Διακοπή έναντι συνέχισης αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης μετά από οξεία νεφρική βλάβη και ανεπιθύμητες κλινικές εκβάσεις: Μια μελέτη παρατήρησης από δεδομένα ρουτίνας φροντίδας

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Ιστορικό. Η αναλογία κινδύνου-οφέλους της συνέχισης μεαναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης(RASi) μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης (ΑΚΙ) είναι ασαφές. Ενώ η διακοπή του RASi μπορεί να αποτρέψει την υποτροπιάζουσα AKI ή την υπερκαλιαιμία, μπορεί να στερήσει από τους ασθενείς τα καρδιαγγειακά οφέλη από τη χρήση του RASi. Μέθοδοι. Αναλύσαμε τα αποτελέσματα μακροχρόνιων χρηστών RASi που εμφάνισαν AKI (στάδιο 2 ή 3, ή κλινικά κωδικοποιημένο) κατά τη διάρκεια νοσηλείας στη Στοκχόλμη και τη Σουηδία κατά την περίοδο 2007–18. Συγκρίναμε τη διακοπή του RASi εντός 3 μηνών μετά την έξοδο με τη συνέχιση του RASi. Το κύριο αποτέλεσμα της μελέτης ήταν το συνδυασμό της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες, του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) και του εγκεφαλικού. Το υποτροπιάζον ΑΚΙ ήταν η δευτερογενής έκβασή μας και θεωρήσαμε την υπερκαλιαιμία ως θετικό αποτέλεσμα ελέγχου. Τα σταθμισμένα μοντέλα Cox με επικάλυψη βαθμολογίας τάσης χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση των αναλογιών κινδύνου (HRs), εξισορροπώντας 75 συγχυτές. Προσδιορίστηκαν επίσης σταθμισμένες διαφορές απόλυτου κινδύνου (ARDs). Αποτελέσματα. Συμπεριλάβαμε 10 165 άτομα, από τα οποία 4429 σταμάτησαν και 5736 συνέχισαν το RASi, με διάμεση παρακολούθηση 2,3 ετών. Η διάμεση ηλικία ήταν 78 έτη. Το 45% ήταν γυναίκες και οιμέση νεφρική λειτουργίαπριν από το δείκτη επεισοδίου ΑΚΙ ήταν 55 mL/min/1,73 m2. Μετά τη στάθμιση, όσοι σταμάτησαν είχαν αυξημένο κίνδυνο [HR, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI)] του σύνθετου θανάτου, MI και εγκεφαλικού [1,13, 1.07–1,19; ARD 3,7, 95% CI 2,6–4,8] σε σύγκριση με αυτούς που συνέχισαν, παρόμοιος κίνδυνος υποτροπιάζοντος AKI ({{{0}}.94, 0.84–1.{{28} }5) και μειωμένο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας (0,79, 0,71–0,88). Συζήτηση. Η διακοπή της χρήσης του RASi μεταξύ των επιζώντων από μέτρια έως σοβαρή ΑΚΙ συσχετίστηκε με παρόμοιο κίνδυνο υποτροπιάζοντος ΑΚΙ, αλλά υψηλότερο κίνδυνο του σύνθετου θανάτου, ΜΙ και εγκεφαλικού επεισοδίου.

Λέξεις-κλειδιά:οξεία νεφρική βλάβη, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές υποδοχέα αγγειοτενσίνης,Νεφρική Νόσος, θνησιμότητα

