Παρατεταμένη Ex-vivo Normothermic Kidney Perfusion: The Impact Of Perfusate Conposition

edmund.chen@wecistanche.com

Αφηρημένη

Νορμοθερμική μηχανή διάχυσης (NMP) δότηνεφρά παρέχει την ευκαιρία για βελτιωμένη διατήρηση του μοσχεύματος και αντικειμενική ex-vivo αξιολόγηση οργάνων πριν από τη μεταμόσχευση. Επί του παρόντος, υπάρχουν πολλά διαλύματα αιμάτωσης για τη νεφρική NMP. Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει τέσσερα διαφορετικά διαλύματα έγχυσης δίπλα-δίπλα και να προσδιορίσει την επίδραση διαφορετικών συνθέσεων έγχυσης στα μετρούμενανεφρώνπαραμέτρους αιμάτωσης. Χοιρινόςνεφράκαι ελήφθη αίμα από σφαγείο.Νεφράυποβλήθηκε σε NMP στους 37˚C για 7 ώρες, με 4 διαφορετικά διαλύματα έγχυσης (n=5 ανά ομάδα). Η ομάδα 1 αποτελούνταν από ερυθρά αιμοσφαίρια (RBCs) και ένα διάλυμα έγχυσης με βάση το μέσο Ε της Williams. Η ομάδα 2 αποτελούνταν από ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκωματίνη και μια ισορροπημένη σύνθεση ηλεκτρολυτών. Η ομάδα 3 περιείχε ερυθρά αιμοσφαίρια και ένα μέσο με βάση ένα βρετανικό κλινικό διάλυμα NMP. Η ομάδα 4 περιείχε RBC και ένα μέσο που χρησιμοποιήθηκε σε πειράματα αιμάτωσης 24-ωρών. Τα πρότυπα ροής NMP για τις λύσεις 1 και 2 ήταν παρόμοια, οι λύσεις 3 και 4 έδειξαν χαμηλότερους αλλά πιο σταθερούς ρυθμούς ροής. Οι δραστικές ουσίες του θειοβαρβιτουρικού οξέος ήταν σημαντικά υψηλότερες στο διάλυμα 1 και 4 σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες. Τα επίπεδα του δείκτη τραυματισμού N-ακετυλ- -D γλυκοζαμινιδάσης ήταν σημαντικά χαμηλότερα στο διάλυμα 2 σε σύγκριση με το διάλυμα 3 και 4. Αυτή η μελέτη δείχνει ότι η σύνθεση του εγχύματος κατά τη διάρκεια της NMP επηρεάζει σημαντικά τις μετρούμενες παραμέτρους αιμάτωσης και τραυματισμού και συνεπώς επηρεάζει την ερμηνεία πιθανών δεικτών βιωσιμότητας. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τη διερεύνηση των επιμέρους επιρροών των κύριων συστατικών του διαχυτικού για τον προσδιορισμό των βέλτιστων συνθηκών κατά τη διάρκεια της NMP και τελικά την ανάπτυξη καθολικών κριτηρίων αξιολόγησης οργάνων.

Λέξεις-κλειδιά:νεφρική λειτουργία? νεφρό; νεφρική βλάβη? νεφροί αιματωμένοι ; νεφρική σωληνοειδής

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Εισαγωγή

Παγκοσμίως, ο τυπικός δότηςνεφρόμέθοδος συντήρησης είναι η στατική ψυχρή αποθήκευση (SCS). Ωστόσο, στην Ολλανδία η υποθερμική μηχανή αιμάτωσης (HMP) χρησιμοποιείται κλινικά για τη διατήρηση όλων των νεκρών δότηνεφρά.Η HMP έδειξε μείωση στην καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος και βελτιωμένη 1- και 3-έτοςνεφρώνεπιβίωση μοσχεύματος σε σύγκριση με τη διατήρηση του SCS [1,2]. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί το ουσιαστικό χάσμα μεταξύ της προσφοράς και της ζήτησης για δωρητέςνεφρά,μη βέλτιστος νεκρός-δότηςνεφράχρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο. Λόγω της αυξημένης χρήσης αυτών των λιγότερο από τη βέλτιστη ποιότητα δότηνεφρά,Είναι υψίστης σημασίας να δημιουργηθούν ακόμη περαιτέρω βελτιστοποιημένες στρατηγικές για εύρωστη και αντικειμενική αξιολόγηση πριν από τη μεταμόσχευση καθώς και διατήρηση. Η χρήση της νορμοθερμικής μηχανής διάχυσης (NMP) για αυτούς τους νεκρούς-δότεςνεφράεξετάζεται όλο και περισσότερο. Οι προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η NMP μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερη έκβαση μεταμόσχευσης σε σύγκριση με την SCS μόνο [3]. Ως δωρεά μετά από καρδιακό θάνατο και δότη διευρυμένων κριτηρίωννεφράείναι λιγότερο ανεκτικά στην υποθερμική αποθήκευση σε σύγκριση με όργανα που προέρχονται από διαδικασίες δότη με τυπικά κριτήρια, τα όργανα δότη οριακής ποιότητας θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τη διατήρηση της NMP [4,5]. Επί του παρόντος, μόνο μία κλινικήνεφρώνΗ δοκιμή NMP διεξάγεται στο Ηνωμένο Βασίλειο, με σχετικά σύντομη περίοδο αιμάτωσης πριν από τη μεταμόσχευση 1 ώρας [6]. Ωστόσο, για επαρκή αξιολόγηση οργάνων και αναζωογόνηση απαιτούνται μεγαλύτεροι χρόνοι NMP [7]. Αυτή η μέθοδος παρέχει την ευκαιρία για διάγνωση οργάνων πριν από τη μεταμόσχευση, βελτιωμένη συντήρηση και ex-vivo παρεμβάσεις πριν από τη μεταμόσχευση για βελτίωση μετά τη μεταμόσχευσηνεφρική λειτουργία. Σήμερα, πολλά μεταμοσχευτικά κέντρα έχουν αρχίσει να επενδύουν σε αυτήν την πολλά υποσχόμενη στρατηγική νόρμοθερμικής ex-vivo αιμάτωσης. Μεταξύ αυτών των κέντρων, υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία διαλυμάτων έγχυσης NMP. Η μεγάλη ετερογένεια στη σύνθεση θα μπορούσε να εμποδίσει τον τελικό στόχο να καθοριστούν ομοιόμορφα και ισχυρά κριτήρια αξιολόγησης NMP. Αυτή η ετερογένεια οφείλεται εν μέρει στην περιορισμένη επί του παρόντος μόνο κατανόηση του ποια θα πρέπει να είναι η ακριβής σύνθεση ενός διαλύματος NMP. Πιθανότατα, ένα διάλυμα νορμοθερμικής διάχυσης πρέπει να περιέχει έναν φορέα οξυγόνου, ένα κολλοειδές και μια ισορροπημένη σύνθεση ηλεκτρολυτών [8]. Η σύνθεση θα εξαρτηθεί επίσης από τη διάρκεια της NMP, καθώς μεγαλύτερες περίοδοι αιμάτωσης θα απαιτούν βελτιστοποιημένες συνθέσεις έγχυσης για να διατηρηθεί ένα σταθερό σχεδόν φυσιολογικό περιβάλλον καθ' όλη τη διάρκεια της έγχυσης. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε τέσσερα διαφορετικά διαλύματα νορμοθερμικής έγχυσης, τρία κοινώς χρησιμοποιούμενα υπάρχοντα διαλύματα στα οποία δεν έγιναν αλλαγές και ένα πρόσφατα σχεδιασμένο διάλυμα. Πραγματοποιήσαμε παρατεταμένη (7 ώρες) NMP σε χοίρειονεφρόμοντέλο δωρεάς. Ο στόχος μας ήταν να αναλύσουμε σε ποιο βαθμό οι διαφορετικές συνθέσεις διάχυσης στο σύνολό τους επηρεάζουν το ισοζύγιο ηλεκτρολυτών,νεφρική λειτουργία, και δείκτες τραυματισμού που μετρήθηκαν κατά τη διάρκεια της NMP.

