Η σχέση μεταξύ της οξείας νεφρικής βλάβης που απαιτεί αιμοκάθαρση και της ανάρρωσης από τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου: Εθνική μελέτη
Feb 24, 2022
Ζιτζίν Τσεν1,2, Benjamin J. Lee2,3,4et al
Αφηρημένη
Ιστορικό:Περίπου 4-6 τοις εκατό του τελικού σταδίου του περιστατικούνεφρώννόσοςΟι ασθενείς (ESRD) στις ΗΠΑ αναρρώνουν αρκετάνεφρό λειτουργίανα διακοπεί η αιμοκάθαρση αλλά υπάρχει σημαντική γεωγραφική διαφοροποίηση. Αναλάβαμε αυτή τη μελέτη για να διερευνήσουμε εάν οι διακυμάνσεις σε επίπεδο κράτουςνεφρώνανάκτηση μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD συσχετίστηκε με διακυμάνσεις σε επίπεδο κατάστασης στη συχνότητα εμφάνισης της οξείας νόσουνεφρόβλάβηπου χρειάζονται αιμοκάθαρση (AKI-D).
Μέθοδοι:Πραγματοποιήσαμε μια εθνική συγχρονική οικολογική μελέτη σε κρατικό επίπεδο χρησιμοποιώντας δεδομένα από τις βάσεις δεδομένων κρατικών νοσοκομείων και τις Η.Π.Α.ΝεφρώνΣύστημα Δεδομένων. Όλες οι εισαγωγές στο νοσοκομείο και όλοι οι ασθενείς με ESRD σε 18 πολιτείες των ΗΠΑ (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT και WA) ήταν περιλαμβάνεται. Συσχέτιση μεταξύ επίπτωσης AKI-D και ποσοστούνεφρώνΗ ανάκτηση μεταξύ των πολιτειών προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας το r του Pearson (συνολικά και σε υποομάδες). Υπολογίσαμε επίσης μερικές συσχετίσεις προσαρμοσμένες για το φύλο και την ηλικία.
Αποτελέσματα:Η συχνότητα εμφάνισης AKI-D κυμαινόταν από 99,0 ανά εκατομμύριο πληθυσμού (pmp) στο Βερμόντ έως 490,4 pmp στη Νεβάδα. Το ποσοστό τωννεφρώνΗ ανάρρωση μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD κυμάνθηκε από 8,8 pmp στη Μασαχουσέτη έως 29,3 pmp στη Φλόριντα. Μια θετική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ποσοστούνεφρώνΗ ανάρρωση μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD σε επίπεδο πολιτείας βρέθηκε συνολικά (μη προσαρμοσμένη r {{0}}.67; p=0.002) και σε υποομάδες ηλικίας, φύλου και φυλής. Η συνολική συσχέτιση παρέμεινε μετά την προσαρμογή για την ηλικία (προσαρμοσμένο r =0.62; p <0.001) και="" το="" φύλο="" (προσαρμοσμένο="" r="0.65;"><>
Συμπέρασμα:Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης AKI-D είναι ένας σημαντικός παράγονταςνεφρώνποσοστά ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD.
Λέξεις-κλειδιά:ΑΚΙ-Δ, ΕΣΡΔ,Νεφρώνανάκτηση
Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Το Cistanche tubulosa αποτρέπει τη νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για να λάβετε το δείγμα
Ιστορικό
Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι το ποσοστό νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης έχει αυξηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έτσι ώστε το 4-6 τοις εκατό των σύγχρονων ασθενών έχουν καταγραφεί με περιστατικό τελικού σταδίουνεφρώννόσος (ESRD) στις Ηνωμένες Πολιτείες γίνεται ανεξάρτητη από την αιμοκάθαρση εντός 1 έτους [1, 2]. Αυτή η κάπως εκπληκτική παρατήρηση μπορεί να αντανακλά έναν αυξανόμενο αριθμό ασθενών που εισέρχονται στο πρόγραμμα ESRD μετά από οξεία νεφρική βλάβη (AKI) που χρειάζονται αιμοκάθαρση (AKI-D), οι οποίοι στη συνέχεια ανέκτησαν τη νεφρική λειτουργία σε διάστημα μηνών.
Προηγούμενη έρευνα ανέφερε επίσης γεωγραφική διακύμανση στα ποσοστά νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD στις Ηνωμένες Πολιτείες [2], αλλά οι λόγοι πίσω από αυτήν την παρατήρηση δεν είναι καλά κατανοητοί. Ως εκ τούτου, αναλάβαμε αυτήν τη μελέτη για να διερευνήσουμε εάν οι παραλλαγές σε επίπεδο κατάστασης στην AKI-D συσχετίζονται με τις παραλλαγές σε επίπεδο κατάστασης στη νεφρική ανάκαμψη μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD.
