Κατανόηση της νεφρικής δυσλειτουργίας και των κακοηθειών στερεών οργάνων και διαχείριση του καρκίνου του νεφρού

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Camillo Porta, et al

Η συσχέτιση μεταξύνεφρόνόσοςκαι ο καρκίνος είναι πολύπλευρος και πολύπλοκος. Άτομα με χρόνιανεφρόνόσος(ΧΝΝ) έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου και οι θεραπείες για τον καρκίνο και τον καρκίνο μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Τα νεφρικά προβλήματα στο πλαίσιο της κακοήθειας μπορεί να επιδεινώσουν τα αποτελέσματα των ασθενών και να μειώσουν την επάρκεια των αντικαρκινικών θεραπειών. Επιπλέον, το τοπίο της ογκολογικής θεραπείας αλλάζει ταχέως και συχνά λείπουν δεδομένα σχετικά με την ανεκτικότητα των νέων θεραπειών σε ασθενείς με ΧΝΝ. Η φροντίδα για ογκολογικούς ασθενείς έχει γίνει πιο εξειδικευμένη και διεπιστημονική, απαιτώντας επί του παρόντος τη συνεργασία ειδικών στη νεφρολογία, την ιατρική ογκολογία, την εντατική φροντίδα, την κλινική φαρμακολογία/φαρμακευτική και την παρηγορητική φροντίδα, εκτός από χειρουργούς και ουρολόγους. Για τον εντοπισμό βασικών θεμάτων διαχείρισης στη νεφρολογία που σχετίζονται με ασθενείς με κακοήθεια, το KDIGO(ΝεφρόΝόσος: Improving Global Outcomes) συγκέντρωσε ένα παγκόσμιο πάνελ διεπιστημονικής κλινικής και επιστημονικής εμπειρογνωμοσύνης για ένα συνέδριο αντιπαραθέσεων για την κονεφρολογία τον Δεκέμβριο του 2018. Αυτή η έκθεση καλύπτει ζητήματα που σχετίζονται με τη νεφρική δυσλειτουργία και κακοήθειες συμπαγών οργάνων, καθώς και τη διαχείριση και θεραπεία του καρκίνου του νεφρού. Περιγράφονται τα κενά γνώσης, τα πεδία διαμάχης και οι ερευνητικές προτεραιότητες.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:ρυθμός σπειραματικής διήθησης; νεφροτοξικότητα; ογκολογία? νεφρικό καρκίνωμα

Το Cistanche είναι καλό για τη Νεφρική Νόσο

Νεφρόνόσοςκαι ο καρκίνος έχουν μια πολύπλευρη συσχέτιση. Άτομα με χρόνιανεφρόνόσος(ΧΝΝ) έχουν αυξημένη συχνότητα καρκίνου σε σχέση με ασθενείς χωρίς ΧΝΝ.1,2 Επιπλέον, τόσο οι θεραπείες για τον καρκίνο όσο και οι θεραπείες για τον καρκίνο μπορούν να προκαλέσουν μειωμένηνεφρόλειτουργία, συμπεριλαμβανομένης της οξείαςνεφρόβλάβη(ΑΚΙ) ή ΧΝΝ. Τα νεφρικά προβλήματα στο πλαίσιο της κακοήθειας μπορεί να επιδεινώσουν τα αποτελέσματα των ασθενών και να μειώσουν την επάρκεια των αντικαρκινικών θεραπειών. Οι ασθενείς των οποίων ο καρκίνος είναι δυνητικά ιάσιμος μπορεί να εμφανίσουν πολυοργανική ανεπάρκεια που απαιτεί εντατική θεραπεία και θεραπεία υποκατάστασης νεφρού. Σε ορισμένες χώρες, η βελτίωση της θνησιμότητας από καρκίνο που προκαλείται από τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας έχει οδηγήσει σε έναν αυξανόμενο πληθυσμό επιζώντων από καρκίνο3 που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο γιανεφρόνόσος. Τέλος, η προχωρημένη κακοήθεια που περιπλέκεται από πολυοργανική νόσο εγείρει ερωτήματα σχετικά με την καταλληλότητα της επιθετικής θεραπείας έναντι της παρηγορητικής θεραπείας.

Η πολύπλοκη σχέση μεταξύνεφρόνόσοςκαι ο καρκίνος συγχέεται από ένα ταχέως μεταβαλλόμενο τοπίο θεραπείας. Η φροντίδα για ογκολογικούς ασθενείς έχει γίνει πιο εξειδικευμένη και διεπιστημονική, απαιτώντας επί του παρόντος τη συνεργασία ειδικών στη νεφρολογία, την ιατρική ογκολογία, την εντατική φροντίδα, την κλινική φαρμακολογία/φαρμακευτική και την παρηγορητική φροντίδα, εκτός από χειρουργούς και ουρολόγους. Για να προσδιορίσει βασικά ζητήματα διαχείρισης στη νεφρολογία που σχετίζονται με ασθενείς με κακοήθεια, το KDIGO (Νεφροπάθεια: Βελτίωση των παγκόσμιων αποτελεσμάτων) συγκέντρωσε μια παγκόσμια ομάδα πολυεπιστημονικής κλινικής και επιστημονικής εμπειρογνωμοσύνης για ένα συνέδριο διαμάχης για την ογκονεφρολογία στο Μιλάνο της Ιταλίας τον Δεκέμβριο του 2018. Αυτή η έκθεση καλύπτει ζητήματα που σχετίζονται μενεφρόβλάβηκαι κακοήθειες συμπαγών οργάνων καθώς και τη διαχείριση και θεραπεία του καρκίνου του νεφρού. Περιγράφονται τα κενά γνώσης, τα πεδία διαμάχης και οι προτεραιότητες για έρευνα.

ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ ΣΤΕΡΕΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Η ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη σε ασθενείς με καρκίνο. ο επιπολασμός του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικού διηθήματος (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

Οι παθοφυσιολογικές αιτίες και οι μηχανισμοί της ΑΚΙ και της ΧΝΝ σε συμπαγείς καρκίνους έχουν προνεφρική (π.χ. μείωση όγκου, υπόταση, αγγειακή συμπίεση, καρκινική καχεξία), νεφρική (π.χ. σπειραματικές παθήσεις, διαμεσολαβητική νόσος, νεφρική νόσο) και οπισθονεφροειδές (π.χ. ογκώδης απόφραξη, κατακράτηση ούρων, νεφρολιθίαση) προέλευση.