Υλικά και μέθοδοι

Ανάκτηση νεφρών και αίματοςΒιώσιμος χοίροςνεφράαπό οικόσιτους χοίρους τοπικής φυλής (χοιρομητέρες· τύπος Topigs 20) και αίμα ελήφθη από ένα τοπικό σφαγείο (Kroon Vlees, Groningen, Ολλανδία). Οι χοίροι αναισθητοποιήθηκαν με διχρονικό ηλεκτροπληξία και στη συνέχεια αφαιμάχθηκαν σύμφωνα με τις συνήθεις διαδικασίες του σφαγείου. Συλλέχθηκε αυτόλογο αίμα και προστέθηκε ηπαρίνη (5000 διεθνείς μονάδες ανά ml (IU), LEO1 pharma, Ballerup, Δανία) για να αποτραπεί η πήξη του αίματος.Νεφράανακτήθηκαν ταχέως μετά τον κυκλοφορικό θάνατο του χοίρου, με αποτέλεσμα περίπου 20 λεπτά θερμής ισχαιμίας (WI) πριν από τη συντήρηση σε κρύο. Μετά την περίοδο WI,νεφράξεπλύθηκαν και ψύχθηκαν με 180 ml χλωριούχου νατρίου (NaCl) (0,9 τοις εκατό ) (Baxter BV, Ουτρέχτη, Ολλανδία) στους 4°C, γεγονός που σήμανε την έναρξη της ψυχρής ισχαιμίας (CI).Νεφράαφαιρέθηκαν από περίσσεια λιπώδους ιστού και τα αιμοφόρα αγγεία εκτέθηκαν. Επόμενο,νεφράσυνδέονταν με αΝεφρόΣυσκευή Assist Transport HMP (Organ Assist, Groningen, Ολλανδία). Αυτό το μηχάνημα HMP διατηρείταινεφράμε κρύο (0–4˚C) διάλυμα αιμάτωσης μηχανής UW (διάλυμα Belzer UW-MP, Bridge to Life Ltd, Columbia, SC) για 2–4 ώρες χρησιμοποιώντας οξυγονωμένο παλμικό HMP σε μέση αρτηριακή πίεση 25 mmHg . Το ηπαρινισμένο αυτόλογο αίμα αφαιρέθηκε από λευκοκύτταρα χρησιμοποιώντας ένα φίλτρο λευκοκυττάρων (BioR 02 συν BS PF, Fresenius Kabi, Zeist, Ολλανδία), φυγοκεντρήθηκε και στη συνέχεια αφαιρέθηκε το υπερκείμενο πλάσμα.

Διαλύματα αιμάτωσηςΟρίστηκαν τέσσερις πειραματικές ομάδες (n=5 ανά ομάδα), με διαφορετική λύση NMP σε κάθε ομάδα. Πριν απόνεφρόανάκτησης, προσδιορίστηκε το διάλυμα έγχυσης που θα χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια του πειράματος. Και τα τέσσερα διαλύματα έγχυσης περιείχαν αυτόλογα ερυθρά αιμοσφαίρια χοίρου (RBCs), αλλά η σύνθεση κάθε μέσου ΝΜΡ ήταν διαφορετική (Πίνακας 1). Στο εργαστήριό μας, έχει αποκτηθεί άφθονη εμπειρία με την έγχυση χοίρουνεφράκαι συκώτια τρωκτικών που χρησιμοποιούν Williams' Medium E (WME) (Life Technologies Ltd, Bleiswijk, Ολλανδία) [9–11]. Αυτό το αρωματικό δεν περιέχει αγγειοδιασταλτικό και αποφασίσαμε να μην το φτιάξουμε

