Μέρος 2: Οξεία νεφρική βλάβη σε παιδιατρικούς ασθενείς που νοσηλεύονται με οξύ COVID-19 και πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο σε παιδιά που σχετίζονται με COVID-19

Οξεία απόφραξη νεφρικής αρτηρίας σε μονήρη νεφρό: Απροσδόκητη ανάκαμψη μετά από καθυστερημένη επαναγγείωση

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

Λέξεις-κλειδιά: οξεία απόφραξη νεφρικής αρτηρίας,επαναγγείωση, οξεία νεφρική βλάβη, νεφρός

Για το μέρος 1, κάντε κλικεδώ.

Περίληψη

Οξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξηείναι μια σπάνια αιτία τηςοξύςνεφρόβλάβη. Σε αυτή την αναφορά περίπτωσης, παρουσιάζουμε έναν ασθενή με έναοξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξηπου είχε απροσδόκητη ανάρρωση μετά από όψιμη επαναγγείωση της νεφρικής αρτηρίας. Ο ασθενής, ο οποίος είχε περιφερική αρτηριακή νόσο και μοναχικόςνεφρό, παρουσιάστηκε με οξεία νεφρική ανεπάρκεια λίγο μετά τη νοσηλεία για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

Η αιτία αρχικά θεωρήθηκε ότι ήταν η οξεία σωληναριακή νέκρωση, αλλά η εμμονή της υψηλής αρτηριακής πίεσης και η απουσία αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας υποδηλώνουν την παρουσία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ως πιθανή αιτία. Στην αξονική αγγειογραφία αποφράχθηκε η δεξιά νεφρική αρτηρία, με άπω επαναγγείωση λόγω παράπλευρων αγγείων. Η διαδικασία επαναγγείωσης, που πραγματοποιήθηκε 16 ημέρες μετά την εισαγωγή, οδήγησε σε πλήρη ανάκτηση της βασικής γραμμήςνεφρόλειτουργία.

Cistancheμπορεί να βελτιωθείνεφρόλειτουργίες και αποφυγήοξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξη.

Κάντε κλικ για να cistanche deserticola ma και Cistanche για οξεία νεφρική βλάβη

Ιστορικό

Οξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξηείναι μια ασυνήθιστη ασθένεια, με ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις που κυμαίνονται από τον κλασικό οξύ λαγόνιο πόνο με αιματουρία και αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) έως πολλά άλλα μη ειδικά χαρακτηριστικά όπως πυρετός, λευκοκυττάρωση, ναυτία, κοιλιακό άλγος, υπέρταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια .1, 2 Αυτές οι άτυπες εκδηλώσεις, μερικές φορές που σχετίζονται με συμπτώματα που σχετίζονται με άλλα όργανα, μπορεί να καθυστερήσουν τη διάγνωση. Επιπλέον, η τυπική εμφάνιση ενός νεφρικού εμφράγματος έχει τα ίδια κλινικά σημεία νεφρικού κολικού, μιας πολύ πιο συχνής νόσου. Επιπλέον, η παρουσίαση μπορεί να είναι διαφορετική ανάλογα με το αν η απόφραξη επηρεάζει τον κύριο κορμό ή έναν κλάδο της νεφρικής αρτηρίας και εάν επηρεάζει μια μονήρηνεφρόή ανεφρόμε ένα ετερόπλευρο λειτουργικό. Οι γνωστές αιτίες είναι διαφορετικές και περιλαμβάνουν θρομβοεμβολή στονεφρό(η πιο συχνή αιτία είναι η κολπική μαρμαρυγή), θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας, διαχωρισμός νεφρικής αρτηρίας, τραυματικά και ιατρογενή αίτια. 3

Υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία που υποστηρίζουν τη συγκεκριμένη διαχείρισηοξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξη, βασισμένη κυρίως σε μεμονωμένες αναφορές περιπτώσεων ή σειρές περιπτώσεων. Επιπλέον, συζητείται ο χρόνος της διαδικασίας επαναγγείωσης: αν και υπάρχει γενική συμφωνία ότι η πρώιμη θεραπεία οδηγεί σε χαμηλότερη ισχαιμική βλάβη, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για το επεμβατικό παράθυρο. Πολλές μελέτες έχουν αναφέρει καλά αποτελέσματα με την ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας ακόμη και μετά από παρατεταμένο ισχαιμικό χρόνο (με περιγραφόμενες περιπτώσεις πλήρους αποκατάστασης μετά από 31 ημέρες ανουρίας).

