Στάδια ενός διαθεωρητικού μοντέλου ως προγνωστικοί παράγοντες της πτώσης στον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης: Μια αναδρομική μελέτη κοόρτης
Mar 04, 2022
Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com
1 Τμήμα Οικονομίας Υγείας και Διαχείρισης Ποιότητας, Μεταπτυχιακή Σχολή Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κιότο, Κιότο, Ιαπωνία
2 Ιαπωνική Ένωση Ασφάλισης Υγείας Κιότο, Κιότο, Ιαπωνία
ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ
Ιστορικό: Το διαθεωρητικό μοντέλο (TTM) αποτελείται από τα πολλαπλά στάδια σύμφωνα με τη συνείδηση του ασθενούς και πιστεύεται ότι οδηγεί τους ανθρώπους να συνειδητοποιήσουν τη σημασία των πιο υγιεινών συμπεριφορών. Εξετάσαμε τη συσχέτιση των σταδίων TTM με την πτώση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR).
Μέθοδοι: Χρησιμοποιήσαμε τα δεδομένα ετήσιου ελέγχου υγείας και τα δεδομένα αξιώσεων ασφάλισης υγείας της Ιαπωνικής Ένωσης Ασφάλισης Υγείας στην Νομαρχία του Κιότο μεταξύ Απριλίου 2012 και Μαρτίου 2016. Τα στάδια αλλαγής TTM προέκυψαν από ερωτηματολόγια στον πρώτο έλεγχο υγείας και κατηγοριοποιήθηκαν σε έξι ομάδες. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ορίστηκε ως μείωση κατά περισσότερο από 30 τοις εκατό του eGFR από τον πρώτο έλεγχο υγείας. Προσαρμόσαμε πολυμεταβλητό μοντέλο αναλογικών κινδύνων Cox για αναλύσεις από το χρόνο στο συμβάν, προσαρμοσμένες για την ηλικία, το φύλο, το eGFR, τον δείκτη μάζας σώματος, την αρτηριακή πίεση, το σάκχαρο του αίματος, τη δυσλιπιδαιμία, το ουρικό οξύ, την πρωτεΐνη των ούρων και την ύπαρξηνεφρικές παθήσειςστον πρώτο έλεγχο υγείας.
Αποτελέσματα: Αναλύσαμε 239.755 υπαλλήλους και η μέση παρακολούθηση ήταν 2,9 (τυπική απόκλιση, 1,2) έτη. Σε σύγκριση με την ομάδα του σταδίου 1, ο κίνδυνος μείωσης του eGFR ήταν σημαντικά χαμηλός στην ομάδα του σταδίου 3 (αναλογία κινδύνου [HR] 0.77; 95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0.65 –0.91); ομάδα σταδίου 4 (HR 0.8{{2{{0}}; 95 τοις εκατό CI, 0.65–0.98); και ομάδα σταδίου 5 (HR 0.79; 95 τοις εκατό CI, 0.66–0.95).
συμπέρασμα: Σε σύγκριση με το στάδιο προ-στοχασμού (στάδιο 1), τα στάδια προετοιμασίας, δράσης και συντήρησης (στάδια 3, 4 και 5), συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο μείωσης του eGFR.
Λέξεις κλειδιά:διαθεωρητικό μοντέλο;χρόνια νεφρική νόσος; νεφρική βλάβη?στάδιο της αλλαγής? περισσότερο από 30 τοις εκατό μείωση στον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ)είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας για πολλά χρόνια και ο επιπολασμός του έχει φτάσει περίπου το 10–15 τοις εκατό παγκοσμίως μεταξύ 500 εκατομμυρίων ανθρώπων.1 Η εξέλιξη της ΧΝΝ προκαλείται από πολλούς παθοφυσιολογικούς κινδύνους όπως ο διαβήτης, η υπέρταση και οι συστηματικές διαταραχές του ανοσοποιητικού.1 Πρόσφατα, η διατροφή και οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής βρέθηκαν να επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, οπότε ηΝεφρική Νόσος: Η κατευθυντήρια γραμμή Improving Global Outcomes (KDIGO) συνιστά τώρα ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ πρέπει να παρακολουθούν και να αλλάζουν τη συμπεριφορά τους, συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος, του υγιούς βάρους τους και της καθημερινής σωματικής δραστηριότητας. με μειωμένο κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ3 δείχνει ότι η αλλαγή συμπεριφοράς μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο, ένα ζήτημα θα ήταν ότι η αλλαγή τέτοιων υγιεινών συμπεριφορών δεν φαίνεται εύκολη σε κλινικές συνθήκες. Πρόσφατα, ορισμένες ολοκληρωμένες θεωρίες ψυχοθεραπειών έχουν εξελιχθεί για να αντιμετωπίσουν αυτό το ζήτημα.
Το διαθεωρητικό μοντέλο(TTM) της αλλαγής συμπεριφοράς είναι μια από τις ενσωματωτικές θεωρίες που χωρίζουν τους κοινούς ανθρώπους σε πέντε κατηγορίες με βάση χρονικές διαστάσεις.4 Γενικά, οι άνθρωποι περνούν σε πέντε στάδια από τον προ-στοχασμό στον στοχασμό και μετά την προετοιμασία, ακολουθούμενα από τα στάδια δράσης και συντήρησης όταν αλλάξουν τη συμπεριφορά τους. Πρόσφατες μελέτες έχουν τεκμηριώσει ότι η παρέμβαση που βασίζεται σε TTM βελτίωσε τη συμμόρφωση με φάρμακα που μειώνουν τα λιπίδια ή αντιυπερτασικά φάρμακα,5,6 και προώθησε την υγιεινή διατροφή, την άσκηση και άλλες υγιεινές συμπεριφορές σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.