Αξιολόγηση τουνεφρόλειτουργίαΗ ακριβής μέτρηση του GFR είναι ζωτικής σημασίας όταν αποφασίζεται η θεραπεία και η δοσολογία του φαρμάκου και η παρακολούθησηνεφρόλειτουργία. Δυστυχώς, όλοι οι διαθέσιμοι τύποι μπορούν να υποεκτιμήσουν ή να υπερεκτιμήσουν το GFR.25 Επιπλέον, η παρουσία σαρκοπενίας προκαλεί ανακρίβειες στην εκτίμηση του GFR. Διαφορετικές εξισώσεις με βάση την κρεατινίνη χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του GFR στον καρκίνο: ο τύπος Cockcroft-Gault, η εξίσωση μελέτης Modification of Diet in Renal Disease και η εξίσωση Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Ωστόσο, αυτά τα μοντέλα για την εκτίμηση του GFR αναπτύχθηκαν κυρίως σε μη καρκινικούς πληθυσμούς και η χρησιμότητά τους σε ογκολογικά περιβάλλοντα είναι αβέβαιη. Πρόσφατα μια μεγάλη μελέτη από τους Janowitz et al. έδειξε ότι η εξίσωση CKD EPI προσαρμοσμένη για την επιφάνεια του σώματος ήταν ο πιο ακριβής και λιγότερο προκατειλημμένος εκτιμητής του GFR σε ασθενείς με καρκίνο, με βάση μια σύγκριση με την ραδιοϊσοτοπική κάθαρση με το χρώμιο-51 αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ.26

Η ομάδα εργασίας του συνεδρίου συμφώνησε ότι η εξίσωση CKD-EPI27 είναι η τρέχουσα καλύτερη προσέγγιση για τη δοσολογία χημειοθεραπευτικών παραγόντων σε ασθενείς με ΧΝΝ. Η χρήση εξισώσεων με βάση την κυστατίνη C μπορεί να προσφέρει καλύτερη ακρίβεια στην πρόβλεψη της αποβολής φαρμάκων από τους νεφρούς28. Ωστόσο, με στοχευμένες ογκολογικές θεραπείες, η πρωτεόλυση που προκαλείται από την καθεψίνη D μπορεί να μειώσει την κυστατίνη C ανεξάρτητα απόνεφρόλειτουργία. Ως εκ τούτου, δεν συνιστάται η καθολική χρήση των εξισώσεων που βασίζονται στην κυστατίνη C.29 Η χρήση της φόρμουλας Cockcroft-Gault για τον προσδιορισμό της δόσης των χημειοθεραπευτικών παραγόντων είναι προβληματική επειδή μπορεί να υποτιμήσει την κάθαρση κρεατινίνης, οδηγώντας σε ακατάλληλες μειώσεις της δόσης των θεραπειών για τον καρκίνο.30 Καλύτερες μέθοδοι για την εκτίμηση του GFR χρειάζονται, όπως και οι δοκιμές σημείου φροντίδας που μπορούν να μετρήσουν γρήγορα το GFR.31,32

Εφαρμογή και αποτελεσματικότητα διαφόρων διαγνωστικών στο ογκοννεφρολογικό περιβάλλον

Νεφρικές έρευνες σε ασθενείς με κακοήθειες συμπαγών οργάνων. Για ασθενείς με κακοήθεια συμπαγούς οργάνου, οι βασικές νεφρικές έρευνες κατά τη διάγνωση είναι η αξιολόγησηνεφρόλειτουργία, συννοσηρότητες, οξεοβασική ισορροπία και ηλεκτρολύτες, καθώς και ανάλυση ούρων. Το υπερηχογράφημα νεφρών είναι χρήσιμο σε καρκινοπαθείς που αναπτύσσουν AKI εκτός εάν οι νεφροί έχουν ήδη αξιολογηθεί επαρκώς με άλλη ακτινολογική απεικόνιση. Σε υποψήφιους για νεφρεκτομή, το σπινθηρογράφημα νεφρού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση τηςνεφρόλειτουργία, ή μπορεί να υποστηρίξει την επιλογή ριζικής έναντι μερικής χειρουργικής επέμβασης με RCC. Κατά τη διάρκεια της ογκολογικής θεραπείας, για ασθενείς με ή χωρίς AKI, οι νεφρικές έρευνες θα περιλαμβάνουν τις συνήθεις εξετάσεις παρακολούθησης με βάση τον τύπο του καρκίνου και τις θεραπείες. Για ασθενείς στους οποίους αναπτύσσεται AKI (Συμπληρωματικός Πίνακας S1),33 οι βασικές νεφρικές αξιολογήσεις είναι παρόμοιες με αυτές που προτείνονται στη διάγνωση του καρκίνου, με την προσθήκη της αναλογίας πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων κηλίδων. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μετά τη θεραπεία του καρκίνου, οι νεφρολογικές επισκέψεις ενδείκνυνται εάν οι ασθενείς εμφανίσουν αλλαγές στη νεφρική λειτουργία ή αυξανόμενη πρωτεϊνουρία.

Προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

Προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου στο πλαίσιο τηςνεφρόαποτυχίαμπορεί να είναι οικονομικά αποδοτική εάν η αναμενόμενη επιβίωση είναι αρκετά μεγάλη ή ο ασθενής είναι υποψήφιος για μεταμόσχευση. Αντίθετα, ο ολοκληρωμένος έλεγχος σε ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής μπορεί να μην είναι επωφελής.34 Επομένως, οι αποφάσεις σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου σε ασθενείς με ΧΝΝ G5 θα πρέπει να λαμβάνονται σε ατομική βάση, λαμβάνοντας υπόψη την αναμενόμενη επιβίωση, τους παράγοντες κινδύνου και την κατάσταση της μεταμόσχευσης.

Προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >8 λευκά αιμοσφαίρια ανά σπειράμα, μη-IgG-4 υποτύπος) θα πρέπει να ελέγχονται πιο εντατικά για υποκείμενη κακοήθεια.35 Ασθενείς με νόσο ελάχιστης αλλαγής που έχουν ανεξήγητη αναιμία, μη φυσιολογική ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης ορού, ηπατοσπληνομεγαλία ή λεμφαδενοπάθεια θα πρέπει επίσης να ελέγχονται για υποκείμενη κακοήθεια, ιδιαίτερα για λέμφωμα Hodgkin.36

Βιοψία νεφρού σε καρκινοπαθείς με ανωμαλίες του ουροποιητικού.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 g/ημέρα από συμμετέχοντες στο συνέδριο) ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας όταν η διάγνωση τηςνεφρόνόσοςδεν μπορεί να καθοριστεί διαφορετικά και μπορεί να αλλάξει τη διαχείριση της φροντίδας. Η βιοψία νεφρού δεν πρέπει να γίνεται σε καρκινοπαθείς με κακή πρόγνωση. εάν το αναμενόμενο κέρδος για μια κατάλληλη διάγνωση είναι μικρότερο από την αναμενόμενη επιβίωση του ασθενούς, τότε η βιοψία είναι απίθανο να είναι χρήσιμη.

Σε ασθενείς με καρκίνο νεφρού που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, συνιστάται ιδιαίτερα η μη νεοπλασματική εξέταση νεφρικού ιστού για τον εντοπισμό συνυπάρχουσων νεφρικών παρεγχυματικών παθήσεων.37,38 Η ένδειξη για βιοψία νεφρού σε επιζώντες καρκίνου, χωρίς ενεργό καρκίνο και καλή πρόγνωση, θα πρέπει να είναι παρόμοια με τις γενικές κατευθυντήριες γραμμές πληθυσμού. Ωστόσο, η βιοψία και τελικά η επαναβιοψία θα μπορούσαν να εξεταστούν για την αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων συνεπειών της συστηματικής θεραπείας και της τοξικότητας των νεφρών που προκαλείται από την ακτινοβολία.38,39

Μέχρι σήμερα γίνονται πολύ λίγες βιοψίες σε καρκινοπαθείς με νεφρικές επιπλοκές. Πράγματι, μια βιοτράπεζα δειγμάτων νεφρού ή ένα διεθνές μητρώο βιοψιών θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για την κατανόηση του φάσματος της νόσου και των αποτελεσμάτων (Πίνακας 1).

Πρόληψη ανάπτυξης ή εξέλιξης ΑΚΙ ή ΧΝΝ

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ σε ασθενείς με ΧΝΝ ή με νεφρεκτομή με καρκίνο.

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) ή οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs) θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε ασθενείς με νεφρεκτομή με ΧΝΝ στους οποίους υπάρχει κλινική ένδειξη για αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (RAS) (π.χ. υπέρταση, πρωτεϊνουρία ή καρδιακή ένδειξη). .4{{10}}–42 αναστολείς ΜΕΑ ή ARB μπορεί να είναι ωφέλιμοι σε ασθενείς με υπέρταση/πρωτεϊνουρία που σχετίζεται με τον αναστολέα του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF), αν και απαιτούνται δεδομένα εκβάσεων για τη ΧΝΝ. Η χρήση αναστολέων ΜΕΑ ή ARB σε ασθενείς με καρκίνο μπορεί να σχετίζεται με βελτιωμένη συνολική επιβίωση.43–48 Μια μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει 11 μελέτες έδειξε οφέλη στον καρκίνο του ουροποιητικού συστήματος (αναλογία κινδύνου [HR] 0.22), καρκίνο του παχέος εντέρου (HR 0.22), καρκίνος του παγκρέατος (HR 0,58) και καρκίνος προστάτη (HR 0,14), αλλά όχι στον καρκίνο του μαστού ή στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.47 Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι η χρήση αναστολέων ΜΕΑ ή ARB σε ασθενείς με καρκίνο θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση 40 τοις εκατό στον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου και 25 τοις εκατό μείωση του κινδύνου θνησιμότητας. Μια ξεχωριστή μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει 55 μελέτες έδειξε ότι οι αναστολείς RAS μπορούν να βελτιώσουν την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο, ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου και τον τύπο του αναστολέα του RAS.48 Η ευεργετική επίδραση της αναστολής του RAS φάνηκε σε κακοήθειες του ουροποιητικού συστήματος, όπως RCC, ουροθηλιακό ανώτερης οδού καρκίνος και καρκίνος της ουροδόχου κύστης, καθώς και ο καρκίνος του στομάχου και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Και πάλι, απαιτούνται δεδομένα αποτελεσμάτων ειδικά για ΧΝΝ.

Οι αναστολείς ΜΕΑ ή τα ARB μπορεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΚΙ σε ασθενείς που λαμβάνουν ενεργή συστηματική θεραπεία,49,50 και, ως εκ τούτου, οι αποφάσεις θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται χρησιμοποιώντας εξατομικευμένη προσέγγιση σε αυτούς τους ασθενείς. Για παράδειγμα, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο προσωρινής διακοπής των αναστολέων ΜΕΑ και των ARB κατά τη διάρκεια της θεραπείας του καρκίνου.

AKI που προκαλείται από αντίθεση.

Η ενδοφλέβια επαγόμενη από σκιαγραφική ουσία AKI είναι ένα σχετικό ζήτημα σε ασθενείς με καρκίνο, ειδικά σε αυτούς με συννοσηρότητες ή/και μειωμένο GFR (CKD G3b-G5). Υψηλές δόσεις σκιαγραφικών μέσων και επαναλαμβανόμενες σαρώσεις με ενισχυμένη αντίθεση μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης AKI. Οι σταθεροί περιπατητές ασθενείς (εξωτερικοί ασθενείς) έχουν χαμηλότερο κίνδυνο AKI σε σύγκριση με άρρωστους, ασταθείς εσωτερικούς ασθενείς με παρόμοιο GFR.51 Σε μη καρκινοπαθείς ασθενείς, αυτοί με ΧΝΝ G4-G5 έχουν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης AKI που προκαλείται από σκιαγραφικό (13,6 τοις εκατό έναντι 2,7 ποσοστό σε ασθενείς με ΧΝΝ G3a–G3b), ακόμη και μετά από προφυλακτική ενδοφλέβια ενυδάτωση.52 Δεν έχουν γίνει τυχαιοποιημένες μελέτες για τον κίνδυνο χορήγησης ραδιοσκιαγραφικής σε ογκολογικούς ασθενείς και δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να καθοριστεί εάν οι ασθενείς με ΧΝΝ με καρκίνο θα πρέπει να λαμβάνουν λιγότερα σκιαγραφικά αξονική τομογραφία (CT). Σε μια αναδρομική ανάλυση ασθενών με καρκίνο,53 ο επιπολασμός της νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφική ουσία (CIN) ήταν 9 τοις εκατό με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο (50 τοις εκατό είχε μη αναστρέψιμο CIN) και περίπου 5 τοις εκατό χωρίς νεφρική νόσο. Cousin et al. 54 ανέφεραν 4.{24}}πλάσιο κίνδυνο CIN μεταξύ ογκολογικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία εντός 45 ημερών μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας σε σχέση με αυτούς που δεν υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία ή υποβλήθηκαν σε CT περισσότερες από 45 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Ωστόσο, η έννοια του CIN έχει αμφισβητηθεί με βάση τα αποτελέσματα των πολλαπλών αναλύσεων αντιστοίχισης βαθμολογίας τάσης που περιελάμβαναν περισσότερους από 60,000 ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων αυτών με καρκίνο, στους οποίους ο κίνδυνος AKI δεν ήταν σημαντικά διαφορετικός με ενισχυμένη αντίθεση έναντι μη ενισχυμένη αξονική τομογραφία. 55,56 Μια συστημική ανασκόπηση έδειξε παρόμοιους κινδύνους για AKI, έναρξη αιμοκάθαρσης και θνησιμότητα με ενισχυμένη ή μη ενισχυμένη CT.57

