Η εξέλιξη της εγκατεστημένης μη διαβητικής χρόνιας νεφρικής νόσου σταματά με τη θεραπεία με μετφορμίνη σε αρουραίους Ⅲ

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Μετά από δεκαετίες έρευνας,ΧΝΝσυνεχίζει να είναι απαγκόσμιο θέμα υγείαςμε τους περισσότερους ασθενείς να διαγιγνώσκονται όταν η ΧΝΝ είναι ήδη εγκατεστημένη (στάδια 2–3α ή ακόμα και 3β–4). Αν και αυγιεινό τρόπο ζωής και σωστή διαχείριση του διαβήτηκαιυψηλή αρτηριακή πίεσημπορεί να αποτρέψει την έναρξη ήεπιβραδύνουν την εξέλιξη της ΧΝΝ, λείπει αποτελεσματική θεραπεία. Στην παρούσα μελέτη, η μετφορμίνη έδειξε μια ισχυρήθεραπευτική αποτελεσματικότηταμε την αναστολή της εξέλιξης της εγκατεστημένης ΧΝΝ σε έναΧΝΝ που προκαλείται από αδενίνημοντέλο αρουραίου. Έχει αποδειχθεί ότι η προληπτική θεραπεία με μετφορμίνηδιατήρηση της νεφρικής λειτουργίαςσε μοντέλα τρωκτικών με διαβητικά και μη διαβητικά ΧΝΝ.37,38 Επιπλέον, πρόσφατα δείξαμε ότι στο μοντέλο αρουραίου της επαγόμενης από αδενίνη CKD-ορυκτών και οστικής διαταραχής, η προληπτική θεραπεία με μετφορμίνη μείωσε την ανάπτυξη σοβαρής ΧΝΝ καθώς και τα επακόλουθα αγγεία και οστά συννοσηρότητες.14 Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με τις δυνατότητές του ως θεραπευτικού φαρμάκου είναι σπάνια.

ΝΕΑ ΦΥΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΓΙΑΕΠΙΒΡΑΔΗΣΤΕ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟΣ ΤΟΥ ΧΝΝ

Εικόνα 8|Ανάλυση υπεραναπαράστασης της λίστας πρωτογενών διαφορικά εκφραζόμενων πρωτεϊνών (DEP). Το μήκος της ράβδου αντιπροσωπεύει τη σημασία του μονοπατιού. Επιπλέον, όσο πιο φωτεινό είναι το χρώμα, τόσο πιο σημαντικό είναι το μονοπάτι