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οξεία νεφρική βλάβη(AKI) είναι μια κοινή επιπλοκή σε νοσηλευόμενους ασθενείς, η οποία προβλέπει χειρότερα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου υψηλότερου κινδύνου θανάτου, καρδιαγγειακών συμβαμάτων καιχρόνια νεφρική νόσος(ΧΝΝ) [1–6]. Οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (RASi) αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο της φροντίδας για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων και την εξέλιξη της πρωτεϊνουρικής ΧΝΝ [7-13] και μπορεί επίσης να μειώσουν τον κίνδυνο συμβάντων μετά την ΑΚΙ, όπως διαπιστώνεται σε χώρους εντατικής θεραπείας [14-16 ]. Ωστόσο, το RASi έχει επίσης συσχετιστεί με την ανάπτυξη του AKI [17-19] και υπάρχει η πεποίθηση ότι σε περίπτωση οξείας παροδικής νόσου, το RASi μπορεί να προκαλέσει υποτροπιάζουσα AKI [20]. Αυτό αφήνει ασαφή την αναλογία κινδύνου-οφέλους του RASi μετά από ένα επεισόδιο AKI.

Πρόσφατες μελέτες παρατήρησης προσπάθησαν να αντιμετωπίσουν αυτό το ζήτημα [20-24] αλλά παρείχαν αντικρουόμενα αποτελέσματα υψηλότερων [20] και παρόμοιων [22-24] κινδύνων υποτροπιάζοντος AKI. Διαφορετικά αποτελέσματα μπορεί να αποδοθούν σε διαφορές στον σχεδιασμό της μελέτης, καθώς ορισμένες μελέτες απέκλεισαν ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια [23] ή επικεντρώθηκαν σε βετεράνους, η πλειοψηφία των οποίων είναι άνδρες [24]. Οι περισσότερες μελέτες περιελάμβαναν επίσης συμμετέχοντες μετάΝεφρική Νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) στάδιο 1 AKI [20, 22, 23]. Το Στάδιο 1 AKI μπορεί να αντανακλά μη παθολογικές αλλαγές στα επίπεδα κρεατινίνης, για παράδειγμα, λόγω χειρουργικής επέμβασης, ενυδάτωσης ή φαρμάκων, τα οποία μπορεί να μην είναι κλινικά σημαντικά. Προηγούμενες μελέτες συχνά περιελάμβαναν τόσο διαδεδομένους όσο και νέους χρήστες του RASi [20, 22, 23], και υποστηρίζουμε ότι η διακοπή έναντι της συνέχισης του RASi είναι ένα διαφορετικό σενάριο από τη νέα έναρξη έναντι της μη εκκίνησης του RASi μετά το AKI. Τέλος, η πιθανότητα διακοπής έναντι συνέχισης της θεραπείας επηρεάζεται από το εάν οι ασθενείς χρειάζονταν εξαρχής RASi (δηλ. εάν είχαν συγκεκριμένη ένδειξη βασισμένη σε στοιχεία).

Σε αυτή τη μελέτη, προσπαθήσαμε να ξεπεράσουμε τους περιορισμούς που εντοπίστηκαν και διερευνήσαμε τη συσχέτιση της διακοπής του RASi εντός 3 μηνών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με τον κίνδυνο ανεπιθύμητων κλινικών εκβάσεων μεταξύ των μακροχρόνιων χρηστών του RASi που ανέπτυξαν μέτρια ή σοβαρή AKI κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Αυτή η μελέτη αναφέρθηκε σύμφωνα με την αναφορά των μελετών που διεξήχθησαν με χρήση Παρατηρητικών Συλλεγόμενων Δεδομένων Υγείας Ρουτίνας για Δήλωση Φαρμακοεπιδημιολογίας (RECORD-PE) [25]. Μια οπτική απεικόνιση του σχεδιασμού και της ανάλυσης της μελέτης είναι διαθέσιμη στα Συμπληρωματικά δεδομένα, Εικόνα S1 [26]. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται αναλύονται στα Συμπληρωματικά δεδομένα, Μέθοδοι.

