Η επίδραση της ηλικίας στην απόδοση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας στην προχωρημένη ΧΝΝ

Επικοινωνία: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Gregory L. Hundemer et al

Εισαγωγή:οΕξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας(KFRE) είναι ένα κλινικό εργαλείο που χρησιμοποιείται ευρέως για την πρόβλεψη της εξέλιξης απόχρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) σε νεφρική ανεπάρκεια. Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει την επίδραση της ηλικίας στην απόδοση KFRE σε προχωρημένη ΧΝΝ.
Μέθοδοι: Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης μεταξύ 1701 διαδοχικών ασθενών που παραπέμφθηκαν σε κλινική προχωρημένης CKD στην Οτάβα του Καναδά, μεταξύ 2010 και 2018. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ανά ηλικία ως εξής:<60, 60="" to="" 69,="" 70="" to="" 79,="" and="" $80="" years.="" calibration="" plots="" compared="" the="" predicted="" (through="" the="" kfre)="" and="" observed="" incidence="" of="" kidney="" failure.="" concordance="" statistic="" (c-statistic)="" evaluated="" discrimination.="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" compared="" between="" models="" that="" accounted="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death="" and="" those="" that="" did="">

Αποτελέσματα:Διαπιστώσαμε ότι το KFRE υπερεκτίμησε τον κίνδυνονεφρική ανεπάρκειαμεταξύ της παλαιότερης υποομάδας ασθενών ($80 έτη) με απόλυτες και σχετικές διαφορές 7,6 τοις εκατό και 22,8 τοις εκατό , αντίστοιχα, σε διάστημα 2 ετών (P ¼0.047) και 24,7 τοις εκατό και 40,4 τοις εκατό, αντίστοιχα, σε διάστημα 5 ετών (P < 0,001).="" ο="" βαθμός="" υπερεκτίμησης="" στους="" ηλικιωμένους="" ήταν="" πιο="" έντονος="" μεταξύ="" εκείνων="" με="" τους="" υψηλότερους="" προβλεπόμενους="" κινδύνους="" για="" νεφρική="" ανεπάρκεια.="" η="" διάκριση="" kfre="" ήταν="" αποδεκτή="" (c-statistic="" 0,70–0,79)="" σε="" όλες="" τις="" ηλικιακές="" κατηγορίες.="" η="" σωρευτική="" επίπτωση="" της="" νεφρικής="" ανεπάρκειας="" υπερεκτιμήθηκε="" σε="" μοντέλα="" που="" δεν="" αντιπροσώπευαν="" τον="" ανταγωνιστικό="" κίνδυνο="" θανάτου="" και="" αυτή="" η="" υπερεκτίμηση="" ήταν="" πιο="" έντονη="" με="" τη="" μεγαλύτερη="">

Συμπέρασμα:Το KFRE υπερεκτιμά τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας μεταξύ ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ. Αυτή η υπερεκτίμηση σχετίζεται με τον αυξανόμενο ανταγωνιστικό κίνδυνο θανάτου με μεγαλύτερη ηλικία, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερους χρονικούς ορίζοντες.

Το Cistanche tubulosa αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα

Ο παγκόσμιος επιπολασμός της ΧΝΝ είναι 9,1 τοις εκατό , επηρεάζοντας έτσι περίπου 700 εκατομμύρια ανθρώπους και συνεχίζει να αυξάνεται. Η ΧΝΝ δεν εξελίσσεται τελικά σενεφρική ανεπάρκεια, το ποσοστό των περιστατικών ΧΝΝ που αργότερα θα εξελιχθούν σε νεφρική ανεπάρκεια συνεχίζει να αυξάνεται.3 Ως εκ τούτου, η αναγνώριση ασθενών με ΧΝΝ με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης σε νεφρική ανεπάρκεια είναι απαραίτητη για την παροχή τόσο στοχευμένων θεραπειών που επιχειρούν να επιβραδύνουν την εξέλιξη της ΧΝΝ όσο και προηγμένου σχεδιασμού φροντίδας σχετικά με τις μεθόδους θεραπείας υποκατάστασης νεφρού, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης και της μεταμόσχευσης νεφρού.