Πρόσφατα, οι Borges et al.39 διερεύνησαν τη θεραπευτική επίδραση της μετφορμίνης σε ένα μοντέλο υποολικής νεφρεκτομής. Η θεραπεία με μετφορμίνη (300 mg/kg, σε πόσιμο νερό) ξεκίνησε 30 ημέρες στο μοντέλο όταν σημειώθηκε υψηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση και λευκωματουρία, αν και απουσία αυξημένων επιπέδων κρεατινίνης ορού. Μετά από 120 ημέρες θεραπείας με μετφορμίνη, παρατηρήθηκαν χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, λευκωματουρία και λιγότερη διάμεση νεφρική ίνωση, ενώ δεν υπήρξε ευεργετική επίδραση της μετφορμίνης στα επίπεδα κρεατινίνης ορού.39 Αν και αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει την ευνοϊκή επίδραση της μετφορμίνης σε έναν δυσλειτουργικό νεφρό, Το μοντέλο ήταν πολύ ήπιο και με πολύ αργό ρυθμό εξέλιξης για να συμπεράνουμε άμεσα τις πραγματικές θεραπευτικές δυνατότητες της μετφορμίνης. Στο μοντέλο μας σε επίμυες ΧΝΝ που προκαλείται από αδενίνη, ήπια έως μέτρια εγκατεστημένη ΧΝΝ επιβεβαιώθηκε στην αρχή της θεραπείας από 2- έως 3-πλάσια αύξηση της κρεατινίνης ορού μετά από 4 εβδομάδες και 3- έως 4-πλάσια αύξηση στις τιμές κρεατινίνης ορού μετά από 5 εβδομάδες δίαιτας αδενίνης, που αντιστοιχεί στην κατηγορία GFR G2 έως G3 και κατηγορία G3, αντίστοιχα. Μετά από δίαιτα αδενίνης 8 και 9 εβδομάδων, παρατηρήθηκε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία στα ζώα που έλαβαν θεραπεία με όχημα (δηλαδή, 10-πλάσια αύξηση της κρεατινίνης ορού σε σύγκριση με τις βασικές τιμές), που αντιστοιχεί στην κατηγορία GFR G4 έως G5 (δηλ. , νεφρική νόσο τελικού σταδίου) και επιβεβαιώνοντας την προοδευτική λειτουργική έκπτωση σε αυτό το μοντέλο. Η θεραπεία με μετφορμίνη, ξεκινώντας από την ήπια (4 εβδομάδες) και ακόμη και μέτρια (5 εβδομάδες) έναρξη ΧΝΝ, προστάτευσε σημαντικά (P <0,0001) αρουραίους που είχαν εκτεθεί στην αδενίνη από την εξέλιξη προς τη σοβαρή ΧΝΝ. Σε συμφωνία με τη μειωμένη νεφρική λειτουργία σε ζώα που έλαβαν θεραπεία με όχημα, τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό ήταν εξισορροπημένα με αποτέλεσμα την υπερφωσφαταιμία και την υπασβεστιαιμία που σχετίζεται με τη ΧΝΝ. Μαζί με την ανάσχεση της νεφρικής λειτουργικής έκπτωσης, η μετφορμίνη οδήγησε σε ομαλοποίηση της ομοιόστασης μετάλλων, επεκτείνοντας έτσι τις υποσχόμενες θεραπευτικές της επιπτώσεις σε συννοσηρότητες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ.14 Η τρέχουσα μελέτη δείχνει ότι η θεραπευτική θεραπεία με μετφορμίνη μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη της ήδη εγκατεστημένης ΧΝΝ στην επαγόμενη από αδενίνη Μοντέλο αρουραίου ΧΝΝ. Η μετάφραση του βαθμού νεφρικής δυσλειτουργίας στη μελέτη μας σε αρουραίους στον ανθρώπινο πληθυσμό ΧΝΝ δείχνει ότι η μετφορμίνη θα πρέπει να μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη της ΧΝΝ μετά τη διάγνωσή της στα στάδια 2 έως 3, αποφεύγοντας ή τουλάχιστον αναβάλλοντας δραστικές παρεμβάσεις όπως η αιμοκάθαρση.

Εικόνα 10|Επίδραση της μετφορμίνης στο Yap1 και των κατάντη στόχων του αυξητικού παράγοντα συνδετικού ιστού (Ctgf) και του πλούσιου σε κυστεΐνη αγγειογόνο επαγωγέα 61 (Cyr61). Έκφραση Yap1 (a,b), έκφραση Ctgf (c,d) και έκφραση Cyr61 (e,f) σε επίμυες χρόνιας νεφρικής νόσου που έλαβαν θεραπεία με μετφορμίνη ή όχημα ξεκινώντας 4 (a,c,e) ή 5 εβδομάδες (b,d ,στ) μετά από πρόκληση χρόνιας νεφρικής νόσου. Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέσος όρος SEM.***P < 0.001 έναντι οχήματος. P < 0,05 έναντι εβδομάδων 4 και 5. #P < 0,05 έναντι ζώων ελέγχου με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

Όσον αφορά την ιστολογική εξέταση των νεφρών, η μετφορμίνη μπόρεσε να σταματήσει την προοδευτική επέκταση του διάμεσου τμήματος, ανεξάρτητα από το εάν η χορήγηση άρχισε νωρίς (4 εβδομάδες) ή αργότερα (5 εβδομάδες) μετά την πρόκληση ΧΝΝ. Επιπλέον, η φλεγμονή αναγνωρίζεται γενικά ως βασικό συστατικό της ΧΝΝ.40 Στη μελέτη μας, σε αντίθεση με τα ζώα που έλαβαν θεραπεία με όχημα, κανένα από τα ζώα που έλαβαν μετφορμίνη δεν έδειξε σημαντικά αυξημένη διάμεση φλεγμονή (διήθηση λευκοκυττάρων) στο τέλος της μελέτης σε σύγκριση με έως την έναρξη της θεραπείας (είτε την εβδομάδα 4 είτε την 5η), υποδεικνύοντας ότι η νενοπροστατευτική δράση της μετφορμίνης, τουλάχιστον εν μέρει, συνίσταται στη μείωση της διήθησης των φλεγμονωδών κυττάρων στο διάμεσο τμήμα.40,41 λόγω της προστασίας των σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων από τραυματισμό, μειώνοντας επομένως την απελευθέρωση προφλεγμονωδών παραγόντων ή με άμεση επίδραση στα φλεγμονώδη κύτταρα.

