Βελτιώστε τη σε βάθος αξιολόγηση του ανοσολογικού κινδύνου για τη βελτιστοποίηση της γενετικής συμβατότητας και των κλινικών αποτελεσμάτων σε παιδιά και εφήβους λήπτες μεταμοσχεύσεων νεφρού από γονικό δότη: Πρωτόκολλο για τη μελέτη INCEPTION

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2*, Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna, 116, Ann14, Francis11,11, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmerstiulazka, Chanter3376, Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 και Germaine Wong23,24,38

Φαρμακευτική σκόνη από βότανα Cistancheμπορεί να βελτιωθείλειτουργία απόδοσης των νεφρών

Αφηρημένη

Ιστορικό:Μεταμόσχευση νεφρού από γονέα δότηείναι η πιο κοινή θεραπευτική επιλογή για παιδιά και εφήβους μενεφρόαποτυχία. Τα αναδυόμενα δεδομένα από μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει βελτιωμένα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα αλλομοσχευμάτων σε λήπτες πατρικού σε σύγκριση με μητρικούς δότες. Η μελέτη INCEPTION στοχεύει στον εντοπισμό πιθανών διαφορών στην ανοσολογική συμβατότητα μεταξύ των μητρικών και πατρικών νεφρών δότη και να εξακριβώσει πώς αυτό επηρεάζει τα αποτελέσματα του αλλομοσχεύματος νεφρού σε παιδιά και εφήβους με νεφρική ανεπάρκεια.

Μέθοδοι: Αυτή η διαχρονική μελέτη παρατήρησης θα προσλάβειλήπτες μοσχευμάτων νεφρούηλικίας μικρότερης ή ίσης των 18 ετών που έχουν λάβει γονικό δότηνεφρόμεταμόσχευση σε 4 χώρες (Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, Ηνωμένο Βασίλειο και Ολλανδία) μεταξύ 1990 και 2020. Θα πραγματοποιηθεί τυποποίηση ανθρώπινου λευκοκυττάρου αντιγόνου (HLA) υψηλής ανάλυσης τόσο των ληπτών όσο και των αντίστοιχων γονικών δωρητών, για να παρέχεται μια εις βάθος αξιολόγηση του ανοσολογική συμβατότητα. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα είναι ένα σύνθετο από de novo δότη αντισώματος αντι-HLA (DSA), αποδεδειγμένη με βιοψία οξεία απόρριψη ή απώλεια αλλομοσχεύματος έως και 60 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα είναι de novo DSA, αποδεδειγμένη από βιοψία οξεία απόρριψη, οξεία ή χρόνια απόρριψη με τη μεσολάβηση αντισώματος ή δείκτης χρόνιας βλάβης αλλομοσχεύματος (CADI) > 1 στη βιοψία αλλομοσχεύματος μετά τη μεταμόσχευση, τη λειτουργία αλλομοσχεύματος, την πρωτεϊνουρία και την απώλεια αλλομοσχεύματος. Χρησιμοποιώντας την ανάλυση κύριας συνιστώσας και τη μοντελοποίηση παλινδρόμησης αναλογικών κινδύνων Cox, θα προσδιορίσουμε τις συσχετίσεις μεταξύ καθορισμένων συνόλων ανοσολογικών και κλινικών παραμέτρων που μπορεί να προσδιορίσουν τη διαστρωμάτωση κινδύνου για τα πρωτογενή και δευτερεύοντα μέτρα έκβασης μεταξύ των νέων που δέχονται νεφρό γονέα δότη για μεταμόσχευση. Αυτός ο σχεδιασμός της μελέτης θα μας επιτρέψει να διερευνήσουμε συγκεκριμένα τη σχετική σημασία της αποδοχής ενός μητρικού δότη σε σύγκριση με τον πατρικό δότη, για τις οικογένειες που αποφασίζουν για την καλύτερη επιλογή για δωρεά.

Συζήτηση: Τα ευρήματα της μελέτης INCEPTION θα διερευνήσουν δυνητικούς διαφορετικούς ανοσολογικούς κινδύνους του μητρικού και του πατρικού δότηνεφράγια μεταμόσχευση σε παιδιά και εφήβους. Η μελέτη μας θα παρέχει τη βάση αποδεικτικών στοιχείων στην οποία βασίζεται η επιλογή του γονικού δότη προκειμένου να επιτευχθεί η καλύτερη προβλεπόμενη μακροπρόθεσμηνεφρόμεταμόσχευση και γενικά αποτελέσματα υγείας για παιδιά και εφήβους, έναν αναγνωρισμένο ευάλωτο πληθυσμό.

Καταχώριση δοκιμής: Η μελέτη INCEPTION έχει καταχωριστεί στο Μητρώο Κλινικών Δοκιμών της Αυστραλίας Νέας Ζηλανδίας, με τον αριθμό εγγραφής δοκιμής ACTRN12620000911998 (14 Σεπτεμβρίου 2020).

Λέξεις-κλειδιά: Μεταμόσχευση νεφρού, Παιδιά, Έφηβοι, Γονικός δότης, Ανοσολογικό προφίλ, Ανθρώπινο Λευκοκυτταρικό Αντιγόνο, Αντίσωμα, Απόρριψη, Απώλεια αλλομοσχεύματος

Ιστορικό

ΝεφρόΗ μεταμόσχευση είναι η θεραπεία εκλογής για τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, προσδίδοντας σημαντικό πλεονέκτημα επιβίωσης σε σύγκριση με άτομα που υποβάλλονται σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση [1]. Προτιμάται η μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη επειδή τα ποσοστά επιβίωσης ασθενών και αλλομοσχευμάτων είναι σημαντικά μεγαλύτερα σε σύγκριση με τα μεταμοσχεύματα νεκρού δότη [2-4]. Επιπλέον, η ζωντανή δωρεά διευκολύνει την προληπτική μεταμόσχευση, αποφεύγοντας τις επιβλαβείς επιπτώσεις στην υγεία, τα ψυχοκοινωνικά και εκπαιδευτικά αποτελέσματα της θεραπείας αιμοκάθαρσης στα παιδιά σε κρίσιμες περιόδους ανάπτυξης και ανάπτυξης [3].

Οι περισσότεροι παιδιατρικοί και έφηβοινεφρόΟι λήπτες μοσχεύματος απαιτούν επακόλουθες μεταμοσχεύσεις και μετά την αποτυχία αλλομοσχεύματος είναι συχνά ιδιαίτερα ευαισθητοποιημένοι (με την ανάπτυξη πολλαπλών αντισωμάτων κατά του ανθρώπινου λευκοκυττάρου αντιγόνου [HLA] που μπορεί να εμποδίσουν τη μελλοντική δυνατότητα μεταμόσχευσης) και διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου [5]. Η επιλογή του νεφρού δότη που σχετίζεται με το καλύτερο δυνατό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα αλλομοσχεύματος είναι ζωτικής σημασίας. Οι γονικοί δότες αντιπροσωπεύουν πάνω από το 60 τοις εκατό των νεφρών από ζώντες δότες για παιδιατρικούς και εφήβους ασθενείς μενεφρόαποτυχία στο Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία [6, 7]. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν η μητρική έναντι της δωρεάς του πατέρα σχετίζεται με διαφορικό αποτέλεσμα αλλομοσχεύματος. Μια πρόσφατη μελέτη πληθυσμιακής κοόρτης έδειξε ότινεφρόμεταμοσχεύσεις από νεφρούς μητρικού δότη συσχετίστηκαν με έως και 60 τοις εκατό μεγαλύτερο κίνδυνο οξείας απόρριψης και απώλειας αλλομοσχεύματος σε σύγκριση με τους νεφρούς δότη από τον πατέρα [8]. Αυτή η διαπίστωση είναι αντίθετη με το παλαιότερο παράδειγμα ότι η έκθεση σε μη κληρονομικό μητρικό αντιγόνο (NIMA) μπορεί να προκαλέσει μικρότερη ανοσολογική απόκριση σε σύγκριση με την έκθεση σε μη κληρονομικό πατρικό αντιγόνο (NIPA). Προηγούμενες μελέτες κοόρτης και πειραματικά μοντέλα έχουν προτείνει ότι η έκθεση ενός παιδιού στο NIMA κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οδηγήσει σε ειδική ανοχή για το NIMA. Σε μια μελέτη, τα μοσχεύματα αδελφών που εκφράζουν NIMA συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο απόρριψης και ανώτερα αποτελέσματα αλλομοσχεύματος σε σύγκριση με μοσχεύματα που εκφράζουν το NIPA [9-11]. Δεδομένου ότι οι γονικοί δότες είναι η κυρίαρχη πηγή νεφρών ζωντανών δοτών για παιδιατρικούς και εφήβους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αυτή η μελέτη θα βοηθήσει στην ενημέρωση εάν η αντιστοίχιση HLA σε επίπεδο επιτόπου, αμινοξέων και φυσικοχημικών ιδιοτήτων μπορεί να ενισχύσει την κατανόηση της διαφορικής αντιγονικότητας και ανοσογονικότητα των NIMA και NIPA στα αποτελέσματα αλλομοσχευμάτων μετά από μεταμόσχευση νεφρού από γονικό δότη. Τα ευρήματα από αυτή τη μελέτη ενδέχεται να έχουν σημαντικές κλινικές επιπτώσεις στην επιλογή του κατάλληλου νεφρού γονέα δότη για μεταμόσχευση.

Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης είναι να αντιμετωπίσει το τρέχον κενό γνώσης του «παράδοξου NIMA» εντοπίζοντας πιθανές διαφορές στην ανοσολογική συμβατότητα μεταξύ μητρικού και πατρικού δότη.νεφράκαι πώς αυτή η συμβατότητα επηρεάζει τα αποτελέσματα του αλλομοσχεύματος. Οι στόχοι της μελέτης περιλαμβάνουν:

(i) Λεπτομερής ανοσολογική εξέταση για παιδιατρικούς και έφηβους λήπτες γονικού δότηνεφράμε και χωρίς δυσμενή έκβαση αλλομοσχεύματος από την ανάπτυξη de novo ειδικού για δότη αντισώματος αντι-HLA (DSA), οποιαδήποτε οξεία απόρριψη ή απώλεια αλλομοσχεύματος.

(ii) Προσδιορισμός της συσχέτισης μεταξύ διαφορετικών προφίλ ανοσολογικού κινδύνου και δυσμενών εκβάσεων αλλομοσχεύματος. και

(iii) Προσδιορίστε εάν οι συσχετίσεις μεταξύ των προφίλ ανοσολογικού κινδύνου και των ανεπιθύμητων εκβάσεων του αλλομοσχεύματος τροποποιούνται από τη γονική κατάσταση και άλλους κλινικούς παράγοντες.

το κιστανάκι ως φαρμακευτικό βότανοΓιασυμπτώματα νεφρικού προβλήματος

Μέθοδοι/σχεδιασμός

Σχεδιασμός και ρύθμιση μελέτης

Η μελέτη INCEPTION είναι μια διαχρονική μελέτη παρατήρησης που θα προσλάβει παιδιατρικούς και έφηβους λήπτες μοσχευμάτων ηλικίας μικρότερης ή ίσης με 18 ετών που έχουν λάβει γονικό δότηνεφράμεταξύ Ιανουαρίου 1990 και Δεκεμβρίου 2020 (Εικ. 1). Αντίστοιχοι γονικοί δωρητές θα είναι επίσης

προσλήφθηκαν για ένταξη στη μελέτη. Ενήλικαςνεφρόμεταμοσχεύστε λήπτες νεφρών γονικού δότη ηλικίας > 18 ετών κατά τη μεταμόσχευση ή λήπτες νεκρού δότηνεφρόθα αποκλειστούν οι μεταμοσχεύσεις. Η χρηματοδότηση για τη μελέτη INCEPTION παρέχεται από το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας και Ιατρικής Έρευνας (NHMRC) Ideas Grant (Αναγνωριστικό εφαρμογής: APP1184595, διάρκεια χρηματοδότησης 2020- 2023), το Υπουργείο Υγείας της Δυτικής Αυστραλίας και το Ταμείο Ερευνών του Παιδιατρικού Νοσοκομείου Telethon-Perth (διάρκεια χρηματοδότησης 2017-2020) και Starship Foundation Clinical Research Grant (Όκλαντ, Νέα Ζηλανδία). Η αναφορά και η διεξαγωγή της μελέτης θα συμμορφώνονται με τις κατευθυντήριες γραμμές Te Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [12].

Αυτή η μελέτη θα διεξαχθεί σε 4 χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Αυστραλίας (5 μεταμοσχευτικά κέντρα), της Νέας Ζηλανδίας (1 μεταμοσχευτικό κέντρο), του Ηνωμένου Βασιλείου (Ηνωμένο Βασίλειο, 13 μεταμοσχευτικά κέντρα) και της Ολλανδίας (3 μεταμοσχευτικά κέντρα). Η μελέτη INCEPTION έχει καταχωρηθεί στο Μητρώο Κλινικών Δοκιμών της Αυστραλίας της Νέας Ζηλανδίας (ANZCTR) πριν από την πρόσληψη, με τον αριθμό καταχώρισης δοκιμής ACTRN12620000911998 (εγκρίθηκε η εγγραφή στις 14 Σεπτεμβρίου 2020).

Πρόσληψη μελέτης και συλλογή δεδομένων Στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, τα ζεύγη γονικού δωρητή-λήπτη που πληρούν τα κριτήρια συμπερίληψης θα εντοπιστούν μέσω του μητρώου αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας (ANZDATA) και θα προωθηθούν στους τοπικούς ερευνητές. Θα προσεγγιστούν για συμμετοχή μόνο τα ζεύγη δότη-λήπτη που έχουν καταγραφεί στο μητρώο ως διαμένοντες και διαμένοντες στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. Κάθε ζεύγος δότη-λήπτη θα παρέχει γραπτή ή προφορική ενημερωμένη συγκατάθεση ή συναίνεση κατάλληλη για την ηλικία από τους ερευνητές ή τους εκπροσώπους της μελέτης τοποθεσίας πριν από τη συμμετοχή. Ο Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Human Research Ethics Committee (Περθ, Δυτική Αυστραλία, Αυστραλία) ενέκρινε την αίτηση έρευνας τον Δεκέμβριο του 2018, με αμοιβαίες εγκρίσεις δεοντολογίας που καλύπτουν όλους τους συμμετέχοντες ιστότοπους στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. Η συγκατάθεση για τη συμμετοχή της Νέας Ζηλανδίας λήφθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας Υγείας και Αναπηρίας της Νέας Ζηλανδίας (Υπουργείο Υγείας, Ουέλινγκτον, Νέα Ζηλανδία). Η προφορική συναίνεση θα χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της τρέχουσας πανδημίας μόλυνσης από COVID{10}}, με το HREC κάθε συμμετέχοντος ιστότοπου να χορηγεί την έγκριση αυτής της τροποποίησης, εάν χρειάζεται. Στο Ηνωμένο Βασίλειο (έγκριση από την Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου [NHS] στην Αγγλία και την Ουαλία) και τις Κάτω Χώρες (έγκριση από την Επιτροπή Αναθεώρησης Ιατρικής Δεοντολογίας του Ακαδημαϊκού Ιατρικού Κέντρου του Άμστερνταμ), παραίτηση για συγκεκριμένο έργο από τις συναινέσεις για ορό ή δεοξυριβονουκλεϊκό βιοτραπεζική οξέος (DNA) και διεξαγωγή ερευνητικών μελετών που σχετίζονται μενεφρόΤα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης έχουν χορηγηθεί και η διεξαγωγή αυτής της μελέτης έχει λάβει επικαιροποιημένες εγκρίσεις δεοντολογίας.

