Κίνδυνος αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και μη αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου Νοσηλεία για τριγλυκερίδια σε στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου μεταξύ 2,9 εκατομμυρίων βετεράνων των ΗΠΑ
Mar 11, 2022
Η δυσλιπιδαιμία, συμπεριλαμβανομένων των αυξημένων τριγλυκεριδίων του ορού, είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την αθηρογένεση και την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου (CVD) και επομένως αποτελεί πρωταρχικό στόχο για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στο γενικό πληθυσμό.1–3 Μελέτες έχουν προτείνει ότι η υπερτριγλυκεριδαιμία αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για χρόνιαΝεφρική Νόσος(ΧΝΝ), συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξής της και της εξέλιξής της σε προχωρημένα στάδια ΧΝΝ.4,5 Λόγω των λιπιδικών εκτροπών και της επιταχυνόμενης αθηροσκλήρωσης κατά την εξέλιξη της ΧΝΝ, αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλότερη επιβάρυνση και κίνδυνο αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD), μη-ASCVD και θνησιμότητας σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.6–9 Προηγουμένως αποδείξαμε ότι η συσχέτιση μεταξύ των υψηλών τριγλυκεριδίων ορού με τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο μειώθηκε σταδιακά στα επιδεινούμενα στάδια ΧΝΝ, όπου έφτασε σε μηδενική συσχέτιση σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5 και τελικού σταδίου.νεφρική νόσο(ESRD).10 Πιθανές εξηγήσεις περιλαμβάνουν ανταγωνιστικά συμβάντα άλλων αιτιών καρδιαγγειακής νόσου, όπως μη θανατηφόρες νοσηλεύσεις καρδιαγγειακής νόσου.5,10,11 Οι κλινικές δοκιμές έχουν επικεντρωθεί σε συμβάντα ASCVD σε ασθενείς με ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης κυρίως της στόχευσης της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης (LDL-C ) τα επίπεδα στα πρώιμα στάδια της ΧΝΝ (3Α-3Β), ενώ οι δοκιμές ήταν μηδενικές σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ.12 Επομένως, η κατανόηση της σχέσης μεταξύ άλλων συστατικών της δυσλιπιδαιμίας, όπως τα τριγλυκερίδια, με τα αποτελέσματα καρδιαγγειακής νόσου είναι κρίσιμη. για την επινόηση στρατηγικών μετριασμού του κινδύνου, ειδικά σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ.
Προηγούμενες μελέτες που εξέταζαν τα λιπίδια του ορού με συμβάντα καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ έχουν βρει μικτά αποτελέσματα και έχουν ερευνήσει πρωτίστως ασθενείς με ΧΝΝ πρώιμου σταδίου. σύνθετες σχέσεις καθώς η ΧΝΝ εξελίσσεται σε προχωρημένα στάδια. Επιπλέον, οι μελέτες έχουν συχνά επικεντρωθεί στη σχέση των τριγλυκεριδίων με σύνθετα συμβάντα CVD ή ASCVD μόνο δεδομένου ότι στοχεύουν σε φαρμακολογικές θεραπείες, αλλά η σχέση των τριγλυκεριδίων με αγγειακά αλλά μη-ASCVD συμβάντα παραμένει λιγότερο γνωστή. Επομένως, χρησιμοποιώντας μια μεγάλη εθνική κοόρτη, υποθέσαμε ότι οι σχέσεις μεταξύ της βασικής γραμμής και των χρονικά μεταβαλλόμενων τριγλυκεριδίων ορού με ASCVD και μη ASCVD επηρεάζονται επίσης από την επιδείνωση των σταδίων ΧΝΝ.
Λέξεις-κλειδιά:αθηροσκλήρωση? στατιστική; τριγλυκερίδια? νεφρό; νεφρών
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
ΜΕΘΟΔΟΙ
Διαθεσιμότητα δεδομένωνΙσχύουν περιορισμοί στη διαθεσιμότητα των δεδομένων που δημιουργούνται ή αναλύονται κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης. Το Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων των ΗΠΑ (VA) θέτει νομικούς περιορισμούς στην πρόσβαση στα δεδομένα υγειονομικής περίθαλψης των βετεράνων, τα οποία περιλαμβάνουν δεδομένα ταυτοποίησης και ευαίσθητες πληροφορίες ασθενών. Ο αντίστοιχος συγγραφέας, κατόπιν αιτήματος, θα αναφέρει λεπτομερώς τους περιορισμούς και τυχόν προϋποθέσεις υπό τις οποίες μπορεί να παρέχεται πρόσβαση σε ορισμένα δεδομένα.
