Μέρος Ι-Διατροφή στη Νεφρική Νόσο: Βασικό Πρόγραμμα Σπουδών 2022

ali.ma@wecistanche.com

Οπως καιχρόνιοςνεφρόνόσος(ΧΝΝ) εξελίσσεται, οι απαιτήσεις και η χρήση διαφορετικών θρεπτικών συστατικών αλλάζουν ουσιαστικά. Οι αλλαγές αυτές συνοδεύονται από πολλαπλές διατροφικές και μεταβολικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στη συνέχεια της νεφρικής νόσου. Να παρέχει βέλτιστη φροντίδα σε ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε τις ισχύουσες διατροφικές αρχές: μεθόδους αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης, καθορισμού διατροφικών αναγκών για τον ασθενή και πρόληψης ή θεραπείας πιθανών ή συνεχιζόμενων διατροφικών ελλείψεων και διαταραχών. Αυτή η δόση του Βασικού Προγράμματος Σπουδών της AJKD στη νεφρολογία παρέχει τρέχουσες πληροφορίες για αυτά τα ζητήματα για τον ασκούμενο κλινικό ιατρό και τους συνεργάτες της υγειονομικής περίθαλψης και περιλαμβάνει βασικές, πρακτικές πληροφορίες για την επιδημιολογία, την αξιολόγηση, την αιτιολογία και την πρόληψη και διαχείριση των διατροφικών ζητημάτων σε ασθενείς μενεφρόνόσος. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στη διατροφική πρόσληψη και συστάσεις για διατροφικά πρότυπα και μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. Επιπλέον, αναθεωρούνται ειδικές καταστάσεις όπως ο οξύς νεφρικός τραυματισμός και προσεγγίσεις στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Το Cistanche στα Ουρντού είναι καλό για τη χρόνια νεφρική νόσο

Εισαγωγή

Οπως καιχρόνιος νεφρόνόσος(ΧΝΝ) εξελίσσεται, οι απαιτήσεις και η χρήση διαφορετικών θρεπτικών συστατικών αλλάζουν ουσιαστικά. Αυτές οι αλλαγές συνοδεύονται από πολλαπλές διατροφικές και μεταβολικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στη συνέχεια τουνεφρόνόσος. Να παρέχει βέλτιστη φροντίδα σε ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), η κατανόηση των εφαρμοστέων διατροφικών αρχών και των μεθόδων για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης, τον καθορισμό των ειδικών διατροφικών αναγκών του ασθενούς και την πρόληψη ή θεραπεία πιθανών ή συνεχιζόμενων διατροφικών ελλείψεων και διαταραχών είναι απαραίτητη. Αυτή η δόση του Βασικού Προγράμματος Σπουδών της AJKD στη Νεφρολογία παρέχει τρέχουσες πληροφορίες για αυτά τα ζητήματα για τον ασκούμενο κλινικό ιατρό και τους συνεργάτες της υγειονομικής περίθαλψης, με βασικές, πρακτικές πληροφορίες για την επιδημιολογία, την αξιολόγηση, την αιτιολογία και την πρόληψη και διαχείριση των διατροφικών ζητημάτων σε ασθενείς μενεφρόνόσος. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στη διατροφική πρόσληψη και συστάσεις για διατροφικά πρότυπα και μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. Επιπλέον, ειδικές καταστάσεις όπως οξείεςνεφρόβλάβη(AKI), και οι προσεγγίσεις στη θεραπεία της παχυσαρκίας, συζητούνται χωριστά.

Επιδημιολογία

Άτομα με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)διατρέχουν κίνδυνο για ένα φάσμα διατροφικών διαταραχών που περιλαμβάνουν υποσιτισμό, σπατάλη ενέργειας πρωτεΐνης (PEW) και διαταραχές ηλεκτρολυτών. Αντιμετωπίζουν επίσης άλλες προκλήσεις όπως η παχυσαρκία, η δευτερογενής πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων και η διατήρηση μιας δίαιτας υψηλής ποιότητας εντός των περιορισμών της μειωμένης σπειραματικής διήθησης (Εικόνα 1). Ο υποσιτισμός περιλαμβάνει υποσιτισμό πρωτεϊνών-ενέργειας και ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών. Ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας, ο οποίος προκαλείται από την ανεπαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών και ενέργειας, οδηγεί σε απώλεια μυών και λίπους που, εάν είναι αρκετά σοβαρή, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αδυναμία, ευαισθησία σε ασθένειες, ακόμη και πρόωρο θάνατο. Ο υποσιτισμός είναι διαφορετικός από το PEW επειδή η απώλεια μυών και λίπους μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες αιτίες όπως ασθένεια, φλεγμονή, οξέωση και αντίσταση στην ινσουλίνη, εκτός από την ανεπαρκή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών.