αλλαγές στην αρχική λύση. Το διάλυμα έγχυσης της ομάδας 2 αναπτύχθηκε από την ομάδα μας για να περιέχει ηλεκτρολύτες σε φυσιολογικές συγκεντρώσεις και να ασκεί μια φυσιολογική κολλοειδή οσμωτική πίεση στη σπειραματική μεμβράνη. Το έγχυμα της ομάδας 3 ήταν ένα κλινικά χρησιμοποιούμενο βρετανικό διάλυμα NMP χωρίς κολλοειδή, το οποίο επί του παρόντος χρησιμοποιείται σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που συγκρίνει 1 ώρα NMP με SCS ανθρώπου νεκρού δότηνεφράστο Ηνωμένο Βασίλειο [12]. Όσον αφορά την ομάδα 4, αυτή η λύση χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε μια μελέτη αυτομεταμόσχευσης χοίρων στο Aarhus της Δανίας [13]. Βασίζεται στο αρωματικό που σχεδιάστηκε από τους Weissenbacher et al., οι οποίοι συντήξανε απορριπτόμενους ανθρώπουςνεφράκατά τη διάρκεια 24 ωρών [7]. Εκτός από τα προαναφερθέντα συστατικά, το έγχυμα στην ομάδα 1 συμπληρώθηκε με γλυκόζη όταν η συγκέντρωση έπεσε κάτω από 4 mmol/l. Τα ούρα που παράγονται ήταν

ωριαία αντικατάσταση με WME. Στην ομάδα 2 μια αντλία έγχυσης σύριγγας έγχυε ολική παρεντερική διατροφή (SmofKabiven) (Fresenius Kabi Nederland BV, Zeist, Ολλανδία) με ρυθμό 0.5 ml/ινσουλίνη χειρός (10{{1{ {12}}}}0 IU, επίσης Novo Nordisk A/S) με ρυθμό 0,005 ml/h. Μετά από κάθε ώρα, η παραγωγή ούρων επανακυκλοφορούσε στην ομάδα 2 για να διατηρηθεί μια σταθερή ισορροπία ηλεκτρολυτών. Στην τρίτη ομάδα, 170 ml καθαρών ερυθρών αιμοσφαιρίων αναμίχθηκαν με 120 ml αλατούχου ορού, αδενίνης, γλυκόζης και μαννιτόλης (SAG-M), οδηγώντας σε αιματοκρίτη 0,5-0,65 l/l, για να μιμηθεί τη σύνθεση μιας τυπικής κλινικά χρησιμοποιούμενης μονάδας RBCs (το οποίο χρησιμοποιείται στο βρετανικό κλινικό έγχυμα NMP). Κατά τη διάρκεια αυτών των πειραμάτων, χρησιμοποιήθηκαν τρεις αντλίες έγχυσης σύριγγας για την έγχυση Flolan (GlaxoSmithKline BV, Zeist, Ολλανδία) με ρυθμό 5 ml/h, γλυκόζη 5 τοις εκατό (Baxter BV, Ουτρέχτη, Ολλανδία) με ρυθμό 4 ml/ h και μείγμα 150 ml Synthamin-17 10 τοις εκατό (Baxter Healthcare Ltd., Norfolk, Ηνωμένο Βασίλειο), 6 ml διττανθρακικού νατρίου (NaHCO 3) 8,4 τοις εκατό (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Γερμανία) , 30 IU ινσουλίνης (1000 IU, Novo Nordisk A/S, Bagsværd, Den-mark) και Cernevit (Baxter BV, Ουτρέχτη, Ολλανδία) με ρυθμό 20 ml/h, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της τρέχουσας κλινικής μελέτης στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η παραγωγή ούρων αντικαταστάθηκε ανά ώρα από γαλακτικό Ringers (επίσης Baxter BV). Κατά τη διάρκεια της NMP της τέταρτης ομάδας, μια αντλία έγχυσης σύριγγας έγχυε βεραπαμίλη (2,5 mg/ml, επίσης Sandoz BV) διαλυμένη σε αλατούχο διάλυμα με ρυθμό 0,3 ml/h. Η παραγωγή ούρων ανακυκλωνόταν επίσης σε αυτήν την ομάδα μετά από κάθε ώρα για να διατηρηθεί μια σταθερή ισορροπία ηλεκτρολυτών. Οι όγκοι δειγμάτων σε κάθε ομάδα διορθώθηκαν με διαφορετικά συστατικά. Ο όγκος στην ομάδα 1 αντικαταστάθηκε με WME, στην ομάδα 2 με μέσο διάχυσης, στην ομάδα 3 με γαλακτικό Ringers και στην ομάδα 4 με Sterofundin1 (επίσης B. Braun).

Ρύθμιση NMPΗ ρύθμιση της διάχυσης ήταν πανομοιότυπη με αυτή που περιγράφηκε προηγουμένως από την ομάδα μας [14]. ονεφράεγχύθηκαν με ασινοειδές παλμικό τρόπο, με συχνότητα 60 παλμών ανά λεπτό, σετ ατά, ρυθμισμένη χωρίς ανάδραση, πίεση 110/70 mmHg και οξυγονώθηκαν με 95 τοις εκατό οξυγόνο/5 τοις εκατό διοξείδιο του άνθρακα (άνθρακα) κατά τη διάρκεια όλων των πειραμάτων. Αυτό το υπερφυσιολογικό επίπεδο οξυγόνου είναι τυπική διαδικασία και στα τέσσερα υπάρχοντα πρωτόκολλα. Η διάχυση ελεγχόταν από μια προσαρμοσμένη ηλεκτρονική διεπαφή και λογισμικό ελέγχου (LabView Software, National Instruments Netherlands BV, Woerden, Ολλανδία). Ένα σχηματικό σχήμα του θερμοθερμικού κυκλώματος διάχυσης φαίνεται στο Σχήμα 1.

