Μέρος 1: Η δοκιμή starmen δείχνει ότι η εναλλασσόμενη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη είναι ανώτερη από τη διαδοχική θεραπεία με τακρόλιμους και ριτουξιμάμπη στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια

Μέρος 1: Η δοκιμή STARMEN δείχνει ότι η εναλλασσόμενη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη είναι ανώτερη από τη διαδοχική θεραπεία με tacrolimus και rituximab στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Gema Ferna'ndez-Juarez, και ect.

Ένα κυκλικό κορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδητο σχήμα συνιστάται για ασθενείς μεπρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθειασε υψηλό κίνδυνο εξέλιξης. Υποθέσαμε ότι η διαδοχική θεραπεία με τακρόλιμους καιrituximabείναι ανώτερη από την κυκλική εναλλασσόμενη θεραπεία μεκορτικοστεροειδήκαικυκλοφωσφαμίδηστην πρόκληση επίμονης ύφεσης σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό δοκιμάστηκε σε μια τυχαιοποιημένη, ανοιχτή ελεγχόμενη δοκιμή με 86 ασθενείς μεπρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθειακαι επίμονο νεφρωσικό σύνδρομο μετά από παρακολούθηση έξι μηνών και ανατέθηκε σε 43 ο καθένας να λάβει εξάμηνη κυκλική θεραπεία με κορτικοστεροειδή καικυκλοφωσφαμίδηή διαδοχική θεραπεία μετακρόλιμους(πλήρης δόση για έξι μήνες και μείωση για άλλους τρεις μήνες) καιrituximab(ένα γραμμάριο τον έκτο μήνα). Η κύρια έκβαση ήταν η πλήρης ή μερική ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου στους 24 μήνες. Αυτό το σύνθετο αποτέλεσμα εμφανίστηκε σε 36 ασθενείς (83,7 τοις εκατό) στο κορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα και 25 ασθενείς (58,1 τοις εκατό ) στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (σχετικός κίνδυνος 1,44, διάστημα εμπιστοσύνης 95 τοις εκατό 1,08 έως 1,92). Πλήρης ύφεση στους 24 μήνες σημειώθηκε σε 26 ασθενείς (60 τοις εκατό) στην ομάδα κορτικοστεροειδών-κυκλοφωσφαμίδης και σε 11 ασθενείς (26 τοις εκατό) στην ομάδατακρόλιμους-ριτουξιμάμπηγκρουπ (2,36; 1,34 έως 4,16). Οι τίτλοι αντι-PLA2R έδειξαν σημαντική μείωση και στις δύο ομάδες, αλλά το ποσοστό των θετικών σε αντι-PLA2R ασθενών που πέτυχαν ανοσολογική ανταπόκριση (εξάντληση των αντισωμάτων αντι-PLA2R) ήταν σημαντικά υψηλότερο στους τρεις και έξι μήνες στο κορτικοστεροειδές.κυκλοφωσφαμίδηομάδα (77 τοις εκατό και 92 τοις εκατό , αντίστοιχα), σε σύγκριση με τοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (45 τοις εκατό και 70 τοις εκατό, αντίστοιχα). Υποτροπές εμφανίστηκαν σε έναν ασθενή στο κορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και τρεις ασθενείς στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν παρόμοιες και στις δύο ομάδες. Έτσι, η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ύφεση που προκαλείται από κυκλοφωσφαμίδη σε σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό ασθενών μεπρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθειααπότακρόλιμους-ριτουξιμάμπη.

Kidney International (2021) 99, 986–998;

j.kint.2020.10.014

κιστανάκιμπορεί να θεραπεύσεινεφρόνόσοςβελτιώσεινεφρική λειτουργία

ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ:νεφρική λειτουργία, Νεφρική Νόσος, νεφρική νόσο τελικού σταδίου, οξεία νεφρική βλάβη, χρόνια νεφρική νόσος, πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια, rituximab, κορτικοστεροειδή, κυκλοφωσφαμίδη

Πνευματικά δικαιώματα ª 2020, International Society of Nephrology. Δημοσιεύτηκε από την Elsevier Inc. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοιχτής πρόσβασης με την άδεια CC BY-NC-ND

Πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια(PMN) είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες του νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες.¹Στο 70 τοις εκατό -80 τοις εκατό των περιπτώσεων, η νόσος προκαλείται από αυτοαντισώματα που στοχεύουν τον υποδοχέα φωσφολιπάσης Α2 (PLA2R) που εκφράζεται σε ποδοκύτταρα και 3 τοις εκατό -5 τοις εκατό από αυτοαντισώματα έναντι του τομέα 7Α που περιέχει θρομβοσπονδίνη τύπου 1 (THSD7A).^2–4 Αυθόρμητη ύφεση εμφανίζεται στο ένα τρίτο των ασθενών,⁵και επομένως συνιστάται μια περίοδος παρατήρησης τουλάχιστον 6 μηνών.^6–8Αντίθετα, περίπου το 50 τοις εκατό των περιπτώσεων με επίμονο νεφρωσικό σύνδρομο τελικά εξελίσσεται σενεφρική νόσο τελικού σταδίου, και συνιστάται ανοσοκατασταλτική θεραπεία για αυτούς τους ασθενείς.

Επιμένει η διαμάχη σχετικά με τον πιο αποτελεσματικό τύπο ανοσοκατασταλτικού σχήματος. Το 2012Νεφρική Νόσος: Οι οδηγίες βελτίωσης των παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) για τη σπειραματονεφρίτιδα συνιστούσαν ένα 6-μηνιαίο κυκλικό σχήμα εναλλασσόμενων αλκυλιωτικών παραγόντων (συνήθης κυκλοφωσφαμίδη) συνκορτικοστεροειδήγια ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης, καθώς ήταν το μόνο θεραπευτικό σχήμα που αποδείχθηκε αποτελεσματικό στην πρόληψηνεφρική νόσο τελικού σταδίου. ^8–12Ωστόσο, δεδομένου του σημαντικού αριθμού σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με αθροιστικές δόσεις αλκυλιωτικών παραγόντων, εισήχθησαν εναλλακτικές θεραπείες. Αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη καιτακρόλιμους) έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στην πρόκληση ύφεσης του νεφρωσικού συνδρόμου σε περίπου 70 τοις εκατό των ασθενών.^13,14Ωστόσο, ο κύριος περιορισμός αυτών των φαρμάκων είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά τη διακοπή. Μια μελέτη παρατήρησης βρήκε μείωση στα ποσοστά υποτροπής ότανrituximabχορηγήθηκε τη στιγμή της μείωσης της κυκλοσπορίνης ήτακρόλιμους, ¹⁵ και μια πιλοτική μελέτη ανέφερε ενθαρρυντικά αποτελέσματα συνδυασμένης θεραπείας με κυκλοσπορίνη συνrituximabσε ασθενείς με ΡΜΝ υψηλού κινδύνου.¹⁶

Συνιστάται ανοσοκατασταλτική θεραπεία γιανεφρική νόσο τελικού σταδίουκαιπρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια.

Πιο πρόσφατα, η αποτελεσματικότητα τουrituximabΗ μονοθεραπεία έχει λάβει μεγάλη προσοχή.¹⁷ Μία μόνο δόση τουrituximabπροτάθηκε να είναι αποτελεσματικό για την πρόκληση ύφεσης σε μια ομάδα παρατήρησης,¹⁸ αν και, σε πρόσφατες κλινικές δοκιμές, χρειάζονταν υψηλότερες δόσεις για βέλτιστη αποτελεσματικότητα.^19–21Πράγματι, η ανώτερη αποτελεσματικότητα τουrituximabέναντι κυκλοσπορίνης στο πρόσφατο MENTOR (Μεμβρανώδης ΝεφροπάθειαΔίκη τουRituximab) η μελέτη επιτεύχθηκε χρησιμοποιώντας συνολική δόση 4 grituximab.²⁰

