Πρόοδοι νευροπαρακολούθησης και νευροπροστασίας για τη χειρουργική αορτικού τόξου Μέρος 1

Ο νευρολογικός τραυματισμός παραμένει μια από τις πιο επίφοβες επιπλοκές της χειρουργικής αορτικής καμάρας. Η αναφερόμενη συχνότητα μετεγχειρητικού εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από οξεία αορτή τύπου Α κυμαίνεται από 8,1% έως 11,5%.

Η σχέση μεταξύ νευρολογικής βλάβης και μνήμης είναι ένα θέμα που προκαλεί μεγάλη ανησυχία. Η βλάβη των νεύρων μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια μνήμης ή απώλεια μνήμης, αλλά πρέπει να είμαστε προληπτικοί σχετικά με τον τρόπο αποφυγής και επίλυσης αυτού του προβλήματος.

Αρχικά, πρέπει να γνωρίζουμε τον αντίκτυπο της νευρολογικής βλάβης στη μνήμη. Η βλάβη των νεύρων συχνά διαταράσσει τις συνδέσεις μεταξύ των νευρώνων, προκαλώντας μπλοκ στη σηματοδότηση που επηρεάζει το σχηματισμό και τη διατήρηση της μνήμης. Αυτό σημαίνει ότι όταν παθαίνουμε νευρολογική βλάβη, μπορεί να επηρεαστεί η μνήμη μας.

Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορούμε να κάνουμε κάτι για να μειώσουμε τον αντίκτυπο της νευρολογικής βλάβης στη μνήμη. Ακολουθούν ορισμένα προληπτικά βήματα:

1. Τρώτε υγιεινά. Η σωστή πρόσληψη πρωτεϊνών, βιταμινών και μετάλλων μπορεί να βοηθήσει στην προστασία των νευρώνων και στην προώθηση της αναγέννησης των νευρώνων.

2. Άσκηση. Εκτός από τη σωματική υγεία, η άσκηση μπορεί να προωθήσει την αναγέννηση των νευρώνων και να βελτιώσει τη σταθερότητα και τη συνολική λειτουργία των νευρωνικών συνδέσεων.

3. Κοιμηθείτε αρκετά. Ο ύπνος έχει τεράστιο αντίκτυπο στη μνήμη. Ο ύπνος μπορεί να βοηθήσει στην εδραίωση και αποθήκευση των αναμνήσεων και να παρέχει μεγάλη ποσότητα ενέργειας που βοηθά στην αποκατάσταση των κατεστραμμένων νευρώνων.

4. Προκαλέστε τον εγκέφαλό σας. Η τακτική εκπαίδευση του εγκεφάλου μπορεί να ενισχύσει τις συνδέσεις των νευρώνων του εγκεφάλου και να διατηρήσει τη μνήμη.

5. Μειώστε το άγχος. Το παρατεταμένο στρες μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους νευρώνες, γι' αυτό μάθετε να μειώνετε αποτελεσματικά το άγχος.

Στην καθημερινότητά μας, πρέπει να λαμβάνουμε ενεργά τα παραπάνω μέτρα για τη διατήρηση της υγείας του εγκεφάλου και την αποφυγή των αρνητικών επιπτώσεων της νευρικής βλάβης στη μνήμη μας. Ενώ οι επιπτώσεις της νευρικής βλάβης δεν μπορούν να αποφευχθούν πλήρως, μπορούμε να ελαχιστοποιήσουμε τον κίνδυνο λαμβάνοντας προληπτικά μέτρα. Μπορεί να φανεί ότι πρέπει να βελτιώσουμε τη μνήμη και το Cistanche deserticola μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη μνήμη, επειδή το Cistanche deserticola έχει αντιοξειδωτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιγηραντικά αποτελέσματα, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της οξείδωσης και των φλεγμονωδών αντιδράσεων στον εγκέφαλο, προστατεύοντας έτσι τον υγεία του νευρικού συστήματος. Επιπλέον, το Cistanche deserticola μπορεί επίσης να προωθήσει την ανάπτυξη και την επισκευή των νευρικών κυττάρων, ενισχύοντας έτσι τη συνδεσιμότητα και τη λειτουργία των νευρωνικών δικτύων. Αυτά τα αποτελέσματα μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της μνήμης, της μάθησης και της ταχύτητας σκέψης και μπορεί επίσης να αποτρέψουν την ανάπτυξη γνωστικής δυσλειτουργίας και νευροεκφυλιστικών ασθενειών. Μπορεί να φανεί ότι πρέπει να βελτιώσουμε τη μνήμη και το Cistanche deserticola μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη μνήμη, επειδή το Cistanche deserticola έχει αντιοξειδωτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιγηραντικά αποτελέσματα, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της οξείδωσης και των φλεγμονωδών αντιδράσεων στον εγκέφαλο, προστατεύοντας έτσι τον υγεία του νευρικού συστήματος. Επιπλέον, το Cistanche deserticola μπορεί επίσης να προωθήσει την ανάπτυξη και την επισκευή των νευρικών κυττάρων, ενισχύοντας έτσι τη συνδεσιμότητα και τη λειτουργία των νευρωνικών δικτύων. Αυτά τα αποτελέσματα μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της μνήμης, της μάθησης και της ταχύτητας σκέψης και μπορεί επίσης να αποτρέψουν την ανάπτυξη γνωστικής δυσλειτουργίας και νευροεκφυλιστικών ασθενειών.