Ανάλυση ούρων και αιμάτωσηςΚάθε ώρα, λαμβάνονταν δείγματα αρτηριακού υγρού και ούρων. Στις ομάδες 2 και 4, στις οποίες τα ούρα επανακυκλοφορούσαν, λήφθηκαν δείγματα έγχυσης πριν από την επανακυκλοφορία ούρων. Δείγματα αερίων αρτηριακού αίματος του προϊόντος έγχυσης αναλύθηκαν μετά από 0, 240 και 420 λεπτά NMP. Οι παράμετροι αιμάτωσης τεκμηριώνονταν κάθε μισή ώρα. Οι συγκεντρώσεις της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) και της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (ASAT), του νατρίου, του καλίου, της γλυκόζης και της κρεατινίνης μετρήθηκαν με τυπικές κλινικές δοκιμασίες στο έγχυμα. Η κάθαρση κρεατινίνης, η κλασματική απέκκριση κρεατινίνης ανά 100 g (FE κρεατινίνη/100 g) και η κλασματική απέκκριση νατρίου (FENa συν ) υπολογίστηκαν για τον προσδιορισμόνεφρική λειτουργία. Οι εξισώσεις βρίσκονται στο Παράρτημα S1. Τόσο η N-ακετυλο- -D γλυκοζαμινιδάση (NAG) (επίσης Sigma-Aldrich), ως δείκτηςνεφρώνΣωληναριακή δυσλειτουργία/τραυματισμός και δραστικές ουσίες θειοβαρβιτουρικού οξέος (TBARS) (Λιπιδική Υπεροξείδωση-Μαλονδιαλδεΰδη (MDA)) Kit Assay, Sigma-Aldrich BV, Zwijndrecht, Κάτω Χώρες), για την ποσοτικοποίηση του οξειδωτικού στρες, μετρήθηκαν στο αρώματα.

ΙστολογίαΒιοψία βελόνας του άνω μέρουςνεφρικό φλοιόλήφθηκε πριν από την έναρξη του NMP. Στο τέλος κάθε πειράματος, συλλέχθηκαν δείγματα χειρουργικού ιστού από τον ανώτερο φλοιό. Αυτές οι βιοψίες ήταν

Στατιστική ανάλυσηΗ ανάλυση δεδομένων πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας GraphPad Prism Έκδοση 8.3.1 (GraphPad software Inc., La Jolla, CA, USA). Για όλες τις συνεχείς διαμήκως μετρούμενες μεταβλητές, όπως ASAT και LDH, υπολογίστηκε η περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC). Χρησιμοποιήθηκε μια μονόδρομη ANOVA με πολλαπλές συγκρίσεις για να συγκριθούν οι τιμές AUC μεταξύ των ομάδων, εάν τα δεδομένα ήταν κανονικά κατανεμημένα (δοκιμή Shapiro Wilk) και είχαν ομοιογένεια διακυμάνσεων (δοκιμάστηκε μέσω δοκιμής Bartlett). Εάν τα δεδομένα απέτυχαν αυτές τις παραδοχές, χρησιμοποιήθηκε η δοκιμή Kruskal-Wallis με τη δοκιμή πολλαπλών συγκρίσεων του Dunn. Οι τιμές p διπλής όψης 0.05 ή μικρότερες θεωρήθηκαν ότι υποδεικνύουν στατιστική σημασία.

Αποτελέσματα

Παράμετροι αιμάτωσηςΣτον Πίνακα 2, δεδομένα (μέση, ελάχιστη και μέγιστη) για τη θερμή και κρύα ισχαιμία, τη διάρκεια και το βάρος της HMP πριν από την έναρξη και μετά τη NMP καθώς και το βάρος δέλτα (διαφορά βάρους σε t=420 έναντι t {{2 }}) παρουσιάζονται. Το βάρος δέλτα ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα 1 σε σύγκριση με την ομάδα 2 (ρ=0.041). Δεν υπήρχαν άλλες σημαντικές διαφορές μεταξύ των τιμών όλων των πειραματικών ομάδων. Κατά τη διάρκεια του NMPνεφρώνΗ αρτηριακή ροή αυξήθηκε κατά τη διάρκεια των πρώτων 60 λεπτών της επαναιμάτωσης στην ομάδα 1 και 2. Μετά από 60 λεπτά οι ρυθμοί ροής τυπικά άρχισαν να μειώνονται. Οι εγχύσεις στην ομάδα 3 και 4 ξεκίνησαν με χαμηλότερες τιμές ροής αλλά έδειξαν πιο σταθερή ροή σε όλη τη NMP. Οι τελικές τιμές μετά από 7 ώρες NMP ήταν περίπου 75 ml/min/100 g σε όλες τις ομάδες (Σχήμα 2).

Ανάλυση ούρων και αιμάτωσηςΜεμονωμένα δεδομένα σχετικά με τις λειτουργικές παραμέτρους και τις παραμέτρους τραυματισμού κατά τη διάρκεια της αιμάτωσης βρίσκονται στον Πίνακα 3.Νεφρική λειτουργία.Η ομάδα 3 έδειξε τα υψηλότερα επίπεδα παραγωγής ούρων (Εικόνα 3). Η αθροιστική διούρηση στην ομάδα 3 ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σύγκριση με την ομάδα 1 (ρ=0.003), την ομάδα 2 (ρ < 0,001)="" και="" την="" ομάδα="" 4="" (ρ="0,008)." κάποια="" από="">νεφράστην ομάδα 2 δεν παρήγαγε ούρα στο t=180 και t=300, οδηγώντας σε χαμηλότερα μέσα επίπεδα αθροιστικής παραγωγής ούρων στα t=360 και t=420. Τα επίπεδα νατρίου και καλίου διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων (Εικόνα 4). Τα επίπεδα στο t=0 υποδεικνύουν τις αρχικές τιμές έναρξης στην αιμάτωση. Ειδικά η ομάδα 3 έδειξε πολύ καλά

