Η σημασία της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Επικοινωνία: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG, et al

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ:Σε αντίθεση με την περιτοναϊκή κάθαρση,υπολειπόμενη νεφρική λειτουργίαΤο (RKF) συνήθως αγνοείται για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (HD) και δεν παρακολουθείται τακτικά ούτε λαμβάνεται υπόψη στη συνήθη κλινική φροντίδα. Αυτό είναι παρά τα στοιχεία ότι τα υψηλότερα επίπεδα RKF σε ασθενείς με HD συσχετίζονται με καλύτερα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της επιβίωσης, της συνολικής κάθαρσης της διαλυμένης ουσίας, της διατροφής, της φλεγμονής και της ισορροπίας υγρών. Αυτή η ανασκόπηση στοχεύει να συνοψίσει τις κλινικές επιδράσεις του RKF ειδικά σε ασθενείς με HD. Κάποιο επίπεδο RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)υπάρχει σε πάνω από το 80 τοις εκατό των ασθενών κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, και ενώ αυτό μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, έως και το 30 τοις εκατό των ασθενών με HD για 5 χρόνια εξακολουθούν να έχουν ένα μετρήσιμο επίπεδο της εγγενούς νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχουν λίγα στοιχεία σχετικά με τον καλύτερο τρόπο διατήρησης του RKF σε ασθενείς με HD, αν και έχει παρατηρηθεί ότι τα εντατικά σχήματα HD σε ασθενείς με περιστατικό HD φαίνεται να επιταχύνουν την πτώση του RKF. RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)δεν συνυπολογίζεται συχνά στη συνταγογράφηση HD και στα μέτρα επάρκειας, παρά το γεγονός ότι ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές, όπως η Πρωτοβουλία Ποιότητας Αποτελεσμάτων Νεφρικής Νόσου (KDOQI) και οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες βέλτιστης πρακτικής, υποδηλώνουν ότι είναι λογικό να γίνει κάτι τέτοιο. Αυτό πιθανότατα σχετίζεται, τουλάχιστον εν μέρει, με αντιληπτές ανησυχίες σχετικά με την ταλαιπωρία των χρονομετρημένων συλλογών ούρων και με την πολυπλοκότητα και την έλλειψη συναίνεσης σχετικά με τις μεθόδους για την ενοποίηση της διαλείπουσας κάθαρσης της HD με τη συνεχή κάθαρση της εγγενούς νεφρικήςλειτουργία. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα σχετικά με τον καλύτερο τρόπο διατήρησης και μεγιστοποίησης των οφελών του RKF σε ασθενείς με HD.

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, αιμοκάθαρση, σταδιακή αιμοκάθαρση,υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

Υπολειμματική νεφρική λειτουργία(RKF) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ορίζεται από την υπολειπόμενη ικανότητα των νεφρών που πάσχουν να εκκρίνουν νερό και ουραιμικές διαλυμένες ουσίες. Σε αντίθεση με την περιτοναϊκή κάθαρση (PD), στην πρακτική της αιμοκάθαρσης (HD), η RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)δεν μετριέται ή δεν λαμβάνεται συχνά υπόψη κατά τον καθορισμό της ιατρικής περίθαλψης ή της συνταγής αιμοκάθαρσης. Αυτό συμβαίνει παρά το γεγονός ότι ο υψηλότερος RKF συσχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα, όπως βελτιωμένη επιβίωση, κάθαρση διαλυμένων ουσιών, διατροφή, αναιμία1 και έλεγχος φωσφορικών αλάτων,²υποδηλώνει ότι οι προσπάθειες για την παρακολούθηση και τη διατήρηση της RKF σε ασθενείς με HD μπορεί να είναι χρήσιμες (Πίνακας 1). Τόσο το Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)3 όσο και οι European Best Practice Guidelines (EBPG)4 έχουν προτείνει ότι το RKF μπορεί να ενσωματωθεί στη συνταγή HD, το λεγόμενο incremental HD, αλλά αυτό δεν εφαρμόζεται ευρέως λόγω αβεβαιοτήτων σχετικά με το πώς μπορεί να γίνει αποτελεσματικά και επιτεύχθηκε με ασφάλεια.

Ο πρωταρχικός σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να συνοψίσει την τρέχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τις σχέσεις μεταξύ του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)και τα αποτελέσματα ειδικά στον πληθυσμό HD. Επιπλέον, στοχεύουμε να συζητήσουμε τη μεθοδολογία για τη μέτρηση RKF και να συζητήσουμε εν συντομία πώς το RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)μπορεί να ληφθεί υπόψη κατά την εξέταση της δοσολογίας HD.

ΜΕΘΟΔΟΣ

Η βιβλιογραφία ελήφθη με αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων Ovid MEDLINE και EMBASE μεταξύ 15 Αυγούστου 2017 και 01 Μαρτίου 2018. Οι όροι αναζήτησης που χρησιμοποιήθηκαν ήταν «χρόνια νεφρική ανεπάρκεια», «αιμοκάθαρση», «υπολειπόμενονεφρική λειτουργία', 'υπολειμματική νεφρική λειτουργία», και «αυξητικό». Συνολικά ελήφθησαν 650 άρθρα. Στη συνέχεια αποκλείστηκαν μη αγγλικά άρθρα, διπλότυπα και άρθρα χωρίς περίληψη. Πρόσθετα άρθρα προέρχονται με μη αυτόματο τρόπο από λίστες αναφοράς σχετικών ανακτημένων άρθρων. Τα άρθρα συμπεριλήφθηκαν εάν η κύρια εστίασή τους ήταν στο RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)στον πληθυσμό ασθενών με HD και αυξητική HD.

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Η σημασία του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)έχει αποδειχθεί σε πολλαπλές μελέτες της PD, αλλά στοιχεία που σχετίζονται με τα οφέλη της στην HD έχουν εμφανιστεί πρόσφατα. Όσον αφορά τα δεδομένα PD, μια εκ νέου ανάλυση της μελέτης Περιτοναϊκής Κάθαρσης Καναδά-Ηνωμένων Πολιτειών (CANUSA) έδειξε σημαντική συμβολή του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)σε 601 ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που συμμετείχαν σε αυτήν την πολυκεντρική, προοπτική μελέτη κοόρτης.⁵Υπήρξε 12 τοις εκατό μείωση του σχετικού κινδύνου (RR) θανάτου με κάθε 5 L/εβδομάδα ανά 1,73 m2 αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) και 36 τοις εκατό μείωση του RR θανάτου με κάθε 250 mL αύξηση του όγκου ούρων. Αντίθετα, η περιτοναϊκή κάθαρση δεν αποδείχθηκε ότι σχετίζεται με την επιβίωση των ασθενών.

Πολλές μελέτες προσπάθησαν να εξετάσουν εάν αυτή η συσχέτιση μπορεί να επεκταθεί σε ασθενείς με HD. Στη μελέτη της Ολλανδικής Συνεταιριστικής Μελέτης για την Επάρκεια της Αιμοκάθαρσης (NECOSAD), παρακολουθήθηκαν 740 περιστατικά HD ασθενείς σε διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 1,7 ετών και η επιβίωση των ασθενών σε σχέση με την RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ερευνήθηκε.⁶Η θνησιμότητα ήταν 56 τοις εκατό χαμηλότερη με κάθε 1.0 μονάδα αύξησης της νεφρικής ουρίας τυπική Kt/V/εβδομάδα (RR 0.44; 95 τοις εκατό CI, 0.30 –0.65, P < 0,0001).

