Σεξουαλική και αναπαραγωγική λειτουργία σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου και επίδραση της μεταμόσχευσης νεφρού

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Αφηρημένη

Η προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσος σχετίζεται με εξασθενημένη σπερματογένεση και βλάβη των όρχεων. Η ανάλυση σπέρματος τυπικά δείχνει μειωμένο όγκο εκσπερμάτισης, ολιγο- ή πλήρη αζωοσπερμία και χαμηλό ποσοστό κινητού σπέρματος. Η στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ) είναι επίσης συχνή σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF) και παρατηρείται πάνω από το 50 τοις εκατό αυτών των ασθενών. Υπήρξαν συνεχείς βελτιώσεις στην επιβίωση και την ποιότητα ζωής μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Μια από τις πιο εντυπωσιακές πτυχές της επιτυχίαςνεφρώνμεταφύτευσηστους νέους είναι η ικανότητα του αρσενικού ασθενούς να κάνει παιδί. Σε αυτό το άρθρο εξετάζουμε πρώτα την παθοφυσιολογία της αναπαραγωγικής ανεπάρκειας σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD), στη συνέχεια συζητείται η ΣΔ στην ESRD και η αντιμετώπισή της, τέλος,σεξουαλικός λειτουργίασε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού και η διαχείριση της ΕΔ σε αυτούς τους ασθενείς επανεξετάζεται. (Asian J Androl, Μάιος 2008, 10: 441–446)

Λέξεις-κλειδιά:νεφρική νόσο τελικού σταδίου. στυτική δυσλειτουργία? αναπαραγωγή; μεταμόσχευση νεφρού

συμπλήρωμα ανθοκυανίνηςΓιαστυτική δυσλειτουργία

1. Εισαγωγή

Για πολλούς άνδρες ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ανικανότητα και απώλειαγενετήσιος ορμήκαιαγονίαείναι συχνά περιστατικά. Αυτά τα προβλήματα μπορεί να βελτιωθούν, αλλά σπάνια ομαλοποιούνται με τη θεσμοθέτηση της αιμοκάθαρσης συντήρησης, με αποτέλεσμα συνήθως μειωμένη ποιότητα ζωής [1-3]. Συγκριτικά, μια καλή λειτουργίανεφρώνμεταμόσχευσηείναι πολύ πιο πιθανό να αποκατασταθείσεξουαλικόςδραστηριότητα; Ωστόσο, ορισμένα χαρακτηριστικά της αναπαραγωγικής λειτουργίας ενδέχεται να παραμείνουν εξασθενημένα.

Το ουραιμικό περιβάλλον παίζει σημαντικό ρόλο στη γένεση τουσεξουαλικόςδυσλειτουργίασε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD). Ψυχολογικό και σωματικό στρες που μπορεί να συμβάλει σε διαταραχές στοσεξουαλικόςλειτουργίαείναι επίσης συχνά παρόντες σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια[3, 4]. Στο παρόν άρθρο, αρχικά γίνεται μια ανασκόπηση της παθοφυσιολογίας της αναπαραγωγικής ανεπάρκειας στην ESRD, στη συνέχεια συζητείται η στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ) στην ΕΑΑΑ και η αντιμετώπισή της. Τελικά,σεξουαλικόςλειτουργίασε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού και η διαχείριση της ΕΔ σε αυτούς τους ασθενείς εξετάζεται.

2 Παθοφυσιολογία της αναπαραγωγικής ανεπάρκειας στην ESRD

Προχωρημένη χρόνιανεφρόνόσοςσχετίζεται με εξασθενημένη σπερματογένεση και βλάβη των όρχεων [3-5]. Η ανάλυση σπέρματος συνήθως δείχνει μειωμένο όγκο

εκσπερμάτιση, ολιγοζωοσπερμία ή πλήρης αζωοσπερμία και χαμηλό ποσοστό κινητού σπέρματος. Η ιστολογία των όρχεων δείχνει μειωμένη σπερματογενετική δραστηριότητα που ποικίλλει από μειωμένο αριθμό ώριμων σπερματοκυττάρων έως πλήρη απλασία βλαστικών στοιχείων.