Κατά τη διάρκεια της έγχυσης, το pH στην ομάδα 3 μειώθηκε χωρίς σταθεροποίηση, ενώ οι άλλες ομάδες έφτασαν σε πιο ισορροπημένο επίπεδο περίπου 7,4 μετά από 7 ώρες NMP (Εικόνα 5). Η κάθαρση κρεατινίνης ήταν χαμηλή σε όλες τις ομάδες (Εικ. 6Α και 6Β). Ωστόσο, ήταν σημαντικά υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα 3 σε σύγκριση με την ομάδα 2 (ρ=0.039). Η κλασματική απέκκριση κρεατινίνης ανά 100 g (Εικ. 6C και 6D) ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα 3 σε σύγκριση με την ομάδα 1 (ρ=0.026), την ομάδα 2 (ρ=0.017) και την ομάδα 4 ( p=0.045). Το FENa plus ήταν υψηλό σε όλες τις ομάδες, υποδεικνύοντας ότι η σωληναριακή λειτουργία ήταν σοβαρά εξασθενημένη (Εικ. 6Ε και 6F) σε αυτές τις ισχαιμικές βλάβεςνεφρά. Το FENa plus στην ομάδα 3 ήταν σημαντικά υψηλότερο σε σύγκριση με την ομάδα 2 (ρ=0.037) και την ομάδα 4 (ρ=0.019). Όλες οι άλλες ομάδες δεν διέφεραν σημαντικά.Νεφρική βλάβη.Τα επίπεδα ASAT κατά τη διάρκεια της ΝΜΡ αναλύθηκαν (Σχήμα 7Α και 7Β) ως δείκτης για γενική κυτταρική βλάβη. Η μέση AUC προσδιορίστηκε για κάθε ομάδα. Τα επίπεδα στην ομάδα 4 ήταν σημαντικά υψηλότερα σε σύγκριση με την ομάδα 1 (ρ=0.022) και την ομάδα 2 (ρ=0.011). Τα επίπεδα LDH μετρήθηκαν επίσης στο έγχυμα ως δείκτης γενικού τραυματισμού (Εικ. 7C και 7D). Υπολογίστηκε μια AUC η οποία έδειξε τα χαμηλότερα επίπεδα LDH στις ομάδες 1 και 2. Η ομάδα 2 ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε σύγκριση με την ομάδα 4 (ρ=0.020). Η ομάδα 1 έδειξε σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα σε σύγκριση με την ομάδα 4 (ρ=0.022). Τα επίπεδα NAG ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα 3 σε σύγκριση με την ομάδα 1 (ρ=0.043) και την ομάδα 2 (ρ=0.006) (Εικ. 8Α και 8Β). Τα TBARS, η συγκέντρωση της μηλονοδιαλδεΰδης (MDA), μετρήθηκαν και στις τέσσερις ομάδες ως δείκτης για την υπεροξείδωση των λιπιδίων (Εικ. 8C και 8D). Τα επίπεδα MDA ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα 1 σε σύγκριση με την ομάδα 2 (ρ=0,003) και την ομάδα 3 (ρ < 0,001).="" η="" ομάδα="" 2="" έδειξε="" σημαντικά="" χαμηλότερα="" επίπεδα="" mda="" σε="" σύγκριση="" με="" την="" ομάδα="" 4="" (ρ="0.006)." η="" ομάδα="" 3="" παρουσίασε="" σημαντικά="" χαμηλότερα="" επίπεδα="" σε="" σύγκριση="" με="" την="" ομάδα="" 4=""><>

Ιστολογία

Τα διαγράμματα κουκίδων στο Σχήμα 9 δείχνουννεφρώνβαθμολογίες σωληναριακής βλάβης/ATN, σωληναριακής διάτασης και σπειραματικής διάτασης πριν από την έναρξη του NMP (t {{0}}) και μετά από 7 ώρες NMP (t=420). Οι αρχικές τιμές της ιστολογικής νέκρωσης και της διαστολής των σωληναρίων ήταν συγκρίσιμες μεταξύ των ομάδων, με οριακές μόνο διαφορές στις βαθμολογίες τελικού σημείου. Η σπειραματική διάταση στο t=420 ήταν αξιοσημείωτα χαμηλότερη στην ομάδα 2 σε σύγκριση με τις άλλες 3 ομάδες. Ιστολογικά στοιχεία ανά ομάδα μπορούν να βρεθούν στο S1 Fig. Bax και Bcl-2 φορές επαγωγή, δείκτες για έκφραση προ- και αντι-αποπτωτικών γονιδίων, αντίστοιχα, και οι δύο έδειξαν μια μετατόπιση στα επίπεδα NMP τελικού σημείου σε σύγκριση με τα επίπεδα στο t=0 (Εικ. 10). Η έκφραση του γονιδίου Delta Bax (διαφορά μεταξύ t {= 0 και t=420) υπολογίστηκε σε όλες τις ομάδες και ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα 1 σε σύγκριση με την ομάδα 2 (p=0.046), ομάδα 3 (p < 0,001)="" και="" ομάδα="" 4="" (ρ="0,003)." η="" έκφραση="" bcl-2="" μειώθηκε="" σε="" όλες="" τις="" ομάδες="" μετά="" από="" 7="" ώρες="" αιμάτωσης="" χωρίς="" σημαντικές="" διαφορές="" μεταξύ="" των="">

Συζήτηση

Γενικό συμφέρον σενεφρώνΟι τεχνικές εξωθερμικής μηχανικής έγχυσης ex-vivo αυξάνονται, αλλά τα κλινικά στοιχεία παραμένουν περιορισμένα με μία μόνο κλινική δοκιμή NMP σε εξέλιξη. Έχουν διεξαχθεί εκτενείς προκλινικές μελέτες που διερευνούν τις δυνατότητες της NMP. Μια πληθώρα διαφορετικώννεφρώνΝορμοθερμικά διαχυτικά υπάρχουν μεταξύ διαφορετικών ερευνητικών ομάδων. Ωστόσο, το ερώτημα σε ποιο βαθμό επηρεάζει η σύνθεση του διαχυτικούνεφρική λειτουργίακαι πώς επηρεάζει την ερμηνεία των πιθανών δεικτών βιωσιμότητας παραμένει. Επομένως, αυτή η μελέτη αξιολόγησε την επίδραση τεσσάρων διαφορετικών νορμοθερμικών ex-vivo διαλυμάτων έγχυσης δίπλα-δίπλα στονεφρική λειτουργίακαινεφρική βλάβηκατά τη διάρκεια παρατεταμένης NMP με χρήση χοίρουνεφρόμοντέλο δωρεάς μετά από κυκλοφορικό θάνατο.