Μέθοδοι
Σχεδιασμός μελέτης
Πραγματοποιήσαμε μια εθνική, συγχρονική, οικολογική μελέτη της AKI-D και της νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Προσδιορισμός του αριθμού των νοσηλειών ΑΚΙ-Δ σε κρατικό επίπεδο
Χρησιμοποιήσαμε κρατικές βάσεις δεδομένων εσωτερικών ασθενών (SID) για να προσδιορίσουμε τον αριθμό των νοσηλειών AKI-D [3]. Το SID είναι μέρος της οικογένειας βάσεων δεδομένων και εργαλείων λογισμικού που αναπτύχθηκαν για το Έργο Κόστους και Αξιοποίησης Υγείας (HCUP), που αναπτύχθηκε μέσω μιας συνεργασίας Ομοσπονδιακής Πολιτείας-Βιομηχανίας των ΗΠΑ. Το SID περιέχει το σύμπαν των περιλήψεων απόρριψης ενδονοσοκομειακών ασθενών στα συμμετέχοντα κράτη, μεταφρασμένα σε ομοιόμορφη μορφή για να διευκολύνονται οι συγκρίσεις και οι αναλύσεις πολλών κρατών. Το SID περιέχει ένα βασικό σύνολο κλινικών και μη κλινικών πληροφοριών για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από το ασφαλιστικό καθεστώς [3-5].
Παρόλο που υπήρχαν 30 βάσεις δεδομένων SID διαθέσιμες για το 2011, είχαμε μόνο οικονομικούς πόρους για να αγοράσουμε 25 από αυτές. Επιλέξαμε ένα δείγμα ευκολίας 25 από τις μεγαλύτερες πολιτείες ανά γεωγραφική περιοχή (η οποία κατέλαβε το 90 τοις εκατό των εκκενώσεων): Αριζόνα (AZ), Αρκάνσας (AR), Καλιφόρνια (CA), Κολοράντο (CO), Φλόριντα (FL), Αϊόβα ( IA), Κεντάκι (KY), Μασαχουσέτη (MA), Μέριλαντ (MD), Maine (ME), Μίσιγκαν (MI), Μισισιπή (MS), Βόρεια Καρολίνα (NC), Νεμπράσκα (NE), Νιου Τζέρσεϊ (NJ), Νέο Μεξικό (NM), Νέα Υόρκη (NY), Νεβάδα (NV), Όρεγκον (OR), Ρόουντ Άιλαντ (RI), Νότια Καρολίνα (SC), Γιούτα (UT), Βερμόντ (VT), Ουάσιγκτον (WA) και Δυτική Βιρτζίνια (WV)(Επιπλέον αρχείο 1: Εικόνα S1). Οι διαφορετικές κρατικές βάσεις δεδομένων διέφεραν ως προς την καταγραφή του εάν υπήρχε διάγνωση κατά την εισαγωγή ή όχι και για την ένδειξη εάν μια εισαγωγή αντιπροσώπευε μια επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για τον ίδιο ασθενή σε ένα δεδομένο ημερολογιακό έτος.
Ορίσαμε το AKI-D ότι απαιτεί τόσο διαγνωστικό κωδικό για οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ένατη Αναθεώρηση, Κλινική Τροποποίηση [ICD-9] κωδικοί 584.5, 584.6, 584.7, 584.8 ή κωδικός διαδικασίας 584.9) για αιμοκάθαρση (39.95, V45.11, V45.12, V56.0 ή V56.2), μαζί με την απουσία κωδικών διαδικασίας για δημιουργία ή αναθεώρηση αρτηριοφλεβικού συριγγίου (39.27, 39.42, 39.43 ή 39.93) [6-8]. Αυτός ο αλγόριθμος έχει αποδειχθεί ότι είναι ευαίσθητος και συγκεκριμένος, παράγοντας υψηλές θετικές και αρνητικές προγνωστικές τιμές (όλες μεγαλύτερες από ή ίσες με 90 τοις εκατό) [6-8].