Φιγούρα 1.Χρόνιος νεφρόνόσοςφάσμα με διατροφικές διαταραχές και διατροφικές παρεμβάσεις θεωρούνται σημαντικές κατά τη διάρκεια κάθε προσδιορισμένης φάσης. Συντομογραφίες: ΧΝΝ,χρόνιοςνεφρόνόσος; eGFR, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης.

Η σωστή διάγνωση του PEW είναι πρόκληση, επειδή τα προτεινόμενα κριτήρια είναι εκτεταμένα και δεν αξιολογούνται πάντα εύκολα σε κλινικές συνθήκες. Μελέτες δείχνουν ότι ο παγκόσμιος επιπολασμός κυμαίνεται από 11 τοις εκατό έως 54 τοις εκατό σε άτομα με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)στάδια 3-5 και είναι μεταξύ 28 τοις εκατό και 54 τοις εκατό σε ασθενείς που χρειάζονται αιμοκάθαρση. Ο παγκόσμιος επιπολασμός του πρωτεϊνικού ενεργειακού υποσιτισμού σε άτομα με ΧΝΝ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επειδή ποικίλλει ανά περιοχή και χώρα και δεν διαθέτει ένα ενιαίο διαγνωστικό τεστ που να είναι εξαιρετικά ακριβές, αναπαραγώγιμο και εύκολο να εκτελεστεί στο κλινικό περιβάλλον. Ως εκ τούτου, η διάγνωση βασίζεται συνήθως σε συνδυασμό ιστορικού και κλινικής εξέτασης.

Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)διατρέχουν κίνδυνο για ανεπάρκεια μικροθρεπτικών συστατικών (βιταμίνες, ιχνοστοιχεία, ηλεκτρολύτες) ως αποτέλεσμα πιθανής ανεπαρκούς διατροφικής κατανάλωσης, μειωμένης απορρόφησης, τήρησης διατροφικών συνταγών που μπορεί να περιορίσουν τα τρόφιμα πλούσια σε μικροθρεπτικά συστατικά και διαδικασιών αιμοκάθαρσης που συμβάλλουν στην απώλεια μικροθρεπτικών συστατικών. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να επιδεινώνονται από ορισμένες ασθένειες ή τη χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων. Ωστόσο, η έλλειψη στοιχείων υψηλής ποιότητας σε αυτόν τον τομέα και η σχεδόν πλήρης απουσία τέτοιων μελετών σε ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση καθιστούν πολύ δύσκολο τον προσδιορισμό του πραγματικού επιπολασμού των μεμονωμένων ελλείψεων μικροθρεπτικών συστατικών. Ο υπερσιτισμός, που περιλαμβάνει το άλλο άκρο του φάσματος του υποσιτισμού, περιλαμβάνει παχυσαρκία και (σπάνια) τοξικότητα από την υπερβολική πρόσληψη μικροθρεπτικών συστατικών. Αν και ο ενεργειακός υποσιτισμός ήταν ιστορικά η κύρια διαταραχή μακροθρεπτικών συστατικών σε ασθενείς με ουραιμία και νεφρική ανεπάρκεια, η παχυσαρκία είναι αναμφισβήτητα πλέον συχνότερη σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), τουλάχιστον στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η παχυσαρκία είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και εξέλιξη της ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)και ΑΚΙ και ως εμπόδιο στη βέλτιστη φροντίδα ασθενών με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος). Παχυσαρκία στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)πληθυσμός εμφανίζει σαφώς ανοδική τάση. Από 2011-έως το 2014, πάνω από το 44 τοις εκατό των ατόμων με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)στάδια, 3-5 στις Ηνωμένες Πολιτείες είχαν παχυσαρκία, με τα μισά από αυτά τα άτομα να έχουν σοβαρή παχυσαρκία (δηλαδή, δείκτης μάζας σώματος [ΔΜΣ] > 35 kg/m2). Αυτό αντιπροσώπευε αύξηση 5 ποσοστιαίων μονάδων σε σχέση με την προηγούμενη δεκαετία. Παρόμοιες ανοδικές τάσεις παρατηρούνται σε λήπτες νεφρού και ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση. Τέτοιες τάσεις είναι πιθανό να συνεχιστούν τουλάχιστον στο εγγύς μέλλον καθώς ο επιπολασμός της παχυσαρκίας στο συνολικό πληθυσμό συνεχίζει να αυξάνεται.

Το Cistanche είναι καλό για τη λειτουργία των νεφρών

Αξιολόγηση Καταστημάτων Διατροφής

Περίπτωση 1: Η κα P είναι μια 62-χρονη γυναίκα που παρακολουθεί τακτικά ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)κλινική, με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) 14 mL/min/1,73 m2. Το βάρος της, 95 κιλά, είναι σταθερό τους τελευταίους 2 μήνες και κυμαίνεται από 92 έως 94 κιλά. Κατά την εξέταση, σημειώνετε ότι έχει δύσπνοια και έχει αμφοτερόπλευρο οίδημα στον αστράγαλο. Λέει ότι έτρωγε λιγότερο από το συνηθισμένο και είναι λιγότερο δραστήρια λόγω αδυναμίας και κούρασης.