Κάντε κλικ στο Γνωρίζω για να βελτιώσετε τη βραχυπρόθεσμη μνήμη

1-3 Ακόμη και σε προαιρετικές συνολικές αντικαταστάσεις, το ποσοστό εγκεφαλικού παραμένει από 3,5% έως 8,6%.4,5 Σε κέντρα μεγάλου όγκου, είναι δυνατά εξαιρετικά αποτελέσματα. Σε μια σειρά 114 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική αντικατάσταση ανιούσας αορτής (11% ολική αντικατάσταση τόξου, 75% αντικατάσταση ημιάρχου),<1% stroke rate was reported.6 

Παρά τη νοσηρότητα αυτών των επιπλοκών, οι προοπτικές μελέτες για στρατηγικές μετριασμού αυτών των επιπλοκών είναι περιορισμένες, με αναδρομικές ανασκοπήσεις και γνώμες ειδικών να περιλαμβάνουν μεγάλο μέρος της διαθέσιμης βιβλιογραφίας.

Με την πάροδο του χρόνου, η υποθερμική κυκλοφορική ανακοπή (HCA) με ή χωρίς εγκεφαλική αιμάτωση, νευροφυσιολογική διεγχειρητική παρακολούθηση και φαρμακολογικά πρόσθετα έχουν γίνει οι βασικοί άξονες για την αποφυγή νευρολογικού τραυματισμού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αορτής (Εικόνα 1).

Το HCA στην αντικατάσταση αορτικού τόξου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Griepp και τους συνεργάτες7 σε μια σειρά 4 ασθενών. Οι ασθενείς ψύχονταν σε μέση οισοφαγική θερμοκρασία 14 C και ο χρόνος εγκεφαλικής ισχαιμίας ήταν κατά μέσο όρο 43 λεπτά, χωρίς νευρολογικούς τραυματισμούς.

Το HCA σε διάφορους βαθμούς θα γίνει στη συνέχεια ο βασικός άξονας της αορτικής τοξοχειρουργικής.8,9 Στρατηγικές για τη βελτίωση της θνησιμότητας και την πρόληψη του νευρολογικού τραυματισμού έχουν εξελιχθεί.

Μια μελέτη του Διεθνούς Μητρώου για Ανατομή Αορτής που εξέτασε την οξεία ανιούσα αορτική ανατομή μεταξύ 1996 και 2016 έδειξε αύξηση στη χρήση προκαταρκτικής εγκεφαλικής αιμάτωσης (ACP) και μασχαλιαίας αρτηριακής διάχυσης και μείωση της σωληνώσεων της μηριαίας αρτηρίας. 12,2%, αν και δεν αναφέρθηκαν νευρολογικά αποτελέσματα.9

ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΔΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (NIOM)

Διάφορες μέθοδοι έχουν εφαρμοστεί όλα αυτά τα χρόνια για την παρακολούθηση της επάρκειας του HCA και της εγκεφαλικής αιμάτωσης.