Διαδικασία μελέτης

Στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, όλα τα ζευγάρια δότη-λήπτη που έχουν συναινέσει θα παρακολουθήσουν μια ενιαία επίσκεψη μελέτης για λήψη 20 mL αίματος για διαχωρισμό σε ορό/πλάσμα και απομόνωση δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος (DNA). Αυτή η δειγματοληψία αίματος θα ληφθεί από όλα τα ζεύγη δότη-λήπτη ανεξάρτητα από τη διαθεσιμότητα προηγουμένως αποθηκευμένου ορού/πλάσματος και DNA για εξέταση. Ο χρόνος αυτής της πρόσθετης εξέτασης αίματος για τους λήπτες θα συμπίπτει με τη συνήθη κλινική απόσυρση αίματος, όπου είναι δυνατόν. Ο δότης και οι λήπτες θα συναινέσουν επίσης να επιτρέψουν την πρόσβαση στα αρχεία υγείας τους από το μητρώο ANZDATA (ή ισοδύναμα μητρώα υγειονομικής περίθαλψης σε άλλες χώρες), το Organ Matching (ειδικά για την Αυστραλία) και άλλα συστήματα υπηρεσίας αίματος για συγκεκριμένη χώρα (ένα σύστημα δεδομένων υπολογιστή που αποθηκεύει πληροφορίες σχετικά με την κατανομή οργάνων και τον δότηνεφρόλεπτομέρειες, συμπεριλαμβανομένων πληροφοριών για τον τύπο HLA δότη και λήπτη και την προμεταμόσχευση και de novo DSA) και τοπικά αρχεία υγείας από τα αντίστοιχα νοσοκομεία τους. Για ζεύγη δότη-λήπτη στο Ηνωμένο Βασίλειο και την Ολλανδία, η δεοντολογική έγκριση θα επιτρέψει τη χρήση του αποθηκευμένου ορού/πλάσματος και του DNA για εξέταση (όπου απαιτείται), χωρίς να ζητηθεί πρόσθετη δειγματοληψία αίματος από αυτά τα ζεύγη.

Καθορισμός λεπτομερών προφίλ ανοσολογικού κινδύνου δότη-λήπτη

Δακτυλογράφηση HLA υψηλής ανάλυσης

Την τελευταία δεκαετία, ο τύπος HLA έχει εξελιχθεί από ορολογικό τύπο σε μοριακό τύπο υψηλής ανάλυσης που καλύπτει τα HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1. και -DQB1 τόποι, παρέχοντας μια πιο ολοκληρωμένη και ακριβή αξιολόγηση της συμβατότητας των ιστών στη μεταμόσχευση. Η μοριακή τυποποίηση HLA υψηλής ευκρίνειας για τους 11 τόπους HLA θα πραγματοποιηθεί με χρήση Αλληλουχίας Επόμενης Γενιάς (NGS) ή εναλλακτικής τεχνικής τυποποίησης υψηλής ανάλυσης από τα αντίστοιχα εργαστήρια τυποποίησης ιστών σε κάθε χώρα. Δεδομένου ότι ο τύπος NGS HLA σε όλα τα αλληλόμορφα HLA θεωρείται καθιερωμένη πρακτική για μεταμόσχευση ζώντων δότη σε πολλά μεταμοσχευτικά κέντρα, δεν θα πραγματοποιηθεί επανατυποποίηση δοτών/ληπτών εκτός εάν δεν είναι διαθέσιμος ο πληκτρολόγηση όλων των αλληλόμορφων HLA σε επίπεδο υψηλής ανάλυσης. .

Ποσοτικοποίηση αναντιστοιχιών HLA‑eplet

Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει σταθερά μια συσχέτιση μεταξύ ενός αυξανόμενου αριθμού αναντιστοιχιών επιτόπων ή ελλειμμάτων και αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων εκβάσεων αλλομοσχεύματος, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης de novo DSA, απόρριψης που προκαλείται από αντισώματα (AMR), σπειραματοπάθειας μεταμόσχευσης (TG) και/ή πρόωρου αλλομοσχεύματος απώλεια [13, 14]. Η μοριακή τυποποίηση υψηλής ανάλυσης παρέχει την ευκαιρία για μια πιο ολοκληρωμένη και ακριβή αξιολόγηση της συμβατότητας HLA στη μεταμόσχευση. Ωστόσο, η συμβατότητα που βασίζεται στις πολλές χιλιάδες αλληλόμορφα HLA είναι θεμελιωδώς αδύνατη, αλλά η διακύμανση στα αλληλόμορφα HLA μπορεί να εξηγηθεί από διαφορές σε σχετικά χαμηλό αριθμό επιτόπων, που αποτελούν μέρος της πρωτεΐνης HLA, που αποτελείται από πολυμορφικό αμινοξύ. υπολείμματα. Τα Eplets είναι σύντομες ασυνεχείς αλληλουχίες υπολειμμάτων αμινοξέων μέσα σε κάθε επίτοπο HLA που μπορούν θεωρητικά να προκαλέσουν ανοσοαπόκριση που καθοδηγείται από Β-κύτταρα στους λήπτες (ανοσογονικότητα) [15, 16]., Επομένως, αξιολόγηση συμβατότητας που εστιάζει σε αναντιστοιχίες eplet, υπολογισμένη χρησιμοποιώντας ένα πρόγραμμα υπολογιστή γνωστό ως HLAMatchmaker [16, 17], είναι πιθανό να έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει την πρόβλεψη των δυσμενών εκβάσεων του αλλομοσχεύματος [18]. Προσδιορισμός και ποσοτικός προσδιορισμός της αντίστοιχης θέσης και του αριθμού των αναντιστοιχιών πλήθους σε HLA κατηγορίας I (HLA-A, −B, −C) και κατηγορίας II (HLA-DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 και -DQB1) οι τόποι θα προσδιοριστούν εισάγοντας τον 2-αναπτυγμένο μοριακό τύπο HLA για κάθε ζεύγος δότη και λήπτη στο HLAMatchmaker για να καταστεί δυνατή η σύγκριση των προφίλ HLA eplet κάθε ζεύγους δότη/λήπτη (HLA- ABC v2.0 και HLA-DRDQDP v2.1· http:// www.eplets.net).

Πολυμορφισμοί αμινοξέων δότη-λήπτη και φυσικοχημική ασυμβατότητα HLA

Τα Eplets είναι θεωρητικά καθορισμένα (συνδυασμοί) αμινοξέων που έχουν υποστεί αλλαγές, καθιστώντας την κλινική ενσωμάτωση αυτής της προσέγγισης δύσκολη [19-21]. Η αξιολόγηση της φυσικοχημικής διαφοράς μεταξύ HLA δότη και λήπτη, εκτός από τη σύγκριση των πολυμορφισμών του μεσόγονου και του ενδοτόπου αμινοξέος σε προσβάσιμες από αντισώματα περιοχές των μορίων HLA μπορεί να βελτιώσει τη διαστρωμάτωση κινδύνου και να προβλέψει δυσμενή αποτελέσματα μετά τη μεταμόσχευση [22-24 ]. Η ειδικότητα και η σταθερότητα της δέσμευσης αντιγόνου-αντισώματος καθορίζεται από τη δομική συμβατότητα και τις ηλεκτροστατικές και υδροφοβικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των δύο μορίων [25]. Οι αναντιστοιχίες HLA τάξης I και λήπτη HLA θα συγκριθούν σε επίπεδο αλληλουχίας για να εξαχθεί ο αριθμός και η φυσικοχημική ανισότητα των πολυμορφισμών αμινοξέων στα μόρια HLA δότη χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο ανοσογονικότητας HLA του Cambridge [22-24]. Η προσβασιμότητα σε διαλύτες αυτών των πολυμορφισμών αμινοξέων θα αξιολογηθεί επίσης χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο HLA Epitope Mismatch (EMMA; https://hla-emma.com) και τον αλγόριθμο ανοσογονικότητας HLA του Cambridge [24, 26]. Η ηλεκτροστατική ανομοιότητα μεταξύ των μορίων HLA δότη και λήπτη σε δομικό επίπεδο θα αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας την πρόσφατη βαθμολογία ηλεκτροστατικής αναντιστοιχίας (EMS{19}}D) [27]. Οι βαθμολογίες αυτές μπορεί να παρέχουν πρόσθετη προγνωστική αξία για αποκρίσεις αλλο-αντισώματος κατηγορίας Ι και ΙΙ, αλλά η κλινική εφαρμογή μιας ή περισσότερων από αυτές τις βαθμολογίες παραμένει ασαφής [24, 27].

