Νέα πρόοδος στη διάγνωση και τη θεραπεία της ισχαιμικής νεφρικής νόσου το 2022

Η αιμορραγική νεφρική νόσος αναφέρεται στη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) στην οποία η σοβαρή στένωση νεφρικής αρτηρίας (70 τοις εκατό έως 75 τοις εκατό) ή απόφραξη προκαλεί σημαντική μείωση της νεφρικής ροής αίματος, σοβαρή νεφρική ισχαιμία και προοδευτική βλάβη στη νεφρική λειτουργία. Οι κλινικές εκδηλώσεις της σοβαρής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι κυρίως η νεφρική υπέρταση και η ισχαιμική νεφρική νόσος. Τα δύο συχνά συνυπάρχουν, αλλά μπορούν να υπάρχουν και ανεξάρτητα. Επιπλέον, μπορεί επίσης να προκαλέσει κλινικές εκδηλώσεις όπως οξύ πνευμονικό οίδημα και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Η αιτιολογία της ισχαιμικής νεφρικής νόσου

Η πιο κοινή αιτία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι οι αθηροσκληρωτικές βλάβες (περίπου 90 τοις εκατό), ακολουθούμενη από ινομυϊκή δυσπλασία (περίπου 10 τοις εκατό) και περίπου το 1 τοις εκατό προκαλείται από αρτηρίτιδα Takayasu. Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν νεφρικό ανεύρυσμα, ανατομή νεφρικής αρτηρίας, εξωαγγειακή συμπίεση και απόφραξη νεφρικής αρτηρίας σε αλλογενή μεταμόσχευση νεφρού. Η αθηροσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας είναι συχνή στους ηλικιωμένους και οι ασθενείς συχνά έχουν παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, όπως το ανδρικό φύλο, η παχυσαρκία, η υπερχοληστερολαιμία, ο διαβήτης, το κάπνισμα και η υψηλή αρτηριακή πίεση. Η ινομυϊκή δυσπλασία και η αρτηρίτιδα Takayasu είναι πιο συχνές στις γυναίκες. Σύμφωνα με τις τρέχουσες αναφορές, ο επιπολασμός της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ανέρχεται σε 1 τοις εκατό έως 3 τοις εκατό στους υπερτασικούς πληθυσμούς και έως και 20 τοις εκατό στους δευτεροπαθείς υπερτασικούς πληθυσμούς.

Κάντε κλικ για να αγοράσετε Cistanche για νεφρική νόσο

Atherosclerotic renal artery stenosis is present in approximately 0.5% of patients and 5.5% of CKD patients in the US Medicare database. A foreign study using vascular ultrasound for diagnosis found that 6.8% of hypertensive patients aged >65 ετών είχε στένωση νεφρικής αρτηρίας. Ωστόσο, δεδομένου ότι οι ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας είναι συνήθως ασυμπτωματικοί ή χωρίς σοβαρή υπέρταση, είναι εύκολο να μην γίνει διάγνωση και να γίνει λάθος διάγνωση, με αποτέλεσμα ο πραγματικός επιπολασμός μπορεί να υποτιμηθεί. Ως εκ τούτου, είναι πολύ σημαντικό να εντοπιστούν ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας πρώιμα στον πληθυσμό υψηλού κινδύνου και να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Κλινική διάγνωση ισχαιμικής νεφρικής νόσου