Για την παροχή εξατομικευμένων εκτιμήσεων κινδύνου για ασθενείς με ΧΝΝ, έχουν αναπτυχθεί και ενσωματωθούν στην κλινική πρακτική μια σειρά από μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου.4,5 Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο μοντέλο πρόβλεψης, εν μέρει σχετίζεται με την απλότητα χρήσης του, είναι το KFRE.6 Το KFRE έχει επικυρωθεί εκτενώς σε έναν αριθμό διαφορετικών πληθυσμών ασθενών και γεωγραφικών ρυθμίσεων.6–14 Το KFRE προβλέπει τον κίνδυνο ενός μεμονωμένου ασθενή για νεφρική ανεπάρκεια (που ορίζεται ως αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού) εντός 2- έτους και {{6 }}χρονικά πλαίσια ενσωματώνοντας τις ακόλουθες μεταβλητές: ηλικία, φύλο, εκτιμώμενο ποσοστό σπειραματικής διήθησης με βάση την εξίσωση CKD–Epidemiology Collaboration,15 και αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη.⁶

Παρά την εκτεταμένη εξωτερική επικύρωση, έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με τη χρήση μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου, όπως το KFRE, στο οποίο ο θάνατος πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται ως συμβάν λογοκρισίας και όχι ως ανταγωνιστικό συμβάν. Η μη συνεκτίμηση του ανταγωνιστικού κινδύνου θανάτου έχει βρεθεί ότι οδηγεί σε υπερεκτίμηση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης.5,16-18 Δεδομένης της άμεσης σχέσης μεταξύ ηλικίας και θνησιμότητας, αυτή η υπερεκτίμηση της νεφρικής Ο κίνδυνος αποτυχίας μπορεί να είναι περισσότερο σχετικός με τους ηλικιωμένους πληθυσμούς και λιγότερο σχετικός με τους νεότερους πληθυσμούς - ένα θέμα το οποίο, εξ όσων γνωρίζουμε, δεν έχει μελετηθεί προηγουμένως. Εδώ, αξιολογήσαμε την επίδραση της ηλικίας στη μεταβλητή απόδοση του KFRE 4- σε μεγάλο πληθυσμό ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Σχεδιασμός Μελέτης

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης ενηλίκων (18 $ ετών) με προχωρημένη ΧΝΝ που παραπέμπονται στην κλινική νεφρών πολλαπλής φροντίδας του Ottawa Hospital μεταξύ 1 Ιανουαρίου 2010 και 31 Δεκεμβρίου 2018. Η αναφορά αυτής της μελέτης ακολουθεί τις οδηγίες για την επικύρωση του μοντέλου πρόβλεψης (Συμπληρωματικό Πίνακας S1).19

Πηγή δεδομένων και Κοόρτη Μελέτης

Αυτή η μελέτη διεξήχθη στην κλινική νεφρών πολλαπλής φροντίδας του Ottawa Hospital (Οττάβα, Οντάριο, Καναδάς). Το Νοσοκομείο της Οττάβα είναι ένα 1150-κρεβάτι ακαδημαϊκό κέντρο τριτοβάθμιας φροντίδας με λεκάνη απορροής περίπου 1,3 εκατομμυρίων ανθρώπων. Το Ottawa Hospital Multi-Care Kidney Clinic είναι μια εξειδικευμένη νεφρολογική κλινική που έχει σχεδιαστεί για να παρέχει ολοκληρωμένη, πολυεπιστημονική φροντίδα σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ και είναι το μοναδικό τέτοιο πρόγραμμα στην περιοχή της λεκάνης απορροής. Ο χρόνος παραπομπής είναι στη διακριτική ευχέρεια του πρωτοπαθούς νεφρολόγου, αν και οι παραπομπές προτείνονται όταν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι<25 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" or="" the="" 2-year="" kfre="" is="">20 τοις εκατό. Οι ασθενείς επισκέπτονται τακτικά στην κλινική, από κάθε 2 εβδομάδες έως τουλάχιστον ανά εξάμηνο, αν και το ακριβές διάστημα είναι στη διακριτική ευχέρεια του νεφρολόγου. Σε κάθε επίσκεψη, οι ασθενείς επισκέπτονται νοσοκόμα, διαιτολόγο και νεφρολόγο, με τον φαρμακοποιό και την κοινωνική υποστήριξη που είναι διαθέσιμη, όπως απαιτείται. Οι ασθενείς εκπαιδεύονται σενεφρική ανεπάρκειαεπιλογές θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης, της περιτοναϊκής κάθαρσης, της μεταμόσχευσης νεφρού και της συντηρητικής αντιμετώπισης.