Ωστόσο, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τους ακριβείς μηχανισμούς με τους οποίους οι συμπεριφορές επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία. Το πρώτο βήμα θα ήταν να προσδιοριστεί εάν κάθε στάδιο σχετίζεται με την εξέλιξη της ΧΝΝ. Εδώ, εξετάσαμε εάν η εξέλιξη της ΧΝΝ σχετίζεται με στάδια TTM χρησιμοποιώντας την ιαπωνική βάση δεδομένων ελέγχου υγείας.
το κιστάνι μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών
ΜΕΘΟΔΟΙ
Βάση δεδομένων και πληθυσμοί στόχοι
Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική ανάλυση χρησιμοποιώντας δεδομένα ετήσιων ελέγχων υγείας και δεδομένα αξιώσεων ασφάλισης υγείας εργοδοτών σε εταιρείες ασφαλισμένες στην Ιαπωνική Ένωση Ασφάλισης Υγείας στην επαρχία Κιότο της Ιαπωνίας. Οι ετήσιοι έλεγχοι υγείας των εργαζομένων ηλικίας άνω των 35 ετών είναι υποχρεωτικοί μέχρι να χάσουν την επιλεξιμότητά τους (π.χ. εγκατάλειψη/αλλαγή εργασίας, μετακόμιση σε άλλη περιοχή ή θάνατος).
Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού των συμμετεχόντων
Προσλάβαμε υπαλλήλους ηλικίας μεταξύ 35 και 75 ετών και είχαν δύο ή περισσότερες εξετάσεις υγείας από τον Απρίλιο του 2012 έως τον Μάρτιο του 2016. Εξαιρέσαμε όσους είχαν κάποια νεφρική νόσο ή έλειπαν δεδομένα στον πρώτο έλεγχο υγείας. Σε κάθε έλεγχο υγείας αποκτήθηκαν ερωτηματολόγια και περιείχαν πληροφορίες για συνταγογραφούμενα φάρμακα, υγιεινές συμπεριφορές και κατανάλωση αλκοόλ.Νεφρική Νόσοςορίστηκε από τη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, τους κωδικούς 10ης αναθεώρησης, όπως N00-08, I70 και Q61, στα δεδομένα αξιώσεων.
Μεταβλητές βάσης
Τα στάδια TTM μιας αλλαγής που προέκυψαν από ερωτηματολόγια κατά τον πρώτο έλεγχο υγείας κατηγοριοποιήθηκαν σε έξι ομάδες με την ερώτηση: «Σκοπεύετε να βελτιώσετε τις συνήθειες του τρόπου ζωής σας για τη διατροφή και την άσκηση;: δεν σκοπεύετε να αναλάβετε δράση στο άμεσο μέλλον, που θεωρείται στάδιο 1· σκοπεύουν να αλλάξουν τους επόμενους 6 μήνες, θεωρούμενοι ως στάδιο 2· σκοπεύουν να αναλάβουν δράση στο άμεσο μέλλον έως τον επόμενο μήνα, που θεωρείται ως στάδιο 3· πραγματοποίησαν συγκεκριμένες εμφανείς τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής τους εντός των τελευταίων 6 μηνών, θεωρούνται ως στάδιο 4· αποτροπή υποτροπής, αλλά δεν εφάρμοσαν διαδικασίες αλλαγής τόσο συχνά όσο οι άνθρωποι εν ενεργεία, θεωρήθηκαν ως στάδιο 5· καμία απάντηση στην ερώτηση (δεδομένα που λείπουν), θεωρείται ως "καμία ανησυχία". Η συμπεριφορά του τρόπου ζωής αλλάζει, συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος η διακοπή, η άσκηση σωματικής δραστηριότητας και η επίτευξη υγιούς βάρους 1 έτος μετά τον πρώτο έλεγχο υγείας, προέκυψαν από ερωτηματολόγια στον επόμενο έλεγχο υγείας: Όσοι «κόψουν το κάπνισμα» σημαίνει εκείνους που απαντούν είπε «Ναι» το προηγούμενο έτος και απάντησε «Όχι» το τρέχον έτος στην ερώτηση, «Είσαι βαρύς καπνιστής; (Μεγάλος καπνιστής αναφέρεται σε όσους έχουν καπνίσει συνολικά πάνω από 100 τσιγάρα ή έχουν καπνίσει για περίοδο 6 μηνών και κάπνισαν τον τελευταίο μήνα.)". Όσοι "Αναλαμβάνουν σωματική δραστηριότητα" σημαίνει εκείνους που απάντησαν " Όχι» τον προηγούμενο χρόνο και απάντησε «Ναι» το τρέχον έτος στην ερώτηση, «Έχεις τη συνήθεια να κάνεις άσκηση για να ιδρώνεις ελαφρά για πάνω από 30 λεπτά τη φορά, δύο φορές την εβδομάδα, για πάνω από ένα χρόνο;». Η μείωση της ποσότητας του ποτού" προσδιορίζεται σύμφωνα με την ερώτηση "Πόσο πίνετε την ημέρα;". "Μείωση της συχνότητας κατανάλωσης αλκοόλ" σημαίνει απάντηση στην ερώτηση "Πόσο συχνά πίνετε; (σάκε, shochu, μπύρα, κρασί, ουίσκι ή μπράντι, κ.λπ.)". Τα περιεχόμενα των ερωτηματολογίων δημιουργήθηκαν με αναφορά στα "Τυποποιημένα προγράμματα ιατρικού ελέγχου και καθοδήγησης για την υγεία" από την ιαπωνική κυβέρνηση: Υπουργείο Υγείας, Εργασίας και Πρόνοιας. 8
