Κατανομές πόρων και ανισότητες στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης της Βραζιλίας: Πληροφορίες από τις υπηρεσίες μεταμόσχευσης οργάνων

Eduardo J. Gómez^1*, Σβεν Γιούνγκμαν²και ο Agnaldo Soares Lima³

Αφηρημένη

Ιστορικό:Μέχρι σήμερα, λίγες μελέτες έχουν αξιολογήσει το πώς η Βραζιλία είναι καθολικήφροντίδα υγείαςοι συστημικές, οι υποδομές και οι γεωγραφικές προκλήσεις του συστήματος (SUS, Sistema Único de Saúde) επηρεάζουν τις δυνατότητες πρόσβασης των ατόμωνόργανουπηρεσίες μεταμόσχευσης και να λάβουν ποιοτική θεραπεία.

Συζήτηση:Σε αυτό το άρθρο, αξιολογήσαμε την υπάρχουσα βιβλιογραφία για να εξετάσουμε τον αντίκτυπο που είχε το SUS σε ένα όλο και πιο σημαντικόφροντίδα υγείαςτομέας:όργανουπηρεσίες μεταμοσχεύσεων. Αξιολογούμε πώς οι προκλήσεις δικαιοσύνης εντός του συστήματος μεταμοσχεύσεων μπορούν να εξηγηθούν από ευρύτερα προβλήματα στο SUS. Τα ευρήματα υποδηλώνουν έντονες ανισότητες στην πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης τόσο εντός όσο και σε όλες τις περιοχές της Βραζιλίας. Διαπιστώσαμε ότι αυτές οι περιφερειακές διαφορές οφείλονται εν μέρει σε υλικοτεχνικές προκλήσεις, ειδικά σε χαλαρά κατοικημένες περιοχές, αλλά είναι επίσης συνέπεια των διαφορών στην κατανομή πόρων εντός της SUS και της χαμηλής χωρητικότηταςυγείαεγκαταστάσεις φροντίδας που επηρεάζουν τις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων. Περίληψη: Προτείνουμε ότι η Βραζιλία πρέπει να τη βελτιώσειυγείασύστημα μέτρησης αποτελεσμάτων γιαόργανομεταμοσχεύσεων και επιδημιολογικής επιτήρησης, προκειμένου να αποκτηθούν πιο ολοκληρωμένα και συγκρίσιμα δεδομένα. Τέλος, προτείνουμε στρατηγικές πολιτικής για τη μείωση των φραγμών στην πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης αυξάνοντας την κάλυψη των υπηρεσιών μεταμόσχευσης σε ορισμένους τομείς και επενδύοντας σε αναδυόμενες τεχνολογίες.

Λέξεις-κλειδιά:Βραζιλία,Υγείαπερίθαλψη, πολιτική υγείας, χρηματοδότηση υγειονομικής περίθαλψης,Οργανομεταμοσχεύσεις,Υγείαμετοχικό κεφάλαιο

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com

maca ginseng cistanche

Ιστορικό

Απευθυνόμενοςφροντίδα υγείαςΟι ανισότητες στα αναδυόμενα έθνη είναι ένας νέος τομέας επιστημονικής έρευνας. Μεταξύ των εθνών BRICS, η Βραζιλία έχει ξεχωρίσει ως μια κυβέρνηση που, ενώ κατ' αρχήν δεσμεύεται να δημιουργήσει μια αποτελεσματική καθολικήυγείασύστημα φροντίδας, στην πράξη δεν έχει αφιερωθεί πλήρως στην επίτευξη αυτού του στόχου. Η ανεπαρκής χρηματοδότηση, η κακή υποδομή υγειονομικής περίθαλψης, οι ανεπαρκείς ανθρώπινοι πόροι και η γεωγραφική απόσταση έχουν επηρεάσει αρνητικά την πρόσβαση των ασθενών σε επαρκείς υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης μέσω του αποκεντρωμένου συστήματος καθολικής υγειονομικής περίθαλψης της κυβέρνησης, συγκεκριμένα του SUS (Sistema Único de Saúde). Μέχρι σήμερα, ωστόσο, λίγοι έχουν αναλύσει τον αντίκτυπο που είχε το SUS σε έναν όλο και πιο σημαντικό τομέα της υγειονομικής περίθαλψης: τις υπηρεσίες μεταμόσχευσης οργάνων. Καθώς ο αριθμός των μη μεταδοτικών ασθενειών (ΜΚΔ) με δυνητικά επιβλαβείς επιπτώσεις στα όργανα αυξάνεται, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση και ο καρκίνος, θα προκύψουν αναπόφευκτα απαιτήσεις για υπηρεσίες μεταμόσχευσης. Ωστόσο, οι μελέτες δεν έχουν δώσει επαρκή προσοχή στο πώς οι συστημικές, οι υποδομές και οι γεωγραφικές προκλήσεις του SUS επηρεάζουν τις ικανότητες των ατόμων να έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης και να λαμβάνουν ποιοτική θεραπεία. Στόχος μας είναι να καλύψουμε αυτό το κενό στη βιβλιογραφία παρουσιάζοντας πώς οι περιφερειακές διαφορές στους ανθρώπινους πόρους SUS, την ιατρική υποδομή, τις περιόδους αναμονής για ιατρική φροντίδα και τις νευρολογικές εξετάσεις οδηγούν σε διαφορές στις διαδικασίες και τις διατάξεις μεταμόσχευσης μεταξύ των κρατών. Πιο συγκεκριμένα, οι πλουσιότερες νότιες πολιτείες της Βραζιλίας έχουν δει καλύτερους πόρους και υποδομές, διευκολύνοντας με τη σειρά τους την πρόσβαση και τη θεραπεία στις υπηρεσίες μεταμόσχευσης. το αντίστροφο ισχύει για τις περισσότερες φτωχότερες βορειοανατολικές πολιτείες.1 Θέλουμε επίσης να επισημάνουμε ότι έχουν σημασία οι γεωγραφικοί παράγοντες: δηλαδή, οι ασθενείς σε φτωχότερες αγροτικές περιοχές αντιμετωπίζουν δυσκολίες μεταφοράς για να αποκτήσουν πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης, κάτι που συμβαίνει λιγότερο στις αστικές περιοχές . Πεδίο εφαρμογής: Εστιάζουμε στο δημόσιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης της Βραζιλίας στο ευρύτερο εθνικό του πλαίσιο (π.χ. συνολική υποδομή).