Μελέτη Πληθυσμού και Διαμήκης ΚατασκευήΗ μελέτη LIPROVET (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) αποτελείται από ασθενείς με VA στις ΗΠΑ, με μέτρηση λιπιδίων μεταξύ 1 Οκτωβρίου 2004 και 30 Σεπτεμβρίου 2006 (περίοδος αναφοράς).10 Η παρακολούθηση χωρίστηκε σε διαδοχικά ημερολογιακά τρίμηνα (91-διαστήματα ημερών), ξεκινώντας από το τέταρτο των πρώτων τριγλυκεριδίων του ασθενούς και της εκτιμώμενης μέτρησης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) στην αρχική περίοδο. Εξαιρέσαμε 114 031 ασθενείς για απώλεια μέτρησης τριγλυκεριδίων κατά την έναρξη, 880 985 ασθενείς για απώλεια μέτρησης eGFR, 98 ασθενείς με μη έγκυρες πληροφορίες λογοκρισίας και 547 ασθενείς για έλλειψη δεδομένων σχετικά με τη νοσηλεία κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η τελική κοόρτη περιελάμβανε 2 963 176 ασθενείς (Εικόνα S1).
Κλινικές ΜετρήσειςΗ εξακρίβωση των χαρακτηριστικών έχει περιγραφεί αλλού.10 Τα δεδομένα προέρχονται από τη συνδυασμένη VA, τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid και τις Η.Π.Α.Νεφρών Βάσεις δεδομένων συστημάτων δεδομένων. Οι βάσεις δεδομένων VA ενημέρωσαν κάθε κατάσταση καπνιστή και αλκοολισμού, τα οποία ορίστηκαν ως οποιαδήποτε ένδειξη της συμπεριφοράς μέχρι τη λογοκρισία.17 Τα αρχεία φαρμακείων του VA/Centers for Medicare and Medicaid Services εντόπισαν συνταγές θεραπείας τροποποίησης λιπιδίων με βάση κωδικούς και ονόματα κατηγορίας φαρμάκων. Ως παραλαβή φαρμάκου ορίστηκε κάθε χορήγηση που καταγράφεται σε κάθε ημερολογιακό τρίμηνο. Οι συννοσηρότητες προήλθαν από τις βάσεις δεδομένων VA/Centers for Medicare και Medicaid Services χρησιμοποιώντας τη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, την Ένατη Αναθεώρηση (ICD-9) Διαγνωστική και Τρέχουσα Διαδικαστική Ορολογία και ενημερώθηκαν για κάθε τρίμηνο.18,19 Οι εργαστηριακές μετρήσεις εξήχθησαν από τη βάση δεδομένων VA. Η εξίσωση Martin-Hopkins χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό της LDL-C εάν λείπει για οποιοδήποτε τέταρτο. Υπολογίστηκε 20 eGFR από την κρεατινίνη ορού χρησιμοποιώντας τον τύπο CKD Epidemiology Collaboration. 21 Το στάδιο CKD σύμφωνα με τα όρια eGFR που δεν εξαρτώνται από την αιμοκάθαρση κατηγοριοποιήθηκε ως μη ΧΝΝ , 3A, 3B, 4 και 5. Οι Η.Π.Α Νεφρών Το σύστημα δεδομένων εντόπισε ασθενείς με ESRD onνεφρών θεραπεία υποκατάστασης και ομαδοποιήθηκαν με ΧΝΝ σταδίου 5 ανεξάρτητα από το eGFR. Όλες οι εργαστηριακές μετρήσεις υπολογίστηκαν κατά μέσο όρο ανά ασθενή ανά ημερολογιακό τρίμηνο έως
Έκθεση και Αξιολόγηση ΑποτελεσμάτωνΜε βάση κλινικά σχετικές αποκοπές και προηγούμενες μελέτες, τα βασικά και χρονικά μεταβαλλόμενα τριγλυκερίδια κατηγοριοποιήθηκαν ως εξής:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΟ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΡΥΣΗ
Στατιστική ανάλυσηΤα βασικά χαρακτηριστικά παρουσιάζονται ως μέσος όρος±SD, διάμεσος (διατεταρτημόριο εύρος) ή ποσοστό, ανάλογα με την περίπτωση. Χρησιμοποιήσαμε μοντέλα Cox για να αξιολογήσουμε τη συσχέτιση των βασικών ή χρονικά μεταβαλλόμενων τριγλυκεριδίων με το χρόνο έως τη νοσηλεία με ASCVD ή μη ASCVD, στρωματοποιημένη κατά το αρχικό στάδιο ΧΝΝ . Σε όλες τις αναλύσεις, η ομάδα αναφοράς ήταν τα τριγλυκερίδια 120 έως<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">ηπατική νόσο, καρκίνος, διαβήτης, κολπική μαρμαρυγή, υπέρταση, κατάθλιψη, ισχαιμική καρδιοπάθεια, συνταγογράφηση στατινών και συνταγογράφηση μη στατινών. (4) μείγμα θήκης συν εργαστηριακά προσαρμοσμένο, το οποίο περιλάμβανε επιπλέον δείκτη μάζας σώματος και λευκωματίνη στο μοντέλο μείγματος περιπτώσεων. και (5) casemix plus εργαστηριακό συν λιπίδιο προσαρμοσμένο, το οποίο επιπλέον περιελάμβανε LDL-C και λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας χοληστερόλη στο μοντέλο case-mix plus εργαστήριο. Για τα βασικά μοντέλα, τα δεδομένα από το βασικό τρίμηνο χρησιμοποιήθηκαν στις αναλύσεις. Σε χρονικά μεταβαλλόμενα μοντέλα, χρησιμοποιήθηκαν χρονικά ενημερωμένες συννοσηρότητες, φάρμακα και εργαστηριακές μετρήσεις, καθώς και χρονικά μεταβαλλόμενο στάδιο ΧΝΝ σε μοντέλα προσαρμοσμένα σε συνδυασμό περιστατικών και υψηλότερα μοντέλα. Προκαθορίσαμε το case-mix συν εργαστηριακή προσαρμογή ως το μοντέλο ενδιαφέροντος.
Πραγματοποιήσαμε ανταγωνισμό για την παλινδρόμηση κινδύνου για να λάβουμε υπόψη τη θνησιμότητα, όπου η νοσηλεία με ASCVD συναγωνίστηκε με τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και τη νοσηλεία χωρίς ASCVD και αντίστροφα όταν το αποτέλεσμα ήταν η νοσηλεία χωρίς ASCVD.25 Αξιολογήσαμε τις σχέσεις τριγλυκεριδίων- νοσηλείας σε αναλύσεις υποομάδας βασικών χαρακτηριστικών για τη διερεύνηση της τροποποίησης του αποτελέσματος. Σε αναλύσεις ευαισθησίας, αξιολογήσαμε τη σχέση των βασικών τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας ουρολοίμωξης για να διερευνήσουμε αυτό το αρνητικό αποτέλεσμα ελέγχου για την αντιμετώπιση της μη ελεγχόμενης σύγχυσης. Επιπλέον, αξιολογήσαμε 194 801 ασθενείς με διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων (UACR) το έτος πριν από το ημερολογιακό τρίμηνο εισόδου. Μια σύγκριση ασθενών με και χωρίς δεδομένα UACR παρουσιάζεται στον Πίνακα S1. Επαναλάβαμε τις βασικές αναλύσεις με προσαρμογή για το μετασχηματισμένο λογαριθμικό UACR στο μοντέλο ανάμειξης περιπτώσεων συν εργαστήριο σε αυτόν τον επιλεγμένο πληθυσμό.
Έλειπαν δεδομένα<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στην κοόρτη μας, η μέση ηλικία (SD) ήταν 63±14 έτη και η κοόρτη περιελάμβανε 6 τοις εκατό γυναίκες και 14 τοις εκατό μαύρη φυλή. Η κοόρτη είχε μέσο όρο (διατεταρτημόριο) επίπεδο τριγλυκεριδίων 127 (87-189) mg/dL και μέσο όρο λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας χοληστερόλης, LDL-C και ολικής χοληστερόλης 42 (35-51), 1{19 }}4 (83–129) και 178 (153–206) mg/dL, αντίστοιχα. Το ένα τέταρτο των ασθενών είχαν ΧΝΝ (στάδιο 3Α και υψηλότερο) κατά την έναρξη, συμπεριλαμβανομένου του 0,8 τοις εκατό με ΧΝΝ σταδίου 5 ή ESRD. Εκείνοι με υψηλότερα τριγλυκερίδια έτειναν να είναι νεότεροι και λευκής φυλής, έχουν χαμηλότερο επιπολασμό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και αναιμίας και έχουν υψηλότερο επιπολασμό διαβήτη, κατάθλιψης και άγχους (Πίνακας 2).