αξιολογούν μεμονωμένανεφρική λειτουργίαπριν από τη μεταμόσχευση. Ο Hosgood και οι συνεργάτες του παρείχαν τα πρώτα κλινικά στοιχεία για τη σκοπιμότητα της αξιολόγησης βιωσιμότητας πριν από τη μεταμόσχευσηνεφρώνNMP. Το διάλυμά τους έγχυσης είναι σήμερα το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο κατά τη διάρκεια της NMP και αναπτύχθηκε αρχικά για αξιολόγησηνεφρική λειτουργίαπριν από τη μεταμόσχευση εντός χρονικού διαστήματος 1-2 ωρών [16].Νεφράδιαχυθεί με αυτό το διάλυμα συνήθως παρουσιάζει υψηλή παραγωγή ούρων [17]. Πράγματι, η υψηλότερη παραγωγή ούρων παρατηρήθηκε στην ομάδα 3, η οποία βασίζεται σε αυτό το κλινικό έγχυμα του ΗΒ, οδηγώντας σε μια περισσότερο από πλήρη απέκκριση στα ούρα του κυκλοφορούντος όγκου του εγχύματος σε αυτήν την ομάδα κατά τη διάρκεια 7 ωρών NMP. Η συνεχής απώλεια του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού έγχυσης έπρεπε να αντισταθμιστεί με διακοπτόμενη προσθήκη παρόμοιων όγκων γαλακτικού Ringer, σύμφωνα με το κλινικό πρωτόκολλο για αυτό το διάλυμα έγχυσης. Στη μελέτη μας, αυτό είχε ως αποτέλεσμα σημαντικές αλλαγές στη σύνθεση του ηλεκτρολύτη και στο pH, καθώς τα ούρα δεν επανακυκλοφορούσαν. Αυτή η υψηλή παραγωγή ούρων μπορεί πιθανότατα να αποδοθεί στην απουσία κολλοειδούς μόνο σε αυτό το διάλυμα αιμάτωσης. Και τα διαλύματα αιμάτωσης των τριών άλλων ομάδων περιείχαν σημαντική ποσότητα λευκωματίνης. Στον ενδαγγειακό χώρο, η λευκωματίνη είναι το κύριο συστατικό που διατηρεί μια φυσιολογική κολλοειδή οσμωτική πίεση [18]. Η ισορροπία μεταξύ υδροστατικής πίεσης και κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης έχει ως αποτέλεσμα έναν φυσιολογικό ρυθμό υπερδιήθησης πάνω από τη σπειραματική μεμβράνη [19]. Οι Kaths et al. έδειξε ότι η παραγωγή ούρων κατά τη διάρκεια της NMP δεν συσχετίστηκε με τη λειτουργία μετά τη μεταμόσχευση. Υπέθεσαν ότι η παραγωγή ούρων επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από τη σύνθεση του αρωματικού διαλύματος, ιδιαίτερα την ογκοτική πίεση και την ωσμωτικότητα, η οποία είναι σύμφωνη με τα αποτελέσματά μας [20].

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Το κύριο υπεύθυνο όργανο για τη ρύθμιση των ηλεκτρολυτών είναι τονεφρόαλλά υπάρχουν στοιχεία ότι τονεφρόωφελείται επίσης από την ισορροπία των ηλεκτρολυτών. Έχει διαπιστωθεί ότι μια ανισορροπία του καλίου και συγκεκριμένα η υποκαλιαιμία, μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλες αλλαγέςνεφρική λειτουργίασυμπεριλαμβανομένης της εξασθενημένης σωληναριακής μεταφοράς, της μειωμένης ικανότητας συγκέντρωσης των ούρων, της αλλοιωμένης επαναρρόφησης νατρίου και της ενδοκυτταρικής οξέωσης [21-23]. Για να εξηγηθεί η αναπόφευκτη απώλεια ούρων σημαντικών ηλεκτρολυτών έγχυσης, οι Weissenbacher et al. πρότεινε τη χρήση της ανακυκλοφορίας ούρων κατά τη διάρκεια της NMP. Έδειξαν ότι διευκολύνει τη σωστή διατήρηση του όγκου του εγχύματος και της ομοιόστασης στον απορριπτόμενο άνθρωπονεφρά, ακόμη και μετά από 24 ώρες NMP [7]. Η μετρηθείσα συγκέντρωση λευκωματίνης στο έγχυμα μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου κατά τη διάρκεια της έγχυσης. Αυτή η μείωση πιθανότατα προκαλείται από την προσκόλληση της λευκωματίνης στον πλαστικό σωλήνα αιμάτωσης και μόνο μια μικρή ποσότητα μπορεί να αποδοθεί στην απώλεια στα παραγόμενα ούρα, η οποία παρατηρείται επίσης σε άλλες μελέτες NMP [24]. Αυτή η απώλεια λευκωματίνης από τα ούρα μπορεί να εξηγηθεί από βλάβη που προκαλείται από θερμή ισχαιμία στα ενδοθηλιακά κύτταρα με διάρρηξη των διαφραγμάτων του φίλτρου που οδηγεί σε πρωτεϊνουρία, η οποία είναι σύμφωνη με τα παρατηρούμενα επίπεδα λευκωματουρίας κατά τη διάρκεια της NMP [25].