Ένας υπερβολικός φόβος για νεφροπάθεια με ραδιοσκίαση θα μπορούσε να οδηγήσει στην αναστολή των ευεργετικών διαγνωστικών μελετών ή παρεμβάσεων σε ασθενείς με ΧΝΝ και να μειώσει τη διαγνωστική δύναμη των πρωτοκόλλων παρακολούθησης. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς με ΧΝΝ δεν θα πρέπει να στερούνται αξονικής τομογραφίας σκιαγραφικού μέσου, εάν τα οφέλη πιστεύεται ότι υπερτερούν των κινδύνων της ΑΚΙ μετά την σκιαγραφική. Στη ΧΝΝ G4-G5, η μείωση της δόσης σκιαγραφικού και η χρήση ισο-ωσμωτικών μέσων σκιαγραφικής είναι προτιμότερη από την αναστολή των αξονικών τομογραφιών, αν και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητάς τους θα πρέπει να επικυρωθεί από μια ελεγχόμενη μελέτη.

Επί του παρόντος, η περιεγχειρητική χρήση ενδοφλέβιας φυσιολογικού ορού ή/και στοματική ενυδάτωση, ανάλογα με το επίπεδο GFR, χρησιμοποιείται συχνά, αν και τα αποτελέσματα των προοπτικών μελετών και των μετα-αναλύσεων είναι κάπως αντικρουόμενα.58 Για παράδειγμα, στην ΚΑΤΑΠΛΗΚΤΙΚΗ τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή μη ασθενείς με καρκίνο με ΧΝΝ G3a–G3b, καμία προφύλαξη δεν ήταν κατώτερη και εξοικονομούσε κόστος σε σύγκριση με την ενδοφλέβια ενυδάτωση για την πρόληψη του AKI μετά από σκιαγραφικό.59 Τα αποτελέσματα από τη δοκιμή PRESERVE σε περισσότερους από 5000 μη καρκινικούς ασθενείς δεν υποστήριξαν την αποτελεσματικότητα του νατρίου διττανθρακικό και ακετυλοκυστεΐνη στην πρόληψη της ΑΚΙ μετά την αντίθεση.60

Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή ισο-ωσμωτικών μέσων αντίθεσης χαμηλής οσμωτικής αντίθεσης σε ασθενείς με καρκίνο με ΧΝΝ G3b-G4, στρωματοποιημένη για εξωτερικούς και εσωτερικούς ασθενείς, αποτελεί προτεραιότητα για την έρευνα (Πίνακας 1). Μια δεύτερη προτεραιότητα θα ήταν η αξιολόγηση της στοματικής έναντι της ενδοφλέβιας ενυδάτωσης σε ασθενείς με καρκίνο με ΧΝΝ G3b-G5 (δεν αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση) που υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες αξονικές τομογραφίες.

Διαχείριση νεφρικής τοξικότητας από θεραπείες

Νεφροτοξικότητα ογκολογικών θεραπειών. Η νεφροπάθεια με ακτινοβολία μπορεί να εμφανιστεί μετά από μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων ή μετά από θεραπεία με ραδιοϊσότοπα. Τα αντικαρκινικά φάρμακα είναι μια σχετικά συχνή αιτία οξείας και ΧΝΝ καθώς και ηλεκτρολυτών και οξεοβασικών διαταραχών (Εικόνα 124). Τα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν γενικά να ταξινομηθούν ως (i) κυτταροτοξικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα, (ii) στοχευμένοι καρκινικοί παράγοντες και (iii) ανοσοθεραπείες καρκίνου (Πίνακας 2). Τα κυτταροτοξικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα είναι η πιο κοινή αιτία νεφρικής βλάβης και περιλαμβάνουν έναν αριθμό παραγόντων, όπως ενώσεις που περιέχουν πλατίνα (ιδιαίτερα σισπλατίνη), ιφοσφαμίδη, γεμσιταβίνη, μεθοτρεξάτη και πεμετρεξίδη. Η οξεία σωληναριακή βλάβη (ATI) είναι η πιο κοινή νεφρική βλάβη. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί και άλλες νεφρικές βλάβες, όπως θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (TMA), ποδοκυτταροπάθειες, σωληναρίσματα (σύνδρομο Fanconi, απώλεια αλατιού και μαγνησίου, νεφρογόνος άποιος διαβήτης), οξεία/χρόνια σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα και κρυσταλλική νεφρίτιδα.

