Προγνωστική υπογραφή της χρόνιας νεφρικής νόσου σε προχωρημένη ηλικία: Δευτερεύουσα ανάλυση από τη μελέτη InGAH με παρακολούθηση ενός έτους

Αφηρημένη:οαρνητικές επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής νόσου(ΧΝΝ) σχετικά με την κατάσταση της υγείας και την ποιότητα ζωής σε ηλικιωμένους ασθενείς έχει τεκμηριωθεί καλά. Ωστόσο, στοιχεία για τις τροχιές αδυναμίας καιμακροπρόθεσμα αποτελέσματα παλαιότερης ΧΝΝΟι ασθενείς που υποβάλλονται σε δομημένη ολοκληρωμένη γηριατρική αξιολόγηση (CGA) με πολυδιάστατη αξιολόγηση ευθραυστότητας είναι αραιοί. Εδώ, αναλύσαμε αρχεία από 375 ασθενείς με ΧΝΝ που εισήχθησαν στο πανεπιστημιακό μας νοσοκομείο (μέση ηλικία 77,5 (SD 6,1) έτη, 36% γυναίκες) που είχαν υποβληθεί σε υπολογισμό της βαθμολογίας αδυναμίας βάσει CGA με τον πολυδιάστατο προγνωστικό δείκτη (MPI) επίσης ως αξιολογήσεις παρακολούθησης στους 3, 6 και 12 μήνες μετά το εξιτήριο. Με βάση τη βαθμολογία MPI κατά την εισαγωγή, το 21% των ασθενών ήταν αδύναμοι και το 56% ήταν πρόωρα. Οι τιμές MPI ήταν σημαντικάπου σχετίζονται με στάδια KDIGO ΧΝΝ (p = 0.003) και επανεισαγωγή στο νοσοκομείο μετά από 6 μήνες (p = 0.027) και θνησιμότητα στους 3, 6 και 12 μήνες (p = 0.001), ανεξάρτητα από τη χρονολογική ηλικία. Οι λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού (KTR) έδειξαν σημαντικά χαμηλότερη ευθραυστότητα σε σύγκριση με ασθενείς με θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT,p {{0}}.028). Η συσχέτιση μεταξύ αδυναμίας και θνησιμότητας μετά από 12 μήνες φάνηκε ιδιαίτερα ισχυρή για το KTR (μέση τιμή MPI 0,43 KTR έναντι 0,52 RRT,p < 0.001) and for patients with hypoalbuminemia (p < 0.001). Interestingly, RRT was per se not significantly associated with mortality during follow-up. However, compared to patients on RRT those with KTR had a significantly lower grade of care (p = 0.031) και χαμηλότερα ποσοστά νοσηλείας στους 12 μήνες (p = 0.010). Η παρούσα ανάλυση δείχνει ότι η μεγάλη πλειοψηφία τωνηλικιωμένοι εσωτερικοί ασθενείς με ΧΝΝείναι prefrail ή εύθραυστα και ότι τοκίνδυνο για ανεπιθύμητες εκβάσεις που σχετίζονται με τη ΧΝΝμακροπρόθεσμα μπορούν να διαστρωματωθούν με ακρίβεια με μέσα που βασίζονται σε CGA. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη διερεύνηση της προγνωστικής και σχετιζόμενης με την αδυναμία υπογραφής των εργαστηριακών βιοδεικτών στη ΧΝΝ.

Λέξεις-κλειδιά: χρόνια νεφρική νόσος; αδυναμία;μεταμόσχευση νεφρού; εργαστηριακή υπογραφή· πρόγνωση;θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης(RRT)

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΕΤΟΝΙΔΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

