Μέρος Δεύτερο: Νόσος των Οστών σε Χρόνια Νεφρική Νόσος και Μεταμόσχευση Νεφρού
Jun 07, 2023
Κάταγμα οστού σε ΧΝΝ
Το κάταγμα των οστών είναι μια συχνή επιπλοκή της ΧΝΝ. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει αρκετές μελέτες που εξετάζουν τη συχνότητα των καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΝΝ. Οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3α έως 5Δ έχουν υψηλότερο ποσοστό καταγμάτων οστών σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό [5-10,23,92]. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα του κατάγματος αυξάνεται καθώς μειώνεται ο GFR, καθώς και μια συσχέτιση μεταξύ του κατάγματος και της ηλικίας σε ασθενείς με ΧΝΝ, η οποία είναι ανώτερη από αυτή σε ασθενείς παρόμοιας ηλικίας στο γενικό πληθυσμό. Ομοίως, ο κίνδυνος θνησιμότητας είναι ανώτερος σε ασθενείς με ΧΝΝ με κατάγματα σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό αιμοκάθαρσης. Τα αίτια είναι ποικίλα. Έτσι, εκτός από τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που οδηγούν σε νεφρική οστεοδυστροφία, πολλοί άλλοι παράγοντες που περιλαμβάνουν διατροφή, φάρμακα, ταυτόχρονες ασθένειες όπως ο διαβήτης, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, η σαρκοπενία και η αυξημένη τάση για πτώση, μεταξύ άλλων, μπορούν από μόνοι τους να αυξήσουν τον κίνδυνο κατάγματος. σε ασθενείς με ΧΝΝ [93]. Ο εκτιμώμενος επιπολασμός της ΧΝΝ ποικίλλει πολύ μεταξύ των χωρών, αλλά μπορεί να φτάσει μεταξύ 9 τοις εκατό και 13,4 τοις εκατό του παγκόσμιου πληθυσμού [94,95]. Ως εκ τούτου, ο αναμενόμενος επιπολασμός κατάγματος οστού που σχετίζεται με ΧΝΝ είναι επίσης υψηλός [96]. Στους περισσότερους ασθενείς, η ΧΝΝ πιστεύεται ότι εξελίσσεται αργά και η διαταραχή των οστών και των μετάλλων που ξεκινά στα αρχικά στάδια εξελίσσεται σχετικά αθόρυβα έως ότου φτάσει σε προχωρημένα στάδια στα οποία η συχνότητα των καταγμάτων αυξάνεται και είναι πιο εμφανής. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, υπάρχει αύξηση στα κατάγματα, ιδιαίτερα του ισχίου [6-8,97] αλλά παρατηρείται και σε άλλα οστά. Αν και αυτό συνδέεται συχνά με μεγαλύτερη ηλικία, τα στοιχεία δείχνουν ότι γενικά, η συχνότητα των καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι αυξημένη. Πράγματι, όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, αρκετές μελέτες έχουν αποκαλύψει ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3 έως 5 και όσοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχουν αυξημένη συχνότητα καταγμάτων σε σύγκριση με άτομα που ταιριάζουν με την ηλικία χωρίς ΧΝΝ [23]. Επιπλέον, στη μελέτη των Klawansky et al. [98], με βάση τον πληθυσμό NHANES III, σημειώθηκε μια ισχυρή τάση στην οποία η χαμηλότερη οστική πυκνότητα (BMD) όπως προσδιορίστηκε από την απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA) συσχετίστηκε ισχυρά με μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης, όπως εκτιμήθηκε από τον Cockcroft. -Εξίσωση Gault (CCr). Το ποσοστό των γυναικών με CCr < 35 mL/min, αυξήθηκε από 0,3 τοις εκατό για τις γυναίκες με BMD στο φυσιολογικό εύρος σε 4 τοις εκατό για τις γυναίκες με οστεοπενία σε 24 τοις εκατό για εκείνες με οστεοπόρωση. Παρόμοια τάση παρατηρήθηκε και στους άνδρες, αν και σε μικρότερο βαθμό. Ομοίως, σε μια άλλη πληθυσμιακή μελέτη, ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης ήταν 31,8 τοις εκατό σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3-5 [9]. Έτσι, ο συνδυασμός ΧΝΝ, οστεοπόρωσης και ηλικίας οδηγεί σε αύξηση του κινδύνου κατάγματος.
Η οστεοπόρωση είναι συχνή στον πληθυσμό με ΧΝΝ και πιθανώς σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος όχι μόνο στις ηλικιωμένες ομάδες αλλά και στα νεότερα στρώματα [22]. Ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης αυξάνεται με την ηλικία, μια κατάσταση που είναι παράλληλη με τη ΧΝΝ, η οποία είναι επίσης πιο διαδεδομένη στον γηράσκοντα πληθυσμό. Έτσι, έχει υποστηριχθεί ότι τα υψηλότερα ποσοστά καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΝΝ μπορεί να είναι συνέπεια της αύξησης του επιπολασμού της οστεοπόρωσης που σχετίζεται με την ηλικία. Στον νεότερο πληθυσμό, τα δεδομένα είναι πιο αντικρουόμενα. Σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη με βάση τον πληθυσμό που διεξήχθη σε 19.391 άτομα ηλικίας 40 έως 69 ετών από τον Καναδά, με τα στάδια 2 και 3 της ΧΝΝ που ακολουθήθηκαν για 70 μήνες, βρέθηκε ότι, σε σύγκριση με το διάμεσο eGFR των 90 mL/min/1,73 m2, Εκείνοι με eGFR μικρότερο ή ίσο με 60 είχαν αυξημένο κίνδυνο κατάγματος σε μη προσαρμοσμένα και προσαρμοσμένα μοντέλα [9]. Αυτή η επίδραση ήταν πιο εμφανής σε νεότερα άτομα. Ως εκ τούτου, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για αύξηση του κινδύνου κατάγματος σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ. Ωστόσο, οι μελέτες είναι δύσκολο να συγκριθούν επειδή οι περισσότερες από αυτές ακολούθησαν διαφορετικές μεθοδολογίες και ο πληθυσμός που μελετήθηκε είναι ετερογενής.
Οι σύνθετες αλλοιώσεις εκφράζονται ως χαμηλή οστική πυκνότητα ορυκτών οστών BMD σε μελέτες DEXA αποτελούν σημαντικά συστατικά των οστικών ανωμαλιών που παρατηρούνται σε ασθενείς με ΧΝΝ και μπορεί να εκδηλωθούν ως οστεοπόρωση και αυξημένος κίνδυνος για κάταγμα, ιδιαίτερα σε αυτούς με προχωρημένη ΧΝΝ [104-106] . Ωστόσο, στην πραγματικότητα, οι μηχανικές ιδιότητες του οστού εκφράζουν έναν συνδυασμό παραγόντων που περιλαμβάνουν πτυχές που σχετίζονται με τις συγκεκριμένες αλλαγές στην ποιότητα των οστών που σχετίζονται με τη νεφρική οστεοδυστροφία [21,107,108] και αυτές που οφείλονται στην ίδια την οστεοπόρωση. Έτσι, ο χαμηλός κύκλος εργασιών σχετίζεται με μικροδομικές ανωμαλίες, ενώ το οστό με υψηλό κύκλο εργασιών σχετίζεται με αλλοίωση των υλικών και των μηχανικών ιδιοτήτων [104]. Ορισμένοι έχουν προτείνει ο συνδυασμός των αλλοιώσεων των οστών που περιγράφονται στη νεφρική οστεοδυστροφία και η προσθήκη της οστεοπόρωσης ευθραυστότητας των οστών να περιγραφεί ως «ουραιμική οστεοπόρωση» [65,109].