Η εντυπωσιακή θεραπευτική αποτελεσματικότητα της μετφορμίνης που παρατηρήθηκε σε αυτή τη μελέτη μας ώθησε να πραγματοποιήσουμε μια αμερόληπτη πρωτεομική ανάλυση για να διερευνήσουμε περαιτέρω τα σύμπλοκα και τις οδούς σηματοδότησης. Αν και δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η εισαγωγή της μετφορμίνης σε ένα παθολογικό σενάριο μπορεί να επηρεάσει πτυχές του ενεργειακού μεταβολισμού (π.χ. σηματοδότηση AMPK, μεταβολισμός πυροσταφυλικού), προσπαθήσαμε επίσης να διερευνήσουμε εάν αυτή η θεραπευτική δραστηριότητα ρύθμιζε περαιτέρω σύμπλοκα σηματοδότησης και μονοπάτια σηματοδότησης. Η έκθεση σε μετφορμίνη στο μοντέλο ΧΝΝ συσχετίστηκε με το μονοπάτι σηματοδότησης Hippo, έναν καταρράκτη πολυπρωτεϊνικής κινάσης υψηλής διατήρησης που ελέγχει την ανάπτυξη ιστού, το μέγεθος των οργάνων, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και την απόπτωση.42 Στο κέντρο αυτού του δικτύου βρίσκεται ο στόχος κινάσης Hippo και ο τελεστής της κατάντη οδού Η πρωτεΐνη που σχετίζεται με το Yes (Yap) και το παράλογό της Taz (τομέας WW που περιέχει ρυθμιστή μεταγραφής 1 ή Wwtr1). Στη φωσφορυλιωμένη του μορφή, το κυτταροπλασματικό Yap απομονώνεται σε ανενεργή κατάσταση. Όταν ο καταρράκτης Hippo απενεργοποιείται, το Yap/Taz δρα ως μεταγραφικός συνενεργοποιητής στον πυρήνα και ενισχύει τη μεταγραφή γονιδίων όπως το Ctgf και το Cyr61.43 Η επαναπροστατευτική δράση της μετφορμίνης φαίνεται να συνίσταται στην ενεργοποίηση της οδού σηματοδότησης Hippo και συνεπώς στην αναστολή της πυρηνικής συσσώρευσης του Yap/Taz και επομένως μειώνοντας την έκφραση Ctgf και την έκφραση γονιδίου Cyr61 (Εικόνα 13). Αυτά τα αποτελέσματα συνάδουν με προηγούμενες μελέτες που διερευνούσαν τη διαφωνία μεταξύ της ενεργειακής ομοιόστασης, που περιλαμβάνει το AMPK, και της οδού Hippo. Πράγματι, οι Wang et al.44 ανακάλυψαν ότι το ενεργό AMPK (το μέτρο για το λεπτό είναι γενικά γνωστό ως ενεργοποιητής AMPK) φωσφορυλιώνει άμεσα το Yap και έτσι καταστέλλει τη μεταγραφική δραστηριότητα του Yap. Επιπλέον, οι Mo et al.45 περιέγραψαν ότι η δραστηριότητα Yap ρυθμίζεται αρνητικά από το κυτταρικό ενεργειακό στρες. Έδειξαν ότι η Yap αναστέλλεται άμεσα από την AMPK-μεσολαβούμενη από φωσφορυλίωση και έμμεσα μέσω της ενεργοποίησης των μεγάλων ογκοκατασταλτικών κινασών (Lats). /Merlin), η οποία προκαλεί αδρανοποίηση του Lats1/2, και κατά συνέπεια, πυρηνική trans εντόπιση του Yap/Taz.46 Η θεραπεία με μετφορμίνη μείωσε το Pak1, όπως αναφέρεται στη λίστα DEP (Συμπληρωματικός Πίνακας S2), αποτρέποντας την αναστολή της φωσφορυλίωσης Yap με τη μεσολάβηση Lats . Επιπλέον, η θεραπεία με μετφορμίνη ρύθμισε προς τα πάνω θηλαστικά Ste20-όπως η κινάση 2 MST2 (δηλαδή, το γονίδιο κινάσης σερίνης/θρεονίνης 3 [Stk3] στη λίστα DEP), η οποία προκαλεί περισσότερη φωσφορυλίωση Yap με τη μεσολάβηση Lats. Η επίδραση της μετφορμίνης στο μονοπάτι Hippo επιβεβαιώθηκε περαιτέρω από την έκφραση mRNA του Yap καθώς και σε δύο σημαντικά γονίδια-στόχους της σηματοδότησης Hippo/Yap (Ctgf και Cyr61) ήδη την 8η εβδομάδα. Συνολικά, αυτές οι παρατηρήσεις προσδιόρισαν ότι η οδός Hippo παρουσιάζει ενδιαφέρον για αποκαλύπτοντας τον τρόπο θεραπευτικής δράσης της μετφορμίνης.

