Πρόληψη της αγγειακής ασβεστοποίησης και βελτίωση της πρόγνωσης της ΧΝΝ

Η καρδιαγγειακή νόσος (CVD) είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), αντιπροσωπεύοντας το 44 τοις εκατό -51 τοις εκατό της συνολικής θνησιμότητας. Η αιτιολογία της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι πολύπλοκη και οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλες, μεταξύ των οποίων η αγγειακή ασβεστοποίηση και η ασβεστοποίηση της καρδιακής βαλβίδας που προκαλούνται από διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου είναι εξέχουσες εκδηλώσεις στους ασθενείς. Η ενίσχυση της διαχείρισης του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου και ο περιορισμός της καρδιαγγειακής ασβεστοποίησης έχει γίνει όλο και περισσότερο το κλειδί για τη διαχείριση της ΧΝΝ-CVD. Αυτό το άρθρο συζητά εν συντομία αυτό.

Κάντε κλικ στο Rou Cong rong Cistanche για νεφρική νόσο

Η καρδιαγγειακή νόσος προκαλεί περίπου το 50 τοις εκατό των ασθενών με ΧΝΝ να πεθαίνουν, η έγκαιρη πρόληψη και η έγκαιρη θεραπεία είναι επείγουσες

Οι ασθενείς με ΧΝΝ ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου. Για κάθε 10 mL/(min·1,73 m2) μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου αυξάνεται κατά 5 τοις εκατό. για κάθε 0,1 mg/dL αύξηση της κρεατινίνης ορού, ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου αυξάνεται κατά 4 τοις εκατό. Η καρδιαγγειακή νόσος είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την πρόγνωση της ΧΝΝ και είναι επίσης η πρώτη αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΧΝΝ, αντιπροσωπεύοντας το 44 τοις εκατό -51 τοις εκατό της συνολικής θνησιμότητας των ασθενών με ΧΝΝ και περισσότερο από το 50 τοις εκατό της αιμοκάθαρσης οι ασθενείς πέθαναν από καρδιαγγειακή νόσο και ο κίνδυνος ήταν 20 τοις εκατό υψηλότερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού. ~ 30 φορές.

Η καρδιαγγειακή ασβεστοποίηση υπάρχει ευρέως σε όλα τα στάδια των ασθενών με ΧΝΝ και αυξάνεται ραγδαία με την εξέλιξη της νόσου. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το 40 τοις εκατό έως 60 τοις εκατό των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3 έως 5 έχουν ασβεστοποίηση της στεφανιαίας αρτηρίας και της αορτής, ενώ το ποσοστό ασβεστοποίησης των ασθενών σταδίου 5 με ΧΝΝ είναι τόσο υψηλό όσο 80 τοις εκατό έως 90 τοις εκατό . Μια 3-ετής μελέτη παρακολούθησης 742 ασθενών με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση σε 39 νεφρικά κέντρα έδειξε ότι η βαθμολογία του καρδιαγγειακού ασβεστίου συσχετίστηκε με θάνατο από κάθε αιτία (HR 2,07, 95 τοις εκατό CI 1.07-4).01 , P=0.03) και ο καρδιαγγειακός θάνατος (HR 3,46, 95 τοις εκατό CI 1.27-9.45, P=0.02) συσχετίστηκε ανεξάρτητα και όσο υψηλότερη ήταν η βαθμολογία, η μεγαλύτερος ο κίνδυνος.

Επομένως, η πλήρης κατανόηση των παραγόντων κινδύνου της αγγειακής ασβεστοποίησης, η έγκαιρη ανίχνευση της αγγειακής ασβεστοποίησης και τα αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης και θεραπείας έχουν σημαντική κλινική σημασία για τη μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας των ασθενών με ΧΝΝ.