Για να αντιμετωπίσουμε την πιθανή μεροληψία εξακρίβωσης που προκύπτει από το γεγονός ότι οι πολιτείες ανέφεραν διαφορετικούς αριθμούς διαγνωστικών κωδικών (εύρος 9-60) και διαφορετικούς αριθμούς κωδικών διαδικασίας (εύρος 6-30) για κάθε άτομο σε αυτές τις βάσεις δεδομένων, πρώτα αναλύσαμε τον αριθμό των πραγματικών διαγνωστικών κωδικούς και κωδικούς διαδικασίας για κάθε νοσηλεία. Από τις 25 βάσεις δεδομένων SID, 19 (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MI, NV, NJ, NM, NY, NC, OR, RI, VT, WA και WV) ανέφεραν > 15 διαγνωστικούς κωδικούς. Σε καμία από αυτές τις 19 πολιτείες περισσότερες από το ένα τέταρτο των νοσηλειών δεν είχαν > 15 διαγνωστικούς κωδικούς (εύρος 4,1–24,5 τοις εκατό). Από τις 25 βάσεις δεδομένων SID, 19 πολιτείες (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MA, MI, NV, NJ, NY, NC, OR, RI, SC, VT και WA) ανέφεραν > 6 κωδικοί διαδικασίας. Σε καμία από αυτές τις 19 πολιτείες περισσότερες από το ένα δέκατο των νοσηλειών δεν είχαν > 6 κωδικούς διαδικασίας (εύρος 1,6–6,1 τοις εκατό). Έτσι, στην αρχική μας ανάλυση, εξαιρέσαμε τις 2 καταστάσεις με λιγότερους από 15 διαγνωστικούς κωδικούς (ME, NE)
(Επιπλέον αρχείο 1: Εικόνα S1). Όλες οι πολιτείες είχαν τουλάχιστον 6 κωδικούς διαδικασίας. Για τις υπόλοιπες πολιτείες, αναλύσαμε μόνο τους πρώτους 15 διαγνωστικούς κωδικούς και τους πρώτους 6 κωδικούς διαδικασίας που αναφέρονται για κάθε νοσηλεία (δηλαδή για πολιτείες των οποίων η βάση δεδομένων περιείχε πρόσθετες πληροφορίες, αγνοήσαμε τους διαγνωστικούς κωδικούς στη θέση 16 και άνω και αγνοήσαμε τους κωδικούς διαδικασίας στο θέση 7 και άνω).
Δεν υπολογίσαμε ως νοσηλεία AKI-D εκείνες τις νοσηλείες με διαγνωστικό κωδικό για ESRD που υπάρχει κατά την εισαγωγή (585,6). Έτσι, στην αρχική μας ανάλυση, εξαιρέσαμε επιπλέον 5 καταστάσεις (CO, MS, NC, UT, WV) των οποίων το SID δεν καθόριζε εάν υπήρχε διάγνωση ESRD κατά την εισαγωγή ή όχι) (Επιπλέον αρχείο 1: Εικόνα S1). (Περιλάβαμε νοσηλεία AKI-D με διάγνωση ESRD μόνο κατά την έξοδο αλλά όχι κατά την εισαγωγή.)
Επομένως, η κύρια ανάλυσή μας βασίστηκε σε 18 καταστάσεις (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT, WA) (Πρόσθετο αρχείο 1: Εικόνα S1). Το 2011, αυτές οι 18 πολιτείες αντιπροσώπευαν το 50 τοις εκατό των περιστατικών ESRD της χώρας [9].
Στις αναλύσεις ευαισθησίας, χρησιμοποιήσαμε δεδομένα και από τις 25 καταστάσεις στις οποίες είχαμε δεδομένα SID, αλλά για να κάνουμε τη διαπίστωση πιο ομοιόμορφη, αναλύσαμε μόνο έως 9 διαγνωστικούς κωδικούς και έως 6 κωδικούς διαδικασίας για κάθε κατάσταση (όλες οι πολιτείες ανέφεραν τουλάχιστον αυτούς τους αριθμούς των κωδικών). Σε αυτήν την ανάλυση ευαισθησίας, χρησιμοποιήσαμε τον ίδιο ορισμό του AKI-D όπως παραπάνω, αλλά αποκλείσαμε όλες τις νοσηλείες που περιέχουν διαγνωστικό κωδικό για ESRD (585,6) ανεξάρτητα από το αν υπήρχε κατά την εισαγωγή ή όχι (καθώς για CO, MS, NC , UT και WV, δεν μπορούσαμε να πούμε αν υπήρχε μια δεδομένη διάγνωση κατά την εισαγωγή ή όχι).
Προσδιορισμός επίπτωσης AKI-D ανά κατάσταση
Για τον υπολογισμό της επίπτωσης AKI-D, χρησιμοποιήσαμε ως παρονομαστές πληθυσμούς πολιτειών σύμφωνα με το Γραφείο Απογραφής των ΗΠΑ [10, 11].
Θεωρήσαμε τη νοσηλεία AKI-D ανά έτος ως ίση με τον αριθμό των ασθενών που είχαν AKI-D ανά έτος [12]. Αυτό το βασίσαμε στο γεγονός ότι στις 8 πολιτείες στις οποίες μπορεί να εντοπιστεί επανεισδοχή (χρησιμοποιώντας τη μεταβλητή «Visi-tLink» στις βάσεις δεδομένων AR, CA, FL, IA, MA, NM, NY, VT και WA), μόνο 0.0–8,7 τοις εκατό των ασθενών είχαν περισσότερες από μία νοσηλεία AKI-D.
Προσδιορισμός του αριθμού περιπτώσεων νεφρικής ανάρρωσης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD
Το Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ (USRDS) είναι ένα εθνικό μητρώο που περιλαμβάνει ουσιαστικά όλους τους ασθενείς με θεραπεία ESRD στις Ηνωμένες Πολιτείες [13]. Ορίσαμε την νεφρική ανάκαμψη μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD ως αναφερόμενη μέθοδο θεραπείας «ανακτημένης λειτουργίας» μεγαλύτερη από ή ίση με 90 ημέρες απουσία νεφρικής μεταμόσχευσης ή θανάτου, εντός 1 έτους από την έναρξη της αιμοκάθαρσης [1].