Η κοόρτη της μελέτης προήλθε από μια βάση δεδομένων όλων των ασθενών που παραπέμφθηκαν στην Multi-Care Kidney Clinic από την 1η Ιανουαρίου 2010, με δεδομένα παρακολούθησης διαθέσιμα έως τις 31 Δεκεμβρίου 2020. Η βάση δεδομένων υποβάλλεται σε ελέγχους ρουτίνας δεδομένων για να διασφαλιστεί η ακρίβεια. Συμπεριλάβαμε ασθενείς που είχαν αρχικά εμφανιστεί στην κλινική μεταξύ των ετών 2010 και 2018 (N ¼ 1834, Εικόνα 1). Από αυτήν την αρχική κοόρτη, 133 ασθενείς (7 τοις εκατό ) χάθηκαν στην παρακολούθηση λόγω των εξής: (i) μεταφορά της νεφρολογικής φροντίδας τους σε πάροχο εκτός της Κλινικής Multi-Care Kidney Clinic, (ii) απομάκρυνση από την Οττάβα περιοχή ή (iii) έξοδος από την κλινική για άλλο λόγο. Επομένως, δεν είχαμε πρόσβαση σε δεδομένα έκβασης για αυτούς τους ασθενείς σχετικά με νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατο. Για να αξιολογήσουμε το 5-έτος KFRE, συμπεριλάβαμε μόνο ασθενείς που είχαν αρχικά εμφανιστεί στην κλινική μεταξύ 2010 και 2015 για να διασφαλίσουμε τουλάχιστον 5 χρόνια παρακολούθησης (n ¼ 1176). Από αυτήν την 5-ετή κοόρτη KFRE, 98 ασθενείς (8 τοις εκατό ) χάθηκαν για παρακολούθηση λόγω των προαναφερθέντων λόγων που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Τελικά, 1701 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση δεδομένων για την αξιολόγηση του 2-έτου KFRE ενώ 1078 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση δεδομένων για την αξιολόγηση του 5-χρόνου KFRE. Οι ασθενείς υποκατηγοριοποιήθηκαν ανά ηλικιακές κατηγορίες εντός της κοόρτης της μελέτης, όπως οι ακόλουθες:<60 years,="" 60="" to="" 69="" years,="" 70="" to="" 79="" years,="" and="" $80="" years.="" all="" protocols="" were="" approved="" by="" the="" ottawa="" health="" science="" network="" research="" ethics="" board="" (protocol="" identification="" 20200506-01h).="" informed="" consent="" requirements="" were="" waived="" owing="" to="" the="" retrospective="" nature="" of="" the="">

Αποτέλεσμα

Το ενδιαφέρον αποτέλεσμα ήταν η παρατηρούμενη επίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας (αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού) εντός 2 και 5 ετών από την αρχική παραπομπή σε κλινική.

Προγνωστικά

Οι προγνωστικοί παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη ήταν οι 2-έτος και 5-έτος 4-μεταβλητές βαθμολογίες KFRE (βαθμονομημένη Βόρεια Αμερική) τη στιγμή της αρχικής παραπομπής σε κλινική (δείτε το Συμπληρωματικό υλικό για τις πλήρεις εξισώσεις ).7

Στατιστική ανάλυση

Για τα βασικά δεδομένα, οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέσος όρος (SD) εάν κατανεμήθηκαν κανονικά και ως διάμεσοι (διατεταρτημόριο εύρος 25ου-75ου εκατοστημόριου) εάν δεν κατανεμήθηκαν κανονικά, ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως αριθμοί ( ποσοστό ). Οι μεταβλητές που είναι απαραίτητες για τον υπολογισμό του KFRE συλλέχθηκαν κατά την αρχική επίσκεψη σύμφωνα με το πρωτόκολλο της κλινικής. Επομένως, αυτά τα δεδομένα ήταν διαθέσιμα για ολόκληρη την κοόρτη χωρίς να λείπουν δεδομένα. Η αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη λήφθηκε από ένα τυχαίο δείγμα κηλίδας. Εάν ένας ασθενής πέθαινε πριννεφρική ανεπάρκεια, ο ασθενής συμπεριλήφθηκε στην ανάλυση ως μη εμφάνισε νεφρική ανεπάρκεια εντός αυτού του χρονικού πλαισίου. Ο θάνατος δεν αντιμετωπίστηκε ως ανταγωνιστικός κίνδυνος στις αρχικές μας αναλύσεις, έτσι ώστε να ευθυγραμμιστεί με τον σχεδιασμό της αρχικής παραγωγής KFRE⁶; Ωστόσο, συμπεριλήφθηκε μια πρόσθετη ανάλυση που αντιπροσωπεύει τον θάνατο ως ανταγωνιστικό κίνδυνο.

Προβλεπόμενοι έναντι Παρατηρηθέντων Κινδύνων Νεφρικής Ανεπάρκειας

Οι προβλεπόμενοι (βάσει του KFRE) έναντι των παρατηρηθέντων κινδύνων νεφρικής ανεπάρκειας συγκρίθηκαν κατά τα χρονικά σημεία 2-έτος και 5- έτους σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες. Η ακριβής δοκιμή Fisher χρησιμοποιήθηκε για να ελεγχθούν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των προβλεπόμενων και των παρατηρούμενων περιπτώσεων νεφρικής ανεπάρκειας. Επιλέξαμε αυτήν την προσέγγιση για να αξιολογήσουμε την απόδοση του KFRE χρησιμοποιώντας πραγματική (και όχι μοντελοποιημένη) παρατηρούμενη συχνότητα νεφρικής ανεπάρκειας εντός 2 διαφορετικών χρονικών παραθύρων (δηλαδή, 2 και 5 ετών), έτσι ώστε να αντικατοπτρίζεται ο τρόπος με τον οποίο το KFRE εφαρμόζεται στην κλινική πράξη του πραγματικού κόσμου.