1. Εισαγωγή

Καθώς το προσδόκιμο ζωής συνεχίζει να βελτιώνεται, η γήρανση των νεφρών έχει γίνει μια σημαντική πρόκληση στην κλινική πράξη [1]. Με έναν ετερογενή τρόπο εντός και μεταξύ ατόμων, η λειτουργία των νεφρών μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας, κυρίως λόγω της αγγειακής σκλήρυνσης και της ίνωσης. Οι νεφροί είναι από τα όργανα με τις πιο εμφανείς αλλαγές κατά τη διάρκεια της γήρανσης [2,3], ορισμένα από τα οποία σχετίζονται με παθολογικές εκδηλώσεις και άλλα αποτελούν μέρος της διαδικασίας φυσιολογικής γήρανσης [4]. Παρατηρείται μείωση στο συνολικό μέγεθος και αριθμό νεφρώνων, σωληναρισιακές αλλαγές, πάχυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και αυξημένη σπειραματοσκλήρωση (νεφροσκλήρωση) [4]. Επιπλέον, η αλλοιωμένη αιμοδυναμική, φυσιολογική και μεταγραφική συμπεριφορά σε κατάσταση ηρεμίας επηρεάζει την απόκριση στις νεφρικές προσβολές [2]. Κατά συνέπεια, η ικανότητα του νεφρού να αντέχει και να αναρρώνει από τραυματισμό μειώνεται με την ηλικία και ο κίνδυνος ανάπτυξης προοδευτικής χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) αυξάνεται [4]. Η ΧΝΝ είναι μια σύνθετη κατάσταση που γενικά προκύπτει από ένα διαταραγμένο φραγμό διήθησης των νεφρών μέσα στα σπειράματα και ορίζεται ως βλάβη του σπειραματικού φίλτρου (π.χ. λευκωματουρία) ή μειωμένη νεφρική λειτουργία (δηλ. ρυθμός σπειραματικής διήθησης [GFR]<60 mL/min per 1.73 m2 ) lasting 3 months or longer, irrespective of clinical diagnosis [5,6] (Figure 1). CKD and its management are classified according to the 2012 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) CKD guidelines; disease severity stages based upon GFR and albuminuria [7]. Due to the recent demographic change and predicted steep increase of the oldest-old population [8], CKD is a global public health priority. CKD affects more than 10% of the world's population [5] and patients with CKD account for 20% of all medicare expenditures in people over 65 years of age [9,10]. In addition to the age-related changes mentioned above, the causes of CKD are as heterogeneous as aging itself and affect the kidney structure and function, such as hypertension, diabetes, and hyperlipidemia. In turn, CKD is associated with an increased risk of cardiovascular diseases, overall mortality, end-stage renal disease (ESRD) [11–14], frailty as well as high hospitalization rates and disability [15–17]. 

Εικόνα 1. Δομικό καιλειτουργικές αλλαγές στο γερασμένο νεφρό.Η γήρανση των κυττάρων που οδηγεί σε μικροσκοπικές και μακροσκοπικές αλλαγές συνεπάγεται αλλαγές στη λειτουργία των νεφρών. Αυτά συνοδεύονται από κλινικές αλλαγές. (Τροποποιημένο από [1,4,18-20]), EZM: εξωκυτταρική μήτρα; GFR: ρυθμός σπειραματικής διήθησης. ΧΝΝ: χρόνια νεφρική νόσος. AKI: οξεία νεφρική βλάβη. RAS: σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης. ΟΧΙ: άζωτο).

Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να αποτρέψουν την πρόοδο σε νεφρική ανεπάρκεια εκτός από τη μείωση των ποσοστών επιπλοκών και του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και, ως εκ τούτου, τη βελτίωση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής [21-25]. Στην προχωρημένη ηλικία, ωστόσο, η επιτυχία των παρεμβάσεων περιορίζεται συχνά από τη συνολική αδυναμία, την αναπηρία και τα γηριατρικά σύνδρομα [26].

Επομένως, εξατομικευμένες στρατηγικές προσαρμοσμένες στη λειτουργική κατάσταση και τον κίνδυνο του ασθενούς είναι απολύτως δικαιολογημένες [5,17,27,28]. Οι προσαρμοσμένες παρεμβάσεις πρέπει να καθιερωθούν σε μια σταθερή βάση αποδεικτικών στοιχείων, αλλά υπάρχει ουσιαστική έλλειψη δεδομένων σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των κλινικά καλά χαρακτηρισμένων ηλικιωμένων ασθενών με ΧΝΝ. Για να κλείσει αυτό το κενό γνώσης, η παρούσα ανάλυση στοχεύει στη διερεύνηση της συνολικής κατάστασης ευθραυστότητας και της πρόγνωσης της ηλικιωμένης ΧΝΝ σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε μια υψηλά εξειδικευμένη νεφρολογική μονάδα και υποβάλλονται σε δομημένη ολοκληρωμένη γηριατρική αξιολόγηση (CGA) με τον υπολογισμό της πρόγνωσης και της πολυδιάστατης ευθραυστότητας σύμφωνα με σε ένα εξαιρετικά επικυρωμένο εργαλείο, τον Πολυδιάστατο Προγνωστικό Δείκτη (MPI) [29-32].

