Αξιολόγηση νεφρικής λειτουργίας και δοσολογία από του στόματος αντιπηκτικών άμεσης δράσης: Μπαίνουμε σε μια νέα εποχή;
Mar 09, 2022
Σε αυτό το τεύχος του Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, οι Rohla et al1 διατυπώνουν ανησυχίες σχετικά με την τρέχουσα πρακτική της βάσηςνεφρώνπροσαρμογές της δοσολογίας για από του στόματος αντιπηκτικά άμεσης δράσης (DOACs) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (AF) στην εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης (CrCl). ρυθμός διήθησης (GFR) με χρήση του Modification of Diet inΝεφρική Νόσοςκαι ΧρόνιαΝεφρική ΝόσοςΦόρμουλες Επιδημιολογικής Συνεργασίας (CKD-EPI). συνέκριναν θρομβοεμβολικές και αιμορραγικές επιπλοκές μεταξύ ασθενών με ανόμοιανεφρώνενδείξεις δοσολογίας με χρήση των 3 τύπων που βασίζονται σε πληροφορίες συνταγογράφησης στην Ευρώπη. Σχεδόν το 40 τοις εκατό των ασθενών θα χρειαζόταν προσαρμογή της δόσης χρησιμοποιώντας είτε την Τροποποίηση της ΔιατροφήςΝεφρική Νόσοςή τύπους CKD-EPI αντί για CG. Είναι σημαντικό ότι τα θρομβοεμβολικά επεισόδια ήταν 5- φορές υψηλότερα σε ασθενείς των οποίων η δόση DOAC θα είχε προσαρμοστεί με βάση την επαναταξινόμηση χρησιμοποιώντας τον τύπο CKD-EPI σε σύγκριση με τον τύπο CG (4,1 τοις εκατό έναντι 0, 8 τοις εκατό , P{ {7}}.01). Τα μείζονα αιμορραγικά συμβάντα ήταν επίσης αριθμητικά μεγαλύτερα σε ασθενείς που επαναταξινομήθηκαν χρησιμοποιώντας τον τύπο CKD-EPI (5,7 τοις εκατό έναντι 2,7 τοις εκατό, P=0,09), αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική.
Λέξεις-κλειδιά:Editorials; κολπική? μαρμαρυγή? κρεατινίνη? ρυθμός σπειραματικής διήθησης; βαρφαρίνη; νεφρό; νεφρών
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
Την τελευταία δεκαετία, τα DOAC έχουν ξεπεράσει τη βαρφαρίνη ως το κυρίαρχο από του στόματος αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, αντιπροσωπεύοντας το 87 τοις εκατό των από του στόματος συνταγών αντιπηκτικών για αυτήν την ένδειξη σε μια πρόσφατη ανάλυση. Η ΧΝΝ εκτιμάται μεταξύ 11,5 τοις εκατό και 44,6 τοις εκατό .2 Είναι σημαντικό ότι καθένα από τα 4 DOACs που έχουν εγκριθεί για την πρόληψη εγκεφαλικού στην κολπική μαρμαρυγή απαιτεί προσαρμογή της δόσης στο πλαίσιο της ΧΝΝ.3–6 Για 3 από αυτά τα φάρμακα—dabigatran, rivaroxaban και edoxaban—νεφρώνΟι προσαρμογές της δοσολογίας βασίζονται σε εκτιμώμενο CrCl, που συνήθως υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο CG.3,4,6,7 Αρχικά δημοσιεύτηκε το 1976, ο τύπος CG για την εκτίμηση του CrCl ήταν η τυπική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίακαι καθοδηγούν προσαρμογές δοσολογίας για πραγματικά καθαρισμένα φάρμακα, όπως τα DOAC.7 Χρησιμοποιώντας άμεσα διαθέσιμες κλινικές και δημογραφικές πληροφορίες—ηλικία, φύλο, βάρος και κρεατινίνη ορού— ο τύπος CG είναι απλός, μπορεί να υπολογιστεί εύκολα, αναφέρεται συνήθως στην ηλεκτρονική υγεία αρχεία και συχνά ενσωματώνονται σε συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων για να προειδοποιούν