Ο έλεγχος του υψηλού φωσφόρου και η αποφυγή του υψηλού ασβεστίου είναι οι βασικές στρατηγικές για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής πρόγνωσης των ασθενών με ΧΝΝ

Για να αποφευχθεί η αγγειακή ασβεστοποίηση σε ασθενείς με ΧΝΝ, είναι πρώτα απαραίτητο να ενισχυθεί ο έλεγχος της αγγειακής ασβεστοποίησης: οι οδηγίες διαχείρισης 2019 κινεζικής χρόνιας νεφρικής νόσου-μεταλλών και ανωμαλιών των οστών (CKD-MBD) συνιστούν ότι το στάδιο 1 της ΧΝΝ θα πρέπει να ξεκινήσει και η αγγειακή ασβεστοποίηση θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον από το στάδιο 3α της ΧΝΝ Οι οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού για τη Βελτίωση Αποτελεσμάτων Νεφρικής Νόσου 2017 (KDIGO) συνιστούν την ανίχνευση αγγειακής ασβεστοποίησης σε ασθενείς με ΧΝΝ 3α-5Δ. Δεύτερον, ελέγξτε τους παράγοντες πυροδότησης: η εμφάνιση αγγειακής ασβεστοποίησης σε ασθενείς με ΧΝΝ σχετίζεται με πολλούς παράγοντες πυροδότησης, μεταξύ των οποίων η υπερφωσφαταιμία και η υπερασβεστιαιμία σχετίζονται στενότερα με την αγγειακή ασβεστοποίηση. Μια μελέτη 439 ενδιάμεσων ασθενών με ΧΝΝ χωρίς καρδιαγγειακή νόσο έδειξε ότι για κάθε αύξηση 0,3 mmol/L στο φώσφορο του αίματος, η ασβέστωση της στεφανιαίας αρτηρίας αυξήθηκε κατά 21 τοις εκατό, η ασβεστοποίηση της θωρακικής αορτής αυξήθηκε κατά 33 τοις εκατό και η ασβεστοποίηση της αορτικής βαλβίδας αυξήθηκε κατά 25 τοις εκατό. , η ασβεστοποίηση της μιτροειδούς βαλβίδας αυξήθηκε κατά 62 τοις εκατό . Ο υψηλός φώσφορος και το υψηλό ασβέστιο μπορούν αντιστοίχως να προκαλέσουν ασβεστοποίηση των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων και όταν υπάρχει υψηλός φώσφορος και υψηλό ασβέστιο μαζί, ο βαθμός ασβεστοποίησης είναι υψηλότερος.

Τόσο οι εγχώριες όσο και οι ξένες κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν ότι η πρόληψη και η θεραπεία της αγγειακής ασβεστοποίησης ΧΝΝ πρέπει να ακολουθεί τις ακόλουθες αρχές: ① Έγκαιρη πρόληψη και θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας. ② Αποφύγετε την υπερασβεστιαιμία. ③ Ενεργή θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (SHPT).

Όσον αφορά τη θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανή επίδραση στην αγγειακή ασβεστοποίηση κατά την επιλογή των συνδετικών φωσφόρου. Η China Dialysis Calcification Study (CDCS) δείχνει ότι μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ που χρησιμοποιούν συνδετικά φωσφορικών στην Κίνα, το ποσοστό χρήσης ασβεστίου φτάνει το 88,7 τοις εκατό, ενώ τα συνδετικά μη φωσφορικού ασβεστίου είναι μόνο 11,3 τοις εκατό. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή 148 ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3-4 έδειξε ότι η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου μπορεί να προάγει την ασβεστοποίηση της στεφανιαίας αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής σε ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Μια ανασκόπηση 30 μελετών έδειξε ότι τα δεσμευτικά ασβεστίου και φωσφορικών αύξησαν την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τη θνησιμότητα από κάθε αιτία σε ασθενείς με στάδια ΧΝΝ 2-5 σε σύγκριση με συνδετικά μη φωσφορικού ασβεστίου. Ως εκ τούτου, η Πρωτοβουλία Ποιότητας Έκβασης Νεφρικής Νόσου του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρών (KDOQI) και το KDIGO έχουν όλο και πιο αυστηρές απαιτήσεις για την πρόσληψη ασβεστίου σε ασθενείς με ΧΝΝ.

Μπορεί να φανεί ότι παρόλο που υπάρχουν πολλές επιλογές συνδετικών φωσφόρου που χρησιμοποιούνται συνήθως στην κλινική πρακτική, είναι ακόμα απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη «μείωση του φωσφόρου με ταυτόχρονη σταθεροποίηση του ασβεστίου» για ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Επί του παρόντος, μια ποικιλία συνδετικών φωσφορικών που δεν περιέχουν ασβέστιο είναι διαθέσιμη στην Κίνα, παρέχοντας περισσότερες επιλογές για τη θεραπεία της ΧΝΝ-ΜΒΔ. Η εκπαίδευση των ασθενών θα πρέπει να ενισχυθεί και να συμπεριληφθεί στο πεδίο της αποζημίωσης της ιατρικής ασφάλισης, ώστε η πλειονότητα των ασθενών με ΧΝΝ να μπορεί να επωφεληθεί από αυτές.