Τα προοπτικά δεδομένα παραμένουν περιορισμένα και δεν υπάρχουν πειστικές μελέτες που να συγκρίνουν τεχνικές παρακολούθησης. Η εγκεφαλική οξυμετρία με φασματοσκοπία εγγύς υπέρυθρη (NIRS) και διφασματικό δείκτη (BIS), μια συνεχής έξοδος δεδομένων ηλεκτροεγκεφαλογραφίας διπλού καναλιού (EEG) που υποβάλλονται σε επεξεργασία μέσω ενός αποκλειστικού αλγόριθμου, παραμένει η οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι.

Ιστορικά, το πολυκαναλικό ΗΕΓ χρησιμοποιήθηκε πιο συχνά, αλλά αυτό έχει αντικατασταθεί ευρέως από το BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 Το BIS παρακολουθεί μόνο τις μετωπικές εγκεφαλικές περιοχές, σε αντίθεση με το παραδοσιακό πολυκαναλικό ΗΕΓ, και η χρήση του βασίζεται στην προέκταση ότι το μετωπιαίο οι περιοχές αντανακλούν την οπίσθια κυκλοφορία.

Αν και το BIS δεν έχει επικυρωθεί εκτενώς για την ανίχνευση εγκεφαλικής ισχαιμίας, τώρα χρησιμοποιείται συχνά και αναμφισβήτητα πιο αξιόπιστη για εφαρμογή.11 Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι το BIS μειώνεται σε 0 με ποικίλους ρυθμούς μεταξύ ασθενών με βαθιά υποθερμία.12

Επειδή τόσο το EEG όσο και το BIS επηρεάζονται έντονα από τους αναισθητικούς παράγοντες (και όντως χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση του βάθους της αναισθησίας), είναι σημαντικό να αξιολογούνται οι βασικές μετρήσεις μετά την επαγωγή της αναισθησίας και πριν από τη συστηματική ψύξη.

Καθώς ο εγκέφαλος ψύχεται, το ΗΕΓ χρησιμεύει ως μέτρο της εγκεφαλικής μεταβολικής δραστηριότητας μέχρι να επιτευχθεί ηλεκτροεγκεφαλική αδράνεια. Στο κέντρο μας και σε άλλα, η ανάγνωση του μηδενικού ή σχεδόν μηδενικού aBIS οδηγεί όταν μπορεί να ξεκινήσει η βαθιά υποθερμική κυκλοφορική διακοπή (DHCA).

Τα αναισθητικά συχνά διακόπτονται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ψύξης για να αποφευχθεί η παρερμηνεία του ΗΕΓ κατά τη διάρκεια της υποθερμίας.13 Η Bavaria και οι συνεργάτες14 έδειξαν ότι οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν σιωπή ΗΕΓ μετά από 45 λεπτά ενεργού ψύξης και ότι αυτή η διάρκεια (φθάνοντας τη ρινοφαρυγγική θερμοκρασία μεταξύ 15 C και 20 C) είναι γενικά επαρκής στην κοιλιακή χώρα. Δεδομένα ΗΕΓ.

Η εγκεφαλική οξυμετρία έχει προσαρμοστεί ευρέως με τα χρόνια. Ιστορικά, ο αποκορεσμός του σφαγιτιδικού βολβού από επεμβατικές οθόνες συσχετίστηκε με κλινικά αποτελέσματα, αλλά τα υλικοτεχνικά ζητήματα εμπόδισαν την τεχνική να γίνει ευρέως διαδεδομένη και η χρήση της εγκεφαλικής οξυμετρίας από το NIRS εξελίχθηκε ως υποκατάστατο.

Αν και υπάρχει έλλειψη τυχαιοποιημένων δεδομένων που να υποστηρίζουν τη χρήση της, η εγκεφαλική οξυμετρία χρησιμοποιείται ευρέως και είναι ένα σημαντικό εργαλείο στο οπλοστάσιο της ομάδας χειρουργικής αορτής, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην καθοδήγηση στρατηγικών αιμάτωσης και ψύξης. μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης σε ασθενείς με αορτική ανατομή για τον εντοπισμό δυναμικών κρημνών ή σωληνίσκων που παρουσιάζουν κακή τοποθέτηση διεγχειρητικά.