Κατά τη διεξαγωγή έρευνας για αυτό το άρθρο, οι συγγραφείς έλαβαν άρθρα αναφοράς από προσωπικές βάσεις δεδομένων άρθρων και αναφορών περιοδικών, που βρέθηκαν κυρίως από ηλεκτρονικά συστήματα βιβλιοθηκών και μηχανές αναζήτησης, όπως το PubMed και η Google. Η δημιουργία αυτής της εξατομικευμένης βάσης δεδομένων πραγματοποιήθηκε μεταξύ 2013 και 2014. Χρησιμοποιήσαμε τις λέξεις-κλειδιά "Brazil" ή "Brazilian" σε συνδυασμό με "Health Care", "SUS" και "Sistema Unico de Saude" και "Transplantation", "Solid Organ Transplant» (24, 2 και 15, αντίστοιχα) στον τίτλο, την περίληψη και το σώμα. Οι αμιγώς κλινικές δημοσιεύσεις που πρέπει να σχετίζονται με ζητήματα σε επίπεδο συστήματος αποκλείστηκαν. Το Google χρησιμοποιήθηκε κυρίως για στοχευμένα ερωτήματα αναζήτησης, όπως "Βραζιλιάνικη Υποδομή". Επιπλέον, βασιστήκαμε επίσης στην προσωπική μας βιβλιοθήκη για το θέμα και αποκτήσαμε πρόσβαση σε βάσεις δεδομένων, όπως το World Economic Forum Global Competitiveness Report, OECD StatExtracts, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Ministério da Saúde, Επιστημονικό Μητρώο Παραληπτών Μεταμοσχεύσεων για να λάβουμε συγκεκριμένα στατιστικά στοιχεία σχετικά με το θέμα.

Η περίπτωση της Βραζιλίας επιλέχθηκε λόγω της εμπειρίας των συγγραφέων στη διεξαγωγή έρευνας στη Βραζιλία και της ικανότητάς μας να συλλέγουμε εύκολα δεδομένα. Η Βραζιλία επιλέχθηκε επίσης λόγω της απουσίας ενδοπεριφερειακών συγκρίσεων στις υπηρεσίες μεταμόσχευσης οργάνων και της ανάγκης περαιτέρω ανάλυσης του τρόπου με τον οποίο η SUS ανταποκρίθηκε στις αυξημένες απαιτήσεις για μεταμοσχεύσεις οργάνων. Κατά την ανάλυση των περιφερειακών ανισοτήτων στην παροχή και τις διαδικασίες των υπηρεσιών μεταμόσχευσης, χρησιμοποιήσαμε επίσης δεδομένα από το Associação Brasileira de Transplant de Órgãos (ABTO) [1] προκειμένου να πραγματοποιήσουμε μια συγκριτική ποσοτική αξιολόγηση αυτών των περιφερειακών διαφορών. Οι πραγματικές μας δηλώσεις υποστηρίχθηκαν από ποιοτικά στοιχεία που ελήφθησαν από πρωτογενείς και δευτερεύουσες πηγές, όπως κυβερνητικά έγγραφα και άρθρα σε περιοδικά με κριτές. Τέλος, επειδή πολλά από τα δεδομένα μας ήταν διαθέσιμα στο διαδίκτυο ή/και από την επιτόπια εργασία, δεν θεωρήσαμε απαραίτητο να πραγματοποιήσουμε συνεντεύξεις με εργαζόμενους και ασθενείς της SUS. Δεοντολογικά ζητήματα: Αυτή η δημοσίευση δεν αναφέρει ούτε περιλαμβάνει τη χρήση δεδομένων ή ιστών για ζώα ή ανθρώπους. Αντίθετα, βασίστηκε αποκλειστικά σε μια ανάλυση υπαρχόντων αρχείων και δημοσιευμένης βιβλιογραφίας. Ως εκ τούτου, δεν ήταν απαραίτητη η ηθική έγκριση.

maca ginseng cistanche

Εξήγηση των ανισοτήτων της Βραζιλίας στις υπηρεσίες μεταμόσχευσης οργάνων

Μεταμοσχεύσεις οργάνων και ανισότητες υγειονομικής περίθαλψης

Με βάση τις μελέτες Lancet και της Παγκόσμιας Τράπεζας που αναλύουν την επιτυχία και τις προκλήσεις του SUS της Βραζιλίας [2–4] καθώς και άλλες μελέτες που τονίζουν τη σημασία της τοποθέτησης συγκεκριμένων τομέων υγείας στο ευρύτερο πλαίσιο των συστημάτων υγείας τους [5–9], η αναλυτική μας προσέγγιση επιδιώκει να να εξετάσει πώς οι συστημικές προκλήσεις της SUS έχουν επηρεάσει τις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων. Συνεισφέρουμε περαιτέρω σε αυτή τη βιβλιογραφία παρουσιάζοντας πώς οι γεωγραφικές (αστικές έναντι αγροτικές) διαφορές στους πιθανούς κατά κεφαλήν δότες οργάνων και η διαθεσιμότητα ιατρικού προσωπικού ευθύνονται για τις περιφερειακές ανισότητες στην παροχή υπηρεσιών μεταμόσχευσης. Η προσέγγισή μας, επομένως, υπερβαίνει τις απλές περιγραφές των πολιτικών μεταμοσχεύσεων της Βραζιλίας, όπως περιγράφεται στην έκθεση της ABTO "Dimensionamento dos Transplants" [1]. Άλλοι μελετητές ισχυρίζονται ότι η Βραζιλία πέτυχε να δημιουργήσει ένα καλά οργανωμένο εθνικό σύστημα μεταμοσχεύσεων, καθιστώντας τη Βραζιλία τη δεύτερη μεγαλύτερη χώρα σε απόλυτους αριθμούςνεφρόμεταμοσχεύσεις το 2009 [7]. Ωστόσο, αναφέρουν επίσης περιφερειακές ανισότητες στις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων ως αποτέλεσμα της κατάστασης ανάπτυξης και «σχετίζονταν κυρίως με διαφορές στη δημογραφική πυκνότητα, το ΑΕΠ και το επίπεδο ανάπτυξης» (σελ. 1370). Ωστόσο, αυτοί οι συγγραφείς δεν διεξήγαγαν μια πιο αυστηρή ανάλυση για το πώς οι συστημικές προκλήσεις του SUS, καθώς και οι γεωγραφικές διαφορές στην υποδομή μεταμοσχεύσεων, εξηγούν αυτές τις περιφερειακές ανισότητες. Το άρθρο μας εξετάζει αυτά τα ζητήματα.

