Επιβάρυνση, πρόσβαση και ανισότητες στη νεφρική νόσο

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με:Joanna.jia@wecistanche.com

DC Crews et al

Αφηρημένη

ΝεφρόΗ ασθένεια είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, που επηρεάζει πάνω από 750 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως. Το βάρος τουνεφρόΗ νόσος ποικίλλει σημαντικά ανά τον κόσμο, όπως και η ανίχνευση και η αντιμετώπισή της. Σε πολλές ρυθμίσεις, τα ποσοστά τουνεφρόΗ ασθένεια και η παροχή περίθαλψης ορίζονται από κοινωνικοοικονομικούς, πολιτιστικούς και πολιτικούς παράγοντες που οδηγούν σε σημαντικές ανισότητες. ΚόσμοςΗμέρα ΝεφρούΤο 2019 προσφέρει την ευκαιρία να αυξηθεί η ευαισθητοποίηση σχετικά με τη νεφρική νόσο και να τονιστούν οι ανισότητες ως προς την επιβάρυνση και την τρέχουσα κατάσταση της παγκόσμιας ικανότητας για πρόληψη και διαχείριση. Εδώ, επισημαίνουμε ότι πολλές χώρες εξακολουθούν να στερούνται πρόσβασης σε βασικά διαγνωστικά, εκπαιδευμένο νεφρολογικό εργατικό δυναμικό, καθολική πρόσβαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης. Επισημαίνουμε την ανάγκη ενίσχυσης της βασικής υποδομής για υπηρεσίες νεφρικής φροντίδας για την έγκαιρη ανίχνευση και διαχείριση της οξείας νεφρικής βλάβης και της χρόνιας νεφρικής νόσου σε όλες τις χώρες και υποστηρίζουμε πιο ρεαλιστικές προσεγγίσεις για την παροχή θεραπειών νεφρικής υποκατάστασης. Η επίτευξη καθολικής κάλυψης υγείας παγκοσμίως έως το 2030 είναι ένας από τους στόχους βιώσιμης ανάπτυξης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Ενώ η καθολική υγειονομική κάλυψη μπορεί να μην περιλαμβάνει όλα τα στοιχεία της νεφρικής φροντίδας σε όλες τις χώρες, η κατανόηση του τι είναι εφικτό και σημαντικό για μια χώρα ή περιοχή με έμφαση στη μείωση του φόρτου και των συνεπειών της νεφρικής νόσου θα ήταν ένα σημαντικό βήμα προς την επίτευξη ισότητας στην υγεία των νεφρών.

Λέξεις-κλειδιά:Οξύςνεφρόβλάβη; Νεφρική νόσο τελικού σταδίου; Παγκόσμια υγεία; Ισότητα υγείας; Κοινωνικοί καθοριστικοί παράγοντες της υγείας

Νεφρική νόσος τελικού σταδίου με κίστανο

Εισαγωγή

Νεφρική Νόσοςείναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας που επηρεάζει περισσότερα από 750 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως (1). Το βάρος τουνεφρόνόσοςποικίλλει σημαντικά ανά τον κόσμο, όπως και η ανίχνευση και η αντιμετώπισή του. Αν και το μέγεθος και ο αντίκτυπος της νεφρικής νόσου ορίζονται καλύτερα στις ανεπτυγμένες χώρες, τα αναδυόμενα στοιχεία δείχνουν ότι οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν παρόμοια ή ακόμη μεγαλύτερηνεφρόεπιβάρυνση ασθενειών (2).

Σε πολλές ρυθμίσεις, τα ποσοστά τουνεφρόνόσοςκαι η παροχή της περίθαλψής του ορίζονται από κοινωνικοοικονομικούς, πολιτιστικούς και πολιτικούς παράγοντες, που οδηγούν σε σημαντικές διαφορές στην επιβάρυνση των ασθενειών, ακόμη και στις ανεπτυγμένες χώρες (3). Αυτές οι ανισότητες υπάρχουν σε όλο το φάσμα τουνεφρόνόσος— από τις προληπτικές προσπάθειες για τον περιορισμό της ανάπτυξης οξείας νεφρικής βλάβης (ΑΚΙ) ή χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) έως τον προσυμπτωματικό έλεγχο για νεφρική νόσο μεταξύ ατόμων υψηλού κινδύνου, έως την πρόσβαση σε υποεξειδικευμένη φροντίδα και τη θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας με θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT) . Η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού 2019 προσφέρει την ευκαιρία να αυξηθεί η ευαισθητοποίηση σχετικά με τη νεφρική νόσο και να τονιστούν οι ανισότητες ως προς το βάρος της και την τρέχουσα κατάσταση της παγκόσμιας ικανότητας πρόληψης και διαχείρισης. Σε αυτό το άρθρο, τονίζουμε αυτές τις ανισότητες και τονίζουμε τον ρόλο των δημόσιων πολιτικών και των οργανωτικών δομών στην αντιμετώπισή τους. Περιγράφουμε ευκαιρίες για να βελτιώσουμε την κατανόησή μας για τις ανισότητεςνεφρό νόσος, τους καλύτερους τρόπους αντιμετώπισής τους και τον εξορθολογισμό των προσπαθειών για την επίτευξη ισότητας στην υγεία των νεφρών σε όλο τον κόσμο.

Το βάρος της νεφρικής νόσου

Η διαθεσιμότητα δεδομένων που αντικατοπτρίζουν την πλήρη επιβάρυνση της νεφρικής νόσου ποικίλλει σημαντικά λόγω περιορισμένων ή ασυνεπών πρακτικών συλλογής δεδομένων και παρακολούθησης παγκοσμίως (Πίνακας 1) (4). Ενώ αρκετές χώρες διαθέτουν εθνικά συστήματα συλλογής δεδομένων, ιδιαίτερα για νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) (π.χ. Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων Ηνωμένων Πολιτειών, Μητρώο Αιμοκάθαρσης και Μεταμοσχεύσεων Νεφρού Λατινικής Αμερικής και Μητρώο αιμοκάθαρσης και μεταμοσχεύσεων στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία), δεδομένα υψηλής ποιότητας σχετικά με Η ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση είναι περιορισμένη και συχνά η ποιότητα των δεδομένων ESRD ποικίλλει αρκετά μεταξύ των ρυθμίσεων. Αυτή η κατάσταση προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία στις χώρες χαμηλού εισοδήματος. Για παράδειγμα, μια μετα-ανάλυση 90 μελετών σχετικά με την επιβάρυνση της ΧΝΝ που διεξήχθη σε ολόκληρη την Αφρική έδειξε πολύ λίγες μελέτες (μόνο 3 τοις εκατό ) με αξιόπιστα δεδομένα (5). Η παροχή επαρκών πόρων και εργατικού δυναμικού για τη δημιουργία και τη διατήρηση συστημάτων επιτήρησης (π.χ. προγράμματα ελέγχου και μητρώα) είναι απαραίτητη και απαιτεί σημαντικές επενδύσεις (6). Η ενσωμάτωση παραμέτρων επιτήρησης της νεφρικής νόσου στα υπάρχοντα προγράμματα πρόληψης χρόνιων ασθενειών μπορεί να ενισχύσει τις παγκόσμιες προσπάθειες για τη λήψη πληροφοριών υψηλής ποιότητας σχετικά με το βάρος της νεφρικής νόσου και τις συνακόλουθες συνέπειες.