Η ανάγκη για κατ' ιδίαν δοκιμές που συγκρίνουν την 6-μηνιαία κυκλική εναλλασσόμενη θεραπεία μεκορτικοστεροειδήκαικυκλοφωσφαμίδημε τις νεότερες θεραπευτικές εναλλακτικές λύσεις (αναστολείς καλσινευρίνης,rituximab) τονίστηκε σε πρόσφατο συνέδριο του KDIGO.²² Σχεδιάσαμε το STARMEN (Διαδοχική Θεραπεία μεΤακρόλιμουςκαιRituximabΕναλλακτικάΚορτικοστεροειδήκαιΚυκλοφωσφαμίδησε PMN) μελέτη για τη σύγκριση της κυκλικής εναλλασσόμενης θεραπείας τουκορτικοστεροειδήκαικυκλοφωσφαμίδημε διαδοχική επεξεργασία τουτακρόλιμουςκαιrituximabστην πρόκληση και διατήρηση ύφεσης του νεφρωσικού συνδρόμου για έως και 24 μήνες. Επιπλέον, μελετήσαμε την εμφάνιση υποτροπών μετά την ύφεση και τον ρόλο των αυτοαντισωμάτων anti-PLA2R για τη θεραπεία.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ασθενείς

Από τον Ιούνιο του 2014 έως τον Ιούνιο του 2017, 130 ασθενείς αξιολογήθηκαν ως προς την καταλληλότητά τους, εκ των οποίων 44 (33 τοις εκατό ) αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Οι κύριοι λόγοι για την αποτυχία του προσυμπτωματικού ελέγχου ήταν η μη τήρηση των κριτηρίων επιλεξιμότητας (21 ασθενείς), η απροθυμία να συμμετάσχουν στη μελέτη (14 ασθενείς) και η διάγνωση μιας δευτερεύουσας αιτίαςμεμβρανώδης νεφροπάθεια(9 ασθενείς). Οι υπόλοιποι 86 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια καταλληλότητας χωρίστηκαν τυχαία στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα (43 ασθενείς) ή τοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (43 ασθενείς) (Εικόνα 1). Όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα 1, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά την έναρξη. Τα αποθηκευμένα δείγματα ορού στην αρχή ήταν διαθέσιμα σε 69 ασθενείς και το anti-PLA2R ήταν θετικό σε 53 (77 τοις εκατό ). Οι αναλύσεις ευαισθησίας δεν έδειξαν διαφορές κατά την έναρξη μεταξύ των θετικών σε αντι-PLA2R και των αρνητικών ασθενών με αντι-PLA2R ούτε μεταξύ ασθενών με ή χωρίς προσδιορισμούς αντι-PLA2R κατά την έναρξη (Συμπληρωματικοί πίνακες S1 και S2). Ένας ασθενής ήταν θετικός σε αντι-THSD7A. Οι βιοψίες νεφρού πραγματοποιήθηκαν 8 (εύρος, 6–18) μήνες πριν από την τυχαιοποίηση. Εβδομήντα τρεις ασθενείς (85 τοις εκατό) είχαν de novo PMN και 13 (15 τοις εκατό) υποτροπιάζον PMN (Πίνακας 1).