Οι παράγοντες που ευθύνονται για τη βλάβη των όρχεων στην ουραιμία δεν είναι καλά κατανοητοί. Είναι πιθανό οι πλαστικοποιητές σε σωλήνες αιμοκάθαρσης, όπως ο φθαλικός εστέρας, να παίζουν ρόλο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης.

Η ουραιμία βλάπτει επίσης τη στεροειδογένεση των γονάδων. Οι συγκεντρώσεις ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης στον ορό είναι τυπικά μειωμένες, αν και η ικανότητα δέσμευσης και η συγκέντρωση της σφαιρίνης που δεσμεύει τη σεξουαλική ορμόνη είναι φυσιολογικές[5]. Η συγκέντρωση της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) στον ορό είναι αυξημένη στους ουραιμικούς άνδρες. Αυτό είναι αποτέλεσμα μειωμένης ανατροφοδότησης τεστοστερόνης.

Η έκκριση της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) είναι επίσης αυξημένη, αν και σε πιο μεταβλητό βαθμό [3]. Τα αυξημένα επίπεδα FSH είναι πιθανώς το αποτέλεσμα της μειωμένης τεστοστερόνης και της ινχιμπίνης, ενός προϊόντος των κυττάρων Sertoli. Η συγκέντρωση της FSH στο πλάσμα τείνει να είναι υψηλότερη σε εκείνους τους ουραιμικούς ασθενείς με τη σοβαρότερη βλάβη στα σπερματοζωάρια και πιθανώς τα χαμηλότερα επίπεδα αναστολίνης. Έχει προταθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα FSH υποδηλώνουν κακή πρόγνωση για ανάκτηση της σπερματογενούς λειτουργίας μετά από μεταμόσχευση νεφρού [3]. Τα βασικά επίπεδα προλακτίνης ορού είναι αυξημένα στην πλειονότητα των ουραιμικών ασθενών και η ανταπόκριση στην ορμόνη απελευθέρωσης θυρεοτροπίνης μειώνεται και καθυστερεί [6]. Οι μηχανισμοί για την υπερπρολακτιναιμία στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δεν είναι καλά καθορισμένοι. Ένας αυξημένος ρυθμός αυτόνομης παραγωγής προλακτίνης είναι ένας κύριος μηχανισμός για την υπερπρολακτιναιμία, αλλά ο μειωμένος ρυθμός μεταβολικής κάθαρσης μπορεί επίσης να παίξει ρόλο.

3 ΕΔ στο Ε.Σ.Α.Δ

Η ΣΔ ορίζεται ως η αδυναμία επίτευξης και διατήρησης στύσης επαρκής για να επιτρέψει ικανοποιητική σεξουαλική επαφή [7]. Η ΣΔ μπορεί να οφείλεται σε ψυχολογική, νευρολογική, ορμονική, αρτηριακή ή σηραγγώδη βλάβη ή από συνδυασμό αυτών των παραγόντων. ΣΔ παρατηρείται σε περισσότερο από το 50 τοις εκατό των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF) [8]. Διάφοροι παράγοντες φαίνεται να συμμετέχουν στη γένεση της ανικανότητας σε ασθενείς με CRF. Αυτές περιλαμβάνουν ανωμαλίες στο νευροορμονικό σύστημα ελέγχου του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γοναδικής μοίρας, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και δυσλειτουργία του σωματικού λείου μυός του πέους ή στην απόκριση του πέους σε χαλαρωτικά ερεθίσματα και/ή διαταραχές στην αρτηριακή παροχή ή τη φλεβική παροχέτευση του πέους [9].

Ασθενείς με ιστορικό φυσιολογικής στυτικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της νεφρικής νόσου μπορεί να έχουν μια δευτερεύουσα αιτία, όπως νευροπάθεια ή περιφερική αγγειακή νόσο. Η παρουσία μιας νευρογενούς κύστης υποδηλώνει μια υποκείμενη νευροπάθεια, ενώ τα ευρήματα της περιφερικής αγγειακής νόσου δείχνουν ανεπαρκή ροή αίματος στο πέος. Η έλλειψη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών σε συνδυασμό με μικρούς μαλακούς όρχεις υποδηλώνει υπογοναδισμό. Η κατάποση ενός αριθμού φαρμάκων, όπως οι β-αναστολείς και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, μπορεί να προκαλέσει ΣΔ.