Η διάγνωση της αγγειακής στένωσης σε ασθενείς με ισχαιμική νεφρική νόσο βασίζεται σε απεικονιστικές μελέτες. Η νεφρική αρτηριογραφία είναι ο «χρυσός δείκτης» για την παραδοσιακή διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, αλλά η εξέταση είναι επεμβατική και η εφαρμογή σκιαγραφικού μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη. Ως εκ τούτου, χρησιμοποιείται κυρίως για ασθενείς που σχεδιάζουν να υποβληθούν σε παρέμβαση νεφρικής αρτηρίας ταυτόχρονα. Το υπερηχογράφημα διπλής όψης, η αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού ενισχυμένη με σκιαγραφικό παράγοντα (MRA) και η αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης χρησιμοποιούνται επίσης ευρέως στην κλινική διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, αλλά η ευαισθησία και η ειδικότητα της συνηθισμένης υπερηχογραφικής διάγνωσης είναι περιορισμένες, ενώ οι δύο τελευταίες Αυτή η μέθοδος εξέτασης πρέπει να εφαρμόζεται σε σκιαγραφικό μέσο ιωδίου και σκιαγραφικό γαδολινίου και υπάρχει κίνδυνος νεφρικής βλάβης και νεφρογόνου συστηματικής σκλήρυνσης, επομένως θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή ή ακόμη και να αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Επί του παρόντος, νέες, ασφαλείς και μη επεμβατικές μέθοδοι απεικονιστικής εξέτασης προωθούνται και εφαρμόζονται συνεχώς κλινικά. Το 2017, η συναίνεση των κινέζων εμπειρογνωμόνων για τη διάγνωση και τη θεραπεία της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας πρότεινε ότι η MRA χωρίς σκιαγραφικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εξέταση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, αλλά αυτή η τεχνική απεικόνισης διαταράσσεται πολύ από τη ροή του αίματος και την εντερική οδό και συχνά υπερβάλλει το βαθμό της στένωσης. Με τη συνεχή βελτιστοποίηση των αλληλουχιών σάρωσης, μια πρόσφατη ξένη μελέτη με το μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος μέχρι στιγμής συνέκρινε την ακρίβεια της MRA χωρίς σκιαγραφικό με MRA ενισχυμένης με σκιαγραφικό στη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας χρησιμοποιώντας 3D κατασταλμένη από λίπος ανάκτηση αναστροφής εισροής ισορροπημένη Ακολουθία SSFP. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα δύο είχαν εξαιρετική συνέπεια, γεγονός που επιβεβαίωσε περαιτέρω την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής στη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Επιπλέον, το 2021, η «Συμφωνία εμπειρογνωμόνων της Κίνας για τη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας με υπερήχους» συνέστησε ότι η τεχνολογία υπερήχων ενισχυμένης με σκιαγραφικό, η οποία είναι πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση ροής αίματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ασθενών με στένωση νεφρικής αρτηρίας που δεν ικανοποιημένος με την υπερηχογραφική εξέταση ρουτίνας. Το 2022, δημοσιεύθηκαν αρκετές μελέτες για την εφαρμογή του υπερήχου με σκιαγραφικό στη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας στο εσωτερικό και στο εξωτερικό. Ο συγγραφέας ανέφερε ότι 85 ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας έλαβαν υπέρηχο με σκιαγραφικό και νεφρική αρτηριογραφία. Σε σύγκριση με τη διαγνωστική νεφρική αγγειογραφία «χρυσού δείκτη», η διαγνωστική ευαισθησία του υπερηχογραφήματος με σκιαγραφικό ήταν 95,7 τοις εκατό και η θετική προγνωστική αξία ήταν 91,7 τοις εκατό. Τα αποτελέσματα ήταν σύμφωνα με ξένες μελέτες. Αυτά τα τελευταία ευρήματα καταδεικνύουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα μιας νέας μεθόδου απεικόνισης για την επαναλαμβανόμενη παρακολούθηση των στενωτικών βλαβών.

Επιπλέον, ένα πρόβλημα που απαιτεί ιδιαίτερη κλινική προσοχή στη διάγνωση της ισχαιμικής νεφρικής νόσου είναι ότι εκτός από την απεικόνιση της διάγνωσης της αγγειακής στένωσης, είναι επίσης απαραίτητο να κριθεί εάν η στένωση της νεφρικής αρτηρίας έχει λειτουργική σημασία, δηλαδή να αξιολογηθεί εάν η αγγειακή η στένωση έχει προκαλέσει στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Η διαταραχή της λειτουργίας και η μειωμένη νεφρική ροή αίματος αποτελούν την πολύ σημαντική κλινική βάση για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ισχαιμικής νεφρικής νόσου. κρεατινίνη ορού, ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) ή εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), ρυθμός νεφρικής σπειραματικής διήθησης ραδιονουκλεϊδίων, δείκτης αντίστασης νεφρικής αρτηρίας υπερήχων, ο οποίος μπορεί έμμεσα να αντικατοπτρίζει τη νεφρική λειτουργία, την ομόπλευρη νεφρική λειτουργία και την υποτιθέμενη αιμάτωση της νεφρικής αρτηρίας. συνιστάται στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για στένωση νεφρικής αρτηρίας στο εσωτερικό και στο εξωτερικό που απαιτούν προεγχειρητική λειτουργική αξιολόγηση για την αξιολόγηση της νεφρικής ισχαιμίας για την πρόβλεψη του θεραπευτικού αποτελέσματος μετά την αγγειακή αποκατάσταση. Ωστόσο, αυτοί οι δείκτες είναι μη συγκεκριμένοι και δεν μπορούν να παρατηρήσουν άμεσα την ανεπάρκεια της ενδονεφρικής ροής αίματος, επομένως η ακρίβεια της πρόβλεψης του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι περιορισμένη. Επομένως, υπάρχει μια κλινική ανάγκη για μια πιο ακριβή και διαισθητική μέθοδο για την αξιολόγηση της ενδονεφρικής αιμάτωσης, έτσι ώστε η νεφρική ισχαιμία να μπορεί να ανιχνευθεί πιο ευαίσθητα και γρήγορα και να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ισχαιμικής νεφρικής νόσου.

