Μέρος II-Διατροφή στη Νεφροπάθεια: Βασικό Πρόγραμμα Σπουδών 2022

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Κάντε κλικ εδώ για το Μέρος Ι.

Διαιτητική πρόσληψη θρεπτικών συστατικών

Πρόσληψη Πρωτεϊνών

Περίπτωση 4:Ο κ. Y είναι ένας 65-χρονος άνδρας με ΧΝΝ δευτεροπαθής σε υπέρταση. Το eGFR του είναι 24 mL/min/1,73 m2. Είναι πολύ προσκολλημένος στις επισκέψεις στο γραφείο και στα φάρμακα.

Ερώτηση 4:Ποιο από τα παρακάτω είναι το συνιστώμενο επίπεδο πρόσληψης διατροφικής πρωτεΐνης για αυτόν τον ασθενή;

α) 0.28-0.43 g/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα

β) 0.55-0.60 g/kg σωματικού βάρους την ημέρα

γ) 0.80-0.90 g/kg σωματικού βάρους την ημέρα

δ) 1.00-1.20 g/kg σωματικού βάρους την ημέρα

Για την απάντηση στην ερώτηση, δείτε το παρακάτω κείμενο.

Το σκεπτικό για τη μείωση της διατροφικής πρόσληψης πρωτεϊνών στη ΧΝΝ είναι ότι ένα χαμηλότερο φορτίο πρωτεΐνης μειώνει την υπερδιήθηση και μειώνει την παραγωγή ουραιμικών τοξινών, συμπεριλαμβανομένου του θειικού p-κρεσυλεστέρα, του θειικού ινδοξυλεστέρα, του τριμεθυλαμινοξειδίου και του αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών 23 (FGF-23). . Συστάσεις πρόσληψης πρωτεΐνης στα στάδια 3-5 ΧΝΝ, χωρίς διαβήτη, που κυμαίνονται από 0,55 έως 0,6 g/kg την ημέρα για μείωση του κινδύνου εμφάνισηςνεφρόαποτυχία or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg ημερησίως σε πρόσληψη πρωτεΐνης 0.5-0.6 g/kg την ημέρα στο στάδιο 3 ΧΝΝ βρήκε μικρή ή καμία διαφορά στα ποσοστά θανάτου ήνεφρόαποτυχία. Για όσους πάσχουν από διαβήτη, συνιστάται η πρόσληψη πρωτεΐνης {{0}}.6-0,8 g/kg την ημέρα. Μπορούν να ενθαρρυνθούν τόσο οι ζωικές όσο και οι φυτικές πηγές πρωτεϊνών, χωρίς διατροφικό πλεονέκτημα της ζωικής πρωτεΐνης έναντι των φυτικών πηγών. Πρόσληψη πρωτεΐνης 0.55-0.6 g/kg ημερησίως είναι βιώσιμη μόνο σε σταθερή, ουδέτερη μεταβολική κατάσταση και θα πρέπει να γίνεται μόνο υπό στενή κλινική παρακολούθηση με σκοπό τη μείωση των κλινικών συμπτωμάτων και την καθυστέρηση της έναρξη αιμοκάθαρσης. Δεν συνιστώνται πρωτεϊνικές προσλήψεις 0,55-0,6 g/kg την ημέρα κατά τη νοσηλεία, κατά τη διάρκεια της λοίμωξης ή θεραπείας με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή κατά τη διάρκεια ή μετά τη βραχυπρόθεσμη απώλεια σωματικού βάρους. Επιπλέον, εάν το πραγματικό σωματικό βάρος, το ιδανικό σωματικό βάρος ή το προσαρμοσμένο σωματικό βάρος χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της πρωτεΐνης, μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας κλινική κρίση και να εξατομικευτεί στα άτομα.

Πέρα από την εξέταση μόνο του περιορισμού πρωτεϊνών, αρκετές μελέτες εξέτασαν τις επιδράσεις της δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (LPDs) ή των δίαιτων με πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη (VLPDs) με συμπλήρωμα κετοξέος ή αμινοξέων σε ορισμένες μεταβολικές καινεφρόπαραμέτρους αποτελεσμάτων. Επειδή τα συμπληρωματικά κετοξέα χορηγούνται κυρίως για να υποκαταστήσουν τη διατροφική πρόσληψη πρωτεϊνών, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες γίνονται με VLPD. Αντίστοιχα, αρκετές μετα-αναλύσεις υποδεικνύουν ότι τα VLPD που συμπληρώνονται με κετοξέα καθυστερούν την έναρξη της αιμοκάθαρσης συντήρησης και μειώνουν σημαντικά την παραγωγή ουρίας, μαζί με δυνητικά ευεργετικά αποτελέσματα στην αντίσταση στην ινσουλίνη και το οξειδωτικό στρες. Από την άποψη της ασφάλειας, οι καλοσχεδιασμένες δίαιτες που σχεδιάζονται από ειδικευμένους διαιτολόγους και εφαρμόζονται από ασθενείς με κίνητρα και προσήλωση είναι αποτελεσματικές και δεν βλάπτουν τη διατροφική κατάσταση. Το συνιστώμενο επίπεδο για το VLPD είναι 0.28-0.43 g διατροφικής πρωτεΐνης ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ημέρα με πρόσθετα ανάλογα κετοξέος/αμινοξέων για την κάλυψη των απαιτήσεων σε πρωτεΐνη (0.{{6). }}.60 g/kg την ημέρα).