τους κλινικούς γιατρούς για την ανάγκη προσαρμογής της δόσης του φαρμάκου λόγω μειωμένηςνεφρική λειτουργία. Το 1998, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων παρείχε οδηγίες για τη φαρμακευτική βιομηχανία συνιστώντας τη χρήση κατηγοριών προσαρμογής δόσης για ασθενείς μενεφρώναπομείωση που βασίζεται σε εκτιμήσεις του CrCl, τονίζοντας τον τύπο CG —αλλά όχι άλλους— ως έναν από τους τρόπους εκτίμησης του CrCl.8Ωστόσο, η χρήση του τύπου CG για την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίαέχει κάποιες παγίδες. Άλλες μέθοδοι εκτίμησηςνεφρική λειτουργίαυπάρχουν και μπορεί να είναι πιο ακριβείς στην εκτίμηση του GFR.9,10 Επιπλέον, ο υπολογισμός του CrCl χρησιμοποιώντας τον τύπο CG μπορεί να διαφοροποιηθεί σε ορισμένα κλινικά σενάρια (π.χ. παχυσαρκία, υπολογισμοί CG ειδικά για φάρμακα) που ενδεχομένως να οδηγούν σε ανακριβείςνεφρική λειτουργίαεκτιμήσεις και ακατάλληλες προσαρμογές δοσολογίας. Στην περίπτωση των DOAC, οι ακατάλληλες προσαρμογές της δόσης που βασίζονται σε λιγότερο ακριβείς εκτιμήσεις του GFR μπορεί να θέτουν τους ασθενείς σε κίνδυνο για θρομβοεμβολικές και αιμορραγικές επιπλοκές.
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΟ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΡΥΣΗ
Δεδομένων των αποχρώσεων που σχετίζονται μενεφρώνσυστάσεις δοσολογίας για DOACs, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι οι Rohla και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι η χρήση άλλων τύπων για την εκτίμηση του GFR θα είχε οδηγήσει σε προσαρμογές της δοσολογίας σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Δεδομένου ότι η απέκκριση κρεατινίνης επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα, το σωματικό συνήθειο και το βάρος μπορούν να επηρεάσουν τις εκτιμήσεις CrCl που υπολογίζονται χρησιμοποιώντας τον τύπο CG. Οι πληροφορίες συνταγογράφησης στις Ηνωμένες Πολιτείες για το rivaroxaban καθορίζουν τη χρήση του συνολικού σωματικού βάρους κατά την εκτίμηση του CrCl, ενώ η χρήση του συνολικού σωματικού βάρους υπονοείται στις πληροφορίες συνταγογράφησης για το edoxaban, το οποίο καθορίζει τη χρήση του τύπου CG.4,6 Οι Cockcroft και Gault7 αναγνώρισαν ότι η σωματική συνήθεια (π.χ. λιγότερη μυϊκή μάζα) και τα ακραία κιλά (π.χ. έντονη παχυσαρκία) μπορεί να οδηγήσουν σε ανακριβείς εκτιμήσεις του CrCl. Για παράδειγμα, σε παχύσαρκους ασθενείς, το CrCl μπορεί να υπερεκτιμηθεί σημαντικά όταν χρησιμοποιείται το συνολικό σωματικό βάρος στη φόρμουλα CG και να υποεκτιμηθεί όταν χρησιμοποιείται το ιδανικό σωματικό βάρος, οδηγώντας ενδεχομένως σε ακατάλληλες προσαρμογές της δόσης των DOAC. Είναι ενδιαφέρον ότι οι Lucijanic et al11 βρήκαν μια άμεση σχέση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος και των θρομβοεμβολικών και αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με DOAC. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του εκτιμώμενου GFR, που υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας την Τροποποίηση Διατροφής στοΝεφρική Νόσοςφόρμουλα που δεν ενσωματώνει βάρος και κλινικά αποτελέσματα. οι συσχετίσεις με το CrCl δεν αξιολογήθηκαν.11 Σε υπέρβαρους, παχύσαρκους και νοσηρώς παχύσαρκους ασθενείς, οι μελέτες έχουν προτείνει ότι η πιο ακριβής εκτίμηση του CrCl επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας είτε άπαχο είτε προσαρμοσμένο σωματικό βάρος κατά τη χρήση της φόρμουλας CG.12,13 Ωστόσο, κάτι τέτοιο αντιβαίνει με πληροφορίες συνταγογράφησης για το rivaroxaban και edoxaban και μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλίες στη δοσολογία. Οι Rohla et al1 χρησιμοποίησαν το συνολικό σωματικό βάρος στον υπολογισμό του CrCl που μπορεί να υπερεκτιμήσει το CrCl σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς όταν χρησιμοποιούσαν τον τύπο CG. Αν και δεν ανέφεραν βάρος, ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (28.0±4,8 kg/m2) ήταν ενδεικτικός υπέρβαρου πληθυσμού για τον οποίο ένα προσαρμοσμένο σωματικό βάρος μπορεί να ήταν πιο ακριβές.1
Σε αντίθεση με το dabigatran, το rivaroxaban και το edoxaban, οι προσαρμογές της δόσης του apixaban δεν βασίζονται σε εκτιμώμενο CrCl αλλά μάλλον σε συνδυασμό ηλικίας, βάρους και κρεατινίνης ορού.5 Η δόση του apixaban θα πρέπει να μειωθεί όταν πληρούνται οποιοδήποτε από τα ακόλουθα κριτήρια : ηλικία μεγαλύτερη από ή ίση με 80 έτη, συνολικό σωματικό βάρος μικρότερο ή ίσο με 60 kg ή κρεατινίνη ορού μεγαλύτερη ή ίση με 1,5 mg/dL.5 Επειδή οι προσαρμογές της δόσης του apixaban στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν βασίζονται σε εκτιμήσεις CrCl, μπορεί να προτιμάται από άλλα DOAC σε ασθενείς για τους οποίους οι εκτιμήσεις για το CrCl μπορεί να είναι ανακριβείς, όπως ακραίες τιμές βάρους, έως ότου υπάρξει συμφωνία για τη βέλτιστη —και πρακτική— μέθοδο για την καθοδήγηση της DOACνεφρώνπροσαρμογές δοσολογίας.
Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΟΝ ΝΕΦΡΟ/ΝΕΦΡΟ ΠΟΝΟ
Προσβλέποντας στο μέλλον, ίσως είναι καιρός να επαναξιολογήσετε χρησιμοποιώντας τον τύπο CG ως πρότυπο για την εκτίμηση του CrCl και τον οδηγόνεφρώνπροσαρμογές δοσολογίας για DOAC.14 Δεδομένου ότι η Τροποποίηση της Διατροφής σεΝεφρική Νόσοςκαι οι τύποι CKD-EPI έχουν αποδειχθεί ότι είναι πιο ακριβείς εκτιμήσεις του GFR από τον τύπο CG, οι επιστήμονες τόσο στην ακαδημαϊκή κοινότητα όσο και στη φαρμακευτική βιομηχανία θα πρέπει να αξιολογήσουν εάν η χρήση εναλλακτικών λύσεων στον τύπο CG για την εκτίμηση του GFR και καθοδήγησηνεφρώνΗ δοσολογία των DOAC βελτιστοποιεί τη φαρμακοκινητική, τη φαρμακοδυναμική, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους, όπως υποδηλώνουν οι παρατηρήσεις των Rohla et al. Επιπλέον, εάν τέτοιες αναλύσεις οδηγούν σε βελτιωμένα αποτελέσματα των ασθενών, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων θα πρέπει να εξετάσει σοβαρά το ενδεχόμενο ενημέρωσηςνεφρώνσυστάσεις δοσολογίας για τα DOAC για να περιλαμβάνουν τη χρήση εναλλακτικών τύπων για την εκτίμηση του GFR.
