COVID-19 σε παιδιά με νεφρική νόσο: Αναφορά 2 περιπτώσεων

Για περισσότερες πληροφορίες. Επικοινωνίαtina.xiang@wecistanche.com

Η παρουσίαση του μυθιστορήματοςνόσος κορωνοϊού 2019(COVID-19) σε παιδιά μεΝεφρική Νόσοςείναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Αναφέρουμε 2 παιδιά με νεφρική νόσο που δεν έλαβαν μακροχρόνια ανοσοκαταστολή και νοσηλεύτηκαν λόγωCOVD-19. Η πρώτη περίπτωση είναι ένα βρέφος με νεφρική νόσο τελικού σταδίου δευτεροπαθώς σε αμφοτερόπλευρη κυστική δυσπλασία των νεφρών και στις οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες που λαμβάνουν περιτοναϊκήδιάλυση, με ιστορικό προωρότητας που προηγουμένως απαιτούσε μηχανικό αερισμό σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών, που παρουσίαζε πυρετό, υπέρταση και έμετο. Δεν είχε αναπνευστικά συμπτώματα και ανάρρωσε με υποστηρικτική φροντίδα. Η υπέρτασή του αντιμετωπίστηκε καλά με αμλοδιπίνη. Η δεύτερη περίπτωση είναι παιδί με νεφρωσικό σύνδρομο ευαίσθητο στα στεροειδή που παρουσίασε υποτροπή νεφρωσικού συνδρόμου με ταυτόχρονη περιτονίτιδα και σηψαιμία που προκαλείται από Streptococcus agalactia. Αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτικά και προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή. Η θεραπεία με στεροειδή ξεκίνησε μετά από 48 ώρες αντιβιοτικής θεραπείας. Κανένα παιδί δεν χρειάστηκε μηχανικό αερισμό ούτε ανέπτυξε πολυσύστημα που σχετίζεται με τον COVID-19-φλεγμονώδηςσύνδρομο.

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετε για τα οφέλη του εκχυλίσματος cistanche tubulosa

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Από τις 24 Απριλίου 2020, το σύστημα του Νοσοκομείου Montefiore-Einstein δέχτηκε περισσότερους από 170 ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESKD) που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση και 70μεταμόσχευση νεφρούλήπτες με νόσο του κορωνοϊού 2019 (COVID-19). Αντίθετα, κατά την ίδια περίοδο, μόνο 3 παιδιατρικοί ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο εισήχθησαν με COVD-19. Προηγούμενες αναφορές περιγράφουν χειρότερα αποτελέσματα και πιο σοβαρό COVID-19 σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, ESKD και μεταμόσχευση, ενώ οι πρώτες αναφορές υποδηλώνουν ήπια ασθένεια σε παιδιά στην Ευρώπη με χρόνια νεφρική νόσο. Επιπλέον, σε αυτούς τους πληθυσμούς έχει αναφερθεί άτυπη εμφάνιση λοίμωξης από κορωνοϊό 2 (SARS-CoV-2) ​​με σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο με κυρίως γαστρεντερικά συμπτώματα. Επειδή η παρουσίαση του COVD-19 σε παιδιά με νεφρική νόσο από τις Ηνωμένες Πολιτείες δεν περιγράφεται επαρκώς, αναφέρουμε ότι 2 παιδιά με νεφρική νόσο που δεν έλαβαν μακροχρόνια ανοσοκαταστολή εισήχθησαν στο Νοσοκομείο Παίδων μας λόγω COVID-19.

ΕΚΘΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Περίπτωση 1

Ένα ισπανόφωνο αρσενικό βρέφος με ESKD δευτεροπαθή σε αμφοτερόπλευρους κυστικούς δυσπλαστικούς νεφρούς και οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες που υποβλήθηκε σε περιτοναϊκή κάθαρση (PD) προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με λήθαργο και κοιλιακή διάταση 1 ημέρα. Δεν είχε δυσκολίες στη σίτιση, ρινόρροια, βήχα, δύσπνοια, διάρροια, έμετο ή άρρωστες επαφές. Ωστόσο, την εβδομάδα πριν από την εισαγωγή, οι εντολές "παραμονή στο σπίτι" της Πολιτείας της Νέας Υόρκης δεν είχαν τεθεί ακόμη σε ισχύ.