Πηγές δεδομένων

Χρησιμοποιήσαμε δεδομένα από το έργο Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM), μια ομάδα χρήσης υγειονομικής περίθαλψης όλων των κατοίκων στην περιοχή της Στοκχόλμης που είχαν πρόσβαση σε υγειονομική περίθαλψη μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2006 και 31ης Δεκεμβρίου 2019 [27]. Η περιοχή της Στοκχόλμης παρείχε καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη σε περίπου 2,9 εκατομμύρια πολίτες κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης. Τα εργαστηριακά δεδομένα συνδέθηκαν με άλλες διοικητικές βάσεις δεδομένων για να εξακριβωθούν τα δημογραφικά στοιχεία, οι διαγνώσεις, η χορήγηση φαρμάκων, η χρήση υγειονομικής περίθαλψης, η ζωτική κατάσταση και η έναρξη τηςθεραπεία υποκατάστασης νεφρού(KRT).

Σχεδιασμός μελέτης

We included all patients >18 ετών που ήταν μακροχρόνια διαδεδομένοι χρήστες του RASi με κατευθυντήρια ένδειξη για θεραπεία με RASi και οι οποίοι, μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2007 και 31ης Δεκεμβρίου 2018, επέζησαν του σταδίου 2 ή 3 του AKI ή ενός κλινικά αναγνωρισμένου AKI.

Πρώτον, εντοπίσαμε όλες τις εισαγωγές στο νοσοκομείο κατά τις οποίες εκδόθηκε διάγνωση AKI ή όπου ανιχνεύθηκαν αλλαγές κρεατινίνης που καθορίζουν το στάδιο 2 ή 3 της AKI σύμφωνα με τις αλλαγές κρεατινίνης [9]. Η κρεατινίνη εισαγωγής που χρησιμοποιήθηκε στη σταδιοποίηση KDIGO AKI ορίστηκε ως ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων κρεατινίνης το προηγούμενο έτος έως και 7 ημέρες πριν από την ημερομηνία εισαγωγής του δείκτη. Στη συνέχεια επιλέξαμε εκείνους τους συμμετέχοντες που είχαν ένδειξη για χρήση RASi [8–11, 13, 28]. Για τον ορισμό των ανοιγμάτων, των συμμεταβλητών και των αποτελεσμάτων, βλ. Συμπληρωματικά δεδομένα, Πίνακας S1 και Σχήμα S1. Τέλος, επιλέξαμε μόνο εκείνους που είχαν τουλάχιστον μία χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEi) και αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB) το έτος πριν από τη νοσηλεία.

Εξαιρέσαμε ασθενείς που δεν διέμεναν στη Στοκχόλμη τη στιγμή της εισαγωγής στο AKI, των οποίων η βασική νεφρική λειτουργία ήταν<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or μεταμόσχευση νεφρού. Εξαιρέσαμε επίσης εκείνους για τους οποίους δεν μπορούσε να υπολογιστεί η κρεατινίνη εισαγωγής και εκείνοι που πέθαναν είτε κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο είτε εντός 90 ημερών από την έξοδο από το νοσοκομείο (Συμπληρωματικά δεδομένα, Εικόνα S1).

Εφαρμόσαμε ένα σχέδιο ορόσημο στους 3 μήνες για να αποφύγουμε την αθάνατη χρονική μεροληψία, στην οποία η παρακολούθηση ξεκίνησε την Ημέρα 91 μετά τη νοσηλεία. Η έκθεση της μελέτης προσδιορίστηκε από την Ημέρα 1 έως την Ημέρα 90 μετά τη νοσηλεία [29]. Ο σχεδιασμός ορόσημο έλαβε μια σταθερή έκθεση και έτσι προσομοίωσε ένα αποτέλεσμα πρόθεσης θεραπείας. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη παρακολουθήθηκαν μέχρι την εμφάνιση του θανάτου ή της μετανάστευσης, 5 χρόνια μετά την ορόσημο ή τη διοικητική λογοκρισία (31 Δεκεμβρίου 2019).