Δεν μπορούμε να εξηγήσουμε πλήρως τον μηχανισμό των διαφορών μεταξύ των ομάδων που παρατηρήσαμενεφρόαύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της NMP. Η ιστολογική εξέταση δεν ήταν καθοριστική για πιθανές περιοχές σχηματισμού οιδήματος. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να διευκρινιστούν οι δυνητικά πολυπαραγοντικοί μηχανισμοί αύξησης βάρους σε σχέση με το διάλυμα αιμάτωσης που χρησιμοποιείται. Μετρήθηκαν διάφορες παράμετροι αιμάτωσης, όπουνεφρώνη ροή παρουσίασε τις πιο εντυπωσιακές διαφορές.ΝεφρώνΗ ροή στις ομάδες 3 και 4 διατήρησε τα πιο σταθερά επίπεδα καθ' όλη την 7-ωριαία περίοδο NMP. Τα διαλύματα σε αυτές τις ομάδες συμπληρώθηκαν με αγγειοδιασταλτικό ενώ τα διαλύματα στις δύο πρώτες ομάδες όχι. Τα ενδογενή αγγειοδιασταλτικά προάγουν τη χαλάρωση των λείων μυών των αγγείων και ως εκ τούτου ρυθμίζουν την περιφερειακή ροή αίματος [26]. Καθώς οι ομάδες 1 και 2 δεν συμπληρώθηκαν με αγγειοδιασταλτικό, οι αγγειόσπασμοι θα μπορούσαν να είχαν ως αποτέλεσμα μειωμένηνεφρώναρτηριακή ροή. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η μυελική και η φλοιώδης ροή μπορούν να ρυθμιστούν μεμονωμένα [27,28]. Προκαταρκτικά μη δημοσιευμένα δεδομένα από την ομάδα μας, που βασίζονται σε ακριβείς και ποσοτικές μετρήσεις ροής λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας (ASL) κατά τη διάρκεια του NMP υποστηρίζουν σθεναρά αυτόν τον μηχανισμό. Σε αυτά τα πειράματα,νεφρώνΗ ροή κατά την πρώτη ώρα της NMP είναι κυρίως μυελική, η οποία μετατοπίζεται στη ροή του φλοιού μετά από περισσότερο από μία ώρα αιμάτωσης. Αυτή η περιφερειακή ανακατανομή της ροής μπορεί να εξηγήσει την αιχμή που παρατηρείται στις εγχύσεις των ομάδων 1 και 2, πιθανώς λόγω της μυελικής διαφυγής κατά την πρώτη ώρα. Η προσθήκη ενός αγγειοδιασταλτικού στην έναρξη της NMP θα μπορούσε να ενισχύσει μια κυρίως φλοιώδη μικροδιάχυση αμέσως στην έναρξη της NMP, με αποτέλεσμα μια πιο σταθερή ροή όπως παρατηρήθηκε στις ομάδες 3 και 4. Επομένως, εάν ένα σταθερό πρότυπο ροής και μια πιθανώς πιο φυσιολογική κυρίως φλοιώδη είναι επιθυμητή η έγχυση κατά τη διάρκεια της NMP, μπορεί να είναι σκόπιμο να προστεθεί ένα αγγειοδιασταλτικό στο διάλυμα έγχυσης. Εναλλακτικά, η επαναλαμβανόμενη πλύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων πριν από την έγχυση θα μπορούσε να μειώσεινεφρώναγγειοσυστολή μειώνοντας την αγγειοσυσπαστική δραστηριότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων [29].

Λειτουργία των νεφρώνκατά τη διάρκεια της NMP ήταν σημαντικά μειωμένη σε όλους τους χοίρουςνεφρά, πιθανώς λόγω της αρχικής θερμής ισχαιμικής βλάβης και της έλλειψης φυσιολογικών χυμικών ρυθμιστικών μηχανισμών, όπως αυτοί που οδηγούνται από την αντιδιουρητική ορμόνη και την αλδοστερόνη. Η κάθαρση κρεατινίνης ήταν χαμηλή και υψηλές τιμές FENa plus παρατηρήθηκαν σε όλες τις ομάδες. Η ξαφνική αύξηση του FENa συν μετά από 3 ώρες NMP στην ομάδα 2 θα μπορούσε να ήταν το αποτέλεσμα της απουσίας παραγωγής ούρων σε αρκετάνεφράστο t=240 και στο t=300, ενώ στο τέλος της διάχυσηςνεφράάρχισε να παράγει ξανά ούρα. Οι αυξημένες τιμές του FENa plus είναι πιθανώς αποτέλεσμα σωληναριακής νέκρωσης όπως έχει επίσης αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες [30,31]. Επιπλέον, η in vivo κάθαρση κρεατινίνης και τα επίπεδα FENa plus επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από τη χυμική ρύθμιση. Ως χυμική ρύθμιση

δεν αναμένονται κατά τη διάρκεια των πειραμάτων NMP, η φυσιολογική κάθαρση κρεατινίνης και τα επίπεδα FENa plus δεν αναμένονται στη ρύθμιση NMP μας.