Η μελέτη «Επιλογές για υγιή αποτελέσματα στη φροντίδα για τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου» (CHOICE) παρακολούθησε 734 ασθενείς με καρδιακή νόσο για ένα χρόνο και βρήκε παρόμοια αποτελέσματα. Σε αυτή τη μελέτη, το RKF ορίστηκε ως η αναφερόμενη από τον ασθενή παραγωγή ούρων (UO) τουλάχιστον 250 mL ημερησίως. Διατηρητέο ​​RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)στο 1 έτος συσχετίστηκε ανεξάρτητα με 30 τοις εκατό χαμηλότερη θνησιμότητα από κάθε αιτία (HR 0.7, CI 0.52–0.93, P=0.02), ακόμη και μετά από προσαρμογή για συγχυτές, συμπεριλαμβανομένων δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών.⁷

Επιπλέον, μια προοπτική μελέτη κοόρτης παρατήρησης από τους Shemin et al. διαπίστωσε ότι η παρουσία RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), ακόμη και σε χαμηλό επίπεδο, ήταν επωφελής. Σε αυτή τη μελέτη, μετά από προσαρμογή για άλλους παράγοντες, ο RKF ήταν προστατευτικός έναντι της θνησιμότητας για μια περίοδο {{0}}χρόνου (αναλογία πιθανοτήτων (OR) 0.44; 95 τοις εκατό CI 0.24 –0,81,P=0,008).⁸Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η επιμονή του RKF μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης είναι πιθανό να είναι πολυπαραγοντικοί και περιγράφονται παρακάτω και στον Πίνακα 1.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

ΕΠΙΔΡΑΣΗ RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ΣΕ ΔΙΑΛΥΤΗ ΚΑΘΑΡΙΣΗ

Σε αντίθεση με τη διαλείπουσα κάθαρση των διαλυμένων ουσιών που παρέχεται από το HD, εγγενέςνεφρική λειτουργίαείναι συνεχής και αυτό μπορεί να εξηγήσει τα οφέλη που προσφέρει η RKF σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Το Kt/Vurea, η κάθαρση ουρίας της συσκευής διάλυσης προσαρμοσμένη για τον όγκο κατανομής, χρησιμοποιείται συχνά ως δείκτης επάρκειας αιμοκάθαρσης. Μια φυσική υπολειπόμενη νεφρική κάθαρση ουρίας (KRU) 3 mL/min σε έναν μέσο ασθενή ισοδυναμεί με εβδομαδιαία τυπική Kt/Vurea περίπου 1.0.³

Οι Fry et al. πρότεινε ότι τα οφέλη που συνδέονται με το RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)Οφείλονται όχι μόνο στην ενισχυμένη κάθαρση διαλυμένων ουσιών μικρού μοριακού βάρους, όπως η ουρία και η κρεατινίνη, αλλά και σε αυτήν των μεγαλύτερων ουραιμικών τοξινών, όπως τα μόρια μεσαίου μοριακού βάρους, τα οποία καθαρίζονται ελάχιστα από την HD.⁹Σε εγκάρσια, αναδρομική, μελέτη παρατήρησης στην οποία συμμετείχαν 297 ασθενείς, η βήτα-2 μικροσφαιρίνη (2Μ) χρησιμοποιήθηκε ως αντιπροσωπευτικό μεσαίο μόριο. Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι το RKF σχετίζεται με καλύτερη κάθαρση 2M. Οι ασθενείς με KRU < 0.5="" ml/min="" είχαν="" σημαντικά="" υψηλότερα="" επίπεδα="" 2m="" από="" αυτούς="" με="" kru="" 0,5–1="" ml/min="" (28,2="" συν="" -6}.2="" έναντι="" 23,1="" συν="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p="">< 0.001),="" υποδηλώνοντας="" ότι="" ακόμη="" και="" τα="" χαμηλά="" επίπεδα="" rkf="" μπορεί="" να="" είναι="" ευεργετικά.="" παρόμοια="" αποτελέσματα="" αναφέρθηκαν="" σε="" άλλη="" μελέτη="" όπου="" οι="" ασθενείς="" με="" rkf="" βρέθηκαν="" να="" έχουν="" σημαντικά="" χαμηλότερα="" επίπεδα="">¹⁰

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ΚΑΙ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΥΓΡΩΝ Η καρδιαγγειακή νόσος είναι γνωστό ότι είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας σε ασθενείς με HD. Σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση και την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH). Τόσο η υπερφόρτωση όγκου όσο και η αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης σε ασθενείς με HD συμβάλλουν στην LVH. Η παρουσία του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)μπορεί να βελτιώσει την ισορροπία των υγρών και έτσι να προσφέρει καρδιαγγειακά οφέλη.

Προηγούμενες συγχρονικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς με PD έχουν δείξει ότι η μείωση του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένο δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας¹¹καθώς και κακός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης.¹²Σε ασθενείς με HD, RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)συμβάλλει στην αυξημένη ικανότητα απομάκρυνσης νατρίου και στον έλεγχο του όγκου, που υποδεικνύεται από τη μειωμένη αύξηση βάρους κατά τη διάλυση.¹³Σημαντικά χαμηλότερη απαίτηση υπερδιήθησης σημειώθηκε επίσης σε ασθενείς με KRU μεγαλύτερη από ή ίση με 1 mL/min ανά 1,73 m2.¹⁴Μια συγχρονική μελέτη παρατήρησης 59 ασθενών με HD συντήρησης αξιολόγησε τις καρδιακές επιδράσεις του RKF, που ορίστηκαν από την ύπαρξη 24-h UO > 200 mL.¹⁵Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι η LVH και η συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ήταν λιγότερο σοβαρές σε ασθενείς με RKF σε σύγκριση με εκείνους χωρίς RKF, που υποτίθεται ότι σχετίζονται με την καλύτερη ισορροπία υγρών και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης που παρέχεται από την RKF.

Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης, η οποία πρότεινε ότι η επιμονή του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)εξαρτιόταν σε μεγάλο βαθμό από την υπερφόρτωση όγκου.16 Η κατάσταση του όγκου εκτιμήθηκε από τον καρδιοθωρακικό δείκτη και το μέγεθος του θαλάμου της αριστερής κοιλίας κατά την υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Εφαρμόστηκε αυστηρός έλεγχος όγκου σε 19 ασθενείς με HD περιστατικά για 3 μήνες. Διαπιστώθηκε ότι ο δείκτης μάζας της αριστερής κοιλίας μειώθηκε κατά 36 τοις εκατό κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, υποδεικνύοντας υποχώρηση της LVH, ενώ σημειώθηκε επίσης δραματική μείωση της RKF, υποδηλώνοντας ότι η διατήρηση της RKF μπορεί να συμβάλει στην υπερφόρτωση όγκου και την LVH. Ωστόσο, η ισχύς της μελέτης περιορίζεται από το μικρό δείγμα και τη σύντομη διάρκεια μελέτης. Ωστόσο, αυτή η μελέτη υπογραμμίζει ότι η χρόνια υπερογκαιμία ως μέθοδος διατήρησης του RKF θα πρέπει να αποφεύγεται. Αξίζει να σημειωθεί, μελέτες σε ασθενείς με PD έχουν βρει ότι η επέκταση του εξωκυτταρικού όγκου δεν βοηθά στη διατήρηση της RKF,^17,18λαμβάνοντας υπόψη ότι η μείωση του όγκου μπορεί, όπως θα ήταν αναμενόμενο, να επηρεάσει αρνητικά το RKF.¹⁹