Όλοι οι ασθενείς έλαβαν τουλάχιστον 1 μήνα από την καθορισμένη θεραπευτική παρέμβαση. Δύο ασθενείς στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα (4,6 τοις εκατό ) και 6 (13,9 τοις εκατό ) στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηη ομάδα διέκοψε την παρέμβαση (Εικόνα 1). Τα υπόλοιπα 41 στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 37 στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα) έλαβε την πλήρη παρέμβαση. Οι ασθενείς που ανατέθηκαν στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηη ομάδα έλαβε μια διάμεση δόση από του στόματος μεθυλπρεδνιζολόνης {{0}},49 ± 0,05 mg/kg/ημέρα τους μήνες 1, 3 και 5, με συνολική αθροιστική δόση 3,4±0,9 γρ. Η συνολική αθροιστική δόση της ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζολόνης ήταν 8,2 ± 1,4 g. Η συνολική αθροιστική δόση τουκυκλοφωσφαμίδηήταν 10 ± 3,5 g. Δόσεις και επίπεδα αίματος τουτακρόλιμουςστοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα παρουσιάζονται στον Συμπληρωματικό Πίνακα S3. Τρεις ασθενείς αυτής της ομάδας έλαβαν μια δεύτερη δόσηrituximab(0.5 g σε 2 ασθενείς, 1 g σε 1 ασθενή) στους μήνες 12, 12 και 18, αντίστοιχα, και άλλοι 2 έλαβαν επιπλέον δόσειςτακρόλιμουςπέρα από τον 9ο μήνα.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης μετά το τέλος της παρέμβασης που είχε ανατεθεί, 5 ασθενείς σε κάθε ομάδα μετατράπηκαν σε παρέμβαση εκτός μελέτης λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας της αντιστοιχισμένης θεραπείας. Στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα, 2 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία μεrituximabτον μήνα 14, έλαβαν 2 ασθενείςτακρόλιμουςαπό τον μήνα 18, και 1 ασθενής κυκλοσπορίνη από τον μήνα¹⁶. Στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα, οι 5 ασθενείς έλαβαν μια 6-μηνιαία κυκλική θεραπεία με κορτικοστεροειδή καικυκλοφωσφαμίδητον μήνα 12 (2 ασθενείς), τον μήνα 14 (2 ασθενείς) ή τον μήνα 21 (1 ασθενής). Όλοι οι ασθενείς που μετατράπηκαν σε παρέμβαση χωρίς μελέτη θεωρήθηκαν ότι δεν ανταποκρίθηκαν (Εικόνα 1). Η παρακολούθηση ολοκληρώθηκε σε όλους τους 86 εγγεγραμμένους ασθενείς.

Πρωτογενής έκβαση Τριάντα έξι ασθενείς (83,7 τοις εκατό ) στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 25 ασθενείς (58,1 τοις εκατό ) στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηΗ ομάδα είχε πρωταρχικό αποτέλεσμα πλήρους/μερικής ύφεσης στους 24 μήνες (σχετικός κίνδυνος [RR] 1,44, 95 τοις εκατό διάστημα εμπιστοσύνης [CI] 1,08 έως 1,92) (Πίνακας 2, Εικόνα 2α). Η ανάλυση ανά πρωτόκολλο επιβεβαίωσε σημαντικές διαφορές στο πρωτογενές αποτέλεσμα μεταξύ των ομάδων: 35 από 41 (85 τοις εκατό ) στηνκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 22 από 37 (59 τοις εκατό ) στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (RR 1,44, 95 τοις εκατό CI 1,07 έως 1,93) (Πίνακας 2). Η διαφορά στον αριθμό των ασθενών με πλήρη ή μερική ύφεση και στις δύο ομάδες ήταν ήδη σημαντική τον 3ο μήνα και διατηρήθηκε σε όλη τη διάρκεια της μελέτης (Πίνακας 2, Εικόνα 2α).

Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3 και στο Σχήμα 2β, 26 ασθενείς (60 τοις εκατό) στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα πέτυχε πλήρη ύφεση στους 24 μήνες. Στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα, 11 ασθενείς (26 τοις εκατό ) πέτυχαν πλήρη ύφεση στους 24 μήνες (RR 2,36, 95 τοις εκατό CI 1,34 έως 4,16).

Μια τάση για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα τουκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηΗ θεραπεία βρέθηκε σε διαφορετικές μη προκαθορισμένες υποομάδες που ορίζονται από τις βασικές τιμές πρωτεϊνουρίας, λευκωματίνης ορού, κρεατινίνης ορού και επίπεδα anti-PLA2R. και ηλικία, αν και δεν βρέθηκαν διαφορές σε γυναίκες ασθενείς (Συμπληρωματικό Σχήμα S1). Όταν τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών συγκρίθηκαν μεταξύ εκείνων που πέτυχαν πλήρη/μερική ύφεση και εκείνων χωρίς ανταπόκριση, παρατηρήθηκε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ανδρών (80 τοις εκατό έναντι 57 τοις εκατό) και σημαντικά υψηλότερη πρωτεϊνουρία μεταξύ των μη ανταποκρινόμενων (Συμπληρωματικός Πίνακας S4).