Για να ποσοτικοποιηθεί ο τραυματισμός σενεφρώνμετρήθηκαν τα επίπεδα ASAT και LDH. Τα υψηλότερα επίπεδα παρατηρήθηκαν στις ομάδες 3 και 4, υποδηλώνοντας ότι οι περισσότεροι τραυματισμοί σημειώθηκαν σε αυτές τις δύο ομάδες. Οι Kaths et al. έδειξε ότι τα αυξημένα επίπεδα ASAT κατά τη διάρκεια της NMP συσχετίζονται με τη μεταμόσχευσηνεφρική λειτουργίακαι επομένως το ASAT μπορεί να είναι ένας σημαντικός βιοδείκτης αξιολόγησης της βιωσιμότητας οργάνων [20]. Η επίδραση των διαφορετικών συνθέσεων έγχυσης στα μετρημένα επίπεδα ASAT υπογραμμίζει τη σημασία της εναρμόνισης των πρωτοκόλλων NMP μεταξύ των κέντρων μεταμόσχευσης, ώστε να καταστεί δυνατή η συνεπής ερμηνεία των δεδομένων NMP σε παγκόσμια βάση. Τα επίπεδα του NAG, δείκτης για τη μεταβολή της ακεραιότητας των σωληναρίων και τη σωληναριακή βλάβη [32,33], ήταν υψηλότερα στην ομάδα 3, υποδεικνύοντας ότι ο περισσότερος σωληναριακός τραυματισμός συνέβη σε αυτήν την ομάδα. Τα επίπεδα TBARS μετρήθηκαν για να ποσοτικοποιηθεί το οξειδωτικό στρες κατά τη διάρκεια της αιμάτωσης. Τα υψηλότερα επίπεδα παρατηρήθηκαν στην ομάδα 1 και 4, γεγονός που υποδηλώνει ότινεφράσε αυτές τις ομάδες εμφάνισαν το υψηλότερο οξειδωτικό στρες, το οποίο θα μπορούσε να έχει οδηγήσει σε εξασθενημένη κυτταρική λειτουργία [34]. Η μετατόπιση της αναλογίας Bax/Bcl-2 μετά από 7 ώρες NMP σε σύγκριση με τη βιοψία πριν από τη NMP είναι πιθανώς το αποτέλεσμα της αρχικής θερμής ισχαιμικής περιόδου, παρά των δυνητικά επιβλαβών επιπτώσεων που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της NMP. Ο ισχαιμικός τραυματισμός μετά από επακόλουθη επαναιμάτωση προκαλεί έναν καταρράκτη ρυθμιστικής απόπτωσης, ο οποίος παίζει βασικό ρόλο στη διαδικασία αποκατάστασης του κατεστραμμένου εγγύς σωληνίσκου [35]. Αν και έχουν προταθεί πολλοί δείκτες νορμοθερμικής βλάβης, μέχρι σήμερα κανένας δεν έχει επικυρωθεί σε μια καλά ισχυρή κλινική δοκιμή. Μια μελέτη που συσχετίζει μια σειρά υποσχόμενων δεικτών τραυματισμού που μετρήθηκαν κατά τη διάρκεια της NMP με τη μεταμόσχευσηνεφρική λειτουργίααπαιτείται για να διευκρινιστεί ποιοι δυνητικοί βιοδείκτες θα πρέπει να ενσωματωθούν στα κριτήρια αξιολόγησης βιωσιμότητας ex-vivo της φυσιολογικής θερμότητας.

Το CISTANCHE ΘΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ/ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

Η ρύθμιση NMP μας χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με ένα χοιρινό μοντέλο DCDνεφρόδωρεά σε ποιο σφαγείονεφράχρησιμοποιήθηκαν. Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης είναι ότι μια διαδικασία σφαγείου βασίζεται στην αφαίμαξη ακολουθούμενη από καρδιακή ανακοπή, γεγονός που την κάνει ελαφρώς διαφορετική από ένα πραγματικό μοντέλο DCD στο οποίο η ανακοπή της κυκλοφορίας είναι αποτέλεσμα καρδιακής ισχαιμίας ή/και ανεπάρκειας. Ωστόσο, το παρατηρήσαμενεφράστη μελέτη μας έδειξε ισχαιμικό τραυματισμό παρόμοιο με αυτόν που προέκυψε μετά από DCD [36,37]. Ως εκ τούτου, πιστεύουμε ότι το παρόν μοντέλο DCD του σφαγείου θα συμβάλει στη μείωση της χρήσης πειραματόζωων διατηρώντας παράλληλα την ουσιαστική αξιοπιστία και αναπαραγωγιμότητα. Αν και οι πειραματικές μας ομάδες ήταν σχετικά μικρές, τα μεγέθη των ομάδων μας είναι συγκρίσιμα με εκείνα άλλων χοίρωννεφρόμελέτες αιμάτωσης μηχανών [17,38-40]. Οι παράμετροι αιμάτωσης NMP που καταγράψαμε στην ομάδα 3, η οποία βασίστηκε στο βρετανικό διάλυμα κλινικής αιμάτωσης που χρησιμοποιήθηκε από τους Hosgood et al., δεν μπορούν να συγκριθούν πλήρως με τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν προηγουμένως από την ομάδα Leicester/Cambridge [6,12]. Στη μελέτη μας,νεφράυποβλήθηκαν σε πολύ μεγαλύτερη περίοδο NMP και εγχύθηκαν με υψηλότερη μέση αρτηριακή πίεση. Περαιτέρω,νεφράδιαχέεται από τους Hosgood et al. μεταμοσχεύθηκαν μετά από μηχανική έγχυση. Για μια πλήρως αξιόπιστη σύγκριση μεταξύ των τεσσάρων διαλυμάτων αιμάτωσης, μια μελλοντική μελέτη θα πρέπει να περιλαμβάνει μεταμόσχευσηνεφράμετά το NMP, καθώς αυτό θα επιτρέψει την πραγματική παρακολούθηση και τη λειτουργική αξιολόγηση in vivo.

Συμπερασματικά, αιμάτωση χοίρουνεφράαποδείχθηκε εφικτό και με τις τέσσερις δοκιμασμένες λύσεις. Ωστόσο, υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των επιπέδων ηλεκτρολυτών,νεφρική λειτουργίαπαραμέτρους και δείκτες τραυματισμού στις τέσσερις ομάδες. Αυτές οι διαφορές, σε συνδυασμό με την τρέχουσα ετερογένεια στα εφαρμοσμένα διαλύματα έγχυσης μεταξύ των ομάδων, εμποδίζουν την ανάπτυξη τυποποιημένων κριτηρίων αξιολόγησης NMP. Θεωρούμε ότι τόσο στην πειραματική όσο και στην κλινική NMP είναι απαραίτητο να προκαθορίζεται προσεκτικά ο ακριβής σκοπός και η επιθυμητή διάρκεια της NMP, καθώς καθεμία θα μπορούσε να απαιτήσει τις απαραίτητες προσαρμογές στο πρωτόκολλο έγχυσης και έγχυσης. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι αυτή η μελέτη επικεντρώθηκε στις επιδράσεις των υπαρχόντων διαχυτικών προϊόντων στο σύνολό τους στα μετρούμενα αποτελέσματα, αντί να διερευνήσει τους ρόλους των μεμονωμένων συστατικών του διαχυτικού. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να αποσαφηνιστούν οι επιμέρους επιρροές και τα πλεονεκτήματα κάθε συστατικού έγχυσης κατά τη διάρκεια της NMP