Μέτρα Χρόνιας Νεφροπάθειας για Πρόβλεψη Καρδιαγγειακού Κινδύνου

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Yejin Mok¹, Shoshana H. Ballew¹, Kunihiro Matsushita ^*

Τμήμα Επιδημιολογίας, Σχολή Δημόσιας Υγείας Johns Hopkins Bloomberg, Κέντρο Πρόληψης, Επιδημιολογίας και Κλινικής Έρευνας Welch, Η.Π.Α.

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) επηρεάζει το 15-20 τοις εκατό των ενηλίκων παγκοσμίως και προκαλεί διάφορες επιπλοκές, μια από τις πιο σημαντικέςκαρδιαγγειακή νόσο(CVD). Η ΧΝΝ έχει συσχετιστεί με πολλούς υποτύπους καρδιαγγειακής νόσου, ιδιαίτερα σοβαρούς όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες όπως ο διαβήτης και η υπέρταση. Δεν υπάρχει συναίνεση στις κύριες κλινικές οδηγίες ως προς τον τρόπο ενσωμάτωσης των δύο βασικών μετρήσεων της ΧΝΝ (ρυθμός σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρία) για την πρόβλεψη του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Αυτή είναι μια κρίσιμη χαμένη ευκαιρία για την κατάλληλη βελτίωση του προβλεπόμενου κινδύνου και την εξατομίκευση των θεραπειών πρόληψης σύμφωνα με την κατάσταση της ΧΝΝ, ιδιαίτερα επειδή αυτά τα μέτρα συχνά έχουν ήδη αξιολογηθεί στην κλινική περίθαλψη. Σε αυτήν την ανασκόπηση, παρέχουμε μια επισκόπηση του ορισμού και της σταδιοποίησης της ΧΝΝ, των υποτύπων της καρδιαγγειακής νόσου που σχετίζονται περισσότερο με τη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος), κύριοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί και η τρέχουσα κατάσταση της ΧΝΝ ως προγνωστικού παράγοντα της καρδιαγγειακής νόσου στις κύριες κλινικές οδηγίες. Θα εισαγάγουμε τη νέα ιδέα ενός "Πρόσθετου ΧΝΝ", που επιτρέπει την ενσωμάτωση της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)μέτρα σε υπάρχοντα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου και τις συνέπειες του να λαμβάνεται υπόψη η ΧΝΝ στη διαχείριση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.

Λέξεις-κλειδιά:Χρόνια νεφρική νόσος, Καρδιαγγειακή νόσο, Πρόβλεψη κινδύνου

Οφέλη από το cistanche: Θεραπεία καρδιαγγειακών και εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων

1. Εισαγωγή

Χρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) επηρεάζει το 15-20 τοις εκατό των ενηλίκων σε πολλές χώρες σε όλο τον κόσμο και προκαλεί διάφορες επιπλοκές [1]. Κατά συνέπεια, η μελέτη του 2019 για την παγκόσμια επιβάρυνση της νόσου κατέταξε τη ΧΝΝ ως τον 12ο κύριο παράγοντα κινδύνου που επηρεάζει τα έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία [2].Καρδιαγγειακή νόσο(CVD) αναγνωρίζεται ως μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος), καθώς και κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΧΝΝ. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ΧΝΝ έχει συσχετιστεί με πολλούς υποτύπους καρδιαγγειακής νόσου, ιδιαίτερα με σοβαρούς όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες όπως ο διαβήτης και η υπέρταση.

Παρά το τεράστιο πλήθος στοιχείων που καταδεικνύουν τον υπερβολικό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ, δεν υπάρχει συναίνεση στις κύριες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές ως προς τον τρόπο ενσωμάτωσης της ΧΝΝ για την πρόβλεψη του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ασυνεπή πρακτική μεταξύ των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και σε μη βέλτιστη διαχείριση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με ΧΝΝ. Είναι σημαντικό, σε αντίθεση με ορισμένους νέους βιοδείκτες, οι μετρήσεις της ΧΝΝ (π.χ. κρεατινίνη ορού) αξιολογούνται συχνά στην κλινική πράξη. Επομένως, αυτή είναι μια κρίσιμη χαμένη ευκαιρία για να βελτιώσετε κατάλληλα τον προβλεπόμενο κίνδυνο με άμεσα διαθέσιμες πληροφορίες και να εξατομικεύσετε τις θεραπείες πρόληψης σύμφωνα με την κατάσταση της ΧΝΝ.

Σε αυτήν την ανασκόπηση, παρέχουμε μια επισκόπηση των υποτύπων CVD που έχουν συνδεθεί με τη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος), τους κύριους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και την τρέχουσα κατάσταση όσον αφορά την ΚΥΠ ως προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακής νόσου στις κύριες κλινικές οδηγίες. Στη συνέχεια, θα εισαγάγουμε τη νέα ιδέα ενός "Πρόσθετου ΧΝΝ", που επιτρέπει την ενσωμάτωση της ΧΝΝ σε υπάρχοντα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου και θα ολοκληρώσουμε με τις συνέπειες του να ληφθεί υπόψη η ΧΝΝ στη διαχείριση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.

Το Cistanche μπορεί να θεραπεύσει τη χρόνια νεφρική νόσο

2. Ορισμός και σταδιοποίηση της ΧΝΝ

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν τη ΧΝΝ ως μια ανωμαλία που ανιχνεύεται μέσω παθολογίας, απεικόνισης ή αξιολόγησης εξετάσεων αίματος και ούρων. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) και η λευκωματουρία είναι συχνά τα δύο βασικά συστατικά για τον προσδιορισμό και το στάδιο της ΧΝΝ. Πράγματι, η κατευθυντήρια γραμμή για τη βελτίωση της νεφρικής νόσου (KDIGO) ταξινομεί τη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)κατά επίπεδο GFR (στάδιο G1- G5) και επίπεδο λευκωματουρίας (στάδιο A1-A3) (Εικ. 1) [3]. Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται σε διαβαθμισμένες αυξήσεις κινδύνου σε κάθε μία από αυτές τις κατηγορίες για μείζονα αποτελέσματα όπως η θνησιμότητα από κάθε αιτία και η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια και η νεφρική ανεπάρκεια [4]. Οι συσχετίσεις χαμηλότερου GFR και υψηλότερης λευκωματουρίας με ανεπιθύμητες εκβάσεις ήταν σε μεγάλο βαθμό συνεπείς μεταξύ των ηλικιακών ομάδων, της φυλής, του φύλου και της παρουσίας υπέρτασης και διαβήτη [5-9]. Το GFR είναι δύσκολο να μετρηθεί άμεσα, επομένως οι κλινικοί πάροχοι ή οι ερευνητές χρησιμοποιούν συνήθως εκτιμώμενο GFR (eGFR), που υπολογίζεται από τον ορό

συγκέντρωση ενός δείκτη νεφρικής διήθησης. Η κρεατινίνη ορού συνιστάται ως ο κύριος δείκτης διήθησης σύμφωνα με την τρέχουσα οδηγία KDIGO [3]. Ωστόσο, αυτός ο δείκτης μπορεί να επηρεαστεί από μη νεφρικούς καθοριστικούς παράγοντες, όπως η μυϊκή μάζα, εγείροντας ανησυχία για εσφαλμένη ταξινόμηση σε ηλικιωμένα ή αδύναμα άτομα [10]. Υπήρξε επίσης πρόσφατη διαμάχη σχετικά με τη συμπερίληψη της φυλής στις τρέχουσες εξισώσεις για το eGFR με κρεατινίνη ορού [11-13]. Σε αυτό το πλαίσιο, ένας άλλος κύριος δείκτης διήθησης, η κυστατίνη C, δεν επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα (αλλά από άλλους μη νεφρικούς καθοριστικούς παράγοντες όπως η φλεγμονή [14,15]) και η εξίσωσή του για το GFR δεν περιλαμβάνει έναν όρο για τη φυλή, ενδεχομένως επιτάχυνση της χρήσης ως δείκτη διήθησης στην κλινική πράξη και την έρευνα. Είναι σημαντικό ότι το eGFR που βασίζεται στην κυστατίνη C έναντι της κρεατινίνης ορού έχει συσχετιστεί πιο έντονα με ανεπιθύμητες εκβάσεις [16,17].

Εικ. 1. 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofΧρόνια νεφρική νόσος, Στάδια και Πρόγνωση ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος). Πράσινο: χαμηλού κινδύνου (αν δεν υπάρχουν άλλοι δείκτες νεφρικής νόσου, δεν υπάρχει ΧΝΝ). κίτρινο: μέτρια αυξημένος κίνδυνος. πορτοκαλί: υψηλού κινδύνου; κόκκινο: πολύ υψηλός κίνδυνος. Προσαρμοσμένο από την Ομάδα Εργασίας Νεφρικής Νόσου: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) ΧΝΝ [124].