Παρουσίαση υπόθεσης

Ένας άνδρας 87- ετών προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με οξύ πνευμονικό οίδημα καιοξύςνεφρόβλάβη. Ο ασθενής ήταν σε πολύ καλές σωματικές και γνωστικές συνθήκες αλλά είχε πολλαπλές συννοσηρότητες. Το ιατρικό του ιστορικό περιελάμβανε αρτηριακή υπέρταση, περιφερική αγγειακή νόσο με προηγούμενη αγγειοπλαστική και στεντ των αγγείων των κάτω άκρων, σακχαρώδη διαβήτη ελεγχόμενο μόνο με δίαιτα και χρόνια νεφροαγγειοσκλήρωσηνεφρόνόσος. Είχε και μοναχικόνεφρόμετά από αριστερή νεφρεκτομή για καρκίνωμα νεφρού που υποβλήθηκε σε θεραπεία 20 χρόνια πριν, με αρχική τιμή κρεατινίνης 135 μmol/L, με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) 40 ml/min/1,73 m2 σύμφωνα με το ChronicΝεφρόΦόρμουλα Disease Epidemiology Collaboration (CKD EPI).

Πρόσφατα είχε εισαχθεί στη γενική ιατρική πτέρυγα για μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια λόγω νέας ταχυκαρδικής κολπικής μαρμαρυγής. Είχε λάβει θεραπεία με ενδοφλέβια διουρητικά, β-αναστολείς και ένα άμεσο από του στόματος αντιπηκτικό. Η κρεατινίνη του πλάσματος του τρεις ημέρες πριν από την έξοδο ήταν 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Μία ημέρα μετά το εξιτήριο, ο ασθενής επέστρεψε με οξεία έναρξη δύσπνοιας. Ο κορεσμός οξυγόνου ήταν 90 τοις εκατό με 2 L/min οξυγόνου. Η αρτηριακή πίεση (BP) και ο καρδιακός ρυθμός (HR) ήταν και οι δύο φυσιολογικοί (BP 135/85 mmHg και HR 75 bpm).

Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε σημεία πνευμονικού οιδήματος, με αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές. Η κρεατινίνη ορού ήταν αυξημένη στα 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), χωρίς ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες ή μεταβολική οξέωση. Δεν υπήρχε αιματουρία, ούτε μικροσκοπική ούτε μακροσκοπική. Υπερηχογραφική εξέταση του δεξιούνεφρόκαι της ουροδόχου κύστης απέκλεισε μια αποφρακτική αιτία και περιέγραψε ανεφρόμε μορφολογία και μέγεθος κατάλληλο για την ηλικία (100 × 51 mm).

Ο ασθενής εισήχθη στη γενική ιατρική πτέρυγα με ενδοφλέβια διουρητική θεραπεία, αλλά παρά τη θεραπεία αυτή παρέμεινε ανουρικός. Η άμεση από του στόματος αντιπηκτική αγωγή αντικαταστάθηκε από ενδοφλέβια θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Ως εκ τούτου, ο ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), για να ξεκινήσει η συνεχής αιμοδιήθηση. Μετά από 5 ημέρες συνεχούς θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, πέρασε σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση, με την επιμονή της ανουρίας. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του στη ΜΕΘ, η επαναλαμβανόμενη υπερηχογραφική αξιολόγηση απέκλεισε δομικές ανωμαλίες τουνεφρόκαι περιέγραψε την παρουσία αιμάτωσης στο νεφρικό χείλος, ενώ η περιφερική αγγείωση ήταν δύσκολο να δειγματιστεί.