Τα στοχευμένα αντικαρκινικά φάρμακα έχουν γίνει ολοένα και πιο σημαντικά για τη θεραπεία διαφόρων κακοηθειών, αλλά οι ανεπιθύμητες ενέργειες των νεφρών περιπλέκουν επίσης τη θεραπεία. Τα φάρμακα κατά της αγγειογένεσης σχετίζονται με νέα ή επιδεινωμένη υπέρταση, πρωτεϊνουρία (μερικές φορές νεφρωτική) και βλάβες όπως TMA, νόσο ελάχιστης αλλαγής/εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση και οξεία διάμεση νεφρίτιδα (AIN). Άλλοι παράγοντες όπως οι αναστολείς κινάσης B-Raf και αναπλαστικού λεμφώματος προκαλούν ΑΚΙ (ATI και AIN) λιγότερο συχνά, ενώ οι αναστολείς πρωτεασώματος μπορεί να συσχετίζονται με TMA. Συγκεκριμένα, οι αναστολείς της κινάσης αναπλαστικού λεμφώματος ALK (π.χ. crizotinib) και οι αναστολείς CDK4 και CDK6 (π.χ. abemaciclib) μπορεί να προκαλέσουν μη επιβλαβή αύξηση της κρεατινίνης ορού λόγω της ανασταλτικής δράσης αυτών των φαρμάκων στην έκκριση κρεατινίνης, και αυτό θα πρέπει να διαφοροποιείται γνήσια νεφρική τοξικότητα.61,62 Οι αναστολείς του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα, ιδιαίτερα το cetuximab, έχουν συσχετιστεί με υπομαγνησιαιμία από νεφρική σπατάλη μαγνησίου.

Οι ανοσοθεραπείες για τον καρκίνο μπορεί επίσης να προκαλέσουν νεφρική νόσο. Οι παλαιότερες ανοσοθεραπείες και τα αποτελέσματά τους είναι γνωστά. Η ιντερφερόνη σχετίζεται με διαφορετικούς τύπους σπειραματονεφρίτιδας (π.χ. εστιακή σπειραματοσκλήρωση, μεμβρανώδης νεφροπάθεια, νεφρίτιδα τύπου λύκου, νόσος ελάχιστης αλλαγής), καθώς και με TMA, ενώ η υψηλή δόση ιντερλευκίνης 2 σχετίζεται με το σύνδρομο καταιγίδας κυτοκινών και το σύνδρομο τριχοειδούς διαρροής με προνεφρική ΑΚΙ και ΑΤΙ. Οι αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου είναι μια σχετικά νέα και αποτελεσματική θεραπεία για έναν αυξανόμενο αριθμό συμπαγών καρκίνων. Αυτά τα φάρμακα έχουν περιγραφεί ότι προκαλούν AKI και πρωτεϊνουρία (μερικές φορές νεφρωτική). Το AKI οφείλεται κυρίως στο AIN, αλλά εμφανίζεται και ATI. Νόσος ελάχιστης μεταβολής και σπειραματική νόσος που σχετίζεται με το ανοσοποιητικό σύμπλεγμα έχουν επίσης περιγραφεί με αυτά τα φάρμακα.

Τόσο οι μηχανισμοί νεφροτοξικότητας των ογκολογικών θεραπειών όσο και οι βέλτιστες στρατηγικές διαχείρισης αυτής της τοξικότητας είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστοι. Οι ερευνητικές προσεγγίσεις περιγράφονται στον Πίνακα 1. Η νεφροτοξικότητα θα πρέπει να περιλαμβάνεται στην παρακολούθηση των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανοσοθεραπεία και να αναφέρεται στα μητρώα φαρμάκων.

Διεγερτικοί παράγοντες ερυθροποιητίνης και θεραπεία σιδήρου. Επί του παρόντος, οι ενδείξεις για θεραπεία με παράγοντες διέγερσης της ερυθροποιητίνης (ESAs) και θεραπεία σιδήρου δεν διαφέρουν για ασθενείς με ΧΝΝ με ή χωρίς κακοήθεια.63,64 Οι περισσότερες διαθέσιμες κατευθυντήριες γραμμές νεφρολογίας και ογκολογίας προτείνουν το ίδιο επίπεδο στόχου αιμοσφαιρίνης (1{{9} }–12 g/dl).63–66 Οι οδηγίες του KDIGO συνιστούν χαμηλότερο εύρος 9,0–11,5 g/dl.67 Η χρήση εύρους 9–11,5 g/dl επιτρέπει την εξατομίκευση για τον προσδιορισμό του καλύτερου προφίλ κινδύνου-οφέλους. Για το ESA, η νεφρολογική δόση προτείνεται για καρκινοπαθείς με ΧΝΝ.68 Δεδομένα μετα-ανάλυσης από το 2009 υποδεικνύουν ότι η θεραπεία με ESA σε ασθενείς με καρκίνο αυξάνει τη θνησιμότητα και επιδεινώνει τη συνολική επιβίωση69. Ωστόσο, μια μετα-ανάλυση του 2012 91 δοκιμών με περισσότερες από 20,000 συμμετέχοντες απέτυχαν να δείξουν την άμεση επίδραση των ESA στην εξέλιξη της καρκινικής νόσου.70 Σε ένα πρόσφατο άρθρο, οι Thavarajah και Choi71 υπογράμμισαν ότι ενώ τα τρέχοντα στοιχεία υποδεικνύουν Τα ESA μπορεί να προάγουν την εξέλιξη ή να επιδεινώσουν τα αποτελέσματα σε ορισμένους καρκίνους, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την πιθανότητα εμφάνισης νέων καρκίνων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή σε άτομα σε προγενέστερα στάδια ΧΝΝ κατά τη διάρκεια θεραπείας με ESA.

Οι μελέτες μητρώου θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην καλύτερη κατανόηση της σχετιζόμενης με τον καρκίνο επιβίωσης σε ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν θεραπεία με ESA. Η αξιολόγηση νέων θεραπειών αναιμίας που διεγείρουν την παραγωγή ενδογενούς ερυθροποιητίνης και ενισχύουν τη διαθεσιμότητα σιδήρου, όπως οι αναστολείς της προλυλ υδροξυλάσης του παράγοντα που προκαλείται από την υποξία,22 σε ασθενείς με καρκίνο με ΧΝΝ θα είναι επίσης σημαντική.

Ρυθμίσεις χρόνου και δοσολογίας των αντικαρκινικών φαρμάκων σε ασθενείς με ΧΝΝ G3-G5D.

Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η αποτυχία προσαρμογής των δόσεων των αντικαρκινικών φαρμάκων σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι επιβλαβής. Σε μια προοπτική μελέτη 143 ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου που έλαβαν τυπικές δόσεις καπεσιταβίνης και οξαλιπλατίνης, μεταξύ των 50 ασθενών με κάθαρση κρεατινίνης<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με προχωρημένη ΧΝΝ και ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση, και ως εκ τούτου απαιτούνται φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές μελέτες.

