Παράγοντες κινδύνου για οξεία νεφρική βλάβη που σχετίζεται με πολυμυξίνη Β

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Στόχοι:Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει την τρέχουσα επίπτωση και τους παράγοντες κινδύνου για την πολυμυξίνη Β που σχετίζεταιοξεία νεφρική βλάβη (AKl)σε κινεζικά νοσοκομεία για πιο αποτελεσματική κλινική χρήση της πολυμυξίνης Β. Μέθοδοι: Αυτή η πολυκεντρική, αναδρομική μελέτη κοόρτης περιελάμβανε ασθενείς από 14 κινεζικά εκπαιδευτικά νοσοκομεία που έλαβαν θεραπεία με πολυμυξίνη Β. Χρησιμοποιήθηκαν μονομεταβλητά και πολυμεταβλητά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης για τον προσδιορισμό των παραγόντων που σχετίζονται με το περιστατικό που σχετίζεται με την πολυμυξίνη ΒΑΚλ. Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης για τον προσδιορισμό των ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνουΑΚΙ.

Αποτελέσματα:Συνολικά 251 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση. Το συνολικόεπίπτωση ΑΚλήταν 33,5% Ένα μοντέλο πολυμεταβλητής λογιστικής παλινδρόμησης προσδιόρισε τη δόση φόρτωσης (αναλογία κινδύνου (HR), 1,84, 95% διάστημα συγκράτησης (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) και τη χρήση δύο ή περισσότερωννεφροτοξικά φάρμακα(HR, 3.56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τηνεμφάνιση ΑΚλ. Εν τω μεταξύ, ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης είχε προστατευτική επίδραση (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) σχετικά με την εμφάνιση ΑΚλ. Η ημερήσια δόση, η αθροιστική δόση και η διάρκεια θεραπείας της πολυμυξίνης Β δεν επηρέασαν την εμφάνιση AKl.

ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΟΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΕΡΓΑΣΕΙ ΤΟ CISTANCHE ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ;

Εισαγωγή

Νεφροτοξικότητααποτελεί σημαντικό παράγοντα για την αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσματικότητας των πολυμυξινών. Όταν οι πολυμυξίνες είχαν μόλις χρησιμοποιηθεί στις κλινικές, η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν πολύ υψηλή, ιδιαίτερα η νεφροτοξικότητα και η νευροτοξικότητα. Αν και ο ορισμός της νεφροτοξικότητας δεν είναι καλά τεκμηριωμένος, μελέτες έχουν αναφέρει ότι η επίπτωσή της ήταν τόσο υψηλή όσο 10%-50% (Falagas and Kasiakou, 2006). Η υψηλή συχνότητα νεφροτοξικότητας και η εμφάνιση νέων αντιβιοτικών χαμηλής τοξικότητας (όπως αμινογλυκοσίδες και κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς) είχαν ως αποτέλεσμα λιγότερες πολυμυξίνες να χρησιμοποιούνται στην κλινική από τη δεκαετία του 1970.

Επί του παρόντος, πολλές μελέτες αξιολογούν τη νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με την πολυμυξίνη και περισσότερο από το 80% αυτών είναι ειδικές για την κολιστίνη. Οι Kvitko et al. (2011) διαπίστωσε ότι το 36% (16/45) των ασθενών που έλαβαν πολυμυξίνη Β για τη θεραπεία της βακτηριαιμίας που προκαλείται από λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa ανέπτυξαν νεφροτοξικότητα σε σύγκριση με μόνο το 11% (10/88) των ασθενών που ανέπτυξαν την ίδια κατάσταση όταν έλαβαν άλλα αντιβιοτικά (P=0.002). Σε μια άλλη μελέτη, οι Paul et al. (2010) συνέκριναν τη συχνότητα νεφροτοξικότητας μετά από θεραπεία με κολιστίνη ή άλλα αντιβιοτικά για λοιμώξεις από P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ή Enterobacteriaceae. διαπίστωσαν ότι όταν χρησιμοποιήθηκε το πρώτο, η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν 16% (26/128) σε σύγκριση με μόνο 7% (17/244) στην ομάδα ελέγχου (P=0.006). Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης νεφροτοξικότητας που σχετίζεται με την πολυμυξίνη Β που αναφέρεται στη βιβλιογραφία ποικίλλει ευρέως και κυμαίνεται από 4% (Ramasubban et al. 2008) έως και 60% (Kubin et al. 2012). Οι κύριοι λόγοι για τέτοια ασυνεπή ευρήματα σε αυτές τις μελέτες είναι οι διαφορές στη δοσολογία του polymyx ins και οι διαφορετικοί ορισμοί της νεφροτοξικότητας. Για παράδειγμα, μελέτες που χρησιμοποιούν τα κριτήρια νεφροτοξικότητας RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage νεφρική νόσο) ανέφεραν συχνότητα νεφροτοξικότητας 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013, Phe et al. 2014), ενώ όσοι χρησιμοποίησαν άλλα κριτήρια ανέφεραν 17% (16/96) επίπτωση (Ouderkirk et al. 2004, Oliveira et al. 2009). Αξιοσημείωτο, το πιο συχνά χρησιμοποιούμενοκριτήρια νεφροτοξικότηταςσε δημοσιευμένες κλινικές μελέτες είναι τα κριτήρια RIELF. Η Νεφρική Νόσος: Βελτίωση των Παγκόσμιων Αποτελεσμάτων (KDIGO) κριτήρια για τη διάγνωση εισήχθησαν αργότερα και ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι περισσότεροι ασθενείς με AKI μπορούν να εντοπιστούν χρησιμοποιώντας τα κριτήρια KDIGO (Zhou et al. 2016).