Το ιατρικό ιστορικό ήταν αξιοσημείωτο για πρόωρο τοκετό στις 34 εβδομάδες κύησης και προγεννητική διάγνωση απόφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ο ασθενής χρειάστηκε αερισμό ταλαντωτή υψηλής ροής για τις πρώτες 4 ημέρες της ζωής του και η μεταγεννητική του πορεία περιπλέκεται από υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία, συγγενή υποθυρεοειδισμό και αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες. Τοποθετήθηκε καθετήρας PD και σωλήνας γαστροστομίας. Ξεκίνησε με PD σε ηλικία 3 εβδομάδων

Τα ζωτικά σημεία στην παρουσίαση ήταν αξιοσημείωτα για τη θερμοκρασία 38,1 βαθμών, την αρτηριακή πίεση 126/63 mm Hg, τον καρδιακό ρυθμό 163 παλμούς/λεπτό, τον αναπνευστικό ρυθμό 48 αναπνοές/λεπτό και τον κορεσμό οξυγόνου όπως μετρήθηκε με παλμική οξυμετρία 100 τοις εκατό ενώ αναπνέοντας αέρα δωματίου. Κατά τη φυσική εξέταση, ο ασθενής εμφανίστηκε ληθαργικός με ήπια κοιλιακή διάταση. Το αποτέλεσμα της δοκιμής αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφάσης-πολυμεράσης SARS-CoV-2 ήταν θετικό. Τα αρχικά εργαστηριακά αποτελέσματα (Πίνακας 1) ήταν σύμφωνα με το ESKD. Ο αριθμός των κυττάρων εκροής PD ήταν 10 κύτταρα/πεδίο υψηλής ισχύος και τα αποτελέσματα της πάνελ PD ήταν όλα αρνητικά.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς εμφάνισε επίμονο καφέ έμετο. Η ακτινογραφία και το υπερηχογράφημα της κοιλιάς δεν έδειξαν στοιχεία απόφραξης του λεπτού εντέρου. Έλαβε ανάπαυση εντέρου, ενδοφλέβια (IV) υγρά και λανσοπραζόλη. Η έμεση βελτιώθηκε μετά από 2 ημέρες. Η υπέρταση ελεγχόταν με αμλοδιπίνη. Δεν χρειαζόταν συμπληρωματικό οξυγόνο. Ο ασθενής πήρε εξιτήριο στο σπίτι μετά από 3 ημέρες και κατά την παρακολούθηση ήταν ευημερούσα και ανέχτηκε τροφές με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

Περίπτωση 2

Ένας Ισπανόφωνος άνδρας δημοτικού σχολείου με νεφρωσικό σύνδρομο ευαίσθητο στα στεροειδή παρουσίασε υποκειμενικό πυρετό για 2 ημέρες, μη χοληφόρο μη αιματηρή έμετο, ανασαρκά και κοιλιακό άλγος στο δεξί κάτω τεταρτημόριο. Το πρωί της παρουσίασης, η μητέρα έδωσε 1 δόση πρεδνιζολόνης στο σπίτι για πιθανή υποτροπή. Μια ανασκόπηση των συστημάτων ήταν αξιοσημείωτη για 2 εβδομάδες επαφών με βήχα και ασθένεια (2 μέλη του νοικοκυριού με βήχα και ανοσμία).

Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς ήταν αξιοσημείωτο για εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου ευαίσθητου στα στεροειδή σε ηλικία 3 ετών. Είχε σπάνιες υποτροπές, πιο πρόσφατα 3 μήνες πριν την παρουσίαση. Τα ζωτικά σημεία στην παρουσίαση ήταν αξιοσημείωτα για τη θερμοκρασία 38,5 βαθμών, την αρτηριακή πίεση 91/69 mm Hg, τον καρδιακό ρυθμό 165 παλμούς/λεπτό, τον αναπνευστικό ρυθμό 22 αναπνοές/λεπτό και τον κορεσμό οξυγόνου όπως μετρήθηκε με παλμική οξυμετρία 100 τοις εκατό ενώ αναπνέοντας αέρα δωματίου. Το βάρος του ασθενούς ήταν -6 kg υψηλότερο από το εκτιμώμενο ξηρό βάρος του. Κατά τη φυσική εξέταση, δεν εμφανιζόταν με ωχρότητα, κακή περιφερική αιμάτωση, μέτριο ασκίτη και ευαισθησία στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς με ανάκαμψη.

Το αποτέλεσμα της δοκιμής αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφάσης-πολυμεράσης SARS-CoV-2 ήταν θετικό. Η αρχική εργαστηριακή αξιολόγηση του ασθενούς έδειξε υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου (Πίνακας 1). Μια ακτινογραφία θώρακος έδειξε μικρές αποσπασματικές θολώσεις στο δεξιό άνω πνευμονικό πεδίο και η βάση του αριστερού πνεύμονα ήταν ανησυχητική για πρώιμη πνευμονία. Υπερηχογράφημα κοιλίας έδειξε ήπιο έως μέτριο σύνθετο ασκίτη με διαχωρισμούς. Η αξονική τομογραφία έδειξε ασκίτη, μικρές αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές και ήπιο πνευμονικό διάμεσο οίδημα. Οι καλλιέργειες αίματος ήταν θετικές για Streptococcus agalactiae.

Ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια υγρά βλωμοί και IV κεφτριαξόνη και πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη λόγω ανησυχίας για αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα. Έλαβε επίσης υδροκορτιζόνη σε δόση στρες και 25 τοις εκατό λευκωματίνη (1 g/kg) με ενδοφλέβια φουροσεμίδη (1 mg/kg ανά δόση). Μέσα σε 12 ώρες μετά την εισαγωγή, ανέπτυξε αποκορεσμούς οξυγόνου στο 80 τοις εκατό και τοποθετήθηκε σε οξυγόνο χαμηλής ροής με ρινική κάνουλα στα 3 λίτρα/λεπτό. Ξεκίνησε με προφυλακτική ενοξαπαρίνη λόγω ανησυχίας για αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης λόγω νεφρωσικού συνδρόμου και COVID-19. Το Remdesivir, το οποίο μπορεί να επιταχύνει την ανάρρωση από προχωρημένο COVID-19, προσφέρθηκε αλλά απορρίφθηκε. Μετά από 48 ώρες, ο ασθενής έγινε άπυρετος και δεν χρειαζόταν πλέον οξυγόνο. Ξεκίνησε θεραπεία με πρεδνιζολόνη (2 mg/kg την ημέρα) για νεφρωσικό σύνδρομο και ανταποκρίθηκε μετά από 7 ημέρες. Έλαβε συνολικά 10 ημέρες αντιβιοτικής αγωγής και συνεχίστηκε για 2 εβδομάδες προφυλακτικής θεραπείας με ενοξαπαρίνη μετά το εξιτήριο.