Κάντε κλικ εδώ για να αγοράσετε το συμπλήρωμα Cistanche
Όπως συζητήθηκε προηγουμένως, η ποιότητα των οστών σε ασθενείς με ΧΝΝ χαρακτηρίζεται καλύτερα με ανάλυση των ιδιοτήτων αναδιαμόρφωσης οστού, μεταλλοποίησης και όγκου χρησιμοποιώντας βιοψία οστού με ιστομορφομετρία. Ωστόσο, αυτή είναι μια επεμβατική μέθοδος που απαιτεί τεχνικούς και οικονομικούς πόρους που δεν είναι διαθέσιμοι για κλινικούς σκοπούς στα περισσότερα κέντρα. Αντίθετα, το DEXA, μια ευρέως διαθέσιμη μέθοδος, επιτρέπει την αξιολόγηση της ποσότητας των οστών. Αρκετές μελέτες που αναλύουν το DEXA σε ασθενείς με διαφορετικά στάδια ΧΝΝ έχουν παράσχει άφθονες πληροφορίες που υποδεικνύουν συσχέτιση μεταξύ CKD-MBD και οστεοπόρωσης. Στην κατευθυντήρια γραμμή KDIGO CKD-MBD του 2009 [1], δεν προτάθηκε να γίνει αξιολόγηση ρουτίνας της εξέτασης BMD σε ασθενείς με ΧΝΝ, επειδή με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία εκείνη την εποχή, η BMD δεν μπορούσε να προβλέψει τον κίνδυνο κατάγματος όπως κάνει στην γενικού πληθυσμού και δεν θα μπορούσε να προβλέψει τον τύπο της νεφρικής οστεοδυστροφίας. Ωστόσο, στην ενημερωμένη κατευθυντήρια γραμμή KDIGO CKD-MBD του 2017 [110], μετά από νέες προοπτικές μελέτες που τεκμηρίωσαν ότι το χαμηλότερο DXA BMD προβλέπει περιστατικά καταγμάτων σε ασθενείς με ΧΝΝ G3a-G5D [102,111-113], προτείνεται ότι σε ασθενείς με ΧΝΝ στάδια G3a–G5D με ενδείξεις CKD-MBD ή/και παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση, διενεργείται δοκιμή BMD για την εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος, εάν τα αποτελέσματα επηρεάζουν τις αποφάσεις θεραπείας. Σε μία από αυτές τις μελέτες, η BMD από το DEXA που μετρήθηκε ετησίως σε 485 ασθενείς αιμοκάθαρσης ήταν χρήσιμη για την πρόβλεψη οποιουδήποτε τύπου κατάγματος για γυναίκες με χαμηλή PTH ή για τη διάκριση του κατάγματος της σπονδυλικής στήλης για οποιονδήποτε ασθενή [111]. Αξίζει να σημειωθεί ότι ένας σημαντικά μεγαλύτερος κίνδυνος για κατάγματα παρατηρήθηκε με επίπεδα PTH είτε κάτω από 150 είτε πάνω από 300 pg-ml. Ομοίως, η αλκαλική φωσφατάση των οστών ήταν ένας χρήσιμος υποκατάστατος δείκτης για κάθε τύπο κατάγματος [111,112]. Μια άλλη μελέτη των Naylor et al. [113] έδειξε ότι το Εργαλείο Αξιολόγησης Κινδύνου Κατάγματος (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx.) με ή χωρίς μέτρηση BMD είναι επίσης χρήσιμο για την πρόβλεψη μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος. Πάνω από 5 χρόνια, ο κίνδυνος για κάταγμα δεν ήταν διαφορετικός σε άτομα με eGFR<60 mL/min/1.73 m2 compared with those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2. The trabecular bone score (TBS) is a DEXA-derived algorithm for the evaluation of bone microarchitecture whose utility in patients with osteoporosis has been largely demonstrated [48,114,115]. Studies have shown that TBS may also be useful to measure bone quality in patients with CKD-MBD [114,116]. Indeed, in CKD patients, TBS was significantly associated with the histologic parameters of trabecular bone volume and trabecular spacing but not with dynamic parameters, suggesting that TBS reflects trabecular microarchitecture and cortical width [117]. However, in another study, there was no significant relationship between TBS and bone histomorphometric parameters. TBS has also been shown to correlate inversely with coronary calcification and aortic calcification. Thus, TBS is an important parameter to consider in the evaluation of CKD bone and cardiovascular disease. The fact that TBS may be obtained with DEXA analysis opens an opportunity for further evaluation of bone disease in CKD patients using non-invasive methods. However, further studies are needed to demonstrate whether TBS may predict clinical fractures in patients with CKD-MBD.
Δεδομένων των περιορισμών της BMD για την εξακρίβωση του τύπου της οστικής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ και των δυσκολιών στη διεξαγωγή βιοψίας οστού ως μέθοδος αξιολόγησης οστικών ανωμαλιών σε μεγάλο αριθμό ασθενών, μελέτες έχουν αναλύσει το πιθανό όφελος άλλων μεθόδων που μπορούν να παρέχουν περισσότερες λεπτομέρειες για τη δομή των οστών. Η υψηλής ανάλυσης περιφερειακή ποσοτική αξονική τομογραφία (HR-pQCT) μπορεί να ανιχνεύσει μικροαρχιτεκτονικές αλλαγές σε ασθενείς με ΧΝΝ [44,118]. Μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με ΧΝΝ, που αξιολογούσε οστικούς βιοδείκτες, οστική ιστομορφομετρία και HR-pQCT αποκάλυψε χαμηλότερη BMD, κυρίως λόγω της βλάβης του δοκιδωτού οστού σε σύγκριση με τους ελέγχους. Διαπιστώθηκε ότι η ακτίνα BMD και η μικροαρχιτεκτονική συσχετίστηκαν αρνητικά με την ανανέωση των οστών σε προχωρημένη ΧΝΝ [44]. Το HR-pQCT μπόρεσε να διακρίνει τη χαμηλή οστική ανανέωση από τη μη χαμηλή οστική ανανέωση, ενώ δεν υπήρχε διαφορά στο DXA BMD μεταξύ διαφορετικών κατηγοριών οστικής ανανέωσης. Παρόμοια τάση έχει αποδειχθεί στο HR-pQCT και στην ανανέωση των οστών όπως προσδιορίζεται από βιοδείκτες σε γυναίκες που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση [119].
Cistanche tubulosa
Αν και έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετοί βιοδείκτες ορού για την αξιολόγηση της οστικής δραστηριότητας στο γενικό πληθυσμό, η χρήση τους σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ και σε αυτούς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση είναι περιορισμένη, καθώς πολλοί από αυτούς επηρεάζονται από τη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένοι βιοδείκτες, δεν επηρεάζονται από τη λειτουργία των νεφρών και, ως εκ τούτου, μπορούν να είναι χρήσιμοι για τη διάκριση του είδους της μεταβολής της οστικής ανανέωσης σε ασθενείς με ΧΝΝ. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 4, PTH, ειδική για οστά αλκαλική φωσφατάση (BSAP), Ν-τερματικό προπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου 1 (P1NP) και ανθεκτική σε τρυγικό όξινη φωσφατάση 5B (TRAP-5B), τα οποία δεν επηρεάζονται από τη νεφρική λειτουργία, μπορεί να συσχετίζεται με τα ευρήματα της ιστομορφομετρίας των οστών. Το BSAP παράγεται από τους οστεοβλάστες κατά τον σχηματισμό οστού. Έτσι, θεωρείται δείκτης σχηματισμού οστών και σχετίζεται με κατάγματα και καρδιαγγειακή θνησιμότητα από κάθε αιτία [120,121]. Μελέτες έχουν δείξει μια θετική προγνωστική αξία του BSAP για χαμηλή οστική ανανέωση [35,36,58,122]. Στη μελέτη των Sprague et al. [35] αξιολογώντας την ακρίβεια των δεικτών οστικής εναλλαγής για τη διάκριση της οστικής ανανέωσης σε 492 ESRD που υποβλήθηκε σε βιοψία οστού, η PTH (iPTH) και η ειδική για τα οστά αλκαλική φωσφατάση (BSAP) μπόρεσαν να διακρίνουν το χαμηλό από το μη χαμηλό και το υψηλό από το μη υψηλό ο οστικός κύκλος, ενώ ο P1NP, ένας άλλος δείκτης σχηματισμού οστού, που είναι αξιόπιστος στη ΧΝΝ σε ορισμένες μελέτες, δεν βελτίωσε τη διαγνωστική ακρίβεια. Παρόμοια αποτελέσματα, για iPTH και BSAP, έχουν δείξει άλλες μελέτες (Πίνακας 4). Αντίθετα, έχει επίσης βρεθεί ότι το BALP, το άθικτο P1NP, το TRAP5B και η ακτίνα HR-pQCT, αλλά όχι η PTH μπορούν να διακρίνουν τη χαμηλή οστική ανανέωση [44]. Άλλοι βιοδείκτες όπως η οστεοκαλσίνη και ο FGF-23, αν και πολλά υποσχόμενοι, απαιτούν περαιτέρω μελέτες. Επομένως, εξακολουθούν να υπάρχουν διαφορές ως προς το ποιοι βιοδείκτες είναι χρήσιμοι στη διάγνωση της οστικής εναλλαγής. Από αυτή την άποψη, οι Evenepoel et al. [122], σε μια ανάλυση αρκετών μελετών σχετικά με τη χρήση διαφορετικών οστικών βιοδεικτών, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν σταθερά στοιχεία που να αντικαθιστούν την οστική ιστομορφομετρία για τη διάγνωση της οστικής εναλλαγής. Οι διαφορές στις αναλύσεις βιοδεικτών και στους πληθυσμούς που αξιολογήθηκαν μπορεί να επηρεάσουν τα διαφορετικά αποτελέσματα μεταξύ των μελετών. Εν τω μεταξύ, η ενημέρωση της κατευθυντήριας γραμμής KDIGO CKD-MBD του 2017 προτείνει ότι οι μετρήσεις της PTH ορού ή του BSAP μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της οστικής νόσου στα στάδια CKD 3-5D, επειδή οι αξιοσημείωτα υψηλές ή χαμηλές τιμές προβλέπουν τα υποκείμενα στάδια οστικής εναλλαγής 3 έως 5 [109].