Λήψη αποφάσεων για την έναρξη ή τον τερματισμό της θεραπείας υποκατάστασης νεφρού σε ασθενείς με καρκίνο συμπαγών οργάνων.

Επί του παρόντος, υπάρχουν ειδικές για κάθε χώρα παραλλαγές στις προσεγγίσεις για την έναρξη ή την αναστολή της αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με καρκίνους συμπαγών οργάνων (ή αιματολογικούς). Αν και είναι διαθέσιμα συστήματα βαθμολόγησης για την πρόβλεψη της επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, θα μπορούσαν και θα έπρεπε να ενισχυθούν συμπεριλαμβάνοντας την παρουσία ενεργού καρκίνου ή/και την πρόγνωσή του. Η απόσυρση από τη χρόνια αιμοκάθαρση οδηγεί σε θάνατο σε λίγες εβδομάδες. Επομένως, όταν η πρόγνωση επιβίωσης που σχετίζεται με τον καρκίνο είναι μικρότερη από 2 εβδομάδες, η αιμοκάθαρση θα πρέπει να διακόπτεται. Η ενεργή αίτηση προηγμένων οδηγιών μέσω διεπιστημονικής ομαδικής εργασίας θα μπορούσε να βοηθήσει τους γιατρούς και τους ασθενείς να αποφύγουν τη λήψη δύσκολων αποφάσεων σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Ο καθορισμός των προτιμήσεων των ασθενών σχετικά με τη μακροχρόνια αιμοκάθαρση, τη δοκιμαστική αιμοκάθαρση περιορισμένου χρόνου, τη συντηρητική θεραπεία για ΧΝΝ ή την παρηγορητική φροντίδα είναι το κλειδί.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

Επιδημιολογία, επιπολασμός και τύπος νεφρικού καρκινώματος

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 τοις εκατό των καρκίνων στο νεφρό.81 Η συχνότητα εμφάνισης RCC κυριαρχεί στους άνδρες (1,5:1,0, άνδρες προς γυναίκες) και έχει μέγιστη συχνότητα σε άτομα ηλικίας 60-70 ετών.81 Η συχνότητα εμφάνισης RCC ποικίλλει ευρέως παγκοσμίως, αλλά αυξάνεται σε πολλές χώρες.82 Η αυξημένη επίπτωση σχετίζεται κυρίως με αλλαγές στην ανίχνευση όγκων και στις διαγνωστικές πρακτικές (εξάπλωση αξονικής τομογραφίας/υπερηχογράφημα), που οδηγεί στην αύξηση των διαγνώσεων RCC πρώιμου σταδίου. Καθιερωμένοι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η υπέρταση, η ΧΝΝ, ο διαβήτης και ορισμένοι γενετικοί παράγοντες.82 Είναι ασαφές εάν η σωματική δραστηριότητα, η διατροφή, η κατανάλωση αλκοόλ και οι περιβαλλοντικές εκθέσεις αυξάνουν τον κίνδυνο για RCC.

Παρά τις πρόσφατες βελτιώσεις στη θεραπεία του, το RCC, όταν είναι μεταστατικό, παραμένει μια θανατηφόρα ασθένεια. Τα ποσοστά θνησιμότητας από RCC ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση των διαθέσιμων ουρολογοογκολογικών εγκαταστάσεων και θεραπειών.83 Στην πλειονότητα των αναπτυγμένων χωρών, τα ποσοστά θνησιμότητας από RCC είναι σταθερά ή μειώνονται ως αποτέλεσμα των προσπαθειών προσυμπτωματικού ελέγχου, της έγκαιρης διάγνωσης και των βελτιωμένων θεραπειών και της διαθεσιμότητάς τους.82

Τα κληρονομικά σύνδρομα RCC αντιπροσωπεύουν το 2 τοις εκατό έως 3 τοις εκατό όλων των περιπτώσεων RCC,84 και πολλές παραλλαγές γονιδίων έχουν συσχετιστεί με RCC.84,85 Η πιο κοινή κληρονομική αιτία RCC είναι το σύνδρομο von Hippel-Lindau, στο οποίο υπάρχει μια ζωή αθροιστική επίπτωση RCC περίπου 70 τοις εκατό .84 Οι σποραδικές μορφές σχετίζονται γενικά με δομικές αλλοιώσεις του βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος 3.

Νεφρική λειτουργία σε RCC

Η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας είναι συχνή σε ασθενείς με RCC, είτε ως προϋπάρχουσα κατάσταση είτε ως συνέπεια του καρκίνου και της θεραπείας του.86 Το RCC και η μειωμένη νεφρική λειτουργία μοιράζονται εγγενείς παράγοντες κινδύνου νεφρού και συστηματικές συννοσηρότητες (Εικόνα 2). 87,88 Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον καρκίνο για μειωμένη νεφρική λειτουργία σε RCC περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: κακοήθη διήθηση, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει νεφρικό παρέγχυμα και/ή νεφρική φλέβα και κάτω κοίλη φλέβα. παρανεοπλασματικά σύνδρομα που προκαλούνται από νόσο κυτοκινών ή ανοσογονική νόσο, συμπεριλαμβανομένων παρανεοπλασματικών νεφροπαθειών ή υπερασβεστιαιμίας από παραγωγή πρωτεΐνης παρόμοια με παραθυρεοειδική ορμόνη89. και απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος.