Σε HD και PD, υπάρχει απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών για την πρόσληψη πρωτεΐνης και τα αποτελέσματα. Βάσει μελετών παρατήρησης, η συνιστώμενη πρόσληψη πρωτεΐνης είναι 1.0-1,2 g/kg την ημέρα όταν βρίσκεται σε σταθερή μεταβολική κατάσταση και με επαρκή πρόσληψη ενέργειας. Με τον διαβήτη, μπορεί να απαιτείται υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης για να επιτευχθεί ο γλυκαιμικός έλεγχος. Επομένως, η σωστή απάντηση στην ερώτηση 4 είναι (β).

Πρόσληψη Ενέργειας

Για να διατηρηθεί η κανονική διατροφική κατάσταση, η διατροφική κατευθυντήρια γραμμή KDOQI του 2020 συνιστά τη συνταγογράφηση ενεργειακής πρόσληψης 25-35 kcal ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ημέρα με βάση την ηλικία, το φύλο, το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας, τη σύσταση σώματος, τους στόχους κατάστασης βάρους, το στάδιο ΚΥΝ, και ταυτόχρονη ασθένεια ή παρουσία φλεγμονής. Αυτές οι εκτιμήσεις απαιτούνται κατά την εκτίμηση των ενεργειακών απαιτήσεων για τα άτομα, επειδή καθορίζουν το συνολικό ενεργειακό ισοζύγιο. Η αναλογία υδατανθράκων, λίπους και πρωτεΐνης για τα άτομα με ΧΝΝ εξαρτάται από το στάδιο της ΧΝΝ και τις συνυπάρχουσες συννοσηρότητες όπως ο διαβήτης, τα καρδιαγγειακά νοσήματα και η παχυσαρκία. Γενικά, οι υδατάνθρακες αποτελούν περίπου το 50 τοις εκατό της ενεργειακής πρόσληψης, με το υπόλοιπο από πρωτεΐνες και λίπος.

Πρόσληψη Υδατάνθρακες

Όταν η πρόσληψη πρωτεϊνών είναι περιορισμένη, όπως όταν χρησιμοποιείτε μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνη για να αποτρέψετε τη συσσώρευση ουραιμικών τοξινών, η πρόσληψη υδατανθράκων θα πρέπει να αυξηθεί για να καλύψει τις ενεργειακές απαιτήσεις. Οι υδατάνθρακες περιλαμβάνουν άμυλα και σάκχαρα, με προτίμηση σε αμυλούχα τρόφιμα που είναι λιγότερο επεξεργασμένα, όπως δημητριακά ολικής αλέσεως, όπως καστανό ρύζι, ψωμί ή ζυμαρικά ολικής αλέσεως, βρώμη, κριθάρι και ορθογραφία. Οι πηγές υδατανθράκων ολικής αλέσεως περιέχουν περισσότερες βιταμίνες Β και διαιτητικές ίνες από τους επεξεργασμένους υδατάνθρακες. Οι φυτικές ίνες είναι σημαντικές για τη μείωση του χρόνου διέλευσης του εντέρου, ο οποίος μειώνει την εντερική απορρόφηση καλίου και μειώνει τη χοληστερόλη, μειώνοντας τις τοξίνες του εντέρου και υποστηρίζοντας μια υγιή εντερική μικροχλωρίδα. Τα τρόφιμα ολικής αλέσεως ενθαρρύνονται πλέονΧρόνια νεφρική νόσοςεπειδή στα λιγότερο εξευγενισμένα άμυλα ο φώσφορος υπάρχει ως φυτικό άλας, το οποίο δεν είναι αφομοιώσιμο στο ανθρώπινο έντερο και επομένως δεν συμβάλλει στον διαιτητικό φώσφορο.

Οι πατάτες και άλλα αμυλούχα λαχανικά αποτελούν συχνά διατροφικά προϊόντα και μπορούν να συμπεριληφθούν στη διατροφή των ατόμων με ΧΝΝ. Οι πατάτες, οι γλυκοπατάτες και τα γιαμ περιέχουν κάλιο, το οποίο μπορεί να μειωθεί κατά το μαγείρεμα κόβοντας τους κονδύλους σε μικρά κομμάτια και στη συνέχεια εμποτίζοντας και βράζοντάς τους σε νερό πριν από το φαγητό ή με περαιτέρω μαγείρεμα μέσω ψησίματος ή ψησίματος ή πολτοποίησης. Το κόψιμο, το μούλιασμα και η θέρμανση καταστρέφουν μέρος της κυτταρικής δομής, απελευθερώνοντας το κάλιο από τα τρόφιμα.

Τα φυσικά σάκχαρα στα φρούτα, τα λαχανικά, το γάλα και το απλό γιαούρτι δεν συμβάλλουν στους κινδύνους για την υγεία που σχετίζονται με τα ελεύθερα σάκχαρα, επομένως μπορούν να καταναλωθούν με μέτρο ως μέρος μιας υγιεινής διατροφής γιαΧρόνια νεφρική νόσος.Τα ελεύθερα σάκχαρα που βρίσκονται στη σόδα, τα κορδόνια, τα ζαχαρούχα ποτά, τα μπισκότα και τα κέικ συνδέονται με καρδιακές παθήσεις και υπέρβαρο ή παχύσαρκο και έχουν χαμηλή θρεπτική αξία. Αυτοί οι τύποι σακχάρων θα πρέπει να αποφεύγονται εκτός εάν η συνολική ενεργειακή πρόσληψη είναι φτωχή.