Τέλος, άλλοι ισχυρίζονται ότι ενώ ο δημόσιος τομέας υποχρηματοδοτείται επίμονα, υπάρχει αυξανόμενη επιδότηση του ιδιωτικού τομέα από την κυβέρνηση [2]. Στη Βραζιλία, για παράδειγμα, ιδιωτικά νοσοκομεία απασχολούνται συχνά από την SUS για τη διενέργεια μεταμοσχεύσεων ήπατος. Αυτό οδηγεί σε περαιτέρω διεύρυνση του χάσματος ποιότητας και προσβασιμότητας μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα [10, 11]. Ο Noronha και οι συνεργάτες του [10] σημειώνουν ότι από τα 6384 νοσοκομεία της Βραζιλίας το 2010, το 69 τοις εκατό ήταν ιδιωτικά, με το 31 τοις εκατό των κλινών στον ιδιωτικό τομέα να είναι διαθέσιμα στην SUS μέσω συμβάσεων. Τον Δεκέμβριο του 2013, μόλις το 38 τοις εκατό των κλινών βρίσκονταν στο δημόσιο τομέα [12]. Αυτά τα ζητήματα, όταν συνδυάζονται με ανησυχίες για ανεπαρκή ποιότητα επιβολής που οδηγούν σε δυσμενή αποτελέσματα για την υγεία [13, 14], μπορούν εν μέρει να εξηγήσουν τα φαινομενικά αυξανόμενα επίπεδα της δημόσιας δυσαρέσκειας με το σύστημα υγείας [3, 15].

Συστημικές προκλήσεις για μεταμοσχεύσεις

Στη Βραζιλία, η χρηματοδότηση του SUS παρέχεται κυρίως μέσω ομοσπονδιακής, πολιτειακής και δημοτικής φορολογίας καθώς και με επιχορηγήσεις από το Υπουργείο Υγείας (MOH) [16]. Από το 2002 και τη συνταγματική τροποποίηση 29, οι δήμοι είναι υπεύθυνοι για τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης, διαθέτοντας περίπου το 15 τοις εκατό των συνολικών φορολογικών εσόδων τους για SUS [16].

Όσον αφορά τη διαχείριση της πολιτικής για την υγεία, το MOH, οι πολιτειακές και δημοτικές κυβερνήσεις είναι όλες υπεύθυνες, αν και σε διάφορους βαθμούς. Το MOH είναι κυρίως επιφορτισμένο με την ευθύνη της θέσπισης προτύπων και κανονισμών τεχνικών πολιτικών. οι κυβερνήσεις των πολιτειών είναι υπεύθυνες για την τεχνική βοήθεια και τη διαβούλευση· ενώ τα δημοτικά τμήματα υγείας διαχειρίζονται και ρυθμίζουν την εφαρμογή της πολιτικής στα νοσοκομεία που διαχειρίζονται οι SUS [17]. Τα δημοτικά τμήματα υγείας συνεργάζονται επίσης με νοσοκομεία για την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, χειρουργείων, πρόληψης και φαρμακευτικής αγωγής [18]. Η παροχή υπηρεσιών μεταμόσχευσης χρηματοδοτείται από το Υπουργείο Υγείας, αν και διαχειρίζεται τα δημοτικά τμήματα υγείας, σε συνδυασμό με τα νοσοκομεία SUS.

Τα μεταμοσχεύσιμα όργανα είναι σπάνια και ανά πάσα στιγμή, υπάρχουν περισσότεροι ασθενείς που περιμένουν για μεταμόσχευση από ό,τι υπάρχουν όργανα. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, τα προγράμματα μεταμοσχεύσεων πρέπει να διασφαλίζουν ότι υπάρχει σημαντική ευαισθητοποίηση του κοινού σχετικά με τη μεταμόσχευση οργάνων, ώστε να διασφαλίζεται η συνεχής ροή οργάνων. Ο εντοπισμός κατάλληλων υποψηφίων για ένα όργανο απαιτεί ένταση πόρων. Απαιτείται εκτεταμένη ιατρική εξέταση για να διασφαλιστεί ότι τα διαθέσιμα όργανα μεταμοσχεύονται μόνο σε κατάλληλους λήπτες. Μόλις εντοπιστεί ένας πιθανός δότης, οι ιατρικές και χειρουργικές ομάδες πρέπει να εργαστούν γρήγορα για να εξαγάγουν χρησιμοποιήσιμα όργανα και να διατηρήσουν τον ψυχρό ισχαιμικό χρόνο (την περίοδο μεταξύ εξαγωγής και μεταμόσχευσης οργάνων) όσο το δυνατόν ελάχιστο για να αυξήσουν την πιθανότητα επιτυχούς μεταμόσχευσης. Οι ασθενείς στις λίστες αναμονής πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά από ειδικούς σε τακτικό πρόγραμμα και απαιτείται να είναι διαθέσιμοι σε σύντομο χρονικό διάστημα, σε περίπτωση που διατεθεί κάποιο όργανο. Μετά τη μεταμόσχευση, είναι απαραίτητες τακτικές αξιολογήσεις παρακολούθησης από ειδικούς κλινικούς ιατρούς για την αξιολόγηση της λειτουργίας και της βιωσιμότητας του οργάνου.

Ωστόσο, μια συνεχής πρόκληση για την παροχή υπηρεσιών μεταμόσχευσης ήταν η διαθεσιμότητα επαρκούς ανθρώπινου δυναμικού. Εκτός από την έλλειψη γιατρών και νοσηλευτών [19], υπάρχει έλλειψη νευρολόγων και νευροχειρουργών, ειδικών που χρειάζονται για να προσδιοριστεί εάν ένας ασθενής έχει πεθάνει κλινικά, κάτι που απαιτεί ανάλυση των γνωστικών ικανοτήτων του εγκεφάλου του και εάν μια διαδικασία μεταμόσχευσης μπορεί να πραγματοποιηθεί. Από το 2011, οι φτωχότερες βορειοανατολικές περιοχές της Βραζιλίας είχαν χαμηλό αριθμό νευρολόγων, κατά μέσο όρο μεταξύ 11 και 50 για αρκετές βόρειες πολιτείες, με ορισμένες φτωχότερες βόρειες πολιτείες, όπως η Roraima και η Amapá να έχουν 1 έως 10 νευρολόγους [20]. Περίπου το 56,2 τοις εκατό των νευρολόγων κατοικούν στον πιο οικονομικά εύπορο νοτιοανατολικό διάδρομο του έθνους, που περιλαμβάνει τις πολιτείες Rio Grande do Sul, São Paulo, Paraná, Santa Catarina και Minas Gerais [20]. ο βορράς, αντίθετα, έχει μόνο περίπου 1 τοις εκατό [20].