Η αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη (ACR) είναι το κατευθυντήριο προτιμώμενο μέτρο για τη λευκωματουρία [3]. Η λευκωματίνη είναι ο πιο κοινός τύπος πρωτεΐνης στα ούρα και δείκτης νεφρικής βλάβης. Το ACR μπορεί να μετρηθεί από δείγματα ούρων κηλίδων, αντί για συλλογή ούρων 24-ωρών, και τα αυξημένα επίπεδα αποτελούν ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για καρδιαγγειακά αποτελέσματα, ακόμη και όταν βρίσκονται ακόμη στο φυσιολογικό εύρος [18,19]. Ωστόσο, η ACR δεν μετράται τόσο τακτικά λόγω περιορισμών κόστους ή διαφορών στα πρότυπα πρακτικής, επομένως η πρωτεΐνη των ούρων μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας τη συνολική πρωτεΐνη στα ούρα αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη (PCR) ή χρησιμοποιώντας μια ημιποσοτική ένδειξη στάθμης ούρων για πρωτεΐνη. Αυτά τα άλλα μέτρα μπορεί να μην είναι τόσο τυποποιημένα ή ευαίσθητα όσο το ACR [20], αλλά η κατευθυντήρια γραμμή επιτρέπει την υποκατάσταση με αυτά τα μέτρα εάν το ACR δεν είναι διαθέσιμο [3]. Βολικά, πρόσφατα κυκλοφόρησε ένα εργαλείο για τη μετατροπή της PCR και της πρωτεΐνης εμβάπτισης ούρων σε ACR [21].

3. Η ΧΝΝ ως παράγοντας κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου: επιδημιολογικές προοπτικές

Όπως εκφράζεται με τον όρο «καρδιονεφρικό σύνδρομο», μια στενή σχέση μεταξύ νεφρού και καρδιάς έχει αναγνωριστεί από καιρό. Ωστόσο, η επίδραση της ΧΝΝ στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι πολύ πέρα ​​από τις καρδιακές παθήσεις. Πράγματι, μια σειρά από αποτελέσματα καρδιαγγειακής νόσου έχουν συνδεθεί με ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος): στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, εγκεφαλικό επεισόδιο, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, νόσος της περιφερικής αρτηρίας και φλεβική θρόμβωση (Εικ. 2) [1,18,19,22-27]. Αυτή η πολύπλευρη επίδραση της ΧΝΝ είναι πιθανό να αντανακλά μια σειρά από παθοφυσιολογικές οδούς που προκαλούνται από τη ΧΝΝ, όπως συνοψίζονται στην επόμενη ενότητα.

Δεδομένου ότι καμία μελέτη δεν έχει διερευνήσει όλα αυτά τα αποτελέσματα καρδιαγγειακής νόσου σε έναν μόνο πληθυσμό χρησιμοποιώντας την ίδια αναλυτική προσέγγιση, δεν είναι εύκολο να συγκριθεί η ισχύς των συσχετίσεων με τη ΧΝΝ. Ωστόσο, μια σειρά μελετών μετα-ανάλυσης σε επίπεδο μεμονωμένων συμμετεχόντων από την Κοινοπραξία CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) ρίχνει φως σε αυτό το ζήτημα. Για παράδειγμα, η CKD-PC έχει συγκρίνει τις συσχετίσεις της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)με λίγες καρδιαγγειακές εκβάσεις και διαπίστωσε ότι η συσχέτιση της ΧΝΝ ήταν ισχυρότερη με την καρδιακή ανεπάρκεια και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα από τη στεφανιαία νόσο και το εγκεφαλικό επεισόδιο (Εικ. 3) [18]. Το CKD-PC επέκτεινε την ανάλυση στην περιφερική αρτηριακή νόσο και παρατήρησε ότι η λευκωματουρία συσχετίστηκε ιδιαίτερα έντονα με τον κίνδυνο ακρωτηριασμού των κάτω άκρων (Εικ. 3) [19]. Έτσι, η ΧΝΝ έχει δείξει ιδιαίτερα ισχυρές συσχετίσεις με σοβαρούς τύπους καρδιαγγειακών εκβάσεων.

4. Μηχανισμοί πίσω από τον αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου στη ΧΝΝ

Αν και παθοφυσιολογικές οδοί που συνδέουν τη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)για τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου δεν έχουν γίνει πλήρως κατανοητοί, διάφοροι μηχανισμοί όπως κοινοί παράγοντες κινδύνου μεταξύ ΚΝΝ και καρδιαγγειακής νόσου, υπερφόρτωση όγκου, διαταραχή του μεταβολισμού των οστών, ουραιμικές τοξίνες, αναιμία, φλεγμονή και οξειδωτικό στρες παίζουν ρόλο. Οι βασικοί μηχανισμοί μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)στάδια (π.χ. κοινοί παράγοντες κινδύνου που παίζουν σημαντικό ρόλο σε ηπιότερα στάδια και ουραιμικές τοξίνες σε πιο σοβαρά στάδια). Υπάρχουν πολλά προηγούμενα άρθρα ανασκόπησης που παρέχουν μια εις βάθος συζήτηση αυτών των παθοφυσιολογικών οδών [28,29], και ως εκ τούτου παρέχουμε μια περίληψη υψηλού επιπέδου εδώ.

Εικ. 2. Επίδραση της ΧΝΝ στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η ΧΝΝ σχετίζεται με μια σειρά από καρδιαγγειακά αποτελέσματα όπως η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, το εγκεφαλικό επεισόδιο, το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, η περιφερική αρτηριακή νόσος και η φλεβική θρόμβωση.

Εικ. 3. Προσαρμοσμένες αναλογίες κινδύνου και 95 τοις εκατό CI (σκιασμένες περιοχές) στεφανιαίας νόσου (Α και Β), εγκεφαλικού επεισοδίου (Γ και Δ), καρδιακής ανεπάρκειας (Ε και ΣΤ), καρδιαγγειακής θνησιμότητας (G και H) και περιφερικών αρτηριακή νόσος (PAD) που ορίζεται από τον ακρωτηριασμό του ποδιού (I και J) σύμφωνα με το eGFR (αριστερή στήλη) και το ACR (δεξιά στήλη). Η αναφορά είναι eGFR 95 ml/min/1,73 m2 και ACR 5 mg/g (διαμάντι). Οι τελείες αντιπροσωπεύουν στατιστική σημασία (p < 0.05).="" *οι="" προσαρμογές="" αφορούσαν="" την="" ηλικία,="" το="" φύλο,="" τη="" φυλή/εθνικότητα,="" το="" κάπνισμα,="" τη="" συστολική="" αρτηριακή="" πίεση,="" τα="" αντιυπερτασικά="" φάρμακα,="" τον="" διαβήτη,="" τις="" συγκεντρώσεις="" ολικής="" και="" υψηλής="" πυκνότητας="" λιποπρωτεΐνης="" χοληστερόλης="" και="" λευκωματουρία="" (acr="" ή="" dipstick)="" ή="" egfr,="" ανάλογα="" με="" την="" περίπτωση.="" προσαρμογή="" από="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">

4.1. Κοινοί παράγοντες κινδύνου μεταξύ ΧΝΝ και καρδιαγγειακής νόσου

Κύριοι κοινοί παράγοντες κινδύνου μεταξύ ΚΥΠ (χρόνια νεφρική νόσος)και CVD περιλαμβάνουν διαβήτη και υπέρταση. Ο διαβήτης είναι η κύρια αιτία ΧΝΝ και αιμοκάθαρσης σε πολλές χώρες [30] και αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για διάφορους υποτύπους καρδιαγγειακής νόσου όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο και η καρδιακή ανεπάρκεια [31]. Η υπέρταση είναι μια άλλη κύρια αιτία της ΧΝΝ και είναι η κύρια αιτία καρδιαγγειακής νόσου, ιδιαίτερα του εγκεφαλικού [32,33]. Από μια ελαφρώς διαφορετική οπτική, η ΧΝΝ μπορεί να προκαλέσει λιπιδικές διαταραχές, όπως μειωμένη λιποπρωτεϊνική χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας και αυξημένη οξειδωμένη χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης, η οποία ενισχύει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου [34].