2. Υλικό και Μέθοδοι

2.1. Ασθενείς και Μέθοδοι

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται εδώ προκύπτουν από τη δευτερογενή ανάλυση της μελέτης MPI-InGAH, η οποία διεξήχθη μεταξύ 2016 Ιουνίου και 2 Ιουλίου020, όπως περιγράφηκε προηγουμένως [28,33 ,34]. Σε αυτήν την προοπτική, μελέτη παρατήρησης, στρατολογήθηκαν συνολικά 565 ασθενείς (Εικόνα 2). Αυτή η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με τη 2008 Διακήρυξη του Ελσίνκι της Παγκόσμιας Ιατρικής Ένωσης, τις κατευθυντήριες γραμμές για την ορθή κλινική πρακτική και τις κατευθυντήριες γραμμές για την ενίσχυση της αναφοράς των μελετών παρατήρησης στην επιδημιολογία (STROBE). Η Επιτροπή Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Κολωνίας ενέκρινε τη μελέτη (EK 16-213). Όλοι οι ασθενείς (ή οι πληρεξούσιοι ερωτηθέντες, όταν τα ιατρικά αρχεία έδειχναν ανικανότητα να δώσουν ενημερωμένη συγκατάθεση) υπέγραψαν ενημερωμένη συγκατάθεση για συμμετοχή. Πραγματοποιήθηκαν προσλήψεις στο Νεφρολογικό, Ρευματολογικό, Διαβητολογικό και Γενικής Εσωτερικής Παθολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Κολωνίας. Κριτήρια ένταξης ήταν η ηλικία άνω των 65 ετών, η πολυνοσηρότητα (που ορίζεται ως η συνύπαρξη πολλαπλών (δύο ή περισσότερων) καταστάσεων που απαιτούν μακροχρόνια θεραπεία [35]) και περίοδος νοσηλείας μεγαλύτερη από τέσσερις ημέρες. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν η άρνηση συμμετοχής στη μελέτη, ο γλωσσικός φραγμός και η περίοδος νοσηλείας μικρότερη των τεσσάρων ημερών. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε CGA με υπολογισμό πρόγνωσης χρησιμοποιώντας το MPI όπως περιγράφηκε προηγουμένως [32]. Εν συντομία, Activities of Daily Living (ADL) [36], Instrumental Activities of Daily Living (IADL) [37], Mini-Nutritional Αξιολόγησης (MNA-SF) [38], Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) [39] , Η αθροιστική κλίμακα αξιολόγησης ασθενειών (CIRS) [40] και η κλίμακα Exton Smith (ESS) [41] -καθώς και ο αριθμός των φαρμάκων που έλαβε ο ασθενής και οι συνθήκες διαβίωσης- συλλέχθηκαν για τον υπολογισμό του MPI, που δημιουργεί συνεχείς τιμές μεταξύ 0 και 1. Αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την υποομάδα ασθενών σε MPI-1 (ισχυρό, 0.{{40}}-0 .33), MPI-2 (prefrail, 0.34–0.66) και MPI-3 (frail, 0.67–1.00) τάξεις, για ενημέρωση σχετικά με low (MPI-1), medium (MPI{ {42}}) και υψηλός (MPI-3) κίνδυνος, αντίστοιχα, θνησιμότητας, νοσηλείας, εισαγωγής σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας φροντίδας και αύξησης των νοσηλευτικών αναγκών εντός 1, 6 και 12 μηνών μετά την αρχική αξιολόγηση [42]. Συλλέχθηκαν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την παρουσία 16 γηριατρικών συνδρόμων (GS) και 11 πόρων (GR) [28], καθώς και τις αμοιβαίες σχέσεις τους. Πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό περίθαλψης (GC, επίπεδο περίθαλψης και νοσηλευτικές ανάγκες σύμφωνα με τη γερμανική ασφάλιση νοσηλευτικής φροντίδας (βαθμός 0 έως 5, με το 0 να μην δείχνει καμία εξάρτηση [43])) ήταν επίσης διαθέσιμες για όλους τους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν κλήσεις παρακολούθησης 3, 6 και 12 μήνες μετά το εξιτήριο και τους ζητήθηκαν οι ακόλουθες πληροφορίες: θνησιμότητα, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (LHS), GC, νοσηλεία, αριθμός φαρμάκων, επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και φροντίδα στο σπίτι.