Για ασθενείς χωρίς εμφανείς αιτίες ανικανότητας μετά από μια αρχική αξιολόγηση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ψυχολογικές δυσκολίες, όπως το άγχος ή η κατάθλιψη. Η εμφάνιση νυχτερινής αύξησης του πέους (NPT) μεταξύ ενός μεγάλου πληθυσμού ουραιμικών ασθενών είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή του φυσιολογικού πληθυσμού [10]. Η χορήγηση ενός νυχτερινού τεστ ανύψωσης του πέους μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ μιας οργανικής και μιας ψυχολογικής διαταραχής. η απουσία στύσης κατά τη διάρκεια του ύπνου υποδηλώνει υποκείμενη οργανική δυσλειτουργία. Ένα θετικό τεστ, ωστόσο, δεν αποκλείει μια φυσική αιτία [10].

cistanche tubulosa και deserticola

4 Διαχείριση ΕΔ στην Ε.Σ.Α.Α

Το πρώτο βήμα στη θεραπεία ουραιμικών ανδρών με σεξουαλική δυσλειτουργία είναι η αύξηση της χορηγούμενης δόσης αιμοκάθαρσης, η διακοπή φαρμάκων με παρενέργειες ανικανότητας και η διόρθωση της αναιμίας της χρόνιας νεφρικής νόσου. Για παράδειγμα, η χορήγηση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης για την αύξηση του αιματοκρίτη μεταξύ 33 τοις εκατό και 36 τοις εκατό μπορεί να ενισχύσει τη σεξουαλική λειτουργία [11]. Η θεραπεία ασθενών με CRF με ερυθροποιητίνη σχετίζεται με μείωση των επιπέδων προλακτίνης ορού και βελτίωση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας [12]. Η διόρθωση της υπερπρολακτιναιμίας με βρωμοκρυπτίνη σχετίζεται επίσης με βελτίωση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Η καβεργολίνη, η οποία προκαλεί ναυτία πολύ λιγότερο συχνά από ό,τι η βρωμοκρυπτίνη και είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική στη θεραπεία της υπερπρολακτιναιμίας, θα πρέπει πρώτα να δοκιμαστεί [13].

Το Sildenafil έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά στη θεραπεία της ΕΔ τόσο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση όσο και σε ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση και χρησιμοποιείται συχνά για ψυχολογικά, αγγειακά ή νευρογενή αίτια [14-17]. Το Sildenafil είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5), ο οποίος αδρανοποιεί την κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη (GMP). Από την κυκλοφορία του τον Μάρτιο του 1998, έχει γίνει το φάρμακο επιλογής για τους περισσότερους άνδρες με ΣΔ. Όταν η σεξουαλική διέγερση απελευθερώνει μονοξείδιο του αζώτου (NO) στον λείο μυ του πέους, η αναστολή της PDE5 από το sildenafil προκαλεί σημαντική αύξηση των συγκεντρώσεων κυκλικής GMP στη βάλανο του πέους, στο σηραγγώδες σώμα και στο σπογγώδες σώμα, με αποτέλεσμα αυξημένη χαλάρωση των λείων μυών και καλύτερη στύση. . Το sildenafil δεν έχει καμία επίδραση στο πέος απουσία σεξουαλικής διέγερσης όταν οι συγκεντρώσεις του ΝΟ και της κυκλικής GMP είναι χαμηλές [18]. Το sildenafil έχει μικρή επίδραση στη λίμπιντο. Μεταξύ περισσότερων από 3 700 ανδρών με μέσο όρο έκθεσης 6 μηνών στο sildenafil, οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ήπιες έως μέτριες και αυτοπεριοριζόμενες σε διάρκεια [19]. Μεταξύ των ανδρών που έλαβαν 25-100 mg sildenafil, το 16% ανέφερε πονοκέφαλο, 10% έξαψη, 7% δυσπεψία, 4% ρινική συμφόρηση και 3% μη φυσιολογική όραση (περιγράφεται ως ήπια και παροδική χροιά ή αυξημένη ευαισθησία στο φως). Αυτά τα ποσοστά ήταν διπλάσια μεταξύ των ανδρών που έπαιρναν 100 mg sildenafil σε σχέση με τους άνδρες που έπαιρναν χαμηλότερες δόσεις. Το οπτικό αποτέλεσμα πιθανώς σχετίζεται με την αναστολή της φωσφοδιεστεράσης τύπου 6 στον αμφιβληστροειδή. Δεν έχει αναφερθεί χρόνια διαταραχή της όρασης και η συχνότητα των οπτικών παρενεργειών ήταν παρόμοια σε διαβητικούς και μη διαβητικούς άνδρες [20]. Ωστόσο, λόγω της μικρής διάρκειας των κλινικών δοκιμών και της δυσκολίας στην ανίχνευση λεπτών αλλαγών στον αμφιβληστροειδή, η μακροπρόθεσμη ασφάλεια της θεραπείας με σιλδεναφίλη είναι ακόμα άγνωστη. Σε άνδρες με ασθένειες του αμφιβληστροειδούς, μπορεί να απαιτείται οφθαλμολογική συμβουλή πριν από την έναρξη της θεραπείας με σιλδεναφίλη. Τα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα (ρινική συμφόρηση, πονοκέφαλος και έξαψη) είναι ήπια και παροδικά στην πλειοψηφία των ανδρών. Το ποσοστό σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων (στηθάγχη και διαταραχή της στεφανιαίας αρτηρίας) είναι χαμηλό. Η σιλδεναφίλη απορροφάται καλά κατά τη διάρκεια της νηστείας και οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα είναι μέγιστες εντός 30–120 λεπτών (μέση τιμή, 60 λεπτά). Αποβάλλεται κυρίως από τον ηπατικό μεταβολισμό και ο τελικός χρόνος ημιζωής είναι περίπου 4 ώρες. Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 50 mg που λαμβάνεται 1 ώρα πριν από τη σεξουαλική δραστηριότητα. Η μέγιστη συνιστώμενη συχνότητα είναι μία φορά την ημέρα. Με βάση την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg ή να μειωθεί στα 25 mg [18]. Η ταυτόχρονη χρήση σιλδεναφίλης και νιτρικών σε οποιαδήποτε μορφή, τακτικά ή κατά διαστήματα, αντενδείκνυται. Η χορήγηση τεστοστερόνης σε ουραιμικούς άνδρες συνήθως αποτυγχάνει να αποκαταστήσει τη λίμπιντο ή την ισχύ, παρά την ομαλοποιημένη τεστοστερόνη ορού.