Εκτός από την ανάγκη για λειτουργικά συστήματα επιτήρησης, η παγκόσμια σημασία της νεφρικής νόσου (συμπεριλαμβανομένης της ΧΝΝ) δεν έχει ακόμη αναγνωριστεί ευρέως, καθιστώντας την μια παραμελημένη ασθένεια στην παγκόσμια πολιτική ατζέντα. Για παράδειγμα, το Παγκόσμιο Σχέδιο Δράσης για την Πρόληψη και τον Έλεγχο Μεταδοτικών Ασθενειών (2013) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) εστιάζει στις καρδιαγγειακές παθήσεις, τον καρκίνο, τις χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις και τον διαβήτη, αλλά όχι τη νεφρική νόσο, παρά τις προσπάθειες υπεράσπισης των σχετικά ενδιαφερόμενα μέρη όπως η Διεθνής Εταιρεία Νεφρολογίας και η Διεθνής Ομοσπονδία Ιδρυμάτων Νεφρού μέσω δραστηριοτήτων όπως η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού. Αυτή η κατάσταση είναι αρκετά ανησυχητική επειδή οι εκτιμήσεις από τη μελέτη Global Burden of Disease το 2015 έδειξαν ότι περίπου 1,2 εκατομμύρια άνθρωποι ήταν γνωστό ότι πέθαναν από ΧΝΝ (7) και περισσότεροι από 2 εκατομμύριο άνθρωποι πέθαναν το 2010 επειδή δεν είχαν πρόσβαση σε αιμοκάθαρση. Υπολογίζεται ότι άλλα 1,7 εκατομμύρια πεθαίνουν από ΑΚΙ σε ετήσια βάση (8,9). Είναι, επομένως, πιθανό η νεφρική νόσος να συνεισφέρει σε περισσότερους θανάτους από τα 4 κύρια ΜΝΚ που στοχεύει το τρέχον Σχέδιο Δράσης για ΜΚΠ.

Παράγοντες κινδύνου για νεφρική νόσο

Τα δεδομένα των τελευταίων δεκαετιών έχουν συνδέσει μια σειρά από γενετικούς, περιβαλλοντικούς, κοινωνικοδημογραφικούς και κλινικούς παράγοντες με τον κίνδυνο νεφρικής νόσου. Η πληθυσμιακή επιβάρυνση της νεφρικής νόσου είναι γνωστό ότι συσχετίζεται με κοινωνικά καθορισμένους παράγοντες στις περισσότερες κοινωνίες σε όλο τον κόσμο. Αυτό το φαινόμενο τεκμηριώνεται καλύτερα σε χώρες υψηλού εισοδήματος, όπου φυλετικές/εθνοτικές μειονότητες και άτομα χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης φέρουν υψηλό βάρος ασθενειών. Εκτεταμένα δεδομένα έχουν δείξει ότι οι φυλετικές και εθνοτικές μειονότητες (π.χ. Αφροαμερικανοί στις Ηνωμένες Πολιτείες, ομάδες Αβορίγινων στον Καναδά και την Αυστραλία, Ινδο-Ασιάτες στο Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες) επηρεάζονται δυσανάλογα από προχωρημένη και προοδευτική νεφρική νόσο (10-12 ). Οι συσχετίσεις της κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και του κινδύνου προοδευτικής ΧΝΝ και τελικής νεφρικής ανεπάρκειας έχουν επίσης περιγραφεί καλά, με άτομα με χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση να φέρουν τη μεγαλύτερη επιβάρυνση (13,14).

Πρόσφατες εργασίες έχουν συσχετίσει παραλλαγές κινδύνου της απολιποπρωτεΐνης L1 (15,16) με αυξημένο φορτίο νεφρικής νόσου μεταξύ ατόμων με αφρικανική καταγωγή. Στην Κεντρική Αμερική και στο Νοτιοανατολικό Μεξικό, η μεσοαμερικανική νεφροπάθεια (αναφέρεται επίσης ως ΧΝΝ αγνώστων αιτιών) έχει αναδειχθεί ως σημαντική αιτία νεφρικής νόσου. Ενώ οι πολλαπλές εκθέσεις έχουν μελετηθεί για τον πιθανό ρόλο τους στη ΧΝΝ για άγνωστες αιτίες, η επαναλαμβανόμενη αφυδάτωση και το θερμικό στρες είναι κοινοί παρονομαστές στις περισσότερες περιπτώσεις(17). Άλλοι ίσως πιο εύκολα τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για νεφρική νόσο και εξέλιξη ΧΝΝ που επηρεάζουν δυσανάλογα τις κοινωνικά μειονεκτούσες ομάδες έχουν επίσης εντοπιστεί, συμπεριλαμβανομένων των διαφορετικών ποσοστών και του ανεπαρκούς ελέγχου των κλινικών παραγόντων κινδύνου όπως ο διαβήτης και η υπέρταση, καθώς και συμπεριφορές στον τρόπο ζωής.

Ο διαβήτης είναι η κύρια αιτία προχωρημένης νεφρικής νόσου παγκοσμίως (18). Το 2016, 1 στους 11 ενήλικες παγκοσμίως είχε διαβήτη και περισσότερο από το 80 τοις εκατό ζούσε σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος (19), όπου οι πόροι για τη βέλτιστη φροντίδα είναι περιορισμένοι. Η υπέρταση εκτιμάται επίσης ότι επηρεάζει 1 δισεκατομμύριο άτομα παγκοσμίως (20) και είναι η δεύτερη κύρια αιτία που αποδίδεται σε ΧΝΝ (18). Ο έλεγχος της υπέρτασης είναι σημαντικός για την επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ και τη μείωση του κινδύνου θνησιμότητας μεταξύ των ατόμων με ή χωρίς ΧΝΝ. Η υπέρταση είναι παρούσα σε περισσότερο από το 90 τοις εκατό των ατόμων με προχωρημένη νεφρική νόσο (18), ωστόσο οι φυλετικές/εθνοτικές μειονότητες και τα άτομα χαμηλού εισοδήματος με ΧΝΝ που ζουν σε χώρες υψηλού εισοδήματος έχουν χειρότερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης από τους πιο κοινωνικά προνομιούχους ομολόγους τους (21 ).