Εκθεση

Η διακοπή ορίστηκε ως η απουσία χορήγησης φαρμακείου για το RASi εντός των πρώτων 3 μηνών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, υποδεικνύοντας τη διακοπή της θεραπείας με RASi. Η συνέχιση ορίστηκε ως τουλάχιστον μία χορήγηση σε φαρμακείο για το RASi σε οποιοδήποτε σημείο κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Αποτελέσματα

Η κύρια έκβαση ήταν η σύνθετη έκβαση του εγκεφαλικού επεισοδίου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) και της θνησιμότητας από κάθε αιτία. η δευτερογενής έκβαση ήταν υποτροπιάζουσα AKI (με κλινική διάγνωση). Χρησιμοποιήσαμε μόνο μια κλινική διάγνωση επειδή μια πρώτη AKI αποκρύπτει αυτό που μπορεί να θεωρηθεί «βασική κρεατινίνη» που απαιτείται για τον προσδιορισμό της AKI με βάση τις αλλαγές κρεατινίνης. Για λόγους πληρότητας, και επειδή προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει αντιφατικά αποτελέσματα για τον κίνδυνο νοσηλείας σε καρδιακή ανεπάρκεια (HHF) [20-22] και εξέλιξης της ΧΝΝ [20, 22], τα συμπεριλάβαμε ως τριτογενή αποτελέσματα. Τέλος, ο κίνδυνος μέτριας υπερκαλιαιμίας (κάλιο Μεγαλύτερο ή ίσο με 5,5 mmol/L) επιλέχθηκε ως θετικό αποτέλεσμα ελέγχου, το οποίο είναι ένα αναγνωρισμένο ανεπιθύμητο συμβάν της θεραπείας με RASi (Συμπληρωματικά δεδομένα, Πίνακας S1).

Συμμεταβλητές

Οι συμμεταβλητές περιελάμβαναν ηλικία κατά την έξοδο, φύλο, εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης κατά την έναρξη (eGFR) (υπολογισμένο από την εισαγωγήπροσδιορίζεται η κρεατινίνηγια τα κριτήρια KDIGO AKI), eGFR σε 90 ημέρες [υπολογίζεται ως η πλησιέστερη (αλλά όχι μετά) μέτρηση κρεατινίνης στην Ημέρα 90 μετά την έξοδο από το εξιτήριο], εκπαίδευση, ιατρικό ιστορικό (συμπεριλαμβανομένων συμβάντων που συνέβησαν μέχρι την έξοδο), χρήση φαρμάκων (μεταξύ 180 ημέρες και 1 ημέρα πριν από την εισαγωγή του δείκτη), πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη το έτος πριν από τη νοσηλεία, αιτία και διαδικασίες και συνθήκες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του δείκτη και εργαστηριακές τιμές (Συμπληρωματικά δεδομένα, Εικόνα S1, Πίνακας S1). Το eGFR υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον τύπο Συνεργασίας Χρόνιας Νεφροπάθειας Επιδημιολογίας του 2009 χωρίς κριτές για τη φυλή [30]

Στατιστικές αναλύσεις

Οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως αναλογίες. Ανάλογα με την κατανομή, οι συνεχείς μεταβλητές είτε παρουσιάζονται ως ο μέσος όρος μετυπική απόκλιση(SD) ή η διάμεσος με διατεταρτημόριο εύρος (IQR). Για την εκτίμηση των προσαρμοσμένων αναλογιών κινδύνου (HRs) χρησιμοποιήθηκε παλινδρόμηση Cox με επικάλυψη σταθμισμένης παλινδρόμησης με 75 συμμεταβλητές [31]. Οι σταθμισμένοι απόλυτοι κίνδυνοι και οι διαφορές απόλυτου κινδύνου (ARDs) 5 χρόνια μετά την έναρξη της παρακολούθησης υπολογίστηκαν επίσης για όλα τα αποτελέσματα και υπολογίστηκαν σταθμισμένες σωρευτικές καμπύλες επίπτωσης για όλα τα αποτελέσματα. Πραγματοποιήσαμε προκαθορισμένες αναλύσεις υποομάδας, στρωματοποιημένες ανά ηλικία (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).