Πρόσληψη λίπους

Οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν συνήθως δυσλιπιδαιμία, με ανιχνεύσιμες ανωμαλίες στα λιπιδικά προφίλ όπωςνεφρό λειτουργίααρχίζει να μειώνεται. Το νεφρωσικό σύνδρομο ή άλλες συννοσηρείς καταστάσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η ηπατική νόσος, καθώς και η χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων (π.χ. θειαζιδικά διουρητικά, - αναστολείς) συμβάλλουν περαιτέρω στη δυσλιπιδαιμία που είναι εμφανής σε αυτόν τον πληθυσμό.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν HD συντήρησης, τα αυξημένα τριγλυκερίδια ορού και οι λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής πυκνότητας και η μειωμένη LDL και λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας (HDL) είναι οι πιο συχνές ανωμαλίες. Η αύξηση των τριγλυκεριδίων πιστεύεται ότι συνδέεται με αυξημένα επίπεδα απολιποπρωτεΐνης CIII (Apo-CIII), η οποία αναστέλλει τη λιποπρωτεϊνική λιπάση. Αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α) (Lp[a]) παρατηρούνται επίσης σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με HD συντήρησης. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με PD έχουν υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης ορού, τριγλυκεριδίων, LDL χοληστερόλης και apo-B από αυτά που παρατηρούνται σε ασθενείς σε θεραπεία HD συντήρησης, παρόλο που οι μηχανισμοί που αλλάζουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων μοιράζονται μεταξύ των 2 ομάδων. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αυξημένες απώλειες πρωτεϊνών μέσω του περιτόναιου, ίσως από μηχανισμούς που σχετίζονται με το νεφρωσικό σύνδρομο, και από το φορτίο γλυκόζης του διηθήματος που οδηγεί σε υψηλότερη σύνθεση τριγλυκεριδίων και υπερινσουλιναιμία. Οι ασθενείς με PD έχουν επίσης υψηλότερα επίπεδα Lp(a).

Η διατροφική διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας στο πλαίσιο τηςνεφρόνόσοςδεν είναι καλά εδραιωμένη, παρά μόνο σενεφρό μεταφύτευση. Γενικά, στους ασθενείς με ΧΝΝ συνιστάται να ακολουθούν τις γενικές συμβουλές για την υγεία της καρδιάς, συμπεριλαμβανομένων των κορεσμένων λιπαρών λιγότερο από το 7 τοις εκατό της συνολικής ενέργειας και των ακόρεστων λιπαρών, όπως το ελαιόλαδο, για να αντικαταστήσουν τα κορεσμένα λίπη, συμπεριλαμβανομένου του βουτύρου και των ζωικών λιπών.

Πρόσληψη μικροθρεπτικών συστατικών

Τα μικροθρεπτικά συστατικά περιλαμβάνουν βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και ηλεκτρολύτες και είναι απαραίτητα για τη βέλτιστη βιολογική λειτουργία. Η κύρια ανησυχία σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι ότι ως αποτέλεσμα της μειωμένης διατροφικής πρόσληψης ή των διατροφικών περιορισμών, μπορεί να αναπτυχθούν συννοσηρότητες ή/και απώλειες μέσω της διαδικασίας αιμοκάθαρσης, ελλείψεις σε ορισμένες βιταμίνες και ιχνοστοιχεία. Ωστόσο, μπορεί επίσης να εμφανιστεί υπερβολική πρόσληψη ορισμένων μικροθρεπτικών συστατικών, οδηγώντας σε τοξικότητα βιταμινών (π.χ. βιταμίνη C, βιταμίνη D) ή κλινικές επιπλοκές (π.χ. νάτριο, κάλιο, φώσφορο). Επειδή η λεπτή ισορροπία μεταξύ υποκατανάλωσης και υπερκατανάλωσης επηρεάζεται επίσης από το στάδιο της ΧΝΝ και τις μοναδικές ανάγκες και τους παράγοντες κινδύνου κάθε ατόμου, η ανάπτυξη μιας βέλτιστης διατροφικής στρατηγικής για ένα άτομο με ΧΝΝ μπορεί να είναι δύσκολη.

Βιταμίνες.

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ διατρέχουν κίνδυνο για ανεπάρκειες σε βιταμίνη Β1 (θειαμίνη), Β2 (ριβοφλαβίνη) και Β3 (νιασίνη), βιταμίνη C, βιταμίνη Κ και βιταμίνη D. Ωστόσο, οι μελέτες έγιναν σχεδόν όλες σε άτομα σχετικά με την αιμοκάθαρση συντήρησης και από διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές και χρονικές περιόδους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εφαρμογή αυτών των συμπερασμάτων σε μεμονωμένους ασθενείς. Επιπλέον, οι διατροφικές προσλήψεις αναφοράς για μεμονωμένες βιταμίνες (και άλλα μικροθρεπτικά συστατικά) δεν είναι διαθέσιμες για τον πληθυσμό της ΧΝΝ όπως είναι στο γενικό πληθυσμό.

Λόγω ανησυχίας που ξεκίνησε πριν από δεκαετίες σχετικά με πιθανές ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών, ιδιαίτερα με υδατοδιαλυτές βιταμίνες Β, αναπτύχθηκαν συμπληρώματα βιταμινών προσαρμοσμένα σε ασθενείς με ΧΝΝ. Επί του παρόντος, το 70 τοις εκατό των ασθενών με HD συντήρησης στις Ηνωμένες Πολιτείες συνταγογραφούνται με τέτοια συμπληρώματα. Ωστόσο, τα στοιχεία για τα συμπληρώματα ρουτίνας είναι ελάχιστα. Μια λογική εναλλακτική στρατηγική θα ήταν η συμπλήρωση μόνο εκείνων των ατόμων που με ιστορικό ή εξέταση παρουσιάζουν μειωμένη διατροφική πρόσληψη ή/και απώλεια θρεπτικών συστατικών για παρατεταμένες χρονικές περιόδους.