Συνοπτικά, η νεφρική οστεοδυστροφία ξεκινά νωρίς κατά τη ΧΝΝ και καθορίζεται από πολύπλοκους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που έχουν ως αποτέλεσμα την αλλοίωση της οστικής ανανέωσης και σε μικρότερο βαθμό την ανοργανοποίηση και τον όγκο. Το μοτίβο της νεφρικής οστεοδυστροφίας έχει αλλάξει με την πάροδο των ετών προς την αύξηση του επιπολασμού της νόσου των οστών χαμηλής αναστροφής. Η οστεοπόρωση είναι ένα συχνό χαρακτηριστικό που παρατηρείται σε ασθενείς με νεφρική οστεοδυστροφία που μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στον αυξημένο κίνδυνο κατάγματος σε αυτούς τους ασθενείς. Το στάδιο της ΧΝΝ, η ηλικία, η φυλή και πιθανώς άλλοι παράγοντες μπορεί να έχουν κάποιο ρόλο στον τύπο και τη σοβαρότητα των οστικών αλλοιώσεων που παρατηρούνται στη ΧΝΝ. Η PTH και η αλκαλική φωσφατάση είναι καλοί προγνωστικοί παράγοντες για τη διαφοροποίηση της νόσου με υψηλή και χαμηλή οστική ανανέωση, ενώ το DEXA δεν κάνει διάκριση μεταξύ των ιστολογικών και αρχιτεκτονικών ελαττωμάτων που ορίζουν τη νεφρική οστεοδυστροφία, αλλά φαίνεται σημαντικό για την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος.
Νόσος των Οστών μετά από Μεταμόσχευση Νεφρού
Για πολλούς ασθενείς με ESRD, η μεταμόσχευση νεφρού είναι η θεραπεία εκλογής καθώς βελτιώνει την ποιότητα ζωής, τις μεταβολικές διαταραχές που προκύπτουν από τη ΧΝΝ και την επιβίωση των ασθενών σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση. Ωστόσο, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι μετά τη μεταμόσχευση, η ασθένεια των οστών μπορεί να επιμείνει, να εξελιχθεί ή να εξελιχθεί σε διαφορετικό φαινότυπο CKD-MBD [129-132]. Έτσι, ο κίνδυνος κατάγματος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς αυξάνεται κατά περίπου 30 τοις εκατό σε σχέση με τους ασθενείς με ΧΝΝ κατά τα πρώτα 3 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση [99] και έως και το 25 τοις εκατό των υποδοχέων μεταμόσχευσης μπορεί να υποστούν κάταγμα στα 5 χρόνια που ακολουθούν ένα νεφρό μεταμόσχευση. Μελέτες έχουν βρει ενδείξεις οστεοπόρωσης σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού ανάλογα με το φύλο ή την περιοχή που μετρήθηκε με DEXA σε έως και 44 τοις εκατό των ασθενών [133]. Μια ενδιαφέρουσα πτυχή που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι η σχέση μεταξύ της BMD και του κινδύνου κατάγματος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Αν και η χαμηλή BMD είναι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου κατάγματος, πολλοί μεταμοσχευμένοι ασθενείς με χαμηλή BMD δεν έχουν κατάγματα [134] και έχει επίσης αποδειχθεί επικάλυψη στις μετρήσεις BMD μεταξύ ασθενών με και χωρίς κατάγματα [135].
Αρκετές καταστάσεις έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες κινδύνου για κάταγμα μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος είναι αυξημένος σε λευκές γυναίκες άνω των 65 ετών, σε νεκρούς λήπτες νεφρών δότη, αυξημένες αναντιστοιχίες HLA, προηγούμενο σακχαρώδη διαβήτη, μεγάλο χρονικό διάστημα σε αιμοκάθαρση πριν από τη μεταμόσχευση, τον τύπο και τη σοβαρότητα της νόσου των οστών πριν από τη μεταμόσχευση, την πρόκληση επιθετικής ανοσοκαταστολής. γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς καλσινευρίνης και μεταβολές στο μεταβολισμό του ασβεστίου, του φωσφόρου, της βιταμίνης D και της PTH [11,14,132]. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συχνός στη ΧΝΝ όπως έχει αναφερθεί ευρέως προηγουμένως. Τα επίπεδα της PTH μειώνονται κατά τους πρώτους 3 έως 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση [136] λόγω της βελτίωσης πολλών ανωμαλιών που εμπλέκονται στην παθογένειά της. Ο επίμονος υπερπαραθυρεοειδισμός έχει θεωρηθεί ως δυσπροσαρμοστική απόκριση του παραθυρεοειδούς αδένα που προκύπτει από προϋπάρχοντα δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που αναπτύχθηκε κατά τη διάρκεια της ΧΝΝ. Η PTH μπορεί να παραμείνει υψηλή, ιδιαίτερα εντός του πρώτου έτους μετά τη μεταμόσχευση σε έως και 60 τοις εκατό των ασθενών [11,14,137-139]. Η παρουσία υπερπαραθυρεοειδισμού πριν από τη μεταμόσχευση, η διάρκεια της αιμοκάθαρσης και η ανάπτυξη οζώδους και μονοκλωνικής υπερπλασίας του παραθυρεοειδούς αδένα είναι οι σημαντικότεροι μηχανισμοί για την επιμονή του υπερπαραθυρεοειδισμού μετά τη μεταμόσχευση. Επομένως, ο επίμονος υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι αιτία οστικής νόσου μετά τη μεταμόσχευση. Ο de novo υπερπαραθυρεοειδισμός (αντισταθμιστική προσαρμοστική απόκριση) σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού προκύπτει από αυξημένα επίπεδα PTH ως συνέπεια της επιδείνωσης της λειτουργίας του μοσχεύματος για τη διατήρηση των επιπέδων φωσφορικών αλάτων και του μεταβολισμού του ασβεστίου [140] Επομένως, τόσο ο επίμονος υπερπαραθυρεοειδισμός όσο και ο de novo υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι αιτίες των οστών ασθένεια μετά τη μεταμόσχευση. Η υποφωσφαταιμία είναι συχνό εύρημα μετά τη μεταμόσχευση και έχει συσχετιστεί με αλλοιώσεις στην ιστολογία των οστών. Οι μηχανισμοί της υποφωσφαταιμίας είναι διαφορετικοί, αλλά ο αυξημένος FGF-23 μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο. Οι μεταβολές του μεταβολισμού της βιταμίνης D είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που μπορεί να σχετίζεται με την ασθένεια των οστών μετά τη μεταμόσχευση, καθώς πολλοί ασθενείς φτάνουν στην περίοδο της μεταμόσχευσης με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D [141]. Τα αυξημένα επίπεδα FGF-23 που παρατηρούνται σε ασθενείς με ESRD που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μειώνονται μετά τη μεταμόσχευση, αλλά μπορεί να παραμείνουν υψηλά για να εξουδετερώσουν την υπερφωσφαταιμία που ευνοείται από τη μειωμένη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, ταυτόχρονα, το FGF-23 αναστέλλει την αναστολή της 1-άλφα-υδροξυλάσης στους νεφρούς με αποτέλεσμα χαμηλότερα επίπεδα 1,25(OH)2 Βιταμίνης D. Αυτές οι αλλαγές, μαζί με την αυξημένη PTH ευνοούν την ανάπτυξη ή διατήρηση των οστικών βλαβών που παρατηρούνται σε λήπτες μοσχευμάτων νεφρού.
Η ηλικία είναι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου για κάταγμα. Έτσι, για κάθε δεκαετία ζωής, ο κίνδυνος κατάγματος ισχίου εκτιμάται ότι είναι 55 τοις εκατό υψηλότερος. Ευτυχώς, ο ρόλος της χρήσης γλυκοκορτικοειδών, ενός σημαντικού παράγοντα κινδύνου για κατάγματα των οστών, φαίνεται να μειώνεται σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, αφού νέα πρωτόκολλα με χαμηλότερες δόσεις ή μικρότερους χρόνους είναι όλο και πιο κοινά [142-145].
