Διάγνωση και Διαχείριση Επιπλοκών σε Ασθενείς Αιμοκάθαρσης Συντήρησης

Ένας μεγάλος αριθμός αναφορών έχει δείξει ότι οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης έχουν μεγάλο βάρος επιπλοκών, το οποίο επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής και την ασφάλεια ζωής των ασθενών. Οι παραδοσιακές ιατρικές ομάδες νεφρολογίας έχουν επικεντρωθεί στις επιπλοκές της καρδιαγγειακής νόσου, που είναι ο κύριος κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και αιμοκάθαρση. Η αξιολόγηση άλλων επιπλοκών δεν είναι κοινή ή τυποποιημένη. Ακόμη πιο δυστυχώς, όταν υπάρχουν ενδείξεις για άλλες επιπλοκές, οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Μέρος του λόγου σχετίζεται με τη σύνθετη αλληλεπίδραση των φαρμάκων της νεφρικής ανεπάρκειας και τις ειδικές φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις του αιμοκάθαρου πληθυσμού.

Κάντε κλικ στο cistanche herba για νεφρική νόσο

Με βάση αυτό, τον Μάιο του 2022, το KDIGO συγκάλεσε τη συνάντηση «Βάσει συμπτωμάτων Διαχείρισης Επιπλοκών Αιμοκάθαρσης Συντήρησης», η οποία είχε στόχο να καθορίσει τον καλύτερο τρόπο διάγνωσης και διαχείρισης των επιπλοκών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης. Μετά από 1 χρόνο συζήτησης, στις 7 Ιουνίου 2023, το KDIGO δημοσίευσε μια συναίνεση σχετικά με τη διάγνωση και τη διαχείριση των επιπλοκών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης. Η συναίνεση ενσωματώνει όχι μόνο τις απόψεις των γιατρών αλλά και τις προτάσεις νοσηλευτών, φαρμακοποιών, κλινικών ερευνητών, ακόμη και ασθενών. Αυτό το άρθρο περιλαμβάνει μια περίληψη των συναινετικών απόψεων, των συμπτωμάτων των κοινών επιπλοκών και των βασικών σημείων για τη διάγνωση και τη διαχείριση.

Σύνοψη των Συναινετικών Απόψεων

01 Βασική γνώμη

Η κλινική ομάδα θα πρέπει να αξιολογήσει και να επικεντρωθεί στα συμπτώματα του ασθενούς. Η σειρά με την οποία αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα πρέπει να βασίζεται στην υποκειμενική αντίληψη του ασθενούς. Μετά από επαρκή επικοινωνία, η διαχείριση θα πρέπει να επικεντρωθεί στα συμπτώματα που έχουν τον μεγαλύτερο αντίκτυπο στη ζωή του ασθενούς. Η ομάδα διαχείρισης συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι μια διεπιστημονική ομάδα με επικεφαλής τη νεφρολογία.

Επιπλέον, ο νεφρολόγος θα πρέπει να αναλάβει και να ξεκινήσει τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμμετέχουν ενεργά στον έλεγχο των συμπτωμάτων και να επικοινωνούν πλήρως με τους γιατρούς. Η διαχείριση ορισμένων συμπτωμάτων απαιτεί βοήθεια από επαγγελματίες σε άλλους κλάδους.

02 Πρόγραμμα ελέγχου συμπτωμάτων

Ανεξάρτητα από τον τύπο της αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιείται, το πρωτόκολλο ελέγχου των συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι συνεπές. Ταυτόχρονα, τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου θα πρέπει να ενσωματωθούν στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Ένα ιδανικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα 2 μέρη:

① Ανοιχτές ερωτήσεις, οι οποίες μπορούν να εξερευνήσουν τη σειρά και τις ατομικές διαφορές στη διαχείριση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

②Τυποποιημένη κλίμακα αναφοράς ασθενών (PROM). Το PROM διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον εντοπισμό ασθενών με τα πιο σοβαρά συμπτώματα, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο του.

Το PROM έχει 3 περιορισμούς:

① Αδυναμία να αντικατοπτριστεί πλήρως ο αντίκτυπος των συμπτωμάτων στη ζωή του ασθενούς.

②Μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με γνωστική εξασθένηση και η σεξουαλική λειτουργία των ασθενών συχνά αγνοείται.

③Το PROM ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμο για ορισμένα ιατρικά ιδρύματα.

Επιπλέον, τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει επίσης να λαμβάνουν υπόψη τη διαθεσιμότητα των πόρων και το κόστος της ανθρώπινης επιβάρυνσης.