Εκτός από την έλλειψη επαρκών εργαστηρίων, δικτύων υποστήριξης της κυκλοφορίας του αίματος και μονάδων εντατικής θεραπείας, υπάρχει συνεχής έλλειψη βασικών υποδομών υγειονομικής περίθαλψης, όπως κρεβάτια και μηχανήματα ακτίνων Χ [19]. Και πάλι, η πιο εύπορη νότια περιφέρεια έχει καλύτερη απόδοση σε αυτούς τους πόρους υποδομής σε σύγκριση με τη βόρεια [19].

Περαιτέρω προβληματική είναι η άνιση κατανομή των εθνικών κέντρων μεταμόσχευσης, γνωστών ως Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs· Κέντρα Κοινοποίησης, Αιχμαλωσίας και Διανομής Οργάνων). Το CNDO είναι κυρίως υπεύθυνο για τον εντοπισμό πιθανών δοτών οργάνων, ακολουθώντας το πρωτόκολλο εγκεφαλικού θανάτου, προσέγγιση της οικογένειας του δότη για δωρεά οργάνων, εξετάσεις αίματος των οργάνων που λαμβάνονται, αποθήκευση δεδομένων σε υπολογιστή, λήψη και καταχώρηση οργάνων, πληροφορίες που χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν τα άτομα που είναι επιλέξιμα για μεταμοσχεύσεις [21]. Εκτός από το διοικητικό προσωπικό, τα CNDO συχνά στελεχώνονται με γιατρούς, ψυχολόγους και κοινωνικούς λειτουργούς. Για άλλη μια φορά, τα CNDO βρίσκονται κυρίως στις πιο εύπορες βορειοανατολικές και νότιες περιοχές: υπάρχουν 19 CNDO σε αυτήν την περιοχή έναντι 3 στις φτωχότερες βόρειες πολιτείες Cuiabá, Manaus και Belém [21]. Αυτές οι διαφορές στην πρόσβαση σε CNDO συμβάλλουν σε αυξανόμενες ανισότητες στην ικανότητα δωρεάς και μεταμόσχευσης οργάνων. Επιπλέον, με εξαίρεση το Πόρτο Αλέγκρε, το Σάο Πάολο και το Ρίο ντε Τζανέιρο, πολλά CNDO βρίσκονται σε δυσπρόσιτες περιοχές.

Ανισότητες στη ζήτηση και την παροχή μεταμοσχεύσεων οργάνων

Από οργανωτική άποψη, τα κράτη της Βραζιλίας ομαδοποιούνται σε πέντε διοικητικές περιφέρειες [22]

1: Central-West (Distrito Federal, Goias, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul),

2. Βορειοανατολικά (Alagoas, Bahia, Ceará, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Sergipe),

3. Βόρεια (Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Randônia, Roraima, Tocantins),

4. Νοτιοανατολικά (Espirito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo),

και 5. Νότια (Παράνα, Ρίο Γκράντε ντο Σουλ, Σάντα Καταρίνα).

maca ginseng cistanche

Υπάρχουν έντονες γεωγραφικές και κοινωνικές ανισότητες στα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας εντός και μεταξύ αυτών των περιοχών [2]. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα ολοκληρωμένα δεδομένα για τα αποτελέσματα θνησιμότητας και νοσηρότητας για τη Βραζιλία, αλλά το ABTO [1] παρέχει δεδομένα που παρέχουν πληροφορίες για το πώς αυτές οι περιφερειακές διαφορές αντικατοπτρίζονται στο σύστημα μεταμόσχευσης.

Πρώτον, η παροχή οργάνων εκφράζει έντονη περιφερειακή ετερογένεια. Όπως δείχνει ο Πίνακας 1, οι νότιες περιοχές είναι γενικά σε θέση να παρέχουν περισσότερα όργανα σε όσους έχουν ανάγκη, ιδιαίτερα γιανεφράκαι συκωτάκια: ενώ η ζήτηση γιανεφράικανοποιήθηκε για το 62 τοις εκατό και το 75 τοις εκατό των ασθενών που ήταν εγγεγραμμένοι σε νότιες περιοχές, μόνο το 13 τοις εκατό έως το 27 τοις εκατό όσων ζούσαν στην υπόλοιπη Βραζιλία έλαβαν υπηρεσίες μεταμόσχευσης το 2012 [1]. Δεν πραγματοποιήθηκε ούτε μία μεταμόσχευση ήπατος ή καρδιάς σε ολόκληρο το βορειοανατολικό τμήμα το 2012. Στην πραγματικότητα, πολλές πολιτείες δεν παρείχαν καμία μεταμόσχευση για έναν ή περισσότερους τύπους οργάνων (βόρεια περιοχή: 7/7· βορειοανατολική περιοχή: 7/9· κεντροδυτική περιοχή: 3/4· νότια: 1/3· νοτιοανατολική 0/4 [1]).

Για να πραγματοποιηθεί μια μεταμόσχευση, ένας κλινικός ιατρός πρέπει να αναγνωρίσει γρήγορα έναν αποθανόντα ασθενή ως πιθανό δότη και στη συνέχεια να ζητήσει τη συγκατάθεση της οικογένειάς του. Ο Πίνακας 2 δείχνει όχι μόνο τις έντονες διαφορές μεταξύ των ποσοστών κοινοποίησης εντός των περιοχών (το βόρειο και το βορειοανατολικό υστερούν από τις υπόλοιπες), αλλά δείχνει επίσης ότι το ποσοστό των πραγματικών δωρεών ανά κοινοποιημένο δυνητικό δωρητή σε όσους έχουν ανάγκη είναι χαμηλότερο στις βόρειες περιοχές [1].