4.2. Υπερφόρτωση όγκου/πίεσης

Η νεφρική δυσλειτουργία, συνήθως σε προχωρημένα στάδια, οδηγεί σε υπερφόρτωση όγκου [35], η οποία μπορεί να προκαλέσει ανωμαλίες στις καρδιακές δομές και λειτουργίες [36,37]. Η υπερφόρτωση όγκου είναι η συνέπεια της υπερβολικής φόρτισης νατρίου λόγω μειωμένης σπειραματικής διήθησης. Υπέρταση σε ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)συχνά προκαλείται από δυσρύθμιση νατρίου και αλλαγές στη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση της καρδιακής πίεσης και, ως εκ τούτου, σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας [38-40]. Πράγματι, μια μεγάλη μελέτη βασισμένη στην κοινότητα έδειξε αυξημένη μάζα της αριστερής κοιλίας στενά συνδεδεμένη τόσο με χαμηλότερο eGFR όσο και με υψηλότερο ACR [37]. Αυτή η μελέτη βρήκε επίσης μια σχέση μεταξύ της ΧΝΝ και της διαστολής της αριστερής κοιλίας και της διαστολικής δυσλειτουργίας, η οποία θα μπορούσε εν μέρει να εξηγήσει γιατί οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν υψηλό κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας [37,41,42].

4.3. Μεταβολισμός οστών-ορυκτών

Η σχέση μεταξύ ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)και οι διαταραχές του μεταβολισμού των οστών-μεταλλικών είναι γνωστές. Η ανωμαλία των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα μπορεί να παρατηρηθεί σε προχωρημένη ΧΝΝ [43] και αυτοί οι ηλεκτρολύτες μπορούν να επιταχύνουν την αγγειακή ασβεστοποίηση [44,45] και να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ [46]. Ο αυξημένος φώσφορος έχει άμεσες επιδράσεις στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων και προκαλεί αγγειακή ασβεστοποίηση [47]. Γενικά, οι συγκεντρώσεις ασβεστίου και φωσφόρου ρυθμίζονται αυστηρά από ορμόνες όπως η παραθυρεοειδική ορμόνη, η βιταμίνη D και ο αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών 23. Ωστόσο, ορισμένες από αυτές τις ορμόνες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου [48-50]. Για παράδειγμα, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα επίπεδα του αυξητικού παράγοντα 23 των ινοβλαστών προάγουν την ανάπτυξη των καρδιομυοκυττάρων δεσμεύοντας τους υποδοχείς του αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών [51], που μπορεί να προκαλέσει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας [51,52], έναν σημαντικό πρόδρομο της καρδιακής ανεπάρκειας.

Cistanche για συμπτώματα νεφρικής νόσου

4.4. Δυσκαλιαιμία

Η ανωμαλία του καλίου είναι μια κοινή κατάσταση στη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)[53]. Ο επιπολασμός της υποκαλιαιμίας (κάτω από ή ίσος με 4 mEq/L) και της υπερκαλιαιμίας (Μεγαλύτερη ή ίση με 5 mEq/L) είναι παρόμοιος στη ΧΝΝ (12 τοις εκατό -18 τοις εκατό), αλλά η σοβαρή υπερκαλιαιμία (Μεγαλύτερη ή ίση με 5,5 Το mEq/L) είναι πιο συχνό από τη σοβαρή υποκαλιαιμία (Μικρότερη ή ίση με 3,5 mEq/L) (3 τοις εκατό -8 τοις εκατό έναντι 1 τοις εκατό -3 τοις εκατό, αντίστοιχα) [54]. Η δυσλεξία εμφανίζεται λόγω συννοσηροτήτων και χρήσης φαρμάκων που συνήθως συνδέονται με τη ΧΝΝ. Ο διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης αυξάνουν τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας, ενώ η χρήση ορισμένων διουρητικών αυξάνει τον κίνδυνο υποκαλιαιμίας [54,55]. Η μειωμένη απέκκριση καλίου στα ούρα στη ΧΝΝ συμβάλλει επίσης στην υπερκαλιαιμία [56]. Τόσο η υπο- όσο και η υπερκαλιαιμία συνδέονται με τον κίνδυνο αρρυθμιών που θα μπορούσαν εν μέρει να εξηγήσουν γιατί οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου [57,58].

4.5. Ουραιμικές τοξίνες

Ένας αριθμός διαλυμένων ουσιών μπορεί να συσσωρευτεί σε ασθενείς με ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)λόγω της μειωμένης κάθαρσής τους από τους νεφρούς. Μεταξύ των διαλυμένων ουσιών κατακράτησης ουραιμίας, το θειικό ινδοξύλιο και το θειικό π-κρεζύλιο έχουν τραβήξει την προσοχή [59]. Και οι δύο αυτές ουραιμικές διαλυμένες ουσίες δημιουργούνται κατά τη διαδικασία ζύμωσης πρωτεϊνών από μικροχλωρίδα στο έντερο και αποδεικνύεται ότι προκαλούν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία [60]. Επιπλέον, και οι δύο ουραιμικές τοξίνες έχουν προταθεί ότι προκαλούν αγγειακή δυσκαμψία και αγγειακή ασβεστοποίηση σε ασθενείς με ΧΝΝ [61, 62]. Επιπλέον, μερικές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει τις ανεξάρτητες συσχετίσεις τους με συμβάντα καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ [63,64]. Επιπλέον, η ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη, μια ουραιμική τοξίνη που παράγεται από τον ενδογενή μεταβολισμό, προάγει τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου αναστέλλοντας την παραγωγή νιτρικού οξειδίου [65]. Σε μελέτες παρατήρησης, ένα υψηλό επίπεδο ασύμμετρης διμεθυλαργινίνης συσχετίστηκε ανεξάρτητα με καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΝΝ [66,67].

4.6. Αναιμία

Δεδομένου ότι ο νεφρός παράγει ερυθροποιητίνη, η αναιμία είναι μια κοινή επιπλοκή της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας [68] και μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Η αναιμία και η επακόλουθη διαταραχή της παροχής οξυγόνου αυξάνουν τον καρδιακό φόρτο εργασίας [69]. Πράγματι, μερικές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η αναιμία στη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)συσχετίστηκε με ανεπιθύμητες εκβάσεις καρδιαγγειακής νόσου, όπως στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιακή ανεπάρκεια [70-72].

4.7. Φλεγμονή και οξειδωτικό στρες

Η ΧΝΝ θεωρείται χρόνια προφλεγμονώδης κατάσταση. Για παράδειγμα, η μειωμένη νεφρική λειτουργία παρατείνει τον χρόνο ημιζωής στο πλάσμα αρκετών προφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως η ιντερλευκίνη-6 [73]. Επίσης, αυξημένη μετατόπιση εντερικών βακτηριακών προϊόντων έχει αναφερθεί σε ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)και μπορεί να προκαλέσει συστηματική φλεγμονή [74,75]. Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η ιντερλευκίνη-6 και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου σε ασθενείς με ΧΝΝ [76,77]. Αυτοί οι δείκτες έχουν συσχετιστεί με ανεπιθύμητους φαινοτύπους καρδιαγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της αθηροσκλήρωσης, της κολπικής μαρμαρυγής, της αρτηριακής ακαμψίας και της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, σε ασθενείς με ΧΝΝ [78-84].

Η ΧΝΝ σχετίζεται επίσης με το οξειδωτικό στρες [85-87]. Στη ΧΝΝ, η αντιοξειδωτική ικανότητα μπορεί να μειωθεί, οδηγώντας σε αυξημένη οξείδωση πρωτεϊνών, υδατανθράκων και λιπιδίων που μπορεί να προκαλέσουν καρδιαγγειακή βλάβη [88]. Επίσης, οι συσσωρευμένες ουραιμικές τοξίνες μπορούν να αυξήσουν το οξειδωτικό στρες, το οποίο μπορεί να προκαλέσει ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και συνεπώς να αυξήσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου [75,87]. Το αυξημένο οξειδωτικό στρες έχει αποδειχθεί ότι επάγει την εναπόθεση ασβεστίου στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων και προάγει την αγγειακή ασβεστοποίηση στη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)ασθενείς [89].

5. Ενσωμάτωση ΧΝΝ στην πρόβλεψη κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου

5.1. Ασυνέπεια στις κύριες κλινικές οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη

Οι κατευθυντήριες γραμμές είναι ασυνεπείς όσον αφορά την ενσωμάτωση της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)μέτρα για την πρόβλεψη κινδύνου. Η κατευθυντήρια γραμμή χοληστερόλης της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιολογίας/Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (AHA/ACC) 2018 συνιστά τη χρήση της Εξίσωσης Συγκεντρωτικής Κοόρτης (PCE) για την πρόβλεψη του 10-ετούς κινδύνου ανάπτυξης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD) [90]. Αυτή η εξίσωση χρησιμοποιεί παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά δεν περιλαμβάνει μέτρα για τη ΧΝΝ. Ωστόσο, αυτή η κατευθυντήρια γραμμή αναγνωρίζει το GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 ως παράγοντα ενίσχυσης κινδύνου. Ωστόσο, δεν διευκρινίζει πώς να ενσωματωθεί στην πρόβλεψη κινδύνου και δεν περιλαμβάνει τη λευκωματουρία ως ενισχυτή κινδύνου.