03 Best PROM στη Νεφρολογία

Μια αναφορά PROM που χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση της κλινικής φροντίδας ασθενών με νεφρική νόσο θα πρέπει να περιλαμβάνει:

① Αποτελεσματικές αποδείξεις, ειδικά η έννοια θα πρέπει να εισαχθούν στους ασθενείς.

②Το PROM πρέπει να είναι σύντομο και απλό.

③ Για ασθενείς με γνωστική έκπτωση, αδυναμία ή/και κακή υγεία, το PROM θα πρέπει να υιοθετήσει μια απλούστερη έκδοση.

Η συχνότητα του τακτικού ελέγχου ρουτίνας θα πρέπει να εξατομικεύεται. Αν και η ακριβής συχνότητα δεν είναι σαφής, είναι λογικό να γίνεται αξιολόγηση μία φορά το χρόνο έως μία φορά κάθε 1-3 μήνες. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της αξιολόγησης των συμπτωμάτων θα πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με άλλα αποτελέσματα εξετάσεων, όπως εξετάσεις αίματος.

04 Διαχείριση ιατρικού φακέλου

Οι αξιολογήσεις συμπτωμάτων θα πρέπει να ενσωματώνονται στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς, ώστε να μπορούν να ενσωματωθούν στη συνολική κλινική αξιολόγηση και η αναφορά των αξιολογήσεων των συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε ολόκληρη την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης και στον ασθενή.

05 Ανάλυση κόστους-οφέλους

Η αξιολόγηση και η διαχείριση των συμπτωμάτων θα πρέπει να υποβάλλονται σε ανάλυση κόστους-οφέλους για τη βελτιστοποίηση του ελέγχου και της διαχείρισης των συμπτωμάτων.

Συμπτώματα κοινών επιπλοκών

Για ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση, τα συμπτώματα των επιπλοκών είναι ποικίλα, όπως κόπωση, πόνος, αλλαγές διάθεσης, ξηρό δέρμα και φαγούρα, διαταραχές ύπνου, τριχόπτωση κ.λπ. (Πίνακας 1). Ταυτόχρονα, το 40 τοις εκατό των ασθενών έχουν άγχος και το βάρος της κατάθλιψης είναι επίσης σχετικά σοβαρό. Η διατροφή, τα φάρμακα, η συμμόρφωση στην αιμοκάθαρση και τα ποσοστά νοσηλείας βρέθηκαν να είναι σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ψυχική υγεία των ασθενών, διαπίστωσε η μελέτη. Επιπλέον, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μπορεί να έχουν άλλες χρόνιες παθήσεις και τα συμπτώματά τους μπορεί να σχετίζονται με άλλες συννοσηρότητες.

Με βάση την πολυπλοκότητα των συμπτωμάτων, η συναίνεση είναι ότι οι νεφρολόγοι θα πρέπει να συνεργάζονται με την ομάδα αιμοκάθαρσης και άλλες ομάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας για τον εντοπισμό συμπτωμάτων κοινών και σπάνιων επιπλοκών. Ταυτόχρονα, πρέπει να δοθεί προσοχή στα κύρια παράπονα των ασθενών και των κηδεμόνων τους.

Διαγνωστικά σημεία

Πρώτον, ο έλεγχος των συμπτωμάτων θα πρέπει να ενσωματωθεί στην κλινική πράξη και να εκτελείται τακτικά. Δεύτερον, επικοινωνήστε πλήρως με τους ασθενείς και δώστε προσοχή στον τόπο και τον χρόνο της αλληλεπίδρασης. Η συχνή διακοπή της επικοινωνίας γιατρού-ασθενούς δεν ευνοεί τη διάγνωση και τη διαχείριση των συμπτωμάτων. Ως εκ τούτου, οι ειδικοί συστήνουν ότι ο έλεγχος των συμπτωμάτων πρέπει να γίνεται στο ιατρείο και όχι στο θάλαμο αιμοκάθαρσης. Εάν είναι δυνατόν, μπορούν να γίνουν οικογενειακές επισκέψεις για να κατανοηθούν τα αποτελέσματα/απόψεις της οικογένειας του ασθενούς/νοσηλευτικό προσωπικό και άλλων τρίτων σχετικά με τα συμπτώματα του ασθενούς. Τέλος, οι γιατροί θα πρέπει να δώσουν προσοχή στην εφαρμογή του PROM στους ασθενείς.