Ερώτηση 1: Ποιο από τα παρακάτω είναι το χρυσό πρότυπο για την αξιολόγηση της σύστασης σώματος σε αυτόν τον ασθενή;

α) Ανθρωπομετρία και υποκειμενική σφαιρική αξιολόγηση (SGA)

β) Απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA)

γ) Ανάλυση βιοηλεκτρικής αντίστασης (BIA)

δ) Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI)

Για την απάντηση σε αυτή την ερώτηση, δείτε το ακόλουθο κείμενο.

Οι μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν με τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας συχνά οδηγούν σε αλλοιωμένη όρεξη και αλλαγές στην πρόσληψη τροφής. Με την πάροδο του χρόνου αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια των διατροφικών αποθεμάτων, τα οποία είναι οι αποθήκες του μυϊκού και λιπώδους ιστού του σώματος. Η ουραιμία και η σχετική φλεγμονή, οι αλλοιωμένες ορμόνες, η μεταβολική οξέωση και οι αλλαγές στην κινητικότητα του εντέρου μπορούν να οδηγήσουν σε μειωμένη διατροφική πρόσληψη ως ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)προοδεύει. Οι αλλαγές στη γεύση, η κακή όρεξη και η μειωμένη ή περιορισμένη διατροφική πρόσληψη έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια λίπους και άπαχου ιστού, η οποία εάν συνδυαστεί με αύξηση όγκου και οίδημα μπορεί να παραμείνει απαρατήρητη. Επομένως, η παρακολούθηση του σωματικού βάρους από μόνη της δεν είναι επαρκές μέσο για την αξιολόγηση των αλλαγών στα διατροφικά αποθέματα.

Το σωματικό βάρος μπορεί να παραμείνει σταθερό σε κατάσταση αρνητικού ενεργειακού ισοζυγίου ή υποσιτισμού εάν εμφανιστεί οίδημα ταυτόχρονα. Στην αιμοκάθαρση, το PEW μπορεί να είναι κοινό και η καταβολική κατάσταση, συχνά λόγω ενός συνδυασμού μειωμένης πρόσληψης και φλεγμονής, οδηγεί σε απώλεια μυϊκού και λιπώδους ιστού. Η δήλωση συναίνεσης του 2012 από την Ακαδημία Διατροφής και Διαιτολογίας και την Αμερικανική Εταιρεία Εντερικής και Παρεντερικής Διατροφής συνιστά ότι για τη διάγνωση του υποσιτισμού απαιτείται η αναγνώριση 2 ή περισσότερων από τα ακόλουθα: ανεπαρκής πρόσληψη ενέργειας, απώλεια βάρους, απώλεια μυϊκής μάζας, απώλεια λίπος, συσσώρευση υγρών (που μπορεί να συγκαλύψει την απώλεια βάρους) και μειωμένη λειτουργική κατάσταση. Η αξιολόγηση όλων αυτών των χαρακτηριστικών - συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των διατροφικών αποθεμάτων συμπεριλαμβανομένης της μυϊκής μάζας, του σωματικού λίπους και της συσσώρευσης υγρών - αποτελεί μέρος της συνολικής διατροφικής αξιολόγησης που πραγματοποιείται σε ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος). Στο απλούστερο επίπεδο, η διατροφική κατάσταση είναι πιθανό να διακυβεύεται εάν υπάρχει ακούσια απώλεια βάρους ή συσσώρευση υγρών μαζί με μειωμένη πρόσληψη τροφής.