Σύνδεση Τριγλυκεριδίων Βασικής Γραμμής με Χρόνο για Νοσηλεία We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 νοσηλεία ASCVD ή non-ASCVD, αντίστοιχα, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Μεταξύ των ασθενών με οποιαδήποτε νοσηλεία με ASCVD, το 21 τοις εκατό εμφάνισε έμφραγμα του μυοκαρδίου ως το πρώτο τους συμβάν, ενώ οι περισσότεροι (35 τοις εκατό ) παρουσίασαν άλλη ισχαιμική καρδιακή νόσο ως το πρώτο τους συμβάν ASCVD. Αντίθετα, το 60 τοις εκατό των πρώτων νοσηλειών χωρίς ASCVD ήταν για καρδιακή ανεπάρκεια. Σε μη προσαρμοσμένα μοντέλα, η σχέση των βασικών τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας ASCVD ήταν γενικά γραμμική σε σύγκριση με τα τριγλυκερίδια 120 έως<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
Σε μη προσαρμοσμένα μοντέλα, παρατηρήσαμε μια ρηχή αντίστροφη σχέση μεταξύ των βασικών τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας χωρίς ASCVD στα στάδια ΧΝΝ (Πίνακας S4). Ωστόσο, η προσαρμογή για τις συμμεταβλητές του μείγματος περιπτώσεων συν εργαστηριακή κατέδειξε μια σχέση σχήματος U για ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3Α έως 3Β και μια αντίστροφη σχέση για ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 4 και 5/ESRD (Εικόνα 1Β). Παρατηρήσαμε επίσης έναν σταδιακό καταρράκτη στον κίνδυνο μεταξύ των υψηλών τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας χωρίς ASCVD σε όλα τα στάδια ΧΝΝ. Υπήρχε μια χαμηλότερη έως μηδενική σχέση μεταξύ των υψηλών τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας χωρίς ASCVD μεταξύ ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 4 και 5/ESRD. Παρόμοιες σχέσεις παρατηρήθηκαν με πρόσθετη ρύθμιση λιπιδίων.
Αναλύσεις Ευαισθησίας Αρχικών Τριγλυκεριδίων και Χρόνος ΝοσηλείαςΟι παρατηρούμενες σχέσεις μας ήταν συγκρίσιμες όταν χρησιμοποιούσαμε μια ανταγωνιστική παλινδρόμηση κινδύνου προσαρμοσμένη για το casemix συν εργαστηριακές συμμεταβλητές. Παρατηρήσαμε μια γραμμική συσχέτιση με τα βασικά τριγλυκερίδια και τον χρόνο μέχρι τη νοσηλεία του ASCVD μετά από την εξέταση των ανταγωνιστικών γεγονότων. Τα αυξημένα τριγλυκερίδια συσχετίστηκαν με υψηλότερο κίνδυνο για συμβάντα ASCVD για όλα τα στάδια ΧΝΝ. Σε ανταγωνιστικές αναλύσεις κινδύνου για νοσηλεία χωρίς ASCVD, παρατηρήσαμε μια αντίστροφη συσχέτιση σε σχήμα J στο casemix συν εργαστηριακή προσαρμογή.
Σε αναλύσεις ευαισθησίας με χρήση αρνητικού μάρτυρα, διαπιστώσαμε ότι η συσχέτιση των βασικών τριγλυκεριδίων με τη νοσηλεία σε λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είχε χαμηλότερη έως μηδενική σχέση σε όλα τα στάδια ΧΝΝ. Μια σύγκριση ασθενών με και χωρίς δεδομένα UACR έδειξε ότι εκείνοι με UACR ήταν πιο πιθανό να είναι μεγαλύτεροι, να έχουν διαβήτη, υπέρταση και υψηλότερα επίπεδα δείκτη μάζας σώματος (Πίνακας S1). Μετά την προσαρμογή για το μετασχηματισμένο με λογαριθμικό έλεγχο UACR στα κύρια μοντέλα μας, παρατηρήσαμε μια εξασθενημένη σχέση μεταξύ των τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας ASCVD, αλλά εξακολουθεί να αντικατοπτρίζεται ότι τα αυξημένα τριγλυκερίδια συσχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο του συμβάντος εκτός από ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5/ESRD (Εικόνα S2 ). Η σχέση τριγλυκεριδίων και μη-ASCVD μειώθηκε επίσης και απέδειξε ότι ο κίνδυνος νοσηλείας χωρίς ASCVD μειώθηκε σε όλα τα στάδια ΧΝΝ σε ασθενείς με υψηλά τριγλυκερίδια Μεγαλύτερα ή ίσα με 240 mg/dL.