Ηλεκτρολύτες.

Αν και η πρόσληψη ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με ΧΝΝ θα πρέπει πάντα να προσαρμόζεται στις ατομικές ανάγκες, μπορούν να προσφερθούν μερικές γενικές προτάσεις. Η κατανάλωση νατρίου πρέπει να περιορίζεται σε λιγότερο από 100 mmol/d (2,3 g) για να βοηθήσει στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και στον περιορισμό της διόγκωσης του εξωκυττάριου όγκου. Η αντικατάσταση του ψωμιού, των επεξεργασμένων κρεάτων και του τυριού με φρέσκα κρέατα, ψάρια, καστανό ρύζι, όσπρια και ζυμαρικά ολικής αλέσεως μπορεί να μειώσει την πρόσληψη νατρίου. Επειδή οι κύριες πηγές διατροφικού καλίου είναι τα φρούτα, τα λαχανικά, τα όσπρια και οι ξηροί καρποί, τα οποία περιέχουν όλα υψηλά επίπεδα φυτικών ινών και άλλων μικροθρεπτικών συστατικών που προσφέρουν πιθανά οφέλη για την υγεία, θα πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για να αποφευχθεί ο αυτόματος περιορισμός αυτών των τροφίμων εκτός εάν το κάλιο του ορού του ατόμου είναι αυξημένο. και άλλες μη διατροφικές αιτίες υπερκαλιαιμίας έχουν εξεταστεί και αντιμετωπιστεί.

Ομοίως, η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, που περιέχουν φυσικά αλκάλια, θα πρέπει να ενθαρρύνεται εάν είναι δυνατόν, διότι μπορούν να συμβάλουν στη μείωση των επιπλοκώννεφρόνόσος-σχετιζόμενη συστηματική οξέωση όπως οστική βλάβη, μυϊκή απώλεια και πιθανή μείωση των υπολειμμάτωννεφρόλειτουργία. Η διατροφική πρόσληψη φωσφόρου θα πρέπει να προσαρμόζεται ώστε να διατηρείται τα επίπεδα του φωσφόρου στον ορό στο φυσιολογικό εύρος. Ο φώσφορος θα πρέπει ιδανικά να λαμβάνεται από τρόφιμα φυτικής προέλευσης, όπως δημητριακά ολικής αλέσεως, όσπρια και όσπρια, επειδή ο φώσφορος συνήθως απορροφάται λιγότερο καλά και τα τρόφιμα ολικής αλέσεως έχουν υψηλότερη θρεπτική αξία σε σύγκριση με τα επεξεργασμένα τρόφιμα που περιέχουν φωσφορικά πρόσθετα.

Η πρόσληψη διαιτητικού ασβεστίου σε ασθενείς με στάδια ΧΝΝ 3-4 θα πρέπει να επιτυγχάνεται σε 800 έως 1,000 mg ημερησίως για να διατηρηθεί μια ουδέτερη ισορροπία ασβεστίου. Οι στόχοι πρόσληψης σε πιο προχωρημένες ασθένειες μπορεί να περιπλέκονται από την ταυτόχρονη χρήση αναλόγων βιταμίνης D και ασβεστιομιμητικών.

Ιχνοστοιχεία.

Οι πληροφορίες για τα ιχνοστοιχεία όπως ο ψευδάργυρος, το σελήνιο ή ορισμένα άλλα μέταλλα που βρίσκονται σε μικρές συγκεντρώσεις στο σώμα σε άτομα με ΧΝΝ είναι σπάνιες. Επομένως, δεν συνιστάται η τακτική συμπλήρωση ιχνοστοιχείων.

Συμπλήρωμα Διατροφής

Περίπτωση 5:Μια 74-χρονη γυναίκα που είχε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ήταν σε θεραπεία συντήρησης HD για 5 μήνες, σημειώθηκε ότι είχε σταδιακή απώλεια βάρους από τα προνοσηρά 68 κιλά στα σημερινά 59 κιλά. Τους τελευταίους 3 μήνες είχε προβλήματα με το φαγητό. Δηλώνει ότι δεν ανέχεται καλά τα γεύματα (συνήθως λιγότερα από τα μισά καταναλώνονται) και είχε πολύ κακή όρεξη. Αισθάνεται ιδιαίτερα αδύναμη τα απογεύματα μετά την αιμοκάθαρση και δεν είχε καμία ενέργεια να μαγειρέψει ένα πλήρες γεύμα εκείνες τις μέρες. Η ώρα της αιμοκάθαρσής της είναι στις 11:00 π.μ., κάτι που παρεμποδίζει το μεσημεριανό της γεύμα. Της προσφέρθηκαν συμπληρώματα διατροφής, τα οποία προσπάθησε να πιει μία φορά το πρωί και μία στο δείπνο. Είχε πρόβλημα να ανεχθεί τα συμπληρώματα λόγω κορεσμού και κάποιου φουσκώματος.

Ερώτηση 5:Ποια βήματα θα κάνατε για να αντιμετωπίσετε τα σημάδια και τα συμπτώματά της πρώιμου κορεσμού, γαστρεντερικών διαταραχών, κόπωσης, απώλειας βάρους και μειωμένης διατροφικής πρόσληψης;

α) Ελέγξτε τα φάρμακά της, την επάρκεια της αιμοκάθαρσής της και την οξεοβασική της ισορροπία.