Secondary outcomes

Η πρωτεϊνουρία μειώθηκε από μια διάμεση τιμή 7,4 g/24 h (διατεταρτημόριο εύρος 4,8–11,3) κατά την έναρξη σε 0,35 g/24 h (0.2–9) στους 24 μήνες στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και από 7,4 g/24 h (6,7–11,6) κατά την έναρξη έως 1 g/24 h (0.3–3,3) στους 24 μήνες στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (διαφορά μεταξύ ομάδων P ¼ 0.005) (Εικόνα 3α, Συμπληρωματικός Πίνακας S5). Η λευκωματίνη ορού αυξήθηκε από μια μέση τιμή 2,6 ± 0,1 g/dl κατά την έναρξη σε 4 ± 0,1 g/dl στους 24 μήνες στο κορτικοστεροειδήκυκλοφωσφαμίδηομάδα και από 2,6 ± 0,1 g/dl κατά την έναρξη έως 3,9±0.1 g/dl στους 24 μήνες σετακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (διαφορά μεταξύ ομάδων P ¼ 0.2) (Εικόνα 3β, Συμπληρωματικός Πίνακας S5). Υπήρχε μια μη σημαντική τάση για υψηλότερες τιμές του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) στοκορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα παρά στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα καθ' όλη τη διάρκεια της παρακολούθησης (Εικόνα 3γ, Συμπληρωματικός Πίνακας S6). Στους 24 μήνες, ο αριθμός των ασθενών με μεγαλύτερη ή ίση με 50 τοις εκατό αύξηση της αρχικής κρεατινίνης ορού ήταν 1 (2 τοις εκατό)κορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 5 (12 τοις εκατό ) στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (P ¼ 0.2). Οι αριθμοί των ασθενών με διατηρημένανεφρική λειτουργία(eGFR Μεγαλύτερο ή ίσο με 45 ml/min ανά 1,73 m2) στους 24 μήνες ήταν 40 (93 τοις εκατό) στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 37 (86 τοις εκατό ) στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (P ¼ 0.48). Ο μόνος ασθενής που αναπτύχθηκενεφρική νόσο τελικού σταδίουήταν ένας 73-χρονος άνδρας που είχε ανατεθεί στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα. Τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας αποκλείστηκε από τη μελέτη λόγω επίμονης μαζικής πρωτεϊνουρίας και φθίνουσαςνεφρική λειτουργίακαι άλλαξε σεrituximab(2 δόσεις του 1 g, με διαφορά 15 ημερών). Δεν παρατηρήθηκε ανταπόκριση και η χρόνια αιμοκάθαρση ξεκίνησε 16 μήνες μετά την τυχαιοποίηση.

Τα επίπεδα αντι-PLA2R έδειξαν σημαντική μείωση και στις δύο ομάδες (Πίνακας 4, Εικόνα 3α). Τα ποσοστά των θετικών σε αντι-PLA2R ασθενών που πέτυχαν ανοσολογική ανταπόκριση στους 3 και 6 μήνες ήταν σημαντικά υψηλότερα στουςκορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα (77 τοις εκατό και 92 τοις εκατό , αντίστοιχα) από ό, τι στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (45 τοις εκατό και 70 τοις εκατό , αντίστοιχα) (Πίνακας 4). Οι περισσότεροι ασθενείς (80 τοις εκατό ) που πέτυχαν ανοσολογική ανταπόκριση κατά τη διάρκεια της μελέτης παρουσίασαν ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου στους 24 μήνες. Η ανοσολογική απόκριση στους 3 μήνες (P ¼ 0,036) και στους 6 μήνες (P ¼ 0,005) συσχετίστηκε με ύφεση στους 24 μήνες. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν εμφάνισαν βραδύτερη μείωση των επιπέδων anti-PLA2R και σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό ανοσολογικών αποκρίσεων, σε σύγκριση με ασθενείς που πέτυχαν πλήρη ή μερική ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου (Συμπληρωματικός Πίνακας S7).