Οι συμπεριφορές του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένων των διατροφικών προτύπων, επηρεάζονται έντονα από την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Τα τελευταία χρόνια, πολλά υγιεινά διατροφικά πρότυπα έχουν συσχετιστεί με ευνοϊκά αποτελέσματα ΧΝΝ (22). Τα άτομα με χαμηλό εισόδημα αντιμετωπίζουν συχνά εμπόδια στην υγιεινή διατροφή που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο νεφρικής νόσου (23-25). Τα άτομα χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης συχνά βιώνουν επισιτιστική ανασφάλεια (δηλ. περιορισμένη πρόσβαση σε οικονομικά προσιτά θρεπτικά τρόφιμα), η οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΧΝΝ26 και εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια (27). Σε χώρες χαμηλού εισοδήματος, η επισιτιστική ανασφάλεια μπορεί να οδηγήσει σε υποσιτισμό και ασιτία, κάτι που έχει επιπτώσεις στο άτομο και, στην περίπτωση των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, θα μπορούσε να οδηγήσει σε χαμηλό βάρος γέννησης των παιδιών τους και σχετικές συνέπειες, όπως (28 ). Τα ποσοστά υποσιτισμού είναι τόσο υψηλά όσο 35 τοις εκατό ή περισσότερο σε χώρες όπως η Αϊτή, η Ναμίμπια και η Ζάμπια (29). Ωστόσο, στις χώρες υψηλού εισοδήματος, η επισιτιστική ανασφάλεια συνδέεται με τον υπερσιτισμό και τα άτομα με επισιτιστική ανασφάλεια έχουν αυξημένο κίνδυνο υπέρβαρου και παχυσαρκίας (30,31). Επιπλέον, η διατροφική ανασφάλεια έχει συσχετιστεί με διάφορες παθήσεις που σχετίζονται με τη διατροφή, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη και της υπέρτασης.

Οξεία νεφρική βλάβη

Το AKI είναι μια υποανιχνευμένη πάθηση που εκτιμάται ότι εμφανίζεται στο 8 έως 16 τοις εκατό των εισαγωγών στα νοσοκομεία (32) και έχει πλέον καθιερωθεί ως παράγοντας κινδύνου για ΧΝΝ (33). Οι διαφορές στον κίνδυνο AKI είναι επίσης συχνές, ακολουθώντας ένα μοτίβο παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται σε άτομα με ΧΝΝ(34). Το AKI που σχετίζεται με νεφροτοξίνες, εναλλακτικά (παραδοσιακά) φάρμακα, λοιμογόνους παράγοντες και νοσηλεία και σχετικές διαδικασίες είναι πιο έντονες σε χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος και συμβάλλουν σε αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και ΧΝΝ σε αυτές τις συνθήκες(35). Είναι σημαντικό ότι η πλειονότητα των ετήσιων κρουσμάτων AKI παγκοσμίως (85 τοις εκατό των περισσότερων από 13 εκατομμυρίων περιπτώσεων) παρουσιάζονται σε χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, οδηγώντας σε 1,4 εκατομμύρια θανάτους (36).

Πολιτικές υγείας και χρηματοδότηση της νεφρικής νόσου

Η περίθαλψη λόγω της περίπλοκης και δαπανηρής φύσης της φροντίδας της νεφρικής νόσου, η παροχή της είναι στενά συνδεδεμένη με τις δημόσιες πολιτικές και την οικονομική κατάσταση των επιμέρους χωρών. Για παράδειγμα, το ακαθάριστο εγχώριο προϊόν συσχετίζεται με χαμηλότερες αναλογίες αιμοκάθαρσης προς μεταμόσχευση, υποδηλώνοντας μεγαλύτερα ποσοστά μεταμόσχευσης νεφρού σε χώρες με πιο οικονομικά φερέγγυα. Σε αρκετές χώρες υψηλού εισοδήματος, η καθολική υγειονομική περίθαλψη παρέχεται από την κυβέρνηση και περιλαμβάνει φροντίδα για ΧΝΝ και ESRD. Σε άλλες χώρες, όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες, η φροντίδα του ESRD χρηματοδοτείται από το δημόσιο για τους πολίτες. Ωστόσο, η βέλτιστη θεραπεία της ΧΝΝ και των παραγόντων κινδύνου της ενδέχεται να μην είναι προσβάσιμη για άτομα που δεν έχουν ασφάλιση υγείας και δεν καλύπτεται η τακτική φροντίδα των μεταναστών χωρίς χαρτιά με νεφρική νόσο (37). Σε χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, ούτε η περίθαλψη της ΧΝΝ ούτε η περίθαλψη ESRD μπορεί να χρηματοδοτούνται από το δημόσιο και οι προσπάθειες πρόληψης της ΧΝΝ είναι συχνά περιορισμένες. Σε πολλές τέτοιες χώρες, έχουν προκύψει συνεργασίες μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για την παροχή χρηματοδότησης για την RRT. Για παράδειγμα, στο Καράτσι του Πακιστάν, υπάρχει ένα πρόγραμμα αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης νεφρού μέσω κοινής κοινοτικής και κυβερνητικής χρηματοδότησης για περισσότερα από 25 χρόνια (38).

Σε πολλά περιβάλλοντα, τα άτομα με προχωρημένη ΧΝΝ που δεν έχουν ή έχουν περιορισμένη χρηματοδότηση από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα για φροντίδα επωμίζονται ένα σημαντικό οικονομικό βάρος. Μια συστηματική ανασκόπηση 260 μελετών, συμπεριλαμβανομένων ασθενών από 30 χώρες, εντόπισε σημαντικές προκλήσεις, συμπεριλαμβανομένης της κατακερματισμένης περίθαλψης ακαθόριστης διάρκειας, της εξάρτησης από την επείγουσα περίθαλψη και του φόβου καταστροφικών γεγονότων στη ζωή λόγω της μειωμένης οικονομικής ικανότητας να τα αντέξει (39). Οι συγγραφείς μιας άλλης μελέτης που διεξήχθη στο Μεξικό διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς και οι οικογένειες επιβαρύνονταν με την πλοήγηση σε πολλαπλές δομές υγείας και κοινωνικής φροντίδας, να διαπραγματευτούν θεραπείες και κόστος, να χρηματοδοτήσουν την υγειονομική τους περίθαλψη και να διαχειριστούν πληροφορίες υγείας (40). Οι προκλήσεις μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερες για οικογένειες παιδιών με ESRD, επειδή πολλές περιοχές δεν διαθέτουν εξειδικευμένα κέντρα παιδιατρικής φροντίδας.