Το PROM έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην έρευνα κλινικής αποτελεσματικότητας και περιλαμβάνεται σε δραστηριότητες ρουτίνας κλινικής διάγνωσης και θεραπείας σε ορισμένους τομείς. Τα PROM μπορούν να ενισχύσουν τις σχέσεις ασθενούς-επαγγελματία, να βελτιώσουν την επικοινωνία, να διευκολύνουν την κοινή λήψη αποφάσεων και να επιβάλουν τις εντολές του γιατρού. Τα PROM έχουν αποδειχθεί ότι συμβάλλουν στην ευημερία των καρκινοπαθών, αν και το εάν τα PROM μπορούν να βοηθήσουν στον έλεγχο των συμπτωμάτων και τελικά να βελτιώσουν τα αποτελέσματα σε νεφρολογικούς ασθενείς παραμένει αμφιλεγόμενο. Με βάση τα τρέχοντα εργαλεία αξιολόγησης PROM, το KDIGO εξέτασε 9 εργαλεία αξιολόγησης PROM κατάλληλα για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και ΧΝΝ.

Σημεία διαχείρισης

Υπάρχουν δύο επιλογές διαχείρισης για τη διαχείριση των συμπτωμάτων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ακόμη και της ΧΝΝ, συγκεκριμένα η διαχείριση μη φαρμάκων και η διαχείριση φαρμάκων.

01 Διαχείριση μη ναρκωτικών

Η μη φαρμακολογική διαχείριση περιλαμβάνει γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία ή άλλες μορφές ψυχοθεραπείας. κοινωνική υποστήριξη ή υποστήριξη από ομοτίμους· άσκηση; αντιμετώπιση κοινωνικοοικονομικών παραγόντων, κ.λπ. Αυτά τα σχήματα διαχείρισης δεν έχουν σχεδόν καθόλου ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι πολύ προσιτά και μπορούν να μειώσουν το φόρτο φαρμάκων για τους ασθενείς. Τα τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι η άσκηση είναι ευεργετική για τη βελτίωση των διαφόρων συμπτωμάτων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η ψυχολογική παρέμβαση, ο διαλογισμός, η μουσική και άλλες θεραπείες μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο κατάθλιψης. Υπάρχουν λιγότερες ενδείξεις ότι το μασάζ μπορεί να είναι αποτελεσματικό για την κούραση και την κατάθλιψη. Ωστόσο, το επίπεδο και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων δεν είναι υψηλά και οι ατομικές διαφορές μπορεί να είναι προφανείς.

Μέτριας ποιότητας μετα-ανάλυση έδειξε ότι σε ασθενείς με ΧΝΝ, η αερόβια άσκηση θα μπορούσε να βελτιώσει την ικανότητα άσκησης του ασθενούς και να μειώσει τον κίνδυνο κατάθλιψης. Επιπλέον, μελέτες έχουν δείξει ότι η αερόβια άσκηση μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα άγχους σε ασθενείς με ΧΝΝ και αιμοκάθαρση. Τέλος, υπάρχουν στοιχεία ότι η μουσική μπορεί να μειώσει τον πόνο που νιώθουν οι ασθενείς όταν κάνουν ενέσεις.

02 Διαχείριση ναρκωτικών

Επί του παρόντος, πολλά νέα φάρμακα μπορεί να είναι ωφέλιμα για τη βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Για παράδειγμα, ένας περιφερικός εκλεκτικός αγωνιστής υποδοχέα οπιοειδών κάπα (KOR), η διφελικεφαλίνη, είναι αποτελεσματικός στην ανακούφιση του κνησμού σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή αιμοκάθαρση και είναι επίσης αποτελεσματικός σε ασθενείς με ΧΝΝ.

Ωστόσο, δεν είναι όλα τα φάρμακα κατάλληλα για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Λαμβάνοντας ως παράδειγμα ψυχοφάρμακα, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία της κατάθλιψης στο γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, οι SSRI δεν φαίνεται να διαφέρουν σημαντικά από το εικονικό φάρμακο.

Συνολικά, επειδή οι ασθενείς με αιμοκάθαρση διαφέρουν σημαντικά από τον γενικό πληθυσμό, τα φάρμακα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή κατά την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ειδικά εκείνων που σχετίζονται με ψυχικά/νευρολογικά συμπτώματα. Οι γιατροί πρέπει να λάβουν υπόψη τους τη μεταβολή της φαρμακοκινητικής και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που σχετίζεται με τη νεφρική ανεπάρκεια.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington Κ, et αϊ. Διαχείριση της επιβάρυνσης των συμπτωμάτων που σχετίζεται με την αιμοκάθαρση συντήρησης: συμπεράσματα από μια νεφρική νόσο: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 7 Ιουνίου 2023: S0085-253 8(23 )00399-X.