Οι αρχικές μελέτες έδειξαν ότι οι αλλαγές στην BMD διαφέρουν σε πρώιμες και όψιμες περιόδους μετά τη μεταμόσχευση. Julian et al. [136] έδειξε ότι η BMD στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μειώνεται απότομα κατά σχεδόν 7 τοις εκατό κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη μεταμόσχευση με μια κάπως λιγότερο έντονη μείωση στη συνέχεια, φθάνοντας περίπου το 9 τοις εκατό στους 18 μήνες. Milkus et al. [146] σε μια προοπτική μελέτη έδειξε απώλεια BMD στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης εντός 6 μηνών χωρίς σημαντική απώλεια στον αυχένα του μηριαίου, ενώ άλλοι συγγραφείς ανέφεραν μείωση της BMD στον αυχένα του μηριαίου οστού 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση [147]. Η απώλεια οστού που παρατηρείται μετά από μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να επιμένει για χρόνια, αλλά τελικά τείνει να βελτιώνεται σε ασθενείς με διατηρημένη νεφρική λειτουργία. Οι Carlini et al. Το [11,12,148] απέδειξε σε μια ομάδα ασθενών με μακροχρόνια μεταμόσχευση νεφρού ότι η BMD βελτιώθηκε προοδευτικά καθώς ο χρόνος μετά τη μεταμόσχευση αυξανόταν, πλησιάζοντας τις φυσιολογικές τιμές μετά από 10 έτος. Άλλες μελέτες που ανέλυσαν την BMD σε ασθενείς μεταξύ 6 και 20 ετών μετά τη μεταμόσχευση νεφρού έδειξαν μέση ετήσια μείωση των βαθμολογιών οσφυϊκής Τ κατά -0,6 ± 1,9 τοις εκατό [134], τιμή σχετικά παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό με τη γήρανση [149]. Σε μια αξιολόγηση 3992 πρώτων μεταμοσχεύσεων νεφρού από το Σουηδικό Εθνικό Μητρώο Νεφρών, εμφανίστηκαν 279 κατάγματα (7 τοις εκατό όλων των ασθενών), εκ των οποίων 139 ήταν στον αντιβράχιο, 69 στο ισχίο, 45 στο βραχιόνιο και 26 στη σπονδυλική στήλη. Τα πολυπαραγοντικά προσαρμοσμένα ποσοστά επίπτωσης καταγμάτων ήταν υψηλότερα κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση και 86 τοις εκατό υψηλότερα στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Η υψηλή ηλικία, το γυναικείο φύλο, η διαβητική νεφροπάθεια, το ιστορικό προηγούμενου κατάγματος, η αιμοκάθαρση και η οξεία απόρριψη μοσχεύματος συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος [150], ενώ η προληπτική μεταμόσχευση νεφρού συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο κατάγματος. Σε ασθενείς με μείζονα κατάγματα ακολουθούμενα από διάμεσο χρόνο 3 ετών, η θνησιμότητα που σχετίζεται με κάταγμα ισχίου ήταν η υψηλότερη (148/1000 ασθενείς-έτη) ακολουθούμενη από κάταγμα σπονδυλικής στήλης (87/1000 ασθενείς-έτη). Στην προσαρμοσμένη αναλογική πολυπαραγοντική ανάλυση Cox, τα κατάγματα ισχίου και σπονδυλικής στήλης είχαν τη χειρότερη κλινική έκβαση, ενώ τα κατάγματα του αντιβραχίου δεν συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας [150].
Εκχύλισμα Cistanche και σκόνη Cistanche
Πρόσφατα, οι Evenepoel et al. [145], εξέτασε προοπτικά BMD και δείκτες οστικής ανανέωσης σε λήπτες μοσχευμάτων. Η BMD προσδιορίστηκε με DEXA εντός 2 εβδομάδων μετά τη μεταμόσχευση. Κατά τη διάρκεια της μέσης παρακολούθησης των 5,2 ετών, 38 ασθενείς (7,3 τοις εκατό ) υπέστησαν ένα κάταγμα ευθραυστότητας, που αντιστοιχεί σε 14,2 κατάγματα ανά 1000 άτομα-έτος. Ο διάμεσος χρόνος από τη μεταμόσχευση έως το πρώτο κάταγμα ήταν 17,1 μήνες και ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης κυμαινόταν μεταξύ 10 τοις εκατό και 35 τοις εκατό. Πιο αναλυτικά, η οστεοπενία και η οστεοπόρωση ήταν 34,5 τοις εκατό και 39,6 τοις εκατό στην περιφερική ακτίνα και 22,1 τοις εκατό και 55 τοις εκατό στον αυχένα του μηριαίου, αντίστοιχα. Οι ασθενείς με χαμηλότερο T-score ήταν γυναίκες, μεγαλύτερης ηλικίας, είχαν υψηλότερη PTH και χαμηλότερο ΔΜΣ και σκληροστίνη. Ενδιαφέρον, οι δείκτες οστικής εναλλαγής συσχετίστηκαν αντιστρόφως με την BMD σε όλες τις σκελετικές θέσεις, υποδηλώνοντας ότι οι δείκτες οστών μπορεί να αυξήσουν την ικανότητα αξιολόγησης του κινδύνου κατάγματος σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Αξίζει να σημειωθεί ότι 30 ασθενείς από ένα σύνολο 518 που αξιολογήθηκαν, είχαν προηγούμενο ιστορικό καταγμάτων ευθραυστότητας τη στιγμή της μεταμόσχευσης και παρατηρήθηκε οστεοπόρωση ή οστεοπενία στο 77 τοις εκατό από αυτούς, υποδεικνύοντας ότι είχαν σοβαρή ασθένεια των οστών πριν από τη μεταμόσχευση. Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη από την ίδια ομάδα που διεξήχθη σε 97 άτομα που αξιολογήθηκαν πριν ή κατά τη μεταμόσχευση νεφρού και επαναξιολογήθηκε 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, παρατηρήθηκε ότι οι αλλαγές στην BMD ήταν εξαιρετικά μεταβλητές και κυμαίνονταν από -18 τοις εκατό έως συν 17 τοις εκατό ετησίως. Σημαντική απώλεια οστικής μάζας παρατηρήθηκε στην περιφερική τρίτη ακτίνα και στην υπεράπω ακτίνα, χωρίς γενικές αλλαγές στην ΟΠ στη σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο. Η αθροιστική δόση στεροειδών σχετιζόταν με την οστική απώλεια στο ισχίο, ενώ η επίλυση του υπερπαραθυρεοειδισμού σχετιζόταν με την αύξηση της οστικής μάζας στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο [151]. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η συχνότητα εμφάνισης και ο τύπος του κατάγματος ποικίλλουν μεταξύ διαφορετικών μελετών, γεγονός που μπορεί να αντικατοπτρίζει την ετερογένεια των πληθυσμών που αναλύθηκαν. Φαίνεται ότι τα κατάγματα σε περιφερικά σημεία παρά στον κεντρικό σκελετό είναι πιο συχνά [150].
Συμπερασματικά, η μειωμένη BMD είναι συχνή και πιο έντονη κατά τους πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση νεφρού, αλλά ποικίλλει μεμονωμένα και ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετήθηκε. Η ηλικία, το φύλο, ο χρόνος αιμοκάθαρσης πριν από τη μεταμόσχευση, η ασθένεια των οστών πριν από τη μεταμόσχευση, η χρήση στεροειδών και ο μεταβολισμός των μετάλλων, μεταξύ άλλων, είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την απώλεια της οστικής πυκνότητας που παρατηρήθηκε και τελικά για κατάγματα και θνησιμότητα.
Αλλαγές της Ιστολογίας των Οστών μετά τη Μεταμόσχευση
Στις πρώτες αναφορές, η νόσος των οστών μετά τη μεταμόσχευση θεωρήθηκε κυρίως συνέπεια των γλυκοκορτικοειδών. Ωστόσο, έχει καταστεί προφανές ότι περιλαμβάνει μια ποικιλία μεταβολικών αλλαγών στην προμεταμοσχευτική και μετά τη μεταμόσχευση περίοδο. Η προϋπάρχουσα νεφρική οστεοδυστροφία παίζει κεντρικό ρόλο καθώς αυτή είναι μια σχεδόν καθολική επιπλοκή σε ασθενείς με ΧΝΝ. Έτσι, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, διαφορετικές μεταβολές στον οστικό κύκλο, τον όγκο και, σε μικρότερο βαθμό, την ανοργανοποίηση είναι τα κυρίαρχα χαρακτηριστικά της αλλοιωμένης ιστολογίας των οστών σε ασθενείς με ΧΝΝ. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς με ΧΝΝ φτάνουν για μεταμόσχευση με διαφορετικούς βαθμούς οστεοπόρωσης και μεταβολές της αντοχής των οστών. Αν και μετά τη μεταμόσχευση, η ταχεία βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας βοηθά στον έλεγχο πολλών από τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της νεφρικής οστεοδυστροφίας, σε πολλές περιπτώσεις η νεφρική λειτουργία δεν φθάνει σε κανονικότητα ή μειώνεται μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, διατηρώντας έτσι σε έναν ορισμένο βαθμό μέρος της γνωστοί μηχανισμοί υπεύθυνοι για οστικές αλλοιώσεις στη ΧΝΝ. Σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστούν οστικές αλλοιώσεις όπως η οστεοπόρωση ή να προχωρήσουν προσθέτοντας στον βασικό ελαττωματικό μεταβολισμό των οστών.