The covariates were classifified into groups as follows: four groups based on age (35–45, 46–55, 56–65, and 66 or more years); four groups based on body mass index (BMI; thin: ≤18.5 kg/㎡ , normal: 18.5–25 kg/㎡ , pre-obesity: 25–30 kg/㎡, and obesity: >30 kg/㎡ ) according to the World Health Organization; fifive groups based on eGFR (≤15, 30–15, 45–30, 60–45, and >60 mL/min/1,73 ㎡); πρωτεΐνες ούρων με βάση τρεις ομάδες (χρησιμοποιώντας βέργες στάθμης: θετικό ( μεγαλύτερο ή ίσο με 1 συν), ίχνος (±) και αρνητικό), περιφέρεια κοιλίας (αν είναι αρσενικό μεγαλύτερη από ή ίση με 85 cm, θηλυκό μεγαλύτερη από ή ίση με 90 cm ) πέντε ομάδες με βάση την αρτηριακή πίεση (συστολική αρτηριακή πίεση [SBP] μεγαλύτερη ή ίση με 180 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση [DBP] μεγαλύτερη από ή ίση με 110 mm Hg χωρίς φάρμακα, SBP μεγαλύτερη από ή ίση με 160 mm Hg ή DBP Μεγαλύτερο ή ίσο με 100 mm Hg χωρίς φάρμακα, SBP Μεγαλύτερο ή ίσο με 140 mm Hg ή DBP Μεγαλύτερο ή ίσο με 90 mm Hg χωρίς φάρμακα, φυσιολογικό χωρίς φάρμακα και με φάρμακα). και τέσσερις ομάδες με βάση τη δυσλιπιδαιμία (τριγλυκερίδια μεγαλύτερα από ή ίσα με 150 mg/dL ή λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας χοληστερόλη<40 mg/dl="" was="" defifined="" to="" be="" abnormal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" abnormality="" without="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" without="" hypolipidemic="" drugs),="" diabetes="" (fasting="" blood="" sugar="" ≥110="" mg/dl="" or="" hemoglobin="" a1c="" ≥5.6%="" was="" defifined="" to="" be="" as="" abnormality="" with="" antidiabetic="" drugs,="" abnormality="" without="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" with="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" without="" antidiabetic="" drugs),="" and="" hyperuricemia="" (defifined="" uric="" acid="" ≥8="" mg/dl="" without="" drugs="" or="" with="" use="" of="" anti-hyperuricemias).="" the="" information="" for="" each="" medication="" use="" was="" extracted="" from="">
Στατιστική ανάλυση
Το πρωταρχικό αποτέλεσμα για την ανάλυση επιβίωσης ορίστηκε ως μείωση 30 τοις εκατό ή περισσότερο στο eGFR.9 Ο eGFR υπολογίστηκε με την εξίσωση που χρησιμοποιήθηκε από την Ιαπωνική Εταιρεία Νεφρολογίας.10 Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μέχρι το αποτέλεσμα ή λογοκρίθηκαν.
Το μοντέλο αναλογικών κινδύνων Cox χρησιμοποιήθηκε για αναλύσεις από το χρόνο στο γεγονός για την εκτίμηση των αναλογιών κινδύνου (HRs). Το 95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης (CI) χρησιμοποιήθηκε για το πρωταρχικό αποτέλεσμα. Τα δεδομένα της περιόδου παρακολούθησης για τους ασθενείς λογοκρίθηκαν κατά την ημερομηνία του τελευταίου ελέγχου υγείας. Η ανάλυση χρησιμοποίησε δύο τύπους μοντέλων: μοντέλο 1 (χωρίς φαρμακευτικούς παράγοντες), προσαρμοσμένο για την ηλικία, το φύλο, τον ΔΜΣ, την περίμετρο της κοιλιάς, το eGFR και την πρωτεΐνη των ούρων. και μοντέλο 2 (με παράγοντες φαρμακευτικής αγωγής), προσαρμοσμένο για την ηλικία, το φύλο, τον ΔΜΣ, την περίμετρο της κοιλιάς, το eGFR, την πρωτεΐνη των ούρων, την αρτηριακή πίεση, το σάκχαρο του αίματος, τη δυσλιπιδαιμία και το ουρικό οξύ. Όλες οι συμμεταβλητές εντοπίστηκαν στον πρώτο έλεγχο υγείας. Τα υπολείμματα Schoenfeld χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο της υπόθεσης αναλογικών κινδύνων. Χρησιμοποιήθηκε ένα αμφίπλευρο επίπεδο σημαντικότητας 0,05 και όλες οι αναλύσεις διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας την έκδοση R 3.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Βιέννη, Αυστρία).
Subgroup analyses were performed for the model 2 condition, where the analysis population was stratifified by employees 1) whose eGFR categorized as >60, 60–45 ή λιγότερο από ή ίσο με 45 mL/min/1,73 ㎡ και 2) που δεν πήγαν στο νοσοκομείο λόγω διαβήτη (χωρίς φαρμακευτική αγωγή για τη μείωση του σακχάρου στο αίμα ή ένεση ινσουλίνης) και 3) που συνάντησαν 1 ή περισσότερες κριτήρια για το ιαπωνικό μεταβολικό σύνδρομο.11
Πραγματοποιήθηκαν επίσης αναλύσεις ευαισθησίας για την κατάσταση του μοντέλου 2, όπου εξαιρέσαμε από τον πληθυσμό ανάλυσης 1) εργαζόμενους ηλικίας 60 ετών και άνω ή 2) εργαζόμενους που είχαν λάβει οποιοδήποτε φάρμακο για υπέρταση, διαβήτη ή δυσλιπιδαιμία. Οι πρώην εργαζόμενοι αποκλείστηκαν επειδή η συνταξιοδότηση είναι πιο πιθανό να συμβεί 60-65 χρόνια στην Ιαπωνία, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει μεροληψία στους υγιείς εργαζόμενους και ελαχιστοποιήσαμε τον αντίκτυπο των εργαζομένων που χάθηκαν από την παρακολούθηση.