Βαθμονόμηση

Η βαθμονόμηση αναφέρεται στη συμφωνία μεταξύ προβλεπόμενων και παρατηρούμενων κινδύνων. Χρησιμοποιήσαμε καμπύλες εξομάλυνσης loess για να συγκρίνουμε την παρατηρούμενη επίπτωση τουνεφρική ανεπάρκεια(μαζί με το 95 τοις εκατό CI) στην προβλεπόμενη συχνότητα εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας εντός και των χρονικών σημείων 2- έτους και 5- ετών σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες.

Εκτίμηση του Θανάτου

πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια ως συνάρτηση της ηλικίας, πραγματοποιήσαμε αναλύσεις επιβίωσης σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες συγκρίνοντας την καμπύλη Kaplan-Meier (όπου λογοκρίθηκε ο θάνατος πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια) με τη συνάρτηση αθροιστικής επίπτωσης που προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας μοντέλα Fine και γκρι (όπου αντιμετωπίστηκε ο θάνατος πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια ως ανταγωνιστικός κίνδυνος). Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με χρήση της έκδοσης SAS 9.4. Όλες οι τιμές P έχουν 2-πλευρές τιμές < 0.05="" θεωρούνται="">

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Χαρακτηριστικά Ασθενούς

Υπήρχαν 1701 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση KFRE 2- έτους (Πίνακας 1), ενώ 1078 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση KFRE 5- έτους (Συμπληρωματικός Πίνακας S2). Επιπλέον, ήταν 507 ασθενείς (30 τοις εκατό ).<60 years="" of="" age,="" 412="" patients="" (24%)="" were="" 60="" to="" 69="" years="" of="" age,="" 460="" patients="" (27%)="" were="" 70="" to="" 79="" years="" of="" age,="" and="" 322="" patients="" (19%)="" were="" $80="" years="" of="" age.="" most="" of="" the="" population="" was="" male="" (1052="" of="" 1701="" [62%])="" and="" of="" the="" white="" race="" (1256="" of="" 1701="" [74%]).="" the="" mean="" (sd)="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" among="" the="" total="" population="" was="" 17="" (6)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" similar="" across="" age="" categories.="" the="" median="" (interquartile="" range)="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" was="" 1389="" (407–="" 2938)="" mg/g="" with="" generally="" lower="" levels="" of="" albuminuria="" in="" the="" higher="" age="" categories.="" for="" the="" 2-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" 2-year="" kfre="" score="" was="" 41%="" (interquartile="" range="" 22%–64%)="" (table="" 1)="" and="" decreased="" with="" age.="" for="" the="" 5-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" baseline="" 5-year="" kfre="" score="" was="" 81%="" (interquartile="" range="" 51%–96%)="" (supplementary="" table="" s2)="" and="" decreased="" with="" age.="" supplementary="" table="" s3="" compares="" the="" original="" kfre="" development="" cohort6="" with="" the="" current="" validation="">

Προβλεπόμενοι έναντι Παρατηρηθέντων Κινδύνων τουΝεφρική ανεπάρκειαΟ Πίνακας 2 δείχνει τα παρατηρούμενα ποσοστά νεφρικής ανεπάρκειας και θανάτου πριν από νεφρική ανεπάρκεια. Οι διαφορές μεταξύ των προβλεπόμενων (μέσω του KFRE) έναντι των παρατηρούμενων κινδύνων νεφρικής ανεπάρκειας στα 2 και 5 έτη ανά ηλικιακή κατηγορία εμφανίζονται στο Σχήμα 2.

Για το {{0}}έτος KFRE, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των προβλεπόμενων και των παρατηρούμενων κινδύνων για τις 3 μικρότερες ηλικιακές κατηγορίες (Εικόνα 2α και β). Ωστόσο, υπήρχε μια σημαντική διαφορά με την παλαιότερη ηλικιακή κατηγορία ($80 έτη) όπου το KFRE υπερεκτίμησε τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας κατά μια απόλυτη διαφορά 7,6 τοις εκατό (P ¼ 0,047) που αντιστοιχεί σε μια σχετική διαφορά στον κίνδυνο (δηλαδή, διαφορά απόλυτης κινδύνου O προβλεπόμενος κίνδυνος) 22,8 τοις εκατό . Συγκεκριμένα, το ποσοστό θανάτου πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια είχε άμεση σχέση με την ηλικία και υπερέβαινε το παρατηρούμενο ποσοστό νεφρικής ανεπάρκειας στην μεγαλύτερη ηλικιακή κατηγορία.

