίδων, ASST Spedali Civili της Μπρέσια, 25123 Μπρέσια, Ιταλία. 4 Παιδική Νευρολογική και Ψυχιατρική Μονάδα, Τμήμα Επιστημών Εγκεφάλου και Συμπεριφοράς, Πανεπιστήμιο της Παβίας, 27100 Παβία, Ιταλία. 5 Μονάδα Παιδικής Νευρολογίας και Ψυχιατρικής, Ίδρυμα IRCCS Mondino, 27100 Παβία, Ιταλία. 6 Unit of Clinical Epidemiology & Biometry, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Italy. 7 Τμήμα Κλινικών και Πειραματικών Επιστημών, Πανεπιστήμιο της Μπρέσια, 25123 Μπρέσια, Ιταλία. 8 Εργαστήριο Κλινικής Χημείας και Τμήμα Μοριακής Ιατρικής, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Παβία, Ιταλία.