προϊόντα cistanche για τα νεφρά
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Συνολικά 253.673 υπάλληλοι εγγράφηκαν και εκπλήρωσαν τα κριτήρια ένταξης. 12.593 (4,9 τοις εκατό ) εξαιρέθηκαν λόγω έλλειψης στοιχείων και 1.392 λόγω του επιπολασμούΝεφρική Νόσος. Αναλύσαμε τους υπόλοιπους 239.755 εργαζόμενους (Εικόνα 1). Μέχρι το τέλος της παρακολούθησης, υπήρχαν 1.836 άτομα (0,8 τοις εκατό ) των οποίων το eGFR μειώθηκε 30 τοις εκατό ή περισσότερο και η μέση παρακολούθηση ήταν 2,9 (τυπική απόκλιση, 1,2) έτη.
Τα χαρακτηριστικά κάθε σταδίου φαίνονται στον Πίνακα 1. Η ομάδα του σταδίου 5 έτεινε να έχει υψηλότερη κρεατινίνη ορού και υψηλότερο ποσοστό συνταγογραφούμενων φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη και της δυσλιπιδαιμίας. Το ποσοστό της σωματικής δραστηριότητας αλλάζει 1 χρόνο μετά τον πρώτο έλεγχο υγείας έτεινε να είναι υψηλότερο στα στάδια 3-5 από ό,τι στα στάδια 1-2. Συγκεκριμένα, το ποσοστό της άσκησης σωματικής δραστηριότητας ήταν 8,0 τοις εκατό στο στάδιο 3. 12.0 τοις εκατό στο στάδιο 4. και 8,6 τοις εκατό στο στάδιο 5, σε σύγκριση με 5,3 τοις εκατό στο στάδιο 1. 5,2 τοις εκατό στο στάδιο 2.
Σχήμα 1. Διάγραμμα ροής για την επιλογή των συμμετεχόντων στη μελέτη από την Ιαπωνική Ένωση Ασφάλισης Υγείας στην Νομαρχία του Κιότο
Σε σύγκριση με την ομάδα του σταδίου 1, ο κίνδυνος μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα του σταδίου 3 (HR 0.77; 95 τοις εκατό CI, 0.65–0.91 ) στην ομάδα του σταδίου 4 (HR {{10}}.80; 95 τοις εκατό CI, 0.65–{0.98); και στην ομάδα του σταδίου 5 (HR 0.79; 95 τοις εκατό CI, 0.66– 0.95), μετά από προσαρμογή για ηλικία, φύλο, eGFR, δείκτη μάζας σώματος, αρτηριακή πίεση, σάκχαρο αίματος, δυσλιπιδαιμία, ουρικό οξύ, ούρων πρωτεΐνη (Πίνακας 2). Τα διαγράμματα δασών των HRs άλλων συμμεταβλητών φαίνονται στο Σχήμα 2, το οποίο δείχνει ότι η πρωτεΐνη των ούρων, ο διαβήτης, η αρτηριακή πίεση, η ηλικία και το χαμηλότερο eGFR συσχετίστηκαν με τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας.
The major results of the subgroup analysis are shown in Figure 3. When we included 226,667 employees whose eGFR was >60 mL/min/1,73 ㎡, οι αναλογίες κινδύνου για τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας ήταν 0.95 (95 τοις εκατό CI, 0.83–1.09) στην ομάδα σταδίου 2, 0.76 (95 τοις εκατό CI, 0.63–0.92) στην ομάδα σταδίου 3, 0.83 (95 τοις εκατό CI, {{30}}.67–1.04) στην ομάδα του σταδίου 4, και 0.84 (95 τοις εκατό CI, 0.69 –1.{{6{0}}3) στην ομάδα του σταδίου 5, σε σύγκριση με την ομάδα του σταδίου 1. Όταν συμπεριλάβαμε 12,049 υπαλλήλους των οποίων το eGFR ήταν 45–6{0 mL{{40}}min= 1.73 m2 , οι αναλογίες κινδύνου μείωσης των νεφρών συνάρτηση ήταν 0.78 (95 τοις εκατό CI, 0.49–1,26) στην ομάδα του σταδίου 2, 0.81 (95 τοις εκατό CI, 0.45– 1,48) στην ομάδα σταδίου 3, {{1{{108}}3}},19 (95 τοις εκατό CI, 0,06–0,61) στην ομάδα σταδίου 4 και 0,65 (95 τοις εκατό CI, 0,34 –1,22) στον όμιλο του σταδίου 5, σε σύγκριση με τον όμιλο του σταδίου 1. Όταν συμπεριλάβαμε 1.039 υπαλλήλους των οποίων ο eGFR ήταν μικρότερος ή ίσος με 45 mL=min=1.73 m2, οι αναλογίες κινδύνου της φθίνουσας νεφρικής λειτουργίας ήταν 0,98 (95 τοις εκατό CI, 0,60–1,58) ομάδα σταδίου 2, 0,87 (95 τοις εκατό CI, 0,50–1,52) στην ομάδα σταδίου 3, 1,19 (95 τοις εκατό CI, 0,63–2,23) στην ομάδα σταδίου 4 και 0,70 (95 τοις εκατό CI, 0,40–1,23) στο στάδιο 5 ομάδα, σε σύγκριση με την ομάδα του σταδίου 1. Η τάση των σημειακών εκτιμήσεων δεν άλλαξε θεμελιωδώς σε άλλες υποομάδες.