Για το 5-έτος KFRE, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των προβλεπόμενων και των παρατηρούμενων κινδύνων για τις 2 μικρότερες ηλικιακές κατηγορίες (Εικόνα 2γ και δ). Ωστόσο, υπήρξε σημαντική διαφορά με τις 2 μεγαλύτερες ηλικιακές κατηγορίες (70-79 ετών και $80 ετών) με το KFRE να υπερεκτιμά τον κίνδυνονεφρική ανεπάρκειαμε απόλυτες διαφορές 10.0 τοις εκατό (P¼ 0,01) και 24,7 τοις εκατό (P< 0.001)="" and="" relative="" differences="" of="" 14.5%="" and="" 40.4%,="" respectively.="" again,="" the="" rate="" of="" death="" before="" kidney="" failure="" had="" a="" direct="" relationship="" with="" age="" and="" exceeded="" the="" observed="" rate="" of="" kidney="" failure="" in="" the="" oldest="" age="">

Διάκριση

Ο Πίνακας 3 εμφανίζει τις τιμές C-statistic με βάση τις αναλύσεις από το χρόνο μέχρι το συμβάν χρησιμοποιώντας το KFRE 2-έτος και 5-έτος σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες. Το KFRE εμφάνισε αποδεκτή διάκριση (C-statistic 0.70–0.79)20 για το συνολικό πληθυσμό και σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες εντός και του 2-έτος και 5-του έτους χρονικά πλαίσια.

Βαθμονόμηση

Το Σχήμα 3 δείχνει τα διαγράμματα βαθμονόμησης συγκρίνοντας τους προβλεπόμενους έναντι των παρατηρούμενων κινδύνωννεφρική ανεπάρκειαανά ηλικιακές κατηγορίες με τα 2-έτος και 5-έτος KFRE. Για το 2-έτος KFRE, η βαθμονόμηση ήταν καλή σε όλες τις ηλικιακές κατηγορίες, με εξαίρεση την παλαιότερη ηλικιακή κατηγορία ($80 έτη) όπου υπήρχε μεγαλύτερη υπερεκτίμηση κινδύνου μεταξύ ασθενών με υψηλότερους προβλεπόμενους κινδύνους για νεφρική ανεπάρκεια με βάση το KFRE (Εικόνα 3α). Για το 5-έτος KFRE, υπήρξε υπερεκτίμηση κινδύνου με βάση το KFRE στις 3 μεγαλύτερες ηλικιακές κατηγορίες (60–69 ετών, 70–79 ετών και $80 ετών) με μεγαλύτερο βαθμό υπερεκτίμησης μεταξύ των μεγαλύτερων ηλικιών και υψηλότερους προβλεπόμενους κινδύνους για νεφρική ανεπάρκεια (Εικόνα 3β). Συγκεκριμένα, μεταξύ των νεότερων ηλικιακών ομάδων (<60 years),="" the="" kfre="" underestimated="" the="" risk="" of="" kidney="" failure="" among="" patients="" with="" a="" lower="" predicted="" risk="" for="" kidney="">

Η αξιολόγηση του θανάτου ως ανταγωνιστικού κινδύνου Το Σχήμα 4 εμφανίζει τα αποτελέσματα μιας πρόσθετης ανάλυσης που συγκρίνει την πιθανότητα νεφρικής ανεπάρκειας ανά ηλικιακή κατηγορία εντός των 2-ετών και 5-ετών κοορτών μας, αντίστοιχα, χρησιμοποιώντας ένα μείον το Kaplan– Εκτίμηση Meier (θάνατος πριν από νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται ως συμβάν λογοκρισίας) έναντι της συνάρτησης αθροιστικής επίπτωσης (θάνατος πριννεφρική ανεπάρκειααντιμετωπίζεται ως διαγωνιστικό γεγονός). Αυτά τα αποτελέσματα αποκάλυψαν μια υπερεκτίμηση της σωρευτικής επίπτωσης νεφρικής ανεπάρκειας όταν δεν λαμβάνεται υπόψη ο ανταγωνιστικός κίνδυνος θανάτου (όπως σχεδιάστηκε το KFRE)6 που αυξάνεται με την ηλικία.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Παρόλο που το KFRE συνολικά είχε καλή απόδοση όσον αφορά τη βαθμονόμηση και τη διάκριση σε αυτήν την προηγμένη κοόρτη ΧΝΝ, διαπιστώσαμε ότι το KFRE υπερεκτίμησε τον κίνδυνονεφρική ανεπάρκειαμεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών (ιδιαίτερα αυτών των $80 ετών). Αυτή η υπερεκτίμηση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας από το KFRE σχετίζεται με τον αυξημένο ανταγωνιστικό κίνδυνο θανάτου με τη μεγαλύτερη ηλικία και αυξάνεται σε μεγαλύτερους χρονικούς ορίζοντες.