Η ύποπτη διάγνωση ήταν οξεία σωληναριακή νέκρωση λόγω παρατεταμένης νεφρικής υποαιμάτωσης δευτερογενώς λόγω χαμηλής καρδιακής παροχής. Ο ασθενής στη συνέχεια μεταφέρθηκε στο νεφρολογικό τμήμα και συνέχισε διαλείπουσα αιμοκάθαρση τρεις φορές την εβδομάδα, χωρίς ούτε βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας ούτε αποκατάσταση της διούρησης.

Μετά από μερικές ημέρες, ο ασθενής παρουσίασε ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση (με τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης έως 190 mmHg), παρά την επανεισαγωγή του κατ' οίκον αντιυπερτασικού σχήματος, που αποτελείται από έναν ανταγωνιστή ασβεστίου και έναν άλφα-αναστολέα.

Ανθεκτική υπέρταση, που σχετίζεται μεοξύςνεφρόβλάβηκαι φλας πνευμονικό οίδημα, υποδηλώνουν την παρουσία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Ένα υπερηχογράφημα διπλής όψης έδειξε υποψία σοβαρής στένωσης της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας με στοματική επιτάχυνση και άπω μεταστενωτική ροή, υποδηλώνοντας σημαντική απόφραξη της ροής. Το αγγειόγραμμα CT, που αποκτήθηκε μόνο κατά τη διάρκεια της αρτηριακής φάσης, έδειξε απόφραξη της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας στην αρχή της από την αορτή (Εικ. 1) και έδειξε φυσιολογικού μεγέθουςνεφρόχωρίς σημεία οιδήματος, απουσία περινεφρικής διήθησης λίπους, με άπω άφιξη ραδιοσκιαγραφικής στους κλάδους της οπίσθιας αρτηρίας λόγω παράπλευρης αγγείωσης.

Η απόφαση να γίνει η αγγειοπλαστική ήταν μια πρόκληση. Τα στοιχεία που υποστήριζαν τη διαδικασία ήταν οι ενδείξεις παράπλευρης κυκλοφορίας στο CT αγγειογράφημα και η απουσία κλινικών ή έμμεσων ακτινολογικών ενδείξεων για νεφρικό έμφραγμα. Η αξονική τομογραφία θεωρήθηκε υποχρεωτική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη μελέτη της αγγειακής ανατομίας για τον ακριβή σχεδιασμό της αγγειοπλαστικής. Ο ασθενής δεν είχε ποτέ πόνο στα πλευρά πριν ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και η LDH ορού ήταν πάντα εντός εύρους. Επιπλέον, λόγω της πραγματικής απόφραξης της αρτηρίας, οι κίνδυνοι περαιτέρω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας ήταν χαμηλοί, ενώ τα οφέλη μιας έστω και μερικής αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας θα του επέτρεπαν να σταματήσει την αιμοκάθαρση και θα άλλαζε δραστικά. ποιότητα ζωής. Από την άλλη πλευρά, η απόφραξη του κύριου κορμού της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας για περισσότερες από 2 εβδομάδες άφησε πολύ λίγες ελπίδες για τεχνική επιτυχία της παρέμβασης και βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, υπήρχε διαδικαστικός κίνδυνος εμβολικών συμβάντων.

Μετά από διεπιστημονικές συζητήσεις μεταξύ των επεμβατικών ακτινολόγων, του νεφρολόγου, του αγγειολόγου, του ασθενούς και της οικογένειάς του, την 16η ημέρα της ανουρίας, αποφασίσαμε να κάνουμε τη νεφρική αγγειοπλαστική.

Θεραπευτική αγωγή

Η προκαταρκτική αορτική αρτηριογραφία επιβεβαίωσε την απόφραξη της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας, με άπω επαναγγείωση λόγω παράπλευρης κυκλοφορίας, με καθυστερημένη και ασθενή ενίσχυση σκιαγραφικού στο νεφρικό παρέγχυμα (Εικ. 2).