Ποσοτικοποίηση του ρόλου της βοήθειας των Τ-κυττάρων στην ανάπτυξη DSA

Μέχρι πρόσφατα, η συμβολή των Τ κυττάρων στην ανάπτυξη DSA δεν ήταν ποσοτικοποιήσιμη. Η βοήθεια των Τ-κυττάρων είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη της ανοσοσφαιρίνης (Ig)-G DSA προάγοντας τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των ειδικών για το αντιγόνο πρωτογενών Β-κυττάρων σε Β-κύτταρα μνήμης και κύτταρα πλάσματος. Τα πεπτίδια που προέρχονται από μόρια HLA δότη παρουσιάζονται από μόρια HLA τάξης II των δεκτών Β κυττάρων σε συγγενή βοηθητικά Τ κύτταρα, τα οποία στη συνέχεια παρέχουν σήματα και κυτοκίνες σε αυτά τα Β κύτταρα για να υποστούν ωρίμανση συγγένειας, αλλαγή κατηγορίας και διαφοροποίηση σε πλασματοκύτταρα [28]. Θα χρησιμοποιήσουμε το λογισμικό NetMHCIIpan (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 και www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] για να προσδιορίστε την παν-ειδική δέσμευση των πεπτιδίων σε αλληλόμορφα MHC τάξης II γνωστής αλληλουχίας χρησιμοποιώντας προκαθορισμένα κατώφλια συγγένειας και κατάταξη πεπτιδίων και άλλες προσεγγίσεις σε εξέλιξη από την ομάδα μελέτης [22, 23, 30]. Επιπλέον, θα χρησιμοποιήσουμε επίσης τον υπολογιστικό αλγόριθμο προβλεπόμενων έμμεσα αναγνωρίσιμων επιτόπων HLA (PIRCHE), ο οποίος έχει σχεδιαστεί για να προβλέπει έμμεσα αναγνωρίσιμα πεπτίδια δότη που προέρχονται από HLA που μπορεί να προκαλέσουν αλλοαναγνώριση των Τ-κυττάρων και να οδηγήσουν στην παραγωγή ειδικών αντι-δοτών. -Αντισώματα HLA IgG (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) για να ποσοτικοποιηθεί η «ποσότητα» της βοήθειας των Τ-κυττάρων [31]. Ένας υψηλός αριθμός PIRCHE, πιθανόν να αντιπροσωπεύει υψηλότερο αριθμό «θεωρητικών» επιτόπων Τ-κυττάρων που μπορούν να παρουσιαστούν από μόρια HLA τάξης II-λήπτες, μπορεί να συσχετίζεται με την κλινική αλλοαντιδραστικότητα αλλά την κλινική σημασία του PIRCHE στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αλλομοσχεύματος δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Μέτρα αποτελέσματος

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα είναι το σύνθετο de novo DSA (που ορίζεται ως μέση ένταση φθορισμού [MFI] πάνω από 500) ή οποιαδήποτε αποδεδειγμένη με βιοψία οξεία απόρριψη ή απώλεια αλλομοσχεύματος (που ορίζεται ως επιστροφή στην αιμοκάθαρση ή θάνατος με λειτουργικό αλλομόσχευμα) μετά από γονικό δότηςνεφρόμεταφύτευση έως και 60-μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα είναι μεμονωμένα στοιχεία του πρωτογενούς σύνθετου αποτελέσματος (ανάπτυξη de novo DSA, οποιαδήποτε αποδεδειγμένη από βιοψία οξεία απόρριψη, απώλεια αλλομοσχεύματος 60-μήνες μετά τη μεταμόσχευση αλλά και εκτεταμένη παρακολούθηση έως 120-μήνες μετά -μεταμόσχευση), οξεία ή χρόνια AMR (συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας TG) ή δείκτης χρόνιας βλάβης αλλομοσχεύματος (CADI) > 1 στη βιοψία αλλομοσχεύματος μετά τη μεταμόσχευση, λειτουργία αλλομοσχεύματος (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διόγκωσης που προέρχεται από κρεατινίνη [eGFR] με χρήση του ChronicΝεφρόΕξίσωση Disease-Epidemiology Collaboration [CKD-EPI] για λήπτες ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 16 ετών [32] ή εξίσωση Schwartz δίπλα στο κρεβάτι για λήπτες ηλικίας < 16 ετών [33-35]), και πρωτεϊνουρία ούρων.

De novo DSA

Οι οροί μετά τη μεταμόσχευση όλων των ληπτών ελέγχονται πριν από τη μεταμόσχευση, όταν ενδείκνυται κλινικά ή συνήθως σε προκαθορισμένα χρονικά σημεία μετά τη μεταμόσχευση (σε ορισμένα κέντρα) για de novo DSA που στρέφεται εναντίον είτε του μητρικού είτε του πατρικού δότη HLA σε HLA-A, − Αλληλόμορφα B, −C, −DRB1, − DRB3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 και -DQB1. Εν συντομία, ένα κλάσμα ενός μείγματος μεμονωμένων σφαιριδίων αντιγόνου (SAB) θα επωαστεί με έναν μικρό όγκο ορών ασθενών (περίπου 50 ul) που περιέχει το αντίσωμα anti-HLA σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Η ανάλυση θα πραγματοποιηθεί σε πλατφόρμα Luminex (ή ισοδύναμη) και η αντιδραστικότητα θα προσδιοριστεί με το λογισμικό του κατασκευαστή και θα εκφραστεί ως μέση ένταση φθορισμού (MFI) για κάθε αταίριαστο HLA. Τα αντισώματα σε αυτά τα αλληλόμορφα HLA με MFI διαφορετικών ορίων (από MFI μεγαλύτερο ή ίσο με 500) θα θεωρηθούν "θετικό αποτέλεσμα" επειδή εμείς και άλλοι έχουμε δείξει μια σταθερή συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας DSA πριν από τη μεταμόσχευση με MFI μεγαλύτερη από ή ίσο με 500 και αυξημένο κίνδυνο απόρριψης μετά από μεταμόσχευση νεφρού [36, 37]. Η τιμή κατωφλίου MFI μεγαλύτερη από ή ίση με 500 ορίζεται χρησιμοποιώντας την πλατφόρμα Luminex. Τα χρονικά σημεία για την παρακολούθηση και τη δοκιμή για προμεταμόσχευση και de novo DSA θα πραγματοποιηθούν σύμφωνα με τις τυπικές πολιτικές κάθε συμμετέχουσας τοποθεσίας. τυπικά, πριν από τη μεταμόσχευση, ετησίως μετά τη μεταμόσχευση ή/και όταν ενδείκνυται κλινικά (κατά τη διάρκεια επεισοδίων δυσλειτουργίας αλλομοσχεύματος ή οξείας απόρριψης).

Αξιολόγηση για οξεία απόρριψη και CADI

Επεισόδια αποδεδειγμένης με βιοψία οξείας και χρόνιας απόρριψης (που διαγιγνώσκονται σε βιοψίες πρωτοκόλλου ή κλινικών ενδείξεων) μετά τη μεταμόσχευση θα αξιολογηθούν και θα αναφερθούν σύμφωνα με την επικυρωμένη ταξινόμηση Banf [38]. Σύμφωνα με αυτό, κάθε επεισόδιο απόρριψης θα κατηγοριοποιηθεί ως οξύ, χρόνιο ή οξύ σε χρόνιο. και περαιτέρω στρωματοποιούνται σε κυτταρικές, αγγειακές, μεσολαβούμενες από αντισώματα ή μικτές απορρίψεις προτύπων. Ο πιο σοβαρός τύπος απόρριψης σε εκείνους με μικτό πρότυπο θα θεωρηθεί η κυρίαρχη βλάβη (δηλαδή αγγειακές ή μεσολαβούμενες από αντισώματα > κυτταρικές απορρίψεις). Το TG (Banf cg 1-3) θα κωδικοποιηθεί σύμφωνα με την ταξινόμηση Banf και θεωρείται μορφολογική εκδήλωση της χρόνιας AMR [39].

Η βαθμολογία CADI ποσοτικοποιεί την ποσότητα της χρόνιας βλάβης στο αλλομόσχευμα, με τη βαθμολογία να υπολογίζεται από συνολικά έξι παραμέτρους: (α) διάχυτη ή εστιακή φλεγμονή και (β) ίνωση στο διάμεσο, (γ) αύξηση της μεσαγγειακής μήτρας και (δ ) σκλήρυνση στα σπειράματα, (ε) πολλαπλασιασμός έσω έσω αγγείων και (στ) σωληναριακή ατροφία. με κάθε μεμονωμένη παράμετρο να βαθμολογείται μεταξύ 0 και 3 όπως περιγράφεται σε άλλες μελέτες [40]. Το Te CADI score είναι ένα παγκοσμίως τυποποιημένο σύστημα βαθμολόγησης που βασίζεται σε προκαθορισμένα κριτήρια και θεωρείται μέρος της τυπικής αναφοράς σε όλα τα παθολογικά εργαστήρια. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει σταθερά ότι μια αυξημένη βαθμολογία CADI συσχετίζεται με οξεία απόρριψη καθώς και με χρόνια απόρριψη και απώλεια αλλομοσχεύματος έως και 4 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, υποδεικνύοντας ότι η βαθμολογία CADI έχει σημαντική προγνωστική σημασία [41-45].