Ένας στους 36 ασθενείς (2,7 τοις εκατό) στοκορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα και 3 από τους 25 ασθενείς (12 τοις εκατό ) στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηη ομάδα που είχε επιτύχει μερική ύφεση παρουσίασε υποτροπή (Συμπληρωματικός Πίνακας S8). Οι 3 υποτροπές στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηη ομάδα εμφανίστηκε τον 12ο μήνα, 3 μήνες μετάτακρόλιμουςδιακοπή. Δύο από αυτά εμφανίστηκαν σε ασθενείς με θετικούς αντι-PLA2R που είχαν φτάσει σε ανοσολογική απόκριση τον 6ο μήνα και δεν συνοδεύονταν από επανεμφάνιση αντισωμάτων αντι-PLA2R. Η υπόλοιπη υποτροπή εμφανίστηκε σε έναν ασθενή στον οποίο τα αντισώματα anti-PLA2R δεν είχαν μετρηθεί κατά την έναρξη.Τακρόλιμουςεπανεκκινήθηκε σε 2 ασθενείς και ο άλλος υποβλήθηκε σε θεραπείαrituximab. Η υποτροπή στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηη ομάδα εμφανίστηκε τον μήνα 9 σε έναν αντι-PLA2R – έναν θετικό ασθενή που είχε επιτύχει ανοσολογική ανταπόκριση τον μήνα 3. Σε αυτή την περίπτωση, η υποτροπή συνοδεύτηκε από επανεμφάνιση αντισωμάτων anti-PLA2R και ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία μετακρόλιμους.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Όλοι οι ασθενείς εκτός από 6 (1 από τοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα και 5 από τοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα) είχε τουλάχιστον 1 ανεπιθύμητη ενέργεια (Πίνακας 5). Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν χαμηλής (345, 84 τοις εκατό ) ή μέτριας (56, 13 τοις εκατό ) σοβαρότητας, αλλά¹⁷ (4 τοις εκατό ) ήταν σοβαροί. Υπήρχαν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ανά ασθενή στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα παρά στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (P ¼ 0.04). Περισσότεροι ασθενείς στο κορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα είχε λευκοπενία και σύνδρομο Cushing, ενώοξεία νεφρική βλάβη, η υπερκαλιαιμία, η διάρροια και ο περιφερικός τρόμος ήταν συχνότερα στουςτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα. Υπήρχε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας λευκοπενίας και της ανάπτυξης λοιμώξεων, τόσο στη συνολική κοόρτη της δοκιμής όσο και σε κάθε ομάδα θεραπείας (P < 0.0001="" για="" τη="" συνολική="" ομάδα="" και="">κυκλοφωσφαμίδηομάδα, P ¼ 0.041 για την τακρόλιμους/rituximabομάδα). Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν εντός των πρώτων 9 μηνών της δοκιμής (304 από 409, 74 τοις εκατό), αλλά μόνο 5 από τις 17 σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν εντός αυτής της περιόδου.

Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη συχνότητα των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των ομάδων. Η μόνη περίπτωση σοβαρήςοξεία νεφρική βλάβησημειώθηκε στοτακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα, ενώ 4 από τις 5 σοβαρές λοιμώξεις σημειώθηκαν στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα. Τρεις περιπτώσεις καρκίνου αναφέρθηκαν, αν και κανένα από αυτά δεν θεωρήθηκε ότι σχετίζεται με τη θεραπεία που έλαβε. Δύο καρκίνοι εμφανίστηκαν στοκορτικοστεροειδέςκυκλοφωσφαμίδηομάδα (γαστρικό αδενοκαρκίνωμα και καρκίνωμα μαστού, που ανιχνεύθηκαν στους 12 και 11 μήνες, αντίστοιχα) και 1 στηντακρόλιμους-ριτουξιμάμπηομάδα (καρκίνωμα ορθού, ανιχνεύθηκε σε 1 μήνα). Το Anti-PLA2R ήταν θετικό κατά την έναρξη στους 3 ασθενείς με καρκίνο. Τη στιγμή της ανίχνευσης του όγκου, οι 2 ασθενείς στοκορτικοστεροειδές-κυκλοφωσφαμίδηομάδα ήταν σε κλινική ύφεση.

Cistancheμπορεί να ωφεληθείπρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια.

Κάντε κλικΕΔΩγια το Μέρος 2