Η μελέτη μας επεκτείνεται σε προηγούμενες εργασίες αξιολόγησης της επίδρασης του ανταγωνιστικού κινδύνου θανάτου στην απόδοση των μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας. Οι Ravani et al.17 ανέλυσαν έναν μεγάλο πληθυσμό ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 4 για να αξιολογήσουν την επίδραση της θεραπείας του θανάτου πριν από τη νεφρική ανεπάρκεια ως συμβάν λογοκρισίας έναντι ενός ανταγωνιστικού συμβάντος στην πρόβλεψη κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας. Τα μοντέλα πρόβλεψης με θάνατο που αντιμετωπίζεται ως συμβάν λογοκρισίας παρείχαν εκτιμήσεις κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας που ήταν 7 τοις εκατό υψηλότερες στα 5 χρόνια και 19 τοις εκατό υψηλότερες στα 10 χρόνια σε σύγκριση με μοντέλα με θάνατο που αντιμετωπίστηκε ως ανταγωνιστικό συμβάν.¹⁷Σε μια επέκταση αυτών των ευρημάτων, μια πρόσφατη μελέτη των Ramspek et al.5 συνέκρινε άμεσα την προγνωστική απόδοση 11 μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας. Αν και το KFRE απέδωσε καλά μέσα σε 2 χρόνια, υπερεκτίμησε τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας για 5 χρόνια λόγω του ανταγωνιστικού κινδύνου θανάτου.5 Τα εναλλακτικά μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου που αντιπροσώπευαν τον ανταγωνιστικό κίνδυνο θανάτου, όπως το μοντέλο Grams, ήταν καλύτερα κατάλληλο για την εκτίμηση της νεφρικής ανεπάρκειας σε μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα.⁵

Τα αποτελέσματά μας υπογραμμίζουν τώρα ότι η υπερεκτίμηση του κινδύνου από το KFRE στην προχωρημένη ΧΝΝ οφείλεται κυρίως στο παλαιότερο υποσύνολο ασθενών. Για τους πιο ηλικιωμένους ασθενείς στην κοόρτη της μελέτης μας (ηλικία 80 $ ετών), υπερεκτιμήθηκε ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας κατά απόλυτες διαφορές 7,6 τοις εκατό και 24,7 τοις εκατό και σχετικές διαφορές 22,8 τοις εκατό και 40,4 τοις εκατό στο 2-έτος και { {10}}χρονικά πλαίσια, αντίστοιχα. Ως εκ τούτου, το KFRE παρέχει υπερβολικά απαισιόδοξες προβλέψεις κινδύνου σχετικά με τη νεφρική ανεπάρκεια κυρίως για τον ηλικιωμένο πληθυσμό με προχωρημένη ΧΝΝ που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο τόσο για νεφρική ανεπάρκεια όσο και για θάνατο. Αυτή η υπερεκτίμηση ήταν πιο εμφανής μεταξύ του ηλικιωμένου πληθυσμού με τον υψηλότερο κίνδυνο για νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή, σε αυτούς με τις υψηλότερες βαθμολογίες πυρκαγιάς). Είναι πρόβλημα η υπερεκτίμηση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας; Σίγουρα, η υπερεκτίμηση του κινδύνου μπορεί να είναι προτιμότερη από την υποεκτίμηση του κινδύνου που θα μπορούσε να οδηγήσει σε έλλειψη προετοιμασίας για την επικείμενηνεφρική ανεπάρκειακαι αρχίζει η επακόλουθη αιμοκάθαρση. Επίσης, εάν ο βαθμός υπερεκτίμησης του κινδύνου είναι μικρός (π.χ.<5%), this="" may="" not="" be="" enough="" of="" a="" difference="" to="" sway="" clinical="" decision-making="" on="" an="" individual="" level.="" nevertheless,="" the="" more="" pronounced="" risk="" overestimation="" found="" with="" the="" kfre="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" have="" important="" implications="" surrounding="" both="" patient="" counseling="" and="" population-level="" resource="" allocation="" related="" to="" kidney="" failure.="" in="" elderly="" individuals="" who="" are="" wishing="" to="" undergo="" future="" dialysis,="" if="" required,="" it="" would="" allow="" for="" planning="" and="" investigations="" to="" be="" undertaken="" with="" the="" understanding="" that="" predialysis="" mortality="" remains="" a="" significant="" risk="" that="" may="" approach="" or="" even="" surpass="" that="" of="" needing="" kidney="" replacement="" therapy.="" as="" such,="" they="" may="" choose="" to="" delay="" invasive="" procedures="" or="" interventions="" until="" they="" are="" more="" imminently="" required.="" in="" addition,="" countries="" such="" as="" canada="" use="" the="" kfre="" as="" a="" policy-level="" tool="" to="" allocate="" predialysis="" resources="" to="" patient="" populations="" most="" in="" need.23="" acknowledging="" these="" limitations="" in="" kfre="" performance="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" affect="" future="" policy="" decisions="" to="" better="" direct="" these="" resources="" to="" those="" who="" may="" benefit="" the="" most="" from="">