3. Θεραπεία ισχαιμικής νεφρικής νόσου

Η θεραπεία της ισχαιμικής νεφρικής νόσου περιλαμβάνει επαναγγείωση και φαρμακευτική θεραπεία για τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Η διαδερμική επεμβατική εμφύτευση στεντ είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και προτιμώμενη θεραπεία επαναγγείωσης. Προηγούμενες μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες επεμβατικής θεραπείας για στενώσεις νεφρικής αρτηρίας, όπως η μελέτη ARSTRAL και η μελέτη CORAL, δεν παρατήρησαν ότι η επεμβατική θεραπεία είναι ανώτερη από τη φαρμακευτική θεραπεία όσον αφορά τα νεφρικά οφέλη. Επομένως, η τρέχουσα κλινική εστίαση και εστίαση είναι ο τρόπος έγκαιρης ανίχνευσης της νεφρικής ισχαιμίας, η ακριβής επιλογή του κατάλληλου χρόνου επαναγγείωσης και η προεγχειρητική πρόβλεψη του οφέλους της νεφρικής λειτουργίας μετά την αγγειοπλαστική. Στα προηγούμενα, η κρεατινίνη ορού, το GFR ή το eGFR και ο δείκτης αντίστασης νεφρικής αρτηρίας υπερήχων είναι μη ευαίσθητοι και μη ειδικοί για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Το ραδιενεργό τεχνήτιο-99 απαιτείται για την ανάλυση νουκλεϊδίων του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, η οποία είναι δαπανηρή και απαιτεί σπειραματική διήθηση. Ωστόσο, έχει πολύπλοκη φαρμακοκινητική, η οποία δεν ευνοεί επαναλαμβανόμενες κλινικές δοκιμές.

Τα τελευταία χρόνια, ορισμένες νέες μέθοδοι αξιολόγησης της νεφρικής ροής αίματος έχουν επαληθευτεί κλινικά. Η εξαρτώμενη από το επίπεδο οξυγόνου του αίματος μαγνητική τομογραφία (BOLD-MRI) είναι μια μη επεμβατική απεικόνιση για την αξιολόγηση της νεφρικής οξυγόνωσης, η οποία αντανακλά τη νεφρική ισχαιμία. Το 2022, η ομάδα του Πρώτου Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Πεκίνου ανέφερε ότι οι βαθμολογίες R2* του φλοιού και του μυελού R2* στην ανίχνευση BOLD-MRI συσχετίστηκαν θετικά με το μετεγχειρητικό GFR και το προεγχειρητικό μυελικό R2* μεγαλύτερο ή ίσο με 23,7 S{10}} είχε θετική επίδραση στην πρόβλεψη της νεφρικής ανεπάρκειας μετά την τοποθέτηση στεντ. Υπάρχει καλή ευαισθησία στη λειτουργική βελτίωση. Προηγούμενες μελέτες ήταν γνωστό ότι το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό μπορεί να αξιολογήσει τη νεφρική μικροαγγειακή αιμάτωση σε ασθενείς με ΧΝΝ, αλλά το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό μπορεί να παρέχει πολλαπλές μεταβλητές ανίχνευσης και είναι απαραίτητο να επιλεγούν ευαίσθητοι και απλοί δείκτες για κλινική εφαρμογή.

Το 2022, ο συγγραφέας πραγματοποίησε υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό πριν από την επεμβατική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας και χρησιμοποίησε ως διαγνωστικά κριτήρια χρόνο αιχμής > 5 δευτερόλεπτα ή τον χρόνο αιχμής του προσβεβλημένου νεφρού μεγαλύτερο ή ίσο με 25 τοις εκατό σε σύγκριση με τον ετερόπλευρο νεφρό. για υποαιμάτωση της νεφρικής ροής. Η βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας των ασθενών 1 χρόνο μετά την επέμβαση, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η προεγχειρητική ενδονεφρική ροή αίματος μη-υπερέγχυση ήταν ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της μετεγχειρητικής βελτίωσης της νεφρικής λειτουργίας. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών χρησιμοποιούνται για τον κλινικό έλεγχο ασθενών που μπορεί να ωφεληθούν από την επεμβατική χειρουργική επέμβαση, καθοδηγούν τη διαμόρφωση των σχεδίων θεραπείας ασθενών και, τελικά, βελτιώνουν την αποτελεσματικότητα του επεμβατικού stenting.