Επιπλέον, τα δεδομένα που ελήφθησαν στο πλαίσιο της θεραπευτικής φροντίδας, όπως τα εργαστηριακά δεδομένα (δείγματα αίματος και ούρων) αξιολογήθηκαν αναδρομικά για αίμα κατά την εισαγωγή (±3 ημέρες) και κατά την έξοδο (±3 ημέρες). για τα ούρα, συλλέξαμε μόνο ένα δείγμα - εάν διατηρούνταν πολλά δείγματα, αναλύσαμε μόνο το πρώτο δείγμα.

2.2. Δεδομένα για Παρούσα Δευτερεύουσα Ανάλυση

Στην παρούσα δευτερογενή ανάλυση, συμπεριλήφθηκαν ασθενείς εάν (1) είχαν διάγνωση ΧΝΝ, που ορίστηκε ως νεφρική βλάβη ή eGFR < 90 mL/min/1,73 m2 για 3 μήνες ή περισσότερο, ανεξαρτήτως αιτίας [5], ή ήταν νεφροί λήπτες μοσχευμάτων (KTR) και (2) είχαν υποβληθεί σε CGA κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Από τους 565 ασθενείς που εξετάστηκαν, οι 375 πληρούσαν τα κριτήρια και συμπεριλήφθηκαν για περαιτέρω ανάλυση (Εικόνα 2). Οι κλινικές πληροφορίες για την κατάσταση της νεφρικής νόσου βασίστηκαν σε νοσοκομειακά αρχεία, με κύρια απαίτηση διαθεσιμότητας σταδίου ΧΝΝ σύμφωνα με την ταξινόμηση KDIGO (KDIGO G2: GFR 60–89 mL/min/1,73 m2, G3a: GFR 45–59 mL/ min/1,73 m2, G3b: GFR 30–44 mL/min/1,73 m2, G4: GFR 15–29 mL/min/1,73 m2, G5: GFR < 15 mL/min/ 1,73 m2, A1: λευκωματουρία < 30 mg g κρεατινίνης, A2: λευκωματουρία 30–300 mg/g κρεατινίνης, A3: λευκωματουρία > 300 mg/g κρεατινίνης [44]). Με βάση το τελευταίο, οι ασθενείς που χρειάζονταν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT) καταγράφηκαν ότι ανήκουν στο στάδιο G5. Συλλέχθηκαν η αιτία της ΧΝΝ, οι εργαστηριακές τιμές κατά την εισαγωγή και εξιτήριο καθώς και οι συννοσηρότητες και τα συνοδά φάρμακα. Εάν οι ασθενείς χρειάζονταν RRT, καταγράφηκε η βασική γραμμή πριν ή εντός του νοσοκομείου, συμπεριλαμβανομένης της πρόσβασης - φλεβικός ή περιτοναϊκός καθετήρας έναντι αγγειακής πρόσβασης (shunt) - καθώς και σχετικά με τον τύπο RRT (αιμοκάθαρση (HD) έναντι περιτοναϊκής κάθαρσης (PD) )). Εάν οι ασθενείς ήταν KTR, καταγράφονταν ο τύπος της δωρεάς (θανών δότης, ζώντος δότης) και η ημερομηνία μεταμόσχευσης νεφρού.

2.3. Στατιστική ανάλυση

Οι περιγραφικές στατιστικές εκφράζονται χρησιμοποιώντας απόλυτους αριθμούς και σχετικές συχνότητες για κατηγορικές μεταβλητές και μέσους όρους (τυπική απόκλιση, SD) ή διάμεσους (τεταρτημόρια (Q) Q1–Q3) για συνεχείς μεταβλητές.