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ΚΑΙ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ

Η χρόνια, χαμηλού βαθμού φλεγμονή είναι συχνή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση, αν και οι ακριβείς υποκείμενοι μηχανισμοί δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Μέρος της αυξημένης φλεγμονώδους απόκρισης μπορεί να σχετίζεται με την ενεργοποίηση επαφής με αιμοπετάλια και την ενεργοποίηση καταρράκτη του συμπληρώματος από το αίμα που ρέει μέσα από το εξωσωματικό κύκλωμα, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση μιας σειράς διαφορετικών προφλεγμονωδών κυτοκινών. Μια μελέτη παρατήρησης διατομής από τους de Sequera και συν. RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 mL/ημέρα. Τα ενεργοποιημένα CD16 plus μονοκύτταρα προκαλούν ενδοθηλιακή βλάβη, η οποία μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Shafi et al. παρατήρησε επίσης μια παρόμοια συσχέτιση μεταξύ RKF και χαμηλότερων επιπέδων φλεγμονωδών δεικτών CRP και ιντερλευκίνης (IL)-6.7 Ομοίως, οι Yang et al. παρατηρήθηκε υψηλότερη UO σε ασθενείς με HD συσχετίζεται με χαμηλότερα επίπεδα CRP υψηλής ευαισθησίας.²⁰

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Σε μια αναδρομική μελέτη 650 περιστατικών ασθενών με HD, RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)αποδείχθηκε ότι σχετίζεται με καλύτερη διατροφική κατάσταση.¹⁴Σε σύγκριση με ασθενείς με KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)συμβάλλει στη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με HD, με μια 1-λίτρα αύξηση στον υπολειπόμενο όγκο ούρων 24-h που σχετίζεται με 1,4 g/Lin αύξηση της λευκωματίνης ορού.²⁰

RKF ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Μελέτες παρατήρησης έχουν βρει μια απαίτηση για έναν παράγοντα διέγερσης μειωμένης ερυθροποιητίνης (EPO) σε ασθενείς με σημαντική RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία). Οι Vilar et al. βρέθηκε μειωμένη εβδομαδιαία δόση EPO και μειωμένος δείκτης αντίστασης EPO για έως και 48 μήνες μετά την έναρξη της HD σε ασθενείς με KRU Μεγαλύτερη ή ίση με 1 mL/min ανά 1,73 m2, αν και δεν σημειώθηκε σημαντική διαφορά στην αιμοσφαιρίνη ορού.¹⁴

Η μελέτη CHOICE έδειξε επίσης ότι οι ασθενείς με ημερήσια UO > 250 mL 1 χρόνο μετά την έναρξη της HD απαιτούσαν χαμηλότερη δόση EPO σε σύγκριση με εκείνους χωρίς (P=0.001).7 Παρόμοιες τάσεις σημειώθηκαν με τον δείκτη αντίστασης EPO .

RKF ΚΑΙ ΦΩΣΦΟΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ

Η υπερφωσφαταιμία σχετίζεται με αγγειακή ασβεστοποίηση και καρδιαγγειακή θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Οι Iwasawa et al. διερευνήθηκε εάν η RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)συμβάλλει σημαντικά στην αποβολή τοφωσφορικών, εκτελώντας μια αναδρομική, συγχρονική μελέτη με 79 χρόνιους ασθενείς HD να κατηγοριοποιούνται σε δύο ομάδες: 35 ασθενείς με GFR μεγαλύτερο ή ίσο με 3 mL/min και 44 ασθενείς με GFR<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Μια άλλη συγχρονική μελέτη που διεξήχθη στην Κίνα βρήκε παρόμοια αποτελέσματα.²² RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)βρέθηκε να σχετίζεται με σημαντική ικανότητα απέκκρισης φωσφορικών αλάτων. Η εβδομαδιαία απέκκριση φωσφορικών με τα ούρα σε ασθενείς με RKF (ημερήσια UO > 200 mL) βρέθηκε να κυμαίνεται από 300 έως 1500 mg, η οποία ισοδυναμούσε με τη συνολική απομάκρυνση από μια μεμονωμένη συνεδρία HD 4-h .Αυτό ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερο από ασθενείς με ημερήσια UO Λιγότερο ή ίσο με 200 mL (769 συν -318 έναντι 122 συν -106 mg/εβδομάδα, P < 0,001).="" αυτό="" αντιστοιχούσε="" σε="" χαμηλότερες="" απαιτήσεις="" για="" δέσμευση="" φωσφορικών="" αλάτων="" φαρμακευτική="" αγωγή="" (caco3)="" σε="" αυτούς="" τους="" ασθενείς.="" είναι="" ενδιαφέρον="" ότι="" οι="" ανουρικοί="" ασθενείς="" με="" υψηλότερη="" συγκέντρωση="" φωσφορικών="" ορού="" πριν="" από="" την="" αιμοκάθαρση="" είχαν="" αφαιρέσει="" χαμηλότερα="" φωσφορικά="" κατά="" μία="" συνεδρία="" hd="" σε="" σύγκριση="" με="" εκείνους="" με="" rkf.="" οι="" υποκείμενοι="" μηχανισμοί="" και="" η="" κινητική="" των="" φωσφορικών="" αλάτων="" κατά="" τη="" διάρκεια="" της="" hd,="" ωστόσο,="" δεν="" είναι="" ακόμη="" πλήρως="" κατανοητοί.="" αυτή="" η="" μελέτη="" περιορίζεται="" ομοίως="" από="" την="" αδυναμία="" ακριβούς="" καταγραφής="" της="" πρόσληψης="" φωσφορικών="" από="" τη="" διατροφή="" των="" ασθενών="" καθώς="" και="" από="" το="" μικρό="" μέγεθος="">

RKF ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ

Η αγγειακή νόσος είναι μια άλλη κοινή επιπλοκή που συμβάλλει σε σημαντική καρδιαγγειακή νοσηρότητα σε ασθενείς με HD, αλλά λίγες μελέτες έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)και αγγειακή ασβεστοποίηση και αθηροσκλήρωση. Πιο πρόσφατα, μια μελέτη παρατήρησης διατομής ξεκίνησε να εξετάσει τη σχέση μεταξύ RKF και αθηροσκλήρωσης²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >Πάχος έσω μέσου καρωτιδικής αρτηρίας 10 mm και/ή η παρουσία πλάκας που ανιχνεύθηκε με υπερηχογράφημα B-mode. Το RKF μετρήθηκε ως GFR που προήλθε από συλλογή ούρων μεταξύ της αιμοκάθαρσης. Τόσο στη μονομεταβλητή όσο και στην πολυμεταβλητή ανάλυση, υψηλότερο RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)προέβλεψε χαμηλότερο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης (Ή {{0}}.95; 95 τοις εκατό CI 0.54–0.99, P=0.041). Ωστόσο, αυτή η ανάλυση δεν ήταν ειδική για ασθενείς με HD.