Η κατευθυντήρια γραμμή της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) 2016 γιαΚαρδιαγγειακή νόσοΤο Prevention in Clinical Practice αναπτύσσεται από μια κοινή ομάδα εργασίας της ESC καθώς και από εκπροσώπους άλλων κοινωνιών, συμπεριλαμβανομένης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης (EAS) [91], και χρησιμοποιεί ένα εργαλείο πρόβλεψης κινδύνου, το Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), για 10-χρόνια καρδιαγγειακή θνησιμότητα με βάση τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου [92]. Όσον αφορά την ενσωμάτωση των μέτρων για τη ΧΝΝ, η κατευθυντήρια γραμμή της ESC κατηγοριοποιεί το eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">

Η νέα οδηγία ESC του 2021 μόλις κυκλοφόρησε και σε κάποιο βαθμό ξεπερνά αυτή την προειδοποίηση αναγνωρίζοντας τη λευκωματουρία ως βασικό μέτρο για τον ορισμό της ΧΝΝ, εκτός από το eGFR [95]. Πιο συγκεκριμένα, αυτή η νέα κατευθυντήρια οδηγία κατηγοριοποιεί τη σοβαρή ΧΝΝ (δηλαδή, κόκκινη ζώνη στο Σχ. 1) και τη μέτρια ΧΝΝ (δηλαδή, πορτοκαλί ζώνη στο Σχ. 1), σύμφωνα με το ΚΔΥΓΚ. (χρόνια νεφρική νόσος)κατευθυντήρια γραμμή, ως «πολύ υψηλός» και «υψηλός» κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση δεν λαμβάνει υπόψη άλλους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου και επομένως μπορεί να ταξινομήσει εσφαλμένα τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου [96]. Αυτή η νέα κατευθυντήρια γραμμή συνιστά τη χρήση μιας νέας εξίσωσης πρόβλεψης κινδύνου, του SCORE2, για την εκτίμηση του συνολικού κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου 10-ετών, αλλά δυστυχώς, αυτή η εξίσωση δεν ενσωματώνει τα δύο βασικά μέτρα CKD, eGFR και λευκωματουρία [95]. Η προσέγγιση της κατευθυντήριας γραμμής της ESC του 2021 φαίνεται αρκετά παρόμοια με εκείνη των κατευθυντήριων γραμμών της Canadian Cardiovascular Society Guidelines του 2021 και της Κατευθυντήριας γραμμής KDIGO Lipids του 2013, οι οποίες αναγνωρίζουν επίσης τη λευκωματουρία (ACR μεγαλύτερη από ή ίση με 30 mg/g) ως βασικό μέτρο για τον ορισμό της ΧΝΝ. 97,98] και συνιστούν στατίνες σε όλους τους ασθενείς με ΧΝΝ ηλικίας μεγαλύτερης ή ίσης των 50 ετών, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου. Για ασθενείς με ΧΝΝ ηλικίας μικρότερης των 50 ετών, αυτές οι δύο κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν την πρόβλεψη του κινδύνου στεφανιαίας νόσου, αλλά δεν καθορίζουν έναν υπολογιστή κινδύνου που θα χρησιμοποιηθεί.

Το Cistanche βελτιώνει τη λειτουργία των νεφρών

5.2. "Πρόσθετο CKD" ως μια νέα προσέγγιση για την ενσωμάτωση του CKD πάνω από το PCE και το SCORE

Ακόμα κι αν οι προαναφερθείσες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές θέλουν να ενσωματώσουν τα μέτρα ΧΝΝ στα δικά τους μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου, δεν μπορούν απλώς να το κάνουν, καθώς οι περισσότερες μελέτες που εξάγουν αυτά τα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου (δηλαδή, PCE και SCORE) δεν αξιολόγησαν πλήρως τα δύο βασικά ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)μέτρα, eGFR και λευκωματουρία. Για να ξεπεράσουμε αυτήν την προειδοποίηση, προτείναμε πρόσφατα μια νέα προσέγγιση ενός "Πρόσθετου CKD" (αρχικά ονομαζόμενος "CKD Patch") [99]. Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να βαθμονομήσουμε τον προβλεπόμενο κίνδυνο με βάση τη διαφορά μεταξύ των πραγματικών επιπέδων μέτρησης της ΧΝΝ ενός ατόμου και των "αναμενόμενων" τιμών τους από παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου όπως η ηλικία και ο διαβήτης (π.χ. ένα άτομο με πραγματικό eGFR 45 ml/min/1,73 m2 και το αναμενόμενο eGFR 60 ml/min/1,73 m2 είχαν eGFR 15 ml/min/1,73 m2 χαμηλότερο από το αναμενόμενο και επομένως ο προβλεπόμενος κίνδυνος αυτού του ατόμου θα πρέπει να είναι υψηλότερος από τον αρχικά προβλεπόμενο χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο eGFR) και η ισχύς των συσχετίσεων μεταξύ των Η ΧΝΝ μετράει με καρδιαγγειακά αποτελέσματα ενδιαφέροντος (δηλαδή, αναλογίες κινδύνου προσαρμοσμένες για τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου). Η γενική ιδέα του "Πρόσθετου ΧΝΝ" παρουσιάζεται οπτικά στο Σχ. 4. Πρόσφατα επικυρώσαμε ότι η προσθήκη μετρήσεων ΧΝΝ με αυτήν την προσέγγιση "Πρόσθετο ΧΝΝ" βελτίωσε την πρόβλεψη κινδύνου των αποτελεσμάτων καρδιαγγειακής νόσου πέρα ​​από δύο κύριες προβλέψεις κινδύνου μοντέλα που χρησιμοποιούνται στις κλινικές οδηγίες, το PCE και το SCORE [100].

Για παράδειγμα, ένας Καυκάσιος υπό διαχείριση ηλικίας 55 ετών θεωρείται στην κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου με 10-προβλεπόμενο κίνδυνο ASCVD 9,7 τοις εκατό σύμφωνα με το PCE εάν έχει το ακόλουθο προφίλ παράγοντα κινδύνου: τρέχον κάπνισμα, χωρίς διαβήτη, συστολική αρτηριακή πίεση 130 mmHg (χωρίς θεραπεία), λιποπρωτεϊνική χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας 55 mg/dL και ολική χοληστερόλη 200 mg/dL. Εάν έχει eGFR 35 ml/min/1,73 m2 και ACR 200 mg/g, με βάση τη ΧΝΝ μας (χρόνια νεφρική νόσος)Πρόσθετο για το PCE, ο πρόσφατα βαθμονομημένος προβλεπόμενος κίνδυνος θα πρέπει να είναι 15,7 τοις εκατό . Εάν το eGFR είναι 20 ml/min/1,73 m2 και το ACR είναι 600 mg/g, ο προβλεπόμενος κίνδυνος υπερβαίνει το 20 τοις εκατό, το όριο του υψηλού κινδύνου και αυτό το άτομο θα ήταν υποψήφιο για εντατικές θεραπείες πρωτογενούς πρόληψης. Οι υπολογιστές κινδύνου με "Πρόσθετο CKD" είναι διαθέσιμοι στο διαδίκτυο τόσο για PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) όσο και για SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). Η ανάπτυξη και η επικύρωση του "Πρόσθετου CKD" για το νέο SCORE2 στη νέα οδηγία ESC του 2021 βρίσκονται σε εξέλιξη.

5.3. Ρυθμίσεις δευτερογενούς πρόληψης

Τα συστήματα διαστρωμάτωσης κινδύνου για δευτερογενή πρόληψη μεταξύ ασθενών με προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο έχουν ιστορικά επικεντρωθεί στον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο (π.χ. ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα) για να καθοδηγήσουν την οξεία φροντίδα [101-104]. Ωστόσο, δεδομένης της διαθεσιμότητας ορισμένων νέων και αποτελεσματικών φαρμάκων (π.χ., αναστολείς PCSK9 [προ πρωτεϊνικής κονβερτάσης σουμπτιλισίνης/Κεξίνης τύπου 9]), η ανάγκη για μακροπρόθεσμη διαστρωμάτωση κινδύνου για δευτερογενή πρόληψη έχει γίνει σημαντική. Σε αυτό το πλαίσιο, η κατευθυντήρια γραμμή χοληστερόλης AHA/ACC του 2018 εισήγαγε τη νέα διχοτομική ταξινόμηση ασθενών με ASCVD πολύ υψηλού κινδύνου έναντι υψηλού κινδύνου για την καθοδήγηση της εκτεταμένης θεραπείας με λιπίδια [90]. Αυτή η κατευθυντήρια οδηγία ορίζει ASCVD πολύ υψηλού κινδύνου ως 2 ή περισσότερα μείζονα συμβάντα ASCVD (π.χ. οξύ στεφανιαίο σύνδρομο εντός 12 μηνών, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο) ή 1 μείζον συμβάν ASCVD συν πολλαπλές καταστάσεις υψηλού κινδύνου (ορίζεται διαφορετικά ως ASCVD υψηλού κινδύνου). Αυτή η ταξινόμηση αναγνωρίζει τη μειωμένη GFR, αλλά όχι την αυξημένη λευκωματουρία, ως κατάσταση υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, η κατευθυντήρια γραμμή ESC/EAS 2019 για τη διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών δεν υποδιαιρεί απαραίτητα τον κίνδυνο ανεπιθύμητων εκβάσεων σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο [105].