Το Sevelamer Carbonate εγκρίθηκε για την ένδειξη υπερφωσφαταιμίας χωρίς αιμοκάθαρση και υπάρχει ένα νέο φάρμακο για την πρόληψη και τη θεραπεία της αγγειακής ασβεστοποίησης

Το συνδετικό μη ασβεστίου και φωσφόρου sevelamer carbonate εγκρίθηκε επίσημα για την ένδειξη υπερφωσφαταιμίας σε ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση τον περασμένο Ιούλιο, καλύπτοντας πλήρως τον πληθυσμό υπερφωσφαταιμίας ΧΝΝ που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και χωρίς αιμοκάθαρση, και είναι ένα πρώιμο στάδιο για την πλειοψηφία των Ασθενείς με ΧΝΝ στην Κίνα. Η διαχείριση CKD-MBD προσφέρει αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα στη μείωση του φωσφόρου, μια τυχαιοποιημένη, ανοιχτή, προοπτική μελέτη 100 ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 4 έδειξε ότι σε σύγκριση με το οξικό ασβέστιο, η ανθρακική σεβελαμέρη έχει καλύτερη δράση μείωσης του φωσφόρου και μπορεί επίσης να μειώσει σημαντικά την ίνωση. Επίπεδα κυτταρικού αυξητικού παράγοντα 23 (FGF-23). Το Sevelamer Carbonate καθυστέρησε σημαντικά το ποσοστό θανάτου σε ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση σε σύγκριση με το ανθρακικό ασβέστιο σε μια εκ των υστέρων ανάλυση του υποπληθυσμού της μελέτης ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ [Στάδιο ΧΝΝ 3-4 με ασβέστιο στεφανιαίας αρτηρίας (CAC) και διαιτητικό έλεγχο φωσφόρου] . Η εξέλιξη της ασβεστοποίησης (Π<0.001) significantly delayed the time to enter dialysis (P<0.0278) and the all-cause mortality of patients (P=0.0229).

Μια άλλη εθνική αναδρομική μελέτη κοόρτης αντιστοίχισης βαθμολογίας τάσης πραγματικού κόσμου (PSM) σε 9047 ενήλικες με υπερφωσφαταιμία ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση στις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι οι ασθενείς με υπερφωσφαταιμία ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση έλαβαν ανθρακική σεβέλα εντός 3 ετών από την παρακολούθηση. Σε σύγκριση με τη λήψη θεραπείας με συνδετικό φωσφορικό ασβέστιο (CPB), η θεραπεία με Mumu μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα της θεραπείας πρωτογενούς τελικού σημείου νεφρικής υποκατάστασης (RRT, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης, της περιτοναϊκής κάθαρσης και της μεταμόσχευσης νεφρού) κατά 16 τοις εκατό. μειώνουν σημαντικά το δευτερεύον τελικό σημείο μείζονος καρδιαγγειακής νόσου Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (MACE, που ορίζεται σε αυτή τη μελέτη ως μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατος από κάθε αιτία) ήταν 9 τοις εκατό και η συχνότητα εμφάνισης MACE συν (που ορίζεται σε αυτή τη μελέτη ως MACE, ασταθής στηθάγχη και καρδιακή ανεπάρκεια) μειώθηκε κατά 12 τοις εκατό.

Μια 3-ετής μελέτη 966 ασθενών με στάδια ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση 4-5 σε 12 κέντρα στην Ισπανία έδειξε ότι η συνολική θνησιμότητα από όλες τις αιτίες μειώθηκε σημαντικά σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Sevelamer, αλλά αυτό το όφελος δεν φάνηκε στην ομάδα του ασβεστίου, υποδηλώνοντας ότι η ανθρακική σεβελαμέρη μπορεί να βελτιώσει τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών.