Η χειρουργική εκτομή παραμένει η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις RCC. Δυστυχώς, η νεφρεκτομή έχει αναγνωριστεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για νεφρική βλάβη (Εικόνα 3).86,90 Μετά τη νεφρεκτομή, η μείωση της νεφρικής μάζας ακολουθείται από μείωση της νεφρικής λειτουργίας, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα Νεφρική Νόσος; Επιπλέον, τα υπόλοιπα σπειράματα μπορεί να υποστούν τραυματισμούς υπερδιήθησης.87,91

Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι γνωστό ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο για RCC.92,93 Αν και η αιτία του καρκίνου του νεφρού στη ΧΝΝ είναι άγνωστη, έχουν προταθεί διάφοροι παράγοντες που σχετίζονται με τη νεφρική βλάβη για να εξηγήσουν αυτή τη σχέση,94 συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ίνωσης και της σωληναριακής ατροφίας, όπως καθώς και η χρόνια φλεγμονή που σχετίζεται με την ουραιμία, το οξειδωτικό στρες, η μειωμένη ανοσοποιητική λειτουργία, η διαδικασία αιμοκάθαρσης, τα φάρμακα και οι συνυπάρχουσες ασθένειες.86 Ο κίνδυνος RCC αυξάνεται με την αυξανόμενη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου.92 Η παρατηρούμενη συσχέτιση μεταξύ ΚΥΠ και Ο μελλοντικός κίνδυνος RCC δεν είναι απαραίτητα αιτιολογικός. Τα άτομα με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας υποβάλλονται σε πιο εντατική ιατρική παρακολούθηση σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη τυχαία ανίχνευση εντοπισμένων, άτονων όγκων των νεφρών μέσω απεικόνισης της κοιλιάς.

Η ΧΝΝ είναι ένας προγνωστικός παράγοντας για RCC και αυξάνει τους κινδύνους θνησιμότητας,95 καρδιαγγειακών συμβαμάτων, νεφρικής ανεπάρκειας και παρατεταμένης νοσηλείας.10 Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να αποκλείσει ή να καθυστερήσει την αντινεοπλασματική θεραπεία. Επιπλέον, η δόση του φαρμάκου μπορεί να είναι ανεπαρκής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, οι οποίοι έχουν αυξημένη κάθαρση ορισμένων φαρμάκων.

Είδος χειρουργείου και νεφρικά αποτελέσματα

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 cm, που περιορίζεται στο νεφρό) και T3a (δηλαδή, όγκοι που εκτείνονται μακροσκοπικά στη νεφρική φλέβα, επηρεάζουν τους κλάδους της ή εισβάλλουν στο λίπος του περινεφρικού ή του νεφρικού κόλπου). Η κυτταρομειωτική νεφρεκτομή δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς που ταξινομούνται ως φτωχού κινδύνου με βάση την ταξινόμηση του Memorial Sloan Kettering Cancer Center.98 Αν και επικρίθηκε για μεθοδολογία, οι πρόσφατα αναφερθείσες τυχαιοποιημένες δοκιμές CARMENA και SURTIME υποστηρίζουν την προσφορά συστηματικής θεραπείας πριν από την κυτταρομειωτική νεφρεκτομή για μεταστατικό RCC.99,10 Τα κριτήρια για την επιλογή ασθενών για νεοεπικουρικούς αναστολείς κινάσης τυροσίνης (TKIs) με κυτταρομειωτική νεφρεκτομή παραμένουν σε μεγάλο βαθμό ασαφή. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των προαναφερόμενων δοκιμών υποδεικνύουν ότι σε ασθενείς με χαρακτηριστικά κινδύνου θα πρέπει να προσφέρεται συστηματική θεραπεία και όχι κυτταρομειωτική νεφρεκτομή, ως αρχική αντιμετώπιση της νόσου. Είναι επίσης σημαντικό να τονιστεί ότι η χειρουργική επέμβαση εξακολουθεί να είναι ένα πολύτιμο εργαλείο για τη διαχείριση του μεταστατικού RCC. Επομένως, ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου με δυνητικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις θα μπορούσαν να ληφθούν υπόψη για κυτταρομειωτική νεφρεκτομή και μετασταστεκτομή χωρίς συστηματική θεραπεία ως αρχική αντιμετώπιση της νόσου. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση αναστολέων σημείων ελέγχου πριν από την κυτταρομειωτική νεφρεκτομή.

Ανησυχίες που σχετίζονται με περιεγχειρητικούς κινδύνους και μετεγχειρητική παρακολούθηση

Η πρόληψη της ΧΝΝ G5 μετά τη χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει τον εντοπισμό και τη μείωση των κινδύνων της ΑΚΙ και τη θεραπεία των επιπλοκών της.91 Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για ΑΚΕ περιλαμβάνουν εκείνους με ΧΝΝ, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, πρωτεϊνουρία, μεγαλύτερη ηλικία ή μη φυσιολογικό μη νεοπλασματικό ιστό κοντά στον όγκο, καθώς και ασθενείς που καπνίζουν.91 Οι Bhindi et al.101 ανέπτυξαν πρόσφατα μοντέλα για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της νεφρικής λειτουργίας μετά από μερική και ριζική νεφρεκτομή με βάση αυτά και άλλα προεγχειρητικά χαρακτηριστικά. Ωστόσο, οι τύποι πρέπει να επικυρωθούν και να επιβεβαιωθούν για γενίκευση. Η ύπαρξη ακριβέστερων μετρήσεων GFR, καλύτερης απεικόνισης και καλύτερης αναγνώρισης των ομάδων κινδύνου θα βοηθούσε σε διαδικασίες που σχετίζονται με την πρόβλεψη.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25–30 λεπτά) θα μπορούσε να προκαλέσει μη αναστρέψιμη ισχαιμική προσβολή στον χειρουργικά θεραπευμένο νεφρό.

Η μετεγχειρητική γενική διαχείριση περιλαμβάνει επαρκή παρακολούθηση με έγκαιρη αναγνώριση και έγκαιρη παρέμβαση, έγκαιρη νεφρολογική παραπομπή ασθενών υψηλού κινδύνου, αποφυγή μετεγχειρητικών επιπλοκών, αποφυγή νεφροτοξινών και νεφρικής υποαιμάτωσης και διόρθωση αναστρέψιμων παραγόντων που σχετίζονται με την ΑΚΙ. Οι στρατηγικές για την πρόληψη της εξέλιξης της ΧΝΝ σε νεφρική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν τόσο τακτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας με μέτρηση κρεατινίνης ορού και eGFR, όσο και έγκαιρες παρεμβάσεις για τον περιορισμό της έναρξης ή εξέλιξης της νεφρικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης της υπέρτασης και του σακχαρώδους διαβήτη, της αποφυγής νεφροτοξινών και άλλων επιβαρυντικών παραγόντων. και διόρθωση της αναιμίας, του υποσιτισμού και της μεταβολικής οξέωσης. Η επαναλαμβανόμενη μακροχρόνια παρακολούθηση του eGFR ενδείκνυται σε περιπτώσεις διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας πριν ή μετά την επέμβαση.