Μια άλλη συγχρονική μελέτη που διεξήχθη στην Κίνα ανέφερε συσχέτιση μεταξύ απώλειας RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)και κοιλιακή αορτική ασβεστοποίηση (ACC).²⁴Σε αυτή τη μελέτη, η απώλεια RKF ορίστηκε ως ημερήσια UO < 200="" ml="" και="" η="" βαθμολογία="" acc="" κοιλίας="" μετρήθηκε="" με="" βάση="" τις="" πλευρικές="" οσφυϊκές="" ακτινογραφίες.="" η="" απώλεια="" του="" rkf="" συσχετίστηκε="" με="" υψηλότερο="" σκορ="" ασβεστοποίησης,="" με="" αβήτα="" 0,22="" (95="" τοις="" εκατό="" ci="" 0,08–0,53,="" p="0,01)," όπως="" αναλύθηκε="" με="" πολυμεταβλητή="" γραμμική="" παλινδρόμηση.="" αυτή="" η="" συσχέτιση="" ήταν="" ανεξάρτητη="" από="" ταυτοποιημένους="" παράγοντες="" σύγχυσης="" των="" αγγειακών="" ασβεστοποιήσεων="" όπως="" η="" ηλικία,="" το="" hd="" vintage,="" ο="" διαβήτης,="" η="" crp="" και="" το="" προϊόν="">

RKF ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ (Q_OL)

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)έχει συσχετιστεί με καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς με PD.²⁵Οι μηχανισμοί είναι αβέβαιοι, αλλά θα μπορούσαν να σχετίζονται με τη βελτίωση της διατροφής, την ισορροπία υγρών, την αναιμία και τον έλεγχο των φωσφορικών. Στη μελέτη CHOICE, οι ασθενείς με HD με UO κατά την έναρξη ανέφεραν επίσης συνολικά καλύτερη ποιότητα ζωής (P=0.05) όπως αξιολογήθηκε από ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς ασθενών.⁷ Ωστόσο, τα δεδομένα που σχετίζονται με την ειδική επιβάρυνση των συμπτωμάτων σε σχέση με το RFK γενικά λείπουν στον πληθυσμό ασθενών με HD.

Το Cistanche μπορεί να βελτιωθείνεφρική λειτουργία

ΜΕΤΡΗΣΗ RKF

Υπάρχει συζήτηση σχετικά με τον καλύτερο τρόπο μέτρησης του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία). Νεφρική λειτουργίαμετριέται πιο συχνά ως GFR. Η ιδανική μέθοδος για τη μέτρηση του RKF είναι αυτή που είναι ακριβής, αναπαραγώγιμη, οικονομικά αποδοτική και απλή στην εκτέλεση. Προς το παρόν, καμία από τις διαθέσιμες επιλογές δεν πληροί απόλυτα αυτά τα κριτήρια, έτσι ώστε η επιλογή της μεθοδολογίας να περιλαμβάνει κάποιους συμβιβασμούς μεταξύ ακρίβειας, ευκολίας και κόστους. Οι άμεσες μέθοδοι όπως η ινουλίνη, το 51χρωμιοαιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ (EDTA) και η κάθαρση ραδιοσκιαγραφικής ιωθαλαμικής θεωρούνται ο πιο ακριβής τρόπος προσδιορισμού του GFR, αλλά έχουν περιορισμένη θέση στη συνήθη παρακολούθηση του RKF και δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς για το σκοπό αυτό.

Επί του παρόντος, ο RKF μετράται πιο συχνά με συλλογή χρονοδουρίνης για κάθαρση ουρίας και κρεατινίνης.³Αυτό ιδανικά εκτελείται κατά τη διάρκεια ολόκληρης της διαδιυλιτικής περιόδου, συνήθως 44 ωρών για ένα θεραπευτικό σχήμα τρεις φορές την εβδομάδα, για να μειωθεί η επίδραση της διακύμανσης του GFR κατά τη διάρκεια της διαδιυλιτικής περιόδου. Μια εναλλακτική προσέγγιση είναι η συλλογή ούρων 24-h, ​​η οποία μπορεί να είναι πιο βολική για τους ασθενείς. Ένας πολύπλοκος παράγοντας κατά τη μέτρηση του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)με χρονομετρημένη συλλογή ούρων σε ασθενείς με HD, σε σύγκριση με ασθενείς με PD, είναι τα κυμαινόμενα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης κατά τη διάρκεια της διαδιυλιτικής χρονικής περιόδου. Για να αντιμετωπιστεί αυτό, η συνιστώμενη μέθοδος είναι η χρήση των μέσων τιμών των μετρήσεων πλάσματος που λαμβάνονται στην αρχή και στο τέλος της χρονομετρημένης συλλογής ούρων.⁴

Η νεφρική κάθαρση ουρίας υποεκτιμά το GFR λόγω επαναρρόφησης των σωληναρίων, ενώ η κάθαρση κρεατινίνης υπερεκτιμά το GFR λόγω σωληναριακής έκκρισης. Ο μέσος όρος των διακενών ουρίας και κρεατεννέα έχει αποδειχθεί ότι συσχετίζεται καλά με τη μη διαύγαση.²⁶Για το λόγο αυτό, οι οδηγίες του EBPG συνιστούν τη μέτρηση του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)σε ασθενείς με HD ως το υπολειπόμενο GFR, που προσδιορίζεται ως ο μέσος όρος των κάθαρσεων ουρίας και κρεατινίνης.⁴ Αυτή η σύνθετη κάθαρση, ωστόσο, δεν υπολογίζει με ακρίβεια τη σωληναριακή λειτουργία ή την κάθαρση των διαλυμένων ουσιών που συνδέονται με την πρωτεΐνη και των μορίων μεσαίου μοριακού βάρους. Αντίθετα, οι οδηγίες του KDOQI συμβουλεύουν τη μέτρηση του RKF με κάθαρση ουρίας (KRU),³που έχει το πιθανό μειονέκτημα της υποεκτίμησης του GFR, αλλά μειώνει τον κίνδυνο υπερεκτίμησης του GFR και βοηθά στη διευκόλυνση της ενσωμάτωσης του RKF με την κάθαρση αιμοκάθαρσης, η οποία κατά σύμβαση βασίζεται στην κινητική της ουρίας.