Μια συσκευή αναρρόφησης κενού μπορεί να είναι αποτελεσματική στην αποκατάσταση της ισχύος σε ουραιμικούς ανίκανους άνδρες που δεν ανταποκρίνονται στην ιατρική θεραπεία. Η χορήγηση ψευδαργύρου είναι επίσης μια λογική θεραπευτική επιλογή σε ουραιμικούς άνδρες.

5 Αναπαραγωγική λειτουργία σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι η καλύτερη και πιο αποτελεσματική επιλογή που μπορεί να προσφερθεί σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική βλάβη για την αποκατάσταση της υγείας τους και την παροχή δυνατότητας ανάκτησης των σεξουαλικών και αναπαραγωγικών τους λειτουργιών.

Η γονιμότητα, όπως αξιολογείται από τον αριθμό των σπερματοζωαρίων, βελτιώνεται στους μισούς από τους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το προφίλ της σεξουαλικής ορμόνης τείνει να ομαλοποιείται [21].

Οι παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν ορισμένες δυσκολίες στην ανάκτηση των σεξουαλικών και αναπαραγωγικών λειτουργιών σε αυτόν τον τύπο ασθενών περιλαμβάνουν παρατεταμένη χρήση περιτοναϊκής κάθαρσης, υψηλά επίπεδα FSH ορού πριν από τη μεταμόσχευση και ελλιπή λειτουργία του μοσχεύματος [22]

Έχει αναφερθεί κάποια βελτίωση στην ποιότητα του σπέρματος στις τρεις κύριες παραμέτρους (αριθμός, μορφολογία και κινητικότητα των σπερματοζωαρίων) σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού [22].