Αναλύσεις Υποομάδας για Τριγλυκερίδια Αρχής Με Χρόνο έως ΝοσηλείαΟι αναλύσεις υποομάδας αντανακλούσαν παρόμοιες αλλά εξασθενημένες σχέσεις μεταξύ των στρωμάτων ηλικίας, του διαβήτη, των επιπέδων LDL-C, της χρήσης στατινών, της φυλής και της προηγούμενης καρδιαγγειακής νόσου (Πίνακες S5 και S6). Γενικά, παρατηρήσαμε ότι η συσχέτιση υψηλών τριγλυκεριδίων Μεγαλύτερο ή ίσο με 240 mg/dL με κάθε έκβαση απεικόνιζε έναν παρόμοιο καταρράκτη στα προχωρημένα στάδια ΧΝΝ. Σημειωτέον, τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων δεν συσχετίστηκαν πλέον με μειωμένο χρόνο νοσηλείας χωρίς ΑΣΦΑ μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 5/ESRD και των ηλικιωμένων<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Σύνδεση Χρονικά Μεταβλητών Τριγλυκεριδίων με Χρόνο για ΝοσηλείαΕξερευνήσαμε περαιτέρω τη σχέση των τριγλυκεριδίων με νοσηλεία με ASCVD και μη ASCVD χρησιμοποιώντας μοντέλα μεταβαλλόμενα χρονικά (Πίνακες S7 και S8 και Εικόνα 2Α και 2Β). Μετά από προσαρμογή για χρονικά μεταβλητό μίγμα περιπτώσεων συν εργαστηριακές συμμεταβλητές, τα χαμηλά χρονικά μεταβλητά τριγλυκερίδια γενικά συσχετίστηκαν με μηδενικό ή χαμηλότερο κίνδυνο νοσηλείας ASCVD σε όλα τα στρώματα του αρχικού σταδίου ΚΥΠ (αναφορά: τριγλυκερίδια 120-<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Αξιολογήσαμε τις μακροπρόθεσμες και βραχυπρόθεσμες συσχετίσεις μεταξύ των τριγλυκεριδίων και της νοσηλείας με ASCVD και μη-ASCVD σε όλα τα στάδια ΧΝΝ. Οι παρατηρήσεις μας υποδεικνύουν γραμμικές συσχετίσεις μεταξύ των τριγλυκεριδίων αρχικής και χρονικά μεταβαλλόμενων τριγλυκεριδίων με νοσηλεία ASCVD σε όλα τα στάδια ΧΝΝ. Για τα αποτελέσματα που δεν ήταν ASCVD, η σχέση με τα βασικά τριγλυκερίδια ήταν σε σχήμα U σε ασθενείς σταδίου 3Α και 3Β με ΧΝΝ, αλλά η χρονικά μεταβαλλόμενη σχέση τριγλυκεριδίων ήταν αντίστροφη και γραμμική για όλα τα στάδια ΧΝΝ. Σε όλες τις αναλύσεις, παρατηρήσαμε ένα παρόμοιο μοτίβο: η σχέση με αυξημένα τριγλυκερίδια με νοσηλεία μειώθηκε σταδιακά ως προς το μέγεθος του κινδύνου στα επιδεινούμενα στάδια ΧΝΝ, όπου οι ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ (στάδιο 4 και 5/ ESRD) έτειναν να έχουν μηδενικές ή χαμηλότερες συσχετίσεις με Νοσηλεία ASCVD και non-ASCVD.