Η μυϊκή απώλεια και η απώλεια υποδόριου λίπους μπορούν να εντοπιστούν σε συγκεκριμένα ανατομικά σημεία με τη χρήση φυσικής εξέτασης, όπως σε όλες τις μορφές SGA της κατάστασης διατροφής. Νεφρολόγοι, διαιτολόγοι, βοηθοί διατροφής και νοσηλευτές μπορούν όλοι να αναλάβουν το SGA ως μέρος της συνήθους φροντίδας και πολλοί διαιτολόγοι είναι εκπαιδευμένοι να το κάνουν. Συγκεκριμένα, απώλεια μυών στους κροτάφους (κροταφοειδείς), στην κλείδα (θωρακικός, τραπεζοειδής και δελτοειδής), στον ώμο (δελτοειδής), στην ωμοπλάτη (δελτοειδή, τραπεζοειδής, υποακάνθιος, πλατύς ραχιαίος), μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη (μεσόδερμα), του ποδιού (τετρακέφαλοι). ), και το κάτω πόδι (γαστροκνήμιος) μπορεί να αναγνωριστεί από την προεξοχή του οστού ή την κοιλότητα, προσδιορίζοντας και τα δύο απώλεια μυϊκού ιστού. Η εξάντληση των αποθεμάτων λίπους μπορεί εύκολα να ανιχνευθεί κάτω από τα μάτια (κογχικά επιθέματα λίπους) και στους βραχίονες (τρικέφαλους και δικέφαλους δερματοπτύχους). Η συσσώρευση υγρού στα άκρα ή ο ασκίτης μπορεί να συγκαλύψει την απώλεια μάζας σώματος εάν εκτιμηθεί μόνο με βάση το βάρος. Εάν το βάρος χωρίς οίδημα δεν αξιολογείται τακτικά σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, η μείωση των αποθεμάτων μυών και λίπους μπορεί να παραμείνει απαρατήρητη έως ότου εντοπιστεί κλινικά η προκύπτουσα συσσώρευση υγρού.

Το Cistance μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών

Η δύναμη της χειρολαβής που μετράται χρησιμοποιώντας ένα βαθμονομημένο δυναμόμετρο λαβής σειριακά σε ένα άτομο μπορεί να ανιχνεύσει μείωση της φυσικής λειτουργίας. Η λευκωματίνη ορού, η προλευκωματίνη ή ο ΔΜΣ δεν θεωρούνται πλέον χρήσιμα ως μεμονωμένοι δείκτες διατροφικής κατάστασης. Μέθοδοι που απαιτούν εξειδικευμένο εξοπλισμό ή/και σημαντική εκπαίδευση και πιστοποίηση στην τεχνική, όπως η αξιολόγηση του σωματικού λίπους με DEXA ή μετρήσεις πτυχής του δέρματος, δεν είναι συνήθως διαθέσιμες για χρήση ρουτίνας. Το DEXA θεωρείται κατάλληλο για την εκτίμηση της λιπώδους μάζας σε κλινικούς πληθυσμούς. Το DEXA είναι μια έγκυρη τεχνική για τη μέτρηση της σύστασης του σώματος σε ενήλικες ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), συμπεριλαμβανομένων των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση. Αν και το DEXA επηρεάζεται επίσης από την κατάσταση ενυδάτωσης σε ασθενείς με αιμοκάθαρση συντήρησης (HD) και περιτοναϊκή κάθαρση (PD), θεωρείται το χρυσό πρότυπο. Επομένως, η σωστή απάντηση στην ερώτηση 1 είναι (β).

Αιτιολογία και επιπτώσεις των διατροφικών και μεταβολικών διαταραχών στη νεφρική νόσο

Περίπτωση 2: Μια 74-χρονη γυναίκα με ιστορικό ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)δευτερογενής στον διαβήτη είναι η επίσκεψη στον νεφρολόγο της με ανησυχίες για ανορεξία, ναυτία και περιστασιακούς εμετούς. Κατά την αξιολόγησή της, σημειώθηκε ότι η κρεατινίνη ορού της έχει αυξηθεί σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα (6 μήνες πριν) επίπεδά της, από 2,5 mg/dL σε 3,6 mg/dL (eGFR 19 και 12 mL/min/1,73 m2, αντίστοιχα). Ήταν κυρίως στο σπίτι με περιορισμένη δραστηριότητα από τότε που πέθανε ο σύζυγός της πριν από 6 μήνες.

Ερώτηση 2: Ποιο(α) πρόβλημα(α) μπορεί να εξηγήσει καλύτερα την πρόσφατη διατροφική και λειτουργική της πτώση;

α) Προχωρημένη ΧΝΝ-ουραιμία

β) Κατάθλιψη

γ) Μειωμένη φυσική δραστηριότητα

δ) Όλα τα παραπάνω Για την απάντηση στην ερώτηση, δείτε το παρακάτω κείμενο

Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν τη διατροφική και μεταβολική κατάσταση των ασθενών με μέτρια έως προχωρημένη ηλικίανεφρόνόσος, και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενείς συνέπειες. Αντίστοιχα, οι στρατηγικές πρόληψης και θεραπείας θα πρέπει να περιλαμβάνουν μια ολοκληρωμένη προσέγγιση για τη μείωση της εξάντλησης θρεπτικών ουσιών μαζί με παρεμβάσεις που θα αποφύγουν περαιτέρω απώλειες και θα αναπληρώσουν τα ήδη χαμένα αποθέματα. Ο Πίνακας 1 δείχνει τις διατροφικές και μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν στην προοδευτική ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), τους μηχανισμούς τους και τα συμπτώματα που προκύπτουν, τα οποία μπορούν να αντιμετωπιστούν με διατροφικές παρεμβάσεις.