Είναι πιθανό, αν όχι πιθανό, μια ενιαία προσέγγιση για την αξιολόγησηνεφρική λειτουργίακαι κατασκευήνεφρώνΟι προσαρμογές της δοσολογίας (π.χ. η χρήση του τύπου CG) δεν είναι πλέον επαρκείς—τόσο για τα DOAC όσο και για άλλα πραγματικά καθαρισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα εκείνα με στενά θεραπευτικά παράθυρα μεταξύ ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Υπάρχουν ενδείξεις σε άλλες ρυθμίσεις (π.χ. χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, βανκομυκίνη κ.λπ.) ότι η χρήση εκτιμώμενου GFR (υπολογισμένος από εναλλακτικούς τύπους) αντί του CrCl (υπολογισμένος από τον τύπο CG) μπορεί να καθοδηγήσει τις αποφάσεις θεραπείας, να βελτιστοποιήσει τη δοσολογία και να προβλέψει δυσμενή αποτελέσματα .14 Όπως και με τα DOAC, οι ακαδημαϊκοί επιστήμονες, η φαρμακευτική βιομηχανία και η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων θα πρέπει να αξιολογήσουν εάν αυτές οι φόρμουλες βελτιστοποιούν τη δοσολογία των πραγματικά εκκαθαρισμένων φαρμάκων και τις ενσωματώνουν σενεφρώνσυστάσεις δοσολογίας εάν οι μελέτες επικυρώνουν με βάση το GFRνεφρώνπροσαρμογές δοσολογίας παρόμοιες με αυτές που περιγράφουν οι Rohla et.1 Τότε θα μπορέσουμε να γυρίσουμε τη σελίδα από τον τύπο CG.
Στο μεταξύ, η συσχέτιση μεταξύ εσφαλμένης ταξινόμησης τωννεφρώνπροσαρμογές της δόσης των DOAC με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων ενισχύει τη σημασία της κριτικής αξιολόγησηςνεφρική λειτουργίακαι προσαρμόζοντας προσεκτικά τις δόσεις DOC. Ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα των DOAC είναι η μειωμένη ανάγκη τους για παρακολούθηση ρουτίνας σε σύγκριση με την εντατική παρακολούθηση της Διεθνούς Ομαλοποιημένης Αναλογίας που απαιτείται με τη βαρφαρίνη. Ωστόσο, η αξιολόγηση τουνεφρική λειτουργίακατά την έναρξη και τακτικά καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας δικαιολογείται. Χρήση αντιπηκτικών κλινικών, που συνήθως διαχειρίζονται κλινικοί ιατροί εκτός από γιατρούς, για την παρακολούθησηνεφρική λειτουργίαέχει προταθεί σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα και να γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές της δόσης.15 Δεδομένων των συμβάντων της πανδημίας COVID-19, η ιδέα των εικονικών κλινικών αντιπηκτικής αγωγής (π.χ. αντιπηκτικό σύννεφο) ενδέχεται να αυξήσει την επαγρύπνηση μας στην παρακολούθησηνεφρική λειτουργίακαι κάνοντας τις απαραίτητες προσαρμογές δοσολογίας σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με DOAC.15 Οι φαρμακοποιοί είναι συχνά μέρος της αντιπηκτικής ομάδας, κατανοούν τις παγίδες που σχετίζονται με τη φόρμουλα CG και μπορούν να παρέχουν πραγματικέςνεφρώνσυστάσεις δοσολογίας για DOAC όταν προκύπτει αβεβαιότητα.