Επιπλέον, τα δεδομένα που λαμβάνονται από NIRS, BIS ή EEG μπορεί να υποδηλώνουν ανεπαρκή ετερόπλευρη εγκεφαλική αιμάτωση σε περιπτώσεις που εκτελούνται υπό μονόπλευρη εγκεφαλική αιμάτωση, όπως με ασθενείς που δεν έχουν άθικτο κύκλο του Willis.13

Μια μελέτη 71 περιπτώσεων που πραγματοποιήθηκαν υπό μέτρια υποθερμική κυκλοφορική ανακοπή (MHCA) με ACP διαπίστωσε ότι αμέσως μετά την κυκλοφορική διακοπή, το 45% των ασθενών είχαν απότομη απώλεια ηλεκτροεγκεφαλικής δραστηριότητας, υποδηλώνοντας εγκεφαλική ισχαιμία.16

Αυτή η δραστηριότητα αποκαταστάθηκε με ταχεία έναρξη της μονόπλευρης ACP στους περισσότερους ασθενείς, αλλά η μία απαιτούσε αμφίπλευρη ACP για την αποκατάσταση της ηλεκτροεγκεφαλικής δραστηριότητας και μια άλλη τοποθετήθηκε ξανά σε καρδιοπνευμονική παράκαμψη για περαιτέρω ψύξη. Αν και τα αποτελέσματα σε ασθενείς σε αυτή τη μελέτη ήταν ισοδύναμα, αυτή η εμπειρία υπογραμμίζει την ανάγκη για προσεκτικό NIOM όταν χρησιμοποιείται μέτρια υποθερμία και μονόπλευρη ACP.16

Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (SEPs) είναι μια άλλη μέθοδος που χρησιμοποιείται μερικές φορές, αλλά τα στοιχεία για την εφαρμογή αυτής της τεχνολογίας είναι περιορισμένα. Όπως και με το EEG, τα SEPs μπορούν να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ψύξης για να βοηθήσουν στην εκτίμηση του πότε καταστέλλεται η εγκεφαλική μεταβολική δραστηριότητα και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό διεγχειρητικής νευρολογικής βλάβης και πιθανώς να οδηγήσει σε διορθωτικά μέτρα.13
Πρόσφατα, μια ανασκόπηση 224 περιπτώσεων που χρησιμοποιούν πολυτροπικό NIOM (NIRS, SEP, EEG) βρήκε μια καλή συσχέτιση μεταξύ των ανωμαλιών του NIOM και του εγκεφαλικού. Ωστόσο, ο αποκορεσμός από το NIRS δεν συσχετίστηκε με το εγκεφαλικό επεισόδιο, υποδηλώνοντας ότι το NIRS αξιολογεί διαφορετική παθολογία από το EEG και το SEP.17

Σε άλλο ίδρυμα, η εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου αορτικής ανατομής οξείας τύπου Α, στο οποίο όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συνεχή παρακολούθηση ΗΕΓ και SEP, επέτρεψε στους χειρουργούς να πραγματοποιήσουν άμεση διεγχειρητική προσαρμογή των σωληνίσκων αιμάτωσης, όπως απαιτείται. Σε αυτή τη σειρά, το 15% των περιπτώσεων παρουσίασε διεγχειρητικές αλλαγές.

Σε αυτή τη μελέτη, οι ανωμαλίες της νευροπαρακολούθησης προκάλεσαν μετεγχειρητικές απεικονιστικές μελέτες και νευροπαρεμβάσεις με βάση τον καθετήρα όταν ήταν απαραίτητο, αν και δεν συζητήθηκε ούτε η συχνότητα αυτών των παρεμβάσεων ούτε η αναστρεψιμότητα της υποτιθέμενης νευρολογικής βλάβης. Τα ποσοστά μετεγχειρητικών εγκεφαλικών επεισοδίων 3,6% και 3,3% παρατηρήθηκαν για αντικαταστάσεις ημιαρχικού και ολικού τόξου, αντίστοιχα, τα οποία είναι πολύ χαμηλότερα από άλλες δημοσιευμένες μελέτες.18

ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΩΣΗ

Η υποθερμία είναι ο βασικός άξονας για την εγκεφαλική προστασία κατά τη διακοπή της κυκλοφορίας, καθώς μειώνει τη μεταβολική ζήτηση. Ο Stecker και οι συνεργάτες του19 επέδειξαν καταστολή έκρηξης ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε ανθρώπους σε ρινοφαρυγγικές θερμοκρασίες 24,4 C 4 C, με ηλεκτροεγκεφαλική σιωπή στους 17,8 C 4 C.