Η ανάλυση ευαισθησίας έδειξε επίσης παρόμοιες αναλογίες κινδύνου. Όταν εξαιρέσαμε υπαλλήλους ηλικίας 60 ή περισσότερων ετών, τα αποτελέσματα ήταν 0.95 (95 τοις εκατό CI, 0.82–1.09) στο στάδιο. 2 ομάδα, 0.77 (95 τοις εκατό CI, 0.63–{{2{0}}.94) στην ομάδα του σταδίου 3, 0.83 ( 95 τοις εκατό CI, {{30}}.65–1.05) στην ομάδα του σταδίου 4, 0.75 (95 τοις εκατό CI, 0. 60–0.95) στην ομάδα του σταδίου 5 και {{6{0}}.99 (95 τοις εκατό CI, 0.84–1,18) για την άγνωστη ομάδα σταδίου, σε σύγκριση με την ομάδα σταδίου 1. Όταν εξαιρέσαμε τους υπαλλήλους που είχαν λάβει οποιοδήποτε φάρμακο για υπέρταση, διαβήτη ή δυσλιπιδαιμία, τα αποτελέσματα ήταν 1.07 (95 τοις εκατό CI, {{70}}.91–1,25) στο ομάδα σταδίου 2, 0,79 (95 τοις εκατό CI, 0,63–1.00) στην ομάδα σταδίου 3, 0,68 (95 τοις εκατό CI, 0,50–0,93) στην ομάδα σταδίου 4, 0,75 (95 τοις εκατό CI, 0,56– 0,99) στην ομάδα σταδίου 5 και 1,14 (95 τοις εκατό CI, 0,94–1,37) στην ομάδα άγνωστου σταδίου, σε σύγκριση με την ομάδα σταδίου 1.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Διαπιστώσαμε ότι τα άτομα στα στάδια 3-5 είχαν μια συνήθεια πιο υγιεινών συμπεριφορών με χαμηλότερο κίνδυνο μείωσης του eGFR μετά την προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες, σε σύγκριση με εκείνους που ήταν στο στάδιο 1. Ειδικότερα, εκείνοι που ήταν στο στάδιο 3 (στάδιο προετοιμασίας) εμφάνισαν μικρότερη μείωση του eGFR από εκείνα στα στάδια 4 ή 5 (δράση, στάδιο συντήρησης), ενώ εκείνοι στο στάδιο 4 ή 5 είχαν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο μείωσης του eGFR από εκείνους στο στάδιο 3.
Το TTM είναι μια θεραπευτική θεωρία που οδήγησε τους ανθρώπους να συνειδητοποιήσουν τη σημασία των πιο υγιεινών συμπεριφορών σύμφωνα με τη συνείδησή τους για τις συμπεριφορές.4 Σε αρκετές μελέτες, η θεωρία TTM έχει εφαρμοστεί σε άτομα με ασθένειες του τρόπου ζωής και βελτίωσε τη συμπεριφορά τους στη διαχείριση βάρους, την τήρηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων. , και προσκόλληση σε φάρμακα μείωσης των λιπιδίων.5–7
Η παρούσα μελέτη, με ερωτηματολόγια παρακολούθησης 1-χρόνων, παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Κατέδειξε ότι όσοι στα στάδια 3-5, αλλά όχι στα στάδια 1-2, βελτίωσαν τα διάφορα είδη συμπεριφορών τους. Αν και η μελέτη μας στόχευε στον γενικό πληθυσμό, παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με ΧΝΝ. Στην πραγματικότητα, μια συστηματική ανασκόπηση αποκάλυψε ότι η άσκηση σωματικής δραστηριότητας συσχετίζεται με τα ποσοστά θνησιμότητας και τη μείωση των ανεπιθύμητων κλινικών συμβάντων σε ασθενείς με ΧΝΝ,12 υποδηλώνοντας ότι τέτοιες υγιεινές συμπεριφορές συμβάλλουν στην επιβράδυνση της μείωσης του eGFR στα στάδια 3-5. Επί του παρόντος, η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO συνιστά στους ασθενείς με ΧΝΝ να αναλαμβάνουν περισσότερες σωματικές δραστηριότητες.
Πίνακας 1. Σύνοψη των χαρακτηριστικών του ασθενούς για κάθε στάδιο αλλαγής σύμφωνα με το διαθεωρητικό μοντέλο
SD, τυπική απόκλιση. α Διαβήτης «υψηλό»: σάκχαρο νηστείας μεγαλύτερο από ή ίσο με 110 mg/dL ή αιμοσφαιρίνη A1c Μεγαλύτερο ή ίσο με 5,6 τοις εκατό. bΔυσλιπιδαιμία "υψηλή": τριγλυκερίδιο μεγαλύτερο από ή ίσο με 150 mg/dL ή λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας χοληστερόλη<40 mg/dl.="" c="" even="" though="" the="" questionnaire="" in="" the="" next="" year="" contained="" missing="" values,="" we="" did="" not="" remove="" it="" from="" the="">
Πίνακας 2. Μοντέλα παλινδρόμησης αναλογικών κινδύνων Cox που δείχνουν τις επιδράσεις στον κίνδυνο εκτιμώμενης μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης
CI, διάστημα εμπιστοσύνης. Μοντέλο 1: προσαρμοσμένο για την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας σώματος, τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης κατά την έναρξη και την πρωτεΐνη των ούρων. (χωρίς φαρμακευτικούς παράγοντες). Μοντέλο 2: προσαρμοσμένο για το μοντέλο 1 συν την αρτηριακή πίεση, το σάκχαρο του αίματος, τη δυσλιπιδαιμία και το ουρικό οξύ. (με φαρμακευτικούς παράγοντες)
Ενώ εκείνοι στα στάδια 3-5 συσχετίστηκαν με βραδύτερη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, εκείνοι στο στάδιο 3 είχαν καλύτερη πρόγνωση από τα στάδια 4-5. Η διαφορά θα μπορούσε να εξηγηθεί από την κατάσταση της σωματικής δραστηριότητας και της διατροφής. Σύμφωνα με την Prochaska, 4 τα στάδια 3 ορίζονται ως «το στάδιο στο οποίο οι άνθρωποι σκοπεύουν να αναλάβουν δράση στο άμεσο μέλλον, συνήθως μετρούμενο ως τον επόμενο μήνα». Αυτό σημαίνει ότι οι εργαζόμενοι στο στάδιο 3 δεν κάνουν σωματικές ενέργειες και δίαιτες αλλά σκοπεύουν να βελτιώσουν τη συμπεριφορά τους. Ως εκ τούτου, η βελτίωση της συμπεριφοράς τους θα επιτυγχανόταν και θα οδηγούσε σε ένα ευεργετικό αποτέλεσμα. Αντίθετα, όσοι βρίσκονται στα στάδια 4-5 είναι άτομα στα οποία έχουν ήδη γίνει σημαντικές τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής τους, έτσι ώστε να έχουν ελάχιστο περιθώριο για περαιτέρω βελτίωση της συμπεριφοράς τους.