Νέες στοχευμένες θεραπείες και νεφρικές παρενέργειες

Οι παράγοντες στόχευσης για τη θεραπεία μεταστατικού RCC περιλαμβάνουν θεραπείες υποδοχέα αντι-αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα/αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα, στόχο θηλαστικών αναστολέων ραπαμυκίνης και αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού. Αυτά χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπείες και συνδυαστικές θεραπείες. Η νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με τα αντικαρκινικά φάρμακα είναι μια κοινή και αξιοσημείωτη αιτία νεφρικής βλάβης, η οποία δυνητικά προκαλεί υπέρταση, πρωτεϊνουρία, AKI και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.91 Οι αιτιολογίες περιλαμβάνουν οξεία σωληναριακή νέκρωση ή τραυματισμό και μια ποικιλία σπειραματικών και αγγειακών βλαβών.

Αναστολείς τυροσινικης κινάσης.

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, η θεραπεία με TKIs είναι ασφαλής και αποτελεσματική.103–111 Αναδρομικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση πολλαπλών στόχων TKIs (sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib και lenvatinib) μπορεί να παρατείνει το προσδόκιμο ζωής σε περίπτωση μεταστατικού νεφρικού καθαρού κυτταρικό καρκίνωμα ακόμη και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.107

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση που λαμβάνουν TKI δεν χρειάζονται αυξημένο αριθμό συνεδριών αιμοκάθαρσης. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες με TKI σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι ήπιας βαρύτητας, με την αναιμία η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που αναφέρθηκε.103 Η παρακολούθηση της χρήσης ηπαρίνης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση που υποβάλλονται σε θεραπεία TKI μπορεί να βοηθήσει στον μετριασμό του κινδύνου αιμορραγίας. Για τους ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση αλλά με ΧΝΝ G3a-G5, η ηλικία και οι συννοσηρότητες σχετίζονται με αυξημένη αρτηριακή πίεση.23 Η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης κατά την έναρξη και η παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι υψίστης σημασίας,112 αν και ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι πιο δύσκολος από ό,τι στους ασθενείς με καλύτερη νεφρική λειτουργία.113 Ως πρακτικό σημείο, για ασθενείς με νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, οι TKIs μπορούν να ξεκινήσουν σε χαμηλότερη από την τυπική δόση και να τιτλοποιηθούν με βάση την ανεκτικότητα. Λόγω του μεγάλου όγκου κατανομής των TKI, η υπερυδάτωση θα πρέπει να αποφεύγεται με τη χρήση TKI.

Αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος.Αν και σπάνια, αυτοάνοση νεφρίτιδα έχει αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου.23 Σοβαρή νεφρική τοξικότητα (βαθμός $3) παρατηρείται σε περίπου 1 τοις εκατό των ασθενών και συνήθως αναστρέφεται με τη διακοπή του υπεύθυνου παράγοντα και τη θεραπεία με στεροειδή.114 Οι αναστολείς σημείου ελέγχου μπορεί να να ξαναρχίσει όταν η δόση πρεδνιζόνης είναι #10 mg (αν και αυτή η σύσταση δεν υποστηρίζεται από καμία προοπτική μελέτη). Οι μη στεροειδείς επιλογές περιλαμβάνουν μυκοφαινολάτη μοφετίλ και ριτουξιμάμπη και ενδείκνυνται σε σπάνιες περιπτώσεις ανθεκτικές στα στεροειδή. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις νεφρικής βλάβης, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο βιοψίας νεφρού.

Τα δεδομένα για τους αναστολείς των σημείων ελέγχου σε ασθενείς με νεφρική νόσο ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι εξαιρετικά περιορισμένα, γενικά σε αναφορές περιστατικών ή σειρές περιπτώσεων. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη μείωση του αριθμού των θεραπειών με αναστολείς σημείου ελέγχου σε ασθενείς με μειωμένο GFR ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οι συμμετέχοντες στο συνέδριο τόνισαν τη σημασία της συνεργασίας μεταξύ των ειδικών νεφρολογίας και αιματολογίας/ογκολογίας στην κλινική περίθαλψη καθώς και στις κλινικές δοκιμές.115 Σημαντικά ζητήματα που σχετίζονται με το φύλο στην ογκονεφρολογία που δεν έχουν διερευνηθεί περιλαμβάνουν την επιδημιολογία του καρκίνου σε ασθενείς με ΧΝΝ και τη νεφρική δυσλειτουργία σε ασθενείς με καρκίνο καθώς και ανταπόκριση στη θεραπεία του καρκίνου στο πλαίσιο της ΧΝΝ. Οι περιορισμοί των τρεχουσών μεθόδων για την εκτίμηση του GFR και τον προσδιορισμό της νεφρικής λειτουργίας έχουν αρνητικές κλινικές επιπτώσεις και ελπίζουμε ότι νέες προσεγγίσεις για τη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας θα είναι διαθέσιμες στο εγγύς μέλλον. Ωστόσο, οι αιματολογικοί/ογκολογικοί ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε αξιολογήσεις νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του GFR και του προσδιορισμού του βαθμού πρωτεϊνουρίας. Σε περίπτωση κακοήθειας συμπαγών οργάνων, σημαντικές νεφρικές έρευνες περιλαμβάνουν αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας καθώς και συννοσηρότητας, ισορροπίας οξέος-βάσης, ηλεκτρολυτών και ανάλυση ούρων. Σε ασθενείς με ΧΝΝ, η τρέχουσα καλύτερη προσέγγιση για τη δοσολογία χημειοθεραπευτικών παραγόντων είναι η χρήση της εξίσωσης CKD-EPI. Μελέτες μετά την κυκλοφορία που περιλαμβάνουν ασθενείς με ΧΝΝ θα μπορούσαν να ενημερώσουν τη δοσολογία των ογκολογικών φαρμάκων σε ασθενείς με ΧΝΝ G3b–G5D, μια περιοχή που στερείται πολύ δεδομένων. Οι δοκιμές που επικεντρώνονται ειδικά σε ασθενείς με RCC με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας είναι μια περιοχή επείγουσας ανάγκης.

Από: «Κατανόηση της νεφρικής δυσλειτουργίας και των κακοηθειών στερεών οργάνων και η διαχείριση του καρκίνου του νεφρού» απόCamillo Porta, et al

---Kidney International (2020) 98, 1108–1119