Οι γεωγραφικές διαφορές και οι διαφορές υποδομής ευθύνονται εν μέρει για αυτές τις ανισότητες. Είναι ευκολότερο να παρέχονται υπηρεσίες μεταμόσχευσης σε πιο πυκνοκατοικημένες και καλύτερα προσβάσιμες περιοχές. Οι ασθενείς πρέπει να ταξιδεύουν λιγότερο για να παρακολουθούν τις τακτικές επισκέψεις παρακολούθησης και υπάρχουν περισσότεροι δωρητές οργάνων σε κοντινή απόσταση, διευκολύνοντας την ανάπτυξη των χειρουργικών ομάδων. Εδώ, οι νότιες και νοτιοανατολικές περιοχές της Βραζιλίας έχουν ένα σαφές πλεονέκτημα. Το Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [23] παρατήρησε, για παράδειγμα, τη μεγαλύτερη πυκνότητα στη νοτιοανατολική περιοχή (87.{4}} κάτοικοι ανά km2), ακολουθούμενη από τη νότια (48,6) και τη βορειοανατολική (34,2). ) περιφέρειες, με απότομη πτώση στις κεντροδυτικές (8,8) και τις ανατολικές περιοχές (4,1). Ενώ οι βόρειες περιοχές καλύπτουν μια έκταση σχεδόν 3,9 M km2, οι νοτιοανατολικές και νότιες περιοχές εκτείνονται μόνο σε περίπου 0,9 M km2 και 0,6 M km2, αντίστοιχα [23]. Τα νότια και τα νοτιοανατολικά έχουν πολύ υψηλότερη κάλυψη υπηρεσιών ανά 100,000 πληθυσμό από τους υπόλοιπους. Η νότια περιφέρεια έχει επίσης περισσότερες υπηρεσίες παρακολούθησης ανά περιοχή επιφάνειας από ό,τι η νοτιοανατολική (αν και αυτό δεν συνεπάγεται απαραίτητα ίση και δίκαιη κατανομή).

δίκαιη κατανομή). Ο Lima και οι συνεργάτες του [24] έδειξαν ότι στα νοτιοανατολικά, οι κάτοικοι της υπαίθρου που χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος συχνά αναγκάζονται να μεταναστεύσουν σε πόλεις προκειμένου να έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που είναι επαρκώς εξοπλισμένες για να καλύψουν τις ανάγκες θεραπείας τους. Αυτές περιλαμβάνουν τακτικές διαβουλεύσεις παρακολούθησης μετά τη μεταμόσχευση. Για πολλούς, ωστόσο, η μετανάστευση δεν αποτελεί επιλογή: οι κάτοικοι φτωχών δήμων είναι πολύ λιγότερο πιθανό να εισαχθούν σε τριτοβάθμια κλινική από τους κατοίκους πλουσιότερων δήμων [2, 25], όπου οι υπηρεσίες μεταμόσχευσης είναι πιο εύκολα διαθέσιμες.

Μερικές από αυτές τις προκλήσεις θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με τη βελτίωση της υποδομής μεταφορών, συμπεριλαμβανομένων των δημόσιων μεταφορών, που είναι μια από τις σημαντικότερες αδυναμίες της Βραζιλίας: κατατάσσεται στην 114η θέση από 148 χώρες παγκοσμίως στην ποιότητα της συνολικής υποδομής, στην 120η στην ποιότητα των οδικών μεταφορών και στην 123η στις αεροπορικές μεταφορές. [26]. Αυτές είναι κρίσιμες προϋποθέσεις για την ταχεία ανάπτυξη της χειρουργικής ομάδας και την πρόσβαση των ασθενών σε εξειδικευμένες υπηρεσίες, που φαίνεται να είναι ιδιαίτερα προβληματικές στο βορρά: Στις Αμαζόνες, οι μεταμοσχεύσεις πραγματοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά στην πρωτεύουσα του κράτους. Στο Acre, οι χειρουργικές ομάδες αγωνίζονται να αναπτυχθούν σε άλλα νοσοκομεία για ανάκτηση οργάνων [1].

Ωστόσο, το χάσμα Βορρά/Νότου στην πρόσβαση στις υπηρεσίες μεταμόσχευσης δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο από υλικοτεχνικούς ή γεωγραφικούς περιορισμούς. Αντικατοπτρίζουν επίσης διαφορετικές προκλήσεις στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης της Βραζιλίας.

Πρώτον, τα χαμηλά ποσοστά ειδοποίησης (οι κλινικοί γιατροί που αναφέρουν έναν πιθανό δότη) που παρατηρούνται σε πολλές πολιτείες (συμπεριλαμβανομένου του νότου [1]) μπορεί να είναι συνέπεια της μειωμένης ευαισθητοποίησης των κλινικών ιατρών ή της ανασφάλειας σχετικά με τις πρακτικές αιτημάτων δωρεάς. Τα ιδιωτικά νοσοκομεία συχνά φαίνεται να ειδοποιούν λιγότερο από τα δημόσια νοσοκομεία [1].

Το πιο σημαντικό, ωστόσο, είναι ότι τα υψηλά ποσοστά οικογενειακής άρνησης φαίνεται να είναι ένα σημαντικό ζήτημα. Η έλλειψη εμπιστοσύνης μπορεί να είναι ο βασικός λόγος για αυτό, είτε λόγω δυσαρέσκειας με την αντιληπτή ποιότητα θεραπείας πριν από τον εγκεφαλικό θάνατο είτε λόγω αρνητικής κάλυψης από τον Τύπο πριν από περισσότερα από 20 χρόνια, η οποία παραμένει στη συλλογική μνήμη [1]. Αν και απαιτείται περαιτέρω έρευνα, φαίνεται ότι οι βελτιώσεις των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης που δεν σχετίζονται με τις μεταμοσχεύσεις θα είχαν θετικές εξωτερικές επιπτώσεις για τις τελευταίες όσον αφορά την αυξημένη συγκατάθεση της οικογένειας για δωρεές οργάνων. Αρκετοί μελετητές υπογραμμίζουν τη σημασία της δημόσιας εκπαίδευσης και της καλύτερης παροχής συμβουλών στις οικογένειες πιθανών δωρητών [27–30] Η Βραζιλία φαίνεται να απαιτεί βελτιώσεις και στους δύο τομείς [31].

Τρίτον, οι καθυστερήσεις στη διαγνωστική εξέταση των πιθανών δωρητών αποτελούν σημαντική πρόκληση σε δύο πολιτείες στη βόρεια και μία πολιτεία στη βορειοανατολική περιοχή. Το Acre (βορειοανατολικά), για παράδειγμα, βασίζεται σε ένα εργαστήριο στη Goiânia για τις αναλύσεις ιστοσυμβατότητάς του, ενώ η Paraíba (βορειοδυτικά) συχνά στερείται ειδικευμένου προσωπικού για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου [1]. Οι καθυστερήσεις στη διαγνωστική εξέταση μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια δοτών εάν η κυκλοφορία του αίματος δεν μπορεί να διατηρηθεί για αρκετό καιρό, όπως συμβαίνει σε μια σημαντική μονάδα έκτακτης ανάγκης στο Piauí, δεν διαθέτει επαρκή εξοπλισμό για να διατηρήσει την κυκλοφορία του αίματος των νεκρών δοτών για αρκετό καιρό ώστε οι χειρουργικές ομάδες να ανακτήσουν τα όργανα [ 1].