Η φαρμακευτική θεραπεία είναι επίσης η θεραπεία πρώτης γραμμής για τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Για τους παράγοντες υψηλού κινδύνου της αθηροσκλήρωσης, η μείωση των λιπιδίων, η μείωση της αρτηριακής πίεσης, η μείωση του σακχάρου στο αίμα και η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα υπό την καθοδήγηση ειδικών. Μεταξύ αυτών, τα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι ένα σημαντικό μέσο για τον έλεγχο της νεφρικής υπέρτασης, τη βελτίωση της νεφρικής ισχαιμίας και τη μείωση της εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η European Society of Cardiology, η American Heart Association και η "Cinese Expert Consensus on Diagnosis and Management of Renal Artery Stenosis" συνιστούν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης/αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ACEI/ARB) ή αποκλεισμό διαύλων ασβεστίου Το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία υπέρτασης σε ασθενείς. Κατά την εφαρμογή του ACEI/ARB, η νεφρική λειτουργία και το κάλιο του ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται. Για ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας και στένωση μονήρης νεφρικής αρτηρίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή και οι αλλαγές στη νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθούνται πιο στενά.

Η τιμή στόχος της αντιυπερτασικής θεραπείας για ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας δεν συνιστάται στις εγχώριες και ξένες κατευθυντήριες οδηγίες και συναίνεση. Το 2021, ο Οργανισμός Βελτιώσεως Παγκόσμιας Νεφρικής Νόσου (KDIGO) κυκλοφόρησε οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης της ΧΝΝ, υποδηλώνοντας ότι η βέλτιστη αντιυπερτασική τιμή στόχος είναι η συστολική αρτηριακή πίεση<120 mmHg.

Στις Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής για την Κινεζική Υπέρταση που δημοσιεύθηκαν το 2022, συνιστάται στους ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με υψηλή αρτηριακή πίεση και πρωτεΐνη ούρων > 300 mg/ημέρα να έχουν τιμή στόχο ελέγχου της αρτηριακής πίεσης < 130/80 mmHg και εάν η συστολική η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι ανεκτή, μπορεί να μειωθεί στα 120 mmHg. Για ασθενείς με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με υπέρταση και πρωτεΐνη ούρων Μικρότερη ή ίση με 300 mg/ημέρα, η τιμή στόχος ελέγχου της αρτηριακής πίεσης είναι<140/90 mmHg, which can be reduced to 130 mmHg if tolerated. At the same time, the guideline recommends blood pressure target values for hypertensive patients with different comorbidities and ages. Therefore, for patients with renal artery stenosis who are often accompanied by multiple underlying diseases, the target blood pressure should be set according to individual conditions.

Κάποια προηγούμενα πειράματα σε ζώα και μικρής κλίμακας κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι φάρμακα που βελτιώνουν το οξειδωτικό στρες των νεφρών, τη φλεγμονή, την αντι-ίνωση και προστατεύουν τα ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να έχουν προστατευτική δράση των νεφρών στην ισχαιμική νεφρική νόσο. Μια μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες παρατήρησε ότι η έγχυση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων μπορεί να βελτιώσει τη νεφρική ροή αίματος και το GFR και να μειώσει τη φλεγμονώδη βλάβη στα νεφρά σε ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας. Μια μελέτη της Mayo Clinic παρατήρησε ότι η έγχυση εξωκυτταρικών κυστιδίων που προέρχονται από μεσεγχυματικά κύτταρα μυελού των οστών βελτίωσε την ενδονεφρική μικροαγγειακή αναδιαμόρφωση, τη φλεγμονή και το οξειδωτικό στρες καλύτερα από την επαναγγείωση σε ένα μοντέλο στένωσης νεφρικής αρτηρίας σε χοίρο. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να υπόσχονται πολλά για τη θεραπεία της ισχαιμικής νεφρικής νόσου στο μέλλον. Ωστόσο, τα τρέχοντα ερευνητικά στοιχεία εξακολουθούν να είναι περιορισμένα και δεν έχουν προταθεί σε εγχώριες και ξένες κατευθυντήριες γραμμές και πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μελέτες σε ανθρώπους και σε μελέτες μεγαλύτερου μεγέθους δείγματος στο μέλλον.

Η ισχαιμική νεφρική νόσος είναι μια μη αμελητέα αιτία ΧΝΝ, ακόμη και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. Προς το παρόν, η έγκαιρη ανίχνευση, η ακριβής κατανόηση του χρόνου της αγγειακής ανακατασκευής και η ακριβής πρόβλεψη για το εάν οι ασθενείς θα ωφεληθούν από τη θεραπεία αποτελούν κλινικά hotspot και δυσκολίες στην τρέχουσα έρευνα. Απαιτούνται περισσότερα ιατρικά δεδομένα βασισμένα σε κλινικά στοιχεία για να καθοδηγήσουν την πρόοδο της κλινικής διάγνωσης και θεραπείας και τελικά να μειώσουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση και να προστατεύσουν τη λειτουργία της καρδιάς και των νεφρών των ασθενών.

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com