Το όφελος της παρέμβασης που βασίζεται σε TTM για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας παραμένει αμφιλεγόμενο. Στην πραγματικότητα, ορισμένοι ερευνητές συχνά απέτυχαν να δείξουν μια θετική επίδραση.13,14 Ως αποτέλεσμα, μια συστηματική ανασκόπηση του Cochrane δεν μπόρεσε να συμπεράνει ότι η παρέμβαση που βασίζεται στο TTM μπορεί να είναι αποτελεσματική στην απώλεια βάρους.15 Αυτή η διαφορά θα μπορούσε να οφείλεται εν μέρει στην διακριτά στάδια στόχου. Μια μέθοδος που βασίζεται στο TTM μπορεί να μας οδηγήσει να ταξινομήσουμε τα στάδια-στόχους του TTM στα οποία οι συνθήκες υγείας των ασθενών θα μπορούσαν να βελτιωθούν αποτελεσματικά όσον αφορά τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων, έτσι ώστε να μπορούμε να προωθήσουμε την ευαισθητοποίηση των ασθενών για υγιεινές συμπεριφορές για να ανυψώσουν τα TTM-στάδια τους. Στην περίπτωσή μας, πραγματοποιήθηκε ανάλυση για τα υποκείμενα σε κάθε στάδιο. Ως αποτέλεσμα, βρήκαμε θετικά αποτελέσματα μόνο στα στάδια 3-5, υποδηλώνοντας ότι το αποτέλεσμα μπορεί να διαφέρει μεταξύ κάθε σταδίου. Επομένως, όταν όλα τα στάδια συνδυάστηκαν σε άλλες αναφορές, μια θετική επίδραση σε οποιοδήποτε συγκεκριμένο στάδιο μπορεί να έχει ακυρωθεί χωρίς αποτέλεσμα σε άλλα στάδια. Συνεπώς, μια προηγούμενη τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε ότι η HbA1c ήταν σημαντικά μειωμένη σε διαβητικούς ασθενείς στα στάδια προ της δράσης, ενώ ένα τέτοιο αποτέλεσμα ακυρώθηκε όταν τα άτομα σε όλα τα στάδια αναλύθηκαν μαζί.16 Τα αποτελέσματά μας θα υπονοούσαν ότι η στόχευση συγκεκριμένων σταδίων θα βελτίωνε τα αποτελέσματα εργαστηριακές δοκιμές αποτελεσματικά.
Εικόνα 2. Αναλογίες κινδύνου για μείωση 30 τοις εκατό ή περισσότερο στον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης: στάδια διαθεωρητικού μοντέλου, φύλο, ηλικία, δείκτης μάζας σώματος, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης, πρωτεΐνη ούρων, κοιλιακή περιφέρεια, αρτηριακή πίεση, δυσλιπιδαιμία, διαβήτης, και ουρικό οξύ
Το επόμενο ζήτημα είναι πώς να μετακινηθούν οι ασθενείς από τα στάδια 1-2 στα στάδια 3-5 σε κλινικές συνθήκες. Από αυτή την άποψη, οι Prochaska et al ανέπτυξαν μια παρέμβαση βασισμένη στο TTM με στόχο να οδηγήσει τους ασθενείς να προχωρήσουν σε διαφορετικά στάδια.4 Έδειξαν ότι τέσσερις διαδικασίες είναι σημαντικές για την αλλαγή των καταστάσεων: «Αύξηση της συνείδησης», λήψη των γεγονότων. "Δραματική ανακούφιση", δίνοντας προσοχή στα συναισθήματα. "Επαναξιολόγηση του περιβάλλοντος", παρατηρώντας την επίδρασή σας στους άλλους. και «Αυτοαπελευθέρωση», αναλαμβάνοντας δέσμευση. Ίσως, μπορεί να είναι σημαντικό για εμάς να εκπαιδεύσουμε τους ασθενείς να κατανοήσουν τι είναι υγιείς συμπεριφορές, πώς να αλλάξουν και να εδραιώσουν τις συμπεριφορές τους και τι μπορούν να κάνουν για την υγεία των γύρω τους. Αυτές οι διαδικασίες θα μπορούσαν να προχωρήσουν σε αλλαγή υγιεινών συμπεριφορών προς μείωσηνεφρική βλάβη.
Εκτός από τη βελτίωση των υγιεινών συμπεριφορών, η διατήρηση της συνήθειας είναι ένα άλλο κρίσιμο ζήτημα στις παραδοσιακές θεραπείες γνωσιακής συμπεριφοράς. Οι Cooper et al εξέτασαν την επίδραση της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας στο σωματικό βάρος σε παχύσαρκα άτομα. Διαπιστώθηκε ότι η επίδραση της συμπεριφορικής θεραπείας ήταν παροδική και η μεγάλη πλειοψηφία ανέκτησε σχεδόν όλο το βάρος που είχε χάσει με τη συμπεριφορική θεραπεία κατά τη διάρκεια των 3 ετών στην τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή17, γεγονός που υποδηλώνει ότι η διατήρηση υγιών συμπεριφορών θα ήταν δύσκολη. Εναλλακτικά, αρκετοί ερευνητές έχουν υποδείξει ότι οι νέες γνωστικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της συμπεριφορικής θεραπείας που βασίζεται στην αποδοχή ή της ενσυνείδητης παρέμβασης, μπορεί να είναι μια επιλογή για τη βελτίωση της διατήρησης υγιεινών συμπεριφορών.18,19 Μελλοντικές μελέτες ενδέχεται να ανακαλύψουν πιο αποτελεσματικές μεθόδους παρέμβασης.