Συχνή και σημαντική αιτία PEW σε ασθενείς με προχωρημένονεφρόνόσοςείναι η διατροφική πρόσληψη πρωτεΐνης και ενέργειας που είναι ανεπαρκής σε σύγκριση με τις ανάγκες τους, κυρίως λόγω της «ουραιμικής» ανορεξίας. Η αυθόρμητη και προοδευτική μείωση της διατροφικής πρόσληψης πρωτεϊνών και ενέργειας που παρατηρείται στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)Οι ασθενείς που δεν υποβάλλονται ακόμη σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρού συνήθως βελτιώνονται μόλις ξεκινήσει η αιμοκάθαρση συντήρησης ή ένας ασθενής υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού. Ωστόσο, ένα σημαντικό μέρος των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης μπορεί να έχουν ακόμη ανορεξία λόγω ανεπαρκούς αιμοκάθαρσης και κατακράτησης ουραιμικών τοξινών, παροδικών ασθενειών, χρόνιας συστηματικής φλεγμονής ή κατάθλιψης. Ορισμένοι από τους διατροφικούς περιορισμούς που εφαρμόζονται πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης συντήρησης συχνά συνεχίζονται για την πρόληψη της υπερβολικής συσσώρευσης ηλεκτρολυτών όπως το νάτριο, το κάλιο και τα φωσφορικά, αν και αυτή η πρακτική ως προληπτικό μέτρο δεν ενθαρρύνεται πλέον. Η αιμοκάθαρση συντήρησης θεωρείται επίσης ως μια καταβολική διαδικασία που απαιτεί αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη σε σχέση με τις ανάγκες της ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)ασθενείς που δεν υποβάλλονται ακόμη σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρού.

Η παροχή επαρκούς δόσης αιμοκάθαρσης για την απομάκρυνση των ουραιμικών τοξινών θεωρείται βασικό μέτρο για την πρόληψη και τη θεραπεία του PEW σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης και έχει συσταθεί μια ελάχιστη δόση αιμοκάθαρσης για την αποφυγή της ανορεξίας από ουραιμία και τη διατήρηση επαρκούς διατροφικής πρόσληψης θρεπτικών συστατικών. Δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ασθενών με HD (μελέτη HEMO) και ασθενών με PD (Δοκιμή ADEMEX) υποδηλώνουν ότι αυτό που οι διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν επαρκή αιμοκάθαρση επαρκούν για τη διατήρηση της διατροφικής κατάστασης, αν και η μελέτη HEMO έδειξε ότι με την πάροδο του χρόνου οι ασθενείς χάνουν βάρος ανεξάρτητα από το αν λαμβάνουν μια «επαρκή» δόση αιμοκάθαρσης. Η αύξηση της δόσης αιμοκάθαρσης πάνω από τους στόχους που καθορίστηκαν σε αυτές τις δοκιμές δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει περαιτέρω τη διατροφική κατάσταση. Τα αποτελέσματα της δοκιμής Frequent Hemodialysis Network Trial δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στους διατροφικούς δείκτες όταν οι ασθενείς HD στο κέντρο τυχαιοποιήθηκαν σε 6 φορές την εβδομάδα σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν το τυπικό 3 φορές την εβδομάδα.

Οι απώλειες θρεπτικών ουσιών μέσω μεμβρανών HD (6-8 g ανά συνεδρία HD), απώλεια υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας, αυξημένη συστηματική φλεγμονή από μόνιμους καθετήρες, χρήση βιοασυμβατών μεμβρανών HD και διαλυμάτων αιμοκάθαρσης PD μπορούν επίσης να προκαλέσουν υπερβολικά καταβολικό περιβάλλον και να αυξήσουν το ελάχιστο την ποσότητα της πρόσληψης θρεπτικών συστατικών που απαιτείται για τη διατήρηση μιας ουδέτερης ισορροπίας αζώτου και, ως εκ τούτου, των αποδεκτών διατροφικών αποθεμάτων. Οι ασθενείς που δεν είναι σε θέση να αντισταθμίσουν αυτή την αυξημένη ανάγκη θα πέσουν σε κατάσταση ημιπείνας, οδηγώντας στην ανάπτυξη ή επιδείνωση του PEW.