Η ιστολογία των αλλοιώσεων των οστών που περιγράφονται μετά τη μεταμόσχευση μας βοηθά να κατανοήσουμε την παθογένεια και την εξέλιξή της με την πάροδο των ετών. Οι αρχικές μελέτες των Julian et al. [136], έδειξε ότι ήδη 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, οι ασθενείς εμφάνισαν μείωση στον σχηματισμό οστών και τον ρυθμό εναπόθεσης οστών και μειωμένο πάχος του φλοιού. Αυτά τα ευρήματα ερμηνεύτηκαν ως αδυναμική νόσος των οστών. Οι παράγοντες που εμπλέκονται σε αυτές τις αλλαγές μπορεί να περιλαμβάνουν μια ταχεία μείωση των επιπέδων PTH σε ασθενείς με σχετικά ήπια νόσο των οστών και την επίδραση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών που χρησιμοποιούνται τους πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Ομοίως, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία οστού περίπου 6 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, η χαμηλή οστική εναλλαγή, ο χαμηλός όγκος των οστών και η εστιακή ή γενικευμένη οστεομαλακία ήταν συχνά ιστολογικά χαρακτηριστικά [152]. Σε ασθενείς με μακροχρόνια μεταμόσχευση νεφρού και σχετικά διατηρημένο GFR, τα αποτελέσματα είναι διαφορετικά. Περιγράψαμε ένα μικτό ιστολογικό πρότυπο με αυξημένη οστική απορρόφηση, χαμηλό σχηματισμό οστού και παρατεταμένο χρόνο καθυστέρησης μεταλλοποίησης σε ασθενείς με μέσο όρο 7,5 ετών μετά τη μεταμόσχευση και σχετικά διατηρημένη νεφρική λειτουργία. Αυτές οι βλάβες ήταν πιο σοβαρές σε ασθενείς με λιγότερο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση, αλλά πλησίασαν τις φυσιολογικές τιμές σε ασθενείς με περισσότερα από 10 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση [148,153]. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν δημοσιευτεί και από άλλους [13]. Άλλες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι το μοτίβο των ιστολογικών αλλαγών μετά τη μεταμόσχευση είναι ετερογενές, αν και η μείωση του σχηματισμού οστού και της ανοργανοποίησης τείνει να είναι ένα σχετικά συχνό εύρημα [154-157]. Προοπτικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε διαφορετικούς χρόνους μετά τη μεταμόσχευση βοήθησαν να διευκρινιστούν οι αλλαγές στην ιστομορφομετρία των οστών. Rojas et al. [158] μελέτησε τις πρώιμες αλλαγές στην αναδιαμόρφωση των οστών σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία οστού που πραγματοποιήθηκε την ημέρα της μεταμόσχευσης και επαναλήφθηκε 21 έως 120 ημέρες αργότερα. Οι κύριες ιστολογικές αλλοιώσεις ήταν η μείωση στις επιφάνειες των οστεοειδών και των οστεοβλαστών και η μείωση του ρυθμού σχηματισμού οστού με παράταση του χρόνου καθυστέρησης ανοργανοποίησης. Επιπλέον, σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς, οι περισσότεροι με αδυναμική οστική νόσο και μικτή οστική νόσο πριν από τη μεταμόσχευση, εμφάνισαν πρώιμη απόπτωση οστεοβλαστών και μείωση στην επιφάνεια και τον αριθμό των οστεοβλαστών. Ενδιαφέρον, χαμηλότερα επίπεδα φωσφορικών ορού παρατηρήθηκαν σε εκείνους τους ασθενείς των οποίων οι βιοψίες έδειξαν απόπτωση οστεοβλαστών και υπήρχε θετική συσχέτιση μεταξύ του φωσφορικού ορού μετά τη μεταμόσχευση και του αριθμού των οστεοβλαστών. Προτάθηκε ότι η διαταραχή της οστεοβλαστογένεσης και η πρώιμη απόπτωση των οστεοβλαστών μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στη νόσο των οστών μετά τη μεταμόσχευση. Η υποφωσφαταιμία έχει περιγραφεί στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση, αλλά δεν είναι σαφές σε ποιο βαθμό μπορεί να σχετίζεται με ελαττώματα ανοργανοποίησης [155]. Σε μια πρόσφατη προοπτική διαχρονική μελέτη, οι Jorgensen et al. [151] έδειξε ότι τα επίπεδα φωσφορικών και το ναδίρ μετά τη μεταμόσχευση συσχετίστηκαν αντιστρόφως με τις αλλαγές στην ανοργανοποίηση, υποδηλώνοντας ότι η υποφωσφαταιμία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ανοργανοποίηση των οστών. Τα επίπεδα της PTH, τα γλυκοκορτικοειδή και οι φωσφατονίνες έχουν προταθεί ως πιθανές αιτίες υποφωσφαταιμίας σε αυτούς τους ασθενείς [137].
Χάπια Cistanche
Η ανάλυση των βιοψιών οστών με τη χρήση του συστήματος TMV βοήθησε στην κατανόηση και τον προσδιορισμό των ιστολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στο οστό μετά τη μεταμόσχευση. Σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη, οι Keronen et al. [157] έδειξε ότι το ποσοστό των ασθενών με υψηλή οστική ανανέωση μειώθηκε από 63 τοις εκατό σε 19 τοις εκατό δύο χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, ενώ η παρουσία χαμηλής ανανέωσης των οστών αυξήθηκε από 8 τοις εκατό σε 38 τοις εκατό και τα ελαττώματα μεταλλοποίησης αυξήθηκαν από 33 σε 44 τοις εκατό. Ο όγκος του δοκιδωτού οστού παρουσίασε μικρές αλλαγές μετά τη μεταμόσχευση. Σε μια προοπτική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 97 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία οστού πριν ή κατά τη μεταμόσχευση και σε επαναληπτική βιοψία 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση [151], η οστική ανανέωση παρέμεινε φυσιολογική ή βελτιώθηκε στην πλειονότητα των ασθενών. Η οστική απορρόφηση, καθώς και η ίνωση, μειώθηκαν ενώ καθυστερημένη ανοργανοποίηση ήταν παρούσα στο 15 τοις εκατό των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση. Η υποφωσφαταιμία ήταν ένα σημαντικό εύρημα, ιδιαίτερα κατά τους πρώτους 3 μήνες. Ωστόσο, στους 12 μήνες το 13 τοις εκατό των ασθενών εξακολουθούσε να έχει υποφωσφαταιμία (φωσφορικό ορό λιγότερο από 2,3 mg/dL). Είναι ενδιαφέρον ότι η καθυστερημένη ανοργανοποίηση παρατηρήθηκε σε ένα υποσύνολο ασθενών μετά τη μεταμόσχευση και συσχετίστηκε με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της υποφωσφαταιμίας. Στην ανάλυση πυκνομετρίας, η αθροιστική δόση των στεροειδών σχετιζόταν με την απώλεια οστικής μάζας στο ισχίο, ενώ η επίλυση του υπερπαραθυρεοειδισμού σχετιζόταν με το κέρδος των οστών.
Έτσι, η νόσος των οστών μετά τη μεταμόσχευση είναι μια σύνθετη διαταραχή που σχετίζεται με προμεταμοσχευτική νεφρική οστεοδυστροφία, αλλαγές στον μεταβολισμό μετάλλων μετά τη μεταμόσχευση, εθνικότητα, ηλικία κατά τη μεταμόσχευση, προγενέστερο και de novo επίκτητο υποπαραθυρεοειδισμό, οστεοπόρωση, χρήση γλυκοκορτικοειδών και αναστολέων CNI μεταξύ άλλων παραγόντων. Ως εκ τούτου, κατά την ανάλυση της νόσου των οστών μετά από μεταμόσχευση νεφρού, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι δεν φτάνουν όλοι οι ασθενείς σε μεταμοσχεύσεις με ομοιόμορφο ιστολογικό πρότυπο οστών. Σε πολλές από αυτές έχει παρατηρηθεί υψηλή οστική ανανέωση, ενώ σε άλλες μελέτες η χαμηλή οστική ανανέωση ήταν το πιο συχνό εύρημα. Ενδιαφέρον, ωστόσο, είναι ότι από τις πρώιμες μελέτες η μείωση του οστικού κύκλου μετά τη μεταμόσχευση φαίνεται να είναι η πιο συχνή παρατήρηση. Ομοίως, μειωμένη ανοργανοποίηση έχει επίσης αναφερθεί σε αρκετές μελέτες. Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για αυτήν την αλλαγή δεν είναι απολύτως σαφείς. Ο διαταραγμένος μεταβολισμός των φωσφορικών μπορεί να παίζει ρόλο σε αυτό το ελάττωμα των οστών, τουλάχιστον εν μέρει, δεδομένης της συσχέτισης της μειωμένης μεταλλοποίησης με χαμηλά επίπεδα φωσφορικών που παρατηρούνται σε ένα υποσύνολο μεταμοσχευμένων ασθενών.
Θα πρέπει να ληφθούν επιπλέον υπόψη οι αποκλίσεις που ενδέχεται να προκύψουν στην ερμηνεία των ευρημάτων της βιοψίας οστού, καθώς τα εύρη αναφοράς που χρησιμοποιούνται από διαφορετικά εργαστήρια για τις ιστομορφομετρικές παραμέτρους μπορεί να ποικίλλουν. Πράγματι, σε μια πρόσφατη εκ νέου ανάλυση δύο συνόλων δεδομένων για την ιστομορφομετρία των οστών σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού χρησιμοποιώντας εύρη αναφοράς από διαφορετικά εργαστήρια, υπήρξαν διαφωνίες στην κατηγοριοποίηση της οστικής εναλλαγής με βάση το διαχωριστικό που εφαρμόζεται, το οποίο μπορεί να επηρεάσει τη διαγνωστική ακρίβεια κλινική επίπτωση [159].