Βελτιώστε την προσβασιμότητα στα φάρμακα και ωφελήστε περισσότερους ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα φάρμακα που δεν περιέχουν ασβέστιο για τη μείωση του φωσφόρου για την πρώιμη ΧΝΝ είναι κλινικά διαθέσιμα στην Κίνα. Το δίλημμα μεταξύ των πλεονεκτημάτων της μείωσης του φωσφόρου και των κινδύνων της φαρμακευτικής αγωγής (υπερασβεστιαιμία, κίνδυνος καρδιαγγειακής ασβεστοποίησης κ.λπ.) ταλανίζει την πλειοψηφία των νεφρολόγων. Το Sevelamer Carbonate έχει εγκριθεί ως ένδειξη για τη θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας χωρίς αιμοκάθαρση στην Κίνα, παρέχοντας μια αποτελεσματική νέα επιλογή στους ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση να ξεκινήσουν τη διαχείριση της υπερφωσφαταιμίας το συντομότερο δυνατό, να αποτρέψουν την καρδιαγγειακή ασβεστοποίηση, να καθυστερήσουν την εξέλιξη της νόσου και να βελτιώσουν τη μακροχρόνια όρος πρόγνωση.

Το βάρος της νόσου της ΧΝΝ στην Κίνα είναι βαρύ, η κατάσταση της πρόληψης και της θεραπείας της καρδιαγγειακής ασβεστοποίησης γίνεται ολοένα και πιο σοβαρή και η κλινική ζήτηση για έγκαιρη πρόληψη και έγκαιρη θεραπεία είναι επείγουσα. Η ενσωμάτωση δεσμευτικών φωσφόρου που δεν περιέχουν ασβέστιο στην ιατρική ασφάλιση επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να έχουν πιο αποτελεσματικά μέσα διαχείρισης των διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου στο πρώιμο στάδιο της ΧΝΝ και καθιστά τη διαχείριση του φωσφόρου στο αίμα της CKD-MBD πραγματικά στοχευμένη και πιο ακριβή.

Από την άποψη της ιατρικής οικονομίας, η συμπερίληψη συνδετικών φωσφορικών που δεν περιέχουν ασβέστιο στην ιατρική ασφάλιση θα βοηθήσει τους ασθενείς με ΧΝΝ να μειώσουν τις συνολικές ιατρικές δαπάνες. Εάν δεν υπάρχει αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο μείωσης του φωσφόρου στο πρώιμο στάδιο της ΧΝΝ, μπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ΧΝΝ και να εισέλθει γρηγορότερα σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, κάτι που όχι μόνο θα επηρεάσει σοβαρά την ποιότητα ζωής των ασθενών, αλλά και αυξάνουν επίσης το κόστος της θεραπείας εκθετικά.

Συνοψίζω

Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΧΝΝ, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 50 τοις εκατό της συνολικής θνησιμότητας. Η ενίσχυση της πρόληψης και της θεραπείας της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ αποτελεί μείζονα κλινική ανάγκη. Η καρδιαγγειακή ασβεστοποίηση είναι μια κοινή κλινική εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου, η οποία σχετίζεται με τις μοναδικές διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου σε ασθενείς με ΧΝΝ. Είναι πολύ σημαντικό να ενισχυθεί η διαχείριση των διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου στο πρώιμο στάδιο και να περιοριστεί αποτελεσματικά η καρδιαγγειακή ασβεστοποίηση για τη μείωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας της καρδιαγγειακής νόσου. Τα συνδετικά φωσφόρου που δεν περιέχουν ασβέστιο έχουν μοναδικό μηχανισμό δράσης, δεν απορροφώνται και δεν συσσωρεύονται και μπορούν να μειώσουν αποτελεσματικά τον φώσφορο χωρίς να αυξάνουν το ασβέστιο στο αίμα, το οποίο μπορεί να αποτρέψει και να θεραπεύσει αποτελεσματικά την καρδιαγγειακή ασβεστοποίηση, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο κάθε αιτίας θάνατο σε ασθενείς. Θα πρέπει να αυξηθεί η ευαισθητοποίηση, η εκπαίδευση θα πρέπει να ενισχυθεί και η διαθεσιμότητα φαρμάκων ιατρικής ασφάλισης θα πρέπει να βελτιώνεται συνεχώς, έτσι ώστε περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ να μπορούν να επωφεληθούν από αυτά.

Για περισσότερες πληροφορίες:Ali.ma@wecistanche.com