Λόγω της συνεχούς αύξησης των ανθεκτικών στην καρβαπενέμη οργανισμών, οι πολυμυξίνες (συμπεριλαμβανομένης της κολιστίνης και της πολυμυξίνης Β) εισήχθησαν εκ νέου στην κλινική πράξη τη δεκαετία του 1990. Ωστόσο, η νεφροτοξικότητα των πολυμυξινών παρέμεινε ανησυχία για τους κλινικούς γιατρούς. Η πολυμυξίνη Β εισήλθε στην κινεζική αγορά στα τέλη του 2017 και έκτοτε, η ακανόνιστη χρήση της έχει γίνει πολύ συνηθισμένη (όπως χωρίς δόση φόρτωσης, χαμηλή δόση συντήρησης κ.λπ.). Ως εκ τούτου, αυτή η μελέτη είχε στόχο να αξιολογήσει την τρέχουσα επίπτωση και τους παράγοντες κινδύνου της νεφροτοξικότητας που σχετίζεται με την πολυμυξίνη Β σε κινεζικά νοσοκομεία για να καθοδηγήσει τους κλινικούς γιατρούς προς μια πιο αποτελεσματική χρήση της πολυμυξίνης Β.

Μέθοδοι

Σχεδιασμός μελέτης

Κριτήρια επιλογής ασθενών

Adult patients(>18 ετών) με διάγνωση νοσοκομειακής πνευμονίας (HAP) λόγω ανθεκτικού στην καρβαπενέμη A. baumannii (CRAB) ή ανθεκτικού στην καρβαπενέμη Enterobacteriaceae που έλαβαν ενδοφλέβια πολυμυξίνη Β συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση την παρουσία και την απουσία AKl: την ομάδα AKl και την ομάδα μη AKl. Οι ασθενείς με AKl τη στιγμή της διάγνωσης της HAP και εκείνοι που πέθαναν εντός 48 ωρών από τη χρήση πολυμυξίνης Β αποκλείστηκαν από αυτή τη μελέτη.

Μελέτη ορισμών μεταβλητών

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα αυτής της μελέτης ήταν η εμφάνιση ΑΚΙ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Ο ορισμός και η σταδιοποίηση του AKI βασίστηκαν στα πρότυπα KDIGO (Khwaja, 2012). Συλλέχθηκαν όλες οι πιθανές συγχυτικές μεταβλητές, συμπεριλαμβανομένων των δημογραφικών στοιχείων, των υποκείμενων παθήσεων, του δείκτη συννοσηρότητας Charlson (Charlson et al. 1987), του μηχανικού αερισμού, των εργαστηριακών εξετάσεων, της οξείας φυσιολογίας και της αξιολόγησης χρόνιας υγείας II score (Knaus et al. 1985), της διαδοχικής ανεπάρκειας οργάνων βαθμολογία αξιολόγησης (Vincent et al. 1996), μικροβιολογικά δεδομένα, χαρακτηριστικά χρήσης πολυμυξίνης Β και ταυτόχρονες τοξίνες νεφρώνων. Η HAP ορίστηκε ως νέα πνευμονία (λοίμωξη της κατώτερης αναπνευστικής οδού που επαληθεύεται από την παρουσία νέας πνευμονικής διήθησης στην απεικόνιση) που αναπτύχθηκε περισσότερες από 48 ώρες μετά την εισαγωγή σε μη διασωληνωμένους ασθενείς (Modi and Kovacs, 2020). Η δόση φόρτωσης πολυμυξίνης Β ορίστηκε ως η πρώτη δόση που υπερβαίνει τη δόση συντήρησης. Ο ορισμός του ιδανικού σωματικού βάρους ήταν όπως περιγράφηκε προηγουμένως (Lee et al. 2015). Ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) υπολογίστηκε σύμφωνα με έναν προηγούμενο τύπο (Teo et al. 2011).