Η συστηματική φλεγμονή συμβάλλει σημαντικά στη σπατάλη σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιονεφρόνόσος. Τα αυξημένα συστηματικά επίπεδα φλεγμονωδών κυτοκινών όπως η ιντερλευκίνη 1 (IL-1), η ιντερλευκίνη 6 (IL-6) και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου (TNF-) είναι κρίσιμες για την πρόκληση υπερβολικού καταβολισμού πρωτεϊνών και ενέργειας, οδηγώντας σε σαρκοπενία και αδυναμία σε καταστάσεις χρόνιων ασθενειών. Πέρα από την πρόκληση μεγαλύτερης διάσπασης πρωτεϊνών, η χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση σχετίζεται με μειωμένη φυσική δραστηριότητα και μειωμένες αναβολικές δράσεις της ινσουλίνης και της αυξητικής ορμόνης. Μπορεί επίσης να συνδέεται με την ανορεξία λόγω των επιπτώσεών της στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος), η μεταβολική οξέωση σχετίζεται με αυξημένο καταβολισμό μυϊκής πρωτεΐνης και προάγει την PEW. Αρκετές μελέτες έχουν βρει βελτιωμένη διατροφική κατάσταση στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)ασθενείς στους οποίους χορηγείται συμπλήρωμα διττανθρακικών από το στόμα. Με βάση πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα που δείχνουν ανεπιθύμητες εκβάσεις με υψηλά επίπεδα διττανθρακικών ορού πριν από μια συνεδρία αιμοκάθαρσης, απαιτείται στόχος 24-26 mmol/L για να αποφύγουν οι ασθενείς τη μεταβολική αλκάλωση μετά από HD. Υπάρχουν ενδείξεις ότι απώλεια μυϊκής μάζας σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)σχετίζεται με 2 βασικές ενδοκρινικές ανωμαλίες, δηλαδή την αντίσταση στην ινσουλίνη και στον άξονα 1 που μοιάζει με την αυξητική ορμόνη της ινσουλίνης (IGF-1). Ενισχυμένος πρωτεϊνικός καταβολισμός εμφανίζεται σε καταστάσεις με ανεπάρκεια ινσουλίνης και σε ινσουλινοανθεκτικές καταστάσεις. Ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)έχουν επίσης συχνά άλλες μεταβολικές και ορμονικές διαταραχές (αυξημένη συγκέντρωση παραθυρεοειδικής ορμόνης, χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης ή ανωμαλίες στο προφίλ των ορμονών του θυρεοειδούς), που μπορεί επίσης να ενισχύσουν τον υπερμεταβολισμό και να μειώσουν τον αναβολισμό, οδηγώντας σε υπερβολικό καταβολισμό πρωτεΐνης και ενέργειας.

Άλλες συννοσηρές ασθένειες είναι συχνές στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)ασθενείς και μπορεί να επιδεινώσει τη διατροφική τους κατάσταση. Εκτός από τον καθιερωμένο ρόλο του διαβήτη, η ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)Οι ασθενείς είναι επίσης πιθανό να έχουν μειωμένη πρωτεΐνη λόγω γαστρεντερικών διαταραχών (π.χ. διαβητική γαστροπάρεση, ναυτία, έμετος, παγκρεατική ανεπάρκεια, βακτηριακή υπερανάπτυξη και μειωμένη απορρόφηση πρωτεΐνης στο έντερο). Η πολυφαρμακία επιδεινώνει αυτές τις γαστρεντερικές επιπλοκές. Η απάντηση στο ερώτημα 2 είναι, επομένως, (δ), όλα τα παραπάνω.

Η εχινακοσίδη του κιστάνι μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών

Διατροφική Διαχείριση Ασθενών με Νεφρική Νόσο

Την τελευταία δεκαετία, υπήρξε μια αλλαγή παραδείγματος στη διατροφική διαχείριση της ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος). Η εστίαση έχει απομακρυνθεί από τη διαχείριση συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών και προς την ευρύτερη προοπτική των ολόκληρων δίαιτων και των διατροφικών προτύπων. Μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν ότι τα διατροφικά πρότυπα που προάγουν την καρδιαγγειακή υγεία, όπως οι δίαιτες που βασίζονται στην κατανάλωση λαχανικών, ξηρών καρπών, οσπρίων, δημητριακών ολικής αλέσεως και ψαριών και πουλερικών, με λιγότερο κόκκινο κρέας και λιγότερα επεξεργασμένα τρόφιμα, σχετίζονται με μειωμένη θνησιμότητα και μειωμένο κίνδυνο ΧΝΝ. προχώρηση. Τα στοιχεία από έναν μικρό αριθμό κλινικών δοκιμών διατροφικών προτύπων ή διατροφικών παρεμβάσεων που αφορούν ολόκληρη τη δίαιτα έχουν δείξει τα ευεργετικά αποτελέσματα των παρεμβάσεων ολικής δίαιτας για την επιβράδυνση της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας στα στάδια 3-4 ΚΥΠ και τη βελτίωση της πρόσληψης πρωτεΐνης και ενέργειας στους ασθενείς λήψη HD και βελτίωση του προφίλ λιπιδίων σε λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού.