β) Ζητήστε (ή ολοκληρώστε) μια διατροφική αξιολόγηση (π.χ. SGA) των αποθεμάτων του σώματός της, των γαστρεντερικών συμπτωμάτων, της λειτουργικής ικανότητας και της πρόσληψης τροφής για να προσδιορίσετε τους παράγοντες που συμβάλλουν στην κακή διατροφική της κατάσταση.

γ) Εξετάστε το χρόνο και τον τύπο του συμπληρώματος διατροφής της (ή ζητήστε από έναν διαιτολόγο να ελέγξει τη χρονική στιγμή και τον τύπο του συμπληρώματος διατροφής της).

δ) Όλα τα παραπάνω.

Για την απάντηση στην ερώτηση, δείτε το παρακάτω κείμενο.

Όταν η πρόσληψη μόνο από τα τρόφιμα είναι ανεπαρκής, η συμπλήρωση με διατροφικά σκευάσματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κάλυψη των διατροφικών απαιτήσεων για την πρόληψη ή τη θεραπεία του υποσιτισμού. Στη ΧΝΝ, ο υποσιτισμός σχετίζεται με χειρότερα αποτελέσματα και η χρήση διατροφικών παρεμβάσεων είναι δικαιολογημένη σε αυτούς τους ασθενείς. Συμπληρώματα διατροφής από το στόμα (ONS), σίτιση με εντερικό σωλήνα και παρεντερική διατροφή μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν ενδείκνυται κλινικά (Πλαίσιο 1). Αναφορικά με την περίπτωση 5, όλες οι επιλογές είναι κατάλληλες και θα πρέπει να ολοκληρωθούν ώστε να παρέχεται η καταλληλότερη διατροφική φροντίδα στον ασθενή. Έτσι, η καλύτερη απάντηση στην ερώτηση 5 είναι η (δ).

Τα ONS είναι κατάλληλα όταν η από του στόματος λήψη είναι δυνατή και ασφαλής. Η σίτιση με εντερικό σωλήνα με χρήση ρινογαστρικού σωλήνα ή σωλήνα γαστροστομίας είναι κατάλληλη όταν δεν είναι ασφαλές για κατάποση ή όταν η επαρκής διατροφή δεν μπορεί να καταναλωθεί από το στόμα. Το Πλαίσιο 2 παρέχει μια λίστα με πολλά σημαντικά ζητήματα κατά τη συνταγογράφηση συμπληρωμάτων διατροφής από το στόμα.

Εάν δεν υπάρχει απαίτηση για περιορισμό υγρών ή τροποποίηση ηλεκτρολυτών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τυπικές τροφοδοσίες ONS και εντερικές τροφές με συνεχή παρακολούθηση. Ειδικά ζητήματα σχετικά με τη ΧΝΝ περιλαμβάνουν την παροχή επαρκούς ενέργειας και πρωτεΐνης σε μειωμένο όγκο καθώς και την τροποποίηση ηλεκτρολυτών, ανάλογα με τα επίπεδα eGFR και ηλεκτρολυτών ορού. Εάν απαιτούνται περιορισμοί υγρών ή/και τροποποίηση ηλεκτρολυτών, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη προϊόντα με πυκνότητα θρεπτικών συστατικών, χαμηλότερου όγκου ή ειδικά για τα νεφρά. Σε πολλές περιπτώσεις, ένα από του στόματος συμπλήρωμα διατροφής υψηλής ενέργειας ή μια φόρμουλα εντερικής διατροφής με φυτικές ίνες είναι μια κατάλληλη επιλογή πρώτης γραμμής.

Η παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται όταν η πεπτική οδός δεν είναι προσβάσιμη ή δεν λειτουργεί και συνήθως διαχειρίζεται μια διεπιστημονική ομάδα. Η ενδοδιαλυτική παρεντερική διατροφή (IDPN) είναι μια μορφή συμπληρωματικής διατροφικής υποστήριξης που μπορεί να είναι χρήσιμη σε ένα στενό θεραπευτικό εύρος. Σύμφωνα με τον ορισμό, είναι παρεντερική διατροφή που παρέχεται κατά τη διάρκεια της HD και επομένως μπορεί να χορηγηθεί μόνο τόσο συχνά όσο η αιμοκάθαρση. Γενικά, το IDPN μπορεί να βοηθήσει στην κάλυψη των διατροφικών απαιτήσεων εάν οι ασθενείς επιτυγχάνουν 20 kcal/kg ημερησίως αλλά δεν είναι σε θέση να ανταποκριθούν πλήρως στις ενεργειακές τους ανάγκες. Η συχνότητα χρήσης του IDPN στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν έχει αναφερθεί, αλλά είναι πιθανό να είναι ασυνήθιστη. Οι νεφρολόγοι συνήθως παραγγέλνουν το IDPN, μερικές φορές με την υποστήριξη ειδικών από την εταιρεία που παρέχει το IDPN. Μπορεί να υπάρχουν οικονομικοί φραγμοί επειδή το εκτιμώμενο κόστος του IDPN είναι ~ 300 $ ανά ημέρα σε σύγκριση με λίγα δολάρια για τα συμπληρώματα από του στόματος. Πολλοί ασφαλιστές καλύπτουν το IDPN μόνο εάν πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια επιλεξιμότητας (συμπεριλαμβανομένης της αποτυχίας ανταπόκρισης στη στοματική ή εντερική διατροφή). Η θεραπεία με IDPN έχει τη δυνατότητα για επιπλοκές που περιλαμβάνουν διαταραχές ηλεκτρολυτών και λιπιδίων.