Σε πρόσθετες αναλύσεις ευαισθησίας, χρησιμοποιήσαμε έναν ευρύτερο ορισμό της ανάκαμψης, ομαδοποιώντας τις μεθόδους "ανακτημένης λειτουργίας", "διακοπείσας αιμοκάθαρσης" και "χαμένης στην παρακολούθηση" ως χρόνο σε κατάσταση ανάκτησης. Ασθενείς που παρέμειναν ζωντανοί σε αυτήν την κατάσταση ανάκτησης για περισσότερες από ή ίσες με 90 ημέρες χωρίς μεταμόσχευση νεφρού, μετρήθηκαν ως επανειλημμένα [1]. Τέλος, εξετάσαμε επίσης μόνο την ανάρρωση εντός 6 μηνών και όχι 12 μηνών μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης.
Προσδιορισμός του αριθμού των νεφρολόγων ανά πολιτεία
Για να διερευνήσουμε εάν η απουσία νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD μπορεί να σχετίζεται με τον αριθμό των νεφρολόγων (δηλαδή ζήτηση που προκαλείται από τον προμηθευτή) και επομένως μπορεί να είναι συγχυτής σε επίπεδο κράτους, εξετάσαμε επίσης εάν ο αριθμός των νεφρολόγων σε κάθε πολιτεία το 2011 συσχετίστηκε με νεφρική ανάκαμψη. Προσδιορίσαμε τον αριθμό των νεφρολόγων χρησιμοποιώντας το αρχείο στατιστικής έρευνας ιατρών επαγγελματικών δεδομένων (PPD) της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης (AMA) [14, 15] που περιλαμβάνει τρέχοντα και ιστορικά δεδομένα για περισσότερους από 1,4 εκατομμύρια γιατρούς, κατοίκους και φοιτητές ιατρικής στο Ηνωμένες Πολιτείες και οι ταχυδρομικές τους διευθύνσεις [14, 15]. Είναι γνωστό ότι οι γιατροί ήταν συνταξιούχοι, αποβιώσαντες ή σε πρόγραμμα κατάρτισης μέχρι το τέλος του 2011 αποκλείστηκαν.
Στατιστική προσέγγιση
Η επίπτωση AKI-D και ο ρυθμός νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των ασθενών με περιστατικό ESRD εκφράστηκαν και τα δύο ως ανά εκατομμύριο πληθυσμού (pmp) ανά έτος για κάθε πολιτεία. Χρησιμοποιήσαμε τις συσχετίσεις Pearson για να αναλύσουμε τη συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ρυθμού νεφρικής ανάκαμψης σε όλες τις καταστάσεις. Επαναλάβαμε τις αναλύσεις μας σε υποομάδες που ορίζονται κατά φύλο, ηλικία (45–64, 65–74, μεγαλύτερη ή ίση με 75 έτη). Δεν δείξαμε αποτελέσματα για την ηλικία 0–44 ετών λόγω μικρού αριθμού εκβάσεων (για παράδειγμα, 8 από τις 18 πολιτείες είχαν λιγότερες από 10 παρατηρούμενες περιπτώσεις νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD αυτού του ηλικιακού εύρους) .
Επίσης, δεν δείξαμε αποτελέσματα στρωματοποιημένα ανά φυλή/εθνικότητα, καθώς 10 από τις 18 πολιτείες είχαν λιγότερες από 10 παρατηρηθείσες περιπτώσεις νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών, μη Ισπανόφωνων μαύρων ασθενών με ESRD. Χρησιμοποιήσαμε επίσης μερική συσχέτιση για να αναλύσουμε τη συχνότητα εμφάνισης AKI-D και τον ρυθμό νεφρικής ανάκαμψης σε όλες τις καταστάσεις προσαρμοσμένες ανά φύλο και ηλικιακές ομάδες. (Δεν προσαρμοστήκαμε για τη φυλή καθώς δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της φυλής και της επίπτωσης AKI-D και δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της φυλής και του ποσοστού νεφρικής ανάρρωσης.)
Τα δεδομένα αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας SPSS έκδοση 23.0 (IBM SPSS, Chicago, IL). Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν ανεξάρτητα χρησιμοποιώντας SAS έκδοση 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) ή STATA έκδοση 14.1 (College Station, TX) από ξεχωριστούς αναλυτές.
Αποτελέσματα
Στην αρχική μας ανάλυση χρησιμοποιώντας 18 πολιτείες το 2011, εντοπίσαμε 38.591 νοσηλεία με AKI-D και 2.746 περιστατικά ESRD ασθενείς με νεφρική ανάρρωση (Πίνακας 1).