Γενικά, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις νεφρού δεν έχουν συσχετιστεί με ανεπιθύμητες ενέργειες στη σπερματογένεση των ασθενών ή με τερατογόνες επιδράσεις στους απογόνους τους [23]. Ωστόσο, αρκετές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των επιδράσεων των ανοσοκατασταλτικών σχημάτων υποδηλώνουν ότι ορισμένοι από αυτούς τους παράγοντες είναι δυνητικά γοναδοτοξικοί επειδή επηρεάζουν τη λειτουργία των όρχεων και μειώνουν τη γονιμότητα. Η κυκλοσπορίνη (CSA) είναι ένας σημαντικός θεραπευτικός παράγοντας και ένα κοινό συστατικό σε πολλαπλά ανοσοκατασταλτικά σχήματα που χρησιμοποιούνται σε λήπτες μεταμοσχεύσεων νεφρού [23, 24]. Ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι το CSA είναι ένα δυνητικά γοναδοτοξικό φάρμακο: έχει προκαλέσει δυσμενείς επιπτώσεις στην αναπαραγωγική ικανότητα σε πειραματικά μοντέλα καθώς και σε ανθρώπους. Σε ορισμένα είδη ζώων, όπως οι αρουραίοι στέλεχος Sprague-Dawley, οι Seethalakshmi et al. [25] έδειξε ότι η χορήγηση CSA επάγει μια ανεπαρκή ενδοορχική σύνθεση ανδρογόνων και μείωση της σπερματογένεσης, αν και αυτή η μείωση ήταν αναστρέψιμη μετά τη χορήγηση εξωγενών γοναδοτροπινών. Ήταν επίσης δυνατό να παρατηρηθεί η ανεπιθύμητη ενέργεια του CSA μέσω βιοψιών όρχεων που πραγματοποιήθηκαν σε σκύλους [26] και αρουραίους [27] που έλαβαν θεραπεία με CSA για μικρά χρονικά διαστήματα, όπου έχουν παρατηρηθεί έντονες ανωμαλίες στη σπερματογένεση. Το CSA μπορεί να βλάψει τη βιοσύνθεση τεστοστερόνης μέσω άμεσης βλάβης στα κύτταρα Leydig και στα βλαστικά κύτταρα και έχει προταθεί μια άμεση βλάβη του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γοναδικής μοίρας.

Η ανάλυση σπέρματος με τη βοήθεια υπολογιστή σε υπογόνιμους λήπτες μοσχεύματος νεφρού έδειξε ότι τόσο η συγκέντρωση σπέρματος όσο και η ευθύγραμμη ταχύτητα (VSL) συσχετίστηκαν αντιστρόφως με τα κατώτερα επίπεδα κυκλοσπορίνης στο ολικό αίμα. Η σταθεροποίηση του ολικού αίματος της κυκλοσπορίνης με ισοπέδωση εντός του θεραπευτικού επιπέδου στόχου θα μπορούσε να βελτιώσει το δυναμικό γονιμότητας σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης πριν από τη μεταμόσχευση είναι επίσης σημαντική από αυτή την άποψη. Ο χρόνος που αφιερώνεται στην αιμοκάθαρση συσχετίζεται αντιστρόφως με το ποσοστό των κινητικών σπερματοζωαρίων και το πλάτος της πλευρικής μετατόπισης της κεφαλής [28].

Η αζαθειοπρίνη (AZA), ένα άλλο φάρμακο που συνδυάζεται συχνά με CSA, θεωρείται ότι είναι γονοτοξικό [29]. Ωστόσο, πολύ λίγες μελέτες έχουν αναλύσει τις επιδράσεις του AZA στην αναπαραγωγική λειτουργία των ανθρώπων. Αρκετές μελέτες υποδηλώνουν ότι η πρεδνιζόνη μπορεί να μην εμπλέκεται στη βλάβη των σπερματοκυττάρων [29].

Οι Kaczmarek et al. [30] διαπίστωσαν ότι οι λήπτες μοσχεύματος καρδιάς που έλαβαν θεραπεία με σιρόλιμους είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ελεύθερης τεστοστερόνης και σημαντικά υψηλότερα επίπεδα γοναδοτροπικών ορμονών, LH και FSH σε σύγκριση με την ομάδα ανοσοκαταστολής που βασίζεται σε αναστολείς καλσινευρίνης.

Δεν υπάρχει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης νεογνικών δυσπλασιών σε εγκυμοσύνες που γεννήθηκαν από λήπτες μοσχευμάτων [21]. Ωστόσο, υπάρχει κάποια ανησυχία σχετικά με τη στειρότητα που σχετίζεται με το Ganciclovir, το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό σε ασθενείς με μεταμόσχευση [31].