Στατιστική ανάλυση

περιλαμβάνεται σε ένα σταδιακό πολυμεταβλητό μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης με κριτήριο εισαγωγής P < {0}}.20 και κριτήριο εξόδου P > 0,05. Όλες οι τιμές P ήταν διπλής όψης και P < 0,05 λήφθηκαν υπόψη στατιστικά

σημαντικός.

Αποτελέσματα

Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών

Συνολικά 251 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη για ανάλυση. Υπήρχαν 84 ασθενείς στην ομάδα ΑΚΙ και 167 ασθενείς στην ομάδα μη ΑΚΙ. Οι δημογραφικές και κλινικές πληροφορίες αυτών των ασθενών συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ ήταν 33,5% (84/251) και συνολικά 176 (70,1%) ασθενείς ήταν άνδρες. Τα πιο κοινά βακτήρια που απομονώθηκαν ήταν το ανθεκτικό στην καρβαπενέμη A. baumannii (136/251, 64,9%) και το ανθεκτικό στην καρβαπενέμη Klebsiella pneumoniae (153/251, 60,9%). Από το σύνολο των ασθενών, το 67,3% (169/251) είχε λοιμώξεις από περισσότερα από ένα παθογόνα και 27 ασθενείς είχαν ιστορικό χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων AKI και μη-ΑΚΙ όσον αφορά τα αρχικά επίπεδα κρεατινίνης ορού (66,30 ± 29,70 έναντι 61,65 ± 36,60, P=0,0552). Επιπλέον, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη σοβαρότητα της νόσου μεταξύ των δύο ομάδων, συγκεκριμένα όσον αφορά την SOFA (αξιολόγηση διαδοχικής ανεπάρκειας οργάνων) (6,25 ± 3,42 έναντι 5,68 ± 3,18, P=0,1946) και το APACHE II (οξεία φυσιολογία και αξιολόγηση χρόνιας υγείας II βαθμολογία) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00· P=0,6811) βαθμολογίες. Επιπλέον, οι βιοδείκτες της σήψης, η προκαλσιτονίνη και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, επίσης, δεν βρέθηκαν να διαφέρουν στατιστικά μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, η ομάδα AKI έδειξε χαμηλότερο eGFR και υψηλότερα επίπεδα κρεατινίνης όταν διαγνώστηκε η HAP, παρά το γεγονός ότι ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (94,90 ± 35,19 έναντι 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42. 57,95 ± 40,80, P=0, αντίστοιχα). Στην ομάδα AKI, το ποσοστό των ασθενών των οποίων η ημερήσια δόση έκθεσης υπερέβαινε τη συνιστώμενη δόση ήταν υψηλότερο από αυτό στην ομάδα χωρίς ΑΚΙ (14,3% έναντι 4,2%). Το ποσοστό χρήσης φαρμάκων και ο αριθμός των νεφροτοξικών φαρμάκων στην ομάδα ΑΚΙ ήταν επίσης σημαντικά υψηλότεροι από εκείνους στην ομάδα χωρίς ΑΚΙ.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση ΑΚΙ

Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση ΑΚΙ παρατίθενται στον Πίνακα 2. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο τρεις μεταβλητές (eGFR, δόση φόρτωσης και χρήση δύο ή περισσότερων νεφροτοξικών φαρμάκων) έδειξαν ανεξάρτητη συσχέτιση με την εμφάνιση ΑΚΙ μετά από προσαρμογή για υποκείμενοι συγχυτικοί παράγοντες. Μεταξύ αυτών, το eGFR είχε προστατευτική επίδραση (HR, 0.99; 95% CI, 0.98–0.99; P=0.0006) στην εμφάνιση ΑΚΙ. Η δόση φόρτισης (HR, 1,84, 95% CI, 1,01–3,38, P=0,0491) και η χρήση δύο ή περισσότερων νεφροτοξικών φαρμάκων (HR, 3,56, 95% CI, 1,55–8,18, P {{ 26}}.0029) ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για ΑΚΙ. Συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα της ανάλυσης έδειξαν ότι ορισμένοι παράγοντες ανησυχίας, όπως η ημερήσια δόση/πραγματικό σωματικό βάρος, η αθροιστική δόση και η διάρκεια της θεραπείας δεν επηρέασαν την εμφάνιση ΑΚΙ.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη βαρύτητα της ΑΚΙ

Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη βαρύτητα της AKI παρατίθενται στον Πίνακα 3. Βρήκαμε ότι οι ασθενείς με υψηλότερα επίπεδα κρεατινίνης κατά την έναρξη μπορεί να έχουν πιο σοβαρή AKI. Το αν ο ασθενής είχε ΧΝΝ στο παρελθόν και η βαρύτητα της νόσου δεν σχετιζόταν άμεσα με τη βαρύτητα της ΑΚΙ.