Το νεφρωσικό σύνδρομο του ασθενούς παρέμεινε ευαίσθητο στα στεροειδή. Αρχικά διαγνώστηκε 3'/, χρόνια πριν από την τρέχουσα παρουσίαση και παρουσίασε αναλογία πρωτεΐνης-κρεατινίνης ούρων (UPCR) 46 mg/mg. Μετά τη θεραπεία με στεροειδή, εισήλθε σε πλήρη ύφεση τον επόμενο μήνα με UPCR 0,1 mg/mg, εντός του φυσιολογικού εύρους. Στη συνέχεια, είχε 3 υποτροπές νεφρωσικού συνδρόμου, που συνέβησαν περίπου 3 χρόνια, 2'/4 χρόνια και 2 χρόνια πριν από την τρέχουσα παρουσίαση. Μετά από κάθε μία από αυτές τις υποτροπές, έπεσε σε ύφεση μετά από στεροειδή με αναλύσεις ούρων αρνητικές για πρωτεΐνες. Πριν από αυτήν την τρέχουσα εισαγωγή, το τεστ στάθμης ούρων του ήταν αρνητικό για πρωτεΐνη. Η UPC κατά την εισαγωγή αυτή ήταν 18,7 mg/mg. Μετά από θεραπεία με στεροειδή, η ανάλυση ούρων του έγινε αρνητική για πρωτεΐνη πριν από την έξοδο. Κατά την παρακολούθηση, τα αποτελέσματα του δείκτη στάθμης ούρων του παραμένουν αρνητικά για πρωτεΐνη.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Αναφέρουμε 2 παιδιά Ισπανόφωνων με διαφορετικές προϋπάρχουσες νεφρικές παθήσεις που έγιναν δεκτά με COVID-19. Η παρουσίαση, η σοβαρότητα της νόσου και η θεραπεία ήταν ποικίλα. Ωστόσο, κανένα δεν απαιτούσε μηχανικό αερισμό ή παρουσίασε πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο που σχετίζεται με SARs-CoV-2-.

Ο πρώτος ασθενής ήταν βρέφος με ESKD δευτερογενή στις οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες που έλαβε PD και παρουσίαζε πυρετό, υπέρταση και γαστρεντερικά συμπτώματα. Είναι αξιοσημείωτο ότι, παρά το ιστορικό της προωρότητας που απαιτούσε σημαντική αναπνευστική υποστήριξη κατά τη γέννηση, δεν παρουσίασε κανένα αναπνευστικό σύμπτωμα.

Ο δεύτερος ασθενής με νεφρωσικό σύνδρομο παρουσίασε υποτροπή νεφρωσικού συνδρόμου, σηψαιμία που προκλήθηκε από S agalactia και περιτονίτιδα. Αν και σπάνιο, το S agalactiae έχει αναφερθεί ως μολυσματικό βακτήριο στο νεφρωσικό σύνδρομο». Η λοίμωξη από SARs-CoV-2 μπορεί να έχει προκαλέσει υποτροπή σε αυτόν τον ασθενή, όπως αναφέρθηκε πρόσφατα σε ισπανική μελέτη. Δεν είναι σαφές εάν συνέβαλε στη σοβαρότητα της ασθένειάς του. Δευτερεύουσα εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση έχει σημειωθεί σε ενήλικες με γονότυπο APOL1 υψηλού κινδύνου και λοίμωξη από COVID-19.13 Ωστόσο, ο γονότυπος APOL1 αυτού του ασθενούς ήταν άγνωστος επειδή δεν πραγματοποιήθηκαν γενετικές μελέτες. Η θεραπεία με υψηλές δόσεις στεροειδών αναβλήθηκε έως ότου ο ασθενής ήταν απύρετος και είχε αρνητικές καλλιέργειες αίματος για 48 ώρες, αλλά ο ασθενής ανταποκρίθηκε καλά στη θεραπεία με στεροειδή. Ο ασθενής είχε επίσης αυξημένο επίπεδο D-διμερούς και έλαβε θεραπεία με προφυλακτική ενοξαπαρίνη. Η υπερπηκτικότητα σχετίζεται τόσο με το νεφρωσικό σύνδρομο όσο και με τον COVID{10}} και δεν είναι σαφές εάν αυξάνουν συνεργιστικά τον κίνδυνο θρόμβωσης.

Οι πρώτες αναφορές έδειξαν ήπια ασθένεια COVID-19 σε παιδιά στην Ευρώπη με νεφρική νόσο.7, Ωστόσο, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα έχουν αναφερθεί σε μαύρους και ισπανόφωνους ενήλικες. Ένα από τα 2 παιδιά που αναφέρθηκαν εδώ με COVID-19 χρειάστηκε εντατική θεραπεία με υποστήριξη οξυγόνου. Απαιτούνται πρόσθετες μελέτες για τον COVID-19 σε παιδιά με νεφρική νόσο.