φυτό κιστανάκι προπιάδες

6 Σεξουαλική λειτουργία σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού

Όλοι οι λήπτες νεφρικού μοσχεύματος υπέφεραν από ουραιμία. Έχουν συχνά περάσει σημαντικό χρόνο σε αιμοκάθαρση και συχνά έχουν άλλες συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης και του διαβήτη. Αν και μια επιτυχημένη μεταμόσχευση μπορεί να βελτιώσει τη στυτική λειτουργία και να επιστρέψει τη λίμπιντο, σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να επιμένει κάποιος βαθμός σεξουαλικής δυσλειτουργίας.

Η υπέρταση είναι κοινή στους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το CSA μπορεί να επιδεινώσει την προϋπάρχουσα υψηλή αρτηριακή πίεση και επίσης να προκαλέσει υπέρταση σε ασθενείς που είχαν φυσιολογική αρτηριακή πίεση πριν από τη μεταμόσχευση νεφρού.

Τα αντιυπερτασικά φάρμακα έχουν αρνητικές επιπτώσεις στις σεξουαλικές λειτουργίες των ανδρών, συμπεριλαμβανομένων των επιδράσεων στη λίμπιντο και τη στύση [32]. Τα φάρμακα που εμπλέκονται στο ΣΔ περιλαμβάνουν β-αναστολείς (προπρανολόλη και λαμπεταλόλη), άλφα-αναστολείς (πραζοσίνη), συμπαθολυτικά (κλονιδίνη), αγγειοδιασταλτικά (υδραλαζίνη) και διουρητικά (θειαζίδες και σπιρονολακτόνη).

Άλλα φάρμακα που μπορεί επίσης να παίζουν ρόλο στο ΣΔ σε ασθενείς με μεταμόσχευση είναι οι αναστολείς της αναγωγάσης HMG-CoA (λοβαστατίνη και σιμβαστατίνη), τα αντικαταθλιπτικά (αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, τρικυκλικά και αναστολείς μονοαμινοξειδάσης) και οι ανταγωνιστές Η2 (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη και φαμοτιδίνη) .

Η κετοκοναζόλη, η οποία χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα μεταμόσχευσης για να αυξήσει τα επίπεδα κυκλοσπορίνης και να μειώσει το κόστος των αναστολέων καλσινευρίνης, μπορεί να προκαλέσει ΕΔ λόγω της αντιανδρογόνου δράσης της.

Πρόσθετοι παράγοντες όπως το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να ευθύνονται για την αποτυχία βελτίωσης της ανδρικής σεξουαλικής λειτουργίας μετά τη μεταμόσχευση.

Το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει αγγειοσυστολή και φλεβική διαρροή του πέους λόγω της συσταλτικής του επίδρασης στον σηραγγώδη λείο μυ [33]. Το αλκοόλ σε μικρές ποσότητες βελτιώνει τη στύση και αυξάνει τη λίμπιντο λόγω της αγγειοδιασταλτικής του δράσης και της καταστολής του άγχους. Ωστόσο, μεγάλες ποσότητες μπορεί να προκαλέσουν κεντρική καταστολή, μειωμένη λίμπιντο και παροδική ΣΔ. Ο χρόνιος αλκοολισμός μπορεί να προκαλέσει υπογοναδισμό και πολυνευροπάθεια, που μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του νεύρου του πέους [34].

Η αυτόνομη νευροπάθεια μπορεί να βλάψει τη στυτική λειτουργία και η διακοπή και των δύο υπογαστρικών αρτηριών μπορεί περιστασιακά να βλάψει την αγγειακή παροχή.