Η βαθιά υποθερμία είναι κοινώς αποδεκτή θερμοκρασίες αναπνευστικής ανακοπής από 14,1 C έως 20 C και μέτρια υποθερμία από 20,1 C έως 28 C.20 Υπάρχει σημαντική διακύμανση στο σημείο μέτρησης της θερμοκρασίας, είτε χρησιμοποιούνται μετρήσεις ρινοφαρυγγικού, ορθού ή ουροδόχου κύστης.19 Αν και η HCA χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με προγενέστερη ή ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση, το DHCA από μόνο του είναι μια ασφαλής προσέγγιση σε πολλά κέντρα.

Ο Ziganshin και οι συνεργάτες του21 ανέφεραν αποδεκτά ποσοστά θνησιμότητας και εγκεφαλικών επεισοδίων με το DHCA ως μοναδική εγκεφαλική προστατευτική στρατηγική τους, με μέσες θερμοκρασίες κύστης 18,7 C και φορές DHCA έως και 50 λεπτά.

Μετά από 50 λεπτά, το παρατηρούμενο ποσοστό εγκεφαλικού αυξήθηκε από 1,3% σε 16,7%. Η μέγιστη ασφαλής διάρκεια του DHCA όταν χρησιμοποιείται ως ηλιονευροπροστατευτική στρατηγική αμφισβητείται, αλλά τα ποσοστά νευρολογικού τραυματισμού αρχίζουν να αυξάνονται μεταξύ 25 και 60 λεπτών. αναρρίχηση όταν μόνο το HCA (χωρίς εγκεφαλική αιμάτωση) ξεπέρασε τα 30 λεπτά.23

Έχουν προκύψει δύο στρατηγικές για ανακατασκευές τόξου που απαιτούν μεγαλύτερους χρόνους HCA: (1) μέτρια υποθερμική διακοπή της κυκλοφορίας με προκαταρκτική εγκεφαλική αιμάτωση (MHCA þ ACP) ή (2) βαθιά υποθερμική διακοπή της κυκλοφορίας με ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση (DHCA þ RCP). Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ανώτερη μεταβολική υποστήριξη από την ACP σε σύγκριση με την RCP κατά τη διάρκεια της DHCA (15 C).24

Υπό μέτριο HCA (28 C), μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι το RCP δεν υποστηρίζει εγκεφαλικές μεταβολικές απαιτήσεις. Ωστόσο, οι υποστηρικτές της ανάδρομης εγκεφαλικής αιμάτωσης τονίζουν ότι η ανάδρομη αιμάτωση μπορεί να ξεπλύνει τα έμβολα αέρα και σωματιδίων.

Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι η DHCA χωρίς καμία εγκεφαλική αιμάτωση συσχετίστηκε με σημαντικά πιο μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα (12,8% έναντι 7,3%, P ¼ 0,0007), που ορίστηκε ως κώμα εγκεφαλικού επεισοδίου. δεν αναλύθηκε στη μετα-ανάλυση αλλά ήταν κατά μέσο όρο 30 έως 40 λεπτά.

Γενικά, έχει υπάρξει μια στροφή προς τη χρήση μέτριας HCA με ACP (συχνά μέσω μασχαλιαίας αιμάτωσης) για περιπτώσεις μεγαλύτερης διάρκειας. Ο βαθμός υποθερμίας παραμένει ένα σημείο διαμάχης, καθώς η βαθύτερη υποθερμία απαιτεί μεγαλύτερους χρόνους αναθέρμανσης και σχετίζεται με επίκτητη πήξη.

Μια μελέτη 377 ασθενών που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση ανιούσας αορτής (με ή χωρίς αποκατάσταση καμάρας) με ACP κάτω από μέτρια (25 C-28} C) ή βαθιά (20 C-24).9 C) HCA δεν έδειξε διαφορά στο εγκεφαλικό επεισόδιο, προσωρινό νευρολογική δυσλειτουργία ή ενδονοσοκομειακό θάνατο.26Ωστόσο, η χαμηλότερη θερμοκρασία συσχετίστηκε σημαντικά με την επανεγχείρηση για αιμορραγία και με μεγαλύτερους δείκτες μετεγχειρητικής φλεγμονώδους απόκρισης.

For more information:1950477648nn@gmail.com