Πρόσφατες μελέτες έχουν επίσης εξετάσει άλλες μεθόδους μέτρησης του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)σε τακτική βάση, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης νέων βιοδεικτών ορού όπως η κυστατίνη C, οι βήτα 2 μικροσφαιρίνες (2Μ) και η πρωτεΐνη βήτα ίχνους. Το πρωταρχικό πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι η αποφυγή της ανάγκης για συλλογές timedurine. Wong et al. έδειξε ότι ο ορός 2Mis σχετίζεται ανεξάρτητα μόνο με RKF και διαβητική κατάσταση αλλά όχι με παραμέτρους αιμοκάθαρσης συμπεριλαμβανομένου του Kt/V, και θα μπορούσε ενδεχομένως να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης για RKF. KRU, και αυτές οι εξισώσεις στη συνέχεια δοκιμάστηκαν σε μια ομάδα επικύρωσης, συγκρίνοντας τις υπολογιζόμενες τιμές με τις μετρημένες KRU και GFR (υπολογισμένες από τη μέση κάθαρση ουρίας και κρεατινίνης στα ούρα). Οι ασθενείς με KRU > 2 mL/min αναγνωρίστηκαν σωστά στο 90 τοις εκατό των περιπτώσεων. Μια εξίσωση πρόβλεψης για το GFR που περιλαμβάνει τόσο βήτα-ίχνη πρωτεΐνης όσο και 2Μ παρείχε μια καλύτερη εκτίμηση από μόνη της. Υποθετικά, εάν αυτή η μέθοδος χρησιμοποιούταν για τον εντοπισμό ασθενών με επαρκή RKF για να επιτρέψει την προσαρμογή της δόσης HD, περισσότερο από το 95 τοις εκατό των ασθενών θα λάμβαναν δόση αιμοκάθαρσης ίση ή μεγαλύτερη από τον στόχο που ορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές KDOQI, αλλά το 5 τοις εκατό των ασθενών θα υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση. Ένας περιορισμός της μελέτης ήταν ότι οι βιοδείκτες μετρήθηκαν επίσης μόνο σε ένα μόνο χρονικό σημείο, και ως εκ τούτου, ο ρυθμός μεταβολής αυτών των δεικτών σε σχέση με την προοδευτική μείωση του RKF δεν μελετήθηκε. Επιπλέον, τα επίπεδα 2M μπορεί επίσης να επηρεαστούν από συννοσηρότητες και άλλους κλινικούς παράγοντες που δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Η εκτίμηση του RKF με τη χρήση βήτα-τρακεπρωτεΐνης πλάσματος μπορεί επίσης να είναι λιγότερο ακριβής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοδιαδιήθηση, η οποία έχει αναφερθεί ότι μειώνει τα επίπεδα πρωτεΐνης βήτα ίχνους κατά 61 τοις εκατό.²⁸

Τάση και επικράτηση της RKF

RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)έχουν αναφερθεί ότι διατηρούνται καλύτερα σε ασθενείς με PD από ό,τι σε ασθενείς με HD.¹⁹Οι Jansen et al. διαπιστώθηκε ότι, μετά από προσαρμογή για τις βασικές μεταβλητές και την εγκατάλειψη, οι ασθενείς με PD αποδείχθηκε ότι είχαν 30 τοις εκατό υψηλότερο GFR από τους ασθενείς με HD (P <0,0001) 1="" έτος="" μετά="" την="" έναρξη="" της="" θεραπείας.="" ο="" πιο="" έντονος="" ρυθμός="" μείωσης="" του="" gfr="" εμφανίστηκε="" τους="" πρώτους="" 3="" μήνες="" μετά="" την="" έναρξη="" της="" θεραπείας.="" αντίθετα,="" ωστόσο,="" οι="" mckane="" et="" al.="" δεν="" βρήκε="" διαφορά="" στο="" ρυθμό="" μείωσης="" της="" kru="" μεταξύ="" των="" ασθενών="" που="" έλαβαν="" βιοσυμβατό="" hd="" υψηλής="" ροής="" και="" εκείνων="" που="" έλαβαν="" συνεχή="" περιπατητική="">²⁹Η ταχύτερη μείωση της KRU σημειώθηκε τους πρώτους 12 μήνες μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Ενώ η RKF μειώνεται μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, διατηρείται σε ορισμένους ασθενείς. Μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο σε 650 ασθενείς με περιστατικό HD διαπίστωσε ότι το 58,1 τοις εκατό και το 31 τοις εκατό των ασθενών είχαν KRU Μεγαλύτερο ή ίσο με 1 mL/min ανά 1,73 m2 σε 2 και 5 χρόνια μετά την έναρξη της HD, αντίστοιχα.14 Λίγα είναι γνωστά για τα περιστατικά και επικρατούν RKF στους περισσότερους πληθυσμούς HD, με μητρώα όπως το ANZDATA να μην συλλέγουν δεδομένα για αυτό.

Κλινικές στρατηγικές για τη διατήρηση του RKF

Γενικά, παράγοντες που επηρεάζουν το ποσοστό RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)Η απώλεια είναι λιγότερο καλά μελετημένη και κατανοητή στην HD, σε σύγκριση με την PD. Οι σχετικές μεταβλητές που δυνητικά επηρεάζουν το ποσοστό μείωσης της RKF σε ασθενείς με HD συνοψίζονται στον Πίνακα 2 και περιλαμβάνουν δημογραφικούς παράγοντες και συννοσηρότητες. Τα στοιχεία σχετικά με τις κλινικές στρατηγικές για τη διατήρηση του RKF σε HD είναι περιορισμένα, αν και υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι η απώλεια RKF μπορεί να επηρεαστεί από τις πτυχές της συνταγογράφησης HD, συμπεριλαμβανομένης της έντασης και της συχνότητας του σχήματος HD (Πίνακας 2).^30,31Η αποφυγή της ενδοδιαλυτικής υπότασης μπορεί επίσης να βοηθήσει στην προεξόφληση του RKF.19,³¹Σε ασθενείς με αποτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού, η διατήρηση της ανοσοκαταστολής σχετίζεται με καλύτερη διατήρηση του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία); σε ασθενείς με PD,³²Ωστόσο, δεν είναι διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με αυτό σε ασθενείς με HD. Η χρήση υπερκαθαρού υγρού αιμοκάθαρσης έχει αναφερθεί ότι επιβραδύνει την απώλεια RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)σε ασθενείς HD.³³Συνιστάται η αποφυγή νεφροτοξινών, όπως η ραδιοσκίαση, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και οι αμινογλυκοσίδες,³⁴αν και λείπουν άμεσα στοιχεία για αυτό.

Ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή/και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης έχει αποδειχθεί σε αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ότι βοηθά στη διατήρηση της RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)σε ασθενείς με PD.³⁵ Ωστόσο, ενώ υπάρχουν κάποια στοιχεία παρατήρησης ότι η χρήση αυτών των παραγόντων σχετίζεται με τη διατήρηση του RKF σε ασθενείς με HD, η μόνη προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που διεξήχθη σε ασθενείς με HD διαπίστωσε ότι η θεραπεία με ιρβεσαρτάνη για 1 έτος δεν επηρέασε τη μείωση του GFR ή του όγκου ούρων.³⁶