Αυτό οδηγεί στο τέταρτο πρόβλημα: η έλλειψη εξοπλισμού για τη διενέργεια μεταμοσχεύσεων φτάνει ακόμη και το επίπεδο των βαθιών δομικών προβλημάτων σε δύο πολιτείες της κεντροδυτικής και τέσσερις στη βορειοανατολική περιοχή, π.χ. έλλειψη πιστοποιημένων κέντρων ή δυσλειτουργίες κατά μήκος με ολόκληρο το μεταμοσχευτικό σύστημα. Ωστόσο, τα "χρηματοδοτικά ζητήματα" αναφέρθηκαν ρητά μόνο για την Pará [1]. Καμία από αυτές τις προκλήσεις δεν αναφέρθηκε στις νότιες και νοτιοανατολικές περιοχές (αν και η αναφορά μεροληψίας είναι δυνατή). Η αυξημένη ζήτηση οδηγεί σε οικονομίες κλίμακας μέσω της βελτίωσης της συνολικής υποδομής και της καλύτερης προσφοράς υψηλού επιπέδου χειρουργικού προσωπικού. Οι προκλήσεις που παρουσιάστηκαν προηγουμένως δημιουργούν κατά κύριο λόγο εμπόδια που επηρεάζουν αρνητικά τη ζήτηση και την προσφορά υπηρεσιών μεταμόσχευσης.

Ωστόσο, οι ανισότητες χρηματοδότησης είναι ένας άλλος κρίσιμος παράγοντας: ενώ οι δημόσιες πληρωμές καλύπτουν επαρκώς το υψηλό κόστος των διαδικασιών μεταμόσχευσης [5], υπάρχουν ανισότητες που ευνοούν τους κατόχους ιδιωτικών ασφάλισης υγείας που λέγεται ότι έχουν καλύτερη πρόσβαση σε υπηρεσίες πρόληψης και θεραπείας, επομένως απαιτούν συχνότερα υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης [2, 32], ενώ λάμβανε μεταμοσχεύσεις που πληρώθηκαν από το SUS [33]. Η νοτιοανατολική περιοχή καλύπτει το 11 τοις εκατό της επιφάνειας της Βραζιλίας - αντιπροσωπεύει το 43 τοις εκατό του πληθυσμού και το 56 τοις εκατό του ΑΕΠ, ενώ η βόρεια και η βορειοανατολική προέρχονται από τις φτωχότερες περιοχές της χώρας [2]. Δεδομένου ότι οι δημόσιες δαπάνες για SUS αντιπροσωπεύουν μόνο το 3,1 τοις εκατό του ΑΕΠ [34] και περίπου το 59 τοις εκατό όλων των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη είναι ιδιωτικές [35], αυτό έχει σημασία. Είναι περισσότερο από ό,τι στις περισσότερες άλλες χώρες της Λατινικής Αμερικής (π.χ. Μεξικό με 47 τοις εκατό [36]) ή στις Ηνωμένες Πολιτείες (46 τοις εκατό [34]).

Αυτό δεν είναι απλώς θέμα πρόσβασης στις ανισότητες, αλλά η Βραζιλία φαίνεται επίσης να έχει χειρότερα αποτελέσματα: το ποσοστό επιβίωσής της για ένα έτος είναι πολύ κάτω από 80 τοις εκατό [1], σε σύγκριση με περίπου 85 τοις εκατό στις ΗΠΑ [37]. Ωστόσο, είναι δύσκολο να γίνουν ακριβείς συγκρίσεις.

συμπέρασμα

Τα τρέχοντα ευρήματα υποδηλώνουν έντονες ανισότητες στην πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης τόσο εντός όσο και σε όλες τις περιοχές της Βραζιλίας. Αυτά οφείλονται εν μέρει σε υλικοτεχνικές προκλήσεις, ειδικά σε χαλαρά κατοικημένες περιοχές, αλλά είναι επίσης συνέπεια των διαφορών στην κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας και των υποδυναμικών εγκαταστάσεων βασικής υγειονομικής περίθαλψης που επηρεάζουν τις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων. Στο μέλλον, το MOH θα πρέπει να στοχεύει (α) στη μείωση του χάσματος προσφοράς μεταμοσχεύσεων οργάνων, (β) στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της υγείας των μεταμοσχεύσεων και (γ) στη μείωση των φραγμών στην πρόσβαση στις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων, ιδίως για τις πιο δυσπρόσιτες.

Η Βραζιλία πρέπει να βελτιώσει το σύστημα μέτρησης των αποτελεσμάτων της υγείας της για μεταμοσχεύσεις οργάνων, για να αποκτήσει πιο ολοκληρωμένα και συγκρίσιμα δεδομένα που διευκολύνουν επίσης τις διεθνείς συγκρίσεις. Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται τυπικές αναλογίες για τον υπολογισμό των εκτιμήσεων για τις ανάγκες των οργάνων που δεν αντικατοπτρίζουν τις περιφερειακές διαφορές στο βάρος της νόσου. Η βελτιωμένη συλλογή και αξιολόγηση επιδημιολογικών δεδομένων θα μπορούσε να βοηθήσει στην καλύτερη ενημέρωση των σχεδιαστών υπηρεσιών υγείας. Πλήρεις πληροφορίες σχετικά με τις δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης για τις διάφορες επιμέρους υπηρεσίες θα πρέπει να δημοσιοποιούνται για να είναι δυνατή η διεξαγωγή επιστημονικών αξιολογήσεων. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό καθώς η Βραζιλία έχει ιστορικό αναντιστοιχίας της χρηματοδότησης της υγειονομικής περίθαλψης με το πραγματικό βάρος της νόσου [38].

Δεύτερον, τα μέτρα για την αύξηση της εμπιστοσύνης του κοινού στις υπηρεσίες υγείας ενδέχεται να αποφέρουν οφέλη στο σύστημα μεταμοσχεύσεων της Βραζιλίας. Αυτό μπορεί να βελτιωθεί με την ενίσχυση των εκστρατειών ευαισθητοποίησης του κοινού και την εντατικοποίηση της εκπαίδευσης για τα αιτήματα δωρεών ήδη κατά τη διάρκεια της προπτυχιακής εκπαίδευσης.