Οργάνωση και δομές φροντίδας νεφρικής νόσου

Η έλλειψη αναγνώρισης και επομένως η απουσία ενός παγκόσμιου σχεδίου δράσης για τη νεφρική νόσο εξηγούν εν μέρει την ουσιαστική διακύμανση στις δομές και την ικανότητα για φροντίδα των νεφρών σε όλο τον κόσμο. Αυτή η κατάσταση είχε ως αποτέλεσμα διακυμάνσεις στις κυβερνητικές προτεραιότητες, στους προϋπολογισμούς της υγειονομικής περίθαλψης, στις δομές περίθαλψης και στη διαθεσιμότητα ανθρώπινων πόρων (41). Απαιτούνται αποτελεσματικές και βιώσιμες προσπάθειες υπεράσπισης σε παγκόσμιο, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο για να αναγνωριστεί η νεφρική νόσος και να τεθεί στην παγκόσμια πολιτική ατζέντα.

Το 2017, η International Society of Nephrology συγκέντρωσε δεδομένα σχετικά με την ικανότητα παροχής νεφρικής φροντίδας σε επίπεδο χώρας χρησιμοποιώντας μια έρευνα, τον Παγκόσμιο Άτλαντα Υγείας των Νεφρών(4), η οποία ευθυγραμμίστηκε με τα δομικά στοιχεία του ΠΟΥ για ένα σύστημα υγείας. Ο Παγκόσμιος Άτλας Υγείας των Νεφρών υπογραμμίζει την περιορισμένη συνειδητοποίηση της νεφρικής νόσου και των συνεπειών της και τις επίμονες ανισότητες στους πόρους που απαιτούνται για την αντιμετώπιση του βάρους της νεφρικής νόσου σε όλο τον κόσμο. Για παράδειγμα, η ΧΝΝ αναγνωρίστηκε ως προτεραιότητα της υγειονομικής περίθαλψης από την κυβέρνηση μόνο στο 36 τοις εκατό των χωρών που συμμετείχαν σε αυτήν την έρευνα. Η προτεραιότητα συσχετίστηκε αντιστρόφως με το επίπεδο εισοδήματος: Η ΧΝΝ ήταν προτεραιότητα υγειονομικής περίθαλψης σε περισσότερες από τις μισές χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, αλλά σε λιγότερο από το 30 τοις εκατό των χωρών ανώτερου και υψηλού εισοδήματος.

Όσον αφορά την ικανότητα και τους πόρους για τη φροντίδα των νεφρών, πολλές χώρες εξακολουθούν να στερούνται πρόσβασης σε βασικά διαγνωστικά, εκπαιδευμένο νεφρολογικό εργατικό δυναμικό, καθολική πρόσβαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και τεχνολογίες RRT. Οι χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, ειδικά στην Αφρική, είχαν περιορισμένες υπηρεσίες για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την παρακολούθηση της ΧΝΝ σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με μόνο το 12% να έχει μέτρηση κρεατινίνης ορού, συμπεριλαμβανομένου του εκτιμώμενου ποσοστού σπειραματικής διήθησης. Το είκοσι εννέα τοις εκατό των χωρών χαμηλού εισοδήματος είχαν πρόσβαση σε ποιοτική ανάλυση ούρων με τη χρήση δοκιμαστικών ταινιών ούρων. Ωστόσο, καμία χώρα χαμηλού εισοδήματος δεν είχε πρόσβαση σε μετρήσεις αναλογίας λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη ή αναλογίας πρωτεΐνης ούρων προς κρεατινίνη σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σε όλες τις χώρες του κόσμου, η διαθεσιμότητα υπηρεσιών σε επίπεδο δευτεροβάθμιας/τριτοβάθμιας περίθαλψης ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Σχήμα 1Α και Β) (4,42).

Θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης

Η διανομή των τεχνολογιών RRT διέφερε ευρέως. Επιφανειακά, όλες οι χώρες ανέφεραν ότι είχαν μακροχρόνιες υπηρεσίες αιμοκάθαρσης και περισσότερο από το 90 τοις εκατό των χωρών ανέφεραν ότι είχαν βραχυπρόθεσμες υπηρεσίες αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, η πρόσβαση και η διανομή της RRT μεταξύ χωρών και περιφερειών ήταν εξαιρετικά άνιση, απαιτώντας συχνά απαγορευτικές δαπάνες από την τσέπη τους, ιδιαίτερα σε περιοχές με χαμηλό εισόδημα. Για παράδειγμα, περισσότερο από το 90 τοις εκατό των χωρών ανώτερου μεσαίου και υψηλού εισοδήματος ανέφεραν ότι είχαν υπηρεσίες χρόνιας περιτοναϊκής κάθαρσης, ενώ αυτές οι υπηρεσίες ήταν διαθέσιμες στο 64 και 35 τοις εκατό των χωρών χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, αντίστοιχα. Συγκριτικά, η οξεία περιτοναϊκή κάθαρση είχε τη χαμηλότερη διαθεσιμότητα σε όλες τις χώρες. Περισσότερο από το 90 τοις εκατό των χωρών ανώτερου μεσαίου και υψηλού εισοδήματος ανέφεραν ότι είχαν υπηρεσίες μεταμόσχευσης νεφρού, με περισσότερο από το 85 τοις εκατό αυτών των χωρών να αναφέρουν ως πηγή οργάνων ζωντανούς και νεκρούς δότες. Όπως ήταν αναμενόμενο, οι χώρες χαμηλού εισοδήματος είχαν τη χαμηλότερη διαθεσιμότητα υπηρεσιών μεταμόσχευσης νεφρού, με μόνο το 12 τοις εκατό να αναφέρει διαθεσιμότητα και ζώντες δότες ως μοναδική πηγή.