Υπήρχε σαφής γεωγραφική διακύμανση μεταξύ των καταστάσεων τόσο στη συχνότητα εμφάνισης AKI-D όσο και στο ρυθμό νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των περιστατικών ασθενών με ESRD (Εικ. 1, Πρόσθετο αρχείο 1: Πίνακας S1). Η συχνότητα εμφάνισης AKI-D κυμαινόταν από 99.0 pmp στο Βερμόντ έως 490.4 pmp στη Νεβάδα. Ενώ το ποσοστό νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των περιστατικών ασθενών με ESRD κυμαινόταν από 8,8 pmp στη Μασαχουσέτη έως 29,3 pmp στη Φλόριντα. Το Σχήμα 1α δείχνει τη θετική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ρυθμού νεφρικής ανάκτησης μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD στο επίπεδο της κατάστασης (μη προσαρμοσμένο r =0.67; p=0.002).
Στις αναλύσεις ευαισθησίας που χρησιμοποιήσαμε χρησιμοποιώντας δεδομένα και από τις 25 καταστάσεις (44.152 νοσηλεία AKI-D), είδαμε παρόμοια θετική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ποσοστού νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD σε επίπεδο κατάστασης (μη προσαρμοσμένο r {{6 }}.68· p < 0.001)="" (εικ.="" 1β).="" παρόμοια="" αποτελέσματα="" παρατηρήθηκαν="" όταν="" χρησιμοποιήσαμε="" έναν="" πιο="" φιλελεύθερο="" ορισμό="" της="" ανάκαμψης="" (αυτό="" είχε="" ως="" αποτέλεσμα="" μια="" 1.13-αύξηση="" του="" αριθμού="" των="" ασθενών="" που="" ταξινομήθηκαν="" ως="" αναρρώμενοι="" στις="" 18="" πολιτείες)="" (μη="" προσαρμοσμένο="" r="" {{16="" }}.73,="" p="0.001)" ή="" όταν="" εξετάσαμε="" μόνο="" περιπτώσεις="" που="" ανάρρωσαν="" εντός="" 6="" μηνών="" (μη="" προσαρμοσμένο="" r="0.61," p="">
Σε αναλύσεις υποομάδας, υπήρχε ένδειξη συσχέτισης μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ρυθμού νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD σε όλες τις υποομάδες (Πρόσθετο αρχείο 1: Εικόνα S2, Πρόσθετο αρχείο 1: Εικόνα S3).
Σε αναλύσεις μερικής συσχέτισης, βρήκαμε επίσης μια σημαντική και θετική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ρυθμού νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ ασθενών με περιστατικό ESRD μετά την προσαρμογή για την ηλικία (μερική συσχέτιση r =0.62; p < {{4 }}.001) και το φύλο (μερική συσχέτιση r =0.65;σελ<>
Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των αντλιών νεφρολόγων με πιστοποίηση ιατρού και του ρυθμού νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των περιστατικών ασθενών με ESRD (r=− 0.31; p =0). 22).
Συζήτηση
Σε αυτήν την εθνική συγχρονική οικολογική μελέτη που διεξήχθη σε κρατικό επίπεδο, βρήκαμε μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και του ποσοστού νεφρικής ανάρρωσης μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD το 2011. Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η AKI-D μπορεί να είναι βασικός οδηγός των τάσεων νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ περιστατικών ασθενών που θεωρείται ότι έχουν ESRD.
Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους το AKI-D θα μπορούσε να διαγνωστεί λανθασμένα ως ESRD. Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου για την ΑΚΙ-Δ και η σοβαρότητα της ΧΝΝ είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας μη ανάρρωσης μετά από ΑΚΙ-Δ [16, 17], γεγονός που καθιστά δύσκολο για τους κλινικούς ιατρούς να προβλέψουν εάν οι ασθενείς με AKI-D θα αναρρώσει επαρκώς ώστε να είναι σε θέση να διακόψει ή όχι την αιμοκάθαρση.
Τα ευρήματά μας χρησιμεύουν για να υπενθυμίσουν στους κλινικούς ιατρούς ότι ορισμένοι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση που φέρουν την επισήμανση "ESRD" θα μπορούσαν ενδεχομένως να αναρρώσουν. Επομένως, είναι σημαντικό για τους πάροχους να κατανοήσουν τις λεπτομέρειες σχετικά με την έναρξη της αιμοκάθαρσης, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς μεταφέρουν τη φροντίδα σε νέο νεφρολόγο εξωτερικών ασθενών. Πρέπει να καταβληθούν επιπλέον προσπάθειες για την απόκτηση ιατρικών αρχείων σχετικά με την έναρξη της αιμοκάθαρσης, συμπεριλαμβανομένης της γνώσης του επιπέδου προ-ΑΚΙ του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) και της ποσότητας πρωτεϊνουρίας που συσχετίζονται ισχυρά με τις πιθανότητες ανάκτησης των νεφρών μετά από αιμοκάθαρση. 17]. Γνωρίζοντας ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ανακάμψουν μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετική κλινική λήψη αποφάσεων (π.χ. ανοχή πιο φιλελεύθερων στόχων αρτηριακής πίεσης, πιο επιθετική αποφυγή των νεφροτοξινών, εφαρμογή επαναλαμβανόμενης παρακολούθησης της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας ή όγκου παραγωγής ούρων και συχνότερος νεφρολόγος γύρους). Μελλοντικές μελέτες που εξετάζουν τη βέλτιστη παρακολούθηση και θεραπεία ασθενών με AKI-D θα είναι ενημερωτικές.