Το 2019, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ενέκρινε τη χρήση της καναγλιφλοζίνης για την επιβράδυνση της νεφρικής νόσου που σχετίζεται με το διαβήτη. Πιο πρόσφατα, το 2021, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ενέκρινε τον αναστολέα SGLT2, τη νταπαγλιφλοζίνη, για τη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ ανεξάρτητα από την κατάσταση του διαβήτη.28,29 Σχετικά με την επίδρασή του στην ΚΝΝ μοντέλα, οι Ali et al.47 απέδειξαν ότι η προληπτική θεραπεία με καναγλιφλοζίνη θα μπορούσε να μετριάσει την ανάπτυξη σοβαρής ΧΝΝ που προκαλείται από αδενίνη με ταυτόχρονη χορήγηση δίαιτας αδενίνης και θεραπείας με καναγλιφλοζίνη (10 mg/kg και 25 mg/kg, από του στόματος καθετήρας) για 35 συνεχόμενες ημέρες. Προληπτική θεραπεία με αγλιφλοζίνη, και στις δύο δόσεις, βελτιωμένη νεφρική λειτουργία, καταστολή της φλεγμονής και του οξειδωτικού στρες και βελτιωμένη ιστολογική εμφάνιση.47 Επιπλέον, οι Yamato et al.48 ανέφεραν μια προληπτική νενοπροστατευτική δράση της χορήγησης χαμηλής δόσης ιπραγλιφλοζίνης (0,03 ή 0,1 mg/kg). σε ποντίκια ΧΝΝ που προκαλούνται από αδενίνη: η ταυτόχρονη χορήγηση αδενίνης και ιπραγλιφλοζίνης βελτίωσε τα επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα και τις μορφολογικές αλλαγές, σε σύγκριση με τη χορήγηση μόνο αδενίνης. Αντίθετα, οι Ma et al.49 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι προληπτικές νεφροπροστατευτικές δράσεις του αναστολέα SGLT2, της εμπαγλιφλοζίνης (10 mg/kg, για 14 ημέρες), δεν ίσχυαν σε ποντικούς με μη διαβητική νεφροασβέστωση σχετιζόμενη με οξαλικά. Επιπλέον, οι Zhang et al.50 αξιολόγησαν την επίδραση της δαπαγλιφλοζίνης (0,5 mg/kg, δύο φορές/ημέρα, 12 εβδομάδες) σε 5/6 αρουραίους με νεφρεκτομή, στους οποίους η εξέλιξη της νόσου δεν επηρεάστηκε από την αναστολή του SGLT2. Αυτές οι αποκλίσεις σε τέτοιες προληπτικές μελέτες μας ενέπνευσαν να συγκρίνουμε τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα της μετφορμίνης με εκείνη της καναγλιφλοζίνης σε ένα μη διαβητικό πλαίσιο εγκατεστημένης ΧΝΝ. Η θεραπεία με καναγλιφλοζίνη αποδείχθηκε ότι δεν ήταν σε θέση να σταματήσει την προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Επιπλέον, ιστολογικά, κανένα από τα ζώα που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με καναγλιφλοζίνη, σε σύγκριση με ζώα με ΧΝΝ που έλαβαν θεραπεία με όχημα, δεν έδειξε μειωμένο ποσοστό διάμεσης περιοχής, ούτε