Οι βιοψίες νεφρικού αλλομοσχεύματος (βιοψίες πρωτοκόλλου ή κλινικής ένδειξης) γίνονται συχνά μετάνεφρόμεταφύτευση και συνήθως παρασκευάζονται σε μπλοκ ιστών ενσωματωμένων σε φορμαλίνη-fxed παραφίνης ή αποθηκεύονται ως κατεψυγμένοι ιστοί. Θα ζητηθούν αντιπροσωπευτικές εικόνες ή απεικόνιση ολόκληρων διαφανειών (χρησιμοποιώντας ψηφιακή μικροσκοπία ή συστήματα ειδικά για τοποθεσία, όπως το σύστημα Sysmex σύμφωνα με τη διαθεσιμότητα της τοποθεσίας) για ιστολογική βαθμολόγηση για την καταγραφή των μη φυσιολογικών ευρημάτων από κάθε ιστοπαθολογικό τμήμα, το οποίο θα περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα Περιοδικό οξύ – Schif (PAS) και μία εικόνα βαμμένη με τριχρωμία (όπου είναι δυνατόν). Εάν ήταν διαθέσιμα πολλαπλά δείγματα βιοψίας κατά τους πρώτους 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, θα απεικονιστούν μόνο ιστοί από δύο από αυτές τις βιοψίες (η μία μεταξύ 0 και 6 μηνών και η άλλη μεταξύ > 6-12 μηνών εάν είναι διαθέσιμη) . Ένας διορισμένος τυφλός παθολόγος θα βαθμολογήσει εκ νέου τις αποθηκευμένες ψηφιακές εικόνες (όπου είναι διαθέσιμες) σύμφωνα με τις καθιερωμένες παραμέτρους CADI και τα κριτήρια Banf για απόρριψη και χρονιότητα [41, 46].

Κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι

Εκτός από τα ανοσολογικά μέτρα και τα μέτρα έκβασης, θα εξαχθούν ορισμένα χαρακτηριστικά δότη και λήπτη από μητρώα, βάσεις δεδομένων και τοπικά αρχεία νοσοκομειακής υγειονομικής περίθαλψης όπου είναι απαραίτητο και διαθέσιμο. Τα δεδομένα που θα εξαχθούν περιλαμβάνουν παράγοντες δότη ηλικίας, φύλου, δείκτη μάζας σώματος, σχέση δότη με τον λήπτη, συννοσηρότητες και φυλή. παραλήπτες της ηλικίας, του φύλου, του δείκτη μάζας σώματος, της φυλής, της κοινωνικοοικονομικής κατάστασης (SES, που προέρχεται από τον ταχυδρομικό κώδικα στην Αυστραλία ή εναλλακτικές παραμέτρους SES σε άλλες χώρες), προηγούμενα επεισόδια μη συμμόρφωσης σε ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες ή χαμένα ραντεβού (όπως καταγράφονται στα αρχεία υγειονομικής περίθαλψης), συννοσηρότητες (συμπεριλαμβανομένου του σύνθετου συνδρόμου, ουρολογικών, ηπατικών ή καρδιακών παθήσεων) και διάρκεια αιμοκάθαρσης· και παράγοντες που σχετίζονται με τη μεταμόσχευση της εποχής της μεταμόσχευσης, ισχαιμικός χρόνος, κατάσταση ευαισθητοποίησης ποσοστιαίων αντιδραστικών αντισωμάτων πάνελ κατηγορίας Ι και ΙΙ (ποσοστό PRA), τύποι και διακύμανση των επιπέδων αναστολέα καλσινευρίνης εντός των ασθενών. όλα τα οποία είναι γνωστό ότι σχετίζονται με τα κλινικά αποτελέσματα που μας ενδιαφέρουν. Πληροφορίες σχετικά με μέτρα πιθανής ευαισθητοποίησης στα μητρικά αντιγόνα, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών στη μητρική εγκυμοσύνη, συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων, του θηλασμού και των προηγούμενων κυήσεων, θα αναζητηθούν από αντίστοιχους δότες (όπου υπάρχουν).

Τα συγκεκριμένα μέτρα έκβασης περιλαμβάνουν οξεία απόρριψη (και ταξινόμηση Banf) σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο μετά τη μεταμόσχευση (τύποι, σοβαρότητα και ανταπόκριση στη θεραπεία), λειτουργία αλλομοσχεύματος (κρεατινίνη και eGFR στους 3 και 6 μήνες, στη συνέχεια ετησίως μετά τη μεταμόσχευση), αποτυχία αλλομοσχεύματος ( συμπεριλαμβανομένων των αιτιών αποτυχίας αλλομοσχεύματος) και του θανάτου (συμπεριλαμβανομένων των αιτιών θανάτου) θα εξαχθούν από το μητρώο ANZDATA ή σχετικές πηγές σε άλλες χώρες· καινεφρόαναφορές βιοψίας, σχετιζόμενη με την απόρριψη θεραπεία και ανταπόκριση στη θεραπεία, ένταση ανοσοκαταστολής (επίπεδα θεραπευτικών φαρμάκων για αναστολέα καλσινευρίνης [CNI] στους 3, 6, 12, 24, 36, 48 και 60 μήνες μετά τη μεταμόσχευση), πρωτεϊνουρία ( Οι αναλογίες πρωτεΐνης ούρων/κρεατινίνης σε 3, 6, 12, 24, 36, 48 και 60 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, εάν είναι διαθέσιμοι) και ο αριθμός/διάρκεια νοσηλειών για όλες τις αιτίες και την αιτία θα εξαχθούν από το τοπικό νοσοκομείο και εργαστήριο δεδομένα. Τα δεδομένα θα εισαχθούν σε μια βάση δεδομένων που προστατεύεται με κωδικό πρόσβασης (μοναδική για κάθε τοποθεσία) τουλάχιστον έως 5-έτη μετά τη μεταμόσχευση (ή μέχρι την απώλεια αλλομοσχεύματος έως και 10-χρόνια μετά τη μεταμόσχευση χρησιμοποιώντας δεδομένα σύνδεσης σε ANZDATA και άλλα μητρώα για συγκεκριμένες χώρες).

Υπολογισμός μεγέθους δείγματος

Ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος βασίζεται στο πρωτογενές σύνθετο αποτέλεσμα του de novo DSA, τυχόν επεισοδίων οξείας απόρριψης και απώλειας αλλομοσχεύματος. Στη μελέτη μητρώου ANZDATA που συγκρίνει τα αποτελέσματα αλλομοσχεύματος μητρικού και πατρικού δότηνεφρόμεταμοσχεύσεις, μεγαλύτερη αναλογίανεφρόΟι λήπτες μοσχευμάτων που είχαν λάβει νεφρούς μητρικού δότη εμφάνισαν οποιοδήποτε επεισόδιο απόρριψης σε σύγκριση με λήπτες νεφρών από πατρικούς δότες (37 και 27 τοις εκατό, αντίστοιχα, p < 0.001)="" [4].="" δεδομένα="" που="" σχετίζονται="" με="" την="" ανάπτυξη="" του="" de="" novo="" dsa="" δεν="" είναι="" διαθέσιμα="" από="" το="" μητρώο="" anzdata.="" υποθέτοντας="" ότι="" έως="" και="" 40="" τοις="" εκατό="" των="" ληπτών="" μπορεί="" να="" αναπτύξουν="" de="" novo="" dsa,="" οξεία="" απόρριψη="" ή="" να="" χάσουν="" τα="" αλλομοσχεύματα="" τους="" εντός="" 60="" μηνών="" μετά="" τη="" μεταμόσχευση,="" ένα="" μέγεθος="" δείγματος="" 479="" ζευγαριών="" δότη/λήπτη="" (κατανομή="" 1:1="" στη="" μητρική="" και="" πατρική="">νεφρά) θα απαιτείται για την επίτευξη ισχύος 80 τοις εκατό με αμφίπλευρη σημασία 5 τοις εκατό για την ανίχνευση διαφοράς 0.10 μεταξύ οριακών αναλογιών μετά την εφαρμογή διόρθωσης συνέχειας (και βαθμολογίας συσχετισμών 0,5 από τουλάχιστον 4 παρατηρήσεις [για τα σύνθετα μέτρα έκβασης] και λογιστικοποίηση πιθανής έλλειψης δεδομένων έως και 10 τοις εκατό ) (Εικ. 2). Η αναμενόμενη στρατολόγηση 520 ζευγών γονικού δότη/λήπτη στην αναδρομική μελέτη θα πρέπει να έχει επαρκές μέγεθος δείγματος και επαρκή ισχύ για την αντιμετώπιση του ερωτήματος της μελέτης. Ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας την αναμενόμενη μέση χρονική διαφορά (TAD) μεταξύ δύο μέσων από συνεχή, συσχετισμένα δεδομένα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο GEE στο λογισμικό PASS Sample Size Software.