Μετά από επιλεκτικό καθετηριασμό της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας, η έγχυση σκιαγραφικού έδειξε μια ανεπαίσθητη ροή σκιαγραφικού στην αρτηρία. Η παρουσία της λεπτής ροής στη στένωση μας αποθάρρυνε να πραγματοποιήσουμε θρομβοαναρρόφηση καθώς θα μπορούσε να είχε αποσταθεροποιήσει την αθηρωματική πλάκα. Ωστόσο, ακόμη και αν υπήρχε ποσότητα φρέσκου θρόμβου, θα ήταν αμελητέα και δεν θα δικαιολογούσε μια προσπάθεια θρομβοαναρρόφησης. Λαμβάνοντας υπόψη την όλη κλινική εικόνα, η γνώμη μας ήταν ότι η αθηροσκληρωτική στένωση ήταν η κύρια πτυχή στην παθογένεση τουοξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξηκαι ότι η προσπάθεια επαναγγείωσης μας έπρεπε να επικεντρωθεί σε αυτό.

Η σοβαρή στένωση αντιμετωπίστηκε με άμεση τοποθέτηση στεντ με επεκτάσιμο με μπαλόνι στεντ 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, ΗΠΑ).

Τοποθετήσαμε έναν εισαγωγέα 6F 45 cm (CORDIS, θήκη εισαγωγής Brite-Tip), με καθετήρα καθοδήγησης 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Χρησιμοποιήσαμε ένα Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard τύπου 0035 ″ για να χορηγήσουμε τον καθετήρα καθοδήγησης και ένα σύρμα οδηγό 0014 ″ (Abbot, Hi-Torque Command ES) για να ξεπεράσουμε τη στένωση και να χορηγήσουμε το στεντ. Η αιμόσταση στο σημείο της μηριαίας αρτηριακής παρακέντησης λήφθηκε χρησιμοποιώντας μια συσκευή κλεισίματος (Terumo, Angio-Seal 6F).

Η αγγειογραφία που πραγματοποιήθηκε μετά τη διαδικασία έδειξε σωστή τοποθέτηση του stent με φυσιολογική ροή σκιαγραφικού μέσου μέσω της νεφρικής αρτηρίας και μερικά μικρά ελαττώματα πλήρωσης σε έναν από τους ενδοπαρεγχυματικούς κλάδους, πιθανώς λόγω περιφερικής εμβολής (Εικ. 3). Συνεπώς, η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με κλοπιδογρέλη προστέθηκε στο από του στόματος αντιπηκτικό.

Αποτέλεσμα και παρακολούθηση

Την πρώτη ημέρα μετά τη διαδικασία, ο ασθενής ανέκτησε επαρκή παραγωγή ούρων, η κρεατινίνη ορού άρχισε να μειώνεται και η διαλείπουσα αιμοκάθαρση μπορούσε να ανασταλεί.

Τις επόμενες ημέρες, η αρτηριακή πίεση ομαλοποιήθηκε, επιτρέποντάς μας να σταματήσουμε την αντιυπερτασική θεραπεία. Στη συνέχεια, ο ασθενής εξήλθε από το νοσοκομείο 10 ημέρες μετά τη διαδικασία, με κρεατινίνη 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Προγραμματίστηκε μια επίσκεψη παρακολούθησης σε εξωτερικούς ασθενείς ένα μήνα μετά την έξοδο. Στον κλινικό έλεγχο, ήταν ασυμπτωματικός, με φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς καμία αντιυπερτασική θεραπεία και κρεατινίνη ορού 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Μια επακόλουθη παρακολούθηση σχεδόν έξι μήνες μετά τη διαδικασία έδειξε κρεατινίνη 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) και ο ασθενής δεν χρειαζόταν ακόμα καμία αντιυπερτασική θεραπεία.

Συζήτηση

Αν και ο ρόλος του stenting νεφρικής αρτηρίας στην αθηροσκληρωτική νεφρική νόσο έχει επαναξιολογηθεί με την πάροδο του χρόνου, 9–11 επιφυλάσσοντας τη διαδικασία σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς,επαναγγείωσηδιαδικασίες στην οξεία κατάσταση πρέπει ακόμη να ληφθούν υπόψη όταν ο σκοπός τηςνεφρόλαμβάνεται υπόψη η διάσωση.