Figure 3. Subgroup analysis: eGFR categorized by >60 mL/min/1,73 m2; που δεν πήγε στο νοσοκομείο λόγω διαβήτη (χωρίς συνταγή φαρμάκων για τον διαβήτη)· που πληρούσαν ένα ή περισσότερα κριτήρια για το ιαπωνικό μεταβολικό σύνδρομο
Υπήρχαν αρκετοί περιορισμοί στη μελέτη μας. Πρώτον, ασχοληθήκαμε με όλα τα ανταγωνιστικά γεγονότα, συμπεριλαμβανομένων των οξειώννεφρική βλάβη (AKI), ως λογοκριμένα συμβάντα και μπορεί να προκαλέσει μεροληψία υγιούς εργαζομένου. Ωστόσο, η AKI μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητα από τα στάδια της αλλαγής συμπεριφοράς, η συχνότητα εμφάνισης AKI αναφέρεται σε χαμηλό ποσοστό 500 ατόμων ανά 1,000,000,20 και η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε ασθενείς με AKI είναι εκτιμάται ως ένας στους τέσσερις ή λιγότερους.21 Δεύτερον, η μελέτη μας δεν εξέτασε αρκετούς μη μετρήσιμους παράγοντες σύγχυσης, συμπεριλαμβανομένων των διατροφικών συνηθειών ή της άσκησης. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της ανάλυσης αιτιώδους διαμεσολάβησης, για να επιβεβαιωθεί ο αντίκτυπος τέτοιων συνηθειών τρόπου ζωής, παρόλο που είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν με ακρίβεια.
συμπέρασμα
Σε σύγκριση με το στάδιο προ-στοχασμού (στάδιο 1), τα στάδια προετοιμασίας, δράσης και συντήρησης (στάδια 3, 4 και 5), συσχετίστηκαν με υγιέστερη συμπεριφορά και χαμηλότερο κίνδυνο πτώσης του eGFR μετά την προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες. Το αποτέλεσμα της θεραπείας που βασίζεται σε TTM μπορεί να αποσαφηνιστεί περαιτέρω σε έναν συγκεκριμένο πληθυσμό που εκτελεί υγιείς συμπεριφορές.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Ευχαριστούμε όλους τους συμμετέχοντες.
Δεοντολογικά ζητήματα: Το πρωτόκολλο μελέτης εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας της Σχολής Μεταπτυχιακών Σπουδών του Πανεπιστημίου του Κιότο και της Ιατρικής Σχολής (αριθμός έγκρισης: R1631) και εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας της Ιαπωνικής Ένωσης Ασφάλισης Υγείας. Οι συμμετέχοντες ενημερώθηκαν να συμμετάσχουν σε στατιστικές έρευνες και έρευνες, οι οποίες χειρίζονται προσωπικές πληροφορίες σε μορφή που καθιστά δύσκολο τον εντοπισμό τους, στα αρχεία. Τα δεδομένα στα οποία βασίζεται αυτό το άρθρο δεν μπορούν να κοινοποιηθούν δημόσια λόγω του ιαπωνικού νόμου: "Νόμος για την προστασία των προσωπικών πληροφοριών". Τα δεδομένα θα κοινοποιηθούν μετά από εύλογο αίτημα στον αντίστοιχο συγγραφέα.
Συγκρούσεις συμφερόντων: Καμία δήλωση.
Συνεισφορές των συγγραφέων: Οι AK, TI, DT πραγματοποίησαν τη στατιστική ανάλυση και είχαν πλήρη πρόσβαση σε όλα τα δεδομένα αυτής της μελέτης. Η SK, YI συνέβαλε στο σχεδιασμό και τη διεξαγωγή της μελέτης. Ο YI είναι ο κύριος ερευνητής της μελέτης. Όλοι οι συγγραφείς ενέκριναν την τελική έκδοση του χειρογράφου που θα δημοσιευθεί και συμφώνησαν να είναι υπεύθυνοι για όλες τις πτυχές του έργου. Κάθε συγγραφέας συνεισέφερε σημαντικό πνευματικό περιεχόμενο κατά τη σύνταξη ή την αναθεώρηση του χειρογράφου, αποδέχεται την προσωπική ευθύνη για τις συνεισφορές του ίδιου του συγγραφέα και συμφωνεί να διασφαλίσει ότι τα ερωτήματα που σχετίζονται με την ακρίβεια ή την ακεραιότητα οποιουδήποτε τμήματος του έργου διερευνώνται και επιλύονται κατάλληλα.
Πηγή χρηματοδότησης: Οι χρεώσεις δημοσίευσης για αυτό το άρθρο χρηματοδοτήθηκαν από ένα Grant-in-Aid for Scientific Research από την Ιαπωνική Εταιρεία για την Προώθηση της Επιστήμης (16H02634, 19H01075). Οι χρηματοδότες δεν είχαν κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, στη συλλογή και ανάλυση δεδομένων, στην απόφαση για δημοσίευση ή στην προετοιμασία του χειρογράφου.
Cistanche για τα νεφρά
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Levin Α, Tonelli Μ, Bonventre J, et αϊ. Παγκόσμια υγεία των νεφρών 2017 και μετά: ένας οδικός χάρτης για το κλείσιμο των κενών στη φροντίδα, την έρευνα και την πολιτική. Νυστέρι. 2017;390:1888–1917.
2. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Σχολιασμός KDOQI ΗΠΑ σχετικά με την κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής KDIGO 2012 για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της ΧΝΝ. Am J Kidney Dis. 2014; 63:713-735.
3. Oyeyemi SO, Braaten T, Skeie G, Borch KB. Ανταγωνισμός για την ανάλυση κινδύνων θνησιμότητας του προδιαγνωστικού τρόπου ζωής και των διατροφικών παραγόντων στην επιβίωση του καρκίνου του παχέος εντέρου: η Νορβηγική Μελέτη Γυναικών και Καρκίνου. BMJ Open Gastroenterol. 2019; 6: e000338.
4. Prochaska JO, Velicer WF. Το διαθεωρητικό μοντέλο αλλαγής συμπεριφοράς υγείας. Am J Health Promot. 1997; 12:38-48.
5. Johnson SS, Driskell MM, Johnson JL, et al. Διαθεωρητικό μοντέλο παρέμβασης για προσκόλληση σε φάρμακα μείωσης των λιπιδίων. Dis Manag. 2006; 9:102-114.
6. Johnson SS, Driskell MM, Johnson JL, Prochaska JM, Zwick W, Prochaska JO. Αποτελεσματικότητα ενός έμπειρου συστήματος βασισμένου σε διαθεωρητικό μοντέλο για την αντιυπερτασική συμμόρφωση. Dis Manag. 2006; 9:291-301.
7. Johnson SS, Paiva AL, Cummins CO, et αϊ. Διαθεωρητική παρέμβαση πολλαπλής συμπεριφοράς με βάση το μοντέλο για τη διαχείριση βάρους: αποτελεσματικότητα σε πληθυσμιακή βάση. Prev Med. 2008; 46:238-246.
8. Νόμος του Υπουργείου Υγείας της Ιαπωνίας. https://www.mhlw.go.jp/stf/ seisakunitsuite/bunya/0000194155.html Πρόσβαση στις 20.01.20.
9. Matsuo S, Imai Ε, Horio Μ, et al. Αναθεωρημένες εξισώσεις για εκτιμώμενο GFR από κρεατινίνη ορού στην Ιαπωνία. Am J Kidney Dis. 2009, 53: 982–992.
10. Kanda E, Usui T, Kashihara N, Iseki C, Iseki K, Nangaku M. Σημασία αλλαγής του ρυθμού σπειραματικής διήθησης ως υποκατάστατο τελικό σημείο για τη μελλοντική επίπτωση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στο γενικό ιαπωνικό πληθυσμό: μελέτη κοόρτης με βάση την κοινότητα. Clin Exp Nephrol. 2018; 22(2):318–327.
11. Yamagishi K, Iso H. Τα κριτήρια για το μεταβολικό σύνδρομο και το εθνικό σύστημα προσυμπτωματικού ελέγχου και εκπαίδευσης υγείας στην Ιαπωνία. Epidemiol Health. 2017; 39: e2017003.
12. MacKinnon HJ, Wilkinson TJ, Clarke AL, et al. Η συσχέτιση της σωματικής λειτουργίας και της φυσικής δραστηριότητας με τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και τις δυσμενείς κλινικές εκβάσεις στη χρόνια νεφρική νόσο χωρίς αιμοκάθαρση: μια συστηματική ανασκόπηση. Ther Adv Chronic Dis. 2018; 9:209–226.
13. Logue E, Sutton K, Jarjoura D, Smucker W, Baughman K, Capers C. Transtheoretical model-chronic disease care for obesity in first care: a randomized trial. Obes Res. 2005; 13:917-927.
14. Bridle C, Riemsma RP, Pattenden J, et al. Συστηματική ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων συμπεριφοράς υγείας με βάση το διαθεωρητικό μοντέλο. Ψυχική Υγεία. 2005; 20:283-301.
15. Mastellos N, Gunn LH, Felix LM, Car J, Majeed A. Διαθεωρητικά στάδια αλλαγής για τροποποίηση της διατροφής και της σωματικής άσκησης στη διαχείριση απώλειας βάρους για υπέρβαρους και παχύσαρκους ενήλικες. Cochrane Database Syst Rev. 2014; Cd008066.
16. Jones Η, Edwards L, Vallis ΤΜ, et al. Οι αλλαγές στις συμπεριφορές αυτοεξυπηρέτησης του διαβήτη κάνουν μια διαφορά στον γλυκαιμικό έλεγχο: η μελέτη Στάδια Αλλαγής Διαβήτη (DiSC). Φροντίδα Διαβήτη. 2003; 26:732-737.
17. Cooper Z, Doll ΗΑ, Hawker DM, et αϊ. Δοκιμή μιας νέας γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας για την παχυσαρκία: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με παρακολούθηση τριών ετών. Behav Res Ther. 2010; 48:706-713.
18. Mason AE, Jhaveri K, Cohn M, Brewer JA. Δοκιμή μιας κινητής ενσυνείδητης διατροφικής παρέμβασης που στοχεύει το φαγητό που σχετίζεται με την επιθυμία: σκοπιμότητα και απόδειξη της ιδέας. J Behav Med. 2018; 41:160–173.
19. Forman ΕΜ, Butryn ML, Manasse SM, et al. Βασισμένη στην αποδοχή έναντι τυπικής συμπεριφορικής θεραπείας για την παχυσαρκία: Αποτελέσματα από το μυαλό τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή για την υγεία σας. Παχυσαρκία (Silver Spring). 2016; 24:2050–2056.
20. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Χρονικές αλλαγές στη συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ που απαιτεί αιμοκάθαρση. J Am Soc Nephrol. 2013; 24:37–42.
21. Susantitaphong Ρ, Cruz DN, Cerda J, et αϊ. Παγκόσμια συχνότητα εμφάνισης AKI: μια μετα-ανάλυση. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8:1482–1493.