Αύξηση HD

Παραμένει ασυνήθιστο στην τρέχουσα πρακτική η λήψη RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)λαμβάνεται υπόψη κατά τον προσδιορισμό της συνταγογράφησης και της επάρκειας HD. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την PD, όπου η RKF μετράται τακτικά και συμβάλλει συστηματικά σε μέτρα επάρκειας θεραπείας. Η ενσωμάτωση του RKF στη συνταγογράφηση HD έχει προωθηθεί από ορισμένους ερευνητές, η λεγόμενη αυξητική HD, όπου οι ασθενείς με περισσότερο RKF κάνουν λιγότερη HD, ενώ οι ασθενείς που δεν έχουν RKF κάνουν περισσότερη HD. Σημειωτέον, και οι δύο κατευθυντήριες γραμμές K-DOQI και EBPG υποστηρίζουν τη χρήση της Αυξητικής Συνταγογράφησης HD, υπό την προϋπόθεση ότι πραγματοποιείται προσεκτική παρακολούθηση του RKF. Αντίθετα, δεν υπάρχουν τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές KHA-CARI για την επάρκεια HD και οι προηγούμενες εκδόσεις αυτών των οδηγιών δεν αντιμετώπιζαν κάποιο ρόλο για το RKF. Συγκεκριμένα, η κατευθυντήρια γραμμή KDOQI πρότεινε ότι, για ασθενείς με HD με KRU μεγαλύτερη από ή ίση με 2 mL/min ανά 1,73 m2, η δόση της HD μπορεί να μειωθεί υπό την προϋπόθεση ότι η RKF μετράται περιοδικά για την αποφυγή ανεπαρκούς αιμοκάθαρσης.3 Ομοίως, η EBPG συνιστά τη μέτρηση της RKF σε ασθενείς με HD χρησιμοποιώντας τον μέσο όρο των κάθαρσεων ουρίας και κρεατινίνης για την εκτίμηση του υπολειπόμενου GFR και προσφέρει προτάσεις για την ενσωμάτωσή του στη συνταγή HD για να επιτραπεί η ατομική προσαρμογή της συνταγής αιμοκάθαρσης για την επίτευξη του ελάχιστου στόχου επάρκειας αιμοκάθαρσης.⁴

Επίδραση του HD στο RKF

Μια ανησυχία που έχει προβληθεί είναι ότι τα πιο εντατικά συστήματα HD μπορεί να επιταχύνουν καλύτερα την απώλεια του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία). Τα δεδομένα από τις δοκιμές του Συχνού Δικτύου Αιμοκάθαρσης (FHN) έδειξαν ότι η συχνότερη νυχτερινή HD των έξι φορές την εβδομάδα επιταχύνει την απώλεια RKF, σε σύγκριση με την τυπική HD τρεις φορές την εβδομάδα.³⁰Στη νυχτερινή μελέτη FHN, το 52 και 67 τοις εκατό των ασθενών που λαμβάνουν συχνή νυχτερινή HD έχουν όγκο ζεουρίνης στους μήνες 4 και 12, σε σύγκριση με 18 και 36 τοις εκατό, αντίστοιχα, στη συμβατική ομάδα HD. Αυτή η συσχέτιση δεν βρέθηκε στη συχνή ημερήσια μελέτη HD της FHN, όπου οι ασθενείς είχαν χαμηλότερη αρχική τιμή RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 συνεχόμενες εβδομάδες.37 Συνολικά 351 ασθενείς με αυξητική HD αντιστοιχίστηκαν με 8068 συμβατικούς ασθενείς HD. Από τον 3ο μήνα και μετά έως τον 15ο μήνα, οι ασθενείς που άρχισαν με θεραπευτικό σχήμα δύο φορές την εβδομάδα είχαν 16 τοις εκατό υψηλότερη νεφρική κάθαρση ουρίας (95 τοις εκατό CI, 5–28 τοις εκατό) από εκείνους που έλαβαν σχήμα αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα. Σε αυτή τη μελέτη, παρατηρήθηκε αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς που έκαναν HD δύο φορές την εβδομάδα με KRU Λιγότερο ή ίσο με 3.{18}} mL/min ανά 1,73 m2, αλλά δεν ήταν διαφορετική για εκείνους με KRU > 3,0 mL/min ανά 1,73 m2.

Παρόμοια αποτελέσματα έχουν βρεθεί σε μια αναδρομική κινεζική μελέτη που περιελάμβανε 85 ασθενείς HD με περιστατικό UO Μεγαλύτερο ή ίσο με 500 mL/ημέρα κατά την έναρξη.31 Συνολικά 30 ασθενείς ξεκίνησαν με HD δύο φορές την εβδομάδα για 6 μήνες ή περισσότερο και 55 ασθενείς ξεκίνησαν και διατηρήθηκε σε θεραπεία HD τρεις φορές την εβδομάδα. Η επιλογή των ασθενών για HD δύο φορές την εβδομάδα δεν ήταν τυχαία και καθορίστηκε με βάση την κλινική κατάσταση, την επιλογή του ασθενούς, τη συμμόρφωση και τις οικονομικές συνθήκες. Σε σύγκριση με την ομάδα τριών εβδομάδων, η ομάδα HD δύο φορές την εβδομάδα φάνηκε να έχει χαμηλότερο RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)απώλεια (10 τοις εκατό έναντι 40 τοις εκατό ,P=0.03), ειδικά κατά το πρώτο έτος έναρξης HD.

Η ενδοδιαλυτική υπόταση έχει υποτεθεί ότι είναι πιθανή αιτία επιταχυνόμενης απώλειας RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), με παροδικές σταγόνες της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης που προκαλούν ισχαιμικό τραυματισμό στα νεφρά. Σε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης που διεξήχθη στην Ταϊβάν, η HD δύο φορές την εβδομάδα συσχετίστηκε με μικρότερη μείωση του RKF, όπως υποδεικνύεται από τον όγκο ούρων και την κάθαρση κρεατινίνης, η οποία ήταν σύμφωνη με τα αποτελέσματα από άλλες μελέτες. Επιπλέον, παρατηρήθηκαν σημαντικά λιγότερα ενδοδιαλυτιχυποτασικά επεισόδια στην ομάδα HD δύο φορές την εβδομάδα σε σύγκριση με την ομάδα HD τρεις φορές την εβδομάδα (0.26 συν -0.49 φορές/μήνα έναντι 1.1{{12} } συν -1.21 φορές/μήνα, P <>³⁸

Μεθοδολογία και ασφάλεια ενσωμάτωσης του RKF στη συνταγή HD

Για να συμπεριλάβετε το RKF στη συνταγή HD για μια αυξητική προσέγγιση HD, το RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)Η κάθαρση πρέπει να προστεθεί στην εκκαθάριση συσκευής αιμοκάθαρσης για να υπολογιστεί η συνολική κάθαρση. Ωστόσο, επειδή το HD είναι διακοπτόμενο ενώ το RKF είναι συνεχές, είτε το RKF χρειάζεται να μετατραπεί σε ισοδύναμη διαλείπουσα κάθαρση είτε η κάθαρση αιμοκάθαρσης πρέπει να μετατραπεί σε ισοδύναμη συνεχή κάθαρση. Έχουν προταθεί πολλές προσεγγίσεις, αλλά δεν υπάρχει ακόμη μια καθολικά αποδεκτή συναίνεση ως προς την καλύτερη μέθοδο. Οι επιλογές περιλαμβάνουν τη μετατροπή της εβδομαδιαίας κάθαρσης αιμοκάθαρσης σε ισοδύναμη νεφρική ουρική κάθαρση (EKRc),39 χρήση του (εβδομαδιαίου) προτύπου Kt/V40 και τη μετατροπή του RKF στην ισοδύναμη διαλείπουσα κάθαρση (Kt/V).14 Λεπτομέρειες αυτών των μεθόδων είναι πέρα ​​από το πεδίο εφαρμογής αυτής της κριτικής και οι αναγνώστες παραπέμπονται στις κύριες αναφορές και σε άλλες κριτικές.