7 Αντιμετώπιση ΣΔ σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού

Οι άνδρες ασθενείς θα πρέπει να ερωτώνται για τη σεξουαλική τους λειτουργία και να παραπέμπονται για ουρολογική αξιολόγηση όταν είναι απαραίτητο. Ιστορικά, τα ανδρογόνα θεωρούνταν ότι ενισχύουν τη σεξουαλική λειτουργία των ανδρών. Σήμερα, είναι διαθέσιμες πιο αποτελεσματικές θεραπείες και η θεραπεία με τεστοστερόνη θα πρέπει να αποθαρρύνεται σε άνδρες στους οποίους η ΣΔ δεν σχετίζεται με υπογοναδισμό [18]. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη αντένδειξη για τη χρήση του sildenafil σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, εφόσον λαμβάνονται τυπικές προφυλάξεις σχετικά με τη συνοδό στεφανιαία νόσο. Η σεξουαλική δραστηριότητα θεωρήθηκε ότι πιθανώς συμβάλλει στο έμφραγμα του μυοκαρδίου μόνο σε 0.9 τοις εκατό των 858 ανδρών σε μια μελέτη [35]. Επομένως, η απόλυτη αύξηση του κινδύνου που προκαλείται από τη σεξουαλική δραστηριότητα είναι χαμηλή (1 πιθανότητα στο ένα εκατομμύριο για έναν υγιή άνδρα). Σύμφωνα με στοιχεία από το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας και τη Μελέτη FraminghamHeart, το ποσοστό θανάτου από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό για τους άνδρες στην ηλικιακή κλίμακα στην οποία είναι συχνή η ΣΔ είναι περίπου 170 ανά ένα εκατομμύριο άνδρες την εβδομάδα. Επομένως, φαίνεται ότι η θεραπεία με σιλδεναφίλη είναι ασφαλής για τους περισσότερους άνδρες. Ωστόσο, δεδομένου ότι οι περισσότεροι από τους άνδρες που πέθαναν είχαν υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο, η καρδιαγγειακή κατάσταση θα πρέπει να αξιολογηθεί προσεκτικά πριν από τη θεραπεία. Ο συνδυασμός νιτρικών αλάτων και σιλδεναφίλης έχει οδηγήσει σε σοβαρή υπόταση και 16 θανάτους στις ΗΠΑ. Επομένως, η θεραπεία με νιτρικά άλατα είναι απόλυτη αντένδειξη στη θεραπεία με σιλδεναφίλη [18].

Η διουρηθρική χορήγηση αλπροσταδίλης (μιας συνθετικής μορφής προσταγλανδίνης Ε1) ή η ενδοσπηραγγώδης ένεση που οδηγεί σε στύση επαρκή για σεξουαλική επαφή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία. Η πιο αποτελεσματική ενδομυϊκή θεραπεία που χρησιμοποιείται είναι ένα μείγμα τριών φαρμάκων που περιέχει παπαβερίνη, φαντολαμίνη και αλπροσταδίλη (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, ΗΠΑ). Η συνήθης δόση του διαλύματος trimix κυμαίνεται από 0,1 mL έως 0,5 mL. Το ποσοστό απόκρισης σε αυτή τη λύση είναι τόσο υψηλό όσο το 90 τοις εκατό [36].

Η πλειονότητα των ανδρών με λειτουργικά νεφρά μπορεί να προσβλέπει σε μια επιστροφή της σεξουαλικής δραστηριότητας συγκρίσιμη με το επίπεδο πριν από την ασθένεια. Ωστόσο, η σεξουαλική δυσλειτουργία μπορεί να επιμένει σε ορισμένους ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση, τονίζοντας την ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης σε αυτή την ομάδα ασθενών.