Παρά το σύνολο των στοιχείων που υποδεικνύουν μια ισχυρότερη συσχέτιση της λευκωματουρίας με τα αποτελέσματα της καρδιαγγειακής νόσου από ό,τι η GFR, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η λευκωματουρία υποτιμάται και στη δευτερογενή πρόληψη. Είναι σημαντικό ότι μερικές μελέτες κατέδειξαν την προγνωστική αξία της λευκωματουρίας σε ασθενείς με προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο [106-109]. Για παράδειγμα, στη μελέτη κοόρτης με βάση την κοινότητα των ΗΠΑ, η υψηλή ACR συσχετίστηκε με ανεπιθύμητες εκβάσεις σε ασθενείς με ASCVD, ανεξάρτητα από καταστάσεις υψηλού κινδύνου που αναγνωρίζονται στην Κατευθυντήρια γραμμή χοληστερόλης AHA/ACC του 2018 [106]. ACR Περισσότερο ή ίσο με 30 mg/g ταξινόμησε το 4 τοις εκατό της ομάδας υψηλού κινδύνου έως πολύ υψηλού κινδύνου και το 11 τοις εκατό της ομάδας πολύ υψηλού έως εξαιρετικά πολύ υψηλού κινδύνου με καλή βαθμονόμηση (Εικ. 5). Αξίζει να σημειωθεί ότι η ACR ήταν πιο προγνωστική από ορισμένες καταστάσεις υψηλού κινδύνου (π.χ. υπέρταση, τρέχον κάπνισμα και διαβήτης) ή μειωμένη GFR.

Εικ. 4. Εννοιολογικό σχήμα ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)Πρόσθετο για τη βαθμονόμηση του κινδύνου με βάση το 1. Η διαφορά μεταξύ των παρατηρούμενων και αναμενόμενων τιμών των μετρήσεων ΧΝΝ και 2. Ο σχετικός κίνδυνος σύμφωνα με τα μέτρα ΧΝΝ. Προσαρμογή από Matsushita et al. [99].

6. Κλινικές επιπτώσεις της συμπερίληψης ΧΝΝ για την πρόβλεψη του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πρόβλεψη κινδύνου είναι κεντρική για την εξατομικευμένη και στοχευμένη προληπτική θεραπεία. Πράγματι, η πρόβλεψη του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου συνιστάται για την καθοδήγηση του ελέγχου των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης [90,110]. Η ανάγκη για βέλτιστη πρόβλεψη κινδύνου τόσο για την πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου είναι υψηλότερη από ποτέ, δεδομένης της διαθεσιμότητας νέων αποτελεσματικών αλλά ακριβών φαρμάκων [111-113]. Από αυτούς, οι αναστολείς SGLT2 (νάτριο-γλυκόζη contra porter type 2) είναι ιδιαίτερα σημαντικοί για ασθενείς με ΧΝΝ, καθώς αυτή η κατηγορία φαρμάκων έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο τόσο των νεφρικών εκβάσεων (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης) όσο και των αποτελεσμάτων καρδιαγγειακής νόσου. (ιδιαίτερα καρδιακή ανεπάρκεια) [112,114,115].

Μια άλλη σημαντική πτυχή είναι η αξιολόγηση των δύο βασικών ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)μέτρα στην κλινική πράξη. Η κρεατινίνη ορού μετράται ευρέως στην κλινική πράξη. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, αυτή η δοκιμή εκτελείται πάνω από 280 εκατομμύρια φορές το χρόνο [116]. Ωστόσο, αν και η αξιολόγηση της λευκωματουρίας συνιστάται σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις όπως ο διαβήτης, η υπέρταση και η ΧΝΝ [117,118], η αξιολόγηση της λευκωματουρίας γίνεται πολύ λιγότερο συχνά από αυτή του eGFR, ακόμη και σε ασθενείς με διαβήτη, πιθανώς λόγω υλικοτεχνικών προκλήσεων συλλογής ούρο. Για παράδειγμα, μια νέα αμερικανική μελέτη έδειξε τα διάμεση ποσοστά δοκιμών 1-έτους 52,9 τοις εκατό για το ACR και 89,5 τοις εκατό για το eGFR [119]. Από την άλλη πλευρά, η μη επεμβατικότητα της εξέτασης ούρων αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα. Επομένως, είναι απαραίτητη η αυξανόμενη συνειδητοποίηση της κλινικής σημασίας της λευκωματουρίας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, την καρδιολογία και οποιεσδήποτε άλλες σχετικές ειδικότητες. Συγκεκριμένα, η νέα κατευθυντήρια γραμμή του Ηνωμένου Βασιλείου για τη ΧΝΝ έχει επεκτείνει τη σύσταση για την αξιολόγηση της λευκωματουρίας σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο [120].

Μερικές άλλες προσεγγίσεις για την εφαρμογή της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)Αξίζει να αναφερθούν τα μέτρα στην κλινική πράξη. Ένα σύστημα υποστήριξης λήψης κλινικών αποφάσεων έχει αποδειχθεί ως ένα πιθανό εργαλείο για τη βελτίωση της αναγνώρισης της ΧΝΝ, την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου, την τήρηση των κατάλληλων στόχων θεραπείας και την αξιολόγηση παρακολούθησης της λευκωματουρίας [121]. Τα περισσότερα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας διαθέτουν ήδη εργαλεία φροντίδας, συμπεριλαμβανομένων ειδοποιήσεων και υπενθυμίσεων. Έτσι, η υποστηρικτική τεχνολογία μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση της ΧΝΝ στην κλινική πράξη και να ενσωματώσει τις συλλεγμένες πληροφορίες για τη ΧΝΝ στην αξιολόγηση κινδύνου. Για παράδειγμα, η εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας (KFRE), ένα εργαλείο για την πρόβλεψη του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης με βάση κλινικές μεταβλητές που συλλέγονται τακτικά, όπως ηλικία, φύλο, eGFR και ACR [122], εφαρμόζεται στη νεφρολογία. κοινότητα [123]. Μια παρόμοια προσέγγιση μπορεί να ακολουθηθεί για την πρόβλεψη καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με ΧΝΝ.

Το Cistanche μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών

7. Περίληψη

Η ΧΝΝ επηρεάζει ένα σημαντικό ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως και υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις, από μελέτες παρατήρησης καθώς και από εξετάσεις παθολογικών μηχανισμών, για τον αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με ΧΝΝ. Ενώ οι κύριες κατευθυντήριες γραμμές αναγνωρίζουν αυτόν τον υπερβολικό κίνδυνο, η ενσωμάτωση της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)μέτρα για τα συνιστώμενα εργαλεία πρόβλεψης κινδύνου δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί. Οι δείκτες της ΧΝΝ συλλέγονται στην κλινική φροντίδα ρουτίνας, αν και είναι αξιοσημείωτο ότι υπάρχει λιγότερη συνειδητοποίηση της σημασίας της συλλογής μέτρων λευκωματουρίας σε άλλες κλινικές ειδικότητες εκτός της νεφρολογίας. Αυτός είναι ένας τομέας βελτίωσης και δράσης, ο οποίος θα μπορούσε να βοηθηθεί με την αναγνώριση από τις κατευθυντήριες γραμμές της σημασίας της λευκωματουρίας στην εκτίμηση κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Αφού μετρηθούν το eGFR ή/και η λευκωματουρία, η μέθοδος "Πρόσθετο ΧΝΝ" μπορεί να ενσωματώσει αυτά τα μέτρα ΧΝΝ στα υπάρχοντα εργαλεία πρόβλεψης κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και να βελτιώσει τη φροντίδα των ασθενών με ακόμη καλύτερα στοχευμένες προληπτικές θεραπείες.