Μια πιθανή ανησυχία με την αυξητική HD είναι ο υψηλότερος κίνδυνος κακών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με την ανεπαρκή HD. Αυτό σχετίζεται με ερωτήματα του πραγματικού κόσμου σχετικά με την αξιοπιστία των μεθόδων παρακολούθησης του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), την ανάγκη συμμόρφωσης των ασθενών με χρονομετρημένες συλλογές ούρων και την ανάγκη για τους γιατρούς να αυξάνουν προληπτικά τη δόση HD όταν ο RKF μειώνεται. Δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές που να συγκρίνουν την αυξητική HD με την τυπική συνταγή HD.

Οι Vilar et al. ανέφερε τα αποτελέσματα 650 περιστατικών ασθενών που αντιμετωπίστηκαν σε ένα πρόγραμμα αυξητικής υψηλής ροής HD σε μια περίοδο15- έτους.14 Ένα βασικό εύρημα ήταν ότι εμφανίστηκαν καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με KRU μεγαλύτερη από ή ίση με 1 mL/min ανά 1,73 m2 , παρά το γεγονός ότι αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία με χαμηλότερη δόση HD. Ενώ αυτό παρέχει κάποια διαβεβαίωση για την ασφάλεια της αυξητικής HD, η έλλειψη ομάδας ελέγχου για τη μελέτη περιορίζει τη γενίκευσή της.

Οι Zhang et al. Επίσης, δεν βρέθηκε διαφορά στην κλινική έκβαση όσον αφορά την επάρκεια HD, τα βιοχημικά μέτρα, την καρδιαγγειακή νοσηρότητα ή τα ποσοστά νοσηλείας μεταξύ ομάδων HD δύο φορές την εβδομάδα και τρεις φορές την εβδομάδα.³¹Ωστόσο, η ισχύς αυτής της μελέτης περιορίζεται από το μικρό μέγεθος δείγματος 85 ασθενών με περιστατικό HD.

Obi et al. εξέτασε τη σχέση μεταξύ του σχήματος στοιχειώδους αιμοκάθαρσης και του κινδύνου θνησιμότητας.37 Σε αναλύσεις επιβίωσης μετά από 1 έτος, δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο θνησιμότητας όλων των αιτιών που σχετίζεται με την αυξητική HD σε σύγκριση με τη συμβατική HD. Οι αναλύσεις υποομάδας, ωστόσο, αποκάλυψαν 61 τοις εκατό υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε ασθενείς με χαμηλότερη αρχική τιμή KRU<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)Αυτό είναι σύμφωνο με άλλες μελέτες που δείχνουν αυξημένη θνησιμότητα με αιμοκάθαρση δύο φορές την εβδομάδα όταν RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)δεν ενσωματώνεται στη συνταγή.⁴¹

Ανησυχητικά αποτελέσματα παρουσιάστηκαν σε μια προοπτική, πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης από τους Hwang et al.42 Βρήκαν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας (HR 4,2, 95 τοις εκατό CI, 1,02–17,32, P=0,04) σε ασθενείς με RKF που υποβλήθηκαν δύο φορές -εβδομαδιαία HD(n=113) σε σύγκριση με εκείνα με RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)υποβάλλεται σε HD τρεις φορές την εβδομάδα (n=137), παρά τον επαρκή έλεγχο δόσης αιμοκάθαρσης και υγρών. Οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι αυτό πιθανότατα σχετιζόταν με τη φτωχότερη διατροφή (μειωμένος κανονικοποιημένος καταβολικός ρυθμός πρωτεΐνης) που παρατηρήθηκε στην ομάδα δύο φορές την εβδομάδα στους 24 και 36 μήνες και πρότειναν ότι άλλοι παράγοντες κινδύνου εκτός από το RKF θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση HD δύο φορές την εβδομάδα.

Συνοπτικά, υπάρχουν ουσιαστικά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η RKF προσφέρει πολλά οφέλη(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), όπως η βελτιωμένη ισορροπία υγρών, η διατροφική κατάσταση και η καλύτερη κάθαρση των διαλυμένων ουσιών. Προσπάθειες για τη διατήρηση του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)είναι δικαιολογημένες, αν και δεν είναι σαφές πώς να γίνει αυτό. Συνιστάται η αποφυγή των νεφροτοξινών σε ασθενείς HD με υπολειπόμενο RKF. Ορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι πιο εντατικά σχήματα HD επιταχύνουν την απώλεια του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), επομένως αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της HD. Προσαρμογή της συνταγής HD λαμβάνοντας υπόψη το RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), η αυξητική HD, μπορεί να έχει πλεονεκτήματα όσον αφορά τη διατήρηση του RKF, την ποιότητα ζωής και το κόστος υγειονομικής περίθαλψης, τα οποία πρέπει να εξισορροπηθούν έναντι των κινδύνων, συμπεριλαμβανομένων των κινδύνων της ανεπαρκούς αιμοκάθαρσης. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα σχετικά με τον καλύτερο τρόπο διατήρησης του RKF σε ασθενείς HD και για να διευκρινιστεί ο ρόλος του RKF(rυπολειπόμενη νεφρική λειτουργία)στον προσδιορισμό της βέλτιστης συνταγής HD.

Προϊόντα Cistanche γιανεφρική λειτουργία

Από: «Η σημασία τουυπολειπόμενη νεφρική λειτουργίασε αιμοκαθαιρόμενους απόJESSICA KONG, et al