Εικόνα 12|Επίδραση της καναγλιφλοζίνης στη λειτουργία των νεφρών, την ιστοπαθολογία και την έκφραση γονιδίων. Κρεατινίνη ορού (α), κάθαρση κρεατινίνης (β), ποσοστό διάμεσης επιφάνειας (γ), νεφρικές τομές χρωματισμένες με περιοδικό οξύ – Schiff (d), έκφραση Col1a1 (e), έκφραση Tnfa (f), έκφραση Tgfb (g), Yap1 έκφραση (η), έκφραση συνδετικού αυξητικού παράγοντα (Ctgf) (i), αγγειογόνος επαγωγέας πλούσιος σε κυστεΐνη 61 (Cyr61) έκφραση (j) αρουραίων χρόνιας νεφρικής νόσου που έλαβαν θεραπεία είτε με καναγλιφλοζίνη είτε με όχημα, ξεκινώντας 4 εβδομάδες μετά την πρόκληση χρόνιας νεφρικής νόσου . Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέσος όρος SEM. Μπάρες ¼ 100 χλστ. *P <0,05 έναντι οχήματος. #P <0,05 έναντι ζώων ελέγχου με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Για να βελτιστοποιήσετε την προβολή αυτής της εικόνας, ανατρέξτε στην ηλεκτρονική έκδοση αυτού του άρθρου στη διεύθυνση www.kidney-international.org.

Η τρέχουσα εργασία έχει επίσης ορισμένους περιορισμούς. Η χρήση του μοντέλου ΧΝΝ που προκαλείται από αδενίνη μπορεί να αμφισβητηθεί ως προς τη συνάφειά του επειδή είναι μια κρυσταλλική νεφροπάθεια με έντονη φλεγμονώδη ένωση και σοβαρό ρυθμό εξέλιξης. Ωστόσο, είναι αξιοσημείωτο ότι το πλήρες φάσμα των λειτουργικών και ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών της ΧΝΝ είναι σταθερά παρόν σε αυτό το μοντέλο και επίσης οδηγεί σε συννοσηρότητες που σχετίζονται με την ανθρώπινη ΧΝΝ-μεταλλική και οστική διαταραχή.14,51 Επιπλέον, το γεγονός ότι η μετφορμίνη μπορεί να μετριάσει τη ΧΝΝ Η εξέλιξη σε αυτό το σοβαρό μοντέλο επιβεβαιώνει τις δυνατότητές του ως θεραπευτικού επαναπροστατευτή. Ένας άλλος περιορισμός αυτής της μελέτης είναι η θνησιμότητα στις ομάδες μας που έλαβαν μετφορμίνη. Είναι απίθανο αυτοί οι θάνατοι να οφείλονται σε καρδιαγγειακά επεισόδια, επειδή προηγουμένως αποδείξαμε ότι η μετφορμίνη εμπόδιζε την εμφάνιση και την εξέλιξη της αγγειακής ασβεστοποίησης σε σοβαρή 0.25% προκαλούμενη από αδενίνη μοντέλο CKD-ορυκτών και οστικής διαταραχής μέσω των νενοπροστατευτικών της δράσεων .14 ​​Επιπλέον, η χρήση μετφορμίνης σε ασθενείς με καρδιακή νόσο σχετίζεται με βελτιωμένα αποτελέσματα παρά με αυξημένο κίνδυνο.10,52,53 Εναλλακτικά, δεν μπορούσαμε να συνδέσουμε οριστικά τη θνησιμότητα με αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος επειδή τα ζώα που πέθαναν δεν εμφάνιζαν σταθερά τον υψηλότερο ορό συγκεντρώσεις γαλακτικού. Ωστόσο, η γαλακτική οξέωση ως πιθανή αιτία θανάτου δεν μπορούσε να αποκλειστεί πλήρως, επειδή δεν έγινε αιμοληψία την ημέρα του θανάτου. Είναι αναμφισβήτητο ότι ο φόβος της γαλακτικής οξέωσης ως επιπλοκής της μετφορμίνης σε ασθενείς με ΧΝΝ έχει επηρεάσει αρνητικά τη χρήση της σε αυτόν τον πληθυσμό. Παρόλο που, εκ των υστέρων, ο έλεγχος της δοσολογίας στη μελέτη μας θα μπορούσε να ήταν πιο αυστηρός, είναι σαφές ότι ο κίνδυνος της γαλακτικής οξέωσης είναι απόλυτα διαχειρίσιμος και αποφευκτός, διατηρώντας παράλληλα τα θεραπευτικά οφέλη. Αυτή η άποψη υποστηρίζεται και από ανθρώπινα δεδομένα.23,54

Στο πολύπλοκο δίκτυο των μονοπατιών μοριακής σηματοδότησης στα οποία βασίζονται οι νενοπροστατευτικές επιδράσεις της μετφορμίνης αποτελεί πρόκληση, επιτρέπει τον εντοπισμό δυνητικά νέων θεραπευτικών στόχων. Η ενταύθα προτεινόμενη εμπλοκή του μονοπατιού Hippo μπορεί να είναι ένα πρώτο βήμα προς αυτή την κατεύθυνση.

ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ

Όλοι οι συγγραφείς δεν δήλωσαν ανταγωνιστικά συμφέροντα. ΔΗΛΩΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Τα δεδομένα πρωτεϊνικής φασματομετρίας μάζας έχουν κατατεθεί στην Κοινοπραξία ProteomeXchange μέσω του αποθετηρίου συνεργατών της Βάσης Δεδομένων IDEntification Proteomics (PRIDE) με τα αναγνωριστικά δεδομένων PXD022687 και 10.6019/PXD022687. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η μετφορμίνη παρασχέθηκε ευγενικά από την Merck KGaA. Ευχαριστούμε τους Geert Dams, Hilde Geryl, Ludwig Lamberts, Rita Marynissen και Simonne Dauwe για την εξαιρετική τεχνική βοήθειά τους. Θα θέλαμε επίσης να ευχαριστήσουμε τον Δρ. Youssef Bennis (Centre Hospitalier Universitaire Amiens Picardie) για τον προσδιορισμό των συγκεντρώσεων της μετφορμίνης στον ορό. Το RC χρηματοδοτείται από το Πανεπιστήμιο της Αμβέρσας: PhD fellowship (DocPro). Το RC χρηματοδοτείται από το BOF-DOCPRO-34737.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki Κ, et αϊ. Χρόνια νεφρική νόσος: παγκόσμια διάσταση και προοπτικές. Νυστέρι. 2013; 382:260-272

2. Benghanem Gharbi Μ, Elseviers Μ, Zamd Μ, et αϊ. Χρόνια νεφρική νόσος, υπέρταση, διαβήτης και παχυσαρκία στον ενήλικο πληθυσμό του Μαρόκου: πώς να αποφύγετε την «υπερ» και «υπό» διάγνωση της ΧΝΝ. Kidney Int. 2016;89:1363–1371.

3. Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού. Οδηγίες κλινικής πρακτικής K/DOQI για χρόνια νεφρική νόσο: αξιολόγηση, ταξινόμηση και διαστρωμάτωση. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 παράρτημα 1): S1–S266.

4. Luyckx VA, Tonelli Μ, Stanifer JW. Το παγκόσμιο βάρος της νεφρικής νόσου και οι στόχοι βιώσιμης ανάπτυξης. Παγκόσμιο όργανο υγείας ταύρου. 2018; 96:414–422D.

5. Zoccali C, Kramer A, Jager KJ. Χρόνια νεφρική νόσος και νεφρική νόσος τελικού σταδίου - μια ανασκόπηση που δημιουργήθηκε για να συνεισφέρει στην έκθεση «Η κατάσταση της υγείας στην Ευρωπαϊκή Ένωση: Προς μια πιο υγιή Ευρώπη». NDT Plus. 2010; 3:213-224.

6. Schernthaner G, Schernthaner GH. Το σωστό μέρος για μετφορμίνη σήμερα. Diabetes Res Clin Pract. 2019;159:107946.

7. Bailey CJ. Μετφορμίνη: ιστορική επισκόπηση. Διαβητολογία. 2017;60:1566– 1576. 8. Rena G, Pearson ER, Sakamoto K. Molecular machine of action of metformin: old or new insights? Διαβητολογία. 2013, 56:1898–1906.

9. Μάρσαλ Σ.Μ. 60 χρόνια χρήσης μετφορμίνης: μια ματιά στο παρελθόν και μια ματιά στο μέλλον. Διαβητολογία. 2017, 60:1561–1565.

10. Rena G, Lang CC. Επαναχρησιμοποίηση μετφορμίνης για καρδιαγγειακές παθήσεις. Κυκλοφορία. 2018; 137:422–424. 11. Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Η μετφορμίνη στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. BMJ. 2003; 327:951-953.

12. Zaidi S, Gandhi J, Joshi G, et al. Η αντικαρκινική δυνατότητα της μετφορμίνης στον καρκίνο του προστάτη. Καρκίνος του προστάτη Προστατικός Δισ. 2019; 22: 351–361.

13. Dowling RJO, Zakikhani Μ, Fantus IG, et al. Η μετφορμίνη αναστέλλει τον στόχο των θηλαστικών της εξαρτώμενης από τη ραπαμυκίνη έναρξη μετάφρασης στα καρκινικά κύτταρα του μαστού. Cancer Res. 2007;67:10804–10812.