Εικ. 5. Σωρευτική επίπτωση του σύνθετου αποτελέσματος σε κατηγορίες κινδύνου με και χωρίς ενσωμάτωση αυξημένης ACR ούρων Μεγαλύτερη ή ίση με 30 mg/g. Η αυξημένη ACR προστίθεται πάνω από τις αρχικές συνθήκες υψηλού κινδύνου χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η λευκωματουρία για να ταξινομήσει ASCVD εξαιρετικά πολύ υψηλού κινδύνου, πολύ υψηλού κινδύνου και υψηλού κινδύνου. Επομένως, δεν υπάρχει ταξινόμηση κινδύνου προς τα κάτω. Οι ριγέ ράβδοι αντιπροσωπεύουν τους συμμετέχοντες που επαναταξινομήθηκαν σε κατηγορία υψηλότερου κινδύνου από αυξημένη ACR. ACR=αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη. ASCVD=αθηρωματικήκαρδιαγγειακή νόσο. Προσαρμογή από το άρθρο του τύπου: Mok et al. [125].

Δήλωση ανταγωνιστικών συμφερόντων

Οι συγγραφείς δηλώνουν τα ακόλουθα οικονομικά συμφέροντα/προσωπικές σχέσεις που μπορεί να θεωρηθούν ως πιθανά ανταγωνιστικά συμφέροντα: Η KM έλαβε χρηματοδότηση και προσωπική αμοιβή από την Kyowa Kirin και προσωπική αμοιβή από την Akebia και τη Fukuda Denshi εκτός του υποβληθέντος έργου.

βιβλιογραφικές αναφορές

[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor, et al., Association of εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρίας με όλες τις αιτίες και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε κοόρτες γενικού πληθυσμού: μια συλλογική μετα-ανάλυση, Lancet 375 (2010 ) 2073–2081.

[2] Συνεργάτες Παράγοντες Κινδύνου GBD, Παγκόσμια επιβάρυνση 87 παραγόντων κινδύνου σε 204 χώρες και εδάφη, 1990-2019: συστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιας Επιβάρυνσης Νοσημάτων 2019, Lancet 396 (2020) 1223–1249.

[3] Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)Ομάδα Εργασίας, KDIGO 2012 οδηγίες κλινικής πρακτικής για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου, Kidney Int. 3 (Suppl) (2013) 1–150.

[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et al., Ο ορισμός, η ταξινόμηση και η πρόγνωση της χρόνιας νεφρικής νόσου: μια έκθεση KDIGO Controversies Conference, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.

[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Συσχετισμοί μετρήσεων νεφρικής νόσου με θνησιμότητα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε άτομα με και χωρίς διαβήτη: μια μετα-ανάλυση, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.

[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et al., Ηλικία και συσχέτιση των μετρήσεων νεφρού με θνησιμότητα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου, J. Am. Med. Αναπλ. 308 (2012) 2349–2360.

[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Συσχετισμοί μετρήσεων νεφρικής νόσου με θνησιμότητα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε άτομα με και χωρίς υπέρταση: μια μετα-ανάλυση, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.

[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh, et al., Οι σχετικοί κίνδυνοι χρόνιας νεφρικής νόσου για θνησιμότητα και νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε όλες τις φυλές είναι παρόμοιοι, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.

[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang, et al., Συσχετισμοί εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρίας με θνησιμότητα και νεφρική ανεπάρκεια κατά φύλο: μια μετα-ανάλυση, BMJ 346 (2013) f324.

[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Η κρεατινίνη ορού ως δείκτης νεφρικής λειτουργίας: νέες ιδέες σε παλιές έννοιες, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.

[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight - reconsidering the use of race correction in κλινικούς αλγόριθμους, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.

[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Επανεξέταση των συνεπειών της χρήσης φυλής για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, J. Am. Med. Αναπλ. 322 (2019) 113–114.

[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et al., Kidney disease, race, and GFR estimation, Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 15 (2020) 1203–1212.

[14] G. Curhan, C. Cystatin, Ένας δείκτης νεφρικής λειτουργίας ή κάτι περισσότερο; Clin. Chem. 51 (2005) 293–294.

[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et al., Cystatin-C και φλεγμονώδεις δείκτες στους περιπατητικούς ηλικιωμένους, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.

[16] LA Inker, CH Schmid, Η. Tighiouart, et al., Εκτίμηση ρυθμού σπειραματικής διήθησης από κρεατινίνη ορού και κυστατίνη C, Ν. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.

[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et al., Cystatin C έναντι κρεατινίνης στον προσδιορισμό του κινδύνου με βάση τη νεφρική λειτουργία, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.

[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang, et al., Εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης και λευκωματουρία για την πρόβλεψη καρδιαγγειακών εκβάσεων: μια συλλογική μετα-ανάλυση δεδομένων μεμονωμένων συμμετεχόντων, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015–51) 525.

[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh, et al., Μέτρα χρόνιας νεφρικής νόσου και κίνδυνος περιστατικής περιφερικής αρτηριακής νόσου: μια συλλογική μετα-ανάλυση δεδομένων μεμονωμένων συμμετεχόντων, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.

[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Πώς πρέπει να ανιχνεύεται και να μετράται η πρωτεϊνουρία; Αννα. Clin. Biochem. 46 (2009) 205–217.

[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Conversion of urine protein creatinine ratio or urine dipstick protein to urine urine albumin-creatinine ratio for use in χρόνιες νεφρικές παθήσεις προσυμπτωματικού ελέγχου και πρόγνωσης: ένα άτομο με βάση τους συμμετέχοντες μετα- ανάλυση, Ann. Κρατώ. Med. 173 (2020) 426–435.

[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth, et al., Νεφροπάθεια ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη τουκαρδιαγγειακή νόσο: δήλωση από τα συμβούλια της αμερικανικής ένωσης καρδιάς σχετικά με τα νεφρά σε καρδιαγγειακές παθήσεις, την έρευνα για την υψηλή αρτηριακή πίεση, την κλινική καρδιολογία και την επιδημιολογία και πρόληψη, Circulation 108 (2003) 2154–2169.

[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew, et al., Μέτρα για τη χρόνια νεφρική νόσο και ο κίνδυνος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, Atherosclerosis 279 (2018) 107–113.

[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin, et al., Συσχέτιση χρόνιας νεφρικής νόσου με κολπική μαρμαρυγή μεταξύ ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες: Λόγοι για γεωγραφικές και φυλετικές διαφορές στο εγκεφαλικό επεισόδιο (REGARDS), Circ. Αρρυθμία. Electrophysiol. 4 (2011) 26–32.

[25] PH Pun, Η αλληλεπίδραση μεταξύ CKD (χρόνια νεφρική νόσος), αιφνίδιος καρδιακός θάνατος και κοιλιακές αρρυθμίες, Adv. Χρον. Νεφρού Dis. 21 (2014) 480–488.

[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et al., Χρόνια νεφρική νόσος και φλεβική θρομβοεμβολή: μια προοπτική μελέτη, Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 25 (2010) 3296–3301.

[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen, et al., Η χρόνια νεφρική νόσος αυξάνει τον κίνδυνο για φλεβική θρομβοεμβολή, J. Am. Soc. Nephrol. 19 (2008) 135–140.

[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn, et al., Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακός κίνδυνος: επιδημιολογία, μηχανισμοί και πρόληψη, Lancet 382 (2013) 339–352.

[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Χρόνια νεφρική νόσος: επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, Circulation 116 (2007) 85–97.

[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton, et al., Χρόνια νεφρική νόσο, Lancet 389 (2017) 1238–1252.

[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson, et al., Impact of CKD (χρόνια νεφρική νόσος)εξέλιξη σεκαρδιαγγειακή νόσοκινδύνου σε μια σύγχρονη κοόρτη ατόμων με διαβήτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.

[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Υπέρταση σε χρόνια νεφρική νόσο, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.

[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura, et al., Σχέση μεταξύ κατηγορίας αρτηριακής πίεσης και συχνότητας εγκεφαλικού και εμφράγματος του μυοκαρδίου σε έναν αστικό ιαπωνικό πληθυσμό με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο: η Μελέτη Suita, Stroke 40 ( 2009) 2674–2679.

[34] Γ. Λ. Μπακρής, Διαταραχές λιπιδίων στην ουραιμία και την αιμοκάθαρση, Συνεισφορά. Nephrol. 178 (2012) 100–105. [35] WL Miller, Υπερφόρτωση όγκου υγρού και συμφόρηση στην καρδιακή ανεπάρκεια: χρόνος για επανεξέταση της παθοφυσιολογίας και του τρόπου αξιολόγησης του όγκου, Κυκλ. Καρδιακή ανεπάρκεια. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng, et al., Η υπερφόρτωση όγκου συσχετίζεται με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, Kidney Int. 85 (2014) 703–709.

[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang, et al., Μετρήσεις νεφρικής νόσου και δομή και λειτουργία της αριστερής κοιλίας: ο κίνδυνος αθηροσκλήρωσης στη μελέτη κοινοτήτων, J. Am. Καρδιά. Αναπλ. 6 (2017).