Εργατικό δυναμικό για τη φροντίδα των νεφρών

Σημαντική διεθνής διαφοροποίηση σημειώθηκε επίσης στην κατανομή του εργατικού δυναμικού της φροντίδας των νεφρών, ιδιαίτερα των νεφρολόγων. Η χαμηλότερη πυκνότητα (o5 νεφρολόγοι ανά εκατομμύριο πληθυσμού) ήταν πολύ συχνή σε χώρες χαμηλού εισοδήματος, ενώ η υψηλότερη πυκνότητα (415 νεφρολόγοι ανά εκατομμύριο πληθυσμού) αναφέρθηκε κυρίως σε χώρες υψηλού εισοδήματος (Εικόνα 2) (4,43,44). Οι περισσότερες χώρες ανέφεραν ότι οι νεφρολόγοι ήταν οι κύριοι υπεύθυνοι τόσο για τη φροντίδα της ΧΝΝ όσο και για την ΑΚΙ. Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης είχαν μεγαλύτερη ευθύνη για τη φροντίδα της ΧΝΝ από ό,τι για τη φροντίδα της ΑΚΙ, καθώς το 64 τοις εκατό των χωρών ανέφεραν ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι κυρίως υπεύθυνοι για τη φροντίδα της ΧΝΝ και το 35 τοις εκατό ανέφεραν ότι είναι υπεύθυνοι για τη φροντίδα της ΧΝΝ. Οι ειδικοί εντατικής θεραπείας ήταν κατά κύριο λόγο υπεύθυνοι για το AKI στο 75% των χωρών, πιθανότατα επειδή το AKI συνήθως αντιμετωπίζεται σε νοσοκομεία. Ωστόσο, μόνο το 45 τοις εκατό των χωρών χαμηλού εισοδήματος ανέφεραν ότι οι ειδικοί εντατικής θεραπείας ήταν κυρίως υπεύθυνοι για το AKI, σε σύγκριση με το 90 τοις εκατό των χωρών υψηλού εισοδήματος. αυτή η απόκλιση μπορεί να οφείλεται σε γενική έλλειψη ειδικών εντατικής θεραπείας σε χώρες χαμηλού εισοδήματος.

Ο κατάλληλος αριθμός νεφρολόγων σε μια χώρα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των αναγκών, της προτεραιότητας και των πόρων, και ως εκ τούτου, δεν υπάρχει παγκόσμιο πρότυπο σε σχέση με την πυκνότητα των νεφρολόγων. Ανεξάρτητα από αυτό, η αποδεδειγμένη χαμηλή πυκνότητα στις χώρες χαμηλού εισοδήματος απαιτεί ανησυχία, καθώς οι νεφρολόγοι είναι απαραίτητοι για να παρέχουν ηγετική θέση στη φροντίδα της νεφρικής νόσου και η έλλειψη νεφρολόγων μπορεί να έχει δυσμενείς συνέπειες για την πολιτική και την πρακτική. Ωστόσο, είναι πολύ ενθαρρυντικό ότι ο αριθμός των νεφρολόγων και νευροπαθολόγων αυξάνεται σε χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, εν μέρει χάρη στα προγράμματα υποτροφιών που υποστηρίζονται από διεθνείς νεφρολογικούς οργανισμούς (45). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο ρόλος του νεφρολόγου μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το πώς είναι δομημένο το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Η στατιστική πυκνότητας αντιπροσωπεύει απλώς τον αριθμό των νεφρολόγων ανά εκατομμύριο πληθυσμού και δεν παρέχει καμία ένδειξη για την επάρκεια για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού ή την ποιότητα της περίθαλψης, η οποία εξαρτάται από τον όγκο των ασθενών με νεφρική νόσο και άλλη υποστήριξη εργατικού δυναμικού (π.χ. διεπιστημονικές ομάδες).

Για άλλους παρόχους φροντίδας που είναι απαραίτητοι για τη φροντίδα των νεφρών, υπάρχουν διεθνείς διακυμάνσεις στη διανομή (διαθεσιμότητα και επάρκεια). Συνολικά, οι ελλείψεις παρόχων ήταν υψηλότερες για νεφρολόγους, συντονιστές αγγειακής πρόσβασης και διαιτολόγους (με 86, 81 και 78 τοις εκατό των χωρών να αναφέρουν έλλειψη, αντίστοιχα) και οι ελλείψεις ήταν πιο συχνές σε χώρες χαμηλού εισοδήματος. Λίγες χώρες (35 τοις εκατό) ανέφεραν έλλειψη τεχνικών εργαστηρίου. Αυτές οι πληροφορίες υπογραμμίζουν σημαντική διαπεριφερειακή και ενδοπεριφερειακή διακύμανση της τρέχουσας ικανότητας για φροντίδα νεφρών σε όλο τον κόσμο. Σημαντικά κενά στην ευαισθητοποίηση, τις υπηρεσίες, το εργατικό δυναμικό και την ικανότητα για βέλτιστη παροχή φροντίδας εντοπίστηκαν σε πολλές χώρες και περιοχές (4). Τα ευρήματα έχουν επιπτώσεις στην ανάπτυξη πολιτικής όσον αφορά τη θέσπιση ισχυρών προγραμμάτων φροντίδας των νεφρών, ιδίως για χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος (46). Ως εκ τούτου, ο Παγκόσμιος Άτλας Υγείας Νεφρού παρείχε μια βασική κατανόηση της θέσης των χωρών και περιοχών σε σχέση με διάφορους τομείς του συστήματος υγείας, επιτρέποντας έτσι την παρακολούθηση της προόδου μέσω της εφαρμογής διαφόρων στρατηγικών που στοχεύουν στην επίτευξη δίκαιης και ποιοτικής περίθαλψης για τους πολλούς ασθενείς με νεφρική νόσο σε όλο τον κόσμο.

Πώς θα μπορούσαν αυτές οι πληροφορίες να χρησιμοποιηθούν για να μετριαστούν τα υπάρχοντα εμπόδια στη φροντίδα των νεφρών; Πρώτον, η βασική υποδομή για υπηρεσίες πρέπει να ενισχυθεί στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης για την έγκαιρη ανίχνευση και διαχείριση του AKI και του CKD σε όλες τις χώρες (46). Δεύτερον, αν και η βέλτιστη φροντίδα των νεφρών προφανώς θα πρέπει να δίνει έμφαση στην πρόληψη για τη μείωση των δυσμενών συνεπειών της νεφρικής νόσου σε επίπεδο πληθυσμού, οι χώρες (ιδιαίτερα οι χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος) θα πρέπει να υποστηρίζονται ταυτόχρονα για να υιοθετήσουν πιο ρεαλιστικές προσεγγίσεις στην παροχή RRT. Για παράδειγμα, η οξεία περιτοναϊκή κάθαρση θα μπορούσε να είναι μια ελκυστική μέθοδος για το AKI, επειδή αυτός ο τύπος αιμοκάθαρσης είναι εξίσου αποτελεσματικός με την αιμοκάθαρση, απαιτεί πολύ λιγότερη υποδομή και μπορεί να πραγματοποιηθεί με διαλύματα και καθετήρες προσαρμοσμένους στους τοπικούς πόρους (47). Τρίτον, η μεταμόσχευση νεφρού θα πρέπει να ενθαρρύνεται μέσω της αυξημένης ευαισθητοποίησης του κοινού και των πολιτικών ηγετών σε όλες τις χώρες, επειδή αυτή είναι η κλινικά βέλτιστη μέθοδος RRT και είναι επίσης οικονομικά αποδοτική, με την προϋπόθεση ότι το κόστος της χειρουργικής επέμβασης και της μακροχρόνιας φαρμακευτικής αγωγής καθίστανται βιώσιμες μέσω δημόσιας (ή/και ιδιωτικής) χρηματοδότησης (48). Επί του παρόντος, οι περισσότερες μεταμοσχεύσεις νεφρών πραγματοποιούνται σε χώρες υψηλού εισοδήματος, εν μέρει λόγω έλλειψης πόρων και γνώσεων σε χώρες χαμηλού και χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, καθώς και λόγω πολιτιστικών πρακτικών και της απουσίας νομικών πλαισίων που διέπουν τη δωρεά οργάνων (48 ).