Συνοπτικά, η CKD-MBD [2] περιλαμβάνει μεταλλικές και ορμονικές αλλοιώσεις, ανωμαλίες στον οστικό κύκλο, ανοργανοποίηση, όγκο, γραμμική ανάπτυξη, οδηγό και αγγειακή ασβέστωση που οδηγεί σε αύξηση των καταγμάτων των οστών και των αγγειακών παθήσεων, που τελικά καταλήγουν σε υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι οστικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ΧΝΝ, που τυπικά περιγράφονται ως νεφρική οστεοδυστροφία, μπορεί να επεκταθούν ή να εξελιχθούν σε διαφορετικό πρότυπο μετά τη μεταμόσχευση νεφρού με μηχανισμούς που περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε αυτούς που οδηγούν σε ΧΝΝ. Η οστεοπόρωση είναι ένα συχνό εύρημα σε ασθενείς με ΧΝΝ-ΜΒΔ που μπορεί να επιδεινώσει τη νόσο των οστών και να αυξήσει τον κίνδυνο κατάγματος (Εικόνα 3).
βιβλιογραφικές αναφορές
92. Moe, SM; Nickolas, Κατάγματα TL σε ασθενείς με ΧΝΝ: Ώρα για δράση. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2016, 11, 1929–1931. [CrossRef] [PubMed] 93. Bover, J.; Urena-Torres, Ρ.; Cozzolino, Μ.; Rodriguez-Garcia, M.; Gomez-Alonso, C. The Non-Invasive Diagnosis of Bone Disorders in CKD. Calcif. Tissue Int. 2021, 108, 512–527. [CrossRef]
94. Lv, JC; Zhang, LX Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv. Exp. Med. Biol. 2019, 1165, 3–15.
95. Bello, AK; Alrukhaimi, Μ.; Ashuntantang, GE; Bellorin-Font, Ε.; Benghanem Gharbi, Μ.; Braam, Β.; Feehally, J.; Harris, DC; Jha, V.; Jindal, Κ.; et al. Παγκόσμια επισκόπηση της επίβλεψης και της χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας για τη φροντίδα των νεφρών. Kidney Int. Suppl. 2018, 8, 41–51. [CrossRef] [PubMed]
96. Tentori, F.; McCullough, Κ.; Kilpatrick, RD; Bradbury, BD; Robinson, BM; Kerr, PG; Pisoni, RL Τα υψηλά ποσοστά θανάτου και νοσηλείας μετά από κάταγμα οστών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Kidney Int. 2014, 85, 166–173. [CrossRef]
97. Naylor, KL; McArthur, Ε.; Leslie, WD; Fraser, LA; Jamal, SA; Cadarette, SM; Pouget, JG; Lok, CE; Hodsman, ΑΒ; Adachi, JD; et al. Η τριετής επίπτωση του κατάγματος στη χρόνια νεφρική νόσο. Kidney Int. 2014, 86, 810–818. [CrossRef] [PubMed]
98. Klawansky, S.; Komaroff, Ε.; Cavanaugh, PF; Mitchell, DY, Jr. Gordon, MJ; Connelly, JE; Ross, SD Σχέση μεταξύ ηλικίας, νεφρικής λειτουργίας και οστικής πυκνότητας στον πληθυσμό των ΗΠΑ. Οστεοπόρος. Int. 2003, 14, 570–576. [CrossRef] [PubMed]
99. Jadoul, Μ.; Albert, JM; Akiba, Τ.; Akizawa, Τ.; Arab, L.; Bragg-Gresham, JL; Mason, Ν.; Prutz, KG; Young, EW; Pisoni, RL Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου για κατάγματα ισχίου ή άλλων οστών μεταξύ ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση στη Μελέτη Αποτελεσμάτων Αιμοκάθαρσης και Πρότυπα Πράξης. Kidney Int. 2006, 70, 1358–1366. [CrossRef]
100. Danese, MD; Kim, J.; Doan, QV; Dylan, Μ.; Griffiths, R.; Chertow, GM PTH και οι κίνδυνοι για κατάγματα ισχίου, σπονδύλου και πυέλου μεταξύ ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Είμαι. J. Kidney Dis. 2006, 47, 149–156. [CrossRef]
101. Dukas, L.; Schacht, Ε.; Stahelin, HB Σε ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες που έλαβαν θεραπεία για οστεοπόρωση, μια χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης<65 ml/min is a risk factor for falls and fractures. Osteoporos Int. 2005, 16, 1683–1690.
102. Naylor, KL; Leslie, WD; Hodsman, ΑΒ; Rush, DN; Το Garg, AX FRAX προβλέπει τον κίνδυνο κατάγματος σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού. Transplantation 2014, 97, 940–945. [CrossRef]
103. Yamamoto, S.; Kido, R.; Onishi, Υ.; Fukuma, S.; Akizawa, Τ.; Fukagawa, Μ.; Kazama, JJ; Ναρίτα, Ι.; Fukuhara, S. Η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης σχετίζεται με μείωση του κινδύνου κατάγματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. PLoS ONE 2015, 10, e0122691. [CrossRef]
104. Malluche, HH; Porter, DS; Monier-Faugere, MC; Mawad, Η.; Pienkowski, D. Διαφορές στην ποιότητα των οστών στη νεφρική οστεοδυστροφία χαμηλού και υψηλού κύκλου εργασιών. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2012, 23, 525–532. [CrossRef] [PubMed]
105. Ginsberg, C.; Ix, JH Diagnosis and Management of Osteoporosis in Advanced Kidney Disease: A Review. Είμαι. J. Kidney Dis. 2022, 79, 427–436. [CrossRef]
106. Tentori, F.; Albert, JM; Young, EW; Blayney, MJ; Robinson, BM; Pisoni, RL; Akiba, Τ.; Greenwood, RN; Kimata, Ν.; Levin, NW; et al. Το πλεονέκτημα επιβίωσης για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και λαμβάνουν βιταμίνη D αμφισβητείται: Ευρήματα από τη Μελέτη Αποτελεσμάτων Αιμοκάθαρσης και Πρότυπα Πράξης. Nephrol. Καντράν. Transpl. 2009, 24, 963–972. [CrossRef] [PubMed]
107. Urena, Ρ.; Bernard-Poenaru, Ο.; Ostertag, Α.; Baudoin, C.; Cohen-Solal, Μ.; Cantor, Τ.; De Vernejoul, MC Οστική πυκνότητα, βιοχημικοί δείκτες και σκελετικά κατάγματα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Nephrol. Καντράν. Transpl. 2003, 18, 2325–2331. [CrossRef]
108. Malluche, HH; Davenport, DL; Cantor, Τ.; Monier-Faugere, MC Οστική πυκνότητα και βιοχημικοί προγνωστικοί παράγοντες ορού της οστικής απώλειας σε ασθενείς με ΧΝΝ που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2014, 9, 1254–1262. [CrossRef]
109. Ketteler, Μ.; Block, GA; Evenepoel, Ρ.; Fukagawa, Μ.; Herzog, CA; McCann, L.; Moe, SM; Shroff, R.; Tonelli, MA; Toussaint, ND; et al. Σύνοψη της Ενημερωμένης Κατευθυντήριας γραμμής KDIGO Χρόνια Νεφρική Νόσος-Μεταλλικά και Οστική Διαταραχή (CKD-MBD) 2017: Τι έχει αλλάξει και γιατί έχει σημασία. Kidney Int. 2017, 92, 26–36. [CrossRef] [PubMed]
110. Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων CKDMBDUWG. Ενημέρωση Οδηγιών Κλινικής Πρακτικής KDIGO 2017 για τη διάγνωση, την αξιολόγηση, την πρόληψη και τη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου-ορυκτών και οστικής διαταραχής (CKD-MBD). Kidney Int. Suppl. 2017, 7, 1–59. [CrossRef] [PubMed]
111. Iimori, S.; Mori, Υ.; Akita, W.; Koyama, Τ.; Takada, S.; Asai, Τ.; Kuwahara, Μ.; Sasaki, S.; Tsukamoto, Y. Διαγνωστική χρησιμότητα της οστικής πυκνότητας και των βιοχημικών δεικτών της οστικής ανανέωσης στην πρόβλεψη του κατάγματος σε ασθενείς με CKD σταδίου 5D-Μια μελέτη κοόρτης ενός κέντρου. Nephrol. Καντράν. Transpl. 2012, 27, 345–351. [CrossRef] [PubMed]
112. Yenchek, RH; Ix, JH; Shlipak, MG; Bauer, DC; Rianon, NJ; Kritchevsky, S.; Harris, TB; Netwman, AB; A Cauley, J.; Fried, LF οστική πυκνότητα και κίνδυνος κατάγματος σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με ΧΝΝ. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2012, 7, 1130–1136. [CrossRef]
113. Naylor, KL; Garg, AX; Zou, G.; Langsetmo, L.; Leslie, WD; Fraser, LA; Adachi, JD; Morin, S.; Goltzman, D.; Lentle, Β.; et al. Σύγκριση πρόβλεψης κινδύνου κατάγματος μεταξύ ατόμων με μειωμένη και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2015, 10, 646–653. [CrossRef] [PubMed]
114. Poiana, C.; Dusceac, R.; Niculescu, DA Utility of Trabecular Bone Score (TBS) in Bone Quality and Fracture Risk Assessment in Patients on Maintenance Dialysis. Εμπρός. Med. 2021, 8, 782837. [CrossRef] [PubMed]
115. Silva, π.Χ. Leslie, WD; Resch, Η.; Lamy, Ο.; Lesnyak, Ο.; Binkley, Ν.; McCloskey, EV; Kanis, JA; Bilezikian, JP Trabecular bone score: Μια μη επεμβατική αναλυτική μέθοδος που βασίζεται στην εικόνα DXA. J. Bone Miner. Res. 2014, 29, 518–530. [CrossRef]