Η κανονική κατανομή ελέγχθηκε με τις δοκιμές Kolmogorov-Smirnov. Ανάλογα με την κατανομή, οι συνεχείς μεταβλητές συγκρίθηκαν με τεστ t ή μη παραμετρικές δοκιμές Mann-Whitney U μεταξύ δύο ομάδων, με δοκιμές Kruskal-Wallis μεταξύ περισσότερων από δύο ομάδων. Τα ποσοστά συγκρίθηκαν με τη δοκιμή Chi-square ή την ακριβή δοκιμή Fisher. Η μεταβλητή "περισσότερο GR από GS" υπολογίστηκε συγκρίνοντας τον σχετικό αριθμό των 16 GS με τον σχετικό αριθμό των 11 GR. Εάν υπήρχαν περισσότερα GR από GS, αυτή η μεταβλητή βαθμολογήθηκε "ναι".

Στον Πίνακα 1, όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ (n=375) υποδιαιρέθηκαν σύμφωνα με την ομάδα κινδύνου MPI κατά την εισαγωγή (MPI-1 σε MPI-3), οι τιμές p υπολογίστηκαν για να ελεγχθεί η συσχέτιση μεταξύ της βαθμολογίας MPI και της δοκιμασμένης μεταβλητής και προσαρμόστηκε για την ηλικία, το φύλο και το στάδιο G KDIGO με ανάλυση γραμμικής/λογιστικής παλινδρόμησης.

Σημειώσεις: LHS=Διάρκεια νοσηλείας. MPI=Πολυδιάστατος προγνωστικός δείκτης. CIRS=Σωρευτική κλίμακα αξιολόγησης ασθενειών. ADL=Δραστηριότητες καθημερινής ζωής. IADL=Instrumental Activities of Daily Living. MNA-SF=Mini Nutritional Assessment-Σύντομη φόρμα; SPMSQ=Σύντομο φορητό ερωτηματολόγιο νοητικής κατάστασης. ESS=Κλίμακα Exton Smith ◦ μετά από ανάλυση γραμμικής/λογιστικής παλινδρόμησης, τα αποτελέσματα προσαρμόστηκαν για την ηλικία, το φύλο και το στάδιο KDIGO G. Στον Πίνακα 2, όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ (n=375) συγκρίθηκαν με βάση το στάδιο G KDIGO (G2-G5). Ομοίως, οι τιμές p προσαρμόστηκαν για την ηλικία, το φύλο και το MPI με ανάλυση γραμμικής/λογιστικής παλινδρόμησης.

Σημειώσεις: Οι ασθενείς υποδιαιρέθηκαν στην ομάδα KDIGO-G μετά τη γνωστή προνοσοκομειακή διάγνωση ΧΝΝ KDIGO, όλοι οι ασθενείς που βρίσκονταν υπό RRT ταξινομήθηκαν ως στάδιο G5. Εάν έλειπαν πληροφορίες σύμφωνα με την ομάδα KDIGO, χρησιμοποιήθηκε η καλύτερη εισαγωγή ή απαλλαγή GFR που επιτεύχθηκε για ταξινόμηση. Εάν έλειπε μία πληροφορία για την εισαγωγή ή την έξοδο GFR, οι ασθενείς αποκλείονταν από την ανάλυση. LHS=Διάρκεια νοσηλείας. MPI=Πολυδιάστατος προγνωστικός δείκτης. CIRS=Αθροιστική κλίμακα αξιολόγησης ασθενειών. ADL= Δραστηριότητες καθημερινής ζωής. IADL=Instrumental Activities of Daily Living. MNA-SF=Mini Nutrition Assessment-Σύντομη φόρμα; SPMSQ=Σύντομο φορητό ερωτηματολόγιο νοητικής κατάστασης. ESS=Κλίμακα Exton Smith; ◦ μετά από ανάλυση γραμμικής/λογιστικής παλινδρόμησης, τα αποτελέσματα προσαρμόστηκαν για την ηλικία, το φύλο και το MPI.

Ο Πίνακας 3 εξέτασε τη συσχέτιση ασθενών που υποβλήθηκαν σε RRT (n=138) με HD ή PD, η οποία έχει προσαρμοστεί για MPI με ανάλυση γραμμικής/λογιστικής παλινδρόμησης.