Μελέτες εξέτασαν τη σχέση των τριγλυκεριδίων με τα συμβάντα καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ, αλλά δεν διερεύνησαν τις σχέσεις σε μεμονωμένα στάδια ΧΝΝ. Η μελέτη ARIC (Κίνδυνος Αθηροσκλήρωσης στις Κοινότητες) πρότεινε ότι κάθε τεταρτημόριο αύξηση των τριγλυκεριδίων συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ (eGFR 15–<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dL σε κάθε στρώμα είχε 24 τοις εκατό έως 25 τοις εκατό υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης (αναφορά: τριγλυκερίδια<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
Μια εκ των υστέρων ανάλυση του SHARP (Μελέτη Καρδιάς και Νεφρικής Προστασίας) έδειξε ασθενείς έως μηδενικές συσχετίσεις μεταξύ υψηλότερων τριγλυκεριδίων και συμβάντων ASCVD, ακόμη και όταν στρωματοποιήθηκε σε eGFR 30 mL/min ανά 1,73 m2. 14 Παρατηρήσαμε επίσης ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5/ ESRD είχαν μηδενικό κίνδυνο συμβάντων ASCVD, ωστόσο οι αναλύσεις SHARP για ασθενείς με ΧΝΝ πρώιμου σταδίου όχι μόνο αντιπαραβάλλουν τη μελέτη μας, αλλά και τη μελέτη CRIC και το MESA. Τόσο η μελέτη CRIC όσο και το MESA περιελάμβαναν κυρίως ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3Α έως 3Β, και επομένως ήταν περιορισμένοι στην αξιολόγηση των μεταγενέστερων σταδίων. Παρόλο που το SHARP ερεύνησε ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΝ και αιμοκάθαρση, απέκλεισε επίσης ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, γεγονός που μπορεί να καταστήσει αυτούς τους συμμετέχοντες στη μελέτη λιγότερο γενικευμένους στον γενικό πληθυσμό με ΧΝΝ. Επιπλέον, αυτές οι μελέτες ήταν περιορισμένες στην ικανότητά τους να αναφέρουν συγχυτές χωρίς υπερβολική προσαρμογή. Τα δεδομένα μας επέτρεψαν την προσαρμογή πιθανών συγχυτικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων συννοσηροτήτων και δεικτών υποσιτισμού και φλεγμονής που συχνά απουσιάζουν από προηγούμενες μελέτες. Σημειωτέον, παρατηρήσαμε υψηλότερο κίνδυνο συμβάντων ASCVD με υψηλά τριγλυκερίδια (Μεγαλύτερο ή ίσο με 160 mg/dL) στα στάδια 3Α έως 4 χωρίς ΧΝΝ και ΧΝΝ. Όπως και στο SHARP, παρατηρήσαμε μια εξασθενημένη σχέση με τα τριγλυκερίδια και τα αποτελέσματα του ASCVD στα ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5/ ESRD. Αυτά τα αποτελέσματα ήταν σύμφωνα με τα ευρήματα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση, στους οποίους τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων συσχετίστηκαν με χαμηλότερους κινδύνους θνησιμότητας και πιθανώς να αποδοθούν στον υποσιτισμό και τη φλεγμονή που επικρατούν σε αυτόν τον πληθυσμό.10,26
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
Λίγες μελέτες έχουν εξετάσει τη σχέση των τριγλυκεριδίων και των μη-ASCVD συμβάντων. Το SHARP έδειξε ότι τα τριγλυκερίδια δεν συσχετίστηκαν με υψηλότερο κίνδυνο συμβάντων μη-ASCVD μεταξύ εκείνων με ΧΝΝ πρώιμου σταδίου, ενώ υπήρχε χαμηλότερος κίνδυνος μη-ASCVD συμβάντων στα όψιμα στάδια ΧΝΝ. Στη βασική μας μελέτη, παρατηρήσαμε αυξημένο κίνδυνο μη-ASCVD συμβάντων με υψηλά τριγλυκερίδια μεταξύ ασθενών χωρίς ΧΝΝ και ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3Α, ενώ ο κίνδυνος μειώθηκε ή χαμηλότερος σε μεταγενέστερα στάδια. Στις χρονικά μεταβαλλόμενες αναλύσεις μας, παρατηρήσαμε χαμηλότερο κίνδυνο συμβάντων μη-ASCVD με αυξημένα τριγλυκερίδια για όλα τα στάδια ΧΝΝ. Στο SHARP, προτάθηκε ότι οι σχέσεις μπορεί να αποδοθούν σε φλεγμονή και αντίστροφη αιτιότητα.14 Συγκεκριμένα, οι χρονικά μεταβαλλόμενες αναλύσεις μας περιλάμβαναν ενημερωμένες χρονικά συμμεταβλητές για να λάβουν υπόψη τη χρονικότητα. Προσαρμόσαμε επίσης την αλβουμίνη ως δείκτη φλεγμονής, αλλά αναγνωρίζουμε τον περιορισμό ότι δεν ήταν διαθέσιμοι ισχυρότεροι δείκτες φλεγμονής σε αυτήν την κοόρτη. Αν και οι περισσότερες μελέτες που