Συμπληρώματα Διατροφής Τα συμπληρώματα διατροφής που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη ή τη θεραπεία ασθενειών, γνωστά και ως διατροφικά, είναι αρκετά δημοφιλή στο γενικό πληθυσμό και έχουν επίσης μελετηθεί σε κάποιο βαθμό σε ασθενείς με ΧΝΝ. Για παράδειγμα, τα πολυακόρεστα ωμέγα-3 μακράς αλυσίδας που προέρχονται από ιχθυέλαιο (εικοσαπεντανοϊκό οξύ [EPA], εικοσιδυαεξανοϊκό [DHA]) είναι γνωστό ότι μεσολαβούν στη φυσιολογία της κυτταρικής μεμβράνης, στην παραγωγή εικοσανοειδών, στη μεταγωγή σήματος και στον καταρράκτη φλεγμονών. Αρκετές μελέτες μέτριου μεγέθους σε ασθενείς με HD συντήρησης δεν βρήκαν όφελος από τη συμπλήρωση ιχθυελαίου σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, καρδιαγγειακή νόσο ή θρόμβωση πρόσβασης HD. Ωστόσο, μειώνει τα επίπεδα τριγλυκεριδίων και LDL και αυξάνει τα επίπεδα HDL. Η αντιοξειδωτική θεραπεία με τις μορφές βιταμίνης Ε, συνενζύμου Q, ακετυλοκυστεΐνης, μεθυλικής βαρδοξολόνης ή ανθρώπινης ανασυνδυασμένης υπεροξειδικής δισμουτάσης δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα ή τη συνολική θνησιμότητα, αλλά απαιτούνται καλύτερες μελέτες για να επιβεβαιωθούν αυτά τα αποτελέσματα.

Φαρμακολογικές Παρεμβάσεις

Αναβολικές Ορμόνες

Οι άνδρες που λαμβάνουν συντήρηση HD έχουν πολύ συχνά ανεπάρκεια τεστοστερόνης, η οποία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και μειωμένη μυϊκή λειτουργία. Ένας αριθμός κλινικών δοκιμών έδειξαν σημαντικά οφέλη για ασθενείς με HD με θεραπεία με δεκανοϊκή νανδρολόνη όσον αφορά τις ανθρωπομετρικές (π.χ. σωματικό βάρος, ΔΜΣ, μετρήσεις πτυχής δέρματος) και βιοχημικές παραμέτρους καθώς και συγκεντρώσεις ορού ολικής πρωτεΐνης, λευκωματίνης και τρανσφερίνης.

Αντιφλεγμονώδεις παράγοντες

Δεδομένου ότι η συστηματική φλεγμονή προκαλεί μια υπερβολική καταβολική απόκριση πρωτεΐνης, η θεραπεία με ειδικούς και μη ειδικούς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες έχει προταθεί ως νέα στρατηγική για την πρόληψη της ανάπτυξης ή επιδείνωσης της PEW σε ασθενείς με ΧΝΝ. Τα προκαταρκτικά δεδομένα που χρησιμοποιούν θεραπείες με αντικυτταροκίνη και χορήγηση υψηλών δόσεων ωμέγα-3 είναι ενδιαφέροντα. Ωστόσο, απαιτούνται μακροχρόνιες μελέτες για να καθοριστεί εάν υπάρχουν αναπαραγώγιμα αποτελέσματα των αντιφλεγμονωδών στρατηγικών σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ.

Διεγερτικά της όρεξης

Σε πειραματικές μελέτες σε ζώα, η γκρελίνη, μια ορμόνη απελευθέρωσης αυξητικής ορμόνης που προέρχεται από το στομάχι, ικανή να διεγείρει την όρεξη μέσω του κεντρικού νευρικού συστήματος, βρέθηκε ότι αυξάνει τη μυϊκή μάζα. Υπάρχει μακρά ιστορία χρήσης διεγερτικών της όρεξης όπως η οξική μεγεστρόλη, η μελατονίνη, η κυπροεπταδίνη και η δροναβινόλη για τη βελτίωση της όρεξης σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση συντήρησης, αλλά δεν έχει γίνει συστηματική εξέταση της αποτελεσματικότητάς τους.

Οξεία νεφρική βλάβη

Οι διατροφικές απαιτήσεις σε νοσηλευόμενους ασθενείς με AKI ποικίλλουν και εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη βαρύτητα της AKI, το περιβάλλον, τη διαδικασία της υποκείμενης νόσου και τη θεραπεία που παρέχεται. Το διατροφικό σήμα κατατεθέν της ΑΚΙ, ειδικά σε περίπτωση κρίσιμης ασθένειας, είναι ο υπερβολικός καταβολισμός. Παράγοντες που έχουν θεωρηθεί ως ο υποκείμενος μηχανισμός αυτού του υψηλού ποσοστού καταβολισμού πρωτεϊνών και ενέργειας περιλαμβάνουν ταυτόχρονες ασθένειες που οδηγούν σε υπερβολική προφλεγμονώδη απελευθέρωση κυτοκίνης, αδυναμία σίτισης των ασθενών για χειρουργικούς και άλλους λόγους και μεταβολικές διαταραχές που προδιαθέτουν τους ασθενείς σε μειωμένη χρήση και ενσωμάτωση διαθέσιμα θρεπτικά συστατικά. Το εάν η συσσώρευση ουραιμικής τοξίνης επιδεινώνει περαιτέρω αυτές τις ανωμαλίες είναι αμφίβολο, επειδή η επιθετική κάθαρση με αιμοκάθαρση δεν βελτιώνει ουσιαστικά τη θνησιμότητα σε ασθενείς με AKI σταδίου 3.