συμπέρασμα

Τα κοινωνικά μειονεκτούντα άτομα αντιμετωπίζουν ένα δυσανάλογο βάρος νεφρικής νόσου παγκοσμίως. Η παροχή και η παροχή νεφρικής φροντίδας ποικίλλει ευρέως σε όλο τον κόσμο. Η επίτευξη καθολικής κάλυψης υγείας παγκοσμίως έως το 2030 είναι ένας από τους στόχους της ΠΟΥ για βιώσιμη ανάπτυξη. Αν και η καθολική υγειονομική κάλυψη μπορεί να μην περιλαμβάνει όλα τα στοιχεία της νεφρικής φροντίδας σε όλες τις χώρες (επειδή αυτό είναι συνήθως συνάρτηση πολιτικών, οικονομικών και πολιτιστικών παραγόντων), η κατανόηση του τι είναι εφικτό και σημαντικό για μια χώρα ή περιοχή με έμφαση στη μείωση του φόρτου και οι συνέπειες της νεφρικής νόσου θα ήταν ένα σημαντικό βήμα προς την επίτευξη ισότητας στην υγεία των νεφρών.

Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς ευχαριστούν την Global Kidney Health AtlasTeam, M. Lunney και MA Osman.

Αυτό το άρθρο δημοσιεύθηκε στον τόμο 95 του Kidney International, σελίδες 242-248, https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007, Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού Πνευματικών Δικαιωμάτων 2019 Steering Committee (2019) και ανατυπώνεται ταυτόχρονα στο αρκετά περιοδικά. Τα άρθρα καλύπτουν πανομοιότυπες έννοιες και διατύπωση, αλλά ποικίλλουν ως προς τις μικρές στιλιστικές και ορθογραφικές αλλαγές, τη λεπτομέρεια και το μήκος του χειρογράφου σύμφωνα με το στυλ κάθε περιοδικού. Οποιαδήποτε από αυτές τις εκδόσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναφορά αυτού του άρθρου. Σημειώστε ότι όλοι οι συγγραφείς συνέβαλαν εξίσου στη σύλληψη, την προετοιμασία και την επιμέλεια του χειρογράφου.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. GBD 2015 DALYs και HALE Συνεργάτες. Παγκόσμια, περιφερειακά και εθνικά έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία (DALYs) για 315 ασθένειες και τραυματισμούς και προσδόκιμο υγιούς ζωής (HALE), 1990-2015: μια συστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιας Επιβάρυνσης Νοσημάτων 2015.Νυστέρι2016; 388: 1603– 1658, doi: 10.1016/S0140-6736(16)31460-Χ.

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Ο παγκόσμιος επιπολασμός της χρόνιας νεφρικής νόσου – μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση.PLoSΕνας2016; 11: e0158765, doi: 10.1371/journal.pone.0158765.

3. Πληρώματα DC, Liu Y, Boulware LE. Ανισότητες στην επιβάρυνση, τα αποτελέσματα και τη φροντίδα της χρόνιας νεφρικής νόσου.CurrΓνώμηNephrol Υπέρταση 2014; 23: 298–305, doi: 10.1097/01.mnh. 0000444822.25991.f6.

4. Bello AK, Levin Α, Tonelli Μ, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Global Kidney Health Atlas: μια έκθεση της Διεθνούς Εταιρείας Νεφρολογίας σχετικά με την τρέχουσα κατάσταση οργάνωσης και δομών για τη φροντίδα των νεφρών σε όλο τον κόσμο. https://www.theisn.org/images/ISN_advocacy/GKHA tlas_Συνδεδεμένο_Compressed1.pdf. Δημοσιεύθηκε το 2017. Πρόσβαση στις 22 Αυγούστου 2018.

5. Stanifer JW, Jing B, Tolan S, Helmke N, Mukerjee R, Naicker S, et al. Η επιδημιολογία της χρόνιας νεφρικής νόσου στην υποσαχάρια Αφρική: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση.Lancet Glob Health2014; 2: e174–e181, doi: 10.1016/ S2214-109X(14)70002-6.

6. Davids MR, Eastwood JB, Selwood NH, Arogundade FA, Ashuntantang G, Benghanem Gharbi Μ, et αϊ. Ένα νεφρικό μητρώο για την Αφρική: πρώτα βήματα.Clin Νεφρό J 2016; 9: 162–167, doi: 10,1093/ckj/sfv122.

7. GBD 2015 Θνησιμότητα και Αιτίες Θανάτου Συνεργάτες. Παγκόσμιο, περιφερειακό και εθνικό προσδόκιμο ζωής, θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και θνησιμότητα για 249 αιτίες θανάτου, 1980-2015: μια συστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιας Επιβάρυνσης Νοσημάτων 2015.Νυστέρι. 2016; 388: 1459– 1544, doi: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.

8. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi Ι, et al. Παγκόσμια πρόσβαση στη θεραπεία για νεφρική νόσο τελικού σταδίου: μια συστηματική ανασκόπηση.Νυστέρι 2{10}}15; 385: 1975–1982, doi: 10.1016/S0140-6736(14)61601-9. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, Tonelli Μ, García-García G, Jha V, et αϊ. Πρωτοβουλία 0by25 της International Society of Nephrology για την οξεία νεφρική βλάβη (μηδενικοί αποτρέψιμοι θάνατοι έως το 2025): μια υπόθεση ανθρωπίνων δικαιωμάτων για τη νεφρολογία.Νυστέρι2015; 385: 2616–2643, doi: 10.1016/S0140-6736(15)60126-Χ.