--- Nephrology 23 (2018) 1073–1080

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Suda Τ, Hiroshige Κ, Ohta Τ, et αϊ. Η συμβολή τωνυπολειπόμενονεφρική λειτουργίαστη συνολική διατροφική κατάσταση σε ασθενείς με χρόνια αιμοκάθαρση. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. Ο ρόλος τουυπολειπόμενονεφρική λειτουργίαστον έλεγχο φωσφορικών αλάτων και στη διαχείριση της αναιμίας σε ασθενείς με χρόνια αιμοκάθαρση. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2011; 6: 281–9.
3. Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. Οδηγία κλινικής πρακτικής KDOQI για την επάρκεια αιμοκάθαρσης: ενημέρωση 2015. Είμαι. J. Kidney Dis. 2015; 66: 884–930.
4. European Best Practice Guidelines Group Expert on Hemodialysis ERA. Ενότητα II. Επάρκεια αιμοκάθαρσης. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 2002; 17: 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Group CPDS. Η σχετική συμβολή τωνυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίακαι περιτοναϊκή κάθαρση ως προς την επάρκεια της αιμοκάθαρσης: Επανανάλυση της μελέτης CANUSA. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG et al. Σχετική συμβολή τωνυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίακαι διαφορετικές μετρήσεις επάρκειας για την επιβίωση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Ανάλυση της ολλανδικής συνεργατικής μελέτης για την επάρκεια της αιμοκάθαρσης (NECOSAD)-2. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. Συσχέτιση της υπολειπόμενης παραγωγής ούρων με τη θνησιμότητα, την ποιότητα ζωής και τη φλεγμονή σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση περιστατικού: Μελέτη Επιλογών για Υγιή Αποτελέσματα στη Φροντίδα Τελικού Σταδίου Νεφρικής Νόσου (CHOICE). Είμαι. J. Kidney Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Υπολειπόμενονεφρώνλειτουργίακαι τον κίνδυνο θνησιμότητας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Είμαι. J. Kidney Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Σχετική σημασία τουυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίακαι μεταφορά στον προσδιορισμό των επιπέδων βήτα-2-μικροσφαιρίνης σε αιμοκάθαρση υψηλής ροής και σε απευθείας σύνδεση αιμοδιαδιήθηση. Καθαρισμός αίματος. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L et al.Υπολειπόμενονεφρώνλειτουργίαστην αιμοκάθαρση και τη φλεγμονή. Εκεί. Apher. Καντράν. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J et al. Μια νέα σχέση μεταξύυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίακαι υπερτροφία της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση. Kidney Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Μακροχρόνιος έλεγχος της αρτηριακής πίεσης σε μια ομάδα ασθενών με περιτοναϊκή κάθαρση και η συσχέτισή του μευπολειπόμενονεφρώνλειτουργία. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Effects ofυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Int. Urol. Nephrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Υπολειπόμενονεφρώνλειτουργίαβελτιώνει την έκβαση της σταδιακής αιμοκάθαρσης παρά τη μειωμένη δόση αιμοκάθαρσης. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Effects of residualνεφρώνλειτουργίαστην αριστερή κοιλία και ανάλυση σχετικών παραγόντων σε ασθενείς με αιμοκάθαρση. Ρεν. Αποτυγχάνω. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Πρέπει η διατήρηση του υπολειμματικούνεφρώνλειτουργίαΥπερφόρτωση όγκου κόστους και συνέπειά της η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας σε νέους ασθενείς αιμοκάθαρσης; Ρεν. Αποτυγχάνω. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Η επέκταση του εξωκυτταρικού όγκου, που μετράται με βιοεμπέδηση πολλαπλών συχνοτήτων, δεν βοηθά στη διατήρηση των υπολειμμάτωννεφρώνλειτουργίασε ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση. Kidney Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee Η, Baek MJ, Chung HC et αϊ. Διόγκωση εξωκυτταρικού όγκου και διατήρηση υπολειμμάτωννεφρώνλειτουργίασε Κορεάτες ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση: Μια μακροχρόνια μελέτη παρακολούθησης. Clin. Exp. Nephrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen ΜΑ, Hart ΑΑ, Korevaar JC et al. Προγνωστικοί παράγοντες του ρυθμού μείωσης τωνυπολειπόμενονεφρική λειτουργίασε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Kidney Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Συσχέτιση υπολειπόμενου ημερήσιου όγκου ούρων με φλεγμονή και κατάσταση διατροφής σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση συντήρησης. Ρεν. Αποτυγχάνω. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Χειρισμός φωσφορικών από νεφρούς τελικού σταδίου και οφέλη απόυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασχετικά με την απομάκρυνση φωσφορικών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Νεφρολογία (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. Συσχέτιση του κυκλοφορούντος αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών-23 με τη νεφρική απέκκριση φωσφορικών μεταξύ ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μευπολειπόμενονεφρώνλειτουργία. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2013; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Influence ofυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίαστη μοντελοποίηση καρωτίδων ως δείκτης πρώιμης αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Εκεί. Apher. Καντράν. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. Απώλειαυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασχετίζεται με αγγειακή ασβεστοποίηση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Εκεί. Apher. Καντράν. 2016; 20: 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. Η σχετική σημασία του υπολειμματικούνεφρώνλειτουργίασε σύγκριση με την περιτοναϊκή κάθαρση για την επιβίωση και την ποιότητα ζωής του ασθενούς: An analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD )-2. Είμαι. J. Kidney Dis. 2003; 41: 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Μέτρηση του υπολειπόμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης στον ασθενή που υποβάλλεται σε επαναλαμβανόμενη αιμοκάθαρση. Kidney Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et αϊ. Πρόβλεψη της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση χρησιμοποιώντας πρωτεΐνη βήτα-ίχνους ορού και βήτα2-μικροσφαιρίνη. Kidney Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. Πρωτεΐνη βήτα-ίχνη πλάσματος ως δείκτης τουυπολειπόμενονεφρώνλειτουργία: Η επίδραση των διαφορετικών τρόπων αιμοκάθαρσης και η ενδοατομική μεταβλητότητα με την πάροδο του χρόνου. Πρέσσα αίματος νεφρών. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Πανομοιότυπη πτώση τουυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασε βιοσυμβατή αιμοκάθαρση υψηλής ροής και CAPD. Kidney Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene Τ, Rocco MV et al. Επίδραση της συχνής αιμοκάθαρσης σευπολειπόμενονεφρόλειτουργία. Kidney Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang Μ, Wang Μ, Li Η et αϊ. Συσχέτιση της αρχικής θεραπείας αιμοκάθαρσης δύο φορές την εβδομάδα με τη διατήρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ESRD. Είμαι. J. Nephrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Η συνεχιζόμενη ανοσοκαταστολή του μοσχεύματος μπορεί να παρατείνει την επιβίωση μετά την επιστροφή στην περιτοναϊκή κάθαρση: Αποτελέσματα ανάλυσης απόφασης. Είμαι. J. Kidney Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Το υπερκαθαρό υγρό αιμοκάθαρσης επιβραδύνει την απώλειαυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασε νέους ασθενείς σε αιμοκάθαρση. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Διατήρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Αναβίωση μιας παλιάς ιδέας. Kidney Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on καρδιαγγειακά συμβάντα καιυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίαστην αιμοκάθαρση
ασθενείς: Μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. BMC Nephrol. 2017; 18: 206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Αποκλεισμός αγγειοτενσίνης και προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Είμαι. J. Kidney Dis. 2014; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja Ε, Rhee CM et al. Σταδιακή αιμοκάθαρση, υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία και κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Μια μελέτη κοόρτης. Είμαι. J. Kidney Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS et αϊ. Σύγκρισηυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση δύο φορές την εβδομάδα έναντι τρεις φορές την εβδομάδα. Nephrol. Εκεί. 2009; 14: 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Η ισοδύναμη νεφρική κάθαρση ουρίας: Μια νέα παράμετρος για την αξιολόγηση της δόσης της αιμοκάθαρσης. Nephrol. Καντράν. Μεταμόσχευση. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner ΤΑ, Greene Τ, et al. Τυπική Kt/V-ουρία: Μια μέθοδος υπολογισμού που περιλαμβάνει τα αποτελέσματα της απομάκρυνσης υγρών και την υπολειπόμενη νεφρική κάθαρση. Kidney Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene Α, Ziginskiene Ε, Kuzminskis V, Bumblyte ΙΑ. Επίδραση της δόσης και της συχνότητας της αιμοκάθαρσης στην επιβίωση ασθενών σε χρόνια αιμοκάθαρση στη Λιθουανία κατά τη διάρκεια του 1998-2005. Ιατρική (Κάουνας) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE et al. Σύγκριση της κλινικής έκβασης μεταξύ αιμοκάθαρσης δύο φορές την εβδομάδα και τρεις φορές την εβδομάδα σε ασθενείς μευπολειπόμενονεφρόλειτουργία. Ιατρική (Βαλτιμόρη) 2016; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et αϊ. Προγνωστικοί παράγοντες απώλειαςυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίαμεταξύ των νέων ασθενών σε αιμοκάθαρση. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner Α, Topfer Μ, Schiffl Η. Preservation ofυπολειπόμενονεφρώνλειτουργίασε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Επιδράσεις παραγόντων που σχετίζονται με την τεχνική της αιμοκάθαρσης. Perit. Καντράν. Int. 2001; 21: 52–7.