Our study has several notable strengths. First, it included a large continuous sample of patients with advanced CKD with a high event rate. Second, given the clinic protocol for laboratory data collected at the initial referral visit, we were able to determine there for all patients seen in our clinic throughout the study period. Third, as the Ottawa Hospital Multi-CareKidney Clinic is the only such clinic within the catchment area, the vast majority of patients (>90 τοις εκατό ) συνέχισε να παρακολουθείται στην κλινική μέχρι το τέλος της προκαθορισμένης περιόδου μελέτης, νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατο, ελαχιστοποιώντας έτσι την απώλεια της παρακολούθησης.

Αναγνωρίζουμε αρκετούς περιορισμούς. Πρώτον, αυτή ήταν μια μελέτη ενός κέντρου με πληθυσμό κυρίως Λευκό που μπορεί να περιορίσει τη γενίκευση των ευρημάτων σε άλλα κλινικά περιβάλλοντα και φυλετικά δημογραφικά στοιχεία. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους μαύρους ασθενείς, δεδομένης της αυξανόμενης συζήτησης για τις φυλετικές ανισότητες γύρω από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες εκτιμώμενες εξισώσεις του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, οι οποίες μπορεί να υποτιμούν τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου στον μαύρο πληθυσμό.24 Σίγουρα, ο αντίκτυπος που μπορεί να έχει στον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας Τα μοντέλα πρόβλεψης είναι ένας σημαντικός τομέας που πρέπει να διερευνηθεί στο μέλλον. Ωστόσο, δεν μπορέσαμε να το αντιμετωπίσουμε, δεδομένου του μικρού αριθμού Μαύρων ασθενών στον πληθυσμό της μελέτης μας. Δεύτερον, η κοόρτη της μελέτης μας είχε υψηλότερο ποσοστό ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη (και πιθανή διαβητική νεφρική νόσο) σε σύγκριση με προηγούμενα δημογραφικά δεδομένα για τον πληθυσμό με προχωρημένη ΧΝΝ σε όλο τον Καναδά.25,26 Αυτή η διαφορά μπορεί να σχετίζεται με τη διαδικασία παραπομπής για το πολλαπλό Care Kidney Clinic που είναι στη διακριτική ευχέρεια του κύριου νεφρολόγου και μπορεί να οδηγήσει σε μεροληψία επιλογής όσον αφορά το ποιοι ασθενείς εισέρχονται στην κλινική που μπορεί να διαφέρουν από τον πληθυσμό με προχωρημένη ΧΝΝ γενικά. Τέλος, το μέγεθος του πληθυσμού της μελέτης για την αξιολόγησή μας του 5-χρόνου KFRE ήταν πιο περιορισμένο από αυτό του 2-χρόνου KFRE για να επιτρέψει στους ασθενείς τον απαραίτητο χρόνο παρακολούθησης που απαιτείται για την αξιολόγηση της απόδοσης του μοντέλου. Αυτό μπορεί να έχει περιορίσει την ικανότητά μας να ανιχνεύουμε διαφορές στην απόδοση του KFRE 5- ετών σε σύγκριση με την απόδοση του KFRE 2- ετών.

Συμπερασματικά, παρόλο που το KFRE συνολικά αποδίδει καλά στην προχωρημένη ΧΝΝ, υπερεκτιμά τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας μεταξύ ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ. Αυτή η υπερεκτίμηση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας από το KFRE σχετίζεται με τον ανταγωνιστικό κίνδυνο θανάτου που γίνεται πιο εμφανής με την προχωρημένη ηλικία και τους μεγαλύτερους ορίζοντες πρόβλεψης. Οι νεφρολόγοι θα πρέπει να γνωρίζουν αυτόν τον περιορισμό του KFRE καθώς μπορεί να επηρεάσει τον προηγμένο σχεδιασμό φροντίδας για τον ηλικιωμένο πληθυσμό με προχωρημένη ΧΝΝ.

ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ

Οι αναφορές MMS λαμβάνουν χρεώσεις ηχείων από την AstraZeneca. Η MJO είναι συμβεβλημένος ιατρικός επικεφαλής στο Ontario Renal Network και στο Ontario Health, ιδιοκτήτης της Oliver Medical Management Inc., η οποία αδειοδοτεί το λογισμικό Dialysis Management Analysis and Reporting System, και έχει λάβει τιμητικές τιμές για ομιλία από την Baxter Healthcare και συμμετοχή σε συμβουλευτικά συμβούλια για τις Janssen και Amgen . Όλοι οι άλλοι συγγραφείς δεν δήλωσαν ανταγωνιστικά ενδιαφέροντα.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Αυτή η εργασία υποστηρίχθηκε από το Canadian Institutes of Health Research Institute of Nutrition, Metabolism, and Diabetes (αναφορά #175027) στο GLH και το Βραβείο New Investigator Core Education and National Training Programme Kidney Research Scientist (αναφορά #2019KP NIA626990) στο GLH.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Συνεργασία για τη χρόνια νεφρική νόσο GBD. Παγκόσμια, περιφερειακή και εθνική επιβάρυνση της χρόνιας νεφρικής νόσου, 1990-2017: μια συστηματική ανάλυση για τη μελέτη του παγκόσμιου βάρους της νόσου

3000 2017. Νυστέρι. 2020; 395:709-733. https://doi.org/10.1016/

S0140-6736(20)30045-3.

2. Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων των Ηνωμένων Πολιτειών. Ετήσια έκθεση δεδομένων USRDS 2020: επιδημιολογία νεφρικής νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικών και Νεφροπαθειών. Δημοσιεύθηκε το 2020. Πρόσβαση 1 Απριλίου 2021, https://adr.usrds.org/2020/.

3. Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, Shlipak MG. Η συχνότητα της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου αυξάνεται ταχύτερα από τον επιπολασμό της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Ann Intern Med.

2004; 141:95– 101. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-2-200407200-00007.

4. Lerner B, Desrochers S, Tangri N. Risk prediction models in CKD. Semin Nephrol. 2017; 37:144– 150. https://doi.org/10. 1016/j.semnephrol.2016.12.004.

5. Ramspek CL, Evans M, Wanner C, et al. Μοντέλα πρόβλεψης νεφρικής ανεπάρκειας: μια ολοκληρωμένη μελέτη εξωτερικής επικύρωσης σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ. J Am Soc Nephrol. 2021, 32: 1174–1186.

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. Ένα προγνωστικό μοντέλο για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια. ΤΖΑΜΑ. 2011;305:1553– 1559. https://doi.org/10.1001/jama. 2011.451.

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Πολυεθνική αξιολόγηση της ακρίβειας των εξισώσεων για την πρόβλεψη του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας: μια μετα-ανάλυση [δημοσιευμένη διόρθωση εμφανίζεται στο JAMA. 2016; 315:822]. ΤΖΑΜΑ. 2016;315:164– 174. https://doi. org/10.1001/jama.2015.18202.

8. Akbari Α, Tangri Ν, Brown ΡΑ, et αϊ. Πρόβλεψη εξέλιξης στην πολυκυστική νεφρική νόσο χρησιμοποιώντας την εξίσωση κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας και τις παραμέτρους υπερήχων. Can J Kidney Health Dis. 2020; 7: 2054358120911274. https://doi.org/10.1177/ 2054358120911274.

9. Akbari S, Knoll G, White CA, et αϊ. Ακρίβεια της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας σε λήπτες μεταμόσχευσης. Kidney Int Rep. 2019; 4: 1334– 1337. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.05.009.

10. Hundemer GL, Tangri Ν, Sood ΜΜ, et αϊ. Απόδοση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας κατά αιτιολογία νόσου σε προχωρημένη ΧΝΝ. Clin J Am Soc Nephrol. 2020· 15:1424– 1432. https://doi. org/10.2215/CJN.03940320.

11. Lennartz CS, Pickering JW, Seiler-Mußler S, et al. Εξωτερική επικύρωση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας και επαναβαθμονόμηση με την προσθήκη παραμέτρων υπερήχων. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11:609–615. https://doi.org/10.2215/ CJN.08110715.

12. Peeters MJ, van Zuilen AD, van den Brand JA, et al. Επικύρωση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας σε ευρωπαίους ασθενείς με ΧΝΝ. Μεταμόσχευση Nephrol Dial. 2013; 28:1773– 1779. https:// doi.org/10.1093/ndt/gft063.

13. Tangri Ν, Ferguson TW, Wiebe C, et αϊ. Επικύρωση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού. Can J Kidney Health Dis. 2020; 7, 2054358120922627. https:// doi.org/10.1177/2054358120922627.

14. Whitlock RH, Chartier Μ, Komenda Ρ, et αϊ. Επικύρωση της εξίσωσης κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας στη Μανιτόμπα. Can J Kidney Health Dis. 2017;4: 2054358117705372. https://doi.org/10.1177/ 2054358117705372.

15. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης [δημοσιευμένη διόρθωση εμφανίζεται στο Ann Intern Med. 2011; 155:408]. Ann Intern Med.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