10. Samuel SM, Palacios-Derflingher L, Tonelli M, Manns B, Crowshoe L, Ahmed SB, et al. Συσχέτιση μεταξύ της εθνικότητας των πρώτων εθνών και της εξέλιξης σε νεφρική ανεπάρκεια από την παρουσία και τη σοβαρότητα της λευκωματουρίας.CMAJ2014; 186: E86–E94, doi: 10,1503/cmaj.130776.

11. Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Φυλετικές ανισότητες στα αποτελέσματα της νεφρικής νόσου.Σεμιν Nephrol. 2013; 33: 409–415, doi: 10.1016/j.semnephrol.2013.07.002.

12. Van den Beukel TO, de Goeij MC, Dekker FW, Siegert CE, Halbesma N; ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΤΕ Ομάδα Μελέτης. Διαφορές στην εξέλιξη της ESRD μεταξύ μαύρων και λευκών ασθενών που λαμβάνουν φροντίδα προαιμοκάθαρσης σε ένα καθολικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.Clin J Am Soc Nephrol2013; 8: 1540–1547, doi: 10.2215/ CJN.10761012.

13. Crews DC, Gutierrez OM, Fedewa SA, Luthi JC, Shoham D, Judd SE, et al. Χαμηλό εισόδημα, φτώχεια στην κοινότητα και κίνδυνος νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.BMC Nephrol2014; 15: 192, doi: 10.1186/1471-2369-15-192.

14. Garrity ΒΗ, Kramer Η, Vellanki Κ, Leehey D, Brown J, Shoham DA. Χρονικές τάσεις στη συσχέτιση της επίπτωσης ESRD με τη φτώχεια σε επίπεδο περιοχής στον πληθυσμό των ΗΠΑ.Hemodial Int2016; 20: 78–83, doi: 10.1111/hdi.12325.

15. Parsa Α, Kao WH, Xie D, Astor BC, Li M, Hsu CY, et αϊ. Παραλλαγές κινδύνου APOL1, φυλή και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου.N Engl J Med 2013; 369: 2183–2196, doi: 10.1056/ NEJMoa1310345.

16. Peralta CA, Bibbins-Domingo Κ, Vittinghoff Ε, Lin F, Fornage Μ, Kopp JB, et αϊ. Οι διαφορές γονότυπου και φυλής APOL1 στην περιστατική λευκωματουρία και τη νεφρική λειτουργία μειώνονται.ΜαρμελάδαSocNephrol 2016; 27: 887–893, doi: 10.1681/ASN.2015020124.

17. Correa-Rotter R. Μεσοαμερικανική νεφροπάθεια ή χρόνια νεφρική νόσος άγνωστης προέλευσης. Στο: García- García G, Agodoa LY, Norris KC, eds. Χρόνια Νεφρική Νόσος σε μειονεκτούντες πληθυσμούς. Cambridge, MA: Academic Press; 2017: 221–228.

18. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE, et αϊ. Νεφροπάθεια: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) Ομάδα Εργασίας ΧΝΝ. KDIGO 2012 Οδηγία κλινικής πρακτικής για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου.Kidney Int Suppl2013; 3: 1–150, doi: 10.1038/kisup.2012.73.

19. Chan JC, Gregg EW, Sargent J, Horton R. Μείωση του παγκόσμιου φόρτου για τον διαβήτη με την εφαρμογή λύσεων και τον εντοπισμό κενών: μια επιτροπή Lancet.Νυστέρι 2016; 387: 1494–1495, doi: 10.1016/S0140-6736(16)30165-9.

20. Kearney ΡΜ, Whelton Μ, Reynolds Κ, Muntner Ρ, Whelton ΡΚ, He J, et αϊ. Παγκόσμια επιβάρυνση της υπέρτασης: ανάλυση παγκόσμιων δεδομένων.Νυστέρι2005; 365: 217–223, doi: 10.1016/ S0140-6736(05)70151-3.

21. Plantinga LC, Miller ER 3rd, Stevens LA, Saran R, Messer Κ, Flowers Ν, et al. Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μεταξύ ατόμων χωρίς και με χρόνια νεφρική νόσο: τάσεις στις ΗΠΑ και παράγοντες κινδύνου 1999-2006.Υπέρταση2009; 54: 47–56, doi: 10.1161/HYPERTANSIONAHA.109.129841.

22. Banerjee T, Liu Y, Crews DC. Διατροφικά πρότυπα και εξέλιξη ΧΝΝ.Καθαρισμός αίματος. 2016; 41: 117–122, doi: 10.1159/ 000441072.

23. Johnson AE, Boulware LE, Anderson CA, Chit-ua-aree T, Kahan Κ, Boyér LL, et al. Αντιληπτά εμπόδια και διευκολυντές της χρήσης της διατροφικής τροποποίησης για την πρόληψη της ΧΝΝ μεταξύ Αφροαμερικανών χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης: μια ποιοτική μελέτη.BMC Nephrol 2014; 15: 194, doi: 10.1186/1471-2369- 15-194.

24. Πληρώματα DC, Kuczmarski MF, Miller ER 3rd, Zonderman AB, Evans MK, Powe NR. Διατροφικές συνήθειες, φτώχεια και χρόνια νεφρική νόσο σε έναν αστικό πληθυσμό.J Ρεν Nutr 2015; 25: 103–110, doi: 10.1053/j.jrn.2014.07.008.

25. Suarez JJ, Isakova Τ, Anderson CA, Boulware LE, Wolf Μ, Scialla JJ, et al. Πρόσβαση σε τρόφιμα, χρόνια νεφρική νόσο και υπέρταση στις ΗΠΑΕίμαι J Προηγ Med 2015; 49: 912–920, doi: 10.1016/j.amepre.2015.07.017.

26. Crews DC, Kuczmarski MF, Grubbs V, Hedgeman Ε, Shahinian VB, Evans MK, et al. Επίδραση της επισιτιστικής ανασφάλειας στη χρόνια νεφρική νόσο σε Αμερικανούς χαμηλότερου εισοδήματος.Είμαι J Nephrol2014; 39: 27–35, doi: 10.1159/000357595.

27. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, Dharmarajan S, Saran R, Ríos Burrows Ν, et al. Διατροφική ανασφάλεια, ΧΝΝ και επακόλουθη ESRD σε ενήλικες των ΗΠΑ.Am J Kidney Dis2017; 70: 38–47, doi: 10.1053/j.ajkd.2016.10.035.

28. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, Zakharova E, Levin A,

Συντονιστική Επιτροπή της Παγκόσμιας Ημέρας Νεφρού. Γυναίκες και νεφρική νόσος: προβληματισμοί για την Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού 2018.ΝεφρόInt2018; 93: 278–283, doi: 10.1016/j.kint.2017.11.008.

29. Οργανισμός Τροφίμων και Γεωργίας των Ηνωμένων Εθνών.

Ο χάρτης πείνας του FAO 2015. http://www.fao.org/3/a-i4674e. pdf. Δημοσιεύθηκε το 2015. Πρόσβαση στις 22 Αυγούστου 2018.

30. Shariff ZM, Khor GL. Παχυσαρκία και επισιτιστική ανασφάλεια των νοικοκυριών: στοιχεία από δείγμα αγροτικών νοικοκυριών στη Μαλαισία.Ευρώ J Clin Nutr2005; 59: 1049–1058, doi: 10.1038/sj.ejcn.1602210.

31. Popkin BM. Σύγχρονη διατροφική μετάβαση: καθοριστικοί παράγοντες της διατροφής και ο αντίκτυπός της στη σύνθεση του σώματος.Proc Nutr Soc2011; 70: 82–91, doi: 10.1017/S002966511000 3903.

32. Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C, et al. Ενδιάμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα επιζώντων επεισοδίων οξείας νεφρικής βλάβης: μια μεγάλη μελέτη κοόρτης με βάση τον πληθυσμό.Am J Kidney Dis2017; 69: 18–28, doi: 10.1053/ j.ajkd.2016.05.018.

33. Heung M, Steffick DE, Zivin K, Gillespie BW, Banerjee T, Hsu CY, et al. Μοτίβο αποκατάστασης οξείας νεφρικής βλάβης και επακόλουθος κίνδυνος ΧΝΝ: ανάλυση δεδομένων διαχείρισης υγείας βετεράνων.Am J Kidney Dis2016; 67: 742–752, doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.019.

34. Grams ME, Matsushita K, Sang Y, Estrella MM, Foster MC, Tin Α, et al. Εξήγηση της φυλετικής διαφοράς στη συχνότητα εμφάνισης AKI.J Am Soc Nephrol2014; 25: 1834–1841, doi: 10.1681/ASN. 2013080867.

35. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, Gharbi MB, Heerspink HJL, Johnson DW, et al. Μείωση των κύριων παραγόντων κινδύνου για χρόνια νεφρική νόσο.Νεφρό Int Suppl 2017; 7: 71–87, doi: 10.1016/j.kisu.2017.07.003.

36. Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL. Ευαισθητοποίηση για την οξεία νεφρική βλάβη: μια παγκόσμια προοπτική ενός σιωπηλού δολοφόνου.Kidney Int2013; 84: 457–467, doi: 10,1038/ki.

2013.153.

37. Cervantes L, Tuot D, Raghavan R, Linas S, Zoucha J, Sweeney L, et al. Συσχέτιση της αιμοκάθαρσης μόνο έκτακτης ανάγκης έναντι της τυπικής αιμοκάθαρσης με τη θνησιμότητα και τη χρήση υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ μεταναστών χωρίς χαρτιά με νεφρική νόσο τελικού σταδίου.AMA Intern Med2018; 178: 188–195, doi: 10.1001/jamainternmed.2017.7039.

38. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Akhtar SF. Ένα μοντέλο μεταμόσχευσης νεφρού σε μια χώρα χαμηλών πόρων: μια εμπειρία από το Πακιστάν.Kidney Int Suppl2013; 3: 236–240, doi: 10.1038/kisup.2013.22.

39. Roberti J, Cummings Α, Myall Μ, Harvey J, Lippiett Κ, Hunt Κ, et αϊ. Εργασία ενήλικου ασθενούς με χρόνια νεφρική νόσο: συστηματική ανασκόπηση ποιοτικών μελετών.BMJ Ανοιξε2018; 8: e023507, doi: 10.1136/bmjopen-2018-023507.

40. Kierans C, Padilla-Altamira C, Garcia-Garcia G, et al. Όταν τα συστήματα υγείας αποτελούν εμπόδια στην υγειονομική περίθαλψη: προκλήσεις που αντιμετωπίζουν ανασφάλιστοι Μεξικανοί νεφροπαθείς.PLoS One. 2013; 8: e54380, doi: 10.1371/journal.pone.0054380.

41. Murray CJ, Frenk J. Ένα πλαίσιο για την αξιολόγηση της απόδοσης των συστημάτων υγείας.Ταύρος Κόσμος Υγεία Οργανο 2000; 78: 717–731.

42. Htay Η, Alrukhaimi Μ, Ashuntantang GE, Bello AK, Bellorin-Font E, Gharbi MB, et al. Παγκόσμια πρόσβαση ασθενών με νεφρική νόσο σε τεχνολογίες και φάρμακα υγείας: ευρήματα από το έργο Global Kidney Health Atlas.ΝεφρόInt Suppl2018; 8: 64–73, doi: 10.1016/j.kisu.2017.10.010.

43. Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bellorin-Font

Ε, Mohammed Benghanem Gharbi, Branko Braam, et al. Παγκόσμιο εργατικό δυναμικό νεφρολογίας: κενά και ευκαιρίες για ένα βιώσιμο σύστημα νεφρικής φροντίδας.Νεφρό Int Suppl 2018; 8: 52–63, doi: 10.1016/j.kisu.2017.10.009.

44. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Προβολές δείκτη του Παγκόσμιου Παρατηρητηρίου Υγείας. http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P. Πρόσβαση στις 22 Αυγούστου 2018.

45. Harris DC, Dupuis S, Couser WG, Feehally J. Εκπαίδευση νεφρολόγων από αναπτυσσόμενες χώρες: έχει θετικό αντίκτυπο;Kidney Int Suppl2012; 2: 275–278, doi: 10.1038/kisup.2012.32.

46. ​​Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. Η συμβολή της χρόνιας νεφρικής νόσου στο παγκόσμιο βάρος των μεγάλων μη μεταδοτικών ασθενειών.Kidney Int2011; 80: 1258–1270, doi: 10.1038/ki.2011.368.

47. Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, Cruz DN. Χρήση περιτοναϊκής κάθαρσης σε ΑΚΙ: συστηματική ανασκόπηση.Clin J Am Soc Nephrol2013; 8: 1649–1660, doi: 10.2215/CJN. 01540213.

48. Muralidharan A, White S. Η ανάγκη για μεταμόσχευση νεφρού σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος το 2012: μια επιδημιολογική προοπτική.Μεταφύτευση2015; 99: 476–478, doi: 10.1097/TP.0000000000000657.