Ιατρική Διατροφική Θεραπεία

Περίπτωση 3:

Η κα Β είναι μια 56-χρονών γυναίκα με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)δευτερογενής στον διαβήτη. Το eGFR της είναι 19 mL/min/1,73 m2 και ο διαβήτης της δεν ελέγχεται καλά. Το αίμα της δείχνει τυχαία γλυκόζη αίματος 162 mg/dL (9 mmol/L), κάλιο ορού 5,8 mEq/L (5,8 mmol/L) και διττανθρακικό ορό 18 mEq/L (18 mmol/L).

Ερώτηση 3: Ποιους παράγοντες θα αντιμετωπίζατε για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας;

α) Μειώστε τα φρούτα και τα λαχανικά.

β) Διορθώστε την οξέωση.

γ) Αντιμετωπίστε την υπεργλυκαιμία.

δ) β και γ. Εάν η υπερκαλιαιμία δεν επιλυθεί, τότε αναθεωρήστε ολόκληρη τη διατροφή της. Για την απάντηση στην ερώτηση, δείτε το παρακάτω κείμενο.

Ιατρική διατροφική θεραπεία στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)στοχεύει στην κάλυψη των διατροφικών απαιτήσεων για ομάδες τροφίμων, μακροθρεπτικά συστατικά και φυτικές ίνες, ενώ παράλληλα μειώνει τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και υπερφωσφαταιμίας. Η επίτευξη της ισορροπίας μεταξύ επαρκούς και ποικίλης διατροφικής πρόσληψης και ασφάλειας μπορεί να επιτευχθεί με τις δεξιότητες ενός διαιτολόγου να εκπαιδεύει τους ασθενείς και να παρέχει εξατομικευμένες συστάσεις με βάση μια λεπτομερή ολιστική αξιολόγηση. Οι διαιτολόγοι είναι επίσης ειδικευμένοι στην αντιμετώπιση των εμποδίων στη βελτίωση της διατροφικής πρόσληψης. μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της πρόσληψης ενέργειας και πρωτεϊνών μέσω προσεγγίσεων αλλαγής συμπεριφοράς. Η παροχή γενικών συμβουλών εστιασμένων στην ασφάλεια χωρίς επίσης να διασφαλίζεται η πρόσβαση σε διαιτολόγο μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα οι ασθενείς να υιοθετήσουν υπερβολικά περιοριστικές δίαιτες με αποτέλεσμα την ανεπαρκή διατροφή.

Τα διατροφικά πρότυπα γίνονται γρήγορα το επίκεντρο της ιατρικής διατροφικής θεραπείας στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος). Η ενθάρρυνση ορισμένων διατροφικών προτύπων είναι μια έντονη αντίθεση με τις περιοριστικές διατροφικές προσεγγίσεις που κυριαρχούν στις διατροφικές παρεμβάσεις για δεκαετίες. Οι κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν τώρα ότι δεν απαιτείται συγκεκριμένος περιορισμός θρεπτικών συστατικών, εκτός εάν τα επίπεδα στον ορό αυξηθούν με μη ασφαλή τρόπο. Ως εκ τούτου, ενθαρρύνεται μια πιο εξατομικευμένη προσέγγιση και οι διαιτολόγοι με εμπειρία στη διαχείριση της ΧΝΝ μπορούν να επεκτείνουν τις διατροφικές επιλογές για φρούτα, λαχανικά, ξηρούς καρπούς, όσπρια και δημητριακά ολικής αλέσεως με σταδιακό τρόπο, όταν το επιτρέπουν τα επίπεδα ορού. Επιπλέον, η υιοθέτηση μιας προσέγγισης διατροφικών προτύπων δίνει τη δυνατότητα στους παρόχους που δεν διαθέτουν ειδική διατροφική εμπειρία να παρέχουν ολιστικές διατροφικές συστάσεις στους ασθενείς τους με ΧΝΝ.

Διατροφική θεραπεία στην πρώιμη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)θα πρέπει να επικεντρωθεί στην υψηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών για τις ευεργετικές τους επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια του αίματος, την οξεοβασική ισορροπία και την περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες. Με ήπιες έως μέτριες μειώσεις του eGFR, μια δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, με μέτριες ποσότητες γαλακτοκομικών τροφίμων και κρέας και πουλερικά, μπορεί να είναι ευεργετική λόγω πολλών μηχανισμών. Σε μελέτες από τους Goraya et al (2013) που συνέκριναν την υψηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με διττανθρακικό νάτριο και για τον έλεγχο των συνθηκών, η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών ήταν εξίσου αποτελεσματική με το διττανθρακικό νάτριο για τη μείωση της οξέωσης και την επιβράδυνση της μείωσης του eGFR χωρίς αύξηση του καλίου ορού. ήταν ανώτερο από το διττανθρακικό νάτριο για τη μείωση του σωματικού βάρους, της συστολικής αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL). Συνολικά, όταν η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών αυξήθηκε κατά 2 φλιτζάνια την ημέρα, οδήγησε σε χαμηλότερο όξινο φορτίο και υψηλότερες διαιτητικές ίνες, οι οποίες μπορεί να είναι προστατευτικές έναντι της υπερκαλιαιμίας λόγω του ταχύτερου χρόνου διέλευσης του εντέρου και να έχουν ευνοϊκές επιδράσεις στη μικροχλωρίδα του εντέρου.