Τα ευρήματά μας έχουν επιπτώσεις και σε επίπεδο πολιτικής. Οι εθνικοί στόχοι βελτίωσης της υγείας ορίζονται χρησιμοποιώντας δεδομένα USRDS. Για παράδειγμα, ένας από τους στόχους του Healthy People 2020 είναι η μείωση της επίπτωσης ESRD κατά 10 τοις εκατό [18].
Δεδομένου ότι χιλιάδες άτομα με περιστατικό ESRD κάθε χρόνο μπορεί να ανακτήσουν αρκετή νεφρική λειτουργία για να διακόψουν την αιμοκάθαρση, οι εκτιμήσεις επίπτωσης ESRD που διορθώθηκαν για ανάκτηση μπορεί να θεωρηθούν ως ανώτερη μέτρηση για την παρακολούθηση του φόρτου της νόσου. Επιπλέον, δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς με AKI-D αναρρώνουν μόνο μετά από αρκετούς μήνες [16, 19], μπορεί να μην είναι λογικό να περιμένουμε από τους κλινικούς γιατρούς να ταξινομήσουν οριστικά εάν ένας ασθενής έχει ESRD ή όχι αμέσως μόλις μεταβεί σε αιμοκάθαρση. (μέσω της φόρμας CMS 2728 [20] που χρησιμοποιείται για την εγγραφή ασθενών στη βάση δεδομένων USRDS ESRD). Ίσως ένα έντυπο "παρακολούθησης CMS 2728" για την επιβεβαίωση της κατάστασης ESRD θα ήταν επωφελές για την επιβεβαίωση του ESRD για ασφάλιση και άλλα ζητήματα.
Περαιτέρω έρευνα για την περιφερειακή διακύμανση στα ποσοστά οξείας και χρόνιας νεφρικής νόσου μπορεί να ρίξει φως στην παθοφυσιολογία και να βοηθήσει στον εντοπισμό τρόπων βελτίωσης της φροντίδας. Για παράδειγμα, οι μελέτες για τον αντίκτυπο των κλιματικών διαφορών στη συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ μπορεί να είναι καρποφόρες [21, 22]. Άλλες πιθανότητες περιλαμβάνουν διαφορετικές αιτίες ΑΚΙ ανά περιοχή ή τη συμβολή της ανάμειξης ασθενών στην ανάρρωση μετά από ΑΚΙ.
Τα δυνατά σημεία της μελέτης μας περιλαμβάνουν το μεγάλο δείγμα δεδομένων νοσηλείας μας από 19 πολιτείες (και ανάλυση ευαισθησίας συμπεριλαμβανομένων 25 πολιτειών) και τα εθνικά ολοκληρωμένα δεδομένα USRDS. Προσπαθήσαμε για την ακριβή καταγραφή των περιπτώσεων AKI-D αποκλείοντας ασθενείς με διάγνωση ESRD κατά την εισαγωγή. Ελέγξαμε επίσης τους κωδικούς επανεισδοχής των νοσηλειών για να διασφαλίσουμε ότι ήταν σκόπιμο να θεωρηθεί ότι η επίπτωση νοσηλείας AKI-D αντιπροσωπεύει τη συχνότητα εμφάνισης AKI-D. Είναι επίσης καθησυχαστικό ότι οι αναλύσεις πρωτογενούς, υποομάδας και ευαισθησίας μας απέδωσαν παρόμοια αποτελέσματα.
Θα πρέπει να σημειωθούν αρκετοί περιορισμοί της μελέτης μας. Δεν είχαμε πρόσβαση σε πραγματικά κλινικά δεδομένα, όπως η κρεατινίνη ορού, αλλά βασιστήκαμε στο καλύτερα επικυρωμένο σύνολο διαγνωστικών και διαδικαστικών κωδικών ICD-9 για τον ορισμό του AKI-D [7, 8]. Κάποια μεροληψία και ανακρίβεια ενδέχεται να έχουν εισαχθεί στις αναλύσεις μας λόγω των διαφορετικών συνόλων δεδομένων SID που έχουν διαφορετικό αριθμό διαγνωστικών κωδικών και κωδικών διαδικασίας. Υπολογίσαμε μόνο περιπτώσεις νεφρικής ανάρρωσης μεταξύ αυτών που αναφέρθηκαν στο USRDS ότι είχαν ESRD. Δεν συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με AKI-D που μετατράπηκαν σε μονάδες αιμοκάθαρσης εξωτερικών ασθενών αλλά δεν αναφέρθηκαν στο USRDS. Έτσι, ο πραγματικός αριθμός των προσβεβλημένων ασθενών μπορεί να είναι μεγαλύτερος. Οι αναλύσεις μας περιορίστηκαν σε ένα ημερολογιακό έτος (2011). Δεν είχαμε δεδομένα SID και από τις 50 πολιτείες και δεν μπορέσαμε να παρακολουθήσουμε την επανεισδοχή σε πολλά ημερολογιακά έτη.