Οι διατροφικοί δείκτες που συσχετίζονται καλύτερα με την αποτελεσματικότητα της διατροφικής θεραπείας και τα αποτελέσματα των ασθενών είναι σημαντικά διαφορετικοί στους ασθενείς με AKI από ότι στους ασθενείς με ΧΝΝ. Τα επίπεδα στο αίμα βιοχημικών δεικτών όπως η λευκωματίνη ορού και η προλευκωματίνη επηρεάζονται από την κατάσταση όγκου και την ταυτόχρονη φλεγμονώδη κατάσταση. Παρομοίως, η χρήση παραδοσιακών μετρήσεων της σύστασης του σώματος, όπως η ανθρωπομετρία, έχει περιορισμένη εφαρμογή σε ασθενείς με AKI λόγω μεγάλων αλλαγών στο νερό του σώματος.

Ο στόχος της διατροφικής φροντίδας σε ασθενείς με ΑΚΙ είναι η υποστήριξη των διατροφικών τους αναγκών με ασφάλεια για την ελαχιστοποίηση περαιτέρω μεταβολικής ανισορροπίας. Σε ασθενείς που θεωρούνται μη καταβολικοί, οι τυπικές διατροφικές τροποποιήσεις μπορεί να απαιτούνται μόνο εάν υπάρχει προσδιορισμένη ανισορροπία ηλεκτρολυτών ή τροποποιημένη απαίτηση υγρών. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Εταιρείας Κρίσιμης Φροντίδας (SCCM) και της Αμερικανικής Εταιρείας Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής (ASPEN) συνιστούν ότι για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς οι ενεργειακές απαιτήσεις να προσδιορίζονται με έμμεση θερμιδομετρία ή να υπολογίζονται ως {{0}} kcal/kg ανά ημέρα με συνεχή παρακολούθηση και προσαρμογή, όπως ενδείκνυται κλινικά. Οι απαιτήσεις σε πρωτεΐνη σε αυτούς τους ασθενείς κυμαίνονται από 1,2 έως 2,0 g/kg την ημέρα και μπορεί να αυξηθούν έως το μέγιστο 2,5 g/kg την ημέρα για όσους χρειάζονται συχνή ή συνεχή θεραπεία υποκατάστασης νεφρού. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, τα τυπικά σκευάσματα εντερικής διατροφής είναι κατάλληλα, εκτός εάν είναι εμφανείς σημαντικές ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες, οπότε μπορούν να ληφθούν υπόψη ειδικά διατροφικά σκευάσματα με τροποποιημένο προφίλ ηλεκτρολυτών. Η παροχή μεγάλων ποσοτήτων θρεπτικών ουσιών, ιδιαίτερα ενδοφλεβίως, μπορεί να οδηγήσει σε χορήγηση περισσότερων υγρών και να προδιαθέσει τους ασθενείς σε υπερφόρτωση υγρών, με αποτέλεσμα την νωρίτερη έναρξη της αιμοκάθαρσης.

Νοσηλευόμενος ασθενής με υποκείμενη νεφρική νόσο

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι διατροφικές οδηγίες για χρήση στη ΧΝΝ ισχύουν όταν τα άτομα με ΧΝΝ είναι κατά τα άλλα αρκετά καλά και ζουν στην κοινότητα. Οι διατροφικές απαιτήσεις για νοσοκομειακούς ασθενείς με ΧΝΝ ως υποκείμενη πάθηση θα τροποποιηθούν από τη μεταβολική κατάσταση και τις συννοσηρές καταστάσεις που υπάρχουν στην οξεία περίοδο νοσηλείας. Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς βρίσκονται σε οξεία καταβολική κατάσταση, η πρόσληψη πρωτεϊνών και ενέργειας θα πρέπει να αυξηθεί για να καλύψει τις οξείες απαιτήσεις. Τροποποιήσεις στα διατροφικά πρότυπα πρέπει να συμβαίνουν όταν ο ασθενής είναι μεταβολικά σταθερός.

Ευσαρκία

Το παγκόσμιο πρόβλημα της παχυσαρκίας έχει βαθιές επιπτώσεις στη νεφρολογία λόγω του ευρέος και αυξανόμενου επιπολασμού του και της σημαντικής επίδρασής του στη ΧΝΝ. Η παχυσαρκία είναι μεσολαβητής τηςνεφρόασθένεια, που κυριαρχεί μέσω της ανάπτυξης πρωτεϊνουρίας, ΑΚΙ, ΧΝΝ καινεφρόαποτυχία. Οι μηχανισμοί περιλαμβάνουν μια ποικιλία από άμεσες (ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση και καρδιοπνευμονική νόσο) αιτίες (ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση και καρδιοπνευμονική νόσο, διήθηση λίπους, λιποτοξικότητα και ρυθμισμένη προς τα πάνω ρενίνη-αλδοστερόνη και συμπαθητικά συστήματα) αιτίες (εικόνα 2). ). Η παχυσαρκία εμποδίζει επίσης τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών με ΧΝΝ αποκλείοντας, για παράδειγμα, πολλούς παχύσαρκους ασθενείς να υποβληθούν σενεφρόμεταμόσχευση και τον περιορισμό της επιτυχίας της τοποθέτησης και της λειτουργίας της πρόσβασης στην αιμοκάθαρση. Τέλος, η παχυσαρκία αυξάνει σημαντικά την επιβάρυνση της νόσου και της αναπηρίας σε άτομα με ΧΝΝ.