οφέλη σάλσα cistancheΓιαδιαταραχή διέγερσης

βιβλιογραφικές αναφορές

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Σεξουαλική δυσλειτουργία μετά από θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Συσχέτιση μειωμένης ποιότητας ζωής και στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Σύγκριση αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης για την αναστροφή της ουραιμικής διαταραχής της ανδρικής αναπαραγωγικής λειτουργίας. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σεξουαλική λειτουργία: κλινική κατάσταση έναντι αντικειμενικά αξιολογημένης σεξουαλικής απόκρισης. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Ο άξονας υπόφυσης-όρχεως σε άνδρες με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactin and the pituitary-gonadal axis σε άνδρες ουραιμικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτική αιμοκάθαρση. Acta Endocrinol (Κοπενχ) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Θεραπεία οργανικής ανικανότητας με πρόσθεση πέους σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Urology 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Σεξουαλική λειτουργία των ληπτών μοσχευμάτων νεφρού. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Παθήσεις των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. 7η έκδ. Φιλαδέλφεια: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Η φύση της δράσης των ανδρογόνων στην ανδρική σεξουαλικότητα: μια συνδυασμένη εργαστηριακή μελέτη αυτοαναφοράς σε υπογοναδικούς άνδρες. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.
11 Delano B. Βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής μετά από θεραπεία με r-HuEPO σε αναιμικούς ασθενείς αιμοκάθαρσης. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Μεταβολικές επιδράσεις της μακροχρόνιας θεραπείας με αυξητική ορμόνη σε προεφηβικά παιδιά με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Η γερμανική ομάδα μελέτης για τη θεραπεία με αυξητική ορμόνη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Θεραπεία μακροαδενωμάτων που εκκρίνουν προλακτίνη με τον αγωνιστή ντοπαμίνης καβεργολίνη μία φορά την εβδομάδα. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal Η, et al. Η φαρμακοκινητική και η αιμοδυναμική της κιτρικής σιλδεναφίλης σε άνδρες ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Φροντίδα ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Ουρολογικές επιπλοκές στη μεταμόσχευση νεφρού. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Αποτελεσματικότητα του από του στόματος sildenafil σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με στυτική δυσλειτουργία. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Στυτική Δυσλειτουργία. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Κλινική ασφάλεια της από του στόματος κιτρικής σιλδεναφίλης (VIAGRA) στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Μελέτη μιας νέας από του στόματος θεραπείας για τη στυτική δυσλειτουργία σε διαβητικούς άνδρες. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Ντάνοβιτς Γ.Μ. Εγχειρίδιο Μεταμόσχευσης Νεφρού. 4η έκδ. Φιλαδέλφεια: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Ανδρική γονιμότητα ασθενών με μεταμόσχευση νεφρού με ένα έως δέκα χρόνια εξέλιξης χρησιμοποιώντας ένα συμβατικό ανοσοκατασταλτικό σχήμα. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Λειτουργία των όρχεων μετά από μεταμόσχευση νεφρού: σύγκριση της κυκλοσπορίνης Α με σχήματα συνδυασμού αζαθειοπρίνης και πρεδνιζολόνης. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Μη χειρουργική θεραπεία της υπογονιμότητας: ειδική θεραπεία. Στο: Lipshultz LI, Howard SS, συντάκτες. Υπογονιμότητα στον άνδρα. 2η έκδ. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. σ371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Αναστροφή των τοξικών επιδράσεων της κυκλοσπορίνης στην αρσενική αναπαραγωγή και τη νεφρική λειτουργία των αρουραίων με ταυτόχρονη χορήγηση hCG συν FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Ορχική δυσλειτουργία που προκαλείται από κυκλοσπορίνη: διαχωρισμός του νεφροτοξικού συστατικού και αξιολόγηση μιας περιόδου ανάρρωσης 60- ημερών. Transplant Proc 1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Κυκλοσπορίνη: η επίδρασή της στη λειτουργία και τη γονιμότητα των όρχεων στον προεφηβικό αρουραίο. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Εκτίμηση των χαρακτηριστικών κίνησης του σπέρματος σε υπογόνιμους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος με χρήση υπολογιστικής ανάλυσης. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Διεθνής Επιτροπή για την Προστασία κατά των Μεταλλαξιογόνων και Καρκινογόνων του Περιβάλλοντος. Κυκλοσπορίνη Α: ανασκόπηση της γονοτοξικότητας και της πιθανότητας για ανεπιθύμητες επιδράσεις στην ανθρώπινη αναπαραγωγή και ανάπτυξη. Έκθεση ομάδας εργασίας για τη γονοτοξικότητα της κυκλοσπορίνης
Α, 18 Αυγούστου 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Το σιρόλιμους βλάπτει τη γοναδική λειτουργία σε λήπτες μοσχευμάτων καρδιάς. Am J of Transplant 2004; 4: 1084–8.

31 Nevins T, Dunn DL. Χρήση γκανσικλοβίρης για μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Matthew RW, επιμ. Ιατρική διαχείριση της μεταμόσχευσης νεφρού: Φιλαδέλφεια: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Η επίδραση του καπνίσματος στη στύση του πέους. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Η ανθρώπινη σεξουαλική απόκριση και το αλκοόλ και τα ναρκωτικά. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Πυροδότηση εμφράγματος του μυοκαρδίου με σεξουαλική δραστηριότητα: χαμηλός απόλυτος κίνδυνος και πρόληψη με τακτική σωματική άσκηση. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA ταυτόσημη μεταμόσχευση νεφρού αδελφού-μια 21-ετία εμπειρία σε ένα κέντρο. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.