Σε οξείες ρυθμίσεις, ο συγχρονισμός είναι επιτυχήςεπαναγγείωσηείναι ασαφές, αλλά υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις όπου μια καθυστερημένη παρέμβαση οδήγησε σε πλήρη ανάρρωση. 4 –8 Μπορεί να υποτεθεί ότι στονεφρό, όπως στον εγκέφαλο ή την καρδιά, υπάρχει μια περιοχή «ισχαιμικού ημισφαίρου», της οποίας η επέκταση και η χρονική διάρκεια εξαρτάται από διαφορετικούς παράγοντες.

Στην περίπτωση αυτή, πιστεύουμε ότι η προϋπάρχουσα χρόνια αθηροσκληρωτική νόσος, με πιθανή υποκείμενη σοβαρή στένωση της νεφρικής αρτηρίας, οδήγησε σε παράπλευρη κυκλοφορία που κατάφερε να διατηρήσει τη βιωσιμότητα του οργάνου μέχρι τη θεραπεία.

Μερικές μελέτες έδειξαν ότι σε ασθενείς με αιφνίδια ισχαιμία ενός υγιούςνεφρό(π.χ. εμβολική ή τραυματική απόφραξη) η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας είναι μη αναστρέψιμη, με ταχεία εξέλιξη της ισχαιμίας πριν γίνει οποιαδήποτε θεραπεία. Από την άλλη πλευρά, σε ασθενείς με θρομβωτική απόφραξη ενός στενωμένου αγγείου (στο πλαίσιο μιας αθηροσκληρωτικής νεφρικής νόσου), η νεφρική λειτουργία έχει περισσότερες πιθανότητες να αποκατασταθεί, ανεξάρτητα από την καθυστέρηση στη διάγνωση και τη θεραπεία.13

Η θρομβωτική απόφραξη εμφανίζεται συχνότερα σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, όπως πιθανότατα συνέβη στον ασθενή μας. Αυτοί οι ασθενείς έχουν παράπλευρη κυκλοφορία μέσω ανά πυελικά, περιουρητηρικά και καψικά αγγεία, τα οποία αναπτύσσονται κατά την εξέλιξη της στένωσης.14 Επομένως, όταν εμφανίζεται απόφραξη, αυτές οι παράπλευρες ουσίες διατηρούν μια νεφρική ροή αίματος που μπορεί να βελτιώσει την ανοχή στην ισχαιμική βλάβη, διατηρώντας τη νεφρική βιωσιμότητα. Μια άλλη ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι το γεγονός ότιεπαναγγείωσημετάοξύςνεφρώναρτηρία έμφραξησενεφρόΟι ασθενείς με μεταμόσχευση έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας, παρά τον σχετικά σύντομο ισχαιμικό χρόνο, ενισχύοντας τη σημασία της παράπλευρης ή καψικής αγγείωσης.

συμπέρασμα

Συμπερασματικά, η επεμβατική ακτινολογία στοοξύςνεφρώναρτηρίαέμφραξηθα πρέπει να συζητηθεί για τον στόχο τουνεφρόδιάσωσης, ακόμη και σε συνθήκες παρατεταμένης ισχαιμίας. Υπό επιλεγμένες συνθήκες, όπως η παρουσία προϋπάρχουσας στένωσης, ηνεφρόμπορεί να ανεχθεί παρατεταμένο χρόνο ισχαιμίας καιεπαναγγείωσημπορεί να αποκαταστήσει τη νεφρική λειτουργία. Προτείνουμε τη συζήτηση κάθε περίπτωσης σε μια διεπιστημονική συνάντηση, εξισορροπώντας τους κινδύνους και τα οφέλη του αεπαναγγείωσηεπιχειρήσει, γνωρίζοντας ότι υπάρχουν επιτυχείς αναφορές μετά από έως και 31 ημέρες ανουρίας.

βιβλιογραφικές αναφορές

Η πηγή είναι από τους Ilaria Giordani et al στο Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021