Αναγνωρίζουμε ότι πρόκειται για οικολογική ανάλυση και ως εκ τούτου υπόκειται σε οικολογική πλάνη. Οι αναλύσεις της υποομάδας μας ανά ηλικία και φύλο παρέχουν ορισμένα καθησυχαστικά δεδομένα (δηλαδή δεν παρατηρήσαμε ότι όλες οι περιπτώσεις AKI-D ήταν σε άνδρες και όλες οι ανακτημένες περιπτώσεις ESRD ήταν σε γυναίκες σε μια δεδομένη κατάσταση). Δεν διαθέτουμε μεμονωμένα δεδομένα σε επίπεδο ασθενούς (συμπεριλαμβανομένων ακριβών πληροφοριών σχετικά με την υποκείμενη αιτιολογία του AKI-D) και ήμασταν περιορισμένοι σε ό,τι θα μπορούσαμε να προσαρμοστούμε σε επίπεδο πολιτείας. Είναι πιθανό τα αποτελέσματά μας να συγχέονται από τις διαφορές σε επίπεδο κράτους στην πρακτική ή την πολιτική που θα αύξαναν τόσο τη συχνότητα εμφάνισης AKI-D όσο και την πιθανότητα ανάκαμψης από ESRD σε ένα κράτος. Ωστόσο, δεν γνωρίζουμε καμία πληροφορία που να υποδηλώνει ότι υπάρχουν σημαντικές γεωγραφικές διαφορές στη σχετική πρακτική ή πολιτική από το κράτος. Είναι πιθανό ότι οι πρακτικές θα μπορούσαν να είναι ασυνεπείς μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών και θα μπορούσαν ενδεχομένως να έχουν επηρεάσει τα αποτελέσματά μας, για παράδειγμα, η προηγούμενη αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια της AKI σε μια κατάσταση περισσότερο από μια άλλη θα διόγκωνε έναν αριθμό περιπτώσεων AKI-D καθώς και θα αυξήσει ο αριθμός των ασθενών με ESRD που τελικά αναρρώνουν. Η έλλειψη συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των νεφρολόγων και της συχνότητας εμφάνισης AKI-D (επιχείρημα κατά της ζήτησης που προκαλείται από τους προμηθευτές) παρέχει κάποια επιβεβαίωση. Επιπλέον, πιστεύουμε ότι το συμπέρασμά μας από αυτήν την οικολογική μελέτη ότι το AKI-D μπορεί να είναι βασικός μοχλός των τάσεων νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ ασθενών με περιστατικό που θεωρείται ότι έχουν ESRD ενισχύεται από τη βιολογική αληθοφάνεια. Οι ασθενείς φτάνουν σε ESRD μέσω μόνο μιας από τις δύο πιθανές οδούς της νόσου - βραδέως προοδευτική ΧΝΝ ή AKI-D (όχι σπάνια επιτίθεται στη ΧΝΝ). Το δεύτερο μπορεί να ανακάμψει αλλά το πρώτο όχι. Επομένως, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι οι πολιτείες που έχουν υψηλότερα ποσοστά AKI-D pmp έχουν επίσης υψηλότερα ποσοστά ανάκτησης από το AKI-D pmp.
συμπεράσματα
Η νεφρική ανάκαμψη μεταξύ περιστατικών ασθενών με ESRD δεν είναι ασυνήθιστη, αλλά λίγες ερευνητικές δημοσιεύσεις έχουν επικεντρωθεί σε αυτό το φαινόμενο και τις επιπτώσεις του στην αναφορά και στον καθορισμό της δημόσιας πολιτικής. Από ό,τι γνωρίζουμε, η μελέτη μας είναι η πρώτη που περιγράφει μια γεωγραφική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης AKI-D και των ποσοστών νεφρικής ανάρρωσης μεταξύ ασθενών που ξεκινούν αιμοκάθαρση συντήρησης σε κρατικό επίπεδο. Τα ευρήματά μας υποδεικνύουν ότι η επίπτωση AKI-D είναι ένας σημαντικός μοχλός των ποσοστών νεφρικής ανάκαμψης μεταξύ των περιστατικών ασθενών με ESRD και εγείρουν σημαντικά ζητήματα σχετικά με τη βέλτιστη φροντίδα για ασθενείς με AKI-D που συνεχίζουν να χρειάζονται αιμοκάθαρση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.
βιβλιογραφικές αναφορές
1. Lee BJ, Johansen KL, McCulloch CE, Hsu CY. Ο πιθανός αντίκτυπος της πολιτικής πληρωμών του Medicare στην εσφαλμένη ταξινόμηση της οξείας νεφρικής βλάβης που απαιτεί αιμοκάθαρση ως ESRD: μια Εθνική Ανάλυση Χρονικής Τάσης. Am J Kidney Dis. 2018; 72 (2): 311–3.