Τρίτον, είναι δυνατές μεγαλύτερες προσπάθειες για την περιφερειοποίηση των υπηρεσιών μεταμόσχευσης, ιδίως όσον αφορά τις αξιολογήσεις παρακολούθησης πριν και μετεγχειρητικά. Εδώ, η Βραζιλία έχει την ευκαιρία να γίνει κινητήριος δύναμη της καινοτομίας: για παράδειγμα, ορισμένα τμήματα ήδη πρωτοστατούν σε έργα τηλευγείας για να φέρουν εξειδικευμένη υγειονομική περίθαλψη σε απομακρυσμένους δήμους [39].

Ωστόσο, οι υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων της Βραζιλίας μπορούν να βελτιωθούν μόνο εντός των στενών περιορισμών των συνεχιζόμενων αδυναμιών του SUS και των υποδομών μεταφορών. Τα γεωγραφικά εμπόδια στην πρόσβαση σε υπηρεσίες μεταμόσχευσης υπογραμμίζουν την ανάγκη βελτίωσης βασικών υποδομών (π.χ. δρόμοι, δημόσιες συγκοινωνίες και αεροδρόμια ικανά για νυχτερινή λειτουργία). Οι μεγάλες περίοδοι αναμονής στα νοσοκομεία, ιδιαίτερα στα βορειοανατολικά, υποδηλώνουν έλλειψη επαρκούς προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης και εξοπλισμού (π.χ. εργαστήρια, μηχανήματα υποστήριξης ζωής για τμήματα επειγόντων περιστατικών). και η έλλειψη ποσοστών κοινοποίησης για τη διαθεσιμότητα οργάνων υπογραμμίζει επίσης την ανάγκη ενίσχυσης των συστημάτων αναφοράς για τη διαθεσιμότητα οργάνων.

Τέλος, ελπίζουμε ότι η ανάλυσή μας θα εμπνεύσει και άλλους να κάνουν το ίδιο. Δεδομένης της αυξανόμενης αύξησης των μη μεταδοτικών ασθενειών στη Βραζιλία και σε άλλες αναδυόμενες οικονομίες, όπως ο διαβήτης τύπου-2, οι καρδιακές παθήσεις και ο καρκίνος, η ζήτηση για μεταμοσχεύσεις οργάνων θα αυξηθεί. Η κλιμάκωση των απαιτήσεων στις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων είναι πράγματι ένα υποπροϊόν της γρήγορης ανάπτυξης των ΜΚΠ. Ως εκ τούτου, θα έπρεπε οι ερευνητές να αναλύσουν τη δέσμευση της κυβέρνησης να ενισχύσει τις υπηρεσίες μεταμοσχεύσεων σε άλλες αναδυόμενες οικονομίες που αντιμετωπίζουν μια ραγδαία αύξηση των NCD, όπως η Κίνα, η Ινδία και το Μεξικό.

Σημειώσεις τέλους

¹ Αξίζει να σημειωθεί μια σημαντική εξαίρεση, η Ceará, η οποία είναι —μαζί με τη Santa Catarina και την Distrito Federal— μεταξύ των εθνικών ηγετών σε σχετικό αριθμό δωρεών και μεταμοσχεύσεων [1]. Ο λόγος για την επιτυχία του Ceará είναι άγνωστος, αν και τα στοιχεία δείχνουν ότι αποδίδεται στη βελτιωμένη διακυβέρνηση. Για τους σκοπούς αυτού του κομματιού, τα βορειοανατολικά θα θεωρηθούν ως μία οντότητα, αφού η Ceará εξακολουθεί να είναι η εξαίρεση από τον κανόνα.

²Σημείωση: Για την κατανομή των οργάνων στο πλαίσιο των μεταμοσχεύσεων, η Βραζιλία είναι οργανωμένη σε τέσσερις περιφερειακές ομάδες [40]. Η κατανομή ακολουθεί ένα σύστημα βαθμίδων: εάν η ενδοκρατική αντιστοίχιση είναι αδύνατη, περιφερειακή, τότε επιχειρείται η εθνική αντιστοίχιση.

Ευχαριστίες

Κανένας.

Χρηματοδότηση

Δεν χορηγήθηκε ούτε απαραίτητη χρηματοδότηση.

Διαθεσιμότητα δεδομένων και υλικών

Όλα τα σύνολα δεδομένων στα οποία βασίζονται τα συμπεράσματα του χειρογράφου προέρχονται από δημόσια διαθέσιμα αποθετήρια.

Συνεισφορές συγγραφέων

Όλα τα στοιχεία του σεναρίου υποστηρίχθηκαν από ίσες συνεισφορές από όλους τους συγγραφείς, καθένας από τους οποίους παρείχε διαφορετικές πληροφορίες με βάση το υπόβαθρό του. Ο SJ συνέλεξε και παρείχε τα περισσότερα από τα εμπειρικά δεδομένα στη Βραζιλία. Όλοι οι συγγραφείς διάβασαν και ενέκριναν το τελικό χειρόγραφο.

Πληροφορίες συγγραφέων

Ο EJG είναι Ανώτερος Λέκτορας (Αναπληρωτής Καθηγητής) στη Διεθνή Ανάπτυξη και τις Αναδυόμενες Οικονομίες στο Τμήμα Διεθνούς Ανάπτυξης στο King's College του Λονδίνου. Ως πολιτικός επιστήμονας με εκπαίδευση, η έρευνά του επικεντρώνεται στον ρόλο της θεσμικής θεωρίας στην εσωτερική και διεθνή πολιτική υγείας. Πιο συγκεκριμένα, η έρευνά του διερευνά πώς τα επίσημα και άτυπα θεσμικά σχέδια και οι διαδικασίες αλλαγής διαμορφώνουν τις αντιδράσεις της εγχώριας κυβέρνησης και των διεθνών φορέων στην ασθένεια. Έχει δημοσιεύσει πολλά άρθρα με κριτές σε μεγάλα περιοδικά πολιτικής υγείας.

Ο SJ είναι γιατρός κλινικής εκπαίδευσης σε κλινική πνευμόνων στο Βερολίνο. Έχει επίσης πτυχίο Master of Science στη δημόσια υγεία από το London School of Hygiene and Tropical Medicine και Master of Public Policy από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης. Κέρδισε το 2014 Dame-Ida-Mann Essay Prize for History in Medicine για ένα δοκίμιο σχετικά με τα εγχειρήματα εξάλειψης ασθενειών ως οδηγοί της καινοτομίας στα συστήματα υγείας και συνέγραψε ένα άρθρο σχετικά με τη συμπεριληπτική διαχείριση καινοτομίας ηλεκτρονικής υγείας για την Ευρώπη με τον επικεφαλής της ηλεκτρονικής υγείας και της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Μονάδα Ευημερίας.