Οι επιλογές θεραπείας για την παχυσαρκία σε ασθενείς με ΧΝΝ περιλαμβάνουν διαιτητικές παρεμβάσεις και παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, φαρμακοθεραπεία και βαριατρική (πλέον γνωστή και ως μεταβολική) χειρουργική. Τα συσσωρευμένα στοιχεία καταδεικνύουν ότι η απώλεια βάρους μπορεί να βελτιώσει ή ακόμα και να αποτρέψει την ανάπτυξη ΧΝΝ, αν και το ακριβές ποσό απώλειας βάρους που απαιτείται για να συγκεντρωθούν αυτά τα οφέλη και τα ακριβή οφέλη εξακολουθούν να διευκρινίζονται. Στα περισσότερα άτομα με παχυσαρκία, το σώμα «αμύνεται» από την απώλεια βάρους μέσω της ανοδικής ρύθμισης των ορμονικών και άλλων μηχανισμών. Αυτό εξηγεί γιατί για την πλειονότητα του πληθυσμού η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται και διατηρείται καλύτερα μέσω φαρμάκων ή μεταβολικών χειρουργικών επεμβάσεων που βοηθούν στην επαναφορά αυτών των μηχανισμών.

Από τα 4 φάρμακα κατά της παχυσαρκίας που έχουν εγκριθεί από τη χορήγηση τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ, μόνο ο αγωνιστής λιραγλουτίδης πεπτιδίου τύπου γλυκαγόνης 1 (GLP-1), που μειώνει το βάρος έως και 8 kg κατά μέσο όρο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια σε όλα τα στάδια. της ΧΝΝ. Νέοι και ακόμη πιο ισχυροί αγωνιστές GLP-1 μόνοι τους ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα αναμένεται να εισέλθουν σύντομα στην αγορά που μπορεί να προκαλέσουν κατά μέσο όρο 16 τοις εκατό -20 τοις εκατό ή μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Θα αποτελούσαν σημαντική πρόοδο στις θεραπείες κατά της παχυσαρκίας για ασθενείς με ΧΝΝ, εάν αποδειχθεί ότι είναι ασφαλείς σε αυτόν τον πληθυσμό.

Η μεταβολική χειρουργική προσφέρει τη μεγαλύτερη και πιο διαρκή μείωση βάρους από οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική επιλογή. Σε τυχαιοποιημένες δοκιμές, η μεταβολική χειρουργική έδειξε πολύ μεγαλύτερα οφέλη στη βελτίωση ή την εξάλειψη σημαντικών παραγόντων κινδύνου για ΧΝΝ όπως ο διαβήτης τύπου 2 και η υπέρταση σε σύγκριση με τις μη χειρουργικές στρατηγικές απώλειας βάρους. Ένας αυξανόμενος όγκος μελετών παρατήρησης έχει βρει ότι η μεταβολική χειρουργική μπορεί να επιβραδύνει την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΧΝΝ και μπορεί ακόμη και να μειώσει τη θνησιμότητα σε άτομα με προϋπάρχουσα ΧΝΝ. Αν και η αυξανόμενη σοβαρότητα της ΧΝΝ σχετίζεται με περισσότερες επιπλοκές μετά από μεταβολική χειρουργική επέμβαση, ακόμη και για άτομα με προχωρημένη ΧΝΝ, ο περιεγχειρητικός κίνδυνος και ο κίνδυνος θνησιμότητας είναι μόνο μέτρια υψηλότεροι από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Έτσι, η μεταβολική χειρουργική πρέπει να θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική για ασθενείς με ΧΝΝ. Ωστόσο, επί του παρόντος δεν υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές που να βασίζονται σε στοιχεία που να βοηθούν στον προσδιορισμό του ποια άτομα με ΧΝΝ θα ωφεληθούν περισσότερο από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση.

Πληροφορίες άρθρου Πλήρη ονόματα και ακαδημαϊκοί τίτλοι συγγραφέων:

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD, και T. Alp Ikizler, MD.

Συνεργασίες συγγραφέων: School of Exercise and Nutrition Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane και Royal Brisbane and Women's Hospital, Herston, Australia (HLM); Division of Nephrology, Indiana University, Indianapolis, Indiana (ANF); and Division of Nephrology and Hypertension and Vanderbilt Center for Kidney Disease, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee (TAI).

Διεύθυνση αλληλογραφίας:

T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilt University Medical Center, 1161 21st Ave South & Garland, Division of Nephrology, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

Υποστήριξη:

Κανένας.

Χρηματοοικονομική πληροφόρηση:

Ο Δρ MacLaughlin αναφέρει αμοιβές συμβούλων από την Abbott Nutrition και τη Nestle. Ο Δρ. Friedman αναφέρει αμοιβές συμβούλων από την GI Dynamics και την Goldfinch Bio. Ο Δρ. Ikizler αναφέρει προσωπικές αμοιβές από την Fresenius Kabi, την Abbott Renal Care και τη Nestle.

Αξιολόγηση από ομοτίμους:

Λήφθηκε στις 14 Ιανουαρίου 2021, ως απάντηση σε πρόσκληση από το περιοδικό. Αξιολογήθηκε από 2 εξωτερικούς ομότιμους κριτές και ένα μέλος του Feature Advisory Board, με άμεση συντακτική συμβολή από τον Feature Editor και έναν αναπληρωτή συντάκτη. Αποδεκτό σε αναθεωρημένη μορφή στις 21 Μαΐου 2021.