[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu, et al., Left atrial structure and function and left ventricular diastolic dysfunction: JACC state-of-the-art review, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) 1961–1977.

[39] WH Gaasch, MR Zile, Διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373–394.

[40] GM London, Αλλαγές αριστερής κοιλίας και νεφρική νόσος τελικού σταδίου, Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 17 (Suppl 1) (2002) 29–36.

[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne, et al., Συσχέτιση μεταξύ των συγκεντρώσεων τροπονίνης στην κυκλοφορία, των συστολικών και διαστολικών λειτουργιών της αριστερής κοιλίας και της περιστατικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.

[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez, et al., Προγνωστική αξία διαστολικής δυσλειτουργίας αριστερής κοιλίας σε γενικό πληθυσμό, J. Am. Καρδιά. Αναπλ. 3 (2014), e000789.

[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire, et al., Χρόνια νεφρική νόσος-διαταραχή ορυκτών οστών: ένα νέο παράδειγμα, Adv. Χρον. Νεφρού Dis. 14 (2007) 3–12.

[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Role of the sodium-dependent phosphate cotransporter, Pit-1, στην ασβεστοποίηση των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων, Circ. Res. 98 (2006) 905–912.

[45] S. Yamada, CM Giachelli, Vascular calcification in CKD-MBD: roles for phosphate, FGF23, and Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.

[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill, et al., Επίπεδα ορού φωσφόρου, παραθυρεοειδούς ορμόνης και ασβεστίου και κίνδυνοι θανάτου καικαρδιαγγειακή νόσοσε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, J. Am. Med. Αναπλ. 305 (2011) 1119–1127.

[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin, et al., Αρτηριακή ασβέστωση στη χρόνια νεφρική νόσο: βασικοί ρόλοι για το ασβέστιο και τα φωσφορικά, Κυκλ. Res. 109 (2011) 697–711.

[48] ​​B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle, et al., Ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας-23 και καρδιαγγειακή νόσος στον γενικό πληθυσμό: η Πολυεθνική Μελέτη Αθηροσκλήρωσης, Κυκλ. Καρδιακή ανεπάρκεια. 7 (2014) 409–417.

[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et al., Συγκέντρωση παραθυρεοειδούς ορμόνης και κίνδυνοςκαρδιαγγειακές παθήσεις: η μελέτη Κίνδυνος Αθηροσκλήρωσης στις Κοινότητες (ARIC), Am. Heart J. 168 (2014) 296–302.

[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu, et al., Physical Activity, vitamin D, and incident atherosclerotic cardiovascular disease in white and blacks: the ARIC study, J. Clin. Endocrinol. Metab. 102 (2017) 1227–1236.

[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei, et al., FGF23 induces left ventricular hypertrophy, J. Clin. Επενδύω. 121 (2011) 4393–4408.

[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova, et al., Ο αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών 23 και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας στη χρόνια νεφρική νόσο, Circulation 119 (2009) 2545-2552.

[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti, et al., Χρόνια υπερκαλιαιμία σε μη αιμοκάθαρση ΧΝΝ: αμφιλεγόμενα ζητήματα στην νεφρολογική πρακτική, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.

[54] S. Gilligan, KL Raphael, Υπερκαλιαιμία και υποκαλιαιμία στη ΧΝΝ: επιπολασμός, παράγοντες κινδύνου και κλινικές εκβάσεις, Adv. Χρον. Νεφρού Dis. 24 (2017) 315–318.

[55] TD DuBose Jr., Ρύθμιση της ομοιόστασης του καλίου στη ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος), Adv. Χρον. Νεφρού Dis. 24 (2017) 305–314.

[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et al., Changes in uurary potassium excretion σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, Kidney Res. Clin. Πρακτική. 35 (2016) 78–83.

[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et al., Ανωμαλίες καλίου στην καρδιακή ανεπάρκεια: JACC state-of-the-art review, J. Am. Coll. Cardiol. 75 (2020) 2836–2850.

[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie, et al., Serum potassium and outcomes in CKD (χρόνια νεφρική νόσος): πληροφορίες από τη μελέτη κοόρτης RRI-CKD, Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 5 (2010) 762-769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Πρωτεϊνικές ουραιμικές τοξίνες: νέοι ένοχοι καρδιαγγειακών συμβάντων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, Toxins 6 (2014) 665–678.

[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Καρδιαγγειακή επιβάρυνση που σχετίζεται με ουραιμικές τοξίνες σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.

[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial, et al., Uremic Toxins in the Progression of Chronic Kidney Disease andΚαρδιαγγειακή νόσο: Mechanisms and Therapeutic Targets, τομ. 13, 2021. Τοξίνες (Βασιλεία).

[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et al., Indoxyl sulfate: ένας νέος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου στη χρόνια νεφρική νόσο, J. Am. Καρδιά. Αναπλ. 6 (2017).

[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu, et al., Τα επίπεδα p-cresyl sulfate χωρίς ορό προβλέπουν καρδιαγγειακή θνησιμότητα και θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε ηλικιωμένους ασθενείς σε αιμοκάθαρση – μια προοπτική μελέτη κοόρτης, Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 27 (2012) 1169–1175.

[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan, et al., Indoxyl sulfate predictsκαρδιαγγειακή νόσοκαι επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, Αρχ. Med. Res. 43 (2012) 451–456.

[65] JP Cooke, Ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη: ο δείκτης Uber; Κυκλοφορία 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer, et al., Ορός ασύμμετρη και συμμετρική διμεθυλαργινίνη και νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.

[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi, et al., Η παραλλαγή GLU298ASP της συνθάσης του μονοξειδίου του αζώτου αλληλεπιδρά με την ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη στον προσδιορισμό της καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, J. Hypertens. 23 (2005) 1825–1830.

[68] π.Χ. Κρατώ. Med. 162 (2002) 1401–1408.

[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin, et al., Παθοφυσιολογία της αναιμίας: εστίαση στην καρδιά και στα αιμοφόρα αγγεία, Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 15 (Suppl 3) (2000) 14–18.

[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb, et al., Επίπεδα αιματοκρίτη και γεωμετρία αριστερής κοιλίας: αποτελέσματα της MONICA Augsburg Echocardiographic Substudy, J. Hypertens. 25 (2007) 1301–1309.

[71] π.Χ. Heart J. 151 (2006) 492–500.

[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik, et al., Αιμοσφαιρίνη, λευκωματουρία και νεφρική λειτουργία στον καρδιαγγειακό κίνδυνο: η μελέτη ARIC (κίνδυνος αθηροσκλήρωσης στις κοινότητες), J. Am. Καρδιά. Αναπλ. 7 (2018).

[73] CA Feghali, TM Wright, Κυτοκίνες σε οξεία και χρόνια φλεγμονή, Εμπρός. Biosci. 2 (1997) d12–26.

[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, The intestinal microbiota, a leaky gut, and abnormal immunity in νεφρική νόσο, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.

[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Ενημέρωση για τη φλεγμονή στη χρόνια νεφρική νόσο, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.

[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et al., Συσχέτιση μεταξύ λευκωματουρίας, νεφρικής λειτουργίας και προφίλ φλεγμονώδους βιοδείκτη στην ΚΥΠ (χρόνια νεφρική νόσος)στο CRIC, Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 7 (2012) 1938–1946.

[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo, et al., Φλεγμονή, νεφρική λειτουργία και λευκωματουρία στην κοόρτη Framingham Offspring, Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 26 (2011) 920–926.

[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel, et al., Vascular calcification in χρόνια νεφρική νόσο: ο ρόλος της φλεγμονής, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.

[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather, et al., Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, φλεγμονή και αθηροσκλήρωση στη χρόνια νεφρική νόσο – μια συγχρονική μελέτη ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού, Αθηροσκλήρωση 216 ( 2011) 446–451.

[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go, et al., Η ιντερλευκίνη-6 είναι ένας παράγοντας κινδύνου για κολπική μαρμαρυγή στη χρόνια νεφρική νόσο: ευρήματα από τη μελέτη CRIC, PloS One 11 (2016), e0148189 .

[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler, et al., Association of glomerular filtration rate και φλεγμονή με αριστερή κοιλιακή υπερτροφία σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, Hippokratia 16 (2012) 137–142.

[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink, et al., Συσχέτιση μεταξύ φλεγμονής και καρδιακής γεωμετρίας στη χρόνια νεφρική νόσο: ευρήματα από τη μελέτη CRIC, PloS One 10 (2015), e0124772.

[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman, et al., Inflammation and arterial stiffness in χρόνια νεφρική νόσο: ευρήματα από τη μελέτη CRIC, Am. J. Hypertens. 30 (2017) 400–408.