Ο ASL είναι Βραζιλιάνος καθηγητής χειρουργικής μεταμόσχευσης ήπατος στο Universidade Federal de Minas Gerais. Εκπαιδεύτηκε τόσο στη Βραζιλία όσο και στη Γαλλία και δημοσίευσε πολυάριθμα άρθρα σχετικά με τη νόσο του ήπατος και τη μεταμόσχευση τόσο στη Βραζιλία όσο και διεθνώς.

Έγκριση δεοντολογίας και συναίνεση συμμετοχής

Δεν εφαρμόζεται:Το χειρόγραφο δεν αναφέρει ούτε περιλαμβάνει τη χρήση δεδομένων ή ιστού για ζώα ή ανθρώπους και βασίζεται αποκλειστικά σε προϋπάρχοντα δημόσια δεδομένα.

Συγκατάθεση για δημοσίευση

Δεν εφαρμόζεται:Το χειρόγραφο δεν περιέχει προσωπικά προσωπικά δεδομένα.

Ανταγωνιστικά συμφέροντα

Όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν την απουσία οικονομικών και μη ανταγωνιστικών συμφερόντων.

Το Cistanche tubulosa αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. 2013. Dimensionamento dos Transplantes no Brasil e em cada estado. Registro Brasileiro de Transplantes (2005-2012).

2. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. Το σύστημα υγείας της Βραζιλίας: ιστορία, πρόοδοι και προκλήσεις. Νυστέρι. 2011; 377:1778–97.

3. Gragnolati M, Lindelow M, Couttolenc B. Είκοσι χρόνια μεταρρύθμισης του συστήματος υγείας στη Βραζιλία: μια αξιολόγηση του Sistema Único de Saúde. Σε:

Οδηγίες στην ανάπτυξη. Ουάσιγκτον, DC: Παγκόσμια Τράπεζα; 2013.

4. La Forgia GM, Couttolenc B. Απόδοση νοσοκομείου στη Βραζιλία: η αναζήτηση της αριστείας. Washington DC: Εκδόσεις Παγκόσμιας Τράπεζας; 2008.

5. Portela MP, Neri EDR, Fonteles MMF, Garcia JHP, Fernandes ευρωβουλευτής. Το κόστος της μεταμόσχευσης ήπατος σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Βραζιλίας. Σουτιέν Rev Assoc Med. 2010; 56:322-6.

6. Medina-Pestana JO, Galante NZ, Tedesco-Silva H Jr, Harada KM, Garcia VD, Abbud-Filho M, Campos Hde H, Sabbaga E. Μεταμόσχευση νεφρού στη Βραζιλία και η γεωγραφική της διαφορά. J Bras Nefrol. 2011; 33:472-84.

7. Tedesco-Silva H Jr, Felipe CR, Abbud-Filho M, Garcia V, Medina-Pestana JO. Ο αναδυόμενος ρόλος της Βραζιλίας στη διεξαγωγή κλινικών δοκιμών για μεταμόσχευση. Am J Transplant. 2011; 11:1368–75.

8. Coelho JC, Wiederkehr JC, Lacerda MA, Campos AC, Zeni Neto C, Matias JE, Campos GM. Κόστος μεταμόσχευσης ήπατος στο κλινικό νοσοκομείο του Πανεπιστημίου Parana, Βραζιλία. Σουτιέν Rev Assoc Med. 1997; 43:53-7.

9. Hepp J, Innocenti FA. Μεταμόσχευση ήπατος στη Λατινική Αμερική: τρέχουσα κατάσταση. Transplant Proc. 2004; 36:1667–8.

10. Noronha J, Santos I, Pereira T. Relações entre o SUS ea saúde suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema universal. Στο: Santos NR, PDC A, διοργανωτής, συντάκτες. Gestão pública και relação público privado na saúde. Ρίο ντε Τζανέιρο: Cebes; 2011. Σελ. 152–79.

11. Braga Neto FC, Barbosa PR, Santos IS. 2008. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. Στο: Giovanella L et al, organizadora. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Ρίο ντε Τζανέιρο: Φιοκρούζ: 665–704.

12. Ministériao da Saúde, Agência Nacional de Saúde Supplementar. 2013. Caderno de Informação da Saúde Συμπληρωματικό: beneficiários, operadoras e

13. Cano FG, Rozenfeld S. Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων σε νοσοκομεία: μια συστηματική ανασκόπηση. Cad Saúde Pública. 2009; 25: S360–72.

14. Conselho Regional de Medicina (Σάο Πάολο). 2009. Programa de controle da infecção hospitalar sao deficientes em mais de 90% dos hospitais de São Paulo. Σάο Πάολο. http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/Saude_ Publica/infeccao_hospitalar_2010.pdf. Πρόσβαση στις 21 Δεκεμβρίου 2013.

15. Gupta G. 2013. Οι διαμαρτυρίες της Βραζιλίας: κοινωνική ανισότητα και παγκόσμιες δαπάνες για μαζική αναταραχή. Χρόνος. http://world.time.com/2013/06/18/brazils-protests-social- inequality-and-world-cup-spending-fuel-mass-unrest/. Πρόσβαση στις 21 Δεκεμβρίου 2013.

16. Ugá M, Santos I. Μια ανάλυση της δικαιοσύνης στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας της Βραζιλίας. Υπουργείο Υγείας 2007; 26:1017–28.

17. Gómez E. Μια χρονική αναλυτική προσέγγιση στις διαδικασίες αποκέντρωσης: διδάγματα από τις μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγείας της Βραζιλίας. Journal of Health Politics, Policy & Law. 2008; 33:53–91.

18. Tavares de Almeida MH. Αποκέντρωση και συγκεντρωτισμός σε ένα ομοσπονδιακό σύστημα: η περίπτωση της δημοκρατικής Βραζιλίας. Revista de Sociologia e Política. 2006; 1:29–44.

19. Gómez, E. 2013. Στη Βραζιλία, το Health Care is a Right, CNN, 13 Ιουλίου; http://έκδοση. cnn.com/2012/07/13/opinion/gomez-brazil-health-care/index.html?hpt=op{10}}t1. Πρόσβαση στις 3 Απριλίου 2014.

20. Amorim H, Scorza C, Cavalheiro E, de Albuquerque M, Scorza F. Προφίλ νευρολόγων στη Βραζιλία: μια ματιά στο μέλλον της επιληψίας και του ξαφνικού απροσδόκητου θανάτου στην επιληψία. Κλινικές. 2013; 68 (7): 896–8.