αξιολογούν τα τριγλυκερίδια έχουν γίνει στο πλαίσιο της ASCVD, μελλοντική έρευνα θα χρειαστεί να αποσαφηνίσει τη συσχέτιση των τριγλυκεριδίων με αποτελέσματα που δεν σχετίζονται με την ASCVD, ειδικά σε ασθενείς με ΧΝΝ. στην ανάπτυξη συμβάντων ASCVD.27 Η λιποπρωτεϊνική λιπάση που βρίσκεται στην αγγειακή ενδοθηλιακή επιφάνεια μπορεί να αποικοδομήσει τα κυκλοφορούντα τριγλυκερίδια, επιτρέποντας έτσι την παραλαβή της υπολειμματικής χοληστερόλης και της πλούσιας σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεΐνης από το αρτηριακό τοίχωμα χωρίς την ανάγκη περαιτέρω οξείδωσης. 29 Για συμβάντα μη ASCVD, μια παρόμοια εξήγηση της συσσώρευσης λιποπρωτεϊνών πλούσιας σε τριγλυκερίδια στο αρτηριακό τοίχωμα καθώς και στον καρδιακό μυ, που οδηγεί σε μυοκαρδιοπάθεια, έχει προταθεί σε προηγούμενες μελέτες αξιολόγησης τριγλυκεριδίων και καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτές οι μελέτες πρότειναν ότι οι συσχετισμοί μπορεί να εξηγηθούν από τον προφλεγμονώδη και τοξικό ρόλο των τριγλυκεριδίων, ωστόσο απαιτείται περαιτέρω έρευνα.23,30 Αν και αυτοί οι μηχανισμοί μπορεί να εξηγήσουν τις σχέσεις σε ασθενείς με ΧΝΝ σε πρώιμο στάδιο, τα ζωικά μοντέλα έχουν δείξει ότι ο μεταβολισμός των λιπιδίων αλλάζει σε προχωρημένα στάδια ΧΝΝ.8 Προηγούμενες μελέτες βασίζονταν κυρίως στη βασική μέτρηση των τριγλυκεριδίων, παρόλο που ο μεταβολισμός των λιπιδίων μπορεί να απορυθμιστεί μέσω της εξέλιξης της ΧΝΝ, καθιστώντας την πιθανότητα αλλοιωμένης επίδρασης με την πάροδο του χρόνου καθώς αλλάζουν τα επίπεδα τριγλυκεριδίων. Έτσι, μια βασική μέτρηση τριγλυκεριδίων σε ΧΝΝ πρώιμου σταδίου μπορεί να μην αποτυπώσει πλήρως τη σχέση τριγλυκεριδίων- νοσηλείας μετά τη μετάβαση σε προχωρημένη ΧΝΝ. Οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν υψηλότερο επιπολασμό υπερτριγλυκεριδαιμίας, που εν μέρει αποδίδεται σε μειωμένη κάθαρση των λιποπρωτεϊνών σε συνδυασμό με μειωμένηνεφρική λειτουργία.31,32 Ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ, μπορεί ο μεγαλύτερος επιπολασμός μη παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου, όπως ο υποσιτισμός, η καχεξία και η σπατάλη πρωτεΐνης-ενέργειας, να γίνεται πιο εμφανής και να κυριαρχεί στη σχέση λιποπρωτεϊνών πλούσια σε τριγλυκερίδια.23,30 Τέτοιες καταστάσεις σχετίζονται με διαταραγμένο ενεργειακό μεταβολισμό που εξηγεί γιατί τα αυξημένα τριγλυκερίδια δεν συσχετίστηκαν με νοσηλεία με ASCVD και μη-ASCVD σε μεταγενέστερα στάδια ΧΝΝ, όπως καταδεικνύεται σε αυτή τη μελέτη. Επιπλέον, οι κλινικές δοκιμές έχουν επισημάνει ότι η θεραπεία με icosapent αιθυλ και στατίνες ήταν αποτελεσματική στη μείωση των κινδύνων εμφάνισης ASCVD σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη. Ωστόσο, αυτές οι δοκιμές απέκλεισαν ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 4 έως 5 και εκείνους που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.33 Επομένως, απαιτούνται μελλοντικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων κλινικών δοκιμών, για την καλύτερη κατανόηση των επιπτώσεων των αυξημένων τριγλυκεριδίων καθώς και των επιπτώσεων των φαρμακολογικών θεραπειών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΝ, στην οποία οι μη παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου είναι πιο διαδεδομένοι. Τέτοιες μελέτες θα είναι ενημερωτικές για την καλύτερη προσαρμογή των κλινικών οδηγιών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που περιγράφουν θεραπείες ρύθμισης μείωσης των λιπιδίων που επικεντρώνονται σε αυτόν τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου
Χρησιμοποιώντας τα επαναλαμβανόμενα μετρούμενα δεδομένα μας, εξετάσαμε τις χρονικά μεταβαλλόμενες σχέσεις των τριγλυκεριδίων και των νοσηλειών, δείχνοντας σε μεγάλο βαθμό παρόμοια μοτίβα με τα βασικά μας αποτελέσματα. Ωστόσο, η σχέση μας που δεν ήταν ASCVD είχε ένα αντίστροφο και γραμμικό μοτίβο, υποδηλώνοντας ότι βραχυπρόθεσμα, τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων δεν σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο συμβάντων μη-ASCVD τόσο σε ασθενείς χωρίς ΧΝΝ όσο και σε ασθενείς με ΧΝΝ. Μέχρι σήμερα, υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με τον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο συμβάντων με χρονικά μεταβαλλόμενα τριγλυκερίδια και αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΝΝ. Αυτή η παρατήρηση του χαμηλότερου κινδύνου συμβάντων μη-ASCVD βραχυπρόθεσμα για ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ υπογραμμίζει περαιτέρω τις παράδοξες σχέσεις μεταξύ λιπιδίων και εκβάσεων και αξίζει πρόσθετη διερεύνηση.11
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Τα επισημασμένα πλεονεκτήματα αυτής της μελέτης περιλαμβάνουν το μεγάλο μέγεθος δείγματος, τη χρήση πολλαπλών πηγών δεδομένων και τη διάρκεια παρακολούθησης, τα οποία παρέχουν τη δυνατότητα αξιολόγησης σταδίων ΧΝΝ και χρονικά μεταβαλλόμενων τριγλυκεριδίων. Λίγες μελέτες έχουν αξιολογήσει σειριακές μετρήσεις τριγλυκεριδίων και η ικανότητά μας να εξετάζουμε τις βραχυπρόθεσμες συσχετίσεις, ειδικά καθώς κάποιος προχωρά μέσω της ΧΝΝ, είναι το πλεονέκτημα αυτής της μελέτης. Επιπλέον, σημειώνουμε αρκετούς περιορισμούς. Δεν μπορέσαμε να προσαρμοστούμε για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, όπως η διατροφή, οι απολιποπρωτεΐνες ή άλλοι δείκτες φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένης της CRP (C-αντιδρώσας πρωτεΐνης). Τα δεδομένα για το UACR ήταν διαθέσιμα μόνο σε έναν επιλεγμένο πληθυσμό, ωστόσο η ανάλυση σε αυτήν την υποομάδα έδειξε παρόμοιες αλλά εξασθενημένες σχέσεις. Οι αναλύσεις αρνητικών μαρτύρων μας υποδεικνύουν ότι τα αποτελέσματά μας ενδέχεται να υπόκεινται λιγότερο σε ανεξέλεγκτη σύγχυση.34 Πιστεύουμε ότι οι μετρήσεις των τριγλυκεριδίων μας πραγματοποιήθηκαν μετά από νηστεία, δεδομένης της τυπικής εργαστηριακής πρακτικής. Ωστόσο, δεν είμαστε σε θέση να επιβεβαιώσουμε την κατάσταση νηστείας. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει μικρές διαφορές μεταξύ των επιπέδων τριγλυκεριδίων νηστείας και μη νηστείας, καθώς και τη χρησιμότητα των τριγλυκεριδίων εκτός νηστείας στην πρόβλεψη κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, ωστόσο αναγνωρίζουμε ότι τα αποτελέσματά μας ενδέχεται να υπόκεινται σε εσφαλμένη ταξινόμηση.35–38 Επιπλέον, περιορίσαμε τα αποτελέσματά μας σε πρωτογενή ή Δευτερεύοντες κωδικοί ICD-9 για τον εντοπισμό ανεπιθύμητων συμβάντων και την ελαχιστοποίηση πιθανής εσφαλμένης ταξινόμησης που προέρχεται από ιατρικά αρχεία της διοίκησης υγείας. Τέλος, τα αποτελέσματά μας ενδέχεται να μην είναι γενικά στο γενικό πληθυσμό, δεδομένου ότι η κοόρτη πηγής αποτελείται κυρίως από λευκούς άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας.
Συμπερασματικά, δείξαμε τις βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συσχετίσεις των τριγλυκεριδίων με νοσηλεία με ASCVD και non-ASCVD σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ. Οι σχέσεις μειώθηκαν σταδιακά σε χειρότερα στάδια ΧΝΝ για αυξημένα τριγλυκερίδια, έναν γνωστό παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Δεδομένης της επιβάρυνσης και του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ, είναι σημαντικό να αξιολογηθεί τόσο η άμεση όσο και η μακροπρόθεσμη επίδραση των τριγλυκεριδίων στα συμβάντα ASCVD και μη ASCVD, ώστε να διαχειρίζεται καλύτερα την καρδιαγγειακή υγεία σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό. Μελλοντικές μελέτες, καθώς και κλινικές δοκιμές, είναι απαραίτητες για τη στόχευση και τη διαχείριση των τριγλυκεριδίων, με ιδιαίτερη εστίαση σε ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΝ.