2. Mohan S, Huff E, Wish J, et al. Ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ESRD στο πρόγραμμα Medicare των ΗΠΑ. PLoS One. 2013; 8(12): e83447.
3. Βάσεις Δεδομένων Εσωτερικών Νοσοκομείων Πολιτείας HCUP (SID). Έργο Κόστους και Αξιοποίησης Υγείας (HCUP). 2005–2009. Οργανισμός Έρευνας Υγείας και Ποιότητας R,
MD. www.hcup-us.ahrq.gov/sidoverview.jsp. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
4. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Όγκος νοσοκομείων και χειρουργική θνησιμότητα στις Ηνωμένες Πολιτείες. N Engl J Med. 2002;346(15):1128–37.
5. Jain NB, Ayers GD, Peterson EN, et al. Τραυματική κάκωση νωτιαίου μυελού στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1993-2012. ΤΖΑΜΑ. 2015; 313 (22): 2236–43.
6. Hsu RK, McCulloch CE, Ku E, Dudley RA, Hsu CY. Περιφερειακή διακύμανση στη συχνότητα εμφάνισης AKI που απαιτεί αιμοκάθαρση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1476–81.
7. Waikar SS, Wald R, Chertow GM, et al. Εγκυρότητα διεθνούς ταξινόμησης ασθενειών, ένατη αναθεώρηση, κωδικοί κλινικής τροποποίησης για οξεία νεφρική ανεπάρκεια. J Am Soc Nephrol. 2006;17(6):1688–94.
8. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Χρονικές αλλαγές στη συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ που απαιτεί αιμοκάθαρση. J Am Soc Nephrol. 2013; 24 (1): 37–42.
9. Πίνακας αναφοράς ετήσιας αναφοράς δεδομένων USRDS 2017. https://www.usrds.org/2 017/ref/ESRD_Αναφορά_A_Συμπτώσεις_2017.xlsx. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
10. Ετήσιες εκτιμήσεις του μόνιμου πληθυσμού για τις Ηνωμένες Πολιτείες, τις περιφέρειες, τις πολιτείες και το Πουέρτο Ρίκο: 1 Απριλίου 2010 έως 1 Ιουλίου 2017 (NST-EST2017-01). Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
11. Ετήσιες εκτιμήσεις του μόνιμου πληθυσμού για επιλεγμένες ηλικιακές ομάδες ανά φύλο για τις Ηνωμένες Πολιτείες, τις Ηνωμένες Πολιτείες, τις κομητείες και την Κοινοπολιτεία και τους δήμους του Πουέρτο Ρίκο: 1 Απριλίου 2010 έως 1 Ιουλίου 2016. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
12. Khera R, Angral S, Couch Τ, et αϊ. Τήρηση μεθοδολογικών προτύπων στην έρευνα με χρήση του Εθνικού Δείγματος Εσωτερικών Νοσοκομείων. ΤΖΑΜΑ. 2017;318(20):2011–8.
13. Saran R RB, Shahinian V, et al. Σύστημα νεφρικών δεδομένων των ΗΠΑ ετήσια έκθεση δεδομένων 2017: επιδημιολογία νεφρικής νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Kidney Dis. 2018; 71(3S1): Α7.
14. The American Medical Association Physician Masterfile. https://www.ama -assn.org/life-career/ama-Physician-Masterfile. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
15. Η λίστα αλληλογραφίας γιατρών AMA. http://www.mmslists.com/physician-lists -data. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
16. Hsu CY, Chertow GM, McCulloch CE, Fan D, Ordonez JD, Go AS. Μη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και θάνατος μετά από οξεία επί χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(5): 891–8.
17. Lee BJ, Go AS, Parikh R, et al. Η πρωτεϊνουρία πριν από την εισαγωγή επηρεάζει τον κίνδυνο μη ανάρρωσης μετά από οξεία νεφρική βλάβη που απαιτεί αιμοκάθαρση. Kidney Int. 2018; 93 (4): 968–76.
18. Lopes AAS, Port FK. Η υπόθεση χαμηλού βάρους γέννησης είναι μια εύλογη εξήγηση για τις διαφορές μαύρου/λευκού στην υπέρταση, τον μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη και τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Am J Kidney Dis. 1995; 25:350-6.
19. Lo LJ, Go AS, Chertow GM, et al. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοκάθαρση αυξάνει τον κίνδυνο προοδευτικής χρόνιας νεφρικής νόσου. Kidney Int. 2009; 76 (8): 893–9.
20. Έκθεση ιατρικών αποδεικτικών στοιχείων ESRD Δικαίωμα Medicare ή/και εγγραφή ασθενούς. https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/CMS -Forms-Items/CMS008867.html. Πρόσβαση στις 14 Σεπτεμβρίου 2018.