Το μοτίβο της μεσογειακής διατροφής —που είναι πλούσιο σε φρούτα, λαχανικά, όσπρια, δημητριακά ολικής αλέσεως, ξηρούς καρπούς και ελαιόλαδο, με μέτριες ποσότητες πουλερικών και θαλασσινών και περιέχει λίγο κόκκινο κρέας, γλυκά ή επεξεργασμένα τρόφιμα— μπορεί να βελτιώσει το λιπιδικό προφίλ του ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού και μπορεί να είναι ευεργετική στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)να επιβραδύνει την εμφάνιση της νεφρικής ανεπάρκειας. Τα διατροφικά πρότυπα που βασίζονται σε φρέσκα τρόφιμα και δημητριακά ολικής αλέσεως είναι φυσικά χαμηλότερα σε αλάτι και απορροφήσιμα φωσφορικά, επομένως έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στην αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα φωσφορικών ορού. Η διατροφική εκπαίδευση μπορεί να ενθαρρύνει ασθενείς με ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)να καταναλώνουν μια υγιεινή διατροφή ευνοώντας το μαγείρεμα στο σπίτι και μειώνοντας την πρόσληψη επεξεργασμένων και βολικών τροφίμων.

Ο Πίνακας 2 παραθέτει τα κύρια ζητήματα για τις διατροφικές παρεμβάσεις στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)και μερικά παραδείγματα για το πώς μπορούν να πραγματοποιηθούν πιο γενικευμένες παρεμβάσεις στη ΧΝΝ(χρόνιοςνεφρόνόσος)όταν δεν είναι διαθέσιμη ιατρική διατροφική θεραπεία. Ειδική, εξατομικευμένη ιατρική διατροφική θεραπεία εφαρμόζεται από διαιτολόγους, οι οποίοι ακολουθούν μια ολιστική αξιολόγηση για να εξαγάγουν μια διατροφική διάγνωση και εξετάζουν πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν τις συμπεριφορές που σχετίζονται με τα τρόφιμα.

Καθώς το eGFR μειώνεται και αναπτύσσεται υπερκαλιαιμία, υπάρχουν αρκετοί πιθανοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Η υπεργλυκαιμία και η μεταβολική οξέωση μπορεί να προκαλέσουν εξωκυτταρική μετατόπιση του καλίου. Η διόρθωση της οξέωσης με διττανθρακικό νάτριο ή η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη μπορεί να αποκαταστήσει την ισορροπία και να επιτρέψει στο κάλιο να μετατοπιστεί ξανά στα κύτταρα. Έτσι, η καλύτερη απάντηση στην ερώτηση 3 είναι η (δ). Εάν το κάλιο του ορού είναι αυξημένο με τη φυσιολογική οξεοβασική ισορροπία και την ευγλυκαιμία, συνιστώνται διατροφικές τροποποιήσεις για τη μείωση της πρόσληψης καλίου από τρόφιμα χαμηλότερης θρεπτικής αξίας, αφού ληφθούν υπόψη και αντιμετωπιστούν άλλες μη διατροφικές αιτίες, όπως φάρμακα, εάν είναι ιατρικά κατάλληλο. Το κρέας, τα ψάρια και τα γαλακτοκομικά τρόφιμα συχνά συνεισφέρουν περισσότερο διαιτητικό κάλιο από τα φρούτα και τα λαχανικά, επομένως απαιτείται η εξέταση του διατροφικού προτύπου ή ενός ολόκληρου διατροφικού προγράμματος για τη βέλτιστη διαχείριση. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι διατροφικές τροποποιήσεις συνιστώνται πλέον μόνο για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας και όχι ως προληπτικό μέτρο. Όταν είναι δυνατόν, τα άτομα με ΧΝΝ θα πρέπει να ενθαρρύνονται να τρώνε μια ποικιλία φυτικών τροφών για διαιτητικές ίνες, καρδιοπροστασία και την ευεργετική επίδραση στο μικροβίωμα του εντέρου.

Cistanche για τη θεραπεία τραυματισμών των νεφρών

Για περισσότερες περιπτώσεις και ερωτήσεις σχετικά με τη χρόνια νεφρική νόσο, κάντε κλικ εδώ για το Μέρος II

Από: «Nutrition in Kidney Disease: Core Curriculum 2022» των Helen L. MacLaughlin, Allon N. Friedman και T. Alp Ikizler

---AJKD Vol XX|Iss XX|Μήνας 2021