[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic, et al., Χρήση μετρήσεων φλεγμονής και νεφρικής λειτουργίας για την πρόβλεψη συμβάντων αθηροσκληρωτικής αγγειακής νόσου και θανάτου σε ασθενείς με ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος): ευρήματα από τη μελέτη CRIC, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.

[85] Ε. Ντουνούση, Ε. Παπαβασιλείου, Α. Μακέδου κ.ά., Το οξειδωτικό στρες ενισχύεται προοδευτικά με τα προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος), Είμαι. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752–760.

[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et al., Αυξημένη επικράτηση του οξειδωτικού στρες και της φλεγμονής σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο, Kidney Int. 65 (2004) 1009–1016.

[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler, et al., The Elephant in uremia: oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia, Kidney Int. 62 (2002) 1524–1538.

[88] Β. Λιακόπουλος, Σ. Ρουμελιώτης, Χ. Gorny, κ.ά., Οξειδωτικό στρες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.

[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et al., Το οξειδωτικό στρες συμβάλλει στην ασβεστοποίηση των αγγείων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, J. Mol. Κύτταρο. Cardiol. 138 (2020) 256–268.

[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey, et al., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Κατευθυντήρια γραμμή για τη διαχείριση της χοληστερόλης στο αίμα: μια αναφορά του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/Αμερικανικής Ομάδας Καρδιολογικής Εταιρείας για τις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) e285–e350.

[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall, et al., European guidelines onκαρδιαγγειακή νόσοπρόληψη στην κλινική πράξη: η έκτη κοινή ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας και άλλων εταιρειών για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων στην κλινική πράξη (αποτελούμενη από εκπροσώπους 10 κοινωνιών και από προσκεκλημένους ειδικούς) Αναπτύχθηκε με την ειδική συμβολή της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την Καρδιαγγειακή Πρόληψη & αποκατάστασης (EACPR), Ευρ. Heart J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.

[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Εκτίμηση δεκαετούς κινδύνου θανατηφόρου καρδιαγγειακής νόσου στην Ευρώπη: το έργο SCORE, Eur. Heart J. 24 (2003) 987–1003.

[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song, et al., Υψηλός επιπολασμός και χαμηλή επίγνωση της λευκωματουρίας στο περιβάλλον της κοινότητας στο KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.

[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang, et al., Πρωτεϊνουρία, αλλά όχι το eGFR, προβλέπει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου στη χρόνια νεφρική νόσο: μια μελέτη κοόρτης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, Stroke 46 (2015) 2075–2080.

[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders, et al., ESC Guidelines onκαρδιαγγειακή νόσοπρόληψη στην κλινική πράξη, Ευρ. Heart J. 2021 (2021).

[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Ενσωμάτωση μέτρων νεφρικής νόσου στην πρόβλεψη καρδιαγγειακού κινδύνου: ανάπτυξη και επικύρωση σε 9 εκατομμύρια ενήλικες από 72 σύνολα δεδομένων, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.

[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson, et al., Canadian cardiovascular society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).

[98] C. Wanner, M. Tonelli, Kidney Disease, Improving global outcomes lipid guideline development group work, M, KDIGO κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση λιπιδίων στην ΚΝΠ (χρόνια νεφρική νόσος): περίληψη δηλώσεων συστάσεων και κλινικής προσέγγισης στον ασθενή, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.

[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen, et al., Νέα μέθοδος "predictor Patch" για την προσθήκη προγνωστικών με χρήση Εκτιμήσεις από εξωτερικά σύνολα δεδομένων - Μια μελέτη απόδειξης της ιδέας που προσθέτει μετρήσεις νεφρών στην πρόβλεψη καρδιαγγειακής θνησιμότητας, Circ . J. 83 (2019) 1876–1882.

[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Incorporating Kidney Disease Measures in Cardiovascular Risk Prediction: Development and Validation in 9 Million Adults from 72 Datasets, EClinicalMedicine (2020).

[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma, et al., Χρήση χαρακτηριστικών εισαγωγής για την πρόβλεψη βραχυπρόθεσμης θνησιμότητας από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αποτελέσματα από το Cooperative Cardiovascular Project, J. Am. Med. Αναπλ. 275 (1996) 1322–1328.

[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous, et al., Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events, Arch. Κρατώ. Med. 163 (2003) 2345–2353.

[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky, et al., Πρόβλεψη θνησιμότητας μετά από πρωτογενή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: η βαθμολογία κινδύνου CADILLAC, J. Am. Coll. Cardiol. 45 (2005) 1397–1405.

[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang, et al., Μια επικυρωμένη βαθμολογία κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια από την American Heart Association get with the guidelines program, Circ. Καρδιοαγγειακή. Qual. Αποτελέσματα 3 (2010) 25–32.

[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano, et al., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: λιπιδική τροποποίηση για μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, Eur. Heart J. 41 (2020) 111–188.

[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang, et al., Η λευκωματουρία ως προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακών εκβάσεων σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, J. Am. Καρδιά. Αναπλ. 8 (2019), e010546.

[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et al., Μικρολευκωματινουρία κατά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για 1-ετής θνησιμότητα, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466–1475.

[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy, et al., Συγκέντρωση λευκωματίνης ούρων και μακροχρόνιος καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: υπομελέτη PROVE IT-TIMI 22, J. Thromb. Thrombolysis 36 (2013) 233-239.

[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina, et al., Λευκωματουρία και καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα: αποτελέσματα από τη δοκιμή TRACER, Am. Heart J. 178 (2016) 1–8.

[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Κατευθυντήρια γραμμή για την πρόληψη, ανίχνευση, αξιολόγηση και διαχείριση υψηλή αρτηριακή πίεση σε ενήλικες: μια έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/American heart Association task force σχετικά με τις κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής, J. Am. Coll. Cardiol. 71 (2018) e127–e248.

[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, et al., Evolocumab και κλινικές εκβάσεις σε ασθενείς μεκαρδιαγγειακή νόσο, Ν. Engl. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.

[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin, et al., Empagliflozin, καρδιαγγειακά αποτελέσματα και θνησιμότητα στον διαβήτη τύπου 2, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.

[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom, et al., Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του alirocumab σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με ανεπαρκώς ελεγχόμενη υπερχοληστερολαιμία σε μέγιστα ανεκτές δόσεις στατινών: η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή ODYSSEY COMBO II, Eur. Heart J. 36 (2015) 1186–1194.

[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey, et al., Canagliflozin και καρδιαγγειακά και νεφρικά συμβάντα στον διαβήτη τύπου 2, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.

[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et al., Empagliflozin και εξέλιξη της νεφρικής νόσου στον διαβήτη τύπου 2, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.

[116] LA Inker, CH Schmid, Η. Tighiouart, et al., Εκτίμηση ρυθμού σπειραματικής διήθησης από κρεατινίνη ορού και κυστατίνη C, Ν. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.

[117] Αμερικανικός Διαβήτης, Α, 8,Καρδιαγγειακή νόσοκαι διαχείριση κινδύνου, Diabetes Care 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.

[118] PA James, S. Oparil, BL Carter, et al., 2014 βασισμένη σε στοιχεία κατευθυντήρια γραμμή για τη διαχείριση της υψηλής αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες: έκθεση από τα μέλη της ομάδας που διορίστηκαν στην Όγδοη Μικτή Εθνική Επιτροπή (JNC 8), J. . Είμαι. Med. Αναπλ. 311 (2014) 507–520.

[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback, et al., Έλεγχος χρόνιας νεφρικής νόσου μεταξύ ασθενών πρωτοβάθμιας φροντίδας με διαβήτη τύπου 2 σε 24 οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ, Diabetes Care (2021).

[120] Κατευθυντήρια γραμμή αριστείας του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Φροντίδας για Χρόνια Νεφρική Νόσο, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.

[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Χρήση της υποστήριξης κλινικών αποφάσεων για τη βελτίωση της αναγνώρισης και της διαχείρισης της χρόνιας νεφρικής νόσου στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (CKD), J. Am. Board Fam. Med. 29 (2016) 604–612.

[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et al., Ένα προγνωστικό μοντέλο για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια, J. Am. Med. Αναπλ. 305 (2011) 1553–1559.

[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey, et al., Πολυεθνική αξιολόγηση της ακρίβειας των εξισώσεων για την πρόβλεψη του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας: μια μετα-ανάλυση, J. Am. Med. Αναπλ. 315 (2016) 164–174.

[124] Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος)Ομάδα Εργασίας. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.

[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey, et al., Λευκωματουρία και πρόγνωση μεταξύ ατόμων με αθηροσκληρωτικήκαρδιαγγειακή νόσο, Μαρμελάδα. Coll. Cardiol. 78 (1) (2021) 87–89.