Μεταξύ 2015 και 2018, υπήρχαν 182 παιδιατρικοί και έφηβοι ασθενείς ηλικίας μικρότερης ή ίσης των 18 ετών μενεφρόαποτυχία στην Αυστραλία που έλαβε μεταμοσχεύσεις νεφρού, με τις μεταμοσχεύσεις νεφρού από γονικό δότη να συνεισφέρουν στο 40 τοις εκατό των συνολικών μεταμοσχεύσεων. Συγκρίθηκε με 30 ασθενείς στο New

Ζηλανδία (67 τοις εκατό γονικός δωρητήςνεφρόμεταμοσχεύσεις) και 30 ασθενείς στην Ολλανδία (30-40 τοις εκατό μεταμοσχεύσεις νεφρού από γονικό δότη) την ίδια χρονική περίοδο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, υπήρχαν 760 παιδιατρικοί και έφηβοι ασθενείς που έλαβαν μεταμοσχεύσεις νεφρού μεταξύ 2010 και 2015, με περίπου 340 (45 τοις εκατό ) γονικούς δότεςνεφρόμεταμοσχεύσεις. Αυτά τα πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το μέγεθος του δείγματος στόχου (για την πρόσληψη 520 ζευγών δότη/λήπτη μεταξύ 1990 και 2020) είναι εφικτό.

Στατιστική ανάλυση

Τα δεδομένα θα παρουσιάζονται ως μέσος όρος ± τυπική απόκλιση (SD) ή αριθμός (αναλογία) για συνεχείς και κατηγορικές μεταβλητές, αντίστοιχα, με τη μέση τιμή και την αναλογία να συγκρίνονται χρησιμοποιώντας τη δοκιμή t και τη δοκιμή χ-τετράγωνο όπου χρειάζεται. Θα αναπτύξουμε μοντέλα με διαφορετικούς αριθμούς αρχέτυπων και θα επιλέξουμε ποιο θα χρησιμοποιήσουμε ως τελικό μοντέλο σύμφωνα με το υπόλοιπο άθροισμα τετραγώνων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο «αγκώνα» [47]. Τα αρχετυπικά μοντέλα θα αποδίδουν βαθμολογίες με βάση έναν συνδυασμό προμεταμοσχευτικών ανοσολογικών και κλινικών παραμέτρων (δότης, λήπτης και μεταμόσχευση) σε κάθε λήπτη χρησιμοποιώντας το χρόνο από τη μεταμόσχευση έως τα σύνθετα πρωτογενή αποτελέσματα του de novo DSA, τυχόν επεισόδια οξείας απόρριψης και αλλομοσχεύματος απώλεια; με τις βαθμολογίες να ανέρχονται συνολικά σε 1. Κάθε παράμετρος θα εκχωρηθεί σε ένα μόνο αρχετυπικό σύμπλεγμα με βάση την υψηλότερη βαθμολογία αρχέτυπου (που αντιστοιχεί στο προφίλ "υψηλού ανοσογονικού κινδύνου", που περιλαμβάνει ανοσολογικούς παράγοντες κινδύνου). Θα κατασκευαστούν επίσης πρόσθετα μοντέλα που θα λογαριάζουν τους παράγοντες πριν και μετά τη μεταμόσχευση (όπως η ηλικία του δότη, η μη συμμόρφωση). Θα κατασκευαστεί μια ανάλυση κύριου συστατικού για την οπτικοποίηση του πίνακα δεδομένων που χρησιμοποιείται ως είσοδος για την αρχετυπική ανάλυση. Οι αναλύσεις των κύριων συστατικών θα παράγουν δύο κύρια αποτελέσματα: (i) έναν κύκλο συσχέτισης και (ii) μια προβολή των ατόμων. Ο κύκλος συσχέτισης επιτρέπει μια γραφική εξέταση των σχέσεων μεταξύ των ανοσολογικών και κλινικών παραμέτρων πριν από τη μεταμόσχευση και της συνεισφοράς γραφικών παραμέτρων των αξόνων (θετική ή αρνητική συμβολή: φορά φορέα, ισχύς της συνεισφοράς: μήκος φορέα όταν προβάλλεται στον άξονα). Θα προσδιορίσουμε ξεχωριστές ομάδες (δηλ. αρχέτυπα), καθεμία που περιλαμβάνει ένα καλά καθορισμένο σύνολο ανοσολογικών και κλινικών παραμέτρων που μπορεί να βελτιώσουν τη διαστρωμάτωση κινδύνου για «δυσμενείς ανοσολογικές εκβάσεις» για όσους δέχονται έναν γονικό δότη.νεφρόγια μεταμόσχευση, και χωριστά για όσους έχουν λάβει μητρικό ή πατρικό δότηνεφρά. Οι κοόρτες της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας θα είναι η κοόρτη προέλευσης για αυτά τα αρχέτυπα, τα οποία θα επικυρωθούν στις κοόρτες από το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ολλανδία. Στη συνέχεια θα επιδιώξουμε να δημιουργήσουμε ένα μοντέλο πρόβλεψης (συνδυασμένες κοόρτες) για να εξετάσουμε τις συσχετίσεις μεταξύ των συστάδων αρχέτυπων και άλλων προκαθορισμένων συμμεταβλητών και του πρωτεύοντος αποτελέσματος χρησιμοποιώντας μονομεταβλητά μοντέλα αναλογικής παλινδρόμησης κινδύνων Cox. Ένα πολυμεταβλητό μοντέλο Cox θα κατασκευαστεί επιλέγοντας συμμεταβλητές από Group Lasso και Doubly Robust Estimation (GLiDeR), μια μέθοδο μεταβλητής επιλογής για τον εντοπισμό συγχυτικών παραγόντων χρησιμοποιώντας μια προσαρμοστική ομαδική προσέγγιση λάσο που εκτελεί ταυτόχρονα επιλογή συντελεστών, τακτοποίηση και εκτίμηση σε όλη τη θεραπεία. και μοντέλα αποτελεσμάτων. Η επαναδειγματοληψία bootstrap με αντικατάσταση ή η υποδειγματοληψία χωρίς αντικατάσταση θα χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση και τον ποσοτικό προσδιορισμό της σταθερότητας του μοντέλου. Θα κατασκευαστούν ξεχωριστά μοντέλα για καθένα από τα δευτερεύοντα αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα του μοντέλου και οι συμμεταβλητές θα επανεξεταστούν για να διασφαλιστεί η κλινική συνάφεια. Τα υπολείμματα απόκλισης και βαθμολογίας θα σχεδιαστούν για να αξιολογηθούν για κακώς προβλεπόμενα άτομα ή άτομα που μπορεί να είχαν μεγάλη επίδραση στις παραμέτρους του μοντέλου. Η απόδοση του ολοκληρωμένου προγνωστικού μοντέλου θα αξιολογηθεί με τον υπολογισμό μιας μη ειδικής για το χρόνο περιοχής κάτω από την καμπύλη (AUC) χρησιμοποιώντας το μέτρο συμφωνίας από τη στατιστική Dxy του Somer. Για την αξιολόγηση της βαθμονόμησης του μοντέλου, οι ασθενείς θα ταξινομηθούν ως προς τον κίνδυνο με βάση τον προγνωστικό τους δείκτη, ο οποίος είναι ο γραμμικός συνδυασμός του γινομένου των συντελεστών πολυμεταβλητού μοντέλου και των επιμέρους συνμεταβλητών τιμών τους. Στη συνέχεια, οι καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier θα σχεδιαστούν για τους ασθενείς που διαστρωματώνονται σε πεμπτημάδες των προγνωστικών δεικτών τους. Η AUC της κοόρτης επικύρωσης θα καθοριστεί και θα προβλεφθεί και θα συγκριθούν οι παρατηρούμενες θνησιμότητα. Η συσχέτιση μεταξύ αρχέτυπων και δυσμενών αποτελεσμάτων θα εξεταστεί στην μελλοντική κοόρτη και θα εξεταστεί πώς η προσθήκη άλλων νέων ανοσολογικών αναλύσεων που αναπτύχθηκαν πρόσφατα θα βελτιώσει την απόδοση των δοκιμών των μοντέλων.