116. Abdalbary, Μ.; Sobh, Μ.; Elnagar, S.; Elhadedy, MA; Elshabrawy, Ν.; Abdelsalam, Μ.; Asadipooya, Κ.; Sabry, Α.; Halawa, Α.; El-Husseini, A. Διαχείριση της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Οστεοπόρος. Int. 2022, 33, 2259–2274. [CrossRef] [PubMed]
117. Ramalho, J.; Marques, IDB; Hans, D.; Dempster, D.; Zhou, Η.; Patel, Ρ.; Pereira, RMR; Jorgetti, V.; Moyses, RMA; Nickolas, TL Η βαθμολογία του δοκιδωτού οστού: Σχέσεις με τη μικροαρχιτεκτονική της δοκιδωτής και του φλοιού που μετρήθηκε με HR-pQCT και ιστομορφομετρία σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Bone 2018, 116, 215–220. [CrossRef] [PubMed]
118. Nickolas, TL; Stein, ΕΜ; Dworakowski, Ε.; Nishiyama, KK; Komandah-Kosseh, Μ.; Zhang, CA; McMahon, DJ; Liu, XS; Boutroy, S.; Cremers, S.; et al. Ταχεία απώλεια οστού του φλοιού σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. J. Bone Miner. Res. 2013, 28, 1811–1820. [CrossRef] [PubMed]
119. Negri, AL; Del Valle, ΕΕ; Zanchetta, MB; Nobaru, Μ.; Silveira, F.; Puddu, Μ.; Barone, R.; Bogado, CE; Zanchetta, JR Αξιολόγηση της μικροαρχιτεκτονικής των οστών με περιφερική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HR-pQCT) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Οστεοπόρος. Int. 2012, 23, 2543–2550. [CrossRef]
120. Drechsler, C.; Verduijn, Μ.; Pilz, S.; Krediet, RT; Dekker, FW; Wanner, C.; Ketteler, Μ.; Boeschoten, EW; Brandenburg, V.; Ομάδα Μελέτης NECOSAD. Οστική αλκαλική φωσφατάση και θνησιμότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2011, 6, 1752–1759. [CrossRef]
121. Kobayashi, Ι.; Shidara, Κ.; Okuno, S.; Yamada, S.; Imanishi, Υ.; Mori, Κ.; Ishimura, Ε.; Shoji, S.; Yamakawa, Τ.; Inaba, M. Υψηλότερη αλκαλική φωσφατάση οστού ορού ως προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας σε άνδρες ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Life Sci. 2012, 90, 212–218. [CrossRef]
122. Evenepoel, P.; Cavalier, Ε.; D'Haese, Βιοδείκτες PC που προβλέπουν τον κύκλο εργασιών των οστών στη ρύθμιση της ΧΝΝ. Curr. Οστεοπόρος. Απ. 2017, 15, 178–186. [CrossRef] [PubMed]
123. Fletcher, S.; Jones, RG; Rayner, HC; Harnden, Ρ.; Hordon, LD; Aaron, JE; Oldroyd, Β.; Brownjohn, AM; Turney, JH; Smith, MA Αξιολόγηση νεφρικής οστεοδυστροφίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Χρήση αλκαλικής φωσφατάσης οστών, οστική πυκνότητα και υπερηχογράφημα παραθυρεοειδών σε σύγκριση με ιστολογία οστών. Nephron 1997, 75, 412–419. [CrossRef]
124. Coen, G.; Ballanti, Ρ.; Balducci, Α.; Calabria, S.; Fischer, MS; Jankovic, L.; Manni, Μ.; Morosetti, Μ.; Moscaritolo, Ε.; Sardella, D.; et al. Οστεοπρωτεγερίνη ορού και νεφρική οστεοδυστροφία. Nephrol. Καντράν. Transpl. 2002, 17, 233-238. [CrossRef] [PubMed]
125. Barreto, FC; Barreto, DV; Moyses, RM; Neves, KR; Canziani, ME; Draibe, SA; Jorgetti, V.; Carvalho, AB K/DOQI Τα συνιστώμενα άθικτα επίπεδα PTH δεν αποτρέπουν τη νόσο των οστών χαμηλής αναστροφής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Kidney Int. 2008, 73, 771-777. [CrossRef]
126. Lehmann, G.; Stein, G.; Huller, Μ.; Schemer, R.; Ramakrishnan, Κ.; Goodman, WG Ειδική μέτρηση της PTH (1-84) σε διάφορες μορφές νεφρικής οστεοδυστροφίας (ROD) όπως αξιολογήθηκε με οστική ιστομορφομετρία. Kidney Int. 2005, 68, 1206–1214. [CrossRef] [PubMed]
127. Haarhaus, Μ.; Monier-Faugere, MC; Magnusson, Ρ.; Ισόμορφες αλκαλικής φωσφατάσης των οστών Malluche, HH σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με χαμηλό έναντι μη χαμηλό οστικό κύκλο εργασιών: Μια διαγνωστική δοκιμαστική μελέτη. Είμαι. J. Kidney Dis. 2015, 66, 99–105. [CrossRef] [PubMed]
128. Marques, ID; Araujo, MJ; Graciolli, FG; Reis, LM; Pereira, RM; Custodio, MR; Jorgetti, V.; Ηλίας, RM; David-Neto, Ε.; Moysés, RMA Βιοψία έναντι περιφερικής αξονικής τομογραφίας για την αξιολόγηση της οστικής νόσου σε ασθενείς με ΧΝΝ που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση: Διαφορές και ομοιότητες. Οστεοπόρος. Int. 2017, 28, 1675–1683. [CrossRef]
129. Grotz, WH; Mundinger, FA; Gugel, Β.; Exner, V.; Kirste, G.; Schollmeyer, κάταγμα οστού PJ και οστεοπυκνοδομετρία με απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας σε λήπτες μοσχευμάτων νεφρού. Transplantation 1994, 58, 912-915. [CrossRef]
130. Nikkel, LE; Hollenbeak, CS; Fox, EJ; Uemura, Τ.; Ghahramani, N. Κίνδυνος καταγμάτων μετά από μεταμόσχευση νεφρού στις Ηνωμένες Πολιτείες. Transplantation 2009, 87, 1846–1851. [CrossRef]
131. O'Shaughnessy, EA; Dahl, DC; Smith, CL; Kasiske, BL Παράγοντες κινδύνου για κατάγματα στη μεταμόσχευση νεφρού. Transplantation 2002, 74, 362-366. [CrossRef] [PubMed]
132. Khairallah, Ρ.; Nickolas, TL Bone and Mineral Disease in Kidney Transplant Recipients. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2022, 17, 121–130. [CrossRef]
133. Patel, S.; Kwan, JT; McCloskey, Ε.; McGee, G.; Thomas, G.; Johnson, D.; Wills, R.; Ogunremi, L.; Barron, J. Επιπολασμός και αιτίες χαμηλής οστικής πυκνότητας και καταγμάτων σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. J. Bone Miner. Res. 2001, 16, 1863–1870. [CrossRef] [PubMed]
134. Grotz, WH; Mundinger, FA; Gugel, Β.; Exner, VM; Kirste, G.; Schollmeyer, PJ Οστική πυκνότητα μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μια συγχρονική μελέτη σε 190 λήπτες μοσχεύματος έως και 20 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Transplantation 1995, 59, 982-986. [CrossRef] [PubMed]
135. Durieux, S.; Mercadal, L.; Orcel, Ρ.; Dao, Η.; Rioux, C.; Bernard, Μ.; Rozenberg, S.; Barrou, Β.; Bourgeois, Ρ.; Deray, G.; et al. Οστική πυκνότητα και επιπολασμός καταγμάτων σε μακροχρόνια λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. Transplantation 2002, 74, 496-500. [CrossRef]
136. Julian, BA; Laskow, DA; Dubovsky, J.; Dubovsky, EV; Curtis, JJ; Quarles, LD Ταχεία απώλεια της σπονδυλικής πυκνότητας μετά από μεταμόσχευση νεφρού. N. Engl. J. Med. 1991, 325, 544–550. [CrossRef] [PubMed]
137. Evenepoel, P.; Meijers, ΒΚ; de Jonge, Η.; Naesens, Μ.; Bammens, Β.; Claes, Κ.; Kuypers, D.; Vanrenterghem, Y. Ανάκτηση υπερφωσφατονισμού και νεφρικής σπατάλης φωσφόρου ένα χρόνο μετά την επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2008, 3, 1829–1836. [CrossRef]
138. Perrin, Ρ.; Caillard, S.; Javier, RM; Braun, L.; Heibel, F.; Borni-Duval, C.; Muller, C.; Olagne, J.; Moulin, B. Ο επίμονος υπερπαραθυρεοειδισμός είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για κατάγματα στα πέντε χρόνια μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Είμαι. J. Transplant. 2013, 13, 2653–2663. [CrossRef] [PubMed]
139. Lou, I.; Foley, D.; Odorico, SK; Leverson, G.; Schneider, DF; Sippel, R.; Chen, H. Πόσο καλά θεραπεύει η μεταμόσχευση νεφρού τον υπερπαραθυρεοειδισμό; Αννα. Surg. 2015, 262, 653–659. [CrossRef]
140. Cianciolo, G.; Cozolino, M. FGF23 σε μεταμόσχευση νεφρού: Η περίεργη περίπτωση του γιατρού Τζέκιλ και του Μίστερ Χάιντ. Clin. Kidney J. 2016, 9, 665–668. [CrossRef]
141. Lobo, PI; Cortez, MS; Stevenson, W.; Pruett, TL Ο νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός που σχετίζεται με σχετικά χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D 1:25 μετά τη μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με από του στόματος καλσιτριόλη. Clin. Μεταμόσχευση. 1995, 9, 277-281.