Συζήτηση

Η μελέτη INCEPTION που περιλαμβάνει λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού από γονικούς δότες σε 4 χώρες αντικατοπτρίζει μια κοόρτη μελέτης διαφορετικών εθνοτικών κατανομών, η οποία θα επιτρέψει τη γενίκευση των ευρημάτων. Η παρουσία τοπικών ερευνητών μελέτης τοποθεσιών και η εφαρμογή διαδικασιών και διαδικασιών μελέτης ειδικών για την τοποθεσία θα διασφαλίσουν ότι θα επιτύχουμε τη στοχευμένη πρόσληψη. Οι ερευνητές/συγγραφείς (και οι εκπρόσωποι) του χειρογράφου πρωτοκόλλου και οι διορισμένοι εκπρόσωποι καταναλωτών και μητρώου κάθε χώρας θα σχηματίσουν τη διευθύνουσα επιτροπή και την επιτροπή παρακολούθησης δεδομένων, η οποία θα συγκαλείται ανά διετία και θα εξετάζει ζητήματα που σχετίζονται με τη συμπεριφορά της έρευνας και την τήρηση του πρωτοκόλλου και των διαδικασιών μελέτης. Οποιαδήποτε αλλαγή στο πρωτόκολλο ή τη συλλογή δεδομένων θα πρέπει να εγκριθεί από την επιτροπή συντονισμού και παρακολούθησης δεδομένων πριν από την εφαρμογή.

Αποθήκευση γενετικού υλικού και ορού για σχετικά μελλοντικά ερευνητικά έργα

Με τους τρέχοντες περιορισμούς χρηματοδότησης για αυτήν τη μελέτη, δεν θα είναι δυνατή η ταυτοποίηση όλων των γονιδίων HLA και μη HLA ή η ταυτοποίηση αντισωμάτων αντι-HLA και μη. Το γενετικό υλικό και οι οροί που λαμβάνονται από ασθενείς (και αντίστοιχους δότες) θα αποθηκευτούν για μια περίοδο 15 ετών μετά την ολοκλήρωση της αρχικής μελέτης έως ότου καταστεί διαθέσιμη μελλοντική χρηματοδότηση για πρόσθετα έργα. Η διευθύνουσα επιτροπή και η επιτροπή παρακολούθησης δεδομένων αυτής της μελέτης θα παράσχει επίβλεψη πιθανών ερευνητικών προτάσεων σχετικά με τη χρήση αυτών των δειγμάτων και απο-αναγνωρισμένων πληροφοριών υγείας για μελλοντικά σχετικά έργα.

Εμπιστευτικότητα, αποθήκευση δεδομένων και διατήρηση αρχείων

Η διαχείριση όλων των δεδομένων θα γίνεται με εμπιστευτικό τρόπο. Τα δεδομένα θα αποθηκευτούν σε έναν ασφαλή διακομιστή και μόνο εξουσιοδοτημένοι ερευνητές στην ομάδα μελέτης ή οι εκπρόσωποί τους θα έχουν πρόσβαση στα δεδομένα. Τα δεδομένα που σχετίζονται με την υγεία θα διατηρηθούν για τουλάχιστον 15 χρόνια μετά την ολοκλήρωση του έργου και των σχετικών δημοσιεύσεων. Το επιπλέον DNA και οροί που εξάγονται/απομονώνονται και αποθηκεύονται θα φυλάσσονται σε τοπική ή κεντρική εγκατάσταση, η οποία θα προ-αναγνωρίζεται πριν από την έναρξη της μελέτης. Εάν οι συμμετέχοντες αποσύρουν τη συγκατάθεσή τους κατά τη διάρκεια του ερευνητικού έργου, ο γιατρός της μελέτης και το σχετικό προσωπικό μελέτης δεν θα συλλέξουν πρόσθετες πληροφορίες, αν και προσωπικές και άλλες σχετικές πληροφορίες που έχουν ήδη συλλεχθεί θα διατηρηθούν για να διασφαλιστεί ότι τα αποτελέσματα του ερευνητικού έργου μπορούν να μετρηθούν σωστά και να συμμορφώνονται με το νόμο. Τα γενετικά υλικά και οι οροί που λαμβάνονται για τους σκοπούς αυτής της μελέτης θα διατηρηθούν τοπικά ή κεντρικά για 15 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της αρχικής μελέτης, μετά την οποία τα δείγματα θα καταστραφούν και θα απορριφθούν κατάλληλα.

Διάδοση των αποτελεσμάτων του έργου

Αναμένεται ότι τα αποτελέσματα αυτού του ερευνητικού έργου θα δημοσιευτούν και/ή θα παρουσιαστούν σε διάφορα φόρουμ, συμπεριλαμβανομένων εθνικών και διεθνών ιατρικών συνεδρίων. Σε οποιεσδήποτε δημοσιεύσεις ή/και παρουσιάσεις, θα παρέχονται μόνο συγκεντρωτικές πληροφορίες με τέτοιο τρόπο ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίηση των συμμετεχόντων. Τα αποτελέσματα αυτών των ευρημάτων θα διαδοθούν επίσης μέσω ενημερωτικού δελτίου που θα συνοψίζει τα κύρια ευρήματα σε όλους τους ερευνητές της μελέτης, τους ερευνητές του χώρου και άλλα σχετικά άτομα που εμπλέκονται άμεσα στη φροντίδα τουνεφρόλήπτες μεταμοσχεύσεων. Μια περίληψη των πορισμάτων της μελέτης στη γλώσσα λαϊκού θα διανεμηθεί στους συμμετέχοντες.

Τα ευρήματα της μελέτης INCEPTION θα παράσχουν στοιχεία που θα υποστηρίξουν ή θα αντικρούσουν το προφανές αντιφατικό παράδειγμα των διαφορικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με τις μεταμοσχεύσεις μητέρας έναντι του πατέρα, το οποίο μπορεί να ενημερώσει τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, τους κλινικούς γιατρούς, τους ασθενείς και τις οικογένειές τους για πιθανούς κινδύνους και αναμενόμενο μακροπρόθεσμο - Αποτέλεσμα μοσχεύματος μετά την αποδοχή μητρικού δότη σε σύγκριση με πατρικό δότηνεφρά. Καθώς τα παιδιά και οι έφηβοι έχουν μεγαλύτερη ανάγκη για μεγιστοποίηση της επιβίωσης του μοσχεύματος, η μελέτη INCEPTION είναι κρίσιμη για την υποστήριξη της βάσης στοιχείων για τη βελτίωση της επιβίωσης, ιδιαίτερα για παιδιά και εφήβους μενεφρόαποτυχία. Επιπλέον, η μεταμόσχευση νεφρού σχετίζεται με βελτιωμένη γνωστική λειτουργία [48, 49], ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία [50], μορφωτικό επίπεδο και συμμετοχή στη ζωή [51]. Ως εκ τούτου, η μεγιστοποίηση της επιβίωσης του πρώτου αλλομοσχεύματος έχει επακόλουθα οφέλη μέσω της αυξημένης κοινωνικής ένταξης και της παραγωγικότητας της εργασίας σε κοινωνικό επίπεδο. Η μελέτη INCEPTION είναι σημαντική για τη βελτίωση της κατανόησης των ανοσολογικών διαφορών μεταξύ της αποδοχής ανεφρόαπό τη μητέρα ή τον πατέρα, κάτι που δεν ήταν δυνατό μέχρι την πρόσφατη ανάπτυξη και διαθεσιμότητα τεχνολογίας αιχμής. Αυτό το προτεινόμενο πρόγραμμα εργασίας θα επιτρέψει τη βελτιωμένη επιλογή των καλύτερων διαθέσιμων νεφρών γονικού δότη για παιδιά και εφήβους με νεφρική ανεπάρκεια, με επακόλουθες βελτιώσεις στα αποτελέσματα της υγείας για αυτόν τον πληθυσμό σε κίνδυνο. Υπάρχει σημαντική αβεβαιότητα σχετικά με τη χρησιμότητα, την κλινική εφαρμογή και τη σημασία ορισμένων από αυτές τις μεθόδους και αυτή η μελέτη θα αξιολογήσει και θα επικυρώσει συστηματικά την προγνωστική δύναμη του συνδυασμού των υφιστάμενων και νέων προσεγγίσεων μοριακής αναντιστοιχίας Β- και Τ κυττάρων πριν από τη μεταμόσχευση. επιρροή της γενετικής συμβατότητας στον προσδιορισμό των δυσμενών εκβάσεων αλλομοσχεύματος.