142. Iyer, SP; Nikkel, LE; Nishiyama, KK; Dworakowski, Ε.; Cremers, S.; Zhang, C.; McMahon, DJ; Boutroy, S.; Liu, XS; Ratner, LE; et al. Μεταμόσχευση νεφρού με πρώιμη απόσυρση κορτικοστεροειδών: Παράδοξες επιδράσεις στον κεντρικό και περιφερικό σκελετό. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2014, 25, 1331–1341. [CrossRef]
143. Batteux, Β.; Gras-Champel, V.; Lando, Μ.; Brazier, F.; Mentaverri, R.; Desailly-Henry, Ι.; Rey, Α.; Bennis, Υ.; Μασμούδη, Κ.; Choukroun, G.; et al. Η πρώιμη απόσυρση στεροειδών έχει θετική επίδραση στα οστά σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού: Μια μελέτη βαθμολογίας τάσης με αντίστροφη στάθμιση πιθανότητας θεραπείας. Εκεί. Adv. Μυοσκελετικό. Dis. 2020, 12, 1759720X20953357. [CrossRef]
144. Nikkel, LE; Mohan, S.; Zhang, Α.; McMahon, DJ; Boutroy, S.; Dube, G.; Ratner, L.; Hollenbeak, CS; Leonard, MB; Shane, Ε.; et al. Μειωμένος κίνδυνος κατάγματος με πρώιμη απόσυρση κορτικοστεροειδών μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Είμαι. J. Transplant. 2012, 12, 649–659. [CrossRef]
145. Evenepoel, P.; Claes, Κ.; Meijers, Β.; Laurent, MR; Bammens, Β.; Naesens, Μ.; Sprangers, Β.; Pottel, Η.; Cavalier, Ε.; Kuypers, D. Οστική πυκνότητα, δείκτες οστικής ανανέωσης και περιστατικά κατάγματα σε de novo λήπτες μοσχευμάτων νεφρού. Kidney Int. 2019, 95, 1461–1470. [CrossRef] [PubMed]
146. Mikuls, TR; Julian, BA; Bartolucci, Α.; Saag, KG Η οστική πυκνότητα αλλάζει εντός έξι μηνών από τη μεταμόσχευση νεφρού. Transplantation 2003, 75, 49–54. [CrossRef] [PubMed]
147. Almond, MK; Kwan, JT; Evans, Κ.; Cunningham, J. Απώλεια τοπικής οστικής πυκνότητας κατά τους πρώτους 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Nephron 1994, 66, 52–57. [CrossRef] [PubMed]
148. Carlini, RG; Rojas, Ε.; Weisinger, JR; Lopez, Μ.; Martinis, R.; Αρμίνιο, Α.; Bellorin-Font, E. Νόσος των οστών σε ασθενείς με μακροχρόνια μεταμόσχευση νεφρού και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Είμαι. J. Kidney Dis. 2000, 36, 160–166. [CrossRef] [PubMed]
149. Brandenburg, VM; Ketteler, Μ.; Heussen, Ν.; Politt, D.; Frank, RD; Westenfeld, R.; Ittel, TH; Floege, J. Οσφυϊκή οστική πυκνότητα σε πολύ μακροπρόθεσμους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος: Επίδραση των κυκλοφορούντων σεξουαλικών ορμονών. Οστεοπόρος. Int. 2005, 16, 1611–1620. [CrossRef] [PubMed]
150. Iseri, Κ.; Carrero, JJ; Evans, Μ.; Fellander-Tsai, L.; Berg, HE; Runesson, Β.; Stenvinkel, Ρ.; Lindholm, Β.; Qureshi, AR Κατάγματα μετά από μεταμόσχευση νεφρού: Επίπτωση, προγνωστικοί παράγοντες και συσχέτιση με τη θνησιμότητα. Bone 2020, 140, 115554. [CrossRef]
151. Jørgensen, HS; Behet, G.; Bammens, Β.; Claes, Κ.; Meijers, Β.; Naesens, Μ.; Sprangers, Β.; Kuypers, DRJ; Cavalier, Ε.; D'Haese, Ρ.; et al. Φυσική ιστορία της νόσου των οστών μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2022, 33, 638–652. [CrossRef]
152. Monier-Faugere, MC; Mawad, Η.; Qi, Q.; Friedler, RM; Malluche, HH Υψηλός επιπολασμός χαμηλής οστικής εναλλαγής και εμφάνιση οστεομαλακίας μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2000, 11, 1093–1099. [CrossRef] [PubMed]
153. Carlini, RG; Rojas, Ε.; Αρμίνιο, Α.; Weisinger, JR; Bellorin-Font, E. Ποιες είναι οι βλάβες των οστών σε ασθενείς με περισσότερα από τέσσερα χρόνια λειτουργικής μεταμόσχευσης νεφρού; Nephrol. Καντράν. Transpl. 1998, 13, 103-104. [CrossRef] [PubMed]
154. Evenepoel, P.; Beets, GJ; Viaene, L.; D'Haese, PC Η ιστομορφομετρία των οστών σε de novo λήπτες νεφρικού μοσχεύματος υποδεικνύει περαιτέρω μείωση της οστικής απορρόφησης 1 χρόνο μετά τη μεταμόσχευση. Kidney Int. 2017, 91, 469–476. [CrossRef]
155. Neves, CL; dos Reis, LM; Μπατίστα, ΓΔ; Custodio, MR; Graciolli, FG; Martin Rde, C.; Neves, KR; Dominguez, WV; Moyses, RM; Jorgetti, V. Εμμονή διαταραχών των οστών και των μεταλλικών στοιχείων 2 χρόνια μετά την επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Transplantation 2013, 96, 290–296. [CrossRef] [PubMed]
156. Cruz, EA; Lugon, JR; Jorgetti, V.; Draibe, SA; Carvalho, AB Ιστολογική εξέλιξη της νόσου των οστών 6 μήνες μετά την επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Είμαι. J. Kidney Dis. 2004, 44, 747-756. [CrossRef]
157. Keronen, S.; Martola, L.; Finne, Ρ.; Burton, IS; Kroger, Η.; Honkanen, E. Changes in Bone Histomorphometry after Kidney Transplantation. Clin. Μαρμελάδα. Soc. Nephrol. 2019, 14, 894–903. [CrossRef]
158. Rojas, Ε.; Carlini, RG; Clesca, Ρ.; Αρμίνιο, Α.; Suniaga, Ο.; De Elguezabal, Κ.; Weisinger, JR; Hruska, KA; Bellorin-Font, E. Η παθογένεια της οστεοδυστροφίας μετά από μεταμόσχευση νεφρού ανιχνεύεται από πρώιμες αλλαγές στην αναδιαμόρφωση των οστών. Kidney Int. 2003, 63, 1915–1923. [CrossRef]
159. Jorgensen, HS; Ferreira, AC; D'Haese, Ρ.; Haarhaus, Μ.; Vervloet, Μ.; Lafage-Proust, MH; Ferreira, Α.; Evenepoel, Ρ.; Ομάδα εργασίας για την Ευρωπαϊκή Νεφρική Οστεοδυστροφία (EUROD). Ομάδα Εργασίας Χρόνια Νεφρική Νόσο-Μεταλλική και Διαταραχή των Οστών (CKD-MBD WG). Ιστομορφομετρία οστών για τη διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας: Μια έκκληση για εναρμόνιση των περιοχών αναφοράς. Kidney Int. 2022, 102, 431–434. [CrossRef]
Ezequiel Bellorin-Font 1, Eudocia Rojas 2 και Kevin J. Martin 1
1 Division of Nephrology and Hypertension, Saint Louis University, Saint Louis, MO 63103, USA
2 Division of Nephrology and Kidney Transplantation, University Hospital of Caracas, Caracas 1053, Venezuela