Επιπλέον, αυτός ο πόρος θα τονώσει περαιτέρω το ερευνητικό ενδιαφέρον σε αυτόν και σε συναφείς τομείς, οδηγώντας σε περαιτέρω βελτιώσειςνεφρόμεταμοσχεύσεις και αποτελέσματα ασθενών για αυτόν και άλλους πληθυσμούς. Συγκεκριμένα, αυτά περιλαμβάνουν:

1) Η προγνωστική αξία της νέας αξιολόγησης της συμβατότητας γονιδίου δότη/λήπτη για ανεπιθύμητα αποτελέσματα αλλομοσχεύματος και ασθενούς όπως οξεία απόρριψη, απώλεια αλλομοσχεύματος, επανεμφάνιση πρωτογενούςνεφρόασθένεια και άλλες επιπλοκές που εμφανίζονται μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

2) Η δυνατότητα εξατομίκευσης της αξιολόγησης του ανοσολογικού κινδύνου για τη μείωση των δυσμενών εκβάσεων του αλλομοσχεύματοςνεφρόλήπτες μεταμοσχεύσεων.

3) Δημιουργία ενός σημαντικού πόρου που θα περιλαμβάνει τη μεγαλύτερη ομάδα παιδιατρικών και εφήβωννεφρόλήπτες μοσχευμάτων σε όλο τον κόσμο, με τη διαθεσιμότητα υψηλής ανάλυσης HLA typing (χρησιμοποιώντας την πιο προηγμένη τεχνική τυποποίησης στην αλληλουχία NGS) και πλήρη δεδομένα αλλομοσχεύματος και ασθενών. Η βελτίωση της έκβασης σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι κρίσιμη λόγω της προβλεπόμενης διάρκειας ζωής τους, του φόρτου χρόνιας νόσου και της πιθανότητας ότι αυτοί οι λήπτες θα χρειαστούν επαναλαμβανόμενη μεταμόσχευση και συνεχιζόμενη μακροπρόθεσμη χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης για τη θεραπεία της επιβάρυνσης της νόσου.

Συντομογραφίες

AMR: Απόρριψη με τη μεσολάβηση αντισώματος. AUC: Περιοχή κάτω από το cruve. ANZDATA: Αιμοκάθαρση και Μεταμόσχευση Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας. ANZCTR: Μητρώο κλινικών δοκιμών της Αυστραλίας Νέας Ζηλανδίας. CADI: Χρόνιος δείκτης βλάβης αλλομοσχεύματος. CKD-EPI: ΧρόνιαΝεφρόΣυνεργασία Νόσων-Επιδημιολογίας. DSA: De novo ειδικό για δότη αντίσωμα αντι-HLA. DNA: Δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ; EMS‑3D: Βαθμολογία ηλεκτροστατικής αναντιστοιχίας. eGFR: Εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. GLiDeR: Ομαδικό λάσο και διπλά ισχυρή εκτίμηση. HLA: Αντιγόνο ανθρώπινων λευκοκυττάρων. Ig: Ανοσοσφαιρίνη; MFI: Μέση ένταση φθορισμού. NHMRC: Εθνικό Συμβούλιο Υγείας και Ιατρικής Έρευνας. NGS: Αλληλουχία επόμενης γενιάς. NIMA: Μη κληρονομικό μητρικό αντιγόνο. NIPA: μη κληρονομικό πατρικό αντιγόνο. PRA: Αντιδραστικό αντίσωμα πάνελ. PAS: Περιοδικό οξύ–Schif; PIRCHE: Προβλεπόμενοι έμμεσα αναγνωρίσιμοι επίτοποι HLA. SES: Κοινωνικοοικονομική κατάσταση. STROBE: Ενίσχυση της Αναφοράς Μελετών Παρατήρησης στην Επιδημιολογία. TG: Μεταμοσχευτική σπειραματοπάθεια. ΗΒ: Ηνωμένο Βασίλειο.

Ευχαριστίες

Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τον Δρ Σον Κένεντι, τον Δρ. Χιου ΜακΚάρθι και τη Δρ. Φιόνα Μάκι από το Νοσοκομείο Παίδων του Σίδνεϊ, Σίδνεϊ, Νέα Νότια Ουαλία για τη συμμετοχή τους σε αυτή τη μελέτη.

Συνεισφορές συγγραφέων

Οι WL και GW σχεδίασαν τη μελέτη και ήταν υπεύθυνοι για το αρχικό προσχέδιο. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑ P βοήθησαν στο σχεδιασμό της μελέτης. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, Οι AS, MS, AT, AT‑ P, PT, FW, DW αξιολόγησαν κριτικά και βοήθησαν στην προετοιμασία του σχεδίου. Η WL και η GW ήταν υπεύθυνες για το τελικό σχέδιο. Ο συγγραφέας διάβασε και ενέκρινε το τελικό χειρόγραφο.

Χρηματοδότηση

Η χρηματοδότηση για τη μελέτη INCEPTION παρέχεται από το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας και Ιατρικής Έρευνας (NHMRC) Ideas Grant (Αναγνωριστικό εφαρμογής: APP1184595, διάρκεια χρηματοδότησης 2020-2023), το Υπουργείο Υγείας της Δυτικής Αυστραλίας και το Ταμείο Ερευνών του Νοσοκομείου Παίδων Telethon‑ Perth (χρηματοδότηση διάρκεια 2017-2020) και το Starship Foundation Clinical Research Grant (Όκλαντ, Νέα Ζηλανδία). Όλη η χρηματοδότηση υποβλήθηκε σε έντονες διαδικασίες πλήρους εξωτερικής αξιολόγησης από ομοτίμους.

Διαθεσιμότητα δεδομένων και υλικών

Η κοινή χρήση δεδομένων δεν ισχύει για χαρτί πρωτοκόλλου. Τα δεδομένα μελλοντικής μελέτης θα παρουσιάζονται στο χειρόγραφο και σε πρόσθετα υποστηρικτικά αρχεία (όπου χρειάζεται), αλλά η διαθεσιμότητα αυτών των δεδομένων (σε δημόσια αποθετήρια) θα είναι σύμφωνα με τη διαδικασία διακυβέρνησης για κάθε χώρα.

Δηλώσεις

Έγκριση δεοντολογίας και συναίνεση συμμετοχής

Η έγκριση δεοντολογίας χορηγήθηκε από τον Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Human Research Ethics Committee (PRN: RGS930), με αμοιβαίες εγκρίσεις για όλες τις τοποθεσίες στην Αυστραλία. Θα ληφθούν γραπτές ή προφορικές συναινέσεις από όλους τους συμμετέχοντες στην Αυστραλία, με τη διαδικασία των προφορικών συναινέσεις να εγκρίνεται από την επιτροπή δεοντολογίας κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19.

Συγκατάθεση για δημοσίευση

Θα αναζητηθούν συναινέσεις με την πρόσληψη συμμετεχόντων.

Ανταγωνιστικά συμφέροντα

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα.

Στοιχεία συγγραφέα

1 Τμήμα Νεφρικής Ιατρικής, Νοσοκομείο Sir Charles Gairdner, Περθ, Δυτική Αυστραλία 6009, Αυστραλία. 2 Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αυστραλίας, Περθ, Αυστραλία. 3 Τμήμα Παιδιατρικής Νεφρολογίας, Hôpital Universitaire des Enfants‑ Reine Fabiola, Βρυξέλλες, Βέλγιο. 4 Νεφρολογικό Τμήμα, Westmead Children's Hospital, Σίδνεϊ, Αυστραλία. 5 Σχολή Ιατρικής και Υγείας, Πανεπιστήμιο του Σίδνεϊ, Σίδνεϊ, Αυστραλία. 6 Τμήμα Παιδιατρικής Νεφρολογίας, Emma Children's Hospital, Amsterdam University Medical Center, Άμστερνταμ, Ολλανδία. 7 Τμήμα Ανοσολογίας, Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Λέιντεν, Λέιντεν, Ολλανδία. 8 Τμήμα Νεφρικής Ιατρικής, Υγειονομικό Συμβούλιο της Περιφέρειας Ώκλαντ, Νοσοκομείο